Cancer du sein et activité professionnelle

Cancer du sein et activité
professionnelle
Discussion – Perspectives de mise en pratique
Séminaire du 20 juin 2013
Maladie professionnelle (MP)
Conditions pour une MP
• Pas de tableau de maladie professionnelle
– Pas de présomption d’origine
• Expertise par Comité régional de
reconnaissance des maladies
professionnelles (CRRMP)
– Diagnostic bien documenté
– A priori IP prévisible ≥25%
– Ne préjuge pas du taux d’IP établi après la
consolidation qui peut être inférieur à 25%
Maladie « hors tableau »
CRRMP article L.461-1 alinéa 4
• Imputabilité professionnelle
– Par la preuve d’un lien direct et essentiel entre
la maladie et les conditions de travail
• Plus de délai de réponse
• Conditions médio administratives de
recevabilité
Conséquences pour rédaction
certificat médical initial (CMI)
• Diagnostic positif de la maladie
– Tumeur maligne primitive sein
• (anatomie pathologique)
• Eléments d’orientation étiologique
– Evoquer les expositions associées
• Evaluation de sa gravité
– Eléments pour un taux d’IP prévisible ≥ 25%
Orientations étiologiques
Principes
• CMI ne décrit que faits médicalement
constatés
– Exposition au risque rarement constatée par
médecin qui rédige CMI
– Exercice d’un métier, d’une tâche, l’occupation
d’un poste n’est pas un fait médical
– Lien avec maladie ne peut qu’être suggéré par
des arguments scientifiques
Orientations étiologiques
professionnelles
• Rayonnements ionisants
– Cosmiques
• Travail de nuit
• Travail en horaire alternant
• Perturbateurs endocriniens
–
–
–
–
Pesticides organochlorés (DDT)
Polychlorobiphényles (PCB)
Dioxines
Phtalates, alkylphénols, bisphénol A
Selon le CIRC pour la femme
« Sufficient evidence »
– Alcool
– Rayonnements X et
gamma
« Limited evidence »
– Oxyde d’éthylène
– Perturbations
circadiennes
– Tabagisme
Rayonnements ionisants
• Cancers primitif potentiellement en relation
avec une exposition à dose faible ou
moyenne (au dessus de 100 mSv) :
– Sein femme
• United Nations Scientific Committee on the
Effect of Atomic Radiation (UNSCEAR
2006)
Reconnaissance et réparation des pathologies radio induites pour le s militaires.
Gagna G. et al. Arch. Mal. Prof. Env. 2010;71: 771-780
Cancers du sein professionnels
au Danemark
année
demande
accord
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
3
3
6
6
1
2
3
80 190 129
39
Modification de la liste introduction
du cancer du sein causé par RI
23
Réparation Danoise depuis
novembre 2007
• Système complémentaire
– Cancers du sein féminin
– et travail de nuit « posté »
• Conditions
– Travail de nuit de longue durée
• au moins 1 nuit par semaine
• pendant 20 à 30 ans)
– Exclusion des cas avec risques héréditaires de
cancer du sein
Au Danemark
• Travail de nuit « posté »
– 40 femmes indemnisées
• 13 000 à 134 000 €
• Majoritairement secteur hospitalier
Travail de nuit
définition
• L3122-29 du Code du travail (CdT)
– tout travail accompli entre 21h et 6h
• L 3122-30 du CdT pour presse…
• Au minimum 3 heures entre 21h et 6h, au
moins 2 fois par semaine
• Au moins 270 heures de nuit pour 12 mois
consécutifs (art. L 3122-31 et R 3122-8)
• L 3163-1, 2 et 3 du CdT moins de 16 ans
– travail de nuit de 20 heures à 6 heures
Travail posté
(2003/88/CE)
• tout mode d’organisation du travail en
équipe selon lequel des travailleurs sont
occupés successivement sur les mêmes
postes de travail, selon un certain rythme,
[…] entraînant pour les travailleurs la
nécessité d’accomplir un travail à des
heures différentes sur une période donnée
de jours ou de semaines
3 types de travail posté
• Discontinu, équipes se succèdent à un même poste
• mais travail interrompu fin journée et semaine, au
moins dimanche ;
• Semi-continu, équipes se succèdent à un même poste
• équipes se succèdent à un même poste sur ensemble
24h, mais travail interrompu fin semaine, au moins
dimanche ;
• Continu, équipes se succèdent à un même poste
• 24h/24 et 7j/7 - Aucune interruption activité, ni fin
journée ni fin semaine.
