quand la tuberculose passe pour une tumeur : a propos de 11 cas
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QUAND LA TUBERCULOSE PASSE POUR UNE TUMEUR : A PROPOS DE 11 CAS H Boujarnija, H Ammor, M Boubbou, I Kamaoui, M Maaroufi, S Tizniti, N Sqalli Houssaini Service de Radiologie CHU Hassan II , Fes • La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare. • Elle constitue une entité radio clinique trompeuse, qui pose de vrais problèmes de diagnostic différentiel. • Un contexte épidémiologique évocateur, une atteinte pulmonaire concomitante, ou des antécédents de tuberculose doivent faire évoquer le diagnostic • L’imagerie joue un rôle primordial pour le diagnostic et la prise en charge précoce de la tuberculose pseudo-tumorale grâce essentiellement aux prélèvements radioguidés. • Une fois la preuve histologique obtenue, le traitement antibacillaire est efficace avec une bonne évolution clinique et radiologique. souvent • Interrogatoire: recherche les population à risque et la notion d’un contage infectieux. • Prélèvement local: bactériologie: recherche la présence du bacille de Koch (BK). Histologie: recherche le granulome épithélioïde et giganto cellulaire+/- nécrose caséeuse • Prélèvement à la recherche d’un BK pulmonaire ( BK crâchats, BK tubages, BK urine) • Bilan d’extension de tuberculose: • L’examen clinique recherche la présence d’adénopathies, d’hépatosplénomégalie.. • L’Intra dermo réaction à la tuberculine: recherche le caractère phlycténulaire • TDM thoracoabdominopelvienne. • Difficulté d’isolement du germe+++ • Le diagnostic repose sur un ensemble d’arguments d’orientation. • Dans l’avenir: Dosage de déaminase adénosine et PCR BK dans les formes extra pulmonaires. • Rapporter l’aspect rare et particulier en imagerie de la tuberculose localisations. pseudo-tumorale dans différentes • Nous rapportons 11 cas de tuberculose pseudo tumorale colligés au service de radiologie du CHU FES sur une période de 2 ans. Tous nos patients ont bénéficié d’un moyen d’imagerie (TDM, IRM, échographie). • les localisations retrouvées sont : pelvienne 4 cas, cérébrale 1 cas, iléo- caecale 1 cas , mammaire 1 cas, osseuse 1 cas ,au niveau des parties molles dans 1 cas, pulmonaire 1 cas , et atteinte multi viscérale un cas . • Le diagnostic de tuberculose est confirmé par l’histologie dans tous les cas. • L’évolution après traitement est marquée par une amélioration clinique et radiologique pour la majorité de nos patients. • Les signes cliniques d’appel très variés et non spécifiques, pouvant orienter à tort vers un cancer de l’ovaire (algies pelviennes, masse pelvienne…). • Sur le plan biologique, l’étude bactériologique du liquide d’ascite est peu contributive car rarement positive. • L’imagerie n’est pas spécifique: à l’échographique comme au scanner, la lésion se présente sous forme d’une masse hétérogène, à double composante solide et kystique et qui se rehausse de façon intense par le produit de contraste au niveau de sa portion charnue et de sa paroi (figure1). • Elle peut infiltrer la graisse de voisinage, ou se fistuliser dans les organes adjacents, notamment le rectum. • La fistulisation est hautement suggestive de l’atteinte tuberculeuse, mais non spécifique. • Le traitement est médical le plus souvent, La chirurgie restera la solution de recours devant une masse compressive ou fistulisée. • En gynécologie moderne, l’IRM est devenue de plus en plus utilisée pour l’exploration des masses pelviennes. • Elle permet une meilleure caractérisation par rapport au scanner • Elle localise les lésions pelviennes et identifie leurs origines. • Aide à éviter une laparotomie chez certaines des patientes. • La présence de masses avec un rehaussement en anneau buttant contre les parois pelviennes est hautement évocatrice de tuberculose. • Chez des patientes avec pyo-salpinx compliqué d’abcès tubo-ovariens, la séquence T2 peut montrer des zones hypo-intenses (contenu riche en protéines), des modifications inflammatoires sont aussi vues dans les tissus avoisinants (figures 2 et 3). • Les masses tubo-ovariennes tuberculeuses sont des masses annexielles avec ascite de grande abondance +/- épaississement tubaire ou nodularités