PROJET DE SOINS INFIRMIERS, DE REEDUCATION ET MEDICOTECHNIQUES 2011-2015 SOMMAIRE Page Préambule 3 Méthodologie 4 I Bilan de l’existant 5 II Définition des grands axes d’amélioration du projet de soins 2011-2015 18 III Déclinaison des différents axes (objectifs, actions d’amélioration) 18 1. Management de la prise en charge du patient 1.1. Garantir et préserver la continuité des soins 1.1.1. Organiser les activités de prise en charge de proximité et en réseau 1.1.2. Réactivité de la prise en charge des patients 1.2. Individualiser la prise en charge au plus près des besoins de chaque patient 1.2.1. Temps de l’accueil 1.2.2. Temps de la prise en charge 1.2.3. Temps de la sortie 1.3. Mettre en adéquation les ressources humaines et les activités de soins 1.4. Axes d’amélioration spécifiques aux pôles 1.4.1. Pôle 5 1.4.2. Pôle 6 1.4.3. Pôle 7 1.4.4. Pôle pédopsychiatrie 19 19 2. Prévention et gestion des risques pour la qualité de la prise en charge du patient 2.1. Evaluer et améliorer les pratiques professionnelles paramédicales 2.1.1. L’hygiène 2.1.2. Le circuit du médicament 2.1.3. Les risques associés aux soins 2.1.4. Les risques professionnels 2.2. Formaliser les pratiques soignantes (conduites à tenir, recommandations) 2.2.1. Poursuivre et généraliser l’amélioration des pratiques Soignantes 2.2.2. Tenue du dossier patient : traçabilité des pratiques de soins 2.3. Garantir une éthique dans les soins 3. Transmission des savoirs aides-soignants, infirmiers de rééducation et médico-techniques 3.1. Le dispositif de tutorat 3.2. Les nouveaux professionnels recrutés 3.3. Le dispositif d’accueil et d’encadrement des étudiants et stagiaires 3.4. enseignements théoriques et pratiques des programmes de formation en interne et en externe 3.5. La recherche en soins 3.6. Le centre de documentation 3.7. « Culture à l’hôpital » 3.8. La dénomination des nouvelles unités IV Evaluation du projet de soins 2011-2015 Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron - Présenté à la CME du 28 juin 2012 19 21 22 22 23 25 25 26 27 27 28 29 29 30 30 31 31 32 32 32 33 33 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 PREAMBULE Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques prévoit la mise en œuvre des actions de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques dans le respect des droits du patient en le situant au cœur du dispositif de prise en charge comme acteur principal de ses soins en tant que personne humaine dans sa singularité afin de répondre à ses besoins de santé. Les textes réglementaires de référence sont : L’article R. 6146-10 à R. 6146 -16 du code de la santé publique, Le Décret n°2010-449 du 30 avril 2010 relatif à la commission de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques dans les établissements publics de santé, Le Décret du 29 septembre 2010 et n° 2010-1138. En référence à ce cadre réglementaire, le projet de soins est élaboré par le coordonnateur général des soins en concertation avec les professionnels concernés et mis en cohérence avec le projet médical. Il est mis en œuvre par une politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Au Centre Hospitalier « Le Mas Careiron » l'amélioration de la prise en charge du patient est une priorité qui s'appuie sur l'élaboration, la mise en œuvre et l'évaluation du projet de soins de rééducation et médico-technique 2006-2011 selon quatre grandes orientations : ►Le projet de soins infirmiers de rééducation et médico-technique vise à garantir la sécurité des personnes en prenant en considération la gestion des risques dans toutes ses dimensions par la prévention, l'analyse des événements indésirables et la proposition d'actions adaptées, en sensibilisant chaque acteur concerné. ►L'individualisation des soins se concrétise par la volonté de considérer le patient comme un sujet singulier, pris en charge dans sa globalité et participant à l'élaboration du projet thérapeutique décliné en actions de soins individualisées. ►Pour articuler et coordonner les soins, le projet de soins assure et garantit la continuité de la prise en charge, la sécurité des soins et la complémentarité des actions mises en œuvre entre les différents lieux de soins et les différents professionnels. ►Enfin, pour évaluer et améliorer les pratiques de soins infirmiers le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques met en œuvre une politique d'évaluation dans le domaine de la charge en soins, des compétences et des pratiques afin d'améliorer la qualité des soins. Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 3 METHODOLOGIE Le projet de soins 2011-2015 est élaboré à partir d'une actualisation du projet de soins 2006-2011 selon la méthodologie de projet suivante : 1. Le bilan de l'existant et l’évaluation du projet 2006 – 2011 sont réalisés à partir des quatre grands axes précédemment définis : - la sécurité des soins (gestion des risques, hygiène, circuit du médicament), - l'individualisation des soins, - l'articulation et la coordination des soins, - l'évaluation et l'amélioration des pratiques de soins Les outils d'évaluation utilisés sont : le rapport de certification de la V21 la réponse du CH Mas Careiron aux recommandations en termes de : - traçabilité de l'administration du médicament - la traçabilité de l'évaluation de la douleur l'autoévaluation interne de la V2010 sur la prise en charge du patient 2. Les grands axes d'amélioration définis servent de trame au nouveau projet de soins 3. Les différents axes du projet 2011-2015 sont déclinés en programmes d'action Pour chaque grand axe du projet de soins 2011-2015 seront définis des objectifs et un plan d'action, pour l’évaluation, un échéancier, des pilotes et des indicateurs. 4. Le projet de soins 2011-2015 fera également l'objet d'une évaluation La méthodologie d'élaboration du projet de soins prévoit une étape de consultation des acteurs médicaux et paramédicaux de l'établissement en favorisant une démarche participative. La cohérence du projet de soins repose sur une uniformisation des outils de prise en charge du patient comme le dossier de soins qui doit tenir compte des spécificités des activités de chaque pôle et dont le contenu doit être évalué en confrontant sans cesse les résultats obtenus aux différents référentiels utilisés pour son élaboration afin de pouvoir réajuster si nécessaire. Cette méthodologie d'élaboration du projet de soins est initiée par un groupe porteur composé des membres volontaires de la CSIRMT2 et des cadres de santé et supérieurs de santé assistants de pôle et en missions transversales. Dès le 14 septembre 2011 ce groupe piloté par la directrice des soins réalise un travail de bilan et de perspectives préfigurant la première étape du bilan du projet de soins 1 2 V2 : version 2007 du Manuel de certification des établissements de santé CSIRMT : Commission des Soins Infirmiers de Rééducation et Médico-Techniques Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 4 existant 2006-2011. Lors de la seconde étape, du 3 février au 9 mars 2012, le groupe responsable de l’élaboration du projet de soins se constitue, définit les axes d’amélioration à partir du bilan de l’existant et rédige le projet de soins 2011-2015. Ce groupe est composé : - 3 de professionnels paramédicaux, aides-soignants, infirmiers, de rééducation et médico-techniques, membres de la CSIRMT, de cadres de santé et cadres supérieurs de santé assistants de pôle et en missions transversales, experts dans les domaines traités, du médecin désigné par la CME3, de la présidente de la CSIRMT, de la secrétaire de la direction des soins, de la qualiticienne. CME : Commission Médicale d’Etablissement Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 5 I BILAN DE L’EXISTANT - AXES D’AMELIORATION BILAN DE L’EXISTANT AXES D’AMELIORATION Axe 1 : la sécurité des soins 1. Gestion des risques : ▪Gérer les risques connus : - Dans la poursuite du Plan Santé Mentale 2005. Dans le cadre du dispositif d'accueil et d'encadrement des stagiaires, le groupe d'accueil et d'encadrement des stagiaires, le groupe pédagogique se réunit trois fois par an et a mis en place dans le cadre du nouveau programme de formation en IFSI4 les situations apprenantes dans les différents pôles. ●Améliorer la gestion du dossier patient informatisé. - Les questionnaires de satisfaction des étudiants en soins infirmiers et aides-soignants ●Généraliser l’application des règles de tenue du Dossier Patient informatisé. S’assurer de la ont été actualisés. - Le Plan de Formation 2012 prévoit des actions traçabilité des indicateurs IPAQSS7 – IMC8, de formation sur les thèmes suivants : violence douleurs, information du patient, droits du et agressivité, gestes et soins d'urgence, patient, etc.) ●Hiérarchiser les risques en fonction du niveau manutention, bientraitance, incendie. - La gestion du DP5 : L'évaluation de la gestion de la criticité en finalisant le programme du DP a été partiellement réalisée en 2011 : coordonné de gestion des risques. Audit de mars 2011 sur 80 dossiers selon la ●Développer l’évaluation des risques a méthodologie IPAQSS (70% du dossier patient priori et les actions correctives proposées, sont partiellement conformes) en référence à la à réaliser, et centraliser les informations Pratique Exigible Prioritaire V 2010, le auprès de la qualiticienne et de la recensement des risques est réalisé à partir des gestionnaire des risques pour FEI6. L'analyse des déclarations des FEI est l’établissement de la cartographie des réalisée annuellement a posteriori par le Comité risques et la poursuite du plan d’actions Technique de Gestion des Risques piloté par le correctives. Cadre de Santé Gestionnaire des Risques. Les risques a priori sont identifiés et des actions d'amélioration sont définies dans le cadre du programme coordonné de Gestion des Risques. En fonction du niveau de criticité, des actions correctives sont mises en œuvre. Un outil informatique assure la traçabilité des événements déclarés. ▪ Sensibiliser les acteurs de soins à la prise en ●Poursuivre la sensibilisation et la formation compte des risques : Les représentants des des professionnels paramédicaux en terme de professionnels paramédicaux participent à la prévention des risques liés à la prise en charge 4 IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers DP : Dossier Patient 6 FEI : Fiche d’Evènement Indésirable 7 IPAQSS : Indicateur pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins 8 IMC : Indice de Masse Corporelle 5 Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 6 Commission Qualité. La diffusion régulière de la Lettre Qualité permet d'informer l'ensemble des personnels sur les actions d'amélioration de la qualité en cours (Restitution du Rapport de Certification de la V2 et réponse de l'établissement aux recommandations formulées par les experts-visiteurs. La sensibilisation des personnels sur les risques liés à la prise en charge est réalisée au quotidien au cours des staffs, réunions, synthèses pluridisciplinaires 2. Hygiène : ▪Poursuivre l’amélioration de l’hygiène : le cadre de santé hygiéniste et gestionnaire des risques au travers du programme coordonné de gestion des risques -contrôle le respect des protocoles existants. -élabore de nouveaux protocoles selon les besoins et en assure la diffusion en collaboration avec la cellule qualité. -contrôle en partenariat avec les cadres de santé des unités de la mise en œuvre de la traçabilité des tâches réalisées par les agents du bio nettoyage. (violence, agressivité, prévention des risques suicidaires, gestes et soins d’urgence, prévention des risques de fausse route, Méthode Manuelle de Manutention des Malades, prévention de la maltraitance, prévention des risques incendie, tutorat des nouveaux agents, etc. voir plan de formation) ●Poursuivre la sensibilisation des personnels et le développement des compétences en termes d’hygiène par l’évaluation régulière des pratiques d’hygiène ●Répondre aux prescriptions réglementaires d’organisation d’audit dans le champ d’hygiène pour prévenir les infections nosocomiales. ●Maintenir l’organisation du Pool ASH9 qui permet de répondre à la continuité du bio nettoyage. ●Maintenir et renforcer l’organisation de la continuité de l’hygiène des locaux des unités de soins intra-hospitalières et garantir une meilleure qualité de l’entretien des locaux