En France depuis 1994
• 2 reconnues au titre RI
• Technicienne des sciences physiques et techniques
(SCPRI)
• Manipulatrice radio
• 3 refusées dont une inconnue
– rayons X (source non scellée)
• Infirmière diplômée
– Bisphenol A
• Ouvrière d’entretien
Attestation d’exposition
• « En lien avec la réglementation sur la
traçabilité des expositions*, il est
recommandé de remplir une attestation
d’exposition** au travail posté et/ou de
nuit. » (Surveillance médico-professionnelle des travailleurs postés
et/ou de nuit Attribution du Label HAS Mai 2012)
*Article L 4121-3-1 du Code du travail
**Décret 2001-97 du 1er février 2001 et Art R 4412-58
Arguments non significatifs (NS)
• Diminution du risque de cancer du sein
quand le temps de sommeil augmente
• Augmentation du risque de cancer du sein
quand le taux de mélatonine diminue
• Perturbations des sécrétions corticosurrénaliennes et du rythme thermique
Infirmière de nuit
Type d’étude Population Durée d’exposition ou
type de travail
Résultats
Etude cas-témoins
(NP3)
- Cas = 1 230
- Témoin = 1 315
OR = 1,4 (IC à 95% 0,92,1)
Augmentation du risque
de cancer du sein de 40%
Femmes infirmières > 10
ans
Travail de nuit
Villeneuve et al., 2011 France
Personnel féminin aérien
Population incluse
Résultats
Personnel féminin aérien
Cancer du sein :
RR = 1,41
(IC à 95% 1,22-1,62)
Méta-analyse de Tokumaru et al. (2006)
Personnel navigant
Population
incluse
Résultats
Travailleurs
postés de
nuit et
personnel
naviguant
Risque global de cancer du sein : RR =
1,48 (IC à 95% = 1,36-1,61)
Personnel naviguant : SIR = 1,44 (IC à
95% = 1,26-1,65)
Femmes travaillant de nuit : RR = 1,51 (IC
à 95% = 1,36-1,68)
Méta-analyse de Megdal et al. (2005)
Monographie du CIRC
• Huit études portent sur l’évaluation des
relations entre cancer du sein et travail posté
avec travail de nuit. (pas le 2×8)
• Six, dont deux études de cohortes
prospectives chez les infirmières, ont
constamment souligné à un risque
légèrement accru de cancer du sein chez les
employés à long terme qui effectuent un
travail posté de nuit, défini de différentes
façons.
• Deux des huit études, dont l'une avec des
limitations méthodologiques importantes,
ne sont pas favorables à une association
entre travail posté et le cancer du sein.
• Un nombre relativement limité d’études
(surtout sur les infirmières), avec des biais
de confusion (facteurs de risques inconnus,
évaluations d’exposition incohérentes et
inexactes de travail posté), peut avoir biaisé
les résultats vers un résultat nul.
• Un autre groupe professionnel des travailleurs postés est le
personnel d'équipage de cabine en vol. Il a l'expérience de
perturbation du rythme circadien (traversée de fuseaux
horaires).
• L'incidence du cancer du sein cancer a été étudié dans huit
cohortes d'hôtesses de l'air. Toutes sauf une signalent un
risque accru de cancer du sein. Le risque croit ave la durée
de emploi.
• Les limites de ces études : biais de détection (dépistage du
cancer du sein), mesures indirectes d'exposition (relation
dose-réponse), facteurs de confusion (reproduction et
rayonnement cosmique).
Monographie du CIRC
conclusion
• Le Groupe de travail a conclu que la preuve
d'une association entre le cancer du sein et
le travail posté qui implique le travail de
nuit était apportée par les études
spécifiques. Les études sur les équipages de
cabine en vol sont plus contributives.