le long de la surface tubo ovarienne avec ou sans ADPs, elles présentent une paroi irrégulière , l’intensité du signal en T2 peut être basse et les parois internes peuvent être cloisonnées ou nodulaires (figures 4 et 6). • Une forte adhésion des masses tubo ovariennes à l’utérus ou aux autres organes adjacents est observée chez plus de 50 % de patientes avec une tuberculose génitale. • Des collections multiloculées avec des septa internes sont souvent trouvés au niveau du CDS de douglas et des autres portions de la cavité péritonéale (figure7). Cas n1 18ans, ATCD d’un traumatisme abdominal. Distension abdominale. Tumeur bilatérale de l’ovaire avec carcinose évoquée Diagnostic redressé/ chirurgie et histologie: tuberculose péritonéale TDM abdomino pelvienne , coupes axiales: • Epanchement intra-péritonéal de grande abondance contenant quelques cloisons et englobant les anses intestinales qui sont à disposition médiane associé à un rehaussement du péritoine pariétal . • 2masses solidokystiques latéroutérines Cas n2 16 ans, douleur de la FI droite, - CRP : 11 Figure 2: Échographie pelvienne deux images latéro-utérines oblongues à contenu échogène Cas n2 Figure 3: IRM pelvienne coupes axiales a,b,c: séquences T2; d: T1 gado+: Présence de 2 formations liquidiennes latéro-utérines bilatérales de forme tubulé, à parois épaissi rehaussée après injection du PC . Le contenu des ces lésions est en hétérosignal avec un niveau liquide par endroit . Aspect normal des 2 ovaires et de l’utérus . Cas n2 Histologie: granulome épithélio-giganto cellulaire avec nécrose caséeuse. ( coloration hémateine-Eosine) Cas 3 30 ans , G6P6 Masse abdominopelvienne avec altération d’état général Figure 4: TDM coupes axiales à l’étage abdominal C+: • Deux masses latéro- utérines bilatérales hétérodenses avec composante liquidienne et composante tissulaire modérément rehaussée après contraste. • Ascite de grande abondance avec épaississement et rehaussement péritonéaux . Cas 3 30 ans , G6P6 Masse abdominopelvienne avec altération d’état général Figure 5: TDM coupes axiales à l’étage thoracique : a: fenêtre parenchymateuse; b: fenêtre médiastinale: • Condensation parenchymateuse alvéolaire LIG contenant une bronche dilatée avec micronodules centro lobulaires entourant la lésion sus décrite. • ADP médiastinales nécrosées au centre Cas 3 Le diagnostic de tuberculose a été évoqué en imagerie sur un faisceau d’arguments: Atteinte pulmonaire concomittente évocatrice Ovaires normaux à l’IRM Figure 6: IRM pelvienne :a: coupe coronale T2; b,c: coupes axiales T2; d: coupe axiale T1 Gado +: ascite de grande abondance multi cloisonné , avec épaississement et rehaussement péritonéalee deux lésions latéro-utérines, de forme globalement oblongue avec une paroi épaissi et rehaussée après injection de PC et un contenu liquidien composante charnue rehaussée après contraste. ovaires d’aspect normal L’histologie a confirmé le diagnostic. Cas 4 18ans. Masse latéro utérine gauche+ ascite de grande abondance Figure 7:IRM pelvienne coupes axiales: a,b,c: T2; d:T1; e,f,g: T1 gado+: Masse latéro utérine gauche à prédominance kystique , avec cloisons fines rehaussées apres contraste et renferment une structure oblongue (trompe) . Cette masse englobe l’ovaire gauche Absence de visualisation de l’ovaire droit. La trompe droite est également dilatée à contenu liquidien impur( hyposignal T2) et à paroi rehaussée et épaissie . Ascite avec nodules péritonéaux Cas 4 Une tuberculose péritonéale et annexielle a été évoquée vu l’aspect impur du contenu liquidien des trompes et l’aspect normal de l’ovaire gauche englobé par la masse Mais l’absence de visualisation de l’ovaire droit nous a poussé à garder l’éventualité d’une tumeur ovarienne en second lieu L’ histologie a posé le diagnostic d’une atteinte tuberculeuse annexielle et péritonéale • Dans la plupart des cas, le diagnostic différentiel entre tuberculose et tumeur reste donc un problème majeur, d’autant plus que la bilatéralité, le caractère hétérogène de la masse, l’association à des nodules péritonéaux, d’adénopathies profondes et d’ascite plaident en faveur d’une tumeur ovarienne maligne avec carcinose péritonéale. • Le CA125 