en extrahospitalier en associant les interventions du Pool ●Poursuivre le contrôle par le cadre de santé hygiéniste et gestionnaire des risques de l'entretien des locaux par les prestataires extérieurs en partenariat avec la direction des ressources matérielles (cellule des marchés) ▪Développer les compétences en termes ●Approfondir l'expertise en gestion des risques d’hygiène : par l'obtention d'un Diplôme universitaire - le cadre de santé hygiéniste, responsable de la « gestion des risques associés aux soins » en gestion des risques est titulaire du DU10 2012-2013 d’hygiène depuis 3 ans et suivra la formation ●Mettre en place les nouvelles techniques de conduisant au DU Gestion des Risques. nettoyage sur les unités extra hospitalières - 2 fois/an, elle accompagne en partenariat avec avec une formation en avril 2012 avec la mise un formateur externe en bio nettoyage la à disposition des nouvelles technologies (auto formation des agents aux techniques de bio laveuse, nettoyeur vapeur) nettoyage et assure une réactualisation de leurs ●Garantir l'efficacité de l'entretien des locaux : connaissances : 100% des agents sont formés à − sécuriser et uniformiser les dilutions de ce jour. produits d'entretien en généralisant - elle assure la formation aux protocoles l'installation des centrales de dilution d’hygiène des agents de bio nettoyage (détergent, désinfectant de contact, 9 ASH : Agent de Service Hospitalier ou agent de bio nettoyage DU : Diplôme Universitaire 10 Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 7 nouvellement recrutés, - elle dispense la formation des différents professionnels correspondants en Hygiène relais du CLIN11 dans les unités de soins 2009/2013 L’audit relatif aux précautions « standard » sera conduit après inscription auprès du C-CLIN SudEst pour la Mas Careiron sur la période d’octobre à décembre 2011, en référence à la Circulaire du 2 février 2011 relative à la réalisation d’un audit des pratiques en hygiène hospitalière. Cet audit sera organisé par le cadre de santé gestionnaire des risques avec les correspondants en hygiène des unités de soins. Le Président du CLIN est médecin référent de cette EPP12 qui nécessite un travail en collaboration avec les services informatiques pour la saisie des résultats de l’audit. L’audit sera saisi et édité au moyen de l’application informatique fournie par le GREPHH. (Groupe d’évaluation des pratiques en hygiène hospitalière). Il est prévu de réaliser ces audits sur une unité par pôle. 3 Sécurisation du circuit du médicament : ▪Sécuriser l’administration du médicament : dispensation nominative des médicaments est mise en œuvre (Analyse pharmaceutique de l’ordonnance, Préparation des doses par prises à la pharmacie puis délivrance nominative) - La traçabilité de l’administration du médicament par l’informatisation du DP13 est assurée. - Les protocoles concernant certains traitements médicamenteux (Insuline, Léponex….) sont à disposition du personnel - Les contrôles d’armoire à pharmacie et sac à dos d’urgence sont effectués deux fois par an. détartrant et désinfectant alimentaire) ●Mettre en place les actions d'amélioration issues des résultats de l'audit précautions standard ●Poursuivre les actions de formation deux fois par an des ASH des unités de soins, du pool et pôle ASH et en emploi d'été ●Etendre la fonction correspondant en hygiène aux infirmiers dans chaque pôle ●Formalisation de la vérification trimestrielle des péremptions des médicaments et dispositifs médicaux stériles et non stériles et garantir la traçabilité de la vérification des péremptions sur le document prévu à cet effet affiché dans l’armoire à Pharmacie, sous la responsabilité du Cadre de Santé de proximité. ●Systématiser la traçabilité immédiate de la dispensation des traitements médicamenteux. Poursuivre la déclaration des évènements indésirables relatifs au circuit du médicament afin d’identifier les plans d’actions correctives à mettre en œuvre ●Conduire une réflexion sur l’amélioration des modalités de dispensation des médicaments afin de garantir l’individualisation et l’humanisation du soin des personnes hospitalisées (Ex. : généralisation de la dispensation des médicaments au lit du patient – Mettre en place des groupes de réflexion d’analyses des pratiques infirmières). 11 CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales EPP : Evaluation des Pratiques Professionnelles 13 DP : Dossier Patient 12 Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 8 ▪Prévenir les effets secondaires des traitements médicamenteux La traçabilité de la surveillance des traitements par les observations infirmières dans le DP est réalisée. Des actions de sensibilisation sont réalisées auprès des professionnels. ▪Mettre en œuvre l’éducation des patients aux thérapeutiques médicamenteuses La formation des professionnels aux méthodes pédagogiques relatives aux thérapeutiques médicamenteuses reste à mettre en œuvre ●Organiser la gestion des traitements personnels des patients et la traçabilité de la préparation des piluliers des patients en unités extrahospitalières (En lien avec l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé). ●Développer le partenariat Diététicienne/Pharmacie/Unités de Soins/Médecins somaticiens pour garantir l’information sur les prescriptions de compléments alimentaires afin d’assurer le suivi de l’état nutritionnel des patients. Structurer la coordination de la prise en charge nutritionnelle du patient. ●Renforcer la sensibilisation et la formation des professionnels paramédicaux aux risques liés au circuit du médicament (prévention des effets secondaires et des erreurs médicamenteuses) ●Mettre en œuvre l’éducation du patient aux thérapeutiques médicamenteuses (Atelier du médicament) Axe 2 : Individualisation des soins 1. Améliorer l'accueil du patient et de son ●Poursuivre la politique d'organisation de entourage : Une formation à l'accueil du patient l'accueil et de sa famille a été programmée selon ▪Renforcer l'organisation par une disponibilité l'échéancier suivant : En 2007 : Pôle 6 – en permanente d'accueil et d'intervention auprès 2008 : Pôle 5. 60 agents formés pluri des patients en CMP : orientée vers l'intraprofessionnellement y ont participé : Médecins, hospitalier en dehors des heures ouvrables Cadres et Cadres Supérieurs de Santé, afin d'assurer la continuité de l'accueil 24H/24. Infirmiers, Aides-Soignants, Agents de bio ●Recueil de satisfaction des usagers : nettoyage. ▪Par les rencontres entre les membres de la CRU, les personnels de terrain et les patients pour une présentation de l'instance et pour pointer l'importance d'avoir un retour sur la satisfaction des patients. ▪Par la généralisation de la diffusion de l'outil de recueil de la satisfaction des personnes prises en charge sur l'établissement en extrahospitalier Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 9 ●Maintenir la dynamique autour de l'organisation de l'accueil (formalisation dans le projet de soins des unités intra-hospitalières de l'accueil des patients : remise du livret d'accueil – à tracer dans le logiciel Cortexte, présentation de l'infirmier référent, de la charte de la personne hospitalisée, du règlement intérieur de l'unité. ●Adaptation des locaux pour une adéquation entre l'activité et les moyens d'accueillir (CATTP14 « Le Transfo », du CMPEA de Bagnols/Cèze, Uzès...) Alerter sur la qualité de l'accueil pour la dignité du patient. ●Adapter les locaux du « Point Consult »15 pour permettre l'accès aux personnes handicapées sur brancards et fauteuils roulants. ●Poursuivre l'organisation de la formation des personnels à l'accueil du patient, de sa famille, de ses aidants et de ses représentants. Maintenir l'organisation de la formation par pôle. 2. Systématiser l'information du patient sur ses droits, les conditions de séjour et les modalités de prise en charge : Le livret d'accueil du patient a été actualisé dans l'ensemble de l'établissement. Les plaquettes d'accueil et le règlement intérieur ont été réalisés sur les Unités d'hospitalisation complète. - Le pourcentage de satisfaction aux différents critères des questionnaires est connu et satisfaisant. - La traçabilité de la remise du livret d'accueil aux patients est programmée dans le logiciel Cortexte. La remise du livret d'accueil reste à systématiser sur l'ensemble des unités. Dans le cadre de la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge l'information et la capacité de compréhension du patient sont recherchés et tracés. 3. Consolider le raisonnement clinique : 14 15 ●Actualiser le livret d'accueil par rapport aux nouvelles prescriptions législatives et réglementaires. ●Poursuivre la recherche et la traçabilité de l'information et de la capacité de compréhension du patient dans le cadre de la Loi n° 2011-803 du 5/7/2011. ●Organiser l'information du patient ou de son représentant légal sur ses droits. Réfléchir sur les rôles et les fonctions de chacun en référence au cadre législatif et réglementaire dans son application. (réflexion autour de la notification en temps réel au patient de sa mesure d'hospitalisation) ●Généraliser la mise à disposition rapide dans l'heure qui suit de tous les documents relatifs à son hospitalisation sans consentement. CATTP : Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel « Point consult » : point consultation Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 10 La recherche de l'adhésion du patient au projet de soins proposé est réalisée. Des modalités spécifiques d'information sont mises en œuvre en fonction du type d'hospitalisation (soins psychiatriques sans consentement). Pour favoriser la transmission du raisonnement clinique des staffs, réunions pluri professionnelles, réunions de synthèse sont organisés régulièrement. La traçabilité de ces rencontres est assurée dans le dossier patient unique. Les fiches de liaison paramédicales, les comptes-rendus d'hospitalisation et les courriers médicaux contribuent à la coordination et à la continuité des soins. Dans la saisie du dossier patient informatisé les professionnels paramédicaux sont accompagnés par le Département d'Information Médicale. 4. Mettre en œuvre des actions d'éducation aux patients : Des activités d’éducation thérapeutique impliquant les professionnels, les secteurs d’activité concernés et les représentants des patients sont mises en œuvre. Les professionnels de santé sont formés à la démarche d’ETP17. Des techniques et outils pédagogiques sont mis à disposition des professionnels de santé. Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients et de leur entourage par les professionnels au cours de la démarche éducative. - Des formations/actions et des journées d'information et d'éducation à la maladie patient et famille de manière individuelle ou en groupe (journée secteur psychiatrique et UNAFAM18) sont réalisées. - Un groupe de travail « éducation thérapeutique » conformément aux règles de ●Adapter la méthodologie des transmissions ciblées à la psychiatrie. (Que met-on dans Données – Actions – Résultats ? Comment retranscrire une observation ? ; ▪reformuler d'autres cibles ; partir des cibles déjà opératoires en psychiatrie et retravailler parallèlement sur une méthodologie d'observation pour le reste) ●Poursuivre l'organisation en place : ▪rechercher l'adhésion du patient au projet de soins ; ▪favoriser la transmission du raisonnement clinique dans les rencontres pluri professionnelles (staffs, réunions de synthèse) ▪assurer la traçabilité de la réflexion clinique dans le dossier patient (le temps institutionnel n'est pas tracé) ; évaluation continue de l'état de santé du patient ; ▪poursuivre la coordination et la continuité des soins grâce aux supports de transmissions (courriers médicaux, fiches de liaison paramédicales, compte-rendu d'hospitalisation et saisie du dossier patient informatisé) ▪travailler en partenariat avec le DIM16 ●Poursuivre la dynamique des activités d'éducation thérapeutique impliquant les professionnels, les secteurs d'activités concernés en intra et extra hospitalier. ●De réactiver et généraliser la démarche d'éducation alimentaire ●Généraliser l'organisation du repas thérapeutique comme un soin pour maintenir, favoriser ou recréer le lien social, gérer les risques liés aux fausses routes et à l'obésité, etc... ●Associer les ateliers cuisine en complémentarité. ●Réactiver l'instance CLAN et les supports de communication créés à partir de cette instance : mise à disposition des distributeurs dans le hall du nouvel hôpital... ●Poursuivre et renforcer la dynamique d'information et éducation du patient à la 16 DIM : Département de l’Information Médicale ETP : Education Thérapeutique du patient 18 UNAFAM : Union Nationale des Amis et Familles de Malades mentaux 17 Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 11 bonnes pratiques a été crée en 2010. - Un classeur « démarche santé au Mas Careiron » validé par la CME19 accompagné d'affiches de sensibilisation en cours de diffusion et d'appropriation dans le cadre du pilotage du CLAN20 par un médecin référent a été élaboré. - Des ateliers du médicament pilotés par le pharmacien de l'établissement sont réalisés sur les structures de CMP21 et d' HJ22. - Dans le cadre de l'EPP, « suivi des effets secondaires des neuroleptiques » (grille d'évaluation) - Des ateliers sur le projet « éducation alimentaire » sont réalisés. - Des repas thérapeutiques sont effectués quotidiennement sur l'ensemble des unités (HTP, HJ). - Des activités physiques sont prescrites dans le cadre du projet de soins individualisé. - Dans le cadre de l'EPP « fausse route », les préconisations de l'organisation du repas ont été établies et validé par la CME du 14/04/11, un des objectifs est de généraliser l'application de ces préconisations, en sensibilisant des équipes aux actions à mettre en œuvre en termes de prévention des risques de fausse route. 