Modalités d’instruction
• CMI Maladie hors tableau
• Déclaration CPAM
• Avis médecin conseil
– IP prédictive ≥ 25%
– N’engage pas la caisse sur l’IP définitive
• Transmission CRRMP
Lettre réseau LR-DRP-17/2012
Maladies hors tableau
• Avant la lettre réseau
– Maladie non stabilisée
• IP non évaluable
• Pas d’accès CRRMP
– Maladie stabilisée
• Si IP ≥ 25%
– accès CRRMP
– Reconnaissance
possible
• Plus d’IJ
• Pas de possibilité de
pension d’invalidité
• Depuis 12/4/2012
– A la date de la
demande
• Médecin conseil se
prononce
• Notion d’IP prévisible
• Taux ? ≥ 25% < Taux ?
• Plus de stabilisation
– Taux d’IP est fixé à la
consolidation
– Peut être < 25%
Intérêts individuels
• Réponse à certains questionnements sur
origine de la maladie (déculpabilisation ?)
• Prestations temporaires
– Soins gratuits (forfait hospitalier)
– Indemnités journalières (60% puis 80%)
partiellement imposables, sans carence
• Réparation des séquelles
– Si IP≥10%, rente viagère révisable
– Protection renforcée de l’emploi
Intérêts collectifs
• Améliorer la connaissance et la visibilité
des risques professionnels
– Retours en prévention
• Individuels
• Collectifs
– Cibler l
• Imputation des coûts à la branche AT-MP
Retour dans l’emploi
Questions
• Peut-on prévoir l’incidence de la maladie
sur l’activité professionnelle ?
• Est-ce équivalent de reprendre du travail,
un travail ou son travail ?
• La non reprise de travail est-elle un
indicateur d’échec ?
• L’envie de reprendre est-elle naturelle ?
Séquelles « physiques »
• Cicatrice sensible
• Lymphœdème (1/5)
– limitation mouvements,
– amplitude, force, douleur
• Surcharge pondérale
– 3kg (1/2),
– plus (8 à 10 kg)
• Bouffées de chaleur (traitement)
Séquelles personnelles
• Ablation traumatisante
– Féminité
– Séduction
• Reconstruction
– Moins de 50% améliore la qualité de vie
– Rend plus fortes face à la maladie
– Récupération d’intégrité physique
Séquelles « cognitives »
• Effets cognitifs secondaires chimiothérapie
– Asthénie profonde
• invalidante (3/4)
• durable (1 an)
• ne s’améliore pas avec le repos
–
–
–
–
Fatigue, dépression
Difficultés de concentration
Perte d’intérêt, démotivation
Perte de la confiance en soi
Séquelles « relationnelles »
• Nouveaux rapports au travail
• Difficultés relationnelles avec les collègues
Contraintes professionnelles
• Evolution de l’entreprise pendant l’absence
– Remplacée, oubliée, dépassée
• Caractéristiques et exigences du poste
– Trop fortes, implications, responsabilités
• Organisation de l’entreprise
– Trajets, conditions matérielles, missions
Quelques études
Ile-de-France
• Médecins du travail
volontaires (SMTOIF)
– 66,4% en service
autonome
• 402 salariés
« victimes » d’un
cancer 2005/2006
– Dont 145 cancers du
sein.
• CSP
– 53% employées
– 34% cadres moyens et
9% supérieures(soit
96%)
• 85% travaillent au sein
d’une équipe
• 40% temps de trajet :
>1h
ASSELAIN, D., BELIN, L., LE BIHAN, S., STAKOWSKI, H., ASSELAIN, B. & BOURILLON, M. F. 2011. Difficultés rencontrées lors de la
reprise du travail après un cancer du sein. Archives des Maladies Professionnelles et de l'Environnement, 72, 585-597
• 84% ont repris après 10 mois d’arrêt, avec
participation des médecins du travail.