est un marqueur qui est élevé dans plus de 80 % des cancers ovariens. • Néanmoins, son taux peut être élevé dans des conditions normales (grossesse, menstruation) ou au cours d’affections inflammatoires chroniques (tuberculose) et n’est donc pas un critère déterminant pour différencier une tumeur maligne d’une tuberculose. • En revanche, le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de l’efficacité du traitement antibacillaire • Les biopsies transvaginales ou transabdominales échoguidées peuvent être proposées en cas de suspicion d’origine tuberculeuse. • Le recours à l’exploration chirurgicale est souvent nécessaire soit par laparoscopie soit par laparotomie. Cette dernière permet de poser le diagnostic dans plus de 97 % des cas. • Dans la majorité des cas, le diagnostic de tuberculose reste une surprise à l’étude histologique de la biopsie ou de la pièce opératoire après chirurgie pour tumeur ovarienne. • Elle permet de redresser le diagnostic en montrant le granulome gigantocellulaire avec nécrose caséeuse, spécifique du bacille de Koch. • La tuberculose pelvienne met en jeu la fertilité des jeunes patientes ; le risque d’infertilité tuboovarienne est estimé à plus de 39 % des cas. • Localisation assez fréquente et grave • L’atteinte est toujours secondaire, même si le foyer primitif reste latent. • La dissémination se fait par voie hématogène. • Son diagnostic doit se faire le plus rapidement possible, afin de démarrer le traitement antibacillaire, • le rôle de l’imagerie est de faire le diagnostic positif sans avoir recours aux méthodes invasives. • L’IRM est beaucoup plus sensible que le scanner • Les méthodes d’imagerie par diffusion et par spectroscopie de proton sont très utiles pour écarter certains diagnostics différentiels. • Lésion la plus fréquente. • Peuvent se localiser dans n’importe quelle partie du névraxe : cérébral, sus ou sous-tentoriel, ou médullaire. • Les localisations préférentielles intra-parenchymateuses sont la jonction substance blanche et substance grise, péri-ventriculaires et la fosse cérébrale postérieure. • Souvent solitaires. • Les formes multiples sont évocatrices de l’étiologie tuberculeuse. • Les tuberculomes non caséifiés paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2 par rapport au parenchyme cerebral et se rehaussent de façon intense et homogène par le produit de contraste ; • Les tuberculomes caséifiés à centre solide paraissent en hypo ou isosignal T1 et en hypo ou isosignal T2 et s’associent souvent à de l’œdème perilésionnel; • Les tuberculomes caséifiés à centre nécrotique paraissent en hyposignal T1 et hypersignal T2 et se rehaussent en périphérie par le produit de contraste. 50ans, tuberculose multifocale péritonéale + pleurale; déficit neurologique focal. Figure8: Lésion frontale droite, de la jonction cortico-sous-corticale, grossièrement ovalaire, isodense en C-, rehaussée de façon intense et hétrogène après contraste, entourée d’une plage hypodense d’œdème péri-lésionnel, sans effet de masse sur les structures de la ligne médiane. Figure9: - Sur la séquence de diffusion: le centre lésionnel ne présente pas de restriction de diffusion à l’inverse de la périphérie qui présente une restriction. Cette lésion est entourée d’une large plage d’œdème périlésionnel en hypersignal, sans effet de masse sur la ligne médiane. - L’étude spectroscopique de la lésion frontale montre un pic de choline avec choline /NAA > 2, 2 ainsi qu’ un pic de lactates la sémiologie IRM a plaidé en faveur d’une origine tumorale en premier (métastase, gliome de haut grade). Une tuberculose pseudo-tumorale n’a pas été formellement écartée vu le contexte • Un aspect radioclinique particulier de la tuberculose intestinale est l’aspect pseudotumoral, sa fréquence est estimée à 5 %. • Cet aspect pseudotumoral impose d’autant plus pour une affection maligne qu’il s’inscrit dans un contexte d’altération de l’état général • Sur le plan clinique, la symptomatologie est atypique et déroutante, il peut s’agir d’une altération de l’état général, de douleurs abdominales, de fièvre (qui est inconstante), d’une masse abdominale palpable ou d’une viscéromégalie. • Des adénopathies périphériques