5. Systématiser l’écriture du projet de soins individualisé Une organisation est définie permettant le recueil du consentement éclairé et le cas échéant du refus de soins. La participation du patient et s’il y a lieu de son entourage dans la construction et la mise en œuvre du projet de soins est favorisée. Des interventions visant la recherche d’adhésion du patient au projet de soins proposé sont réalisées dans les cas d’hospitalisation sans consentement, d’injonction thérapeutique ou de refus de soins. Une politique du dossier patient est définie. Il existe un dossier patient informatisé, des comptes-rendus de réunion et de synthèse ; les résultats de l’EPP « informations données aux patients » de 2009 sont connus. maladie, aux traitements médicamenteux et aux problèmes alimentaires. ●Reprogrammer la formation des professionnels de santé à la démarche d'éducation thérapeutique (inscription au plan de formation en référence au cahier des charges élaborés au regard du projet de service) ●Mise en œuvre des axes d'amélioration dégagés à partir des EPP23 relatives à l'éducation thérapeutique du patient. ●Poursuivre la mise en œuvre de la prescription des activités physiques dans le cadre des projets individualisés des patients. ●Diffuser et informer des ateliers organisés par l'unité de sociothérapie Daumezon dans le cadre d'un travail en partenariat entre les unités de soins et la Sociothérapie (atelier relaxation, psychomotricité, activités physiques, hygiène alimentaire...) ●Généraliser l'utilisation de l'outil informatique dans la tenue du dossier patient. ●Dans le cadre de la traçabilité de l'évaluation de la douleur, renseigner systématiquement la fiche douleur répertoriée dans le logiciel informatique « Cortexte ». ●Poursuivre et structurer la traçabilité du projet de soins individualisé. 19 CME : Commission Médicale d’Etablissement CLAN : Comité de liaison Alimentation Nutrition 21 CMP : Centre Médico Psychologique 22 HJ / Hôpital de Jour 23 EPP : Evaluation des Pratiques professionnelles 20 Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 12 Axe 3 : Articulation et coordination des soins 1. Mettre en œuvre le DP informatisé : Les règles de tenue du dossier sont ●Poursuivre la formalisation et la diffusion des partiellement formalisées et diffusées. règles du dossier patient. Les éléments constitutifs des étapes de la prise ●Continuer la mise en œuvre de la traçabilité en charge du patient sont en grande partie en temps utile des différentes étapes de la tracés en temps utile dans le dossier du patient. prise en charge du patient dans son dossier. L’évaluation de la gestion du dossier du patient ●Maintenir la participation active des est partiellement réalisée, notamment sur la professionnels de santé dans le processus base d’indicateurs. d'évaluation et d'amélioration de la tenue du La politique de tenue du dossier patient, le guide dossier patient (IPAQSS). de l'utilisateur « Cortexte » et les procédures ●Reconduire la participation à la formation sont formalisés, diffusés et disponibles dans le pour l'utilisation du logiciel Cortexte. classeur qualité papier et informatisé. ●Renforcer la participation des infirmiers L'établissement est organisé pour la saisie en référents au comité de pilotage du dossier temps réel des informations sur le dossier patient. patient. Les règles d’accès au dossier, comprenant les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures, par les professionnels habilités sont formalisées et diffusées. La communication du dossier entre les professionnels de l’établissement et avec les correspondants externes est partiellement assurée en temps utile. Les résultats des évaluations conduisent partiellement aux améliorations nécessaires. Des règles d'accès au dossier sont identifiées, formalisées dans le guide de l'utilisateur Cortexte et diffusées dans le classeur qualité papier et informatisé et les comptes rendus Copil24 sont disponibles sur intranet. Un dispositif de formation aux règles de tenue du dossier est en place pour l'ensemble des personnels concernés ainsi que pour les nouveaux arrivants. L'évaluation IPAQSS a permis d'établir un pourcentage du respect de délais de transmission des informations aux correspondants externes. Le projet d'évaluation du dossier patient est à mettre en œuvre. En points positifs on note : la généralisation de l'utilisation du dossier patient informatisé et la mise en place de la traçabilité de l'administration 24 COPIL : Comité de Pilotage du dossier patient Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 13 des médicaments. Les principaux éléments de preuve sont : - Politique du dossier patient (300.010), accès du patient à son dossier (341.000, 341.001, 341.002), archivage (350.000), Préparation au transport des dossiers patients (350.010, 350.011), Sortie d'un dossier archivé (354.001, 354.002) - CR25 conseil du DIM et Comité de pilotage du dossier patient, CR CME sur les règles de tenue du dossier. - Cahier d'émargement du dispositif de formation aux règles de tenue du dossier. 2. Améliorer l'organisation et la planification des soins : actuellement les transmissions ciblées ne sont pas utilisées systématiquement pendant les relèves qui s'appuient sur une description narrative des éléments cliniques de la prise en charge. Le logiciel informatique de planification des soins n'est pas exploité. La planification informatisée globale existe mais n'est pas exploitée. Le médecin prescrit le Projet de Soins (Chambre d'Isolement) et l'IDE26 applique les modalités du protocole de soins infirmiers de surveillance de CISO27 prescrit, 3. S'assurer de la continuité de la prise en charge La traçabilité des démarches réalisées (consultations externes, accompagnements dans la perspectives de sorties...) ou en cours auprès des partenaires externes est réalisée. La fiche de liaison infirmière et si besoin les bilans de prise en charge en rééducation sont utilisés. Des mécanismes de coordination permettent d'assurer le relais entre les équipes associées aux différents modes de prise en charge. Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ou à l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite. Les secteurs d’activité collaborent entre eux pour assurer une prise en charge multidisciplinaire du patient : fiches de liaison, réunions, dossier patient. Des tableaux de planification de garde et d'astreinte annuels sont établis et diffusés. ●Optimiser les temps de relève en cohérence avec l'organisation des soins. ●Redéfinir les missions du cadre d'astreinte (fiche de poste). ●Développer et renforcer le dispositif de travail en réseau entre l'établissement et les structures extérieures (participation à l'actualisation ou à la création des conventions entre l'établissement et les institutions extérieures – EHPAD29, FAM30, MAS31, établissements médico-sociaux, Service Pénitentiaire d'Insertion et de Probation) 25 CR : Compte-rendu IDE : Infirmier Diplômé d’Etat 27 CISO : Chambre d’Isolement 26 Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 14 Les CMP en dehors de leurs horaires d'ouverture, ont des répondeurs qui renvoient sur le standard de l'hôpital ou sur une unité d'hospitalisation temps plein sectorisée avec possibilité de joindre le médecin de garde. Le cadre d'astreinte peut utiliser en accord avec la garde administrative les dispositifs de renfort soignant. La fiche de signalement d'évènement indésirable permet de recenser les incidents relatifs à la continuité des soins. Suivant leur criticité, des actions d'amélioration sont mises en place au travers de réunions de réflexion, de groupes de travail et du dispositif de gestion des risques. L'établissement étant spécialisé en psychiatrie, une articulation soutenue avec le pôle médico technique et les médecins généralistes existe permettant dans le cadre d'une hospitalisation d'effectuer un bilan somatique complet et d'assurer un suivi intégré à leur soin psychiatrique d'une éventuelle affection somatique. Les moyens en médecine somatique étant néanmoins limités une articulation est régulièrement recherchée par ses praticiens somaticiens avec les médecins traitants et les services MCO28 et les hôpitaux avoisinants. Dans le cadre des transmissions des informations de la prise en charge un guide journalier des astreintes paramédicales assure la traçabilité des situations traitées. Un point de coordination paramédical avec la Direction des soins est réalisé hebdomadairement. Un cahier de garde administratif est en place pour assurer la traçabilité des situations traitées. Un point de coordination entre garde administrative et directeur est réalisé. Une mallette de garde sert de relais de support documentaire aux professionnels d'astreinte et de garde. Pour chaque séquence de soins un médecin référent est désigné. Un référent paramédical et/ou socio éducatif peut être également attribué. ●Généraliser les renvois des appels téléphoniques des HJ et des CMP sur le standard de l'hôpital ou les unités d'hospitalisation temps plein avec messages d'attente lorsque les lignes sont occupées. ●Actualiser et/ou élaborer les conventions relatives à l'Intersectorialité (TED32, prises en charge des Psychoses résistantes et invalidantes, Géronto-Psychiatrie). ●Développer les actions infirmières du projet de l'équipe ESSPER (Equipe Stable de Soins de Proximité Eclatée Réactive) en GérontoPsychiatrie en collaboration avec les différents acteurs de la prise en charge. ●Décliner et renforcer qualitativement et quantitativement les actions infirmières en cohérence avec le projet médical. ●Adapter les fiches de poste à ce projet. ●Evaluer les besoins en formation en lien avec ce projet. ●Organiser et structurer la référence infirmière dans le cadre du projet ESSPER Précarité et ESSPER à destination des établissements médico-sociaux qui accueillent des personnes handicapées physiques et mentales. 