• Seulement 22% (moins de 1/5) après une
visite de pré reprise
• 57% en mi temps thérapeutique
• 50% avec un avis d’aptitude sans réserve
lors de la reprise,
ASSELAIN, D., BELIN, L., LE BIHAN, S., STAKOWSKI, H., ASSELAIN, B. & BOURILLON, M. F. 2011. Difficultés rencontrées lors de la
reprise du travail après un cancer du sein. Archives des Maladies Professionnelles et de l'Environnement, 72, 585-597
• Connaissances ou informations insuffisantes
–
–
–
–
Vécu professionnel antérieur
Recommandations sur la conduite à tenir
Information des salariées
Sensibilisation visite de préreprise
ASSELAIN, D., BELIN, L., LE BIHAN, S., STAKOWSKI, H., ASSELAIN, B. & BOURILLON, M. F. 2011. Difficultés rencontrées lors de la
reprise du travail après un cancer du sein. Archives des Maladies Professionnelles et de l'Environnement, 72, 585-597
• Recommandations
– Points d’attention particulière du médecin du
travail
– Nécessité d’avoir une surveillance rapprochée
pour vérifier que les aménagements sont bien
adaptés
ASSELAIN, D., BELIN, L., LE BIHAN, S., STAKOWSKI, H., ASSELAIN, B. & BOURILLON, M. F. 2011. Difficultés rencontrées lors de la
reprise du travail après un cancer du sein. Archives des Maladies Professionnelles et de l'Environnement, 72, 585-597
Parcours au Canada
• Perte d’emploi, déqualification, fatigue,
changement de poste, rapports employeurs
et collègues, perte de capacité physique et
changement d’attitude de la femme
MAUNSELL, E., BRISSON, C., DUBOIS, L., LAUZIER, S. & FRASER, A. 1999. Work problems after breast cancer: an exploratory qualitative
study. Psychooncology, 8, 467-73.
• Absence de préparation, information,
évaluation sur les conséquences du
traitement
– Capacités physiques,
– Appréhension en fin d’arrêt de travail.
– Fatigue persistante
– Modifications du rapport au travail et leurs
raisons
» Maladie, séquelles
» Socio professionnels absence prolongée
MAUNSELL, E., BRISSON, C., DUBOIS, L., LAUZIER, S. & FRASER, A. 1999. Work problems after breast cancer: an exploratory qualitative
study. Psychooncology, 8, 467-73.
Région Nord
• Reprise de travail après arrêt pour cancer du sein
– 70% retrouvent un emploi au bout d’un an
– 83,2% avaient repris après 3 ans de suivi.
• Parmi celles qui ont repris le travail,
– 84,4% dans leur emploi antérieur,
– dont 40% en un premier temps à temps partiel.
FANTONI, S. Q., PEUGNIEZ, C., DUHAMEL, A., SKRZYPCZAK, J., FRIMAT, P. & LEROYER, A. 2010. Factors related to return to work by
women with breast cancer in northern France. J Occup Rehabil, 20, 49-58.
• Taux de retour dans l’emploi est :
– moins élevé chez les femmes >55 ans
– plus important si le niveau socio-éducatif est
plus élevé,
– En cas de soutien des collègues,
– Quand les charges physique et/ou
psychologique sont moindres.
FANTONI, S. Q., PEUGNIEZ, C., DUHAMEL, A., SKRZYPCZAK, J., FRIMAT, P. & LEROYER, A. 2010. Factors related to return to work by
women with breast cancer in northern France. J Occup Rehabil, 20, 49-58.
Exemple en
Grande-Bretagne
• Retour dans l’emploi, après cancer (du sein
le plus fréquent) dans un population
présélectionnés par leurs médecins
généralistes sur un critère de plausibilité
– 82% ont repris leur travail.
AMIR, Z., MORAN, T., WALSH, L., IDDENDEN, R. & LUKER, K. 2007. Return to paid work after cancer: a British experience. J Cancer
Surviv, 1, 129-36.
AMIR, Z., MORAN, T., WALSH, L., IDDENDEN, R. & LUKER, K. 2007. Return to paid work after cancer: a British experience. J Cancer
Surviv, 1, 129-36.
• Plus la durée de l’arrêt de travail est
importante, plus la reprise est difficile.