inguinales et épitrochléennes peuvent aussi se voir • L’imagerie constitue, grâce à l’écho et à la TDM, une étape décisive quant au diagnostic de cette forme pseudotumorale. • L’atteinte intestinale, prédomine au carrefour iléocæcal et se présente comme des anses agglomérées, à paroi épaissie de façon habituellement concentrique. • Cette atteinte peut intéresser uniquement le cæcum ou les dernières anses iléales. • L’épaississement pariétal habituellement concentrique peut, quand il est excentré, à développement exophytique extrinsèque simuler plus une atteinte tumorale qu’une atteinte inflammatoire. D’autant plus qu’il peut n’intéresser qu’une partie de la paroi cæcale, habituellement, le bord mésentérique. • Cet épaississement peut être hétérogène avec des foyers hypodenses en rapport avec de la nécrose caséeuse. • L’association de l’atteinte du carrefour iléocæcal à des épaississements de l’intestin grêle, à distance, avec rétrécissement luminal couplé ou non à une dilatation en amont, est très suggestif d’une atteinte d’origine tuberculeuse. • Cependant l’association de ces éléments assez caractéristiques n’est pas de règle, et l’atteinte tuberculeuse extra abdominale est souvent manquante. De ce fait le diagnostic de tuberculose reste difficile, et l’atteinte du carrefour iléocæcal peut simuler d’autres affections telles les maladies de Crohn, une néoplasie, ou une tumeur appendiculaire Figure10: Important épaississement pariétal digestif intéressant la dernière anse iléale et le caecum, circonférentiel régulier et avec infiltration de la graisse de voisinage et de multiples adénomégalies coelio-mésentériques, dont la plupart sont partiellement calcifiées Figure11: Important épaississement de la jonction iléo-cœcale T2 discrètement hyperintense en , rehaussé après injection de PC. Il s’y associe des adénomégalies au niveau de la fosse iliaque droite étendues vers le mésentère, dont certaines sont liquéfiées. L’examen anatomopathologique a permis de retenir l’origine tuberculeuse. La mastite tuberculeuse est une pathologie rare même dans les pays d’endémie. Certains facteurs favorisants ont été décrits: le traumatisme, la lactation, la grossesse et les infections mammaires antérieures. On décrit : * des formes primitives où le sein est le seul foyer identifiable de tuberculose * des formes secondaires: la mastite s’intègre dans un tableau clinique plus généralisé. La forme secondaire est plus fréquente. La tuberculose peut simuler d’autres affections notamment le cancer du sein chez la femme âgée. • Cependant certains aspects sont évocateurs bien que non spécifiques: • Abcès du sein récidivant • Fistulisation cutanée • Association à des adénopathies axillaires ou sus claviculaires Trois formes: Masse d’échostructure solide hypoéchogène hétérogène mal limitée renforçant les échos en postérieur. Masse hypoéchogène hétérogène bien limitée avec renforcement postérieur (RP). Lésion liquidienne mal limitée à paroi épaisse avec un contenu finement échogène déclive. Une dilatation des canaux galactophores à contenu échogène Ces différents aspects ne sont pas spécifiques. La présence d’un trajet fistuleux étendu à partir de la masse est très suggestif du diagnostic Figure12: : 35ans, lésion de la JQINT du sein droit de forme ovalaire, bien limitée, hypoéchogène, hétérogène, atténuant les échos en postérieur, classée ACR4, biopsies écho-guidées: tuberculose mammaire. Les aspects décrits: Figure13: ADPs axillaires gauches, confluentes, nécrosées , Présence également d’une lésion mammaire proche du prolongement axillaire du sein gauche , ces lésions présentent un rehaussement intense précoce et hétérogène avec wash out tardif. Les aspects échographiques et mammographiques se caractérisent par leur caractère variable et non spécifique. Ces lésions sont de ce fait classés ACR 4 • une microbiopsie sous échographie est indiquée • une IRM est indiquée afin de rechercher de petites images collectées notamment devant un tableau clinique évocateur • nécessite une mise à plat. Le diagnostic positif est histologique • Localisation osseuse: 2% des localisations tuberculeuses • Localisation des tuberculoses osseuses: disco-vertébrales: 