28 MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique MAS : Maison d’Accueil Spécialisée 30 FAM : Foyer d’Accueil Médicalisé 29 EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées dépendantes 32 TED : Trouble Envahissant développement 31 Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 15 4°) Améliorer le travail de réseau et de liaison : L’établissement développe des réseaux ou dispose de conventions visant à favoriser l’accès aux soins et recense et actualise les conventions existantes. Dans le cadre des conventions sont définis les jours d'intervention des équipes médicales et paramédicales : les partenariats et les lieux d'intervention des équipes soignantes sont listés et qualifiés. ●Poursuivre le travail de réseau, partenariat et de liaison grâce aux conventions existantes ou en cours d’élaboration en lien avec les dispositifs ESSPER (géronto-psychiatrie, précarité, à destination des établissements médico-sociaux qui accueillent des personnes handicapées physiques et mentales) ●Renforcer le travail de réseau et de partenariat avec le milieu scolaire, la justice et les services sociaux ●Réfléchir en partenariat avec le DIM aux modalités de valorisation et de lisibilité du travail en réseau (base de données, compterendu, carnet d'adresse des partenaires [médecins généralistes, infirmiers libéraux, pharmacie, EHPAD, SPIP33, Mission territoriale d'insertion] Axe 4 : Evaluation et amélioration des pratiques de soins Evaluer les compétences des professionnels ●Poursuivre la mise en œuvre de la GPEMC34 : initiée dans le cadre du projet social : Dans le cadre du projet social une démarche de ●Elaborer les référentiels de compétences et les fiches de poste infirmiers (selon le modèle gestion prévisionnelle des emplois et des compétences est mise en œuvre. Les fiches de DRH35-DS36) des unités intra hospitalières postes existent dans les classeurs des unités de soins et sont en cours d'uniformisation selon le ●Pour les aides-soignants et les personnels modèle de référence (DRH-DS) défini lors des éducatifs groupes de réflexion accompagnés par un Poursuivre la mise en œuvre des entretiens organisme de formation. Les référentiels de d’évaluation pour l’ensemble des personnels compétences sont en cours d'élaboration. Les paramédicaux et socio éducatifs selon la entretiens d'évaluation sont généralisés pour procédure existante l'ensemble des personnels paramédicaux et éducatifs selon la procédure existante. Evaluer les pratiques : évaluation de la tenue ●Poursuivre et généraliser l’évaluation des du DP et des actions soignantes. L'évaluation pratiques soignantes lors des entretiens de la tenue du dossier patient informatisé a été annuels d’évaluation par l'encadrement réalisée à partir d'un audit sur la base des ●Renforcer la mise en œuvre des actions de indicateurs IPAQSS sur 101 dossiers en mars formation nécessaires au développement des 2011. L'évaluation des actions soignantes est compétences qui restent à acquérir identifiées réalisée par l'encadrement lors des entretiens lors des entretiens annuels annuels d'évaluation et prévoit la mise en œuvre des actions de formation nécessaires au développement des compétences qui restent à 33 34 35 36 SPIP : Service Pénitentiaire d’Insertion et de Probation GPEMC : Gestion prévisionnelle des Emplois Métiers et Compétences DRH : Direction des Ressources Humaines DS : Direction des Soins Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 16 acquérir. Dans sa réponse aux recommandations de la V2 en mai 2009 l'établissement a prévu la participation des soignants aux EPP (un cadre de santé et un cadre supérieur de santé ont été sollicités. La gestion des événements indésirables et la mise en œuvre des EPP médicales en cours contribuent à l'évaluation de l'application des protocoles de soins et de prévention des risques afférents. ●Développer et renforcer la participation des personnels paramédicaux aux EPP médicales et paramédicales ●Réfléchir sur les pratiques individuelles et collectives dans l'application des protocoles de soins (protocole MCI37) ●Mettre en place l’évaluation de l'application des protocoles de soins par des audits pour la prévention des risques afférents aux soins. En prenant en compte le projet de soins individualisé du patient dans la singularité de chaque contexte ●Actualiser les protocoles en fonction des résultats d'audit Améliorer les pratiques soignantes : Une évaluation à chaud et à froid individualisée des actions de formation continue est réalisée et permet un réajustement des cahiers des charges des programmes de formation et d'évaluer l'impact des formations sur les pratiques professionnelles. Le personnel intérimaire est systématiquement évalué. Le recueil des besoins en formation est systématiquement réalisé par unité, par pôle. Le plan de formation annuel est défini lors de la réunion quadripartite puis validé par les différentes instances. Le dispositif d'encadrement et d'évaluation des étudiants et stagiaires est mis en œuvre. Il se concrétise au travers de la réunion annuelle organisée avec les IFSI et les trois rencontres annuelles du groupe pédagogique. 37 ●Poursuivre et généraliser l’amélioration des pratiques soignantes ●Poursuivre l'organisation du recueil des besoins en formation par pôle ●Dispositif d’accueil et d’encadrement des étudiants et stagiaires : ▪Améliorer l'organisation de l'accompagnement des étudiants sur les unités de soins à partir des expériences déjà menées depuis la mise en place du nouveau programme de formation (arrêté du 31 juillet 2009) en partenariat avec le groupe pédagogique et les professionnels des IFSI ▪élaborer un guide méthodologique pour le professionnel de proximité et l'étudiant ▪définir le parcours de stage de l'étudiant dans chaque pôle à partir des expériences déjà menées MCI : Mise en Chambre d’Isolement Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 17 La prise en charge de la douleur : Les référents douleur (1 par pôle) et l'ensemble des membres du CLUD38 ont réalisé des formations à la douleur en 2010. Cette formation est reconduite en 2011. Des formations sont prévues pour les équipes soignantes des unités référentes (Klein, Pussin, LeGuillant, St Hippolyte). Supervision des équipes : dans le cadre du financement du CLACT39 (contrat local d'amélioration des conditions de travail) des séances de régulation débuteront courant septembre 2011. ▪développer les situations apprenantes pour l'acquisition des 10 compétences nécessaires à l'obtention du Diplôme d’Etat infirmier ▪construire un dispositif d'encadrement des étudiants permettant aux étudiants d'apprendre et aux professionnels d'évaluer cet apprentissage ▪accompagner tout professionnel paramédical nouvellement recruté dans l'identification des ressources matérielles et humaines disponibles sur l'unité et l'établissement (supports d'information papier et informatiques, classeur qualité et logiciel de gestion des risques « Blue medi » outils de transmission des informations relatives à la prise en charge des patients) ● Développer et améliorer le dispositif de tutorat notamment sur le pôle 7 augmenter l'effectif de l'équipe de tuteur pour une meilleure répartition sur l'ensemble des pôles - renforcer l'équipe de pilotage ● Dans le cadre de la prise en charge de la douleur : ▪Identifier un référent infirmier par unité de soins ▪Poursuivre l'inscription de la formation « douleur et souffrance en psychiatrie » au plan de formation en termes de priorité ● Poursuivre la démarche de supervision des équipes soignantes et l'évaluer II DEFINITION DES GRANDS AXES DU PROJET DE SOINS 2011-2015 1. Management de la prise en charge du patient 2. Prévention et gestion des risques pour la qualité de la prise en charge du patient 3. Transmission des savoirs aides-soignants, infirmiers, de rééducation et médico technique III DECLINAISON DES DIFFERENTS AXES (objectifs, actions d'amélioration) 38 39 CLUD : Comité de Lutte contre la Douleur CLACT : Contrat Local d’Amélioration des Conditions de Travail Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 18 1. Management de la prise en charge du patient Dans le cadre de la loi Hôpital Patient Santé Territoire n°2009-879 du 21 juillet 2009 et de la nouvelle gouvernance, les cadres de pôle sont nommés et travaillent en étroite collaboration avec les chefs de pôle dans leurs missions de mise en œuvre de la politique d’établissement et d’organisation fonctionnelle du pôle en cohérence avec le projet et le contrat de pôle. Les pôles d’activités cliniques concrétisent le principe de liberté de l’organisation médicale et médico-technique et sont définis par la loi HPST comme les structures internes sur lesquelles s’appuie l’organisation de l’hôpital. Au Centre Hospitalier Mas Careiron le schéma de base de cette organisation est rappelé dans le projet médical : « Un Pôle = Un Secteur + Une ou plusieurs activités inter sectorielles.40 » Il reste aux cadres de pôle à disposer d’outils de gestion adaptés tels les tableaux de bord des effectifs et de la répartition des mensualités de personnels selon des critères et indicateurs qui restent à définir. Cette gestion des ressources humaines et matérielles de chaque pôle s’opérera en référence aux contrats de pôle qui sont en cours d’élaboration. Des critères d’attribution des mensualités en ressources humaines ont été réfléchis pour être proposés à la direction et aux chefs de pôle par les cadres de pôle en collaboration avec la directrice des soins lors de la réunion hebdomadaire du 19 octobre 2011.41 En qualité de collaborateurs assistants de pôle ils participent en référence au contrat de pôle à la mise en œuvre du projet médical, paramédical et à l’organisation fonctionnelle du pôle avec les équipes soignantes, médicales, administratives et les cadres de santé de proximité. Sous l’autorité fonctionnelle du chef de pôle, ils prévoient les affectations des ressources humaines en adéquation avec l’activité de prise en charge des unités de soins intra et extra hospitalières du pôle. Ils exercent leurs fonctions en partenariat avec la directrice des soins, présidente de la CSIRMT, membre de droit au directoire représentant les personnels paramédicaux, pour coordonner l’organisation des soins dans leur pôle respectifs avec trois principaux objectifs : garantir et préserver la continuité des soins, individualiser la prise en charge au plus près des besoins de chaque patient, mettre en adéquation les ressources humaines et les activités de soin. 1.1. Garantir et préserver la continuité des soins 1.1.1. Organiser les activités de prise en charge de proximité et en réseau En référence aux priorités du projet médical la prise en charge de proximité et en réseau des usagers se concrétise grâce à l’organisation des structures extra hospitalières dans leurs liens avec l’intra hospitalier et le partenariat conventionné et non conventionné. 40 Projet médical 2011-2015 page 6 Critères d’attribution des mensualités en ressources humaines : nombre d’unités par pôle, unités sur site ou à l’extérieur, écart entre effectif financé et réel, consommation moyenne en personnel intérimaire des trois dernières années…). 41 Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 19 Le Centre Médico Psychologique est valorisé dans sa mission d’unité « pivot » d’admission pour une prise en charge des patients dans la continuité, la proximité et la réactivité. Il permet de mettre en place des actions de prévention et au-delà de l’activité de consultation, de prévenir les hospitalisations ou les réhospitalisations. Il s’inscrit dans différentes dimensions du soin : préventive, éducative, curative et de réhabilitation. L’organisation des activités de prise en charge de proximité et en réseau se décline selon les objectifs et actions suivants : ► Développer et renforcer le dispositif de travail en réseau et de partenariat entre l'établissement et les structures extérieures Participer à l’actualisation et/ou la création des conventions : - relatives à l'Intersectorialité (TED42, prises en charge des Psychoses résistantes et invalidantes, Géronto-Psychiatrie), avec les institutions extérieures – EHPAD, FAM43, MAS44, établissements médico-sociaux, scolaires, Service Pénitentiaire d'Insertion et de Probation) Développer les actions infirmières du projet de l'équipe ESSPER (Equipe Stable de Soins de Proximité Eclatée Réactive) en Géronto-Psychiatrie en collaboration avec les différents acteurs de la prise en charge. - Décliner et renforcer qualitativement et quantitativement les actions infirmières en cohérence avec le projet médical (jours d’intervention précis de l’équipe paramédicale en collaboration avec les médecins, avec possibilité d’intervenir en urgence ; des infirmiers sont référents sur certains EHPAD45 [double ou triple référence]…) - Développer le lien entre l’hospitalisation et l’extérieur pour renforcer certaines actions (ex : après une sortie d’hospitalisation temps plein d’une personne isolée accompagnement du retour à domicile….) - Adapter les fiches de poste infirmières à ce projet. - Evaluer les besoins en formation en lien avec ce projet. Organiser et structurer la référence infirmière dans le cadre du projet ESSPER Précarité et ESSPER à destination des établissements