– Parmi ceux arrêtés moins de 6 mois
• 95% des personnes sont retournées chez le même
employeur
• dont 83% avec les mêmes horaires de travail
– Parmi ceux arrêtés plus de 18 mois
• 71,4% des personnes sont retournées chez le même
employeur
• dont 57% avec les mêmes horaires de travail
• Les classes socio-économiques les plus
élevées avaient les congés maladie les
moins importants (inférieur à 6 mois)
• Mais c’est parmi les plus démunies que la
tendance à ne pas s’arrêter est plus forte
(30%) contre (19%) parmi les plus aisées.
AMIR, Z., MORAN, T., WALSH, L., IDDENDEN, R. & LUKER, K. 2007. Return to paid work after cancer: a British experience. J Cancer
Surviv, 1, 129-36.
Evaluation clinique préalable
•
•
•
•
•
•
•
Etat physique
Etat psychologique
Niveau professionnel
Motivations
Capacités de mobilisation
Aide familiale
Accompagnement socio professionnel
En vue de la pré-reprise
• Compatibilité potentielle (poste / handicap)
• Possibilités d’évolution de l’emploi
– Modifications du poste (physique, temporel)
– Mutation dans l’entreprise
• Possibilités de formation
– Pré requis
– Mobilisation
– Intérêt professionnel
Demande de RQTH à la MDPH
• Art . L. 5213-1 CdT « est considéré comme
travailleur handicapé toute personne dont
les possibilités d’obtenir ou de conserver un
emploi sont effectivement réduites par suite
d’une altération d’une ou de plusieurs
fonctions physiques, sensorielle, mentales
ou psychiques »
Apport de la RQTH
• Reconnaitre le handicap et ses
conséquences professionnelles & sociales
• Protection de l’emploi
–
–
–
–
Aides au maintien de l’emploi (AGEFIPH)
Politique sociale de l’entreprise
Licenciement plus difficile
Formation professionnelle
La pré reprise
• Prise de conscience des difficultés
– Illusions / réalités
– Professionnelles et relationnelles
• Information du médecin du travail
– Nature, importance des difficultés
• Préparer la reprise
– Apprendre à gérer les problèmes de santé
Non retour à l’emploi
• Parfois une bonne solution
– Age, situation financière, familiale
– Difficultés majeures, motivation infondée
• L’invalidité de 2ème catégorie
– 50% du salaire, imposable, jusqu’à retraite
anticipée, soins gratuits.
– Retraite Prévoyance (avenant cadre)
– Possibilité de travail (temps partiel)
Fortes contraintes financières
• Invalidité de 2ème catégorie non pertinente
– Obtention, rémunération
• Souvent associée à de faibles :
– rémunération, qualification
– possibilités de maintien dans le poste
– possibilités de formation
• Prise en charge et accompagnement pour une
formation professionnelle
– Pas un cadeau
Le bilan de compétence
• Indispensable préalable à la formation ou à
la reconversion.
• Quelque soit le niveau de formation
• Action curative (dépression, angoisse,
dévalorisation)
• Recherche active et personnelle et
organisation des acquis professionnels
• Ouverture sur les possibles
Motivations professionnelles
principales
• Reprise curative
• Activité professionnelle
– Valorisante, rémunératrice,
– Forte indépendance, liberté d’action
• Sous estimation de difficultés
– Professionnelles, relationnelles, hiérarchiques
– Personnelles
Accepter
• Abandon professionnel
• Temporisations
– Evolution à son rythme
– Angoisse, asthénie, dépression
• Retraits
– Relativisation de enjeux professionnels
– Stagnation de carrière
Refuser
• Arguments non constitutionnels (TH)
– Faible productivité
– Risque pour l’employeur
• Immuabilité des contraintes professionnelles
• Obstacles administratifs à la formation promotion,
reconversion professionnelle
• Accompagnement contraignant, forcé ou
conditionnel
Retenir
Ni l’état de santé, ni les contraintes professionnelles ne sont des données
immuables. Elles peuvent changer. C’est même sans doute les deuxièmes
qu’on peut faire évoluer le plus facilement pour rendre le retour à
l’emploi compatibles avec le handicap
Prochains rendez-vous 2013
• Séminaire
– 26 septembre 2013, 12h30-14h30, salle des
fêtes
• 12ème journée e pathologies professionnelles
de la Seine Saint-Denis
– 29 novembre 2013
Merci