Projet régional de santé d’Alsace 2012 - 2016 PLAN STRATEGIQUE REGIONAL DE SANTE (PSRS) ETAT DES LIEUX Sommaire PREAMBULE ........................................................................................................................................................... 5 SYNTHESE............................................................................................................................................................... 7 I- CONTEXTE REGIONAL ET TERRITORIAL..............................................................................................13 A/ L’ETAT DE SANTE DE LA POPULATION EN REGION ........................................................................................15 A.1/ L’Alsace, une région jeune et à forte densité de population .................................................................15 A.2/ Un état de santé général qui s’améliore mais présente certaines particularités préoccupantes .......16 A.3/ Les inégalités territoriales et sociales sont fortes ..................................................................................20 B/ LE SYSTEME DE SANTE REGIONAL ...............................................................................................................27 B.1/ L’offre de santé régionale comprend les actions de prévention, de promotion et d’éducation à la santé, l’offre de soins libérale et hospitalière et les établissements et services médico-sociaux..............27 B.2/ Les autres professions médicales présentent des situations contrastées...........................................60 B.3/ Différents outils de coopération entre acteurs de santé se développent .............................................98 B.4/ L’amélioration constante de la performance et de la qualité du système de santé alsacien constitue une priorité......................................................................................................................................................112 II- BILAN DES PRISES EN CHARGE ..........................................................................................................119 I- APPROCHE PAR POPULATION ................................................................................................................121 A/ PRISE EN CHARGE DE LA NAISSANCE.........................................................................................................123 A.1/ Analyse des besoins ..............................................................................................................................123 A.2/ Les besoins sont pris en charge de façon plutôt satisfaisante dans la région ..................................125 B/ ENFANTS ET ADOLESCENTS ......................................................................................................................132 B.1/ Les besoins se concentrent sur la prévention et la prise en charge des problèmes principaux de santé que sont le surpoids et le diabète.......................................................................................................132 B.2/ La réponse aux besoins est plutôt satisfaisante ..................................................................................134 C/ PERSONNES AGEES ..................................................................................................................................139 C.1/ Une forte évolution à venir du nombre des personnes âgées, une population âgée relativement dépendante.....................................................................................................................................................139 C.2/ La réponse aux besoins sanitaires et de prise en charge de la dépendance est graduelle et structurée........................................................................................................................................................143 D/ PERSONNES HANDICAPEES .......................................................................................................................151 D.1/ La connaissance de la population handicapée en Alsace doit être améliorée..................................151 D.2/ La prise en charge doit s’adapter à l’évolution qualitative des besoins.............................................153 D.3/ L’offre de prise en charge doit poursuivre son évolution ....................................................................156 E/ ACCES AUX SOINS DES PERSONNES VULNERABLES ET EN SITUATION DE PRECARITE .................................161 E.1/ Un dispositif généraliste en matière de santé-précarité qui s’est développé ces dernières années, mais qui comporte encore des insuffisances dans certains territoires ......................................................161 E.2/ Des difficultés communes aux personnes en situation de vulnérabilité ou de précarité et des situations spécifiques de cumul de difficultés..............................................................................................163 E.3/ De multiples dynamiques partenariales mises en place localement mais qui restent inégalement réparties et peu coordonnées entre elles.....................................................................................................164 F/ SOINS AUX DETENUS.................................................................................................................................167 F.1/ Diagnostic : chiffres clés ........................................................................................................................167 II- APPROCHE PAR PATHOLOGIE ............................................................................................................169 A/ MEDECINE ................................................................................................................................................171 A.1/ L’analyse des besoins ...........................................................................................................................171 A.2/ L’offre de prise en charge......................................................................................................................176 B/ INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ..........................................................................................................179 B.1/ Les besoins de prise en charge de l’IRC sont importants et croissants en Alsace compte tenu des caractéristiques épidémiologiques de sa population (prévalence du diabète et des maladies cardiovasculaires) ....................................................................................................................................................179 B.2/ La prise en charge est bien organisée et répond aux besoins même si des marges de progrès existent pour favoriser la prévention et l’éducation thérapeutique du patient, la prise en charge à Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 2/303 domicile et celle des personnes âgées ........................................................................................................183 C/ PRISE EN CHARGE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX .................................................................187 C.1/ Les besoins de prise en charge sont très importants et croissants ...................................................187 C.2/ La réponse aux besoins doit encore être améliorée ...........................................................................188 D/ PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER............................................................................195 D.1/ Analyse des besoins..............................................................................................................................195 D.2/ Analyse de la réponse aux besoins......................................................................................................197 D.3/ Les thérapies de proximité se sont peu développées .........................................................................205 E/ SOINS PALLIATIFS ET LUTTE CONTRE LA DOULEUR ....................................................................................207 E.1/ L’organisation des soins palliatifs s’est structurée au cours des dernières années..........................207 E.2/ Le développement de la culture palliative et de la lutte contre la douleur repose sur les pratiques professionnelles .............................................................................................................................................211 F/ SANTE MENTALE .......................................................................................................................................213 F.1/ Analyse des besoins ..............................................................................................................................213 F.2/ Analyse de la réponse aux besoins ......................................................................................................216 G/ ADDICTIONS ..............................................................................................................................................223 G.1/ Données épidémiologiques : les faits marquants................................................................................223 G.2/ Les dispositifs qui sont mis en place illustrent une prise en charge transversale des patients et ont une activité soutenue.....................................................................................................................................224 III- APPROCHE PAR MODALITE DE PRISE EN CHARGE.......................................................................231 A/ MEDECINE D’URGENCE .............................................................................................................................233 A.1/ Les urgences pré hospitalières .............................................................................................................233 A.2/ Les urgences hospitalières....................................................................................................................240 A.3/ L’adaptation de l’offre.............................................................................................................................245 B/ REANIMATION, SOINS INTENSIFS, SURVEILLANCE CONTINUE ......................................................................247 B.1/ L’offre de soins sur le territoire alsacien...............................................................................................247 B.2/ L’activité des établissements sur le territoire alsacien ........................................................................250 C/ CHIRURGIE ...............................................................................................................................................253 C.1/ Analyse des besoins..............................................................................................................................253 C.2/ Analyse de la réponse aux besoins......................................................................................................257 C.3/ Adaptation de l’offre...............................................................................................................................261 D/ IMAGERIE MEDICALE..................................................................................................................................263 D.1/ L’offre d’imagerie en région...................................................................................................................263 D.2/ L’activité d’imagerie est forte.................................................................................................................267 E/ SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION ......................................................................................................271 E.1/ Etat de l’offre de soins de suite et de réadaptation (SSR) en Alsace ................................................271 E.2/ Analyse des besoins ..............................................................................................................................272 F/ HOSPITALISATION A DOMICILE ...................................................................................................................277 F.1/ L’organisation de la réponse aux besoins de prise en charge en HAD .............................................277 F.2/ La coordination des HAD avec les acteurs du maintien à domicile....................................................280 F.3/ Permanence des soins ..........................................................................................................................282 G/ BIOLOGIE MEDICALE ..................................................................................................................................283 G.1/ L’offre de soins en biologie médicale est équilibrée sur l’ensemble du territoire..............................283 G.2/ Focus sur l’offre de soins extrahospitaliere .........................................................................................286 G.3/ Focus sur l’offre de soins hospitalière principalement organisée autour des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg.................................................................................................................................................287 G.4/ Carte des implantations des sites d’activité.........................................................................................288 H/ EXAMENS DES CARACTERISTIQUES GENETIQUES D’UNE PERSONNE ..........................................................289 H.1/ Les analyses réalisées par les laboratoires de biologie médicale .....................................................290 H.2/ Les consultations de génétique médicale ............................................................................................294 H.3/ L’oncogénétique.....................................................................................................................................295 GLOSSAIRE..........................................................................................................................................................297 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 3/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Préambule Janvier 2012 page 4/303 Préambule Dès sa mise en place en avril 2010, l’Agence régionale de santé d’Alsace a engagé un chantier d’envergure, le projet régional de santé (PRS), cadre de la définition d’une stratégie globale régionale de santé. Le projet régional de santé et la concertation dont il doit faire l’objet reposent sur un diagnostic de l’état de santé et du système de santé en région. Fait marquant, le parcours du patient y est traité dans sa transversalité et à cet effet, les différents domaines de la prévention, de la prise en charge sanitaire et de l’accompagnement médico-social sont abordés sous l’angle de réflexions thématiques associant l’ensemble des acteurs de santé, de l’usager au professionnel de santé. L’état des lieux ici présenté est une version affinée de la connaissance de notre état de santé en région et de notre système de prise en charge. Pour aboutir à la synthèse que constitue ce document, le bilan du champ de la santé en région a été réalisé de façon la plus exhaustive possible par l’Agence en lien avec les partenaires hospitaliers, sociaux et médico-sociaux par le biais d’enquêtes informatiques, de questionnaires ou de réunions de travail. Je souhaite remercier très sincèrement les partenaires institutionnels de l’Agence et plus largement celles et ceux qui ont contribué à la réalisation de cet état des lieux. Le bilan et le diagnostic de la prise en charge des patients et de l’organisation des soins, hospitalière, ambulatoire ou médico-sociale, ainsi que des actions de prévention menées ont été établis en travaillant selon 3 approches – par population, par pathologie, par modalité de la prise en charge – déclinées en une quinzaine d’axes thématiques structurants de notre organisation sanitaire. Des travaux et enquêtes relatifs à la coopération transfrontalière, à l’analyse prospective de la démographie et des conditions d’exercice des professions de santé, au champ médico-social, à l’état des lieux des acteurs et actions de prévention en Alsace sont venus compléter le travail conséquent sur l’état de santé de la population produit par l’Observatoire régional de la santé en alsace (ORSAL). Par rapport à sa première version rendue publique en octobre 2010, il a été complété de données issues des groupes de travail sur les schémas d’organisation sanitaire et médico-sociale. Il comporte en outre de nouveaux volets, relatifs aux soins aux détenus, à la réanimation à la biologie et aux examens génétiques. Cet état des lieux est une composante du projet régional de santé ; il est soumis à la concertation et constitue un élément du débat public sur la stratégie de santé. Il fait apparaître une situation régionale qui présente de nombreux atouts : l’état de santé de la population n’a cessé de s’améliorer, l’offre sanitaire et médico-sociale est importante et de qualité. Pour autant, les performances sanitaires globales de la région sont, si l’on considère l’espérance de vie à la naissance ou à 60 ans, tout juste dans la moyenne nationale et des points d’alerte sont importants : notre situation au regard du diabète, des maladies cardio-vasculaires est préoccupante ; l’incidence et la mortalité des cancers sont toujours plus élevé que sur le reste du territoire. La région n’échappe pas aux tendances lourdes qui pèsent sur notre système social et de santé : la part des personnes âgées et très âgées va croître très rapidement au cours des 20 prochaines années ; le nombre des médecins va diminuer au cours de la prochaine décennie ; les dépenses de santé continuent d’augmenter à un niveau soutenu. Les atouts dont dispose la région lui permettent de répondre à ces carences et ces enjeux, de faire bien et de faire mieux. C’est bien à un devoir d’excellence qu’appelle cet état des lieux. C’est l’objet du plan stratégique régional de santé, des schémas et des programmes d’application que de définir des orientations à la hauteur de ces enjeux. Laurent HABERT 30 octobre 2011 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Préambule Janvier 2012 page 5/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Préambule Janvier 2012 page 6/303 Synthèse L’Alsace est une région jeune (la part des personnes âgées de plus de 75 ans est inférieure à la moyenne nationale) et avec une forte densité de population (deux fois plus élevée que la moyenne nationale). Elle connaît par rapport au reste de la France un taux de mortalité générale qui reste élevé même s’il a beaucoup diminué ; en revanche son taux de mortalité prématurée, avant 65 ans, la place dans une situation plus favorable. Si le cancer est la première cause de mortalité comme dans le reste de la France, l’Alsace se caractérise par un taux de mortalité par maladies cardio-vasculaires beaucoup plus élevé. Elle connaît également une situation très défavorable à l’égard du diabète : elle se situe au 3ème rang des régions ayant les plus forts taux de prévalence la mortalité régionale et la mortalité régionale dépasse de 50% la moyenne nationale. Enfin, la croissance rapide de l’obésité et du surpoids place la région en 2ème position des régions connaissant les situations les plus défavorables. Les inégalités territoriales et sociales d’accès aux soins et des déterminants de santé sont fortes ; elles marquent une distinction entre les zones urbaines (Strasbourg, Mulhouse, Colmar) qui cumulent des indicateurs sociaux et sanitaires défavorables et les zones plus rurales, à l’exception de deux cantons, Saales et Sainte-Marie-aux-Mines où la situation est également plus dégradée. L’état des lieux du système de santé de la région offre un paysage complet des acteurs et actions allant de la prévention, jusqu’aux aux soins et à l’accompagnement médico-social dans une acception large de la santé, qui ne la réduit pas aux soins mais replace le patient au cœur de la prise en charge. - L’offre de prévention est diversifiée mais éparse ; il est d’ailleurs difficile d’en avoir une vision consolidée tant elle fait intervenir de multiples acteurs et plusieurs sources de financement. Cependant, la majorité des actions portent sur la nutrition et l’activité physique, sur la prévention des conduites à risques et sont particulièrement destinées aux populations en difficultés socioéconomiques et culturelles. Elles sont complétées par des actions d’éducation thérapeutique du patient qui, placées au cœur d’un parcours de soins, doivent permettre au patient d’accompagner la prise en charge de sa maladie. - L’offre de santé repose en Alsace sur une démographie médicale et para-médicale favorable par rapport à la moyenne nationale. La densité de médecins y est globalement supérieure et les éléments de prospective indiquent que la situation ne devrait pas se dégrader pour les médecins généralistes ; en revanche, la situation des médecins spécialistes devrait connaître un net recul dans les années à venir. La région est également très bien dotée en chirurgiens-dentistes, ainsi qu’en sages-femmes et infirmiers essentiellement salariés. Des situations de fragilité sont à craindre pour certaines professions (certaines spécialités dans les années à venir, les masseurskinésithérapeutes dont la densité est déjà plus faible que dans le reste de la France) et dans certaines zones géographiques (les zones plus rurales et le sud de la région). - L’offre de soins hospitalière est importante en Alsace. Les dépenses de soins hospitalières sont d’ailleurs plus importantes (2,1 milliards d’euros Md€ en 2009 environ) que celles de ville (1,9 Md€) alors que cette répartition est inversée dans le reste de la France. Structurée en trois niveaux de soins (premier recours ou proximité, référence, recours), la population dispose en proximité d’une offre d’accueil des urgences, de prise en charge de la naissance, de réponse aux besoins de médecine polyvalente et de consultations spécialisées, de lits et places de soins de suite et de réadaptation, d’hospitalisation à domicile, de soins palliatifs, etc. C’est par territoire de santé que s’organise le niveau de référence comportant la quasi-totalité des spécialités médicales et chirurgicales, le traitement du cancer ou la filière de soins relative aux patients cérébrolésés. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Synthèse Janvier 2012 page 7/303 - L’offre médico-sociale est plutôt supérieure à la moyenne nationale mais elle cache des disparités importantes tant territoriales que de prise en charge. Concernant les personnes âgées, qui sont moins nombreuses mais plus fortement dépendantes, les capacités d’accueil (dont près de 16 600 places financées (15 500 installées) en établissements d’hébergement permanent médicalisés) sont en constante augmentation, notamment dans les services comme les services de soins infirmiers à domicile ou les alternatives à l’hébergement permanent (accueil de jour, hébergement temporaire). Concernant les personnes handicapées, l’offre, qui est également en augmentation, reste inégale selon les territoires (le Haut-Rhin connaît globalement une situation plus favorable que le Bas-Rhin) et les types de prise en charge. L’offre de prise en charge pour adultes notamment est inférieure à la moyenne nationale et surtout pour les services. En Alsace comme dans le reste de la France, le système de santé poursuit son évolution vers la recherche : - d’une meilleure coordination des acteurs de la prise en charge. 