médico-sociaux qui accueillent des personnes handicapées physiques et mentales. Participer au renforcement de l’activité des CATTP46 en psychiatrie générale et infanto-juvénile - Prévoir et adapter les effectifs paramédicaux nécessaires à l’activité et son organisation 42 43 44 45 46 TED : troubles Envahissant du développement FAM : Foyer d’Accueil Médicalisé MAS : Maison d’Accueil Spécialisée EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour personnes Agées Dépendantes CATTP : Centre d’Accueil thérapeutique à Temps Partiel Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 20 Adapter l’organisation à l’élargissement des plages horaires Assurer la GPEMC Réfléchir en partenariat avec le DIM aux modalités de valorisation et de lisibilité du travail en réseau (base de données, compte-rendu, carnet d'adresse des partenaires [médecins généralistes, infirmiers libéraux, pharmacie, EHPAD, SPIP, Mission territoriale d'insertion]) Rendre opérationnelle la communication avec les CMP et les hôpitaux de jour - Généraliser les renvois des appels téléphoniques des HJ et des CMP sur le standard de l'hôpital ou les unités d'hospitalisation temps plein avec messages d'attente lorsque les lignes sont occupées. - En dehors des heures d’ouverture mettre en place un renvoi d’appel vers l’unité sectorisée 1.1.2. Réactivité de la prise en charge des patients La réactivité de la prise en charge des patients se concrétisera grâce à l’objectif et aux actions qui suivent : ► Accueillir et prendre en charge tout patient hospitalisé en urgence sur le Centre Hospitalier Mas Careiron. Renforcer l'organisation par une disponibilité permanente d'accueil et d'intervention auprès des patients en CMP et hôpitaux de jour : avec possibilité d’orienter vers l'intra-hospitalier en dehors des heures ouvrables afin d'assurer la continuité de l'accueil 24H/24. Adapter l’organisation des soins paramédicaux dans les hôpitaux de jour afin de permettre une réactivité sans délai en pré et post crise - réduire les délais d’accueil et de prise en charge Développer la coordination entre : - les structures extra hospitalières - l’intra et l’extra hospitalier (ex désignation d’un infirmier de coordination et formalisation des supports de communication optimiser le circuit de l’information entre les équipes soignantes des unités intra hospitalières, le cadre de santé d’astreinte, le médecin de garde et l’administrateur de garde - redéfinir les missions du cadre d’astreinte Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 21 1.2. Individualiser la prise en charge au plus près des besoins de chaque patient « À partir de ce que le sujet aura déposé de son histoire, de son intimité et de sa souffrance et de ce que le soignant aura observé, va se construire un projet de soin individualisé prenant en compte l’ensemble des besoins du patient. »47 1.2.1. Temps de l’accueil « Ce temps d’accueil ne recouvre pas simplement la notion d’admission, il se veut être un temps mis à la disposition de la personne hospitalisée et de sa famille. Il est aussi un espace qui doit être aménagé et investi par le soignant… »48 C’est pourquoi les objectifs et les actions définis seront de : ► Poursuivre la politique d'organisation et d’individualisation de l'accueil : Maintenir la dynamique autour de l'organisation de l'accueil (formalisation dans le projet de soins des unités intra-hospitalières de l'accueil des patients : remise du livret d'accueil à tracer dans le logiciel Cortexte, présentation de l'infirmier référent, de la charte de la personne hospitalisée, du règlement intérieur de l'unité). Organiser de l’accueil avec des temps et des espaces individualisés Actualiser le livret d'accueil par rapport aux nouvelles prescriptions législatives et réglementaires. Poursuivre la recherche et la traçabilité de l'information et de la capacité de compréhension du patient dans le cadre de la Loi du 5/7/2011. Organiser l'information du patient ou de son représentant légal sur ses droits Réfléchir sur les rôles et les fonctions de chacun en référence au cadre législatif et réglementaire dans son application (réflexion autour de la notification en temps réel au patient de sa mesure d'hospitalisation) Généraliser la mise à disposition rapide dans l'heure qui suit l’hospitalisation sans consentement ou les décisions afférentes de tous les documents relatifs à son hospitalisation sans consentement. Renseigner systématiquement dans le logiciel Cortexte les indicateurs relatifs à la qualité de la prise en charge en respectant les règles de tenue du dossier patient - désignation de la personne de confiance - mention de la protection judiciaire - en pédopsychiatrie : renseignements sur les droits de garde et autorités parentales, placement en famille d’accueil ou famille d’accueil thérapeutique - Initier la traçabilité de l'évaluation de la douleur - renseigner les indicateurs relatifs au dépistage des troubles nutritionnels (poids, la taille et calcul de l'IMC) Poursuivre l'organisation de la formation des personnels à l'accueil du patient, de sa famille, de ses aidants et de ses représentants. Maintenir l'organisation de la formation par pôle. 47 48 Projet de soins de la future unité d’hospitalisation temps plein sectorisée – Secteur 30G05 Projet de soins de la future unité d’hospitalisation temps plein sectorisée – Secteur 30G05 Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 22 1.2.2. Temps de la prise en charge Le temps de la prise en charge s’opèrera selon cinq objectifs prioritaires : ► Poursuivre l’élaboration et la structuration du projet de soins individualisé - En assurer la traçabilité sur le support informatique prévu dans Cortexte tout au long de la prise en charge (grands axes et réajustements… ► Consolider le raisonnement clinique Poursuivre l'organisation en place : − recherche de l'adhésion du patient au projet de soins ; − favoriser la transmission du raisonnement clinique dans les rencontres pluri professionnelles (staffs, réunions de synthèse) − poursuivre les actions de formation en lien avec le raisonnement clinique évaluer en continu l’état de santé du patient − assurer la traçabilité de la réflexion clinique dans le dossier patient (assurer la traçabilité des temps institutionnels : réunions cliniques, travaux inter équipes, ….) Adapter la méthodologie des transmissions ciblées à la psychiatrie et à la pédopsychiatrie en adéquation avec les pratiques paramédicales et éducatives travailler en partenariat avec le DIM ► Assurer l’éducation thérapeutique du patient En référence à l’article 84 de la loi HPST, dans l’optique d’accompagner le patient vers plus d’autonomie en améliorant sa qualité de vie les objectifs définis sont de : Poursuivre et renforcer la dynamique d'information et d’éducation thérapeutique du patient à la maladie, aux traitements médicamenteux et aux troubles nutritionnels avec l’implication des professionnels des secteurs d'activités concernés en intra et extra hospitalier. Poursuivre la mise en œuvre de la prescription des activités physiques dans le cadre des projets individualisés des patients. Diffuser l’information sur les ateliers organisés par l'unité de sociothérapie Georges Daumezon dans le cadre d'un travail en partenariat entre les unités de soins et la Sociothérapie (atelier relaxation, psychomotricité, activités physiques, hygiène alimentaire...) Mettre en œuvre des axes d'amélioration dégagés à partir des EPP49 relatives à l'éducation thérapeutique du patient. Reprogrammer la formation des professionnels de santé à la démarche d'éducation thérapeutique (inscription au plan de formation en référence au 49 EPP : Evaluation des Pratiques Professionnelles Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 23 cahier des charges élaborés au regard du projet de service) puis approfondissement des connaissances pour une expertise en éducation thérapeutique (exemple « Education pour la santé des patients, éducation thérapeutique » DU ou autres types de formations) pour la diététicienne, les infirmiers et les aides-soignants. ► assurer l’éducation à l’alimentation du patient Dans le cadre de la prévention et de la santé publique (article 81 du titre III de la Loi HPST) les actions prévues sont : Structurer la coordination de la prise en charge nutritionnelle du patient - Mettre en œuvre, à partir des prescriptions médicales, les consultations de diététiques Participer à la réactivation, poursuite et généralisation de la démarche d'éducation à l’alimentation : ▪ par la diffusion des supports de communication : classeur (« Education à l’alimentation des patients suivi en psychiatrie »), affiches et propositions du groupe de travail pluri professionnel ▪ en associant les ateliers cuisine dans les unités intra et extra hospitalières en référence au classeur (« Education à l’alimentation des patients suivi en psychiatrie » - Participer à la formalisation du projet CLAN - Généraliser l'organisation du repas thérapeutique comme un soin pour : ▪ maintenir, favoriser ou recréer le lien social, ▪ prévenir les risques liés aux fausses routes, à l'obésité au diabète... - Développer le partenariat Diététicienne/Pharmacie/Unités de Soins/Médecins somaticiens pour garantir l’information sur les prescriptions de compléments alimentaires afin d’assurer le suivi de l’état nutritionnel des patients. ► Adapter les locaux : proposer les aménagements Participer aux projets d’adaptation des locaux pour : - Alerter sur la qualité de l'accueil pour la dignité du patient et le respect de la confidentialité, Mettre en adéquation l'activité et les moyens d'accueillir (CATTP Le Transfo, du CMPEA de Bagnols/Cèze, Uzès...) rendre accessibles les locaux du « Point Consult » aux personnes handicapées sur brancards et fauteuils roulants. Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 24 1.2.3. Temps de la sortie « …Moment du départ, de la séparation, du passage et de la transmission… »50 Les orientations prioritaires au moment de la sortie du patient sont : ► Organiser et formaliser l’entretien de sortie dans le temps et dans l’espace : Évaluation clinique, Conseils sur l’organisation concrète de sa vie à l’extérieur, Aide et soutien aux formalités administratives ► Recueillir la satisfaction des usagers : Par les rencontres entre les membres de la CRUQPEC, les personnels de terrain et les patients pour une présentation de l'instance et pour pointer l'importance d'avoir un retour sur la satisfaction des patients. Par la généralisation de la diffusion de l'outil de recueil de la satisfaction des personnes prises en charge sur l'établissement en extrahospitalier ► Assurer la coordination et l’articulation de la prise en charge Optimiser les temps de relève et de liaison en cohérence avec l'organisation des soins. - poursuivre la coordination et la continuité des soins grâce aux supports de transmissions (fiches de liaison paramédicales, saisie en temps réel du dossier patient informatisé et archivage des documents papier) 1.3. Mettre en adéquation les ressources humaines et les activités de soins Les cadres de pôle ont un rôle dans : - l’animation de l’équipe de cadres de santé de proximité - le pilotage de la gestion prévisionnelle des emplois, métiers et des compétences - l’élaboration et l’actualisation des fiches de poste à partir des référentiels de compétences - le recrutement, l’affectation la mutualisation des ressources humaines aidessoignantes, ASH, infirmières et socio éducatives ► Dans le cadre de la GPEMC les actions prévues sont : Poursuivre la mise en œuvre de la GPEMC initiée dans le cadre du projet social : Elaborer les référentiels de compétences et les fiches de poste infirmiers (selon le modèle DRH-DS) des unités intrahospitalières Elaborer les référentiels de compétences et les fiches de poste pour les aidessoignants et les personnels éducatifs 50 Projet de soins de la future unité d’hospitalisation temps plein sectorisée – Secteur 30G05 Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 25 Adapter la fiche de poste de la diététicienne Elaborer les fiches de poste des cadres de santé de proximité, des cadres et cadres supérieurs de santé en mission transversale, des cadres et cadres supérieurs de pôle. ► Dans le champ de l'évaluation les objectifs définis sont : Poursuivre la mise en œuvre des entretiens d’évaluation pour l’ensemble des personnels paramédicaux éducatifs selon la procédure existante Poursuivre et généraliser l’évaluation des pratiques soignantes lors des entretiens annuels d’évaluation par l'encadrement ► Dans le cadre du développement professionnel continu les objectifs et les actions projetés sont : Poursuivre l'organisation du recueil des besoins en formation par pôle Renforcer la mise en œuvre des axes de formation prioritaires et nécessaires au développement des compétences à acquérir, identifiées lors des entretiens annuels Participer à l’élaboration du plan de formation en regard des besoins du pôle Collaborer à la rédaction des cahiers des charges des actions de formation ► Dans le domaine du recrutement les priorités seront : Poursuivre la dynamique d’attractivité dans laquelle s’est engagé le CH Mas Careiron - en participant aux différents salons infirmiers et forums de l’emploi nationaux, régionaux ou en IFSI - en réalisant les entretiens de recrutements en partenariat avec la direction des soins. Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 26 1.4. Axes d’amélioration spécifiques aux pôles En référence au cadre législatif de la loi HPST, de la loi du 5 juillet 2011 et du plan santé mental 2011-2015, les pôles d’activité cliniques assurent des missions d’activités sectorielles et inter sectorielles « La psychiatrie de secteur représente de fait le seul recours possible dans la plus grande partie de nos territoires »51. Certaines unités plus spécifiques ont une vocation régionale, départementale ou interservices. Sur l’ensemble de l’établissement le parcours de la personne soignée prend sens dans la coordination et l’articulation de toutes les unités, intra et extra hospitalières. Les pratiques soignantes s’impliquent dans l’action communautaire grâce à leur connaissance des réseaux à l’échelon humain et utilisent les structures communautaires à des fins thérapeutiques. Pour la période 2011-2015 les priorités de chaque pôle sont les suivantes : 1.4.1. Pôle 5 : Sur le pôle 5 l’accent sera porté sur : 1 - Le maintien et le développement de la politique de secteur, ceci afin d’éviter ou de retarder les hospitalisations grâce à la place incontournable du CMP, pivot du dispositif de soins. - renforcer l’équipe pluri professionnelle afin de répondre à la nouvelle organisation des soins - repenser les plages d’ouverture des CMP pour s’adapter à l’évolution des besoins de santé 2 – La relocalisation du dispositif TED52 qui comprend l’unité d’hospitalisation temps plein « Mélanie Klein », l’hôpital de jour « Valentin Magnan » et les « Accueils Familiaux Thérapeutiques » « Adélaïde Hautval » avec : - une augmentation du nombre de lits d’hospitalisation (de 12 à 15), - une amélioration des conditions d’accueil et de prise en charge des patients - une diversification de l’équipe pluriprofessionnelle qui nécéssitera de prévoir les effectifs paramédicaux en adéquation avec les besoins de prise en charge. 3 – pour les hôpitaux de jour trois axes sont prioritaires : - le maintien et le renforcement du dispositif permettant un accueil rapide en première intention, - la relocalisation de l’hôpital de jour Edouard Zarifian pour : ▪ améliorer les conditions d’accueil et d’accessibilité, ▪ optimiser les capacités d’accueil au regard des places dédiées, - la restauration et l’agrandissement de l’hôpital de jour Tony Lainé avec les mêmes considérations que l’hôpital de jour Edouard Zarifian : ▪ améliorer l’accueil et l’accessibilité, 51 52 Projet médical 2011-2015 page 8 TED : Troubles Envahissant du Développement Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 27 ▪ optimiser les capacités d’accueil 4 – pour le CATTP la priorité sera d’optimiser les capacités et la qualité de l’accueil : projet d’agrandissement des locaux et augmentation des effectifs de l’équipe pluri professionnelle 1.4.2. Pôle 6 : Les priorités du pôle 6 déclinées en objectifs sont les suivantes : Pour le CMP Lucien Bonnafe : Cette unité de proximité est l'unité d'accueil de première intention et d'articulation des soins des personnes domiciliées sur le secteur 6. Ses locaux doivent être adaptés à l'augmentation de la file active de ses dernières années. Sa restructuration, au niveau des moyens humains comme matériels, est donc une priorité afin de mieux répondre aux besoins du secteur. Les orientations sont : À court terme : - affirmer, et développer le réseau de soin du secteur (médecins généralistes, gérontopsychiatrie, précarité, structures médico-sociales...) - organiser l'activité de soin en intégrant les nouveaux personnels infirmiers À moyen terme : - adapter les locaux pour optimiser l'accueil et l'activité de soin - élaborer en collaboration pluri professionnelle le projet de coopération CMP-HJ (ateliers croisés) du secteur 6 en vue de la création d'un CATTP À long terme : - élaborer en collaboration pluri professionnelle le projet de relocalisation du CMP (reconstruction intégrant un CATTP) Pour l’unité d’hospitalisation temps plein « Donald Woods Winnicott » : L'unité de soins « Winnicott » est une unité d'accompagnement vers l'autonomie s'inscrivant transitoirement dans le parcours de soin des patients du Gard souffrant de psychoses résistantes et invalidantes. L'organisation des soins dans l'unité reste à formaliser, comme son fonctionnement intersectoriel. Les objectifs sont : À court terme : - finaliser et mettre en œuvre la convention intersectorielle, - engager un projet d’équipe visant à réorganiser l'activité de soin spécifique aux personnes accueillies (dont action de formation), À moyen terme : - écrire le projet de soin paramédical de l’unité de soins « Winnicott » en cohérence avec celui de l’atelier « Camille Claudel », – renforcer le lien de l’atelier Camille Claudel avec l’espace « Georges Daumezon » afin de se situer dans une transition vers l’extériorité, - élaborer en collaboration pluri professionnelle le projet d'accueil en appartement thérapeutique, Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 28 À long terme : - intégrer la nouvelle unité reconstruite (anciennement « Pinède »). 1.4.3. Pôle 7 : Le pôle 7 s’inscrit dans tous les axes et actions du projet d’établissement. Il est en charge du volet psychiatrique de l’UCSA53 et de l’USIP Nash, Unité de Soins Intensifs en Psychiatrie, représentant le lien intermédiaire entre les services de psychiatrie générale et les unités pour malades difficiles. Dans le cadre de l’amélioration de la prise en charge, le projet de soins de l’unité Nash prévoit d’optimiser l’organisation du circuit du patient avec trois objectifs prioritaires : 1 – faciliter l’accueil des patients en urgence ou en hospitalisation programmée en réfléchissant à : - l’organisation des lits et des séjours (patient provenant de la maison d’arrêt limité à 6 en référence au projet médical 2011-2015), - la planification optimale des rendez-vous et le respect des programmations (pour les convocations devant le juge des libertés et de la détention et les consultations à l’intérieur et à l’extérieur de l’établissement pour les patients SPSCDT54, SPSCRE55 et D-398 ou patients accueillis sous contrainte), - l’organisation des sorties à l’extérieur de l’établissement, 2 – organiser et sécuriser les transferts de patients : - de service à service (exemple de l’unité Nash vers l’unité Minkowski) - de site à site (de l’unité Nash vers Saint-Hippolyte du Fort) - vers les services de soins ou d’urgence d’autres établissements) 3 – organiser les relais entre les professionnels de l’administration pénitentiaire et du Centre Hospitalier Mas Careiron pour les patients en provenance de la Maison d’Arrêt de Nîmes ou d’autres départements. 1.4.4. Pôle de pédopsychiatrie Une des priorités du pôle de pédopsychiatrie sera de renforcer son plateau technique en direction de la petite enfance et de l’adolescence par une équipe paramédicale et éducative pluri professionnelle et notamment par une augmentation des effectifs des personnels de rééducation : - psychomotriciens – orthophonistes – 53 UCSA : Unités de Consultations et de Soins Ambulatoires SPSCDT : Soins psychiatriques Sans Consentement à la Demande d’un Tiers 55 SPSCRE : Soins psychiatriques Sans Consentement à la demande du Représentant de l’Etat 54 Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 29 2. Prévention et gestion des risques pour la qualité de la prise en charge du patient Les représentants des personnels aides-soignants, infirmiers, de rééducation et médicaux techniques, membres de la Commission des soins Infirmiers de Rééducation et médico-techniques sont consultés au moins trois fois par an sur : - la politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques liés aux soins, - les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers - l’organisation générale des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques et l’accompagnement des malades. En référence aux critères 8a et 8b du manuel de certification V2010 des établissements de santé de la Haute Autorité de Santé, dans le cadre de la formalisation d’un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, une fonction « gestion des risques » est identifiée au Centre Hospitalier Mas Careiron. Elle est assurée par un cadre de santé en mission transversale qui exerce également les fonctions de cadre hygiéniste qui suivra en 2012 une formation conduisant au Diplôme Universitaire de gestion des risques associés aux soins. En termes de prévention et de gestion des risques trois grands axes sont retenus comme prioritaires pour le projet de soins 2011-2015 : - l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles paramédicales, - la formalisation des pratiques soignantes, - la garantie d’une éthique dans les soins 2.1. Evaluer et améliorer les pratiques professionnelles paramédicales 2.1.1. L’hygiène Dans le champ de l’hygiène les objectifs et les actions prévues sont : ► Poursuivre la sensibilisation des personnels et le développement des compétences en termes d’hygiène par l’évaluation régulière des pratiques ► Répondre aux prescriptions réglementaires d’organisation d’audit dans le champ de l’hygiène pour prévenir les infections nosocomiales. ► Maintenir l’organisation du Pool ASH qui permet de répondre à la continuité du bionettoyage. ► Maintenir et renforcer l’organisation de la continuité de l’hygiène des locaux des unités de soins intra-hospitalières et garantir une meilleure qualité de l’entretien des locaux en extrahospitalier en associant les interventions du Pool ► Poursuivre le contrôle par le cadre de santé hygiéniste et gestionnaire des risques de l'entretien des locaux par les prestataires extérieurs en partenariat avec la direction des ressources matérielles (cellule des marchés) ► Approfondir l'expertise en gestion des risques par l'obtention d'un Diplôme universitaire « gestion des risques associés aux soins » en 2012-2013 du cadre de santé en mission transversale gestionnaire des risques Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 30 ► Mettre en place les nouvelles techniques de nettoyage sur les unités extra hospitalières avec une formation en avril 2012 et la mise à disposition des nouvelles technologies (auto laveuse, nettoyeur vapeur) ► Garantir l'efficacité de l'entretien des locaux : sécuriser et uniformiser les dilutions de produits d'entretien en généralisant l'installation des centrales de dilution (détergent, désinfectant de contact, détartrant et désinfectant alimentaire) ► Mettre en place les actions d'amélioration issues des résultats de l'audit précautions standard (formations et accompagnement) ► Poursuivre les actions de formation deux fois par an des ASH des unités de soins, du pool et pôle ASH et en emploi d'été ►Etendre la fonction correspondant en hygiène aux infirmiers dans chaque pôle. 2.1.2. Le circuit du médicament En référence à l’article 4 de l’arrêté du 6 avril 201156, afin de garantir la qualité de la prise en charge médicamenteuse les objectifs et les actions identifiés en partenariat avec le pharmacien et le corps médical sont : ► Conduire une réflexion sur l’amélioration des modalités de distribution des médicaments afin de garantir l’individualisation et l’humanisation du soin des personnes hospitalisées (Ex. : généralisation de la dispensation des médicaments au lit du patient Mettre en place des groupes de réflexion d’analyses des pratiques infirmières), Participer à l’EPP pluri professionnelle « Circuit du médicament » ► Organiser la gestion des traitements personnels des patients et la traçabilité de la préparation des piluliers des patients en unités extrahospitalières ► Renforcer la sensibilisation et la formation des professionnels paramédicaux aux risques liés au circuit du médicament (prévention des effets secondaires et des erreurs médicamenteuses) ► Réfléchir à l’amélioration et à l’harmonisation des pratiques liées à l’identitovigilance (vérification de l’identité du patient et positionnement de l’étiquette du patient sur les piluliers et les flacons doses contenants les traitements en gouttes) ► Développer la mise en œuvre de l’éducation du patient aux thérapeutiques médicamenteuses (Atelier du médicament). 