50% ( les plus fréquentes), autres ( phalanges, métatarses…) • Évolution torpide le plus souvent • Douleur modérée, gonflement local • Horaire des douleurs souvent inflammatoire mais parfois mécanique • Syndrome infectieux discret : état subfébrile, AEG modérée • Biologie: syndrome inflammatoire, IDR+ (ou non …) • Évolution: • Guérison sans séquelles: 60 % ( si traitement précoce) • Séquelles: gène jusqu’à enraidissement articulaire • Rechute possible si traitement trop bref. • Traitement :essentiellement médical, • De courte durée: guérison sans séquelle lorsqu’il est administré précocement. • À long cours: utilisé chez les patients ayant des antécédents de tuberculose ou de destruction osseuse massive. • Quant à la chirurgie, sa place est très limitée selon les données de la littérature, en dehors de la biopsie, geste capital pour la certitude diagnostique. L’imagerie conventionnelle n’est pas spécifique mais peut être très évocatrice( caverne osseuse, spina ventosa, ostéopériostite..). L’aspect peut être pseudotumoral, prêtant à confusion avec une tumeur maligne, surtout lorsque l’effraction corticale permet à l’infection de s’étendre aux parties molles adjacentes. L’IRM est surtout utile pour montrer l’extension intra- et extra-osseuse, l’état de la corticale, par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec rehaussement du signal après injection de gadolinium. Mais elle reste non spécifique pour le diagnostic positif. Figure 14: 2 plages lésionnelles du tiers inférieur de la diaphyse fémorale en bilatéral, intra spongieuses, en hyposignal modéré T1 et en hypersignal T2 , rehaussées par le PDC Ces plages présentent des limites floues. Elles rompent la corticale et infiltrent les parties molles péri osseuses Il existe également un épanchement intra articulaire du genou droit avec épaississement rehaussement synoviale pouvant traduire une inoculation infectieuse à ce niveau. • L'âge moyen de la tuberculose pseudo-tumorale thoracique est supérieur à celui des formes communes: 39 -56,8 ans. • Une prédominance masculine a été rapportée dans la littérature. • Le diagnostic de tuberculose pseudo-tumorale est souvent tardif. • Les signes cliniques sont absents ou non spécifiques. • L'examen microscopique des crachats est souvent négative. 3 aspects TDM sont observés au cours de la tuberculose pseudo tumorale Nodules Condensations parenchymateuses Masses • La taille des lésions est variable. • Les contours peuvent être nets et réguliers, lobulés et irréguliers ou spiculés. • Les calcifications intra-lésionnelles peuvent être diffuses, centrales ou excentriques. • Quand les lésions sont excavées, la paroi de l’excavation peut être épaisse ou fine et régulière. • Le rehaussement annulaire de la lésion est évocateur de la tuberculose. • Quand les lésions atteignent plusieurs lobes: la tuberculose pulmonaire doit être évoquée. • Les lésions de tuberculeuse pseudo tumorale prédominent au niveau des: • segments dorsaux et apicaux des lobes supérieurs • segments apicaux des lobes inférieurs (à droite + +) • Les masses et les nodules de tuberculose pseudo tumorale peuvent être de siège périphériques ou proximale. • La TDM permet de rechercher les signes associés aux nodules et aux masses de tuberculose pseudo tumorale: • Micronodules centro-lobulaire. • Nodules acinaires : péri-lésionnelle ou controlatérale. • L’aspect « d’arbre en bourgeons» • Se pose essentiellement avec: • le cancer pulmonaire • le lymphome • les métastases: cancer testiculaire+++ 41ans. Toux chronique avec altération d’état général. Processus pulmonaire apical droit à la radiographie de thorax. - Figure 15: condensation pulmonaire apicale droite bien limitée massivement liquéfiée et rehaussée de façon modérée et hétérogène après contraste , présentant un contact avec la paroi thoracique sans signes d’envahissement et sans lyse osseuse en regard, elle repose sur la grande scissure sans l’envahir . Il s’y associe à de multiples micronodules et nodules réalisant un aspect en arbre à bourgeon . - ADPs médiastinales dont certaines sont à centre nécrosé . • La tuberculose de la paroi thoracique est exceptionnelle. • Ces localisations à la paroi thoracique intéressent plus fréquemment les côtes et les espaces intercostaux, l'atteinte du sternum est plus rare et celle de la clavicule l'est encore plus. • D'autres types d'atteintes pariétales thoraciques demeurent notamment les abcès froids sous-costaux et les exceptionnelles, atteintes intéressant exclusivement les parties molles, sans atteinte osseuse associée. • En outre, l'atteinte de la paroi thoracique survient le plus souvent dans le cadre d'une tuberculose disséminée. • La pathogénie n'est pas univoque, Une dissémination hématogène sanguine ou lymphatique est évoquée dans les formes compliquant une tuberculose miliaire ou s'associant à d'autres atteintes extra-pulmonaires ou osseuses multifocales. Une atteinte par contiguité ou par l'intermédiaire du drainage lymphatique à partir d'un foyer tuberculeux thoracique sous-jacent est aussi possible. • L'expression clinique est variable, le début est insidieux, les signes locaux ne deviennent évidents qu'aux stades avancés. • Des fractures pathologiques du sternum ou des côtes ont été rapportées; d'ailleurs, le diagnostic d'une pathologie tumorale est souvent porté au début. • Un aspect fluctuant peut être évocateur de la nature infectieuse. • La constatation d'une fistule cutanée est un signe très suggestif de l'origine tuberculeuse, mais celle-ci peut compliquer une infection à pyogènes ou une actinomycose. • L'examen histologique est un élément important du diagnostic. La radiographie conventionnelle Elle a peu d'intérêt notamment dans les stades de début, on recherchera néanmoins une collection profonde sous pleurale. Aux stades avancés, les images, en tout point compatibles avec une tumeur maligne, peuvent comporter une ostéolyse, une rupture ou une réaction périostée, une fracture pathologique et une opacité des parties molles. L'échographie thoracique Elle est parfois d'un grand apport en montrant un aspect hypoéchogène évoquant le caractère ramolli de la tuméfaction pariétale et permettant d'en guider la ponction pour étude bactériologique et la biopsie pour étude histologique La tomodensitométrie thoracique Elle permet d'inventorier les éventuelles autres localisations tissulaires et osseuses infracliniques et non évidentes à la radiographie conventionnelle. Patient âgé de 50 ans , qui consulte pour une toux chronique avec altération de l’état général. Figure16: La radiographie thoracique de face objective une opacité arrondie bien limitée se projetant sur l’hémithorax droit, avec lyse costale en regard. Figure17: Masse liquidienne pariétale sous pleurale en regard de l’arc postérieur de D4 cernée par une fine coque rehaussée après contraste. se continuant avec de nombreuses petites collections liquidiennes des gouttières paravertébrales et de l’espace pré-vertébral. Ces collections paravertébrales déterminent une collection épidurale - . Il s’y associe des lésions ostéolytiques intéressant les corps vertébraux et les arcs postérieurs des côtes Sur les données scannographiques, une origine tuberculeuse a aussi été évoquée, le diagnostic définitif de tuberculose a été obtenu après étude anatomopathologique. • Les masses para-vertébrales peuvent être le résultat de tumeurs bénignes ou malignes • Du fait qu’une variété de lésions rares ont des aspects radiologiques similaires à des tumeurs para-vertébrales, en cas d’une masse para-vertébrale, il faut évoquer le diagnostic de tumeur maligne mais aussi celui de tuberculose surtout dans un pays d’endémie. • Les atteintes diffuses ou multifocales de la tuberculose représentent 9 à 10% des cas et surviennent le plus souvent chez les patients immunodéprimés surtout atteints du VIH. • Les symptômes de la tuberculose s’installent de façon progressive. • Le diagnostic est obtenu à partir des examens anatomopathologiques des prélèvements pour la tuberculose extra-pulmonaire, tandis qu’il est bactériologique dans les formes bacillifères. • L’association à une miliaire tuberculeuse qui constitue à elle seule une forme grave conditionne le pronostic vital du malade. Dans cette situation, un diagnostic précoce et un traitement d’urgence s’imposent. Le traitement repose surtout sur la poly-chimiothérapie antituberculeuse dont la durée moyenne varie selon les auteurs (entre 9 et 13 mois) 10 ans, douleur abdominale + AEG+ fièvre. Figure 18: • Multiples ADP à centre liquéfié intra et rétro péritonéales venant au contact de la tète du pancréas avec individualisation au niveau de cette dernière d’une lésion nodulaire. • Infiltration et épaississement de la paroi gastrique • Lésion hypodense medio splénique, et rénale polaire inférieure gauche. • Épanchement pleural bilatéral • Épanchement intrapéritonéal Même patient, présentant un tassement vertébral sur une radiographie de contrôle Figure19: - Tassement vertébral responsable d’un discret recul du mur postérieur sans anomalie de signal du cordon médullaire en regard. avec discret hypersignal STIR rehaussé très modérément après contraste des vertèbres adjacentes . - L’injection du PC objective la présence de collection pré-vertébrale . Une année après , le patient présente un syndrome d’HTIC fébrile. a - b c Figure 20: IRM cérébrale:a:coupe coronale T2, b:coupe axiale FLAIR, c: coupe axiale T1 gado+: Lésion temporo-pariètale droite cortico sous corticale en hypersignal T2 et Flair grossièrement arrondie, entourée d’un œdème péri lésionnel sans effet de masse notable. L’injection de PDC note une prise de contraste annulaire. • La tuberculose dans sa forme pseudo tumorale est une entité rare. • Le caractère pseudo tumoral est évoqué sur une lésion radiologique d’allure néoplasique. • Le diagnostic de tuberculose doit être évoqué devant toute atteinte d’allure tumorale, surtout dans un contexte épidémiologique et clinique évocateur. • Il doit être confirmé par l’étude histologique. • Ceci permettra une prise en charge précoce de la tuberculose. • S Semlali et al. Les aspects en imagerie de la tuberculose du système nerveux central. J Radiol 2008;89:209-20. • N. Chaouch et al. Difficulté diagnostique de la tuberculose bronchopulmonaire pseudotumorale. Revue des Maladies Respiratoires (2011) 28, 9-13. • S. Bouabid et al. Forme pseudotumorale de la tuberculose osseuse.À propos d’une localisation au métacarpe. Chirurgie de la main 30 (2011) 140– 143. • J. Ben Hassouna et al. Tuberculose mammaire: étude rétrospective de 65 cas.Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) 870–876. • N Hablani et al. La tuberculose abdominale pseudo-tumorale. J Radiol 2005;86:1021-5. • [L. Akka et al. La tuberculose ovarienne pseudotumorale : à propos de quatre cas. Imagerie de la Femme (2009) 19, 251—254. • La forme pseudo tumorale de la tuberculose est rare. • Elle pose de vrais problèmes de diagnostic différentiel. • L’imagerie joue un rôle primordial pour le diagnostic et la prise en charge précoce de la tuberculose pseudo-tumorale grâce essentiellement aux prélèvements radioguidés. • Le diagnostic définitif est histologique. • Le traitement est médical le plus souvent. Le traitement chirurgical est réservé à certaines situations en fonction de la localisation. 1. Les lésions de la tuberculose mammaire: a. Sont classées ACR3. b. Sont classées ACR2. c. Nécessitent une confirmation histologique. d. Sont fréquentes en pratique courante. 2. La tuberculose du système nerveux central: a. Localisation assez fréquente et grave. b. L’IRM est beaucoup plus sensible que le scanner. c. Le diagnostic est toujours facile . d. Le traitement est toujours chirurgical. 3. La tuberculose pulmonaire pseudotumorale: a. Le diagnostic est souvent précoce. b. Le diagnostic est souvent tardif. c. Se présente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural. d. Le diagnostic est histologique. 1. Les lésions de la tuberculose mammaire: a. Sont classées ACR3. b. Sont classées ACR2. c. Nécessitent une confirmation histologique. d. Sont fréquentes en pratique courante. 2. La tuberculose du système nerveux central: a. Localisation assez fréquente et grave. b. L’IRM est beaucoup plus sensible que le scanner. c. Le diagnostic est toujours facile. d. Le traitement est toujours chirurgical. 3. La tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale: a. Le diagnostic est souvent précoce. b. Le diagnostic est souvent tardif. c. Se présente avec une masse pulmonaire avec un franchissement scissural. d. Le diagnostic est histologique.