27 réseaux de santé contribuent à favoriser la coopération des professionnels et des usagers au service d’une prise en charge plus fluide du patient victime de certaines maladies comme le diabète, le cancer, les maladies cardiovasculaires par exemple. La coordination des acteurs passe aussi par le développement de systèmes d’information tels que le dossier médical personnel (DMP) expérimenté en Alsace depuis 2006. Compte tenu de sa situation transfrontalière, la coopération des acteurs implique les voisins allemands et suisses dans le cadre notamment de la conférence du Rhin supérieur et de quelques conventions locales (prise en charge des grands brûlés par le centre spécialisé de Ludwigshafen en Allemagne par exemple) mais la coopération transfrontalière en matière sanitaire reste limitée. - et de l’efficience, c’est-à-dire l’amélioration de la qualité des soins et de la prise en charge dans le respect d’une maîtrise des dépenses de santé. Les dépenses d’assurance maladie représentent en 2009 environ 4,4 Md€, plaçant l’Alsace dans une situation médiane en termes de consommation de soins par rapport aux autres régions. La région est engagée dans des actions de gestion du risque assurantiel visant la maîtrise des dépenses (de transports, de médicaments notamment) et dans d’amélioration de la qualité des soins et de la prise en charge (bientraitance) tant à l’hôpital que dans les établissements médico-sociaux. Le bilan des prises en charge est proposé selon trois approches : - - - par population : L’organisation de la prise en charge de la mère et du nourrisson, puis des enfants et adolescents, est globalement satisfaisante. L’Alsace est une région qui reste démographiquement dynamique avec un nombre de naissances constant alors que ses voisines de l’est de la France voient plutôt leur natalité décroître ; la région qui comporte 16 maternités est attractive pour les femmes d’autres régions puisque le nombre de naissances est supérieur aux naissances de mères domiciliées en Alsace. Concernant la prise en charge des enfants et adolescents, les préoccupations portent notamment sur la prévention et la prise en charge de l’obésité et des risques de diabète. Compte tenu des perspectives d’évolution démographique, la part des personnes âgées de plus de 75 ans passant de 7,7% de la population en 2009 à 8,7% en 2020, leur prise en charge représente un défi pour le système de santé régional, d’autant que le nombre de personnes âgées dépendantes continuera également à augmenter. Le recours à l’institutionnalisation reste fort, ce qui plaide pour le développement d’une offre à domicile qui doit continuer de se structurer. La prise en compte des enjeux liés à l’âge des patients est essentielle car les taux de recours hospitaliers sont proportionnellement très élevés (31% des séjours médicaux en hospitalisation complète concernent les personnes de plus de 75 ans) : création d’unités de court séjour gériatrique, d’équipes mobiles gériatriques, mise en place d’un réseau régional de gérontologie, etc. S’il reste difficile de connaître précisément le nombre de personnes handicapées en Alsace (entre 49 000 et 57 000 personnes), l’offre d’accompagnement sanitaire et médico-social doit en permanence s’adapter aux besoins qui relèvent prioritairement d’une prise en charge de droit commun conformément aux orientations de la loi du 11 février 2005. Cette évolution qualitative des besoins (promotion de la scolarisation en milieu scolaire, accessibilité à tous du système de santé notamment…) impose une adaptation de l’offre axée sur le développement des services Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Synthèse Janvier 2012 page 8/303 - - - - - - d’accompagnement en milieu ordinaire de vie et l’accès aux dispositifs de droit commun. L’évolution démographique des besoins sous l’effet du vieillissement et de l’augmentation de l’espérance de vie des personnes handicapées contribue également à la nécessaire adaptation de l’offre. L’accès aux soins des personnes vulnérables et en situation de précarité nécessite une attention particulière. Un dispositif généraliste en matière de santé précarité (permanences d’accès aux soins dans les établissements de santé, lits halte soins santé…) s’est développé ces dernières années ; il prend une importance accrue sous l’effet de la dégradation de la situation économique et sociale de la région fortement accentuée par la crise de 2008. Les dynamiques partenariales traduisent une volonté d’améliorer la réponse aux besoins spécifiques des personnes concernées ; mais elles restent inégalement réparties sur le territoire et insuffisamment coordonnées. La prise en charge sanitaire des détenus (environ 5 000 personnes ont été détenues en Alsace en 2010) est organisée, de façon globalement satisfaisante, dans chaque prison au sein d’une unité de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) rattachée à un service de l’établissement hospitalier le plus proche. Mais compte tenu des besoins en soins accrus de la population carcérale par rapport à la population générale (addictions en particulier, exposition à certains risques en milieu carcéral – suicide par exemple), il est nécessaire de renforcer les actions de prévention et de maintenir une couverture en soins somatiques et psychiatriques de qualité dans le contexte des évolutions de l’organisation pénitentiaire à venir (création du centre de Lutterbach dans le Haut-Rhin). par pathologie : Le champ de la médecine couvre des affections qui présentent un enjeu de santé publique particulier en Alsace (maladies cardio-vasculaires, diabète…). L’Alsace connaît une adéquation relativement optimisée entre l’offre et la demande de soins de médecine, des capacités hospitalières bien réparties et une démographie médicale encore favorable. Mais des marges de progrès existent dans l’organisation du suivi des patients diabétiques, le développement de filières de prises en charge et la coordination du parcours de soins. Les besoins de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique (IRC) sont importants (1228 patients prévalents, 1 patient incident sur 4 en attente de greffe en 2009) et croissants en Alsace compte tenu de ses caractéristiques épidémiologiques. La prise en charge est plutôt bien organisée mais des marges de progrès existent pour favoriser la prévention et l’éducation thérapeutique du patient, développer les modalités de prise en charge à domicile (dialyse péritonéale et hémodialyse à domicile) et améliorer la prise en charge des personnes âgées qui représentent 36% des patients et nécessitent un accompagnement particulier, notamment lorsqu’elles sont hébergées en EHPAD. La proportion d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) est croissante (+12% sur les 3 dernières années) et atteint des patients en moyenne plus jeunes que dans le reste de la France même si plus de la moitié des patients ont plus de 75 ans. L’Alsace bénéficie d’atouts pour permettre une prise en charge rapide et efficace des AVC (démographie médicale plutôt favorable, fonctionnement de quatre unités neuro-vasculaires depuis 2004…) mais l’accès à la thrombolyse reste insuffisant, les délais d’accès à l’IRM trop longs, l’organisation de la filière d’aval trop peu coordonnée. Le cancer est la première cause de mortalité en Alsace, qui connaît une incidence des tumeurs plus forte que dans le reste de la France. La région couvre plutôt bien ses besoins. Les actions de prévention sont organisées : les actions de dépistage sont structurées par des associations par type de cancer (ADEMAS pour le cancer du sein, ADECA pour le cancer colo-rectal, EVE pour le cancer du col de l’utérus). L’accès aux traitements se structure par le biais des centres de coordination en cancérologie (les 3C) dont l’action est elle-même coordonnée par le réseau régional de santé CAROL. L’ensemble de la filière de prise en charge s’organise progressivement (développement de réseaux territoriaux, déploiement du dossier communicant en cancérologie…) mais l’accès aux soins de suite et de réadaptation reste difficile et les thérapies de proximité se sont encore peu développées. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Synthèse Janvier 2012 page 9/303 - - - - - - L’organisation des soins palliatifs s’est structurée au cours des dernières années avec la mise en place de quatre unités de soins palliatifs (une par territoire de santé), de huit équipes mobiles de soins palliatifs, de 211 lits identifiés en soins palliatifs. Mais comme pour la lutte contre la douleur, le développement des soins palliatifs relève moins des structures que d’une culture. La formation de l’ensemble des personnels soignants ou accompagnants à cette culture palliative et de lutte contre la douleur est donc déterminante. Dans le champ de la santé mentale, les indicateurs situent l’Alsace dans une position plutôt favorable (plus faible mortalité par suicide, moindre consommation de psychotropes, dernier rang pour le taux d’affections psychiatriques de longue durée). Le développement des prises en charge alternatives et en ambulatoire se poursuit. Des centres de ressources et d’expertise se sont mises en place grâce à des équipes spécialisées (centre ressources autisme, centre ressources pour les auteurs de violences sexuelles, centre expert schizophrénie…). Les enjeux portent notamment sur la coordination des acteurs et la formalisation des prises en charge (regroupement des établissements pour le fonctionnement des services d’urgence, coordination des intervenants dans le cadre des troubles des conduitse alimentaires, prise en charge des adolescents à la charnière de la psychiatrie infanto-juvénile et de la psychiatrie générale pour adultes, articulation entre les services hospitaliers et les établissements médico-sociaux et sociaux dans la prise en charge du handicap psychique, des populations précaires, des personnes âgées…). Les dispositifs relatifs aux addictions (tabac, alcool, drogues) illustrent une prise en charge transversale entre ville (les médecins et pharmaciens sont les interlocuteurs de premier recours), secteur médico-social (qui assure une prise en charge de proximité grâce aux centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie -CSAPA) et hôpital organisé en trois niveaux de soins. Les enjeux portent sur l’accessibilité de la couverture géographique de ce dispositif et l’amélioration de la qualité de la prise en charge. par modalité de prise en charge : La prise en charge des urgences pré-hospitalières se fonde sur deux services d’aide médicale urgente (SAMU ou centre 15), sept services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) terrestres et deux SMUR héliporté, les entreprises de transport sanitaire, les services départementaux d’incendie et de secours et la permanence des soins assurée par les professionnels libéraux. La prise en charge des urgences hospitalières repose sur 14 structures d’urgence, assurant ainsi une couverture géographique de proximité ; la régulation des urgences est confrontée à une augmentation du nombre de passages et une importante proportion de patients âgés. L’amélioration de la connaissance de l’activité des urgences (notamment grâce au réseau RESURAL en cours de montée en charge) devrait accompagner la prévention des recours inappropriés qui passe par de multiples canaux tels qu’une meilleure coordination des acteurs en amont dans le cadre de la régulation des urgences pré-hospitalières, l’information du grand public, l’amélioration des filières de prise en charge… Le dispositif de prise en charge de réanimation répond aux besoins avec des taux d’équipement et d’activité plutôt supérieurs en région à la moyenne nationale (11 lits de réanimation pour 100 000 habitants contre 7-8 en moyenne nationale). Mais le nombre de petites unités avec de petites équipes de seniors pose une question d’efficience. Les enjeux portent notamment sur la contrainte démographique qui incite à regrouper les capacités de réanimation au sein d’un même établissement et sur la fluidité des filières qui suppose de structurer les parcours entre unités de réanimation et unités de surveillance continue puis d’identifier les structures d’aval en soins de suite ou dans le secteur médico-social. L’activité de chirurgie est concentrée dans les établissements de référence et notamment dans le territoire de Strasbourg ; y compris dans les établissements de proximité, l’activité dépasse en général le seuil de 1 500 séjours annuels. L’Alsace présente un taux de recours à la chirurgie s'inscrivant dans la moyenne nationale (+1,5%); cependant ce taux de recours pour 20 gestes marqueurs est supérieur à la moyenne nationale de 12,3% ce que ne peuvent expliquer seuls des facteurs épidémiologiques ou démographiques. L’Alsace a connu un fort développement de son taux de chirurgie ambulatoire, opérant un net rattrapage par rapport à son retard initial. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Synthèse Janvier 2012 page 10/303 - - - - - Aujourd’hui sur les 17 gestes marqueurs de pratique ambulatoire, le taux global d’activité sous pratique ambulatoire se situe à 75,4% (+8% entre 2008 et 2009). L’amélioration de la performance de cette activité passe par une réflexion sur les facteurs contribuant au taux de recours par rapport aux tendances nationales et bonnes pratiques, la poursuite du développement des alternatives à l’hospitalisation complète, le renforcement de l’optimisation des plateaux techniques. Le taux d’équipement d’imagerie médicale de la région est en augmentation. On compte 19 équipements autorisés d’imagerie par résonance magnétique (IRM), dont 5 en cours d’installation, 28 scanners (TDM), dont 4 en cours d’installation, et 2 tomographe à émissions de positon (TEP), dont un en cours d’installation à Mulhouse. Ce secteur est confronté à une évolution démographique des professionnels de radiologie préoccupante, notamment dans le secteur public, ce qui contribue à accroître les difficultés et les délais d’accès trop longs à l’imagerie (les délais d’accès pour les patients hospitalisés sont plus longs en moyenne en Alsace que dans le reste de la France). L’activité d’imagerie est soutenue ; les taux de recours sont légèrement supérieurs au reste de la France. Les perspectives d’évolution se situent dans les modalités de prise en compte des problèmes de démographie médicale (coopération public-privé pour la permanence des soins, développement de la télé-radiologie…), l’organisation des plateaux techniques pour optimiser les plages disponibles et réduire les délais d’accès, l’information des prescripteurs sur le bon usage des pratiques d’imagerie. L’activité des 64 implantations de soins de suite et de réadaptation, intervenant le plus souvent en aval d’une hospitalisation de court séjour, est soutenue. 90% des séjours relèvent d’une hospitalisation complète ; la moitié des patients a plus de 75 ans ; la durée moyenne de séjour régionale est de 30,5 jours. Les enjeux principaux portent sur la réduction des inégalités d’accès (inégalités territoriales d’accès pour les patients dialysés, accès difficile pour les patients cancéreux) et sur la formalisation du rôle des SSR dans les filières de prise en charge, la généralisation du système d’information Trajectoire (orientation et gestion des patients dans les services de SSR à la sortie du court séjour ou depuis le domicile) devant y contribuer. L’Alsace compte 6 structures d’hospitalisation à domicile, dont 5 polyvalentes et 1 spécialisée en obstétrique. Les HAD polyvalentes prennent en charge des patients âgés et fortement dépendants (les patients âgés de plus de 75 ans représentent 1/3 des séjours) ; les prises en charge sont dominées par les soins palliatifs et les pansements complexes. Le dispositif concourant au maintien à domicile des patients gagnerait à une meilleure coordination de l’ensemble des acteurs impliqués, dont les structures d’HAD avec les professionnels libéraux, les EHPAD, les SSIAD, filière d’aval naturelle, et les différentes équipes mobiles. L’offre de biologie médicale est équilibrée dans la région (141 sites dont 125 sites d’activité de laboratoires privés et 288 biologistes en 2011) répondant de manière satisfaisante aux besoins de la population ; les consommations d’actes sont comparables à la moyenne nationale. L’organisation de l’offre doit permettre de concilier le besoin de proximité pour le patient et d’efficience, de qualité et de sécurité des soins pour le biologiste et le système de santé. Il s’agira de définir dans le schéma d’organisation sanitaire le territoire pertinent pour l’implantation de l’offre hospitalière publique et des sites de laboratoires privés. L’examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou son identification par empreintes génétiques à des fins médicales consiste à analyser ses caractéristiques génétiques héritées ou acquises, à un stade précoce du développement prénatal. En Alsace, 4 établissements de santé publics (sur 6 sites) sont autorisés à réaliser ces examens. L’organisation de cette offre doit permettre en même temps de réduire les délais d’accès aux consultations de génétique médicale et aux examens et de favoriser la mise en commun à l’échelle de la région de compétences rares et de dispositifs techniques coûteux. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Synthèse Janvier 2012 page 11/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 12/303 I- Contexte régional et territorial A/ B/ L’état de santé de la population en région Le système de santé régional Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 13/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 14/303 A/ L’état de santé de la population en région1 A.1/ L’Alsace, une région jeune et à forte densité de population er 2 Au 1 janvier 2009, l’Alsace compte 1 847 005 personnes résidant dans 904 communes . La densité de population est deux fois plus élevée que dans l’ensemble de la France métropolitaine (respectivement 221 habitants au km² et 114 habitants au km² en 2007) et seuls le Nord-Pas-de-Calais et l’Île-de-France présentent des densités encore plus élevées. Un quart de la population alsacienne réside dans les trois grandes communes de la région : Strasbourg, Mulhouse et Colmar. L’Alsace reste une région démographiquement dynamique (+5,5% entre 1999 et 2007), malgré un ralentissement de la croissance de la population régionale, dynamisme qui s’explique en grande partie par un excédent des naissances sur les décès. Evolution de la population selon l’âge entre 1999 et 2007 en Alsace et en France hexagonale Le nombre des naissances de mères domiciliées en Alsace reste stable depuis une vingtaine d’années ce qui contraste avec les régions limitrophes qui connaissent une forte baisse. L’attractivité des maternités alsaciennes se maintient sur cette même période qui enregistre un nombre de naissances (22 498 naissances en 2008) systématiquement supérieure à celui des naissances domiciliées (22 140 naissances en 2008). En revanche, l’âge moyen à la maternité continue d’augmenter comme pour l’ensemble des régions françaises : 29,4 ans en 2008 en Alsace versus 29,6 ans France entière. La part non négligeable des mères âgées de 35 ans et plus (18% en 2008 en Alsace) n’est pas sans conséquence sur les besoins de prise en charge et le suivi des grossesses et des nourrissons, les risques pour la mère et l’enfant augmentant avec l’âge à la maternité. La population alsacienne est moins âgée que la population française ; en 2008, la part des 75 ans ou plus 1 Les données de cette partie sont principalement issues du rapport de l’ORS d’Alsace, « Etat de santé et déterminants de santé en Alsace », contribution à l’élaboration du projet régional de santé d’Alsace, septembre 2010. 2 Les quatre territoires de santé de la région comptent la répartition de population suivante en 2009 : 357 708 dans le territoire 1 Haguenau ; 633 955 habitants dans le territoire 2 Strasbourg ; 387 285 dans le territoire 3 Colmar ; 468 057 dans le territoire 4 Mulhouse. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - L’état de santé de la population en région page 15/303 s’élève à 7,2% (contre 8,5% en France métropolitaine). L’Alsace est la 3ème région de France la moins âgée après le Nord-Pas-de-Calais et l’Ile de France. Mais c’est aussi la région de France où la population âgée progresse le plus rapidement : elle a connu une progression de 36% depuis 1999. L’Alsace présente une part importante de population immigrée d’une part (c’est-à-dire née à l’étranger et vivant en France) et de population étrangère d’autre part (c’est-à-dire de nationalité étrangère) qui représentent en 2007 respectivement 10,1% (soit 185 000 personnes) et 7,6% (soit 138 700 personnes) de la population régionale, pourcentages supérieurs à ceux de la moyenne nationale (8,3% et 4,9%). A.2/ Un état de santé général qui s’améliore mais présente certaines particularités préoccupantes A.2.a/ L’Alsace rattrape son retard en termes de mortalité qui reste cependant à un niveau élevé Depuis une trentaine d’années, la progression des espérances de vie des hommes et des femmes a permis à l’Alsace de rattraper son retard. En 2007, l’espérance de vie à la naissance des Alsaciens est de 77,8 ans pour les hommes et de 84 ans pour les femmes, ce qui situe l’Alsace respectivement en 7ème et 15ème position du classement national des régions. Le taux de mortalité générale a diminué particulièrement rapidement : moins 24% pour les hommes et moins 21% pour les femmes entre 1995-97 et 2005-2007. La mortalité reste cependant plus élevée qu’en France, surtout pour les femmes : on note un taux comparatif de mortalité de 922,3 pour 100 000 en Alsace contre 899 pour 100 000 en France métropolitaine. Le taux de mortalité féminin (866 pour 100 000) fait partie des plus élevés de France (moyenne de 799) après le Nord-Pas-de-Calais (960), la Picardie (917) et la Lorraine (912). A l’inverse cependant, l’Alsace connaît une situation plus favorable de la mortalité prématurée (c’est-àdire survenant avant 65 ans) qui est inférieure à la moyenne nationale : 21% en Alsace sur la période 20052007 contre 31% France entière. Elle est deux fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes, mais l’écart entre les deux sexes tend à se réduire. 46% des décès prématurés sont considérés comme potentiellement évitables. Une grande partie (deux Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - L’état de santé de la population en région page 16/303 tiers) le serait par des actions de promotion de la santé visant à réduire les facteurs de risque individuels et l’autre (un tiers) par une meilleure prise en charge par le système de soins. A.2.b/ Concernant les causes de mortalité, l’Alsace connaît une situation sanitaire particulièrement défavorable en termes de maladies cardio-vasculaires et de diabète Les cancers sont la première cause de décès en Alsace depuis 2005, présentant une situation quasiment comparable à la France métropolitaine Fait nouveau en Alsace, les cancers constituent depuis 2005 la première cause de décès, avec des décès essentiellement masculins et précoces, juste devant les décès dus aux maladies cardio-vasculaires. Ils représentent 30% des décès (4 125 décès annuels en moyenne 2005-2007). Le poids des cancers dans la mortalité varie fortement en fonction de l’âge avec un maximum entre 55 et 59 ans. Entre 45 et 79 ans, ils représentent plus du tiers des décès. Entre 55 et 64 ans c’est un décès sur deux qui est lié aux cancers. La mortalité régionale est pratiquement comparable à la France métropolitaine ; et la mortalité prématurée par tumeurs est l’une des plus faibles. En 10 ans, le taux brut de mortalité par tumeurs, qui supprime les effets liés à l’augmentation de la population a diminué de 4% en Alsace et le taux comparatif de mortalité qui supprime, de plus, les effets liés au vieillissement de la population a diminué de 18%. Ainsi, si le nombre de décès par tumeurs augmente, c’est parce que la population augmente et surtout qu’elle vieillit. Ces évolutions démographiques sont aussi le facteur principal de la progression de l’incidence des cancers en Alsace, les autres facteurs ayant trait à l’extension du dépistage, aux modifications des comportements et aux expositions environnementales. Il est frappant de constater que, si la mortalité par cancer diminue, leur incidence augmente rapidement, comme dans le reste de la France. Selon les données des registres des tumeurs du Bas-Rhin et du Haut-Rhin, le nombre de cancers diagnostiqués chaque année a presque doublé entre 1980 et 2005. Comparativement au reste de la France, l’incidence et la mortalité associée des cancers du colon, du rectum, du rein, des leucémies notamment est particulièrement élevée en Alsace. A l’inverse, on constate comparativement une faible incidence et mortalité des cancers du sein. Chez la femme en Alsace, les cancers du sein représentent plus du tiers des cas supplémentaires sur la période 1980-2005, et les cancers du côlon-rectum 12%. Chez l’homme, les cancers de la prostate représentent 56% des cas supplémentaires, les cancers du côlon-rectum 7%. Les maladies cardiovasculaires sont la deuxième cause de décès en Alsace, mais à un niveau très supérieur à la moyenne nationale En Alsace, les affections cardiovasculaires sont à l’origine de 4041 décès annuels, soit près d’un décès sur trois (30%, moyenne 2005-2007) et la deuxième cause de décès après le cancer. Ces décès diminuent très rapidement (et plus rapidement que la mortalité générale) mais malgré ces évolutions favorables, la mortalité régionale par maladies de l’appareil circulatoire reste supérieure à la moyenne hexagonale tant pour les hommes (+9%) que pour les femmes (+19%). Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - L’état de santé de la population en région page 17/303 Au regard de l’âge, ces décès représentent la première cause de mortalité après 85 ans. Mais il existe une différence très marquée sur ce plan entre hommes et femmes. Ces décès surviennent avant 65 ans chez les hommes dans 17% des cas (soit 305 décès annuels) contre seulement 5% chez les femmes (soit 120 décès annuels). Les maladies cardio-vasculaires constituent le premier motif d’admission en affection de longue durée (ALD), soit 15 561 admissions qui représentent 40% du total (environ 40 000 personnes en ALD tous régimes de sécurité sociale confondus), loin devant les tumeurs (8 000 admissions) qui en constituent le deuxième motif. Le diabète place l’Alsace dans une situation particulièrement préoccupante Problème de santé publique au niveau national, le diabète l’est encore plus en Alsace qui connaît l’un des taux de prévalence de diabète traité les plus élevés à 5% en 2009 contre 4,4% dans le reste de la France (3e rang après Nord-Pas-de-Calais et Picardie) et le taux comparatif de mortalité le plus élevé en France métropolitaine. La mortalité régionale dépasse en effet de près de 50% la moyenne métropolitaine. Le nombre de décès par diabète a augmenté de 60% en 10 ans, indépendamment de l’effet du vieillissement de la population, avec une mortalité plus élevée chez les hommes et dans le Bas-Rhin. La mortalité par diabète est assez tardive. Les admissions en affection de longue durée (ALD) pour diabète et autres maladies métaboliques ont progressé de près de 30% entre 2000-2002 et 2005-2007. Elles représentent le 3ème motif d’admission en ALD après les maladies cardiovasculaires et les cancers. Le taux d’admission en ALD dépasse de 27% la moyenne métropolitaine. Cette situation est d’autant plus préoccupante que l’augmentation de la prévalence du diabète, liée au vieillissement de la population, à l’allongement de la vie des malades et à l’augmentation de l’obésité, devrait naturellement se poursuivre. De plus, il s’agit d’une des rares causes de décès dont la mortalité standardisée augmente. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - L’état de santé de la population en région page 18/303 D’autres caractéristiques régionales en termes de prévalence de pathologies et de mortalité peuvent être mentionnées Concernant les maladies respiratoires, les broncho-pneumopathies chroniques obstructives restent une cause importante de morbi-mortalité en Alsace malgré une légère diminution (1%) de leur nombre d’admissions en ALD. Une attention particulière est à accorder aux légionelloses dont l’incidence en Alsace était en 2008 le double de l’incidence nationale (4,2 pour 100 000 habitants contre 2 pour 100 000). Malgré des données régionales peu nombreuses, la prévalence de l’asthme ne serait pas différente en Alsace du reste de la France (prévalence estimée à 6,7% de la population, 9% chez les enfants) ; mais l’Alsace est une des régions enregistrant le plus fort taux comparatif d’admissions en ALD pour asthme (5ème rang). Concernant les infections par le VIH, le taux de découverte de séropositivité reste élevé en Alsace (environ 115 cas par an depuis 2003, jusqu’à 135 cas en 2008), ce qui pourrait s’expliquer par un recours fréquent au dépistage (4ème région où l’activité de dépistage est la plus élevée), mais aussi à des facteurs comportementaux (moindre protection chez les moins de 30 ans qui représentent plus du quart des cas) ou au manque d’information de certaines populations (part importante de la population étrangère touchée, qui représente 27% des cas, parmi lesquels 88% originaire d’Afrique sub-saharienne). En Alsace le centre d’information et de soins de l’immunodéficience humaine estime que 2 000 à 2 500 personnes seraient infectées par le VIH. Depuis le début de l’épidémie, en Alsace, 749 personnes ont développé un sida, dont 417 sont décédées. On estime ainsi à 332 le nombre de malades du sida en région. Concernant les hépatites virales, il n’existe pas de données régionales fiables sur la prévalence. Une enquête transversale de prévalence a été conduite en 2004 chez les résidents de France métropolitaine de 18 à 80 ans permettant d’obtenir des estimations de prévalence. En ce qui concerne l’hépatite B, l’Alsace appartient à l’inter-région du nord-est pour laquelle l’estimation de la prévalence est la plus forte en France : elle se situe à 1,12% dans cette inter-région contre 0,65% en France métropolitaine. La population potentiellement malade s’élèverait ainsi en région à 15 000 en appliquant cette prévalence inter-régionale. D’après les données des hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS), la file actuelle serait actuellement de 900 malades de l’hépatite B au sein du service d’hépatogastroentérologie, siège du pôle de référence. La prévalence de l’hépatite C est en revanche plus faible dans l’inter-région nord-est (0,78% contre 0,84% en France métropolitaine, 1,09% en Ile de France) ; la population potentiellement malade serait donc de 10 000 patients en application de ce taux de prévalence. D’après les données des HUS, la file active de malades avoisinerait 3 000 patients. Par ailleurs, l’Alsace est touchée par deux zoonoses, la maladie de Lyme dont le taux d’incidence alsacien est le plus élevé de France et la méningo-encéphalite à tiques (MET) circonscrite à l’Est de la France, certainement sous-diagnostiquée et très localisée à l’heure actuelle. Enfin, l’Alsace connaît un taux de suicide parmi les plus faibles de France métropolitaine (trois décès par suicide sur quatre sont masculins). Des données anciennes (2000) indiquent que l’Alsace est la région présentant la plus faible consommation de psychotropes. Elle connaît également une situation globalement favorable et en amélioration des indicateurs de la sécurité routière et une des mortalités les plus faibles à ce titre. Enfin, l’analyse des facteurs de mortalité évitable montre une situation préoccupante en termes de surpoids et d’obésité en Alsace Le tabac est le premier facteur de mortalité évitable et est désigné comme responsable de la majorité des cancers pulmonaires et, avec l’alcool, des voies aérodigestives supérieures (VADS). Son action est également déterminante dans la survenue et l’évolution des affections cardiovasculaires et respiratoires infectieuses ou chroniques. En Alsace, si l’expérimentation du tabac s’observe dès 11 ans, le tabagisme quotidien est un phénomène non négligeable à 15 ans (15%) et à 17 ans (27% en 2008). Pour autant, la tendance du tabagisme chez les jeunes est à la baisse depuis 2000 et se confirme entre 2005 et 2008 chez les jeunes de 17 ans. Cette tendance se retrouve également au niveau de la consommation de cannabis qui reste la drogue illicite la plus consommée par les jeunes alsaciens de 17 ans (44% de garçons et 36% de filles en 2008). En matière d’alcool, leur comportement les oriente vers les Prémix et les épisodes répétés d’usage d’alcool ponctuel sévère concernent 28% des garçons de 17 ans et 9% des filles. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - L’état de santé de la population en région page 19/303 La croissance rapide du taux d’obésité est un fait marquant et préoccupant de l’Alsace : +96% de 1997 à 2009. Le taux de prévalence de l’obésité est de 17,8% en Alsace contre 14,5% en France en 2009 (2ème position des régions après le Nord-Pas-de-Calais). Le taux d’obésité est particulièrement inquiétant chez les jeunes enfants avec une prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enfants de 5 à 6 ans supérieure à celle de toutes les autres régions (cf. graphique cidessous). L’émergence du diabète de type 2 chez les enfants et adolescents directement en lien avec ce déterminant de santé constitue une nouvelle pathologie pédiatrique dont il convient d’organiser la prévention et la prise en charge dans le système de santé. S’agissant de l’air, l’évolution des concentrations d’ozone issu des polluants des industries et des transports routiers par fort ensoleillement est marquée par une augmentation des moyennes estivales (du 1er avril au 30 septembre) entre 2000 et 2009, très importante à Mulhouse, dans les zones rurales et dans les Vosges et de façon plus modérée à Colmar et Strasbourg. Ce phénomène touche directement les personnes souffrant de maladies respiratoires chroniques et allergiques. A.3/ Les inégalités territoriales et sociales sont fortes A.3.a/ Les disparités infra-régionales de santé restent importantes La surmortalité par rapport à la France métropolitaine s’observe sur une grande partie du territoire régional. La situation alsacienne plus favorable en termes de mortalité prématurée s’observe également de façon homogène. Cependant les trois grandes agglomérations (Strasbourg, Colmar, Mulhouse) enregistrent des taux de mortalité prématurée élevée et cinq cantons connaissent une situation particulièrement mauvaise tant pour la mortalité générale que prématurée : Schiltigheim, Schirmeck, Saales, Sainte-Marie-aux-Mines, Mulhouse. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - L’état de santé de la population en région page 20/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - L’état de santé de la population en région page 21/303 Des disparités territoriales sont également à souligner au regard de pathologies présentant globalement un écart régional important par rapport à la moyenne nationale. Ainsi, les villes de Strasbourg et de Colmar, de même que la plupart des cantons les entourant et les cantons d’Altkirch et Dannemarie au sud-ouest de Mulhouse forment des territoires de plus faible mortalité cardio-vasculaire. Il semblerait que la mortalité par maladies cardio-vasculaires soit plus élevée dans des cantons à faible densité de population, éloignés des zones urbaines. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - L’état de santé de la population en région page 22/303 A.3.b/ Des inégalités sociales d’accès aux soins et de santé qui risquent d’augmenter sous l’effet de la dégradation économique L’Alsace reste une région riche mais particulièrement touchée par la dégradation économique L’Alsace a connu jusqu’à la fin des années 90 une conjoncture très favorable qui a commencé à s’affaiblir à compter de 2001. Son caractère industriel, son économie imbriquée à celle de ses voisins ont été frappés par les mutations économiques, ce qui s’est traduit par une fragilisation de l’emploi et du tissu social. Entre le 31 décembre 2001 et le 31 décembre 2006, le nombre d’allocataires du RMI a augmenté de plus de 50% passant de 17 500 à 26 500 allocataires, l’une des plus fortes hausses des régions françaises loin devant la moyenne nationale de 20%. L’Alsace fait aujourd’hui partie des régions les plus touchées par la récente crise. Depuis la forte dégradation de la conjoncture économique internationale survenue dès le 2ème semestre 2008, l’Alsace a connu une baisse continue de l’emploi se traduisant par une forte progression du taux de chômage qui s’établit au premier trimestre 2010 à 8,6% (9,5% moyenne nationale). C’est le 5ème taux de chômage le plus faible en France, mais l’Alsace se situait en position la plus favorable en 2002. Les bénéficiaires de minima sociaux sont également en forte progression en Alsace qui comptait fin 2009 45 000 bénéficiaires du revenu de solidarité active (soit 3,5 bénéficiaires pour 100 habitants de 20 à 59 ans contre 4 pour 100 habitants en France). Des difficultés financières d’accès à la santé3 Les problèmes d’accès à la santé liés à l’absence de couverture sociale sont devenus marginaux depuis la mise en place de la couverture maladie universelle (CMU). On compte aujourd’hui un taux de bénéficiaires de la CMU en Alsace de 29 pour 1000 habitants de 18 à 59 ans (contre une moyenne nationale de 35,7). Ils sont de plus en plus liés à l’augmentation de la part qui reste à la charge de l’assuré malgré la couverture sociale obligatoire, les complémentaires et en Alsace l’existence du régime local. Les dépassements d’honoraires constituent une part importante de ce qui reste à la charge des patients après intervention des organismes complémentaires. En Alsace, la majorité des médecins généralistes sont conventionnés en secteur 1 ; la part des médecins généralistes en secteur 2, autorisés à procéder à des dépassements d’honoraires (7%) est sensiblement inférieure à celle observée en France hexagonale (12%), ce taux atteignant 28% en Ile de France. Moins d’1% des praticiens n’étaient pas conventionnés du tout en décembre 2008. La région bénéficie donc de la conjonction plutôt favorable d’une densité de médecins généralistes élevée et d’une faible proportion de médecins en secteur 2 autorisés à des dépassements d’honoraires. On constate que la majorité des consultations (95%) sont facturées au tarif opposable de l’assurance maladie. En revanche, la situation pour les spécialistes (hors médecins généralistes) est très différente puisque l’Alsace est l’une des régions qui compte la part de spécialistes libéraux en secteur 2 la plus importante (45%) après l’Ile de France (62%) et Rhône-Alpes (49%) pour une moyenne hexagonale de 40%4. Et contrairement encore aux généralistes, le nombre de médecins spécialistes libéraux en secteur 2 augmente, et ce plus rapidement qu’au niveau national. Seulement 47% des consultations de spécialistes sont facturées au tarif opposable. Le montant moyen des dépassements toutes spécialités confondues et tous secteurs confondus est de 20€ pour les consultations et 58€ pour les actes techniques. 3 Les difficultés d’accès aux soins rencontrées par la population ainsi que par certaines populations confrontées à des difficultés spécifiques font l’objet d’un développement particulier en IIème partie. 4 Toutefois, la densité de spécialistes libéraux restant plus élevée en Alsace qu’ailleurs, la densité de professionnels exerçant en secteur 1 est pratiquement équivalente à la moyenne nationale Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - L’état de santé de la population en région page 23/303 Des inégalités sociales de santé Dans un contexte d’amélioration globale de l’état de santé de la population, les inégalités sociales de santé semblent au contraire s’accroître. Les taux de mortalité régionaux masquent des disparités sociales très importantes. En effet, à titre d’exemple, le taux de mortalité pour 100 000 Source : ORSAL hommes de 25-54 ans (1991-2005) varie de 95,6 pour les cadres à 320,3 pour les ouvriers. Le rapport de mortalité entre hommes ouvriers et cadres est de 3,35 en Alsace (contre 3,07 en France). Ce rapport est même plus important pour la mortalité par tumeur (3,55) et surtout celle par pathologies liées à la consommation d’alcool (10,13) du fait pour cette dernière d’un taux de mortalité très faible observé chez les cadres par rapport à un taux de mortalité des ouvriers proche de la moyenne nationale. Pour les maladies cardio-vasculaires, l’Alsace présente en revanche un rapport cadres / ouvriers plus favorable (2,67). Les inégalités sociales se constatent dès l’enfance : les indicateurs de santé bucco-dentaire, de statut pondéral et de développement psychomoteur font déjà apparaître des différences importantes en fonction du niveau socio-économique des parents. A titre d’exemple, la proportion d’enfants atteints d’obésité variait de 3% chez les cadres à 8% chez les ouvriers en Alsace en 2000 : Les travaux réalisés par l’ORSAL pour la communauté urbaine de Strasbourg à partir des données recueillies par les services de santé scolaire de la ville montrent des disparités de surpoids et d’obésité entre quartiers importantes. On observe un taux légèrement supérieur à celui mesuré dans le Bas-Rhin : 7,4% des enfants de 5-6 ans seraient obèses à Strasbourg contre 6,7% hors ville ; un pourcentage d’enfants concernés par l’obésité plus élevé dans les écoles situées en zones urbaines sensibles ou zones d’éducation prioritaire (9,7% versus 5,8% dans les autres établissements) ; une répartition inégale par quartier : 16,4% au Neuhof, 11,5% à la Meinau mais seulement 3,4% à la Robertsau. Source : ORSAL A l’âge adulte, les indicateurs montrent pour les populations en situation de précarité un taux nettement plus élevé de problèmes de santé (hyperglycémie, obésité), des comportements défavorables à la santé plus fréquents (tabac, sédentarité, consommation de psychotropes) et un moindre recours aux soins préventifs et curatifs (dépistage des cancers du sein et du col de l’utérus, traitement de l’hyperglycémie, consultations dentaires et de médecine générale). A titre d’exemple, le taux de femmes n’ayant pas réalisé de frottis depuis trois ans est trois fois plus élevé dans la population précaire. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - L’état de santé de la population en région page 24/303 A.3.c/ La corrélation entre situation sanitaire et situation sociale se confirme dans les cantons alsaciens Dans les portraits sanitaires et sociaux sur les zones de proximité de la région élaborés en 2008 par l’ORSAL5 , une analyse synthétique des disparités sanitaires et sociales a pu être réalisée par canton. Le regroupement de cantons ayant des caractéristiques communes fait apparaître une classification en 6 groupes : L’analyse de cette carte confirme la forte corrélation qui existe entre indicateurs de santé et situation sociale de la population. Les trois grandes villes du territoire (Strasbourg, Mulhouse et dans une moindre mesure Colmar, groupe 5) se caractérisent par des indicateurs socio-économiques défavorables et sont marquées par une nette surmortalité prématurée par rapport à l’ensemble de la région. C’est aussi le cas de deux cantons ruraux, Saales et Sainte-Marie-aux-Mines, qui cumulent des indicateurs socio-économiques défavorables et des taux de mortalité parmi les plus élevés de la région. Pour ce qui concerne le reste de la région, les différences constatées portent essentiellement sur le taux de recours à l’offre libérale de soins, plus importante dans le Bas-Rhin que dans le Haut-Rhin, mais avec des performances sanitaires globalement équivalentes. 5 http://www.orsal.eu/activites/etudes/ Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - L’état de santé de la population en région page 25/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - L’état de santé de la population en région page 26/303 B/ Le système de santé régional B.1/ L’offre de santé régionale comprend les actions de prévention, de promotion et d’éducation à la santé, l’offre de soins libérale et hospitalière et les établissements et services médico-sociaux La présentation ici faite du système de santé régional cherche à identifier l’ensemble des acteurs intervenant dans l’offre de santé entendue dans son acception large, qui est celle des compétences élargies confiées aux agences régionales de santé par la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (HPST). Elle se fonde sur la définition de l’Organisation mondiale de la santé comme « un état complet de bien-être physique mental et social, et ne consiste pas en une absence de maladie ou d’infirmité ». Il s’agit bien d’une acception de la santé qui ne se réduit pas au soin et replace le patient au cœur de la prise en charge en coordonnant les acteurs de la prévention, du soin ambulatoire et hospitalier et de l’accompagnement médico-social. B.1.a/ L’offre en prévention et promotion de la santé est multiple mais éparse De façon consensuelle, la prévention renvoie à l’ensemble des mesures prises pour éviter la survenue d’accidents ou de maladie (définition OMS). Les conceptions de prévention / éducation à la santé / éducation thérapeutique, ou encore de prévention primaire / secondaire / tertiaire, qui ont longtemps été la référence, paraissent actuellement de moins en moins adaptées puisqu’elles ne permettent pas d’intégrer prévention et soins, et paraissent difficilement applicables dans de nombreux champs (obésité, suicide, dépendance …). C’est pourquoi, la classification de Gordon (1982) est dorénavant bien souvent privilégiée. Elle retient les notions de prévention universelle (destinée à tous), de prévention orientée (vers des sous-groupes : adolescents, personnes âgées… avec ou sans facteurs de risques) et de prévention ciblée (vers des malades). La promotion de la santé vise quant à elle à améliorer la santé dans l’environnement du sujet et dans son comportement. C’est sous cette double acception prévention-promotion de la santé que sont ici approchées les actions menées en région. B.1.a/i Les actions de prévention et de promotion de la santé en région6 En raison de la multitude des acteurs et des financeurs dans ce domaine, il est délicat de consolider au niveau régional l’ensemble des données pour établir un état des lieux exhaustif des actions de prévention et de promotion de la santé menées en Alsace. Ce manque de visibilité régionale est renforcé du fait de l’absence à ce jour d’un système d’information mutualisé entre les différents partenaires investis sur ce champ. La synthèse proposée ci-après croise l’état des lieux des ressources en prévention et promotion de la santé, recensées pour les années 2009 et 2010 par l’enquête IREPS (CRES) d’octobre 2010, avec le résultat des sollicitations et/ou rencontres par l’agence régionale de santé (ARS) de plusieurs partenaires au cours de l’été 2010, ainsi que le recensement des actions financées ou co-financées en région au cours des deux dernières années par l’ex-GRSP (groupement régional de santé publique). Cette synthèse mériterait d’être largement complétée, notamment par les autres principaux financeurs que sont les communes ou communautés de communes, les conseils généraux, les régimes d’assurance maladie, les mutuelles, les administrations d’Etat, les fondations… afin de mieux approcher la réalité régionale en la matière. 6 Relevant des actions décidées par le groupement régional de santé publique GRSP et hors GRSP Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 27/303 Les problématiques de santé investies • Les priorités d’action du PRSP ont clairement été prises en compte Globalement, toutes les priorités d’action du plan régional de santé publique (PRSP) 2006-2008 prorogé sont prises en compte en région. Pour ce qui relève de l’observation de l’état de santé de la population et des démarches de promotion de la santé, le recensement met en évidence un quasi monopole de l’ex-GRSP, en actions et en ressources mobilisées. En recoupant les actions identifiées dans les deux départements avec les actions à dimension régionale, les domaines d’intervention prioritairement développés en région Alsace sont majoritairement les suivants : 1° Améliorer l’écoute et la prise en compte des bes oins des populations en difficultés socio-économiques et culturelles 2° Promouvoir une alimentation équilibrée et une ac tivité physique régulière 3° Prévenir et réduire les conduites à risques • Toutefois, certaines actions mériteraient d’être développées ou confortées Les actions qui concernent la prévention et le repérage de la souffrance psychique chez les enfants et adolescents (avec une focale sur les jeunes dans certains territoires de santé, T1 et T4), la prévention des maladies cardio-vasculaires et la qualité des soins, la prévention, le dépistage et la prise en charge des cancers, la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, somatiques et psychiques, et enfin la qualité de vie des personnes âgées et des personnes handicapées, sont certes développées en région, mais elles méritent d’être davantage investies par les promoteurs et par les financeurs. Par ailleurs, il apparaît plus qu’opportun de susciter, au-delà des actions de prévention, l’émergence d’actions visant à conforter une démarche de santé publique (promotion de la santé et éducation pour la santé) sur l’ensemble de la région, celles-ci étant très inégalement réparties et mobilisées. Enfin, les actions visant une « meilleure connaissance et la réduction de l’exposition aux risques environnementaux ainsi qu’aux risques en milieu de travail » mériteraient probablement d’être confortées. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 28/303 Répartition des actions selon le thème de l’action et l’année (réponses multiples possibles) Thème de l'action Prévenir et réduire les conduites à risques Conforter la démarche de santé publique (démarche promotion de la santé éducation pour la santé) Promouvoir une alimentation équilibrée et une activité physique régulière Améliorer l'observation de l'état de santé Améliorer l'écoute et la prise en compte des besoins des populations en difficultés socioéconomiques et culturelles 2009 (n = 383) Effectif % 180 47,0% Améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, somatiques et psychiques Améliorer la qualité de vie et des personnes âgées et des personnes handicapées Améliorer la prévention, le dépistage et la prise en charge des cancers Améliorer la prévention des maladies cardiovasculaires et la qualité des soins Améliorer la prévention et le repérage de la souffrance psychique chez les enfants et les adolescents Mieux connaître et réduire l'exposition aux risques environnementaux ainsi qu'aux risques en milieu du travail Autre 2010 (n = 311) Effectif % 160 51,4% 118 30,8% 88 28,3% 101 26,4% 79 25,4% 80 20,9% 64 20,6% 77 20,1% 53 17,0% 69 18,0% 56 18,0% 64 16,7% 56 18,0% 54 14,1% 43 13,8% 47 12,3% 53 17,0% 42 11,0% 43 13,8% 36 9,4% 25 8,0% 62 16,2% 37 11,9% Source : enquête IREPS Alsace 2010 Les modalités d’actions les plus caractéristiques Une prédominance des actions d’information collectives ou de prévention auprès de groupes L’approche globale (enquête IREPS (CRES) 2010 confortée par les résultats des sollicitations des partenaires) fait ressortir que les actions d’information, de sensibilisation, de communication et de plaidoyer sont les plus nombreuses, avec plus de la moitié des actions menées relevant de cette modalité, alors que seulement une sur cinq cherche à agir sur l’environnement des publics (milieux et conditions de vie). Viennent ensuite les actions de prévention auprès de groupes du type groupes de paroles, ateliers pédagogiques, ateliers santé. Par ailleurs, les actions à portée individuelle (accompagnement ou de prévention) sont également très présentes (environ 30%). Cela peut s’expliquer au regard du constat de la paupérisation croissante de certains publics (volet social : femmes enceintes, SDF, gens du voyage) et des problématiques sanitaires relevées (addictions et souffrance psychique des jeunes et adolescents particulièrement). Pour ce qui relève plus spécifiquement des actions de prévention individuelle à caractère sanitaire (vaccination), elles apparaissent également assez bien développées dans les deux départements. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 29/303 Une insuffisante mobilisation des actions de soutien et de professionnalisation des acteurs Le travail en réseau et l’accompagnement méthodologique sont certes promus, mais ils méritent également d’être mieux connus et confortés, notamment dans le souci d’une plus grande équité territoriale. Les populations ciblées Une majorité des actions menées concernent les intervenants La grande majorité des actions menées en région, recensées par l’enquête IREPS (CRES) et par les financeurs interrogés, sont destinées à des intervenants (aidants, bénévoles, professionnels des secteurs sanitaire, social et médico-social, enseignants). Ces actions se déclinent notamment par des séquences d’information, de formation, de sensibilisation. En second lieu, par ordre de fréquence ont été identifiées les actions en faveur de populations ciblées et déjà repérées Elles s’adressent notamment aux personnes identifiées dans des dispositifs de prise en charge sanitaire spécifique, par exemple SDF, personnes en insertion avec une focale particulière sur les jeunes, gens du voyage, habitants de certains quartiers, population carcérale et personnes sous main de justice. Les actions menées en population générale sont plus rares Elles représentent un peu moins de 20% du total des actions. Il convient d’observer que cette « catégorisation » connaît certaines limites : en effet, certaines populations ainsi identifiées peuvent relever de plusieurs catégories en fonction de leur état de santé et leur situation socio-économique. La répartition territoriale des structures et des actions réalisées et financées par l’ex-GRSP7 7 Une concentration des structures et des actions essentiellement autour des pôles urbains de Strasbourg, Mulhouse et Colmar base de données Briques de l’ex-GRSP uniquement Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 30/303 Répartition des structures déclarant réaliser en 2009 des actions de prévention ou de promotion de la santé selon la commune (n = 199) Répartition des actions réalisées en 2009 par zone de proximité (tous thèmes confondus) (n = 687) WISSEMBOURG (20) SAVERNE(22) ´ 10 5 0 HAGUENAU (38) Zone de proximité 10 STRASBOURG(100) Km MOLSHEIM-SCHIRME(32) OBERNAI-SELESTAT(52) Localisation des structures Nombre d'actions en 2009 101 - 162 53 - 100 23 - 52 20 - 22 COLMAR(84) GUEBWILLER(44) THANN(44) MULHOUSE(162) SAINT-LOUIS(41) ALTKIRCH(48) Sources : Briques (ARS Alsace), Enquête IREPS Alsace, 2009 Exploitation ORS Alsace Au regard de la liste des structures ayant déposé des projets de prévention / promotion de la santé lors de l’appel à projets régional de l’ex-GRSP en 2009 et des données recueillies dans le cadre de l’évaluation du PRSP 2066-2008 prorogé, complétées lors des entretiens avec les collectivités territoriales et les institutions partenaires au courant de l’été 2010, il a été mis en évidence un tissu dynamique d’acteurs associatifs notamment, mais qui est inégalement réparti sur le territoire. En effet, les structures œuvrant dans le champ de la prévention-promotion de la santé sont essentiellement concentrées sur les trois grandes villes : Strasbourg, Mulhouse et Colmar. Malgré l’importance en nombre des structures strasbourgeoises, le nombre d’actions financées est toutefois nettement plus important à Mulhouse. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 31/303 • Une plus faible représentation des structures et des actions au sein du territoire de santé 1 Toujours à partir de ces mêmes éléments, on constate que peu d’actions sont financées et réalisées dans les zones de proximité de Wissembourg et Saverne/Sarre-Union. Les financements consacrés • Une approche parcellaire des financements consacrés en région au champ de la préventionpromotion de la santé Cette approche financière a été établie à partir des deux sources ARS suivantes : a) le coût des actions de prévention et de promotion de la santé financées par le GRSP au titre de l’exercice 2009 b) le financement par le budget opérationnel de programme (BOP) 204 prévention et sécurité sanitaire (PSS) hors GRSP en 2009 Afin d’approcher plus globalement l’ensemble des financements qui sont consacrés en région à ce champ spécifique, a été ajouté également à ces données, à titre informatif, le coût de la prévention pour l’Assurance Maladie en Alsace qui n’est toutefois à ce jour connu que pour l’année 2008. En revanche, il n’a pas été possible de chiffrer très précisément la mobilisation financière des autres partenaires hors GRSP rencontrés dans le cadre du recensement ni de valoriser les charges de fonctionnement et de personnel de certains d’entre eux (ex : la CRAMAM, les CPAM, les deux conseils généraux qui n’ont pu répondre précisément sur ce point faute de comptabilité analytique). N’ont pas été non plus inclus les financements des établissements hospitaliers consacrés au titre des missions d’intérêt général (MIG) aux « actions de prévention et d’éducation thérapeutique relatives aux maladies chroniques et notamment aux pathologies respiratoires, aux pathologies cardiovasculaires, à l’insuffisance rénale, au diabète et à l'infection par le VIH». Ainsi, le chiffrage présenté ne saurait être exhaustif mais il permet toutefois de disposer d’une première approche à minima des financements mobilisés en région pour les actions de prévention et de promotion de la santé, dont l’ARS a connaissance. a) le coût des actions de prévention et de promotion de la santé financées par le GRSP au titre de l’exercice 20098 L’analyse des ressources mobilisées en 2009 pour la politique régionale de prévention et de promotion de la santé fait apparaître les sources de financement suivantes : 8 Source : Rapport Prévention et Promotion de la Santé – Préfiguration ARS Alsace – novembre 2009 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 32/303 Financement du GRSP en 2009 2009 % Ex-DRASS 1 912 977 € 61,20% Assurance Maladie (FNPEIS) 1 144 440 € 36,60% Assurance Maladie – RSI 24 481 € 0,78% Assurance Maladie – MSA 23 700 € 0,76% DISP 17 800 € 0,57% Total des recettes du GRSP 3 123 398 € 2009 Co-financeurs Régime Local d’AlsaceMoselle 257 150 € Mutualité Française d’Alsace Ex-ARH Total cofinancements 15 000 € 50 157 € 322 307 € b) le financement par le budget opérationnel de programme (BOP) 204 PSS hors GRSP en 20099 Ces crédits du budget de l’Etat ont financé quelques actions de prévention en santé-environnement (mesures radon, habitat insalubre, analyses complémentaires eaux, légionnelles…), la semaine de la vaccination et la mise en œuvre de mesures de gestion des alertes et des crises sanitaires (ex. : vaccins méningite), à hauteur de 230 000 euros en 2009. A ces montants s’ajoutent, toujours pour 2009, les crédits de la mission inter-ministérielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie (MILDT) dédiés à la prévention et aux actions santé/justice soit 280 000 €, et la part des crédits du FIQCS consacrés au financement des réseaux de santé (4,45 millions d’euros) même si par nature les réseaux peuvent financer des actions de prévention et de soins. c) Comme indiqué supra, les partenaires rencontrés cet été ont proposé de valoriser leurs actions, en dehors de celles déjà cofinancées avec le GRSP (tableau ci-dessus), comme suit : • Régime Local : 374 128 € ; • autres partenaires : 353 804 € ; • Assurance maladie (FNPEIS et risque – tous régimes confondus) : 48 M€. 9 Source : Rapport Prévention et Promotion de la Santé – Préfiguration ARS Alsace – novembre 2009 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 33/303 Pour information, la répartition par type d’actions de ces crédits Assurance maladie en 2008 était la 10 suivante : Actions Vaccination Dépistage des cancers Examens biologiques Examens de santé Santé buccodentaire Part / engagement financier total Montant Part imputable FNPEIS ou autre financement 30,70% 15 005 010 € dont 1 778 329€ financés par FNPEIS Grippe et ROR (jusqu’à 13 ans) : 35% du tarif de responsabilité. Autres vaccins sur risque 28,60% 14 006 931 € Sur risque assurance maladie 14,50% 7 108 741 € Sur risque assurance maladie 11,80% 5 700 000 € Sur FNPEIS à 100% 7,60% 3 732 729 € Sur FNPEIS à 100% Actions nationales diverses 2,50% 1 225 751 € dont 735 645€ financés par le FNPEIS GRSP* Actions locales 2,30% 2,00% 971 258 € 1 109 890 € Test de dépistage rapide : FNPEIS à 100% Dépistage du saturnisme : ticket modérateur des actes sur FNPEIS Contraception d’urgence : FNPEIS à 100% Ostéodensométrie : sur risque assurance maladie Substituts nicotiniques : FNPEIS à 100% Sur FNPEIS A partir de ces données connues, sans prétention toutefois d’exhaustivité comme déjà indiqué supra, le montant recomposé des ressources affectées en 2009 à la prévention et à la promotion de la santé serait au minimum de 57 millions d’euros. Les pistes de progrès et perspectives Au regard des éléments de l’état des lieux détaillés supra, de l’évaluation du PRSP en 2009, et du recueil des attentes des partenaires interrogés, une stratégie régionale de prévention pourrait se fixer les objectifs suivants : • • Fonder les stratégies d’actions sur des données probantes et des référentiels partagés : - en développant avec les acteurs à l’échelon régional, un dispositif permanent de recensement des actions menées et financées, qui précise la nature des actions et les territoires concernés. L’outil permettrait d’avoir une vision, en permanence mise à jour, des actions réalisées dans la région et favoriserait la coordination interinstitutionnelle et le pilotage du futur projet régional de santé ; Coordonner de façon effective les politiques de prévention - en partageant l’information et en construisant un consensus sur les priorités de la prévention et les conditions de son financement ; - en construisant effectivement une relation de long terme avec les opérateurs en prévention et avec les collectivités territoriales. 10 Le coût de la prévention pour l’Assurance Maladie en Alsace en 2008 est ici repris à partir du rapport URCAM Alsace de septembre 2009 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 34/303 • • • • Viser la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé : - en développant une dynamique partenariale permettant une couverture territoriale plus équitable des actions et/ou programmes de prévention : contractualisation (contrat local de santé), contrat d’objectifs et de moyens (COM) avec les structures promotrices ; - en investissant la fonction d’animation territoriale pour une meilleure connaissance de proximité des acteurs, des problématiques et des leviers. Associer de façon plus systématique les professionnels et acteurs de la santé et en premier lieu les médecins généralistes et professionnels de premier recours ; Développer une stratégie globale d’évaluation, interne et externe, et professionnaliser tant les financeurs que les promoteurs ; Réaffirmer le recours à la plate-forme ressources en éducation et promotion de la santé comme lieu d’expertise. B.1.a/ii L’éducation thérapeutique du patient (ETP) « L’éducation thérapeutique a pour objectif de former le malade pour qu’il puisse acquérir un savoir-faire adéquat, afin d’arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie. L’éducation thérapeutique du patient est un processus continu qui fait partie intégrante des soins médicaux. L’éducation thérapeutique du patient comprend la sensibilisation, l’information, l’apprentissage, le support psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement. La formation doit aussi permettre au malade et à sa famille de mieux collaborer avec les soignants. » (OMS, janvier 1999). « L’éducation thérapeutique s’adresse aux personnes malades et à leur entourage. C’est l’apprentissage d’un ensemble de pratiques visant à permettre l’acquisition de compétences, afin que le patient puisse prendre en charge de manière active sa maladie, ses soins, sa surveillance, en partenariat avec les soignants ». (DGS, janvier 2002). Pour les personnes atteintes de maladies chroniques, l’enjeu est d’acquérir et de préserver un équilibre qui sera d’autant plus stable qu’elles participeront activement à la gestion de leur état. Une majorité relative des structures alsaciennes réalisant de l’ETP sont hospitalières Au total, 56 structures ont été contactées dans le cadre de l’enquête menée par l’ARS au cours de l’été 2010. Elles correspondent à 22 établissements de santé, 12 associations, 11 réseaux de santé, 8 CSAPA (centre de soins, d’accompagnements et de prévention en addictologie) rattachés à un établissement de santé ou associatifs, 2 centres d’examen de santé et une maison de santé. Elles représentent 115 services différents, 87 ont répondu au questionnaire (75,7%). Répartition des actions selon la pathologie La répartition quantitative des programmes d’ETP en région Alsace semble équilibrée sur les quatre territoires de santé Addictions Diabete Maladies cardiovasculaires A ce stade, les données recensées ne permettent pas d’approche plus fine : de 35 à 41 programmes seraient mis en place dans chaque territoire de santé, sachant que ceux organisés par les HUS par exemple sont proposés à l’ensemble de la population de la région. L’analyse de l’origine géographique des patients dans la file active pourrait permettre de compléter cette approche. Autres Obésité Hepatite B et/ou C Cancer Infection par le VIH Rhumatologie Affections respiratoires Insuffisance renale chronique Sources ARS Addictions, diabète, maladies cardiovasculaires et obésité constituent les principales pathologies concernées par l’ETP Cette prépondérance est liée d’une part à des aspects épidémiologiques de la région et d’autre part à l’antériorité des programmes d’ETP pour ces pathologies. Des actions (9 au total) combinent une éducation sur le thème du diabète, des addictions et des maladies cardiovasculaires. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 35/303 C a rd io D ia b et e H e p atite IRC 7 2 0 0 0 9 13 1 4 0 0 18 17 1 6 0 2 26 1 2 1 5 0 9 1 0 1 0 0 2 to ire s R h um a t olo g ie V IH Cancer 15 1 2 0 0 18 Re s p ira A u tre s 15 3 2 8 0 28 O b é s ité A d d ic tio Etablissements de santé Associations Réseaux CSAPA Autres Total s ns Les établissements de santé et les réseaux de santé jouent un rôle important sur l’ensemble des thématiques. Répartition des actions par statut et pathologie11 12 1 3 1 0 17 1 0 2 0 0 3 6 1 0 0 0 7 2 1 2 3 0 8 Parmi les 8 CSAPA, 5 sont rattachés à un établissement de santé et 3 sont associatifs. Les structures « autres » sont des centres d’examen de santé mutualistes. L’investissement des professionnels de santé libéraux se fait au travers des réseaux de santé et des associations. La présence des usagers ou des associations de patients est clairement identifiée dans les associations proposant des programmes d’ETP. NB : les réseaux de santé de cancérologie n’ont pas été interrogés. Les programmes recensés ont bénéficié à environ 24 000 patients dont plus de la moitié (54,5%) en établissement de santé. Effectif total de patients ayant bénéficié d'ETP par statut de la structure Statut de la structure Etablissements de santé CSAPA Réseaux Associations Autres Total Total 12742 5162 4436 1020 31 23391 % 54,5% 22,1% 19,0% 4,4% 0,1% 100,0% Les équipes sont pluri-professionnelles avec une forte représentation du personnel infirmier et des diététiciens Pour les 63 structures ou services ayant répondu sur la quotité de travail de chaque profession dispensant de l’ETP, les infirmiers représentent 38,4 équivalent temps plein, les diététiciens 17 équivalent temps plein sur un total de 110,5 équivalent temps plein. Sur les 73 actions recensées, 60 (82,2%) font l’objet d’au moins un partenariat. 30 actions font l’objet d’au moins trois partenariats (41,1%). Les niveaux de formation sont hétérogènes et l’appropriation des recommandations apparaît insuffisante Parmi les 73 actions, 14 bénéficient d’un personnel diplômé en ETP. Par ailleurs des formations non diplômantes ont été recensées dans 56 programmes. Les guides formalisés par la Haute Autorité de Santé (HAS) sont utilisés dans 28 programmes. Les quatre phases structurant un programme d’ETP (Diagnostic éducatif, Programme personnalisé, Séances individuelles et collectives, Evaluation des compétences acquises) et recommandées par la HAS sont réalisées par 30 programmes. L’auto-évaluation des programmes mis en œuvre est prévue par 71,2% d’entre eux. L’identification des moyens financiers dévolus à l’ETP est difficile Les répondants ont souvent eu du mal à identifier le coût et les sources de financements. Plus du tiers des répondants déclarent ne pas avoir de subvention spécifique dédiée à cette activité. 11 IRC = insuffisance rénale chronique Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 36/303 Seule la moitié des structures a renseigné la donnée sur les montants des budgets en éducation thérapeutique pour un total estimé à 2 774 209 euros, dont un certain nombre au titre de la MIG consacrée aux «actions de prévention et d’éducation thérapeutique relatives aux maladies chroniques et notamment aux pathologies respiratoires, aux pathologies cardiovasculaires, à l’insuffisance rénale, au diabète et à l'infection par le VIH». La difficulté majeure rencontrée par les répondants est le manque de financements ciblés pour ce type de prise en charge, en particulier pour les associations. Pistes de réflexion L’enjeu pour la région est de développer ces nouvelles modalités de prise en charge pour les patients 12 atteints de maladies chroniques et de garantir la qualité des pratiques professionnelles, l’ARS étant, en application de la loi HPST, en charge de la labellisation des programmes d’ETP. En France, cinq régions peuvent être considérées comme pilotes dans ce domaine, en raison de l’antériorité de leur programme d’ETP et pour la structuration ville-hôpital ; il s’agit de l’Aquitaine, la Franche-Comté, le Nord-Pas-de-Calais, la Picardie et Rhône-Alpes. Le partage des expériences doit être encouragé. Un répertoire des programmes pourrait être créé permettant d’identifier les acteurs, les thématiques, le territoire concerné. Les offres de formation en ETP doivent pouvoir être clairement identifiées dans la région et dans les zones de proximité. Les recommandations de la HAS et les textes réglementaires du 2 août 2010 rendent indispensables l’acquisition de compétences spécifiques. La région possède une offre de premier niveau qui peut être estimée comme suffisante mais qui nécessite une meilleure visibilité (création d’un catalogue). En revanche elle ne possède pas de formation de second niveau mais une réflexion sur la création d’un diplôme universitaire en ETP est en cours à la Faculté de Médecine de Strasbourg. Ces formations sont des formations continues ; à ce jour seule la formation initiale des infirmiers intègre dans son programme l’éducation thérapeutique. Les missions de la plate forme régionale ETP pourraient être renforcées et développées sur les axes suivants : • • • • Sensibiliser les professionnels de santé et les associations de patients à l’ETP et à l’offre de service de la plate forme ; Développer et favoriser les échanges d’expérience entre les acteurs régionaux en assurant des rencontres et en mettant à disposition un annuaire des programmes ; Assurer des formations et diffuser un catalogue de l’offre de formations dans la région et au-delà ; Assurer un appui méthodologique des projets régionaux. L’ETP est par définition un travail d’équipe qui sollicite de multiples approches de la personne malade (physique, psychique mais aussi sociale) et au moins autant de compétences professionnelles à réunir et à mutualiser. Cette mise en commun vaut aussi pour les outils pédagogiques ayant montré leur efficacité. L’hôpital continue à jouer un rôle majeur dans l’ETP, alors que la majorité des patients atteints d’une maladie chronique est suivie « en ville » par leur médecin traitant. Les programmes d’ETP en ville devront être encouragés à travers les réseaux de santé, mais également dans les maisons de santé récemment créées (cf. infra, dans la partie portant sur l’offre de santé libérale et les maisons de santé pluridisciplinaires). 12 Cf. données épidémiologiques développées dans la partie sur l’état de santé de la population, supra. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 37/303 B.1.b/ L’Alsace présente une situation plutôt favorable de son offre de professionnels de santé libéraux en comparaison d’autres régions mais des situations de fragilité pour certains territoires et certaines spécialités sont à craindre B.1.b/i La situation de la démographie des médecins est plus favorable que dans d’autres régions mais elle est inégale selon les spécialités et les territoires a) La situation des médecins généralistes libéraux en Alsace reste plutôt favorable Au 1er janvier 2010, l’Alsace comptait 2 072 médecins généralistes libéraux. Si l’offre régionale est satisfaisante elle est inégalement répartie sur le territoire. a1) L’offre régionale est satisfaisante mais inégalement répartie sur le territoire En Alsace, la densité est proche de la moyenne nationale Effectif Densité France métropolitaine Alsace Alsace France métropolitaine Tous modes d'exercice 2 976 100% 100 815 100% 162 162 dont libéraux 2 072 70% 68 237 68% 113 110 dont salariés hospitaliers 529 18% 17 778 17% 29 29 dont autres salariés 375 12% 14 800 15% 20 24 Source : DREES, Adeli 01/01/2010 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 Au 1er janvier 2010, l’Alsace comptait près de 3 000 médecins généralistes tous modes d’exercice confondus soit une densité moyenne de 162 pour 100 000 habitants, identique à la moyenne nationale. 2/3 des médecins exercent en libéral et 1/3 ont un exercice salarié hospitalier ou un exercice salarié autre. Cette répartition est similaire en France métropolitaine. page 38/303 La répartition des médecins généralistes libéraux sur le territoire présente une offre plus importante dans le nord que dans le sud de la région Densité de médecins généralistes libéraux par zone de proximité au 1/1/2010 Densité de médecins généralistes libéraux par canton au 1/1/2010 21 2 WISSEMBOURG 12 12 19 10 27 HAGUENAU 5 13 26 60 SAVERNE 46 14 32 57 10 20 STRASBOURG 42 62 41 453 26 MOLSHEIM SCHIRMECK 66 46 30 densité pour 100 000 hab OBERNAI SELESTAT 18 16 27 [ 119.0 ; 148.7 ] 19 12 39 [ 101.4 ; 119.0 [ 12 18 17 12 [ 79.1 ; 83.8 [ Densité pour 100 000 hab [ 118.5 ; 166.5 ] [ 93.4 ; 118.5 [ 12 [ 83.8 ; 101.4 [ COLMAR 24 27 2 [ 67.3 ; 93.4 [ 82 24 [ 37.9 ; 67.3 [ 20 17 2 9 14 GUEBWILLER 15 10 THANN 14 19 18 MULHOUSE 28 10 38 146 29 30 19 SAINT LOUIS 9 18 21 ALTKIRCH 50 14 10 Sources : Adeli 1/1/2010 – Insee RP 2008 Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données La densité de médecins généralistes libéraux Alsaciens est, en 2010, de 113 médecins pour 100 000 habitants. De façon générale un gradient Nord/Sud est observé, la densité des professionnels étant plus faible dans le sud de la région. Dans la zone de proximité de Strasbourg, la densité est de 149 médecins pour 100 000 habitants. La totalité des zones de proximité du Bas-Rhin ont au moins 99 médecins pour 100 000 habitants contrairement au Haut-Rhin qui compte la moitié de ses zones de proximité avec moins de 84 médecins pour 100 000 habitants. Les plus faibles densités de médecins généralistes apparaissent au Sud de l’Alsace dans les zones de proximité de Guebwiller, Altkirch et Thann qui présentent une densité respective de 79, 80 et 84 médecins pour 100 000 habitants. La cartographie par canton montre des densités qui varient de un à quatre pour les médecins généralistes libéraux, allant ainsi de 38 médecins pour 100 000 habitants (canton de Lauterbourg) à 166 médecins pour 100 000 habitants pour le canton de Strasbourg. Des zones de proximité qui apparaissaient comme moyennement denses contiennent des cantons sous denses, comme le canton de Saales dans la ZP de Molsheim-Schirmeck, le canton de la Petite-Pierre dans la ZP de Saverne ou encore le canton de Neuf-Brisach dans la ZP de Colmar. Les cantons répartis autour des grandes aires urbaines de Strasbourg, Sélestat, Colmar et Mulhouse rassemblent quant à eux les effectifs les plus importants. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 39/303 Néanmoins, l’accessibilité géographique à un médecin généraliste reste bonne en Alsace Le temps d’accès moyen est estimé à partir du centre des communes. Ainsi, tous les habitants d’une commune équipée sont considérés comme à proximité immédiate. A l’inverse, tous les habitants d’une commune non équipée sont considérés comme éloignés. Un critère de bon accès aux soins se caractérise notamment par le temps nécessaire pour se rendre du domicile au cabinet médical le plus proche. On estime aujourd’hui que 87% de la population alsacienne est à moins de 5 minutes d’un médecin généraliste par la route, que ce médecin exerce en Alsace ou dans un département limitrophe. A contrario, 230 000 habitants et 433 communes en sont éloignés de plus de 5 minutes. a2) Les caractéristiques de l’offre en médecine générale, de son évolution et de ses modes d’exercice, sont plutôt favorables On constate une augmentation plus importante du nombre de généralistes en Alsace qu’en France Métropolitaine même si la tendance s’est infléchie récemment. Evolution du nombre d'omnipraticiens libéraux base 100 en 2002 104 103 Avec 70 praticiens de plus, le nombre de médecins généralistes libéraux augmente légèrement sur la période 2002-2007, plus rapidement qu’en moyenne nationale (+3% contre +1%). Depuis 2007, le nombre de praticiens n’augmente plus. 102 101 100 99 98 2002 2003 2004 2005 Alsace 2006 2007 2008 2009 2010 France métropolitaine Evolution de la densité des omnipraticiens libéraux (pour 100 000 habitants) 117 116 115 La densité de médecins généralistes diminue moins rapidement et depuis moins longtemps que pour le reste du territoire métropolitain. 114 113 112 111 110 109 2002 2003 2004 2005 Alsace 2006 2007 2008 2009 2010 France métropolitaine La profession se féminise En 2010, la proportion de femmes généralistes en Alsace, salariées ou libérales, est comparable au reste de la France. Les femmes représentent un tiers des effectifs dans le secteur libéral et deux tiers dans le secteur salarié. Féminisation selon le mode d'exercice France métropolitaine Alsace Salariés exclusifs Libéraux et mixtes Haut-Rhin Bas-Rhin 0 10 20 30 40 50 60 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional 70 Janvier 2012 page 40/303 En Alsace comme ailleurs, les modes d’exercice des médecins généralistes évoluent vers le salariat L’entrée dans la vie active se fait de plus en plus tardivement : en 2009, l’âge moyen d’inscription à l’Ordre est de 34,7 ans ; 33,5 ans pour les femmes et 36 ans pour les hommes. L’âge d’inscription varie cependant en fonction des spécialités médicales et chirurgicales ainsi que des zones géographiques. On note pour les jeunes générations un mode d’exercice de la médecine quasi identique quel que soit le sexe. Désormais, les hommes sont attirés de la même manière que les femmes par la médecine salariée. Parmi les nouveaux inscrits, seuls 9% ont choisi un mode d’exercice libéral exclusif, 66% le salariat, plus particulièrement dans le domaine hospitalier, et 25% l’activité de remplacement. En vingt ans, en France, les effectifs des médecins remplaçants nouvellement inscrits ont été multipliés par plus de six. Différentes études13 montrent de façon générale une aspiration, des hommes comme des femmes, à une meilleure conciliation entre vie familiale et professionnelle et une moindre amplitude du temps de travail. Les médecins déploient des stratégies de régulation de leur temps de travail, qui les conduisent notamment à privilégier des journées de travail longues pour "libérer" du temps pour leurs loisirs et leur famille. Ils aspirent à une meilleure organisation de leurs conditions d'exercice. Ils souhaitent souvent plus de coopération : la médecine de groupe, les modes de régulation des gardes sont des moyens d'agir en ce sens. Les conjoints des jeunes médecins sont plus souvent actifs qu'auparavant : ce contexte est aussi à prendre en considération et a une incidence certaine sur leurs choix de carrière. Des modes d’organisation regroupés sous forme de maison de santé pluridisciplinaire ou pôle de santé se développent, même si, pour le moment, la situation démographique plutôt favorable de l’Alsace n’a pas engendré un développement aussi important de ces structures que dans d’autres régions. Ainsi, seules deux maisons de santé pluri-disciplinaires (MSP) fonctionnent en Alsace. Définies par l’article L 6323-3 du Code de la Santé Publique, les maisons de santé « assurent des activités de soins sans hébergement et peuvent participer à des actions de santé publique ainsi qu’à des actions de prévention et d’éducation pour la santé et à des actions sociales (…) ». Les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) visent ainsi à offrir à la population, sur un même lieu, un ensemble de services de santé principalement de premier recours (soins primaires). Regroupant des activités médicales et paramédicales, elles favorisent les prises en charge coordonnées et constituent une réponse à l’évolution des modes d’exercice souhaitée par de nombreux professionnels. La première MSP fonctionne depuis 2006 à Woerth, dans le Bas-Rhin. Elle compte quatre médecins, un dentiste, un kinésithérapeute, un infirmier, deux psychologues et une diététicienne et a développé un partenariat avec l’EHPAD de Woerth. Une seconde MSP impulsée dans le cadre de la dynamique « espoir banlieue », s’est ouverte en mars 2010 dans le quartier du Neuhof à Strasbourg, classé zone urbaine sensible. Ce projet est né de la volonté de professionnels installés dans le quartier du Neuhof d’améliorer la qualité du service rendu à la population du quartier en matière de santé. La MSP regroupe cinq médecins généralistes, un kinésithérapeute, un orthophoniste, deux infirmières, et un laboratoire d’analyses médicales. Le lancement en mai 2010 d’un programme national visant à financer 250 maisons de santé pluriprofessionnelles sur la période 2010-2013 en milieu rural pourrait contribuer à favoriser leur développement en Alsace, de même que les expérimentations à venir de nouveaux modes de rémunération. 13 BVA. Ordre National des Médecins. CNOM. Attentes, projets et motivations des médecins face à leur exercice professionnel. Mars 2007. Note de synthèse pour le CNOM. Les pratiques professionnelles des jeunes générations de médecins. Genre, carrière et gestion des temps sociaux. Le cas des médecins âgés de 30 à 35 ans. janvier 2006. LEGMANN (Dr) Michel. Définition d’un nouveau modèle de la médecine libérale. Avril 2010. DREES. L’exercice de la médecine générale libérale. Etudes et résultats n°610 novembre 2007. DREES. La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales. Etudes et résultats n°679, février 2009. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 41/303 La profession des médecins généralistes vieillit France métropolitaine Part des 55 ans et plus selon le mode d'exercice Libéraux et mixtes Alsace Salariés exclusifs 0 10 20 30 40 50 En 2010, 40% des médecins généralistes libéraux ont 55 ans et plus au niveau national contre 37% au niveau régional. L'âge moyen des omnipraticiens alsaciens en 2009 est de 51,6 ans, âge quasiidentique au niveau national (51,8 ans). Depuis 2002, la profession vieillit : l'âge moyen a augmenté de 4,2 ans. Les omnipraticiens haut-rhinois ont en moyenne 6 mois de plus que leurs homologues bas-rhinois. Les zones géographiques fragiles concernent plutôt le sud où les praticiens sont plus âgés En 2010, 16% des médecins généralistes libéraux ont 60 ans et plus. La situation au sein des deux départements et des différentes zones de proximité est contrastée. Les zones de proximité de Wissembourg, de Molsheim-Schirmeck et Guebwiller présentent les plus fortes proportions de médecins généralistes âgés de 60 ans et plus (entre 21 et 23%). A l’inverse, les zones de proximité de Strasbourg, de Thann et d’Obernai-Sélestat sont celles où cette proportion est la plus faible (entre 11 et 14%). Cinq cantons se distinguent par une proportion particulièrement importante de praticiens âgés de plus de 60 ans : Saales (50%), Sainte-Marie-aux-Mines (42%), Drulingen (39%), Ribeauvillé et Neuf-Brisach (33,3%). Le rapprochement de la proportion de médecins généralistes libéraux de plus de 60 ans et de la densité des médecins qui se sont installés récemment (ces cinq dernières années) fournit des éléments prospectifs Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 42/303 intéressants. En effet, la proportion de médecins de plus de 60 ans permet d’anticiper les départs à la retraite à cinq ans et les installations récentes permettent de distinguer les cantons attractifs de ceux qui ne le sont pas. A la lecture de la carte de densité des médecins généralistes libéraux récemment installés, il ressort que les cantons du nord (Seltz, Lauterbourg, Wissembourg, SoultzSous-Forêts et La Petite Pierre), de Saales, de Ribeauvillé et Kaysersberg, de NeufBrisach, Ensisheim, Colmar-sud, de SoultzHaut-Rhin et Guebwiller, de Masevaux, Dannemarie et Ferrette ont des densités de généralistes plus faibles et n’ont pas été attractifs ces 5 dernières années. On peut donc estimer que les difficultés d’accès à un médecin généraliste risquent de se renforcer dans ces cantons dans les 5 années à venir. En Alsace, l’activité annuelle moyenne par médecin généraliste est de 5 030 actes en 2009 Sept cantons présentent une activité moyenne supérieure de plus de 25% (plus de 6 400 actes) à la moyenne régionale. Il s’agit des cantons Seltz (7 600), Colmar-sud (7 400), Sarre-Union (7 100), Benfeld (6 800), Dannemarie, Marckolsheim et Soultz-Sous-Forêts (6 500). A l’inverse, les cantons de Lapoutroie (3 900), Truchtersheim, Ferrette, Huningue, Saverne (4 200), Altkirch, Strasbourg et Sierentz (4 400) présentent une activité moyenne parmi les plus faibles. Parmi ces cantons, seuls ceux de Saverne (125 pour 100 000 habitants) et Strasbourg (140) ont une densité de médecins généralistes nettement au-dessus de la moyenne régionale (102). On ne constate donc pas vraiment de corrélation directe entre densité de généralistes et niveau d’activité moyen des praticiens. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 43/303 b) Les médecins spécialistes (hors médecine générale) sont globalement en situation encore favorable en Alsace mais les perspectives d’évolution sont préoccupantes pour certaines spécialités b1) L’offre régionale est plutôt satisfaisante au regard de la moyenne nationale er Au 1 janvier 2010, l’Alsace compte 3 268 médecins spécialistes tous modes d’exercice confondus soit une densité moyenne de 178 pour 100 000 habitants contre 172 en moyenne nationale. Effectif Densité France métropolitaine Alsace Tous modes d'exercice 3 268 100% dont libéraux 1 510 dont salariés hospitaliers dont autres salariés Alsace France métropolitaine 10 6642 100% 178 172 46% 54 541 51% 82 88 1 490 46% 42 919 40% 81 69 268 8% 9 182 9% 16 15 Source : DREES, Adeli 01/01/2010 La répartition selon le mode d’exercice montre une densité de spécialistes libéraux exclusifs inférieure à la moyenne nationale. Ainsi la région ne compte que 46% de libéraux exclusifs contre 51% en moyenne nationale, ce qui s’explique par le développement important de l’offre hospitalière dans la région. La répartition des spécialités se présente comme suit : Les médecins spécialistes libéraux et salariés en Alsace (Source : Adeli au 01.01.2009) Nombre Densité Bas-Rhin Haut-Rhin Bas-Rhin Haut-Rhin Alsace Anatomie et cytologie pathologiques Cardiologie Dermatologie-Vénéréologie Endocrinologie Gastro-entérologie et Hépatologie Génétique Médicale Hématologie Médecine interne Médecine Nucléaire Néphrologie Neurologie Oncologie médicale Radiothérapie Pneumologie Rhumatologie Radiodiagnostic Gynécologie médicale Réanimation Médicale 29 133 85 23 72 7 7 82 8 21 40 18 11 62 47 182 16 0 15 81 46 13 35 2 1 28 4 12 29 4 9 34 23 87 1 6 Anesthésie-Réanimation Médecine du travail Psychiatrie Gynécologie Obstétrique Biologie Médicale Santé publique Pédiatrie 255 50 257 147 65 25 145 93 89 127 83 22 12 59 Ophtalmologie Stomatologie Neurochirurgie ORL Chirurgie Générale 103 13 10 59 125 51 6 7 26 31 Spécialités généralistes 2,7 2 2,4 12,3 10,9 11,7 7,8 6,2 7,2 2,1 1,8 2 6,6 4,7 5,9 0,6 0,3 0,5 0,6 0,1 0,4 7,6 3,8 6 0,7 0,5 0,7 1,9 1,6 1,8 3,7 3,9 3,8 1,7 0,5 1,2 1 1,2 1,1 5,7 4,6 5,3 4,3 3,1 3,8 16,8 11,7 14,7 3,5 0,3 2,2 0 0,8 0,3 Spécialités médicales 23,5 12,6 19,1 4,6 12 7,6 23,7 17,2 21 32,1 26,9 30 6 3 4,8 2,3 1,6 2 69,4 40,2 57,3 Autres spécialités 9,5 6,9 8,4 1,2 0,8 1 0,9 0,9 0,9 5,4 3,5 4,7 11,5 4,2 8,5 % 55 ans et plus % femmes France Bas-Rhin Haut-Rhin Bas-Rhin Haut-Rhin métropolitaine 2,5 10,1 6,6 2,5 5,6 0,3 0,6 3,8 0,9 2,1 3,2 1 1,1 4,4 4,2 12,7 7,8 0,1 38 34 36 22 26 14 29 41 13 10 18 50 27 27 32 43 44 0 40 32 43 31 26 0 0 36 25 17 17 75 44 32 30 37 100 0 45 21 55 48 21 71 71 26 13 48 45 11 45 42 34 31 63 0 60 21 41 46 29 50 0 32 25 33 48 0 33 32 35 29 100 50 16,9 8,1 22 20,5 4,9 2,1 61,4 42 64 43,6 35,4 29 24 38 39 47 37 37,3 14 42 29 40 66 41,6 42,2 21 48 56 32 61 41 30,1 41 50 49 9 2 0,7 4,7 6,3 42,7 46 30 52,5 40 37,3 67 28,6 27 42 30 15 0 22 13 45 0 14,3 15 6 Lecture : densité pour 100 000 habitants ; pour les gynécologues, densité rapportée aux femmes de plus de 15 ans ; pour les pédiatres, densité rapportée au nombre d’enfants de moins de 15 ans. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 44/303 Les spécialistes sont principalement regroupés autour des grandes aires urbaines Densité de médecins spécialistes libéraux et mixtes par zone de proximité au 1er janvier 2010 Densité et effectif de médecins spécialistes er libéraux et mixtes par canton au 1 janvier 2010 13 WISSEMBOURG 2 7 7 HAGUENAU 7 97 SAVERNE STRASBOURG 17 36 9 10 625 52 6 MOLSHEIM SCHIRMECK 14 1 33 24 densité pour 100 000 hab 3 23 14 3 OBERNAI-SELESTAT 3 [ 92.57 ; 156.60 ] [ 57.2 ; 113.4 [ 36 [ 55.73 ; 92.57 [ 1 [ 4.1 ; 57.2 [ 2 [ 22.19 ; 55.73 [ COLMAR 2 [ 113.4 ; 229.7 ] [ 4.1 ; 4.1 [ 106 1 [ 22.19 ; 22.19 [ 2 7 GUEBWILLER THANN 18 14 MULHOUSE 14 SAINT-LOUIS 2 8 227 10 3 3 15 33 ALTKIRCH Sources : Adeli 1/1/2010 Réalisation : DSQP/OADS/JM - cartes&Données En Alsace, la densité de médecins spécialistes libéraux est en 2010 de 82 pour 100 000 habitants. Leur répartition est inégale sur le territoire avec les effectifs les plus importants au sein des cantons situés autour des pôles urbains d’Haguenau, de Strasbourg, de Sélestat, de Colmar et de Mulhouse. On constate ainsi une différence nette entre zones urbaines et rurales, davantage qu’entre nord et sud de la région. Seules deux zones de proximité présentent des densités supérieures à la moyenne régionale, il s’agit des zones de proximité de Strasbourg (157 spécialistes pour 100 000 habitants) et de Mulhouse (94/100 000 habitants). Les plus faibles densités de spécialistes apparaissent en large périphérie des pôles urbains, dans la zone de proximité d’Altkirch qui présente la densité la plus faible de la région (22/100 000 habitants) ou encore les zones de proximité de Wissembourg, de Molsheim-Schirmeck et de Guebwiller avec respectivement 25, 24 et 28 spécialistes pour 100 000 habitants. Le nombre de spécialistes augmente en Alsace Evolution du nombre de spécialistes libéraux et salariés pour 100 000 habitants 190 185 180 175 170 Entre 2002 et 2009, l’évolution du nombre de spécialistes en Alsace a été de 10 points contre 4 en France métropolitaine. L’évolution n’a pas été linéaire pendant cette période. En effet, entre 2002 et 2006, le nombre de spécialistes a peu augmenté et on dénombrait de 10 à 30 praticiens de plus par an. En 2007 (comme en 2008), on a observé une très forte hausse du nombre des spécialistes. Le gain a été de 50 à 100 médecins par an. 165 2002 2003 2004 2005 2006 2007 France métropolitaine 2008 2009 Alsace Source : DREES, Adeli 01/01/2010 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 45/303 Les médecins spécialistes alsaciens sont plus jeunes En 2010, 46% des médecins spécialistes libéraux ont 55 ans et plus au niveau national contre 43% au niveau régional. France métropolitaine Part des 55 ans et plus selon le mode d'exercice Libéraux et mixtes Alsace Salariés exclusifs 0 10 20 30 40 L'âge moyen des médecins spécialistes alsaciens est de 53 ans en 2009. Ils sont un peu moins âgés qu'au niveau national, mais plus âgés que leurs homologues omnipraticiens (16 mois de plus en moyenne). Depuis 2002, l’âge moyen a augmenté de 3,8 ans. Les spécialistes haut-rhinois sont légèrement plus âgés que leurs homologues basrhinois. 50 L’accroissement du nombre de spécialistes s’est fait pour l’essentiel dans le secteur salarié La hausse des effectifs a été dans le secteur salarié de 10%, contre 2,5% pour les libéraux. En conséquence, la part des salariés dans l’ensemble des spécialités a crû récemment alors qu’elle avait tendance à diminuer depuis 2002. En France, pour mémoire, la part de libéraux oscille entre 50 et 51% depuis 7 ans. Globalement, la densité des médecins spécialistes libéraux s’est légèrement accrue de 2002 à 2009 (+1 point) et celle des salariés a nettement augmenté (+7 points). b2) Un focus sur cinq spécialités : cardiologie, gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie et radiologie Le choix de ces cinq spécialités a été motivé par le fait quelles sont fréquemment sollicitées dans l’exercice médical de premier recours et/ou par les patients eux-mêmes. La gynécologie, l’ophtalmologie et la psychiatrie sont des spécialités pour lesquelles le parcours de soins autorise un accès direct. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 46/303 Densité des cardiologues libéraux par zone de proximité Densité de cardiologues libéraux par zone de proximité au 1er janvier 2010 Proportion de cardiologues libéraux âgés de 60 ans et plus par zone de proximité au 1er janvier 2010 WISSEMBOURG WISSEMBOURG HAGUENAU HAGUENAU SAVERNE SAVERNE STRASBOURG STRASBOURG MOLSHEIM SCHIRMECK MOLSHEIM SCHIRMECK densité pour 100 000 hab OBERNAI SELESTAT [ 7.9 ; 10.2 ] OBERNAI SELESTAT [ 5.3 ; 7.9 [ [ 0.19 ; 0.34 [ [ 2.8 ; 5.3 [ COLMAR [ 0.34 ; 0.50 ] [ 0.03 ; 0.19 [ [ 2.6 ; 2.8 [ COLMAR GUEBWILLER [ 0.00 ; 0.03 [ GUEBWILLER THANN THANN MULHOUSE MULHOUSE SAINT LOUIS SAINT LOUIS ALTKIRCH ALTKIRCH Sources : Adeli 1/1/2010 Réalisation : DSQP/OADS/JM - Cartes&Données La répartition par zone de proximité des cardiologues libéraux est plutôt homogène sur l’ensemble du territoire. La densité de cardiologues libéraux varie cependant de 3 praticiens pour 100 000 habitants dans les zones de proximité de Wissembourg, Molsheim-Schirmeck, Guebwiller et Altkirch à 10 praticiens pour 100 000 habitants à Mulhouse et Strasbourg. Les zones de proximité qui cumulent aujourd’hui faiblesse de l’offre et proportion élevée de praticiens de 60 ans et plus risquent dans les 5 ans à venir d’être en situation de grande fragilité. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 47/303 Densité des gynécologues libéraux par zone de proximité Densité de gynécologues libéraux par zone de er proximité au 1 janvier 2010 Proportion de gynécologues libéraux âgés de 60 ans et plus par zone de proximité au 1er janvier 2010 WISSEMBOURG WISSEMBOURG HAGUENAU HAGUENAU SAVERNE SAVERNE STRASBOURG STRASBOURG MOLSHEIM SCHIRMECK MOLSHEIM SCHIRMECK densité pour 100 000 hab OBERNAI SELESTAT [ 9.7 ; 16.0 ] OBERNAI SELESTAT [ 5.8 ; 9.7 [ [ 0.18 ; 0.40 [ [ 2.0 ; 5.8 [ COLMAR [ 0.40 ; 0.67 ] [ 0.00 ; 0.18 [ [ 1.4 ; 2.0 [ COLMAR GUEBWILLER [ 0.00 ; 0.00 [ GUEBWILLER THANN THANN MULHOUSE MULHOUSE SAINT LOUIS SAINT LOUIS ALTKIRCH ALTKIRCH Sources : Adeli 1/1/2010 Réalisation : DSQP/OADS/JM - Cartes&Données La densité de gynécologues libéraux varie de un à deux praticiens pour 100 000 habitants dans les zones de proximité de Molsheim-Schirmeck, Guebwiller et Altkirch à 16 praticiens pour 100 000 habitants à Strasbourg. On notera que 50% des gynécologues libéraux alsaciens exercent à Strasbourg. Plus d’un praticien sur deux a 60 ans ou plus dans les zones de proximité de Saint-Louis et de Saverne alors que la moyenne régionale s’établit à 21%. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 48/303 Densité des ophtalmologues libéraux par zone de proximité Densité d’ophtalmologues libéraux par zone de proximité au 1er janvier 2010 Proportion d’ophtalmologues libéraux âgés de 60 ans et plus par zone de proximité au 1er janvier 2010 WISSEMBOURG WISSEMBOURG HAGUENAU HAGUENAU SAVERNE SAVERNE STRASBOURG STRASBOURG MOLSHEIM SCHIRMECK MOLSHEIM SCHIRMECK densité pour 100 000 hab OBERNAI SELESTAT [ 7.9 ; 11.9 ] OBERNAI SELESTAT [ 5.2 ; 7.9 [ [ 0.17 ; 0.44 [ [ 2.5 ; 5.2 [ COLMAR [ 0.44 ; 1.00 ] [ 0.00 ; 0.17 [ [ 1.5 ; 2.5 [ COLMAR GUEBWILLER [ 0.00 ; 0.00 [ GUEBWILLER THANN THANN MULHOUSE MULHOUSE SAINT LOUIS SAINT LOUIS ALTKIRCH ALTKIRCH Sources : Adeli 1/1/2010 Réalisation : DSQP/OADS/JM - Cartes&Données La répartition par zone de proximité des ophtalmologues libéraux est plutôt homogène sur l’ensemble du territoire. Nénanmoins, la densité d’ophtalmologues libéraux est inférieure à trois praticiens pour 100 000 habitants dans les zones de proximité d’Altkirch, Molsheim-Schirmeck et Saint-Louis et culmine à 12 praticiens pour 100 000 habitants à Strasbourg. Les zones de proximité qui cumulent aujourd’hui faiblesse de l’offre et proportion élevée de praticiens de 60 ans et plus risquent dans les 5 ans à venir d’être en situation de grande fragilité. Néanmoins, la proportion d’ophtalmologues âgés de 60 ans et plus est de 16% en Alsace, ce qui fait de l’ophtalmologie la spécialité la moins âgée parmi les 5 spécialités étudiées. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 49/303 Densité des psychiatres libéraux par zone de proximité Densité de psychiatres libéraux par zone de er proximité au 1 janvier 2010 Proportion de psychiatres libéraux âgés de 60 ans et plus par zone de proximité au 1er janvier 2010 WISSEMBOURG WISSEMBOURG HAGUENAU HAGUENAU SAVERNE SAVERNE STRASBOURG STRASBOURG MOLSHEIM SCHIRMECK MOLSHEIM SCHIRMECK densité pour 100 000 hab OBERNAI SELESTAT [ 11.3 ; 23.5 ] OBERNAI SELESTAT [ 5.6 ; 11.3 [ [ 0.21 ; 0.41 [ [ 1.5 ; 5.6 [ COLMAR [ 0.41 ; 0.50 ] [ 0.02 ; 0.21 [ [ 1.5 ; 1.5 [ COLMAR GUEBWILLER [ 0.00 ; 0.02 [ GUEBWILLER THANN THANN MULHOUSE MULHOUSE SAINT LOUIS SAINT LOUIS ALTKIRCH ALTKIRCH Sources : Adeli 1/1/2010 Réalisation : DSQP/OADS/JM - Cartes&Données En comparaison avec les autres spécialités étudiées la répartition par zone de proximité des psychiatres libéraux est moins dispersée sur le territoire alsacien. Toutefois, on observe une forte concentration de cette spécialité dans les grands centres urbains, 60% des psychiatres libéraux exercent dans la zone de proximité de Strasbourg alors qu’ils ne sont qu’un ou deux dans les zones de proximité de Wissembourg, Thann, Altkirch ou Saint-Louis. Un psychiatre sur quatre a 60 ans ou plus dans la région, cette proportion étant d’un sur deux dans les zones de proximité d’Altkirch et de Saint-Louis. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 50/303 Densité des radiologues libéraux par zone de proximité Densité de radiologues libéraux par zone de er proximité au 1 janvier 2010 Proportion de radiologues libéraux âgés de 60 ans et plus par zone de proximité au 1er janvier 2010 WISSEMBOURG WISSEMBOURG HAGUENAU HAGUENAU SAVERNE SAVERNE STRASBOURG STRASBOURG MOLSHEIM SCHIRMECK MOLSHEIM SCHIRMECK densité pour 100 000 hab OBERNAI SELESTAT [ 10.6 ; 14.5 ] OBERNAI SELESTAT [ 7.3 ; 10.6 [ [ 0.16 ; 0.31 [ [ 4.0 ; 7.3 [ COLMAR [ 0.31 ; 0.50 ] [ 0.02 ; 0.16 [ [ 3.0 ; 4.0 [ COLMAR [ 0.00 ; 0.02 [ GUEBWILLER GUEBWILLER THANN MULHOUSE THANN MULHOUSE SAINT LOUIS SAINT LOUIS ALTKIRCH ALTKIRCH Sources : Adeli 1/1/2010 Réalisation : DSQP/OADS/JM - Cartes&Données La densité de radiologues libéraux varie de trois praticiens pour 100 000 habitants dans les zones de proximité de Wissembourg et Altkirch à 15 praticiens pour 100 000 habitants à Strasbourg. On notera que 40% des professionnels exercent à Strasbourg. Un praticien sur deux a 60 ans ou plus dans la zone de proximité de Saint-Louis alors que la moyenne régionale s’établit à 20%. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 51/303 Implantation des cabinets de radiologie Situation en juin 2011 Wissembourg 1 1 4 2 6 4 Haguenau 3 5 Saverne 3 1 1 Strasbourg 2 14 161 4 1 1 7 6 14 2 2 2 2 3 1 2 1 Sélestat 3 2 Cabinets de radiologie avec 1 ou 2 radiologues 4 Cabinets de radiologie avec plus de 2 radiologues 1 Colmar 1 3 27 2 Cabinets de radiologie multi sites 3 Thann 3 4 1 2 Altkirch 1 2 2 1 Mulhouse 61 2 2 Saint-Louis 4 Source : liste fournie par Dr Hoelt – juin 2011 Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données Compte tenu de la diminution des effectifs de radiologues dans les années à venir et des contraintes économiques imposées à la profession, un regroupement des professionnels semble inévitable. Par ailleurs, les missions des radiologues ne cessent d’évoluer et la permanence des soins doit également être assurée ; la situation démographique induit la nécessité de faire évoluer l’organisation de la permanence en région. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 52/303 c) Le conventionnement des médecins en Alsace : près d’un spécialiste sur deux est en secteur 2 En 2009, l’Alsace est la région où la proportion de médecins spécialistes libéraux en secteur 2 est la plus forte derrière l’Ile-de-France et Rhône-Alpes (source CNAMTS) : ils représentent 45% de l’ensemble, soit 5 points de plus que la moyenne nationale. La situation varie considérablement selon les spécialités ; en effet, pour certaines spécialités chirurgicales, tous les médecins sont en secteur 2 alors que moins de 10% le sont pour les spécialités AnatomieCytologie-Pathologique ou Radiodiagnostic et imagerie médicale par exemple. Selon une étude de la CNAMTS, la région Alsace fait partie après l’Ile de France, les Alpes Maritimes et le Rhône des zones géographiques ayant une forte proportion de médecins à honoraires libres et des niveaux de dépassements très élevés. Cette étude prévoit également le renforcement à venir du secteur 2 au regard des données récentes sur l’installation des jeunes médecins spécialistes. Plus de 6 médecins spécialistes sur 10 se sont installés dans ce secteur en 2010 alors qu’au 1er janvier 2010, seul 40% des spécialistes en activité sont en honoraires libres. Les gynécologues font partie des professions où le secteur 2 est très prisé (82% des gynécologues qui se sont installés en 2010 ont opté pour ce secteur conventionnel). Pour certaines des spécialités étudiées, la proportion de praticiens en honoraires libres est en deçà de la moyenne nationale : la médecine générale, la cardiologie et la radiologie. Pour l’ophtalmologie, la psychiatrie et la gynécologie, la proportion de praticiens en honoraires libres est au dessus de la moyenne nationale. L’écart étant de 25 points pour la gynécologie. La proportion de médecins en honoraires libres est généralement plus importante dans le Bas Rhin que dans le Haut Rhin sauf en radiologie et en psychiatrie. Pour les spécialités étudiées, les écarts entre les 2 départements sont souvent faibles (1 à 2 points) sauf pour l’ophtalmologie où la proportion de médecins en secteur 2 atteint 71% dans le Bas Rhin contre seulement 32% dans le Haut Rhin. L’écart entre les deux départements est de 12 points en gynécologie. Analyse de la situation par zone de proximité Proportion de médecins généralistes en honoraires libres par canton au 1/1/2010 Dans 70% des cantons alsaciens, tous les médecins généralistes installés exercent en secteur 1. Dans les cantons comptant des médecins en secteur 2, leur nombre reste faible et représente moins de 10% de l’effectif de la profession sauf dans les cantons de Colmar, Strasbourg et Bischheim où la proportion est légèrement supérieure à 10%. Part médecins en honoraires libres de 0.06 à 0.13 de 0.02 à 0.06 de 0.00 à 0.02 de 0.00 à 0.00 Source : Erasme Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 53/303 Dans plus de la moitié des zones de proximité, l’ensemble des cardiologues exercent en secteur 1. Avec un quart de cardiologues en secteur 2, les zones de proximité de Strasbourg et Thann comptent la proportion des médecins en secteur 2 la plus importante. Ces deux zones de proximité ont toutefois une densité de cardiologues libéraux supérieure à la moyenne régionale. Quatre zones de proximité (Wissembourg, Saverne, Guebwiller et Saint Louis) ne comptent que des praticiens en secteur 1. Dans la zone de proximité d’Altkirch, on dénombre davantage de médecins en secteur 2 qu’en secteur 1. Cette zone de proximité présente par ailleurs la densité la plus faible de la région. La zone de proximité de Thann présente également un taux de médecins en secteur 2 relativement élevé (40%). Les autres zones de proximité se situent en deçà de 15% de médecins en secteur 2. Chacune des zones de proximité compte au moins un gynécologue en secteur 2. La situation est cependant très contrastée. Dans les zones de proximité de Saint-Louis, Altkirch et Molsheim-Schirmeck, l’ensemble des gynécologues sont en secteur 2. Les zones de proximité de Strasbourg, Haguenau, Colmar et Mulhouse présentent une offre en secteur 2 supérieure à celle en secteur 1 pouvant atteindre 84% de l’offre totale dans la zone de proximité de Strasbourg. Dans les zones de proximité restantes, un quart à un tiers des médecins exercent en secteur 2. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 54/303 Seules trois zones de proximité (Wissembourg, Thann, et Altkirch) ne comptent que des praticiens en secteur 1. Toutes les zones de proximité du Bas Rhin (sauf celle de Wissembourg) comptent davantage de médecins en secteur 2 qu’en secteur 1. Les proportions les plus élevées sont observées dans les zones de proximité d’Obernai-Sélestat (86%), de Saverne et de Strasbourg (75% dans chacune d’elles). Dans le Haut Rhin, la part des médecins en secteur 1 est toujours majoritaire par rapport à celle en secteur 2, la proportion la plus importante étant observée dans la zone de proximité de Mulhouse (40%). L’ensemble des psychiatres installés dans les zones de proximité de Wissembourg, Haguenau, Saverne et Altkirch exercent en secteur 1. Les zones de proximité de Molsheim- Schirmeck et de Mulhouse comptent davantage de médecins en secteur 2 qu’en secteur 1. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 55/303 c) L’analyse prospective de l’évolution de la démographie médicale laisse entrevoir un déficit de spécialistes et des disparités territoriales dans la région c1) Les caractéristiques de mobilité et de choix des étudiants sont à prendre en compte Les étudiants formés en Alsace restent plutôt dans la région pour leur exercice professionnel mais les diplômés spécialistes alsaciens sont plus mobiles que leurs confrères généralistes er Au 1 janvier 2010, selon le répertoire ADELI, sur 100 médecins ayant eu leur diplôme en Alsace 68 exercent en Alsace. Seules 6 régions affichent un taux plus élevé : Provence-Alpes-Côte d’Azur, RhôneAlpes, Bretagne, Nord-Pas-de-Calais, Midi-Pyrénées et Pays-de-la-Loire. Les médecins qui ont choisi de s’installer ailleurs sont partis principalement en Lorraine (7%), en Ile-deFrance (4,2%), en Provence-Alpes-Côte d’Azur (3,3%), en Rhône-Alpes (3,1%) et en Franche-Comté (2,5%). Il apparaît donc que l’Alsace, comparativement aux autres régions, conserve plutôt mieux ses diplômés. Ce constat reste valable pour les jeunes diplômés : 70% des diplômés 2006 et 2007 de Strasbourg inscrits à ADELI exercent en Alsace. La proportion des généralistes ayant eu leur diplôme en Alsace et qui exercent en Alsace est de 72%. Les généralistes diplômés en Alsace qui partent s’installent principalement en Lorraine (7,8%). En France, en moyenne entre 3 et 4 médecins sur 10 n’exercent pas dans la région de leur diplôme. La proportion de spécialistes ayant eu leur diplôme en Alsace qui exercent en Alsace est de 63%. Les spécialistes sont attirés par la Lorraine (6,2%), l’Ile-de-France (5,8%) et Provence-Alpes-Côte d’Azur (4%). A l’inverse, sur 100 médecins exerçant en Alsace, 77 ont obtenu leur diplôme en Alsace. Seules 2 régions affichent un taux plus élevé : Nord-Pas-de-Calais (82%) et Ile-de-France (81%). Les médecins qui ont obtenu leur diplôme ailleurs l’ont obtenu à l’étranger (6%), en Ile-de-France (5,4%), en Lorraine (3,1%) ou en Franche-Comté principalement (2,6%). On peut noter qu’après la Champagne-Ardenne (6,2%) et devant la Lorraine (5,4%), l’Alsace est la région où les diplômés étrangers sont les plus fréquents (6%). La proportion des généralistes exerçant en Alsace qui ont obtenu leur diplôme en Alsace est forte et s’élève à 84%. Les généralistes installés en Alsace et ayant été diplômés dans une autre région viennent principalement d’Ile-de-France (4,1%) et de l’étranger (3,6%). S’agissant des spécialistes, 71% ont obtenu leur diplôme en Alsace. Pour ceux non diplômés en Alsace mais exerçant dans la région, ils viennent pour 8,1% d’entre eux de l’étranger, pour 6,6% d’Ile-de-France et 4,3% de Lorraine. Les médecins étrangers représentent une part plus importante en Alsace que dans le reste de la France En Alsace, 412 médecins étrangers sont répertoriés dans ADELI au 1er janvier 2010, soit 6,6% des effectifs alors qu’ils ne représentent que 4% des praticiens en France métropolitaine. Avec 121 praticiens, soit les deux tiers, les Allemands sont les plus nombreux devant les Roumains, au nombre de 96. Les médecins étrangers sont plus souvent salariés hospitaliers : ils représentent 13,4% des effectifs de salariés hospitaliers et seulement 3,1% des médecins libéraux et mixtes. Les médecins étrangers en Alsace sont plus jeunes : ils ont 44 ans en moyenne alors que l’âge moyen des médecins français est de 50 ans. C’est le cas en particulier des Roumains (36 ans en moyenne) ; les Allemands ayant une moyenne d’âge supérieure à 45 ans. Alors que les femmes ne représentent que 37% des médecins français, elles comptent pour la moitié des médecins étrangers, 42% des médecins allemands et jusqu’à 77% des médecins roumains. Près de trois médecins étrangers sur dix exerçant en Alsace ont obtenu leur diplôme en France. C’est le cas de 88% des étrangers hors Union européenne alors que la quasi-totalité des médecins roumains ont obtenu leur diplôme dans leur pays. Seulement 17% des médecins allemands et 26% des médecins provenant d’autres pays de l’union européenne ont été diplômés en France. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 56/303 Les affectations géographiques des étudiants évoluent peu A l’issue des épreuves classantes nationales (ECN) de 2009, sur 201 étudiants inscrits dans la subdivision de Strasbourg, 163 sont entrés en troisième cycle des études médicales. Pour la plupart des étudiants, la palette des choix au sein de la subdivision d’origine est assez large. Pourtant, plus d’un étudiant alsacien sur trois a changé de subdivision pour effectuer son internat. La mobilité reste stable en 2009 mais elle est plus souvent choisie : on sait que les étudiants privilégient plus la mobilité géographique pour obtenir une discipline lorsque celle-ci n’est plus disponible dans leur subdivision d’origine. Ainsi, parmi les étudiants strasbourgeois, 62 ont changé de subdivision : 11 pour Nancy, 8 pour Paris et 8 pour Lyon. A l’inverse, 113 étudiants provenant d’une autre subdivision sont arrivés à Strasbourg, principalement de Paris (17 étudiants), l’Union européenne (14), Lyon (12) et Nancy (8). Parmi ces arrivées, 70 d’entre elles ont choisi la seule discipline « Médecine générale ». c2) Les projections des médecins généralistes et spécialistes à l’horizon 2020 en Alsace Selon les projections régionales de médecins à l’horizon 2020 effectuées par la DREES, la baisse du nombre des médecins serait surtout due aux spécialistes L’Alsace comme le reste du territoire français va connaître au cours des prochaines années une diminution du nombre des médecins en exercice sur le territoire régional. Compte tenu d’une population qui continuera à croître, la densité de médecins rapportée au nombre d’habitants diminuera plus rapidement encore. Selon les projections réalisées par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) et sous réserve des hypothèses retenues, l’Alsace connaîtrait une diminution de la densité de médecins de l’ordre de 17% d’ici 2020. Ce constat combine deux phénomènes : une baisse du nombre de médecins, toutes spécialités confondues, de 10% et une augmentation concomitante de la population de 8%. Dans le même temps, les personnes âgées, qui nécessitent davantage de soins, seront nettement plus nombreuses : selon les projections de l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), un alsacien sur quatre aura plus de 60 ans en 2020 (un sur cinq aujourd’hui). D’ici à 2020, le nombre des personnes âgés de plus de 85 ans aura augmenté de 50%. L’effectif de généralistes resterait stable à 3 000 praticiens. Toutefois, cette stabilité apparente des effectifs disponibles masque le risque d’une diminution importante du nombre des médecins généralistes installés en libéral. L’Alsace comme le reste du territoire français va connaître au cours des prochaines années une diminution du nombre des médecins en exercice sur le territoire régional. Compte tenu d’une population qui continuera à croître, la densité de médecins rapportée au nombre d’habitants diminuera plus rapidement encore. Selon les projections réalisées par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) et sous réserve des hypothèses retenues, l’Alsace connaîtrait entre 2006 et 2020 une diminution de la densité de médecins de l’ordre de 17%. Il est également nécessaire de prendre en compte la sur-spécialisation croissante des praticiens nouvellement formés, qui influe sur l’organisation de la permanence de soins et se traduit par un attrait accru pour les établissements offrant une masse critique de professionnels importante. Au-delà des projections quantitatives, il convient de prendre en compte, pour l’évaluation de la couverture médicale de la population, l’évolution des modes d’exercice et du temps de travail des jeunes médecins. L’effectif de diplômés potentiels en médecine générale paraît favorable Afin de compléter l’analyse prospective, il est intéressant de comparer le nombre de départs potentiels à la retraite au nombre de sorties potentielles de formation par spécialité. Comme pour les projections réalisées par la DREES, les hypothèses prises en compte sont fortes : • On sait qu’aujourd’hui l’âge de départ moyen à la retraite des médecins est de 65 ans : on suppose donc que le nombre de départs potentiels pour les dix années à venir est estimé par la population de praticiens de plus de 55 ans ; • Les flux interrégionaux sont nuls : il n’y a aucune arrivée de médecins ou d’étudiants en formation, ni de départ de la région ; • Le nombre d’arrivées potentielles par spécialité est estimé par les effectifs d’internes en formation à la fin de l’année 2009 complété pour les années restantes par le nombre d’internes à former ; • Le nombre d’internes à former reste le même sur toute la période : il est calé sur l’arrêté du 12 juillet 2010 fixant le nombre d’internes à former par spécialité pour la période 2010-2014. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 57/303 La comparaison du nombre de départs potentiels de médecins d’ici 2020 (% de médecins de 55 ans et plus) et du nombre de diplômés potentiels (tableau ci-dessous) permet d’établir une hypothèse plus favorable que celle de la DREES. Elle conduirait ainsi à un excédent sur la période de 30% de généralistes, soit 300 praticiens. Cette analyse ne prend cependant pas en compte les évolutions de mode et de conditions d’exercice, la féminisation de la profession… autant de caractéristiques qui auront un impact sur l’évolution des effectifs de la profession. Comparaison des départs et des arrivées potentiels de médecins par spécialité à l'horizon 2020 "Départs" "Arrivées" Médecins âgés de 55 ans et plus Diplômés potentiels en 10 ans * 1002 Radiodiagnostic et Imagerie Médicale Solde = arrivées départs % 1302 300 30 110 46 -64 -58 Médecine Physique et Réadaptation 47 16 -31 -65 Dermatologie et Vénéréologie 50 21 -29 -58 Cardiologie et maladies vasculaires 71 44 -27 -38 Médecine Interne 43 22 -21 -50 Gastro-entérologie et Hépatologie 29 20 -9 -31 Anatomie et Cytologie pathologiques 18 12 -6 -33 Pneumologie 27 22 -5 -20 Rhumatologie 23 23 0 -1 Génétique Médicale 1 8 7 700 Hématologie 2 10 8 417 Endocrinologie et Métabolismes 9 20 11 118 Médecine Nucléaire 2 20 18 900 Oncologie Médicale + radiothérapie 19 42 23 119 Neurologie 13 37 24 186 Néphrologie 5 31 26 524 469 394 -75 -16 Médecine du travail 93 27 -66 -71 Psychiatrie 159 111 -48 -30 Anesthésie-Réanimation CH 144 104 -40 -28 Gynécologie Obstétrique 90 75 -15 -17 Biologie Médicale 22 21 -1 -5 Santé publique 11 20 9 82 Pédiatrie 72 91 19 26 591 449 -142 -24 Ophtalmologie 63 33 -30 -47 Stomatologie 10 2 -8 -80 ORL 38 30 -8 -21 Neurochirurgie 6 8 2 39 Autres spécialités chirurgicales 107 153 46 43 TOTAL CHIRURGIE 224 227 3 1 TOTAL D.E.S, hors D.E.S de MED GEN 1284 1070 -214 -17 TOTAL 2286 2372 86 4 Spécialités Généralistes TOTAL SPECIALITES MEDICALES TOTAL AUTRES SPECIALITES * correspond aux nombre d'étudiants en DES fin 2009 + nombre d'internes à former. Le nombre d'internes à former correspond au nombre d'internes à former 2010-2014 (arrêté du 12/07/2010) complété par le nombre moyen annuel d'internes pour les années restantes. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 58/303 La comparaison du nombre de départs potentiels de médecins d’ici 2020 (% de médecins de 55 ans et plus) et du nombre de diplômés potentiels (tableau ci-dessus) conduirait à un déficit dans les spécialités médicales et les autres spécialités de respectivement 16% et 24%. Les spécialités les plus déficitaires en effectifs seraient : Médecine du travail (-66), Radiodiagnostic et Imagerie médicale (-64), Psychiatrie (-48) et Anesthésie-Réanimation (-40). Hors Médecine générale, les spécialités les plus excédentaires sont les autres spécialités chirurgicales hors Ophtalmologie, stomatologie, ORL et Neurochirurgie avec 46 praticiens en plus. Compte tenu des petits effectifs, d’autres spécialités connaissent des évolutions relatives très fortes : Médecine nucléaire (+900% mais +18 en effectifs), Génétique médicale (+700% mais +7), Néphrologie (+524% mais +26), Hématologie (+417% mais +8 praticiens). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 59/303 B.2/ Les autres professions médicales présentent des situations contrastées B.2.a/ La démographie des chirurgiens dentistes est très favorable : Les chirurgiens dentistes alsaciens offrent une densité supérieure à la moyenne nationale Effectif Densité er France Alsace métropolitaine France métropolitaine Alsace Au 1 janvier 2010, l’Alsace compte 1 417 chirurgiens dentistes soit une densité de 77 pour 100 000 habitants contre 66 en moyenne nationale. Tous modes d'exercice 1 417 100% 40 930 100% 77 66 dont libéraux 1 271 90% 37 078 91% 69 60 dont salariés hospitaliers 30 2% 465 1% 2 1 dont autres salariés 116 8% 3 387 8% 6 5 Source : DREES, Adeli 01/01/2010 On notera que 90% des chirurgiens dentistes exercent en secteur libéral. Alors que la densité est stable en Alsace, on observe à l’inverse une baisse de 1 point au niveau national par rapport à 2009 La répartition des chirurgiens dentistes libéraux est très concentrée dans les villes et le nord de la région Densité de chirurgiens dentistes libéraux par zone de proximité au 1/1/2010 Densité de chirurgiens dentistes libéraux par canton au 1/1/2010 11 3 WISSEMBOURG 5 7 9 7 20 1 6 HAGUENAU 15 43 31 SAVERNE 8 21 35 5 14 9 41 16 STRASBOURG 24 MOLSHEIM SCHIRMECK 7 9 19 18 16 OBERNAI SELESTAT 13 4 densité pour 100 000 hab 30 6 7 8 [ 74.7 ; 93.9 ] [ 86.5 ; 105.5 ] [ 48.6 ; 68.6 [ 64 10 [ 9.7 ; 48.6 [ 7 [ 50.4 ; 62.5 [ Densité pour 100 000 hab [ 68.6 ; 86.5 [ 10 3 [ 62.5 ; 74.7 [ COLMAR 30 287 42 33 10 1 6 9 [ 46.3 ; 50.4 [ 16 GUEBWILLER 6 THANN 14 MULHOUSE 8 9 4 11 15 24 71 20 7 5 SAINT LOUIS 10 18 ALTKIRCH 41 7 5 Source : Adeli 1/1/2010 – Insee RP 2008 Sources : Adeli 1/1/2010 – Insee RP 2008 Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 60/303 En Alsace, la densité de chirurgiens dentistes libéraux est de 69 pour 100 000 habitants. Seule une zone de proximité présente une densité très nettement supérieure ou égale à la moyenne régionale, il s’agit de la zone de proximité de Strasbourg qui tire la moyenne régionale vers le haut avec 94 chirurgiens dentistes pour 100 000 habitants. Les zones de proximité d’Obernai-Sélestat, d’Haguenau et de Saint Louis ont un ratio de chirurgiens dentistes libéraux proche ou supérieur à la moyenne régionale. Enfin, les plus faibles densités de chirurgiens dentistes apparaissent au Sud de l’Alsace dans les zones de proximité de Thann, d’Altkirch et de Guebwiller avec respectivement 46, 51 et 53 chirurgiens dentistes pour 100 000 habitants. On constate que la totalité des zones de proximité du Bas-Rhin ont au moins 57 chirurgiens dentistes pour 100 000 habitants, à l’inverse du Haut-Rhin où seules les zones de proximité de Saint Louis et Colmar présentent des densités au moins équivalentes. L’approche par canton permet d’affiner ce constat : on trouve davantage de cantons à faible densité dans le Haut Rhin que dans le Bas Rhin. Dans le Haut Rhin, ils sont localisés dans les cantons du sud et de la façade Est. A noter que le canton de Mulhouse se situe également en deçà de la moyenne régionale. Dans le Bas Rhin, le canton de Saales est caractérisé par l’absence de chirurgiens dentistes, celui de La Petite Pierre par la densité la plus faible de la région (10 professionnels pour 100 000 habitants). D’autres cantons tels que ceux de Marckolsheim, Sarre Union et Villé présentent des ratios inférieurs à 40 chirurgiens dentistes pour 100 000 habitants. Le numerus clausus varie en fonction des années Le numerus clausus national était de 1 047 en 2007-2008, a été porté à 1 097 en 2008-2009 puis à 1 154 pour 2009-2010 et est resté stable pour l’année 2011. En Alsace, le nombre de places d’étudiants de première année du premier cycle des études médicales autorisés à poursuivre leurs études en odontologie est passé de 57 en 2006-2007 à 64 en 2008-2009 puis à 68 pour les deux dernières années universitaires. Les chirurgiens dentistes sont beaucoup plus jeunes que dans le reste de la France, cependant la profession vieillit En 2010, 11% des chirurgiens dentistes ont 60 ans et plus au niveau régional contre 17% en France métropolitaine. En 2008, l’âge moyen d’un chirurgien dentiste libéral est de 46,9 ans en Alsace contre 43,5 en 1999. L’âge moyen est plus élevé dans le Haut Rhin (47,5 en 2008) que dans le Bas Rhin (46,5 en 2008). En constante augmentation depuis 10 ans, il reste, au niveau régional, inférieur à la moyenne nationale (48,1 en 2008). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 61/303 Proportion de chirurgiens dentistes libéraux de 60 ans et plus par zone de proximité au 1/1/2010 Proportion de chirurgiens dentistes libéraux de 60 ans et plus par canton au 1/1/2010 1/ WISSEMBOURG 7 2/ 5 11 2/ 9 1/ 7 3 2/ 20 1/ 6 HAGUENAU 1/ 1 6 / 43 15 SAVERNE 4 / 31 8 2 / 21 3 / 35 5 9 1 // 14 3 1 / 41 31 /30 1 / 16 STRASBOURG 6/ 1 / 33 MOLSHEIM SCHIRMECK 1/ 9 Densité pour 100 000 hab 7 3 / 19 18 13 2 / 16 OBERNAI SELESTAT [ 0.14 ; 0.17 ] 1/ 4 Part des 60 ans et plus 2/ [ 0.11 ; 0.14 [ 7 30 6 10 [ 0.04 ; 0.09 [ [1.00 ; 1.00 ] 1/ [ 0.09 ; 0.11 [ COLMAR 287 42 24 1/ 8 11 / [ 0.20 ; 1.00 [ 64 3 [ 0.09 ; 0.20 [ 10 2/ 7 10 GUEBWILLER 1/ 1/ 161 / 6 8 9 3/ MULHOUSE 14 1 / 1/ 6 9 2/ THANN [ 0.00 ; 0.09 [ 1/ 1 1/ 11 4 4/ 11 24/ 1/ 1/ 2/ 71 15 20 7 ALTKIRCHSAINT LOUIS 5 1/ 4/ 10 6/ 18 1/ 7 41 1/ 5 Source : Adeli 1/1/2010 Sources : Adeli 1/1/2010 Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données Le territoire alsacien présente de fortes disparités : les zones de proximité du Haut Rhin ont globalement des effectifs plus âgés que le Bas Rhin. La zone de proximité de Molsheim Schirmeck est la plus jeune, avec seulement 4% de chirurgiens dentistes âgés de 60 ans et plus comme la zone de proximité limitrophe d’Obernai-Sélestat qui en compte 7%. A l’inverse, dans les zones de proximité d’Altkirch et Thann, plus de 15% de l’effectif des chirurgiensdentistes a 60 ans et plus tout en sachant que la zone de proximité de Thann présente par ailleurs la densité la plus faible de la région. L’approche par canton permet d’affirmer la fragilité de ces deux zones de proximité au regard de l’âge des professionnels de santé. En effet, parmi l’ensemble des cantons qui composent ces deux zones de proximité, seuls les cantons de Dannemarie et de Saint-Amarin ne comptent aucun chirurgien dentiste de 60 ans et plus. S’agissant du Bas Rhin, ce sont les cantons de Sarre-Union, Villé et Soultz-Sous-Forêts qui présentent les ratios les plus élevés. La féminisation de la profession est comparable au niveau national Féminisation selon le mode d'exercice France métropolitaine Alsace Tous modes d'exercice dont libéraux Haut Rhin En 2010, 35% des chirurgiens dentistes libéraux sont des femmes, pourcentage quasiidentique à la répartition observée au niveau national. Bas Rhin 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional 100 Janvier 2012 page 62/303 On compte un pourcentage très faible de diplômés étrangers Dans la région, les chirurgiens dentistes libéraux qui ont obtenu leur diplôme à l’étranger représentent 2% de l’effectif de la profession. Les pays d’obtention des diplômes sont la Belgique, l’Allemagne et la Roumanie. L’activité des chirurgiens dentistes libéraux En Alsace, l’activité annuelle moyenne par chirurgien dentiste est égale à 48 600 coefficients en 2009. Dans le Bas Rhin, 8 cantons présentent une activité moyenne par chirurgien dentiste largement supérieure (plus de 59 158 coefficients) à la moyenne régionale. Il s’agit des cantons de Villé, Rosheim, Marmoutier, Schirmeck, Woerth, Bouxwiller, Drulingen et Lauterbourg. Dans le Haut Rhin, 10 cantons présentent une activité moyenne par chirurgien dentiste largement supérieure à la moyenne régionale. Il s’agit des cantons de Neuf-Brisach, Dannemarie, Wintzenheim, Masevaux, Wittenheim, Colmar Sud, Hirsingue, Soultz-Haut-Rhin, Kaysersberg et Ensisheim. Les cantons présentant une activité moyenne par chirurgien dentiste parmi les plus faibles (< 46 345 coefficients) sont pour la plupart des cantons dont la densité pour 100 000 habitants est supérieure à la densité critique (30% en deçà de la densité régionale) sauf Bischheim, Mulhouse-Sud, Lapoutroie, Ferrette, Sierentz. Consommation d’actes dentaires En Alsace, la part de la population ayant eu des soins dentaires en 2009 s’élève à 33,8%. Hormis les cantons de Strasbourg, Sarre-Union, Schiltigheim, Saales et Bischheim, les cantons du Bas Rhin présentent une part de population ayant eu des soins dentaires plus importante que dans les cantons du Haut Rhin. La proportion de personnes ayant eu des soins dentaires est significativement plus faible dans les cantons situés au sud de Colmar. Ces cantons présentent également une densité de chirurgiens dentistes plus faible qu’ailleurs excepté dans le canton de Saint Louis. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 63/303 Consommation intra région d’actes dentaires En Alsace, près de 99% des soins dentaires de la population sont réalisés par des praticiens installés dans la région. La consommation intra zone est fortement corrélée à la densité de chirurgiens dentistes : plus la densité est élevée, plus la consommation intra zone est élevée. La corrélation est moindre dans les cantons situés à proximité des grandes agglomérations comme Strasbourg, Colmar et Haguenau. Ainsi même si la densité de chirurgiens dentistes est importante dans ces cantons limitrophes, on observe des flux de patients vers les grandes agglomérations. Source : ARS Alsace, Cartos@nté 2009 B.2.b/ L’Alsace est une région très bien dotée en sages-femmes Les sages-femmes salariées sont beaucoup plus nombreuses en Alsace En 2009, l’Alsace comptait 667 sages femmes soit une France France densité moyenne de 150 Alsace métropolitaine Alsace métropolitaine pour 100 000 habitants 667 100% 18 847 100% 150 130 Tous modes d'exercice contre 130 en France 83 12% 3 232 17% 19 22 dont libéraux métropolitaine. Près de 90% des sages femmes sont 557 84% 14 263 76% 125 98 dont salariés hospitaliers salariées dans la région ce 27 4% 1 352 7% 6 9 dont autres salariés qui est supérieur à la répartition nationale. Ceci Source : DREES, Adeli 01/01/2009 est lié à l’infrastructure hospitalière plus développée (*) Nombre de sages-femmes pour 100 000 femmes de 15 à 49 ans. dans la région. En revanche, la densité des sages-femmes libérales est très inférieure à la moyenne nationale. Effectif Densité (*) Les effectifs des promotions des sages-femmes sont constants L’Alsace compte un centre de formation de sages-femmes avec 30 élèves en 1ère année pour un nombre total d’inscrits s’élevant à 118 et 28 diplômés dont 96% de femmes. Les flux d’entrée en première année sont relativement constants (27 en 2000, 28 en 2003, 31 en 2006, 30 en 2009). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 64/303 La profession est jeune En 2009, au niveau régional, les sages femmes âgées de 55 ans et plus sont peu nombreuses puisqu’elles ne représentent que 12% de l’effectif (17% au niveau national). Néanmoins, leur part a augmenté depuis l’année 2000 où elle n’était que de 3,2% de l’effectif. La part des 55 ans et plus est légèrement plus importante dans le secteur libéral (19%). B.2.c/ La densité des pharmaciens est naturellement inférieure à la moyenne nationale La densité de pharmaciens est inférieure à la moyenne nationale liée en partie à la règlementation La législation prévoit l’autorisation d’implantation d’une pharmacie d’officine en fonction de la population couverte. En principe, une pharmacie est autorisée pour une couverture entre 2 500 et 3 000 habitants selon la taille des communes. En Alsace-Moselle, ces quotas sont fixés à 3 500 habitants. On compte au 1er janvier 2011 en Alsace 460 pharmacies d’officine dont 273 dans le Bas-Rhin et 187 dans le Haut-Rhin. Elles représentent 2% du total des officines françaises alors que la population alsacienne représente 3% de la population nationale. En 2010, l’Alsace compte 2 018 pharmaciens pour une densité Effectif Densité moyenne de 110 pour 100 000 habitants contre 119 en France France France métropolitaine. métropolitaine Alsace Alsace métropolitaine La densité des pharmaciens Tous modes libéraux présente de réelles d'exercice 2 018 100% 74 059 100% 110 119 disparités avec la France dont libéraux 734 36% 34 294 46% 40 55 métropolitaine : on ne compte dont salariés que 40 pharmaciens libéraux 185 9% 7 426 10% 10 12 hospitaliers pour 100 000 habitants en dont autres Alsace contre 55 en France 1 099 55% 32 339 44% 60 52 salariés métropolitaine. Parmi les Source : DREES, Adeli 01/01/2010 pharmaciens libéraux, 82% sont titulaires d’une officine. Chaque année est formée un nombre croissant de pharmaciens. L’évolution des effectifs formés est favorable puisque le nombre de postes est passé de 98 pour l’année 2003-2004 à 121 pour l’année universitaire 2009-2010. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 65/303 L’accessibilité géographique à une pharmacie est bonne On peut estimer que 80% de la population alsacienne est à moins de 5 minutes d’une pharmacie par la route, que cette pharmacie soit située en Alsace ou dans un département limitrophe. A contrario, 400 000 habitants et 600 communes sur les 904 que compte l’Alsace en sont éloignés de plus de 5 minutes. Les pharmaciens libéraux sont plus âgés que leurs confrères métropolitains En 2010, au niveau régional 15% des pharmaciens sont âgés de 60 ans et plus contre 13,5% au niveau national. La féminisation de la profession est moins marquée en Alsace qu’au niveau national Féminisation selon le mode d'exercice France métropolitaine Alsace Tous modes d'exercice dont libéraux Haut Rhin Bas Rhin 0 10 20 30 40 50 60 70 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional 80 90 En 2010, la féminisation de la profession de pharmaciens d’officines est moins marquée au niveau régional (45%) qu’au niveau national (53%). Sur les 10 dernières années, elle a cependant davantage évolué au niveau régional (+5 points) qu’au niveau national (+1 point). 100 Janvier 2012 page 66/303 B.2.d/ La situation des infirmiers, fortement salariés en Alsace, est plutôt favorable Les infirmiers alsaciens connaissent une densité supérieure à la moyenne nationale et une forte tendance au salariat Effectif France métropolitaine Alsace Tous modes d'exercice Densité 16 779 100% Alsace France métropolitaine 515 754 100% 913 830 10% 75 733 15% 93 124 dont salariés 12 863 hospitalier 77% 362 831 70% 700 584 dont autres salariés 13% 77 190 15% 120 122 dont libéraux 1 704 2 212 Source : DREES, Adeli 01/01/2010 En 2010, l’Alsace compte 16 779 infirmiers, majoritairement salariés, soit une densité moyenne de 913 pour 100 000 habitants contre 830 en France métropolitaine. Cette forte densité cache des disparités de situation entre salariés (densité supérieure de 114 points à la densité nationale) et libéraux (densité inférieure de 31 points à la densité nationale). La présence en Alsace d’une offre hospitalière importante permet d’expliquer la densité d’infirmiers salariés supérieure à la moyenne nationale. Au cours des 10 dernières années, la densité des infirmiers libéraux a évolué sensiblement plus en Alsace (+30 points) qu’en France métropolitaine (+27 points). Part des libéraux en % Evolution de la part de l'activité libérale dans la profession des infirmiers 16 15 14,9 14 12 10,2 10 La proportion d’infirmiers libéraux a crû légèrement au cours de la dernière décennie en Alsace, passant à 10,2 alors que la moyenne nationale est demeurée entre 14 et 15% en France métropolitaine. 8,9 8 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Années France métropolitaine Alsace La région présente cependant de fortes disparités territoriales dans l’offre d’infirmiers libéraux En Alsace, la densité d’infirmiers libéraux est en 2010 de 93 pour 100 000 habitants. Leur répartition est très inégale sur le territoire avec une très forte densité au Nord qui diminue en allant vers le Sud de la région. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 67/303 Densité d’infirmiers libéraux par zone de proximité Proportion d’infirmiers libéraux de 60 ans et plus par canton au 1/1/2010 au 1/1/2010 1 / 11 12 WISSEMBOURG 11 1 / 24 1 / 12 19 2 / 49 13 5 1 / 31 HAGUENAU SAVERNE 6 / 77 54 1 / 12 2 / 30 49 13 1 / 31 3 / 29 STRASBOURG 1 / 55 3 / 41 42 MOLSHEIM SCHIRMECK 21 // 24 34 4 / 50 13 /252 17 1 / 17 17 OBERNAI SELESTAT 10 19 4 24 1 / 13 Densité pour 100 000 hab Part des 60 ans et plus 4 / 21 1 / 12 1 / 22 [ 114.0 ; 124.1 ] 11 16 6 [ 91.2 ; 114.0 [ COLMAR [ 0.06 ; 0.14 [ 3 / 49 1 / 20 [ 0.03 ; 0.06 [ 5 [ 0.00 ; 0.03 [ 1 / 23 [ 68.4 ; 91.2 [ [ 0.14 ; 0.19 ] 10 1 / 14 12 [ 49.8 ; 68.4 [ GUEBWILLER 1 / 22 8 2 / 19 THANN 7 MULHOUSE 15 1 / 22 27 2 / 31 5 / 88 4 / 28 11 2 / 11 23 9 20 SAINT LOUIS ALTKIRCH 1 / 28 5 8 Source : Adeli 1/1/2010 - Insee RP 2008 Sources : Adeli 1/1/2010 Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données Les cinq zones de proximité les plus au Nord de la région présentent les densités les plus importantes : il s’agit des zones de proximité de Wissembourg, d’Haguenau, de Molsheim-Schirmeck, de Saverne et de Strasbourg. Avec 97 à 124 infirmiers pour 100 000 habitants, ces zones de proximité offrent des taux supérieurs à la moyenne régionale. Dans les autres zones de proximité, la densité est au maximum de 87 infirmiers libéraux pour 100 000 habitants, les plus faibles densités d’infirmiers apparaissant dans les zones d’Altkirch et de Saint-Louis Densité de l’offre en soins infirmiers (infirmiers libéraux, (respectivement 50 et 65 infirmiers pour SSIAD, CSI) au 1/1/2010 par zone de proximité 100 000 habitants). W ISSEMBOURG HAGUENAU SAVERNE STRASBOURG MOLSHEIM SCHIRMECK densité pour 100 000 hab [ 154.0 ; 177.4 ] La cartographie par canton conforte les importantes disparités entre les deux départements, la faible densité des cantons sud et des façades est et ouest du département du Haut Rhin et des densités plus importantes dans des cantons situés à la périphérie des zones urbaines, voire en zone rurale dans le Bas Rhin. [ 117.5 ; 154.0 [ OBERNAI SELESTAT [ 99.3 ; 117.5 [ [ 67.0 ; 99.3 [ COLMAR répartition de l'offre infirmiere offre infirmière SSIAD offre infirmière CSI GUEBWILLER Le constat d’une offre libérale régionale faible est à moduler en partie en considérant la présence de 53 Centres de soins infirmiers (CSI) et 56 Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) pour personnes âgées ou personnes handicapées. offre infirmière libérale THANN L’intégration de l’offre des centres de soins infirmiers et de l’offre en SSIAD à l’offre d’infirmiers libéraux modifie la densité de certaines zones de proximité. MULHOUSE ALTKIRCH SAINT LOUIS Sources : Adeli 1/1/2010- INSEE, RP 2008, Listes CSI et SSIAD DOSOMS, Activité CSI Sniiram Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional La zone de proximité de Wissembourg avec 177 infirmiers pour 100 000 habitants reste bien dotée. Janvier 2012 page 68/303 La zone de proximité de Saverne est celle dont la densité progresse le plus (166 infirmiers pour 100 000 habitants), l’offre en SSIAD et surtout en CSI y étant importante. La zone de proximité de Molsheim-Schirmeck est peu impactée, l’offre en CSI (1 centre) tout comme en SSIAD y étant plus faible (86 places). Les progressions de densité observées dans les zones de proximité du Haut-Rhin après intégration de l’offre en SSIAD et CSI sont moins dispersées que dans le Bas Rhin. La densité de la zone de proximité de Thann est celle qui progresse le plus, passant d’une densité de 78 à 107 infirmiers pour 100 000 habitants. La densité des zones de proximité de Mulhouse et Altkirch est également réévaluée mais reste néanmoins plus faible que celle des zones de proximité situées au nord du département. La zone de proximité de Saint-Louis est celle dont la densité reste la plus faible (67 infirmiers pour 100 000 habitants) malgré l’intégration des CSI et SSIAD. Hypothèses de travail pour la conversion de l’offre SSIAD et CSI en équivalent IDEL : Pour les SSIAD : 1 place de SSIAD = 0,09 IDEL Pour les CSI en rapportant l’activité en AMI et AIS des CSI à l’activité moyenne des IDEL de la région Les infirmiers récemment installés : progression des effectifs sur les 4 dernières années 20% 10% Bas-Rhin En région, l’effectif des infirmiers libéraux a progressé de 36% au cours des 5 dernières années : il est passé de 1 358 au 31/12/2006 à 1 852 au 31/12/2010. Alsace 0% 2006 2007 2008 2009 2010 -10% France Haut-Rhin Entre 2009 et 2010, l’augmentation a été de 9% au niveau régional. -20% Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 69/303 Densité d’infirmiers libéraux récemment installés (après le 1/1/2007) par canton Depuis 2007 et jusqu’à 2010, l’évolution régionale des effectifs de la profession est supérieure à celle observée au niveau national. Depuis 2008, le nombre d’infirmiers installés dans le Haut-Rhin évolue davantage que celui installé dans le Bas Rhin. L’augmentation la plus importante est constatée entre 2007 et 2008 (+12% au niveau régional). Densité pour 100 000 hab. La carte de densité des infirmiers récemment installés se superpose pour partie avec la carte des densités d’infirmiers libéraux : les infirmiers se sont installés dans des cantons déjà relativement denses. de 93 à 115 de 61 à 93 de 40 à 61 de 16 à 40 Dans le Bas Rhin, le seul canton à densité faible ayant bénéficié d’installations récentes est celui d’Erstein. Dans le Haut Rhin, les cantons à faible densité ayant bénéficié d’installations récentes sont ceux de SaintAmarin, Masevaux, Hirsingue et Ferrette. Sources : Adeli 1/1/2010 – Insee RP 2008 Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données Les effectifs des promotions d’infirmiers sont en augmentation régulière En Alsace, il existe 10 instituts de formation en soins infirmiers diplômés d’Etat qui, en 2009, ont accueilli 920 élèves en première année avec un nombre total d’inscrits s’élevant à 2 602 sur les trois années de formation. Les flux d’entrée en première année croissent chaque année : ils sont passés de 712 en 2000, à 804 en 2003, 864 en 2006 et 920 en 2009. Le nombre annuel de diplômés bien qu’inférieur est également croissant chaque année : 470 en 2000, 546 en 2003, 655 en 2006, 716 en 2009 (dont 88% de femmes). Après la formation de base, certains se spécialisent par des formations complémentaires. Ont été ainsi diplômés en Alsace en 2009, 23 infirmiers anesthésistes, 14 infirmiers du bloc opératoire et 45 infirmiers en puériculture. Les infirmiers alsaciens sont jeunes En 2010, en Alsace comme sur le territoire national, les infirmiers sont plutôt jeunes. En effet, seulement 4% des infirmiers ont 60 ans et plus en Alsace (6% en France métropolitaine). A titre de comparaison, il y a 10 ans, la proportion d’infirmiers âgés de 55 ans et plus était de 6%. En 10 ans, l’âge moyen des infirmiers libéraux est passé de 42,3 à 44,2 ans en Alsace avec une moyenne régionale qui reste toutefois inférieure à la moyenne nationale (44,9 ans). La profession reste très féminisée. En Alsace, 90% des infirmiers sont des femmes et ce, quel que soit le mode d’exercice. C’est dans le secteur libéral que la proportion d’hommes est la plus importante (13,4% en 2010 soit 3 points de plus que l’année précédente). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 70/303 En Alsace, la profession compte moins de 2% d‘infirmiers ayant obtenu leur diplôme à l’étranger dont les ¾ en Allemagne ou en Belgique. La densité des infirmiers alsaciens à l’horizon 2030 14 D’après les projections réalisées par la DREES à l’horizon 2030, le nombre d’infirmiers tous secteurs d’activité confondus devrait augmenter fortement en Alsace comme dans l’ensemble des régions. La densité en 2030 est estimée à 1 056 infirmiers pour 100 000 habitants en Alsace contre 929 au niveau national soit une progression de la densité entre 2006 et 2030 de 29% au niveau régional sous l’effet concomitant d’une progression de l’effectif infirmier de 41% et de la population de 9%. Concernant les infirmiers libéraux, les écarts de densité régionales, variant de 1 à 5 en 2006, devraient se réduire pour n’être que de 1 à 2 en 2030. Ainsi, en 2006, l’Alsace fait partie des régions dont la densité en infirmiers libéraux est inférieure de plus de 20% à la densité nationale. Elle devrait, en 2030, se rapprocher de la moyenne nationale. De manière plus générale, les écarts observés en 2006 entre les régions du Nord et du Sud devraient diminuer en 2030. L’activité des infirmiers En Alsace, l’activité annuelle moyenne réalisée par un infirmier libéral était égale à 21 740 coefficients (AMI et AIS) en 2009. Dans la région, 8 cantons présentent une activité moyenne par infirmier largement supérieure (plus de 25 000 coefficients) à la moyenne régionale. Il s’agit des cantons de Woerth, Soultz-SousForêts, Brumath, Sélestat, Geispolsheim, Bouxwiller, Niederbronnles-Bains et Marckolsheim. Ces cantons, tous situés dans le département du Bas Rhin sont des zones où la densité d’infirmiers pour 100 000 habitants est par ailleurs supérieure à la moyenne régionale sauf dans le canton de Sélestat. Les cantons présentant une activité moyenne par infirmier parmi les plus faibles (< 15 000 coefficients) sont situés majoritairement dans le Haut Rhin : il s’agit des cantons d’Andolsheim, Lapoutroie, Ferrette, Saint-Amarin, Sainte-Marie-aux-Mines, Sierentz, Mulhouse-Sud et Kaysersberg. 14 DREES La démographies des infirmiers à l’horizon 2030 Etudes et résultats n°760 - Mai 2011 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 71/303 La consommation d’actes infirmiers En Alsace, 97% des soins infirmiers de la population sont réalisés par des professionnels installés dans la région. La consommation infra-canton est élevée. La consommation intra zone n’est pas forcément corrélée à la densité d’infirmiers. En effet, les zones à forte densité situées dans le nord de la région ne sont pas celles où la consommation intra zone est la plus importante. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 72/303 B.2.e/ La situation de l’offre des masseurs-kinésithérapeutes est problématique en Alsace Les masseurs kinésithérapeutes alsaciens présentent une densité nettement plus faible qu’au niveau national Effectif Alsace Densité France métropolitaine Alsace France métropolitaine Tous modes d'exercice 1 715 100% 68 923 100% 93 111 dont libéraux 1 242 72% 54 274 79% 68 87 dont salariés hospitalier 379 22% 11 976 17% 21 19 94 6% 2 673 4% 5 4 dont autres salariés En 2010, l’Alsace compte 1 715 masseurs kinésithérapeutes tous modes d’exercice confondus soit une densité moyenne de 93 pour 100 000 habitants contre 111 en France métropolitaine. Source : DREES, Adeli 01/01/2010 Près des trois quart des masseurs kinésithérapeutes (72%) exercent en libéral et la densité de masseurskinésithérapeutes libéraux est inférieure de 19 points à la moyenne nationale. On observe en revanche une densité légèrement supérieure à la densité nationale concernant l’exercice salarié. Part des libéraux en % Evolution de la part de l'activité libérale dans la profession des masseurs kinésithérapeutes 80,0 75,0 78,7 77,5 72,4 70,0 65,0 Sur les 10 dernières années, la densité des masseurs kinésithérapeutes libéraux a évolué plus rapidement en Alsace (+22 points) que dans le reste de la France (+18 points). La croissance régionale est plus forte depuis 2006 (+13 points entre 2010 et 2006 contre seulement +7 points au niveau national sur la même période). 68,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Année France métropolitaine Alsace Sur les 10 dernières années, la part de l’activité libérale a davantage évolué en Alsace (+4 points) qu’au niveau national (+2 points). La répartition géographique est assez inégale En Alsace, la densité de masseurs kinésithérapeutes libéraux est en 2010 de 68 pour 100 000 habitants, en hausse de quatre points par rapport à 2009. Cette densité est répartie de manière inégale sur le territoire, le sud de la région comme la façade Est du Haut Rhin étant faiblement dotés. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 73/303 Densité de masseurs kinésithérapeutes libéraux par zone de proximité au 1/1/2010 Densité de masseurs kinésithérapeutes libéraux par canton au 1/1/2010 10 7 WISSEMBOURG 3 6 17 5 20 6 7 HAGUENAU 25 35 25 SAVERNE 10 14 33 5 13 STRASBOURG 18 50 20 284 18 46 37 20 MOLSHEIM SCHIRMECK 19 12 17 12 11 OBERNAI SELESTAT 16 2 Densité pour 100 000 hab Densité pour 100 000 hab [ 104.4 ; 132.5 ] 24 7 6 [ 70.0 ; 104.4 [ 9 [ 77.0 ; 93.9 ] 10 5 [ 60.5 ; 77.0 [ [ 47.7 ; 70.0 [ 45 11 COLMAR [ 18.7 ; 47.7 [ 13 [ 43.9 ; 60.5 [ 8 3 7 5 [ 30.4 ; 43.9 [ 7 GUEBWILLER 8 5 15 10 THANN 25 6 MULHOUSE 12 27 61 25 9 5 10 14 SAINT LOUIS ALTKIRCH 13 8 6 Source : Adeli 1/1/2010 – Insee RP 2008 Sources : Adeli 1/1/2010 – Insee RP 2008 Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données Trois zones de proximité présentent des densités importantes : il s’agit des zones de proximité de Strasbourg, de Molsheim-Schirmeck et de Wissembourg. Avec 71 à 94 masseurs kinésithérapeutes pour 100 000 habitants, ces zones de proximité ont une densité plus élevée que la moyenne régionale. Les autres zones de proximité présentent des densités inférieures à 63 masseurs kinésithérapeutes pour 100 000 habitants. Deux zones de proximité ont pour leur part des densités inférieures à 40 : il s’agit des zones de proximité de Guebwiller et Saint-Louis. L’approche par canton permet de conforter la fragilité des cantons appartenant aux zones de proximité de Guebwiller et de Saint-Louis mais aussi des cantons Est des zones de proximité de Colmar et Mulhouse comme les cantons du Sud de la zone de proximité d’Obernai-Sélestat. Le canton de Saales est pour sa part dépourvu de masseurs kinésithérapeutes. Certains cantons du nord de la région tels que ceux de Woerth, Seltz, Sarre-Union et Marmoutier présentent également des densités faibles (inférieures ou égales à 42). Les effectifs des promotions des masseurs kinésithérapeutes vont progresser L’Alsace compte un institut de formation de masseurs kinésithérapeutes avec 59 élèves en 1ère année, 190 étudiants au total et 64 diplômés dont 59% de femmes. Les flux d’entrée en première année ont varié autour de 60 chaque année jusqu’à présent. L’ouverture en octobre 2010 d’une antenne de l’institut à Mulhouse permet la formation de 20 étudiants supplémentaires. La profession est plutôt jeune et tend à le rester En 2010, un peu plus de 10% des masseurs kinésithérapeutes ont 60 ans et plus au niveau régional contre 12,4% au niveau national. Pour les libéraux, l’âge moyen est plus faible en Alsace : 41,7 ans en 2009 contre 42,3 au niveau national. On constate par ailleurs une baisse de l’âge moyen des masseurs kinésithérapeutes libéraux alsaciens depuis 2005 alors qu’il reste stable au niveau national. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 74/303 Proportion de masseurs kinésithérapeutes libéraux de 60 ans et plus par zone de proximité au 1/1/2010 Proportion de masseurs kinésithérapeutes libéraux de 60 ans et plus par canton au 1/1/2010 1 / 10 WISSEMBOURG 1/ 7 3 6 17 5 1 / 20 SAVERNE 6 1/ 7 HAGUENAU 2 / 25 6 / 35 2 / 25 10 2 / 14 2 / 33 5 13 STRASBOURG 2 / 18 3 / 18 2 / 501 / 20 32 284 / 6 / 37 3 / 46 1 / 20 MOLSHEIM SCHIRMECK 2 / 19 3 / 12 2 / 17 OBERNAI SELESTAT [ 0.13 ; 0.15 ] 1 / 16 2 Part des 60 ans et plus 2 / 24 [ 0.10 ; 0.13 [ 7 [ 0.25 ; 0.36 ] 6 1/ 9 [ 0.08 ; 0.10 [ COLMAR 1 / 12 4 / 11 2 / 10 5 [ 0.05 ; 0.08 [ [ 0.13 ; 0.25 [ 6 / 45 1 / 11 [ 0.05 ; 0.13 [ 2 / 13 2/ 8 [ 0.00 ; 0.05 [ 3 7 5 GUEBWILLER 7 1/ 8 THANN 1/ 5 1 / 15 2 / 10 MULHOUSE 3 / 12 2 / 25 6 27 11 /61 2 / 25 1/ 9 5 SAINT LOUIS 3 / 14 ALTKIRCH 1 / 10 2 / 13 1/ 8 1/ 6 Source : Adeli 1/1/2010 Sources : Adeli 1/1/2010 Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données Les zones de proximité présentant une proportion de masseurs kinésithérapeutes de 60 ans et plus supérieure à la moyenne régionale sont celles d’Altkirch (15%) et de Saint Louis (14%) L’analyse par canton montre une situation plutôt défavorable pour les cantons de Barr (avec un ratio de 36%) et Schirmeck (avec un ratio de 25%), limitrophes au canton de Saales lui-même dépourvu de masseurs kinésithérapeutes. La profession est relativement équilibrée entre hommes et femmes En 2010, 45% de l’effectif des masseurs kinésithérapeutes libéraux est composé de femmes au niveau régional contre 42% au niveau national. Féminisation selon le mode d'exercice France métropolitaine Alsace Tous modes d'exercice dont libéraux Haut Rhin Bas Rhin 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Les diplômés étrangers sont peu nombreux Parmi les masseurs kinésithérapeutes libéraux exerçant en Alsace, moins de 2% ont obtenu leur diplôme dans un pays étranger dont 2/3 en Belgique et 1/3 en Allemagne. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 75/303 L’activité des masseurs kinésithérapeutes En Alsace, l’activité annuelle moyenne réalisée par masseur kinésithérapeute libéral est égale à 37 490 coefficients (AMC, AMS, AMK) en 2009. Dans la région, 8 cantons présentent une activité moyenne par masseur kinésithérapeute largement supérieure (plus de 45 000 coefficients) à la moyenne régionale. Il s’agit des cantons de Drulingen, Hochfelden, Marckolsheim, Schirmeck, Villé, Woerth dans le Bas Rhin et de Guebwiller et Saint-Amarin dans le Haut Rhin. Tous ces cantons sont des zones où la densité de masseurs kinésithérapeutes pour 100 000 habitants est inférieure à la moyenne régionale sauf le canton de Schirmeck. A l’inverse, cinq cantons présentent une activité moyenne par masseur kinésithérapeute parmi les plus faibles (< 30 000 coefficients) : il s’agit des cantons de Wissembourg, Habsheim, Hirsingue, Kaysersberg et Sierentz. La consommation intra régionale des actes de masso kinésithérapie En Alsace, plus de 98% des soins de masso kinésithérapie sont réalisés par des praticiens installés dans la région. La consommation intra zone n’est pas forcément corrélée à la densité de masseurs kinésithérapeutes. Elle est cependant plus importante dans les cantons urbains. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 76/303 B.2.f/ L’offre de soins hospitalière est importante en Alsace L’analyse de l’offre hospitalière s’est modifiée avec la suppression de la carte sanitaire par l’ordonnance du 4 octobre 2003, la construction d’un système de tarification à l’activité sur la base du programme médicalisé des systèmes d’information (PMSI) et la mise en place des objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS). Elle s’apprécie donc désormais essentiellement, au moins dans le secteur MCO (médecine-chirurgieobstétrique), en fonction de l’activité produite. Pour autant, les changements attendus, notamment en termes d’adaptation aux changements des modes de prise en charge dans différents domaines d’activité, peuvent aussi s’objectiver par l’évolution de l’offre subséquente et le niveau d’équipement comparé à la moyenne nationale ou aux régions limitrophes. L’évolution des taux de lits et places, de plateaux techniques ou d’équipements matériels lourds, peuvent ainsi constituer des indicateurs de suivi révélateurs de nouvelles organisations ou de pratiques médicales et sont utilisés ci-dessous pour décrire l’offre hospitalière régionale. L’offre de soins hospitalière est structurée selon trois niveaux de soins : (1) le niveau de proximité, ou de premier recours, permettant la prise en charge et le suivi de proximité en secteur ambulatoire mais également hospitalier, par la mise à disposition de certains services de proximité (médecine polyvalente notamment, mais aussi soins de suite, accueil et orientation des urgences notamment). (2) le niveau de référence représenté par les établissements de santé en médecine, chirurgie, obstétrique, qui comporte la quasi-totalité des spécialités médicales et chirurgicales, un service d’accueil des urgences et un plateau technique d’explorations fonctionnelles et de techniques interventionnelles fonctionnant 24h/24. (3) le niveau de recours, très spécialisé, qui réunit les compétences qui font autorité, d’une spécialité maîtrisée de très haut niveau où se concentrent les techniques les plus sophistiquées et les pratiques les plus avancées. Cette gradation des soins s’est inscrite dans deux périmètres géographiques, le territoire de santé, dont la nouvelle définition portant sur 4 territoires de santé en Alsace a été arrêtée par l’ARS le 7 octobre 2010, et la zone de proximité. En proximité, la population dispose effectivement d’une offre de services répondant au niveau de soins de proximité permettant l’accueil et le traitement des urgences, la prise en charge de la mère et de l’enfant dans le cadre d’une maternité ou d’un centre périnatal de proximité, la réponse aux besoins de médecine polyvalente, et de consultations spécialisées. Ce niveau inclut également les lits de soins de suite, l’hospitalisation à domicile, les lits de soins palliatifs et les unités de soins de longue durée. En termes d’équipement et de plateau technique, la population d’une zone de proximité peut avoir accès à un plateau technique de diagnostic, d’explorations fonctionnelles et d’imagerie. A l’échelle du territoire de santé, l’offre comporte la quasi-totalité des spécialités médicales et chirurgicales, un service d’accueil des urgences et un plateau technique d’explorations fonctionnelles et de techniques interventionnelles fonctionnant 24h/24. Les modalités de traitement du cancer ainsi que toutes les modalités de prise en charge pour les activités spécialisées de soins de suite et de réadaptation s’organisent à l’échelon du territoire de santé. De même la filière de soins relative aux patients cérébrolésés, permet l’accès des patients atteints d’accident vasculaire cérébral (AVC) à une unité neurovasculaire (UNV) et celui des patients en état végétatif chronique ou pauci-relationnel à une unité ad hoc dans chaque territoire de santé. Les dépenses de santé à l’hôpital représentaient en Alsace environ 2,1 milliards d’euros en 2009. L’offre médicale urgente pré-hospitalière Le service d'aide médicale urgente (SAMU) est le centre de régulation médicale des urgences (Centre 15) ; il répond à la demande d'aide médicale urgente c'est-à-dire l'assistance pré-hospitalière. Les Centres 15 ont pour mission de mettre en œuvre une écoute médicale 24h/24h, tous les jours de l’année, afin de répondre aux demandes formulées par la population et déterminer la réponse adaptée à la nature de l’appel. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 77/303 Sur son territoire, l’Alsace comporte deux SAMU, un localisé aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS) dans le Bas-Rhin, et l’autre au Centre Hospitalier de Mulhouse dans le Haut-Rhin. Pour prendre en charge les urgences, la région dispose de 7 services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) terrestres et 1 SMUR héliporté. Un SMUR néonatal et pédiatrique à vocation régionale est stationné aux HUS. Les zones d’intervention des SMUR reposent sur les principes suivants : • • • Toute commune est rattachée à un SMUR ; Toute commune doit être rattachée à la base autorisée la plus proche même hors région sauf situation particulière ; Il est souhaitable que l’intervention médicale auprès de la victime s’effectue dans un délai inférieur à 20 min (délai retenu par la plupart des régions pour la prise en charge médicalisée des urgences graves). L’ensemble de cette offre assure une couverture territoriale satisfaisante. Pour 32% des communes d’Alsace toutefois, le temps d’accès par un SMUR ou un VL para médicalisé reste supérieur à 20 min. Ce délai qui définit les zones blanches concerne environ 13% de la population de la région15. 15 ème Cf. 2 partie sur la prise en charge des urgences et la permanence des soins Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 78/303 L’offre hospitalière de médecine L’offre de médecine s’entend comme « service de médecine » ou « activité de médecine » à l’exclusion de la néonatologie, de la pédiatrie, de la réanimation médicale et polyvalente, et de l’hospitalisation à domicile (HAD). En termes de capacités, 3 644 lits et 444 places de médecine étaient recensés dans la base STATISS au 1er janvier 2010 contre 3507 lits et 373 places fin 2003. Cette évolution se traduit par une légère diminution du taux d’équipement (lits et places pour 100 000 habitants) pour l’Alsace (2,41 en 2003 versus 2,35 en 2008) alors que le niveau national reste stable (2,13 en 2003 versus 2,12 en 2008). En termes d’implantations, l’évolution est marquée par le passage de 33 établissements autorisés à pratiquer des activités de médecine sur 44 sites géographiques à 27 établissements sur 36 sites. Il convient de souligner que cette offre est répartie harmonieusement dans la région. En effet, avec l’ouverture d’un hôpital de jour à Schirmeck en 2009, chacune des 12 zones de proximité dispose à présent d’une alternative à l’hospitalisation complète, qui se doit de garantir une prise en charge multidisciplinaire en matière de bilan diagnostique ou d’évaluation. S’agissant de l’activité médicale de recours, l’Alsace a bénéficié de 2004 à 2006, de la labellisation de 4 centres de référence pour maladies rares : le centre alsacien de référence de génétique ophtalmologique (CARGO), le centre de référence des maladies systémiques rares auto-immunes, le centre de référence des maladies neuromusculaires rares et le centre de référence des manifestations odontologiques des maladies rares. Le réseau national organisant la prise en charge des maladies rares en aval des centres de référence, s’appuie sur 26 centres de compétences en Alsace, dont 23 aux hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS), un au centre hospitalier de Mulhouse (CHM), un aux Hôpitaux civils de Colmar (HCC) et un au SIHCUS-CMCO à Schiltigheim. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 79/303 L’Hospitalisation à domicile L’Alsace compte six structures d’Hospitalisation à domicile (cinq polyvalentes et une spécialisée en Obstétrique). Chaque territoire de santé dispose d’au moins une HAD polyvalente. L’HAD spécialisée est rattachée au CMCO-SIHCUS. Zone d’intervention des HAD polyvalentes Zone d’intervention de l’HAD spécialisée Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 80/303 L’offre hospitalière en chirurgie En 2010, l’Alsace compte 31 sites autorisés à pratiquer des activités de chirurgie et/ou de chirurgie ambulatoire, auxquels s’ajoutent deux centres autonomes d’anesthésie ambulatoire à activité d’endoscopie digestive exclusive situés à Strasbourg et à Saverne. En termes de capacités, l’offre de soins chirurgicale totalise 2570 lits et 261 places installées fin 2010 contre 3603 lits de chirurgie et 177 places d’anesthésie ou chirurgie ambulatoires autorisés au 31 décembre 2004. Cette évolution traduit la poursuite d’une diminution des capacités de chirurgie en hospitalisation complète (diminution déjà observée entre 1999 et 2003) mais surtout le développement de l’alternative à l’hospitalisation complète qui passe de 4,7% du total des lits et places en 2004 à 9,6% en 2009. Le taux d'équipement relatif à l'ensemble de lits et places de chirurgie publics et privés installés au 0/01/2008 était de 1,62 en Alsace contre 1,58 en France. La répartition des capacités et de l’activité en chirurgie se caractérise par la prépondérance strasbourgeoise de l’offre (44% des lits installés) et de la production (45% des séjours 2009) qui concentre le niveau de recours. Les pôles de Mulhouse (21% des lits et 19% des séjours), Colmar (13% des lits et des séjours) et Haguenau (8% des lits et 11% des séjours) abritent les établissements de référence des territoires correspondants. Ces dernières années ont été marquées par l’évolution significative de la chirurgie ambulatoire en Alsace16. 16 ème Cf. 2 partie sur la prise en charge de la chirurgie Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 81/303 L’offre de soins périnatale L’Alsace compte 16 maternités en 2011 contre 18 en 2005. Avec un taux d’équipement de 1,67 lits et places pour 1000 habitants au 01/01/2008 contre 1,57 en France métropolitaine, l’Alsace est plutôt bien dotée dans le champ hospitalier de gynécologie et obstétrique. Ce taux d’équipement correspond à 731 lits d’hospitalisation complète, dont 193 relèvent du secteur privé, et à 14 places (données STATISS), pour 1000 femmes de 15 à 49 ans. La répartition de cette offre répond aux objectifs de planification par niveau de soins17. Chaque zone de proximité est équipée d’une maternité et/ou d’un centre périnatal de proximité (CPP). Les maternités sont réparties par niveau de soins avec deux maternités de niveau 3 qui concentrent toutes les activités de réanimation néonatale et de néonatologie, deux maternités de niveau 2b avec des soins intensifs de néonatologie et des soins de néonatologie simple et quatre maternités de niveau 2a avec des soins de néonatologie. Les huit maternités de niveau 1 ne disposent pas de soins spécifiques de néonatologie, mais prennent en charge les grossesses et les accouchements à bas risque. Les CPP offrent une prise en charge globale des femmes enceintes en pré et post natal avec possibilité d'avoir accès à des consultations pédiatriques, des consultations gynécologiques et des consultations psychiatriques. 17 ème Cf. 2 partie sur la prise en charge de la naissance Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 82/303 L’offre de soins psychiatrique L’offre de soins psychiatrique s’organise dans des espaces géographiques différents des territoires de 18 santé qui fondent la régulation hospitalière . Sa particularité tient en effet à son organisation sectorielle dont le centre médico-psychologique (CMP) est considéré comme le pivot du système de soins. Elle distingue la psychiatrie générale, la psychiatrie infanto-juvénile et le service médicopsychiatrique régional (SMPR) implanté dans des établissements pénitentiaires, dont il constitue, en tant que service hospitalier, l’unité fonctionnelle du secteur. Jusqu’en 2004, l’organisation du dispositif de soins hospitaliers psychiatriques était définie dans les schémas départementaux d'organisation des équipements et services de lutte contre les maladies mentales C’est ensuite le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) de troisième génération qui a intégré la psychiatrie à part entière et de façon obligatoire au même titre que d'autres spécialités. Pour autant, le périmètre du secteur ne se superpose pas à celui du territoire de santé qui définit l’espace de régulation de l’offre de soins y compris pour les activités de psychiatrie. Enfin, les secteurs de psychiatrie générale diffèrent de ceux de la psychiatrie infanto-juvénile. Les données STATISS relatives au nombre de lits et places font apparaître une tendance régionale et nationale orientée à la baisse des lits d’hospitalisation complète en psychiatrie générale et en psychiatrie infanto-juvénile et un développement en Alsace de l’hospitalisation partielle en psychiatrie infanto-juvénile. Au 1/01/2008, les taux d’équipement pour la psychiatrie générale sont de 0,93 lits d’hospitalisation complète et 1,31 lit et place pour 1 000 habitants contre 1,13 et 1,54 en France. Pour la psychiatrie infanto-juvénile, ces taux sont quasi identiques à savoir 0,15 lit d’hospitalisation complète et 1,04 lit et place pour 1000 habitants versus 0,16 et 0,92 France entière. A noter cependant la différence marquée de taux d’équipement de psychiatrie infantojuvénile entre Haut-Rhin et Bas-Rhin : respectivement 0,08 et 0,20 pour l’hospitalisation complète, 0,80 et 1,21 pour l’hospitalisation complète et partielle. 18 ème Cf. 2 partie sur la prise en charge de la santé mentale Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 83/303 L’offre de soins de suite et de réadaptation L’Alsace compte 64 implantations géographiques disposant d’une autorisation de soins de suite et de réadaptation (moyen séjour) pour une capacité totale de 2 747 lits et 316 places soit un taux 19 d’équipement de 1,66 lits et places pour 1000 habitants. Depuis 1999 , si le nombre de lits a diminué de 2,3% (-64 lits), le nombre de places a été multiplié par 3 (+208 places). De fortes disparités sont toutefois constatées entre les territoires de santé : le territoire 3 se caractérise par le taux d’équipement le plus élevé de la région. A l’exception de six d’entre elles délivrées à titre provisoire en attente du regroupement de certains sites, les autorisations délivrées sont en adéquation avec les objectifs du SROS. Bilan des autorisations accordées par rapport aux objectifs du SROS Conformément aux besoins de proximité, chaque zone de proximité dispose d’au moins une offre de SSR non spécialisés. Conformément à une gradation de la prise en charge, les établissements spécialisés sont organisés au niveau des territoires de santé. Toutefois, si chaque territoire de santé compte au moins une offre de SSR spécialisés pour les affections de l’appareil locomoteur, du système nerveux, pour la prise en charge de la personne âgée poly pathologique dépendante ou à risque de dépendance, la région présente certaines inégalités territoriales de répartition pour les orientations suivantes : absence de SSR spécialisé respiratoire, digestif, métabolique et endocrinien sur le territoire de santé 1, cardio-vasculaire et respiratoire sur le territoire 3. L’offre est départementale pour les SSR ayant une mention pour enfants et adolescents et pour les affections liées aux conduites addictives de l’adulte. Deux établissements disposent d’une mention de SSR pour enfants et adolescents : le CRF Clémenceau à Strasbourg et le CH de Mulhouse, tous deux pour les affections du système nerveux et de l’appareil locomoteur. Trois établissements proposent une offre de prise en charge des conduites addictives (deux dans le territoire 1 et une dans le territoire 4). 19 Source : SAE – SROS 1999 - 2004 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 84/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 85/303 B.2.g/ L’offre médico-sociale est supérieure en Alsace à la moyenne nationale mais cache des disparités territoriales et de prise en charge B.2.g/i L’offre médico-sociale aux personnes âgées s’organise en proximité 1. L’Alsace a une population âgée moins importante que dans le reste de la France mais plus fortement dépendante L’Alsace présente une situation de paradoxe apparent. Bien que la population soit, sur le plan statistique, plus jeune que dans le reste de la France (la part des personnes âgées de plus de 75 ans y est moins importante et l’Alsace est la troisième région la plus jeune, cf. données sur l’état de santé de la population, supra), l’offre d’hébergement en établissement médicalisé est