56 Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 31 2.1.3. Les risques associés aux soins Dans le cadre de la prévention et de la gestion des risques associés à la prise en charge les objectifs prioritaires sont : ► Hiérarchiser les risques en fonction du niveau de criticité en finalisant le programme coordonné de gestion des risques. ► Développer l’évaluation des risques a priori et les actions correctives proposées, à réaliser, et centraliser les informations auprès de la qualiticienne et de la gestionnaire des risques pour l’établissement de la cartographie des risques et la poursuite du plan d’actions correctives. ► Poursuivre la sensibilisation et la formation des professionnels paramédicaux en termes de prévention des risques liés à la prise en charge des patients (violence, agressivité, prévention des risques suicidaires, gestes et soins d’urgence, prévention des risques de fausse route, Méthodes de Manutention Manuelle des Malades, prévention de la maltraitance, prévention des risques incendie, tutorat des nouveaux agents, etc. voir plan de formation) ► Développer et renforcer la participation des personnels paramédicaux aux EPP médicales et paramédicales (participation à la mise en place d’une réflexion collective médicale et paramédicale sur le vécu des patients en chambre d’isolement) ► Généraliser à l’ensemble des pôles d’activité la démarche de formalisation des actions mises en œuvre pour la prévention des risques : d’auto agressivité, d’hétéro agressivité de suicide de sorties sans autorisation de fausse route57 de chute à partir du développement : - des analyses des pratiques professionnelles, - des évaluations des pratiques professionnelles ► Evaluer le niveau de criticité des risques identifiés : gravité et fréquence de survenue à partir : - des rapports de fonctionnement circonstanciés - des fiches d’évènement indésirable 2.1.4. Les risques professionnels Afin de garantir la sécurité des personnels et l’amélioration de leurs conditions de travail la priorité est de : ► Prendre soin des équipes professionnelles paramédicales - en participant à l'actualisation du document unique par le 57 À noter : selon le Docteur Kardache responsable de l’EPP « risque de fausse route » : « aucun accident n’a été signalé depuis trois ans » Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 32 - recensement des risques professionnels (médecin du travail, gestionnaire des risques, ergonome, responsable sécurité, professionnels des unités de soins) poursuivant la démarche de supervision des équipes et l'évaluer dans le cadre du projet CLACT58 2.2. Formaliser les pratiques soignantes (Conduite à tenir, recommandations...) La formalisation des pratiques soignantes au travers des conduites à tenir, des recommandations, des guides d’actions à mener sert de repère à l’exercice professionnel infirmier, de rééducation et médicotechnique et contribue à la transmission des savoirs avec deux priorités, l’amélioration des pratiques soignantes et leur traçabilité dans le dossier patient informatisé. 2.2.1. Poursuivre et généraliser l’amélioration des pratiques soignantes ► Réfléchir sur les pratiques individuelles et collectives dans l'application des protocoles de soins (protocole MCI) pour les adapter à la situation de soins en : Actualisant les protocoles et/ou guides d’actions à mener en fonction des résultats d'audit (actions à mener en cas de non venue en CMP en préservant l’éthique : cf. logigramme d’organisation en hôpital de jour et en CMP qui prévoit les actions à mener en fonction de l’analyse de la situation n° 220. 101,102,103,104….) 2.2.2. Tenue du Dossier patient : traçabilité des pratiques de soins ► Améliorer la gestion du dossier patient informatisé : Généraliser l'utilisation de l'outil informatique dans la tenue du dossier patient. Généraliser l’application des règles de tenue du Dossier Patient informatisé. - Poursuivre la sensibilisation des professionnels sur le respect des règles de tenue du dossier patient. - S’assurer de la traçabilité des indicateurs IPAQSS – IMC, douleurs, information du patient, droits du patient, etc.) - Maintenir la participation active des professionnels de santé dans le processus d'évaluation et d'amélioration de la tenue du dossier patient (IPAQSS). - Reconduire la participation à la formation pour l'utilisation du logiciel Cortexte. - Renforcer la participation des infirmiers référents au comité de pilotage du dossier patient. ► Dans le cadre de la traçabilité de l'évaluation de la douleur : Identifier un référent infirmier par unité de soins renseigner systématiquement la fiche douleur répertoriée dans Cortexte. 58 CLACT : Contrat d’Amélioration des Conditions de Travail Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 33 Poursuivre l'inscription de la formation « douleur et souffrance en psychiatrie » au plan de formation en termes de priorité ► Continuer la mise en œuvre de la traçabilité en temps utile des différentes étapes de la prise en charge 2.3. Garantir une éthique dans les soins « Le processus de guérison, comme celui de formation et d’éducation, n’est possible que si l’on reconnaît à chacun sa capacité de création. La technique ne peut alors à elle seule suffire, elle se conjugue à chaque fois avec un travail du sujet dans sa relation au contexte. Un questionnement éthique ne préjuge jamais de ce qu’il faut dans la généralité, mais cherche dans la particularité de se tenir au plus juste de ce qui est là, comme situation et comme partenaire. Sinon, la relation à tout prix peut accoucher d’une ignorance dangereuse, et la technique d’une déshumanisation sans parole adressée.59 » En cohérence avec le projet médical qui prévoit de renforcer le questionnement éthique en créant un comité d’éthique, le projet de soins 2011-2015 s’inscrit pleinement dans cette orientation et prévoit deux objectifs prioritaires : ► Participer à l’organisation et à la mise en œuvre de la réflexion éthique dans l’établissement par une représentation pluri professionnelle au comité d’éthique par la sensibilisation et la formation des professionnels au questionnement éthique ► Préserver l’humanisation des soins dans l’application des protocoles et des guides d’actions à mener : Articuler l’application des protocoles et la mise en œuvre du projet de soins individualisé Mettre en place l’évaluation de l'application des protocoles de soins par des audits pour la prévention des risques afférents aux soins en prenant en compte le projet de soins individualisé du patient dans la singularité de chaque contexte 3. Transmission des savoirs aides-soignants, infirmiers, de rééducation et médico-technique Troisième axe du projet de soins 2011-2015, la transmission des savoirs en soins infirmiers, de rééducation, médicotechniques et éducatifs se décline en huit grands axes identifiés prioritaires par le groupe pluri professionnel « projet de soins » : 59 CIFALI BEGA, M. Sentir, penser, aimer : enjeux éthiques des gestes professionnels – LA QUESTION ETHIQUE - Revue trimestrielle Education Permanente n°175 – Juin 2008, p. 41 Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 34 3.1. Le dispositif de tutorat ► Développer et améliorer le dispositif de tutorat notamment sur le pôle 7 augmenter l'effectif de l'équipe de tuteur pour une meilleure répartition sur l'ensemble des pôles évaluer la qualité du dispositif (questionnaires de satisfaction des nouveaux IDE accompagnés renforcer l'équipe de pilotage du dispositif 3.2. Les nouveaux professionnels recrutés ► Accompagner tout professionnel paramédical nouvellement recruté dans l'identification des ressources matérielles et humaines disponibles sur l'unité et l'établissement (mise à disposition et présentation de l’unité du secteur et des supports d'information papier et informatiques : classeur qualité, outils de transmission des informations relatives à la prise en charge des patients, logiciel de gestion des risques « Blue medi »). ► Participer à l’organisation de la journée des professionnels nouveaux recrutés 3.3. Le dispositif d’accueil et d’encadrement des étudiants et stagiaires ► Accueillir, encadrer et accompagner les étudiants infirmiers, élèves aidessoignants, étudiants éducateurs, cadres de santé) Améliorer l'organisation de l'accompagnement des étudiants infirmiers sur les unités de soins à partir des expériences déjà menées depuis la mise en place du nouveau programme de formation (arrêté du 31 juillet 2009) en partenariat avec le groupe pédagogique et les professionnels des IFSI - définir le parcours de stage de l'étudiant dans chaque pôle à partir des expériences déjà menées - utiliser les situations apprenantes déjà élaborées pour l'acquisition des dix compétences nécessaires à l'obtention du DEI60 (exemple les techniques de médiation thérapeutique en lien avec la compétence 6) Construire un dispositif d'encadrement des étudiants favorisant l’apprentissage et permettant l’accompagnement et l’évaluation par les professionnels - élaborer un guide méthodologique pour le professionnel de proximité et l'étudiant 3.4. Enseignements théoriques et pratiques des programmes de formation en interne et en externe ► Valoriser la participation des professionnels paramédicaux et éducatifs aux enseignements théoriques et pratiques poursuivre les actions déjà engagées (préparation aux différents concours et actions de formation) élaborer la liste des personnes ressources dans l’établissement ayant des connaissances et des compétences acquises dans différents domaines 60 DEI : Diplôme d’Etat Infirmier Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 35 encourager les professionnels à s’engager dans la démarche 3.5. La recherche en soins ► Développer la recherche en soins paramédicale Valoriser les travaux de réflexion sur l’analyse et l’évaluation des pratiques professionnelles paramédicales débouchant sur des axes d’amélioration de la prise en charge du patient : - à l’intérieur de l’institution (présentation des travaux à la CSIRMT, et entre les différents pôles) - à l’extérieur de l’établissement (travailler en partenariat avec le CHU61 et les experts méthodologistes) 3.6. Le centre de documentation ► Encourager les professionnels à : - utiliser les ressources du centre de documentation (bibliothèque, vidéothèque….) - participer au Comité de lecture 3.7. « Culture à l’hôpital » ► se positionner comme partie prenante dans le dispositif organisé autour du projet « Culture à l’hôpital » développer la participation des personnels paramédicaux, éducatifs avec les patients aux ateliers de pratiques artistiques renforcer leur participation aux groupes culture de l’établissement pour : - recueillir les besoins - garantir l’accès à tous 3.8. La dénomination des nouvelles unités ►poursuivre l’engagement des professionnels paramédicaux et éducatifs dans l’organisation des manifestations relatives à la nouvelle dénomination des unités de soins de l’établissement par : la participation au groupe porteur et de soutien du dispositif 61 CHU : Centre Hospitalier Universitaire Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 36 IV. EVALUATION DU PROJET DE SOINS 2011- 2015 Le Centre Hospitalier Mas Careiron spécialisé en psychiatrie est concerné par : ►Quatre indicateurs relatifs à la gestion du risque infectieux : - ICALIN (indicateur composite d’activités de la lutte contre les infections nosocomiales), - ICSHA (indicateur de consommation de solutions ou de produits hydroalcooliques), - ICATB (indice de bon usage des antibiotiques) - Un score agrégé élaboré à partir des résultats de chacun des indicateurs, ►Quatre indicateurs relatifs à la qualité de la prise en charge du patient : - la tenue du dossier patient - le délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation - le dépistage des troubles nutritionnels - la traçabilité de l’évaluation de la douleur. L’évaluation du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-technique 20112015 s’appuiera donc sur : ►L’examen : - des indicateurs de qualité des soins - des processus d’un point de vue des pratiques professionnelles paramédicales et de l’organisation paramédicale des soins, ►les audits de pratiques ►l’autoévaluation interne organisée en septembre 2012 dans la perspective de la visite des experts visiteurs pour la certification V2010 de l’établissement. Pour chaque axe d’amélioration sont prévus : - les priorités selon trois niveaux du niveau 1 « prioritaire » au niveau 3 moins « prioritaire » - l’échéancier qui peut parfois s’étendre de un an à quatre ans, - les pilotes, - les indicateurs définis à partir des actions prévues pour chaque objectif. Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 37 Axes d’amélioration Priorité Echéancier Pilotes 1. MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE 1.1. Garantir et préserver la continuité des soins Organiser les activités de prise 1 • • CDS62 en charge de proximité et en CDP63 réseau Réactivité dans la prise en charge Temps d’accueil 1 2012 - 2013 CDS CDP Secrétaire CRUQPEC64 Commission qualité 1.2. Individualiser la PEC 1 2012 - 2013 CDS Indicateurs ●Mise en œuvre des équipes ESSPER : infirmiers référents repérés ●Conventions ●Mise en place des transferts d’appel en dehors des heures ouvrables et messages d’attente dans la journée GPEMC ●Délai d’accueil en CMP ●Infirmier référent en HJ ou autres organisations ●Délai d’hospitalisation ●Bilan de la CRUQPEC ●% de patients satisfaits par critère/PEC65 ●Nombre de livrets d’accueil commandés ●Traçabilité de l’entretien d’accueil ●Traçabilité de l’information donnée au patient sur ses droits ●Saisie des 62 CDS : Cadre de Santé CDP : Cadre de Pôle 64 CRUQPEC : Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge 65 PEC : prise en Charge 63 Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 38 Temps de prise en charge 66 1 2012 - 2015 CDS CDP indicateurs relatifs à la qualité de la prise en charge ●Traçabilité du projet de soins individualisé ●Traçabilité de la réflexion clinique ●CR groupe de travail transmissions ciblées ●Education thérapeutique : ▪Traçabilité dans le PSI66 ▪Nombre de professionnels formés à la démarche d’éducation thérapeutique ●Alimentation nutrition : ▪diffusion du classeur ▪représentation paramédicale au CLAN ▪repas thérapeutique ▪suivi de l’indicateur relatif au dépistage des troubles nutritionnels : IMC ●Traçabilité de l’évaluation de la douleur : ▪Nombre de professionnels ayant suivi une formation/douleur ●Adaptation des locaux : ▪représentation PSI Projet de Soins Individualisé Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 39 pluri professionnelle dans les groupes de travail/travaux Temps de sortie 1 2012 - 2013 CDS CDP ●Traçabilité de l’entretien de sortie ●Taux de retour des questionnaires de satisfaction % de patients satisfaits par critère ●Diffusion du questionnaire de satisfaction sur les unités extra hospitalières ●Participation des personnels paramédicaux aux rencontres de la CRU avec les unités de soins 1.3. Mettre en adéquation les ressources humaines et les activités de soins GPEMC 1 2013 CDS CDP ●Elaboration des 67 DS référentiels de responsable compétences et GPEMC fiches de poste ●Bilan social ●Cartographie des métiers ●Rapport d’activité DS Evaluation 1 2012 CDS CDP ●Taux de retour annuelle DS du questionnaire de satisfaction relatif à l’entretien annuel d’évaluation % de professionnels satisfaits ou non / critère 67 Directrice des Soins Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 40 Développement professionnel 1 continu 2012 annuelle CDS CDP Responsable formation ●Comptes-rendus des réunions de recueil des besoins en formation par pôle et quadripartite ●Identification des axes de formation prioritaires dans le plan de formation ●Résultats des évaluations des actions de formation Recrutement 1 2012 CDP – Chefs ●Nombre de annuelle de pôle - CDS participations aux DS – DRH 68 salons infirmiers DG69 forums de l’emploi ●Nombre d’entretiens de recrutement réalisés ●Nombre de professionnels recrutés Axes d’amélioration 1 2012 - 2015 CDP CDS ●Autoévaluation spécifiques aux pôles V2010 2. PREVENTION ET GESTION DES RISQUES POUR LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE 2.1. Evaluer et améliorer les pratiques professionnelles paramédicales Hygiène 1 annuelle Gestionnaire ●Bilan annuel du des risques et CLIN ●Tableau de bord DIM DRM des infections nosocomiales ●Nombre de formations ASH ●Nombre d’ASH ayant suivi une formation ●Evaluation annuelle vérification de l’identité du patient des 68 69 Directrice des Ressources Humaines Directeur général Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 41 Circuit du médicament 1 2012 - 2013 CDS CDP Pharmacien DS Risques associés aux soins 1 Annuel 2012 CDP Gestionnaire des risques pratiques ●Identification des infirmiers correspondant en hygiène ●Mise en place de la centrale de dilution généralisée ●Participation paramédicale à la mise en œuvre de l’EPP circuit du médicament ●Résultats de l’EPP ●Nombre d’ateliers du médicament organisés par unité ●Nombre de professionnels ayant suivi une formation relative au circuit du médicament ●Suivi du programme coordonné de gestion des risques ●Bilan des signalements des évènements indésirables ●Réalisation de la cartographie des risques ●Nombre de professionnels ayant suivi une formation relative à la prévention et la gestion des risques ●Nombre de Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 42 formalisation et diffusion des actions mises en œuvre sur la prévention et la gestion des risques ●Actualisation du Risques professionnels 1 2012 annuelle CDS CDP document unique Gestionnaire des risques ●supervisions ou Responsable régulations sécurité organisées dans Médecin du chaque pôle dans travail le cadre CLACT ●Actions de formation / manutention, gestion du stress 2.2. Formaliser les pratiques soignantes ●Audit Poursuivre et généraliser 1 2012 - 2013 CDS CDP l’amélioration des pratiques Gestionnaire ●Enquêtes de soignantes des risques prévalence ●Compte-rendu de groupe de réflexion sur les pratiques ●Mise à jour des protocoles ou guide d’action à mener ●Autoévaluation V2010 Améliorer la gestion du dossier 1 2012 – 2013 CDS ●Saisie des patient informatisé annuelle CDP indicateurs DIM IPAQSS dans le logiciel informatique de gestion du dossier patient « Cortexte » ●Participation IDE au COPIL ●Comptes-rendus du comité de pilotage du dossier patient ●Traçabilité de Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 43 l’évaluation de la douleur : ▪IDE référent/unité ▪saisie de la fiche douleur dans « Cortexte » 2.3. Garantir une éthique dans les soins Participer au comité d’éthique 1 2012 - 2013 CME CSIRMT ●Représentation paramédicale au comité d’éthique ●Traçabilité de Préserver l’humanisation des 1 2012 - 2013 CDS CDP l’application des soins dans l’application des protocoles en protocoles prenant en compte du projet de soins individualisé du patient : ●Saisie dans le document informatique relatif au projet de soin individualisé en cours d’élaboration ●Actions de formation prévus au plan ou colloques 3. TRANSMISSION DES SAVOIRS AIDES-SOIGNANTS INFIRMIERS DE REEDUCATION MEDICO TECHNIQUES 3.1. Développer et améliorer le dispositif de tutorat Augmenter le nombre de 1 2012 DS et ●Nombre de tuteurs tuteurs responsable formation Evaluer la qualité du dispositif 2 2014 CDS CDP ●Elaboration d’un DS questionnaire de tuteurs satisfaction ●Résultat de l’analyse du questionnaire adressé aux nouveaux infirmiers accompagnés ▪nombre de réunions Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 44 Renforcer l’équipe de pilotage 1 2012 DS CDP responsable du dispositif ▪bilan d’activité ●Nombre des membres de l’équipe de pilotage porté à trois 3.2. Nouveaux professionnels recrutés Accompagnement de tout 1 2013 CDS CDP professionnel nouveau recruté/ identification des ressources humaines et matérielles de l’unité Participer à l’organisation de la journée des nouveaux recrutés 1 2012 annuelle ●Elaboration d’un document d’accueil de tout professionnel nouvellement recruté dans l’unité de soins CDS ●Nombre de responsable journées d’accueil de de nouveaux l’encadrement recrutés des stagiaires organisées et CDS CDP participation Gestionnaire paramédicale des risques DS Responsable sécurité Responsable GPEMC 3.4. Dispositif d’accueil et d’encadrement des étudiants et stagiaires 2 2014 CDS CDP ●Définition d’un Améliorer l’organisation de l’accompagnement Membres du parcours de stage groupe dans chaque pôle pédagogique ●Comptes-rendus DS des réunions du groupe Pédagogique Construire un dispositif favorisant l’apprentissage 2 2014 CDS CDP Membres du groupe pédagogique DS ●Elaboration d’un guide méthodologique pour le professionnel de proximité et l’étudiant Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 45 3.5. Enseignements théoriques et pratiques Poursuivre les actions déjà 3 2014 CDS CDP engagées CDS responsable de l’encadrement des stagiaires Elaborer la liste des personnes 3 2014 CDS CDP ressources CDS responsable de l’encadrement des stagiaires DS et DRH Encourager les professionnels 2 2014 CDS CDP à s’engager dans la démarche CDS responsable de l’encadrement des stagiaires 3.6. La recherche en soins Valoriser les travaux de 2 2013 CDS CDP réflexion sur l’analyse et DS l’évaluation des pratiques professionnelles paramédicales Utiliser les ressources Participer au comité de lecture 3.7. Centre de documentation 1 2012 CDS CDP DS 2 2013 - 2014 CDS CDP DS Développer la participation des 1 personnels paramédicaux, éducatifs avec les patients aux ateliers de pratiques artistiques renforcer leur participation au 70 1 3.7. Culture à l’hôpital 2012 - 2015 CDS CDP 2012 - 2015 CDS CDP ●Participation aux différents concours ●Actions de formation réalisées ●Elaboration de la liste des personnes ressources ●Nouveaux inscrits sur la liste ●Présentation en CSIRMT et dans les pôles ●Travail en collaboration avec un CHU70 comptes-rendus de réunions ●Taux de fréquentation ●Membres paramédicaux du comité de lecture ●Comptes-rendus de réunions de « Culture à l’hôpital » ●Participation des CHU : Centre Hospitalier Universitaire Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 46 groupe « culture » de l’établissement 3.8. Dénomination des nouvelles unités Participer au groupe porteur et 1 2012 - 2015 CDS CDP DS de soutien du dispositif « nouvelle dénomination des unités de soins » professionnels ●comptes-rendus du groupe Information sur les manifestations dans « Charivari » ●Comptes-rendus de réunion ●Réalisation ●Programmations Le projet de soins 2011-2015 est le résultat d’une réflexion collective réalisée grâce à l’engagement des membres d’un groupe de travail pluri professionnel dont la préoccupation constante a été de décliner les grandes orientations prioritaires du projet médical en préservant la réflexion éthique pour être au plus près de ce que Mireille Cifali71 nomme « le travail éthique » : « Travailler dans la singularité des gestes, dans l’ici-et-maintenant ; chercher ce qui est le moindre mal ; débusquer l’inhumain dans nos gestes ; renouer avec le dialogue ; se battre pour préserver une altérité en s’adressant à l’autre comme sujet et non comme objet ; dénoncer les mesures rationnelles qui n’interrogent pas les conséquences qu’elles provoquent…Au moment où nous sommes pris par des dilemmes, des contradictions, des tensions des exclusions, peuvent nous venir des gestes qui s’avèrent destructeurs. Le travail éthique a comme tâche de les comprendre et de les transformer. À lui seul, il n’est pas suffisant, il s’allie à l’efficience d’autres références, par exemple psychanalytiques, cliniques ou psychosociologiques. » 71 CIFALI BEGA, M. Sentir, penser, aimer : enjeux éthiques des gestes professionnels – LA QUESTION ETHIQUE - Revue trimestrielle Education Permanente n°175 – Juin 2008, p. 37 Projet de soins 2011-2015 – 13 mars 2012 – CH Mas Careiron – Présenté à la CME du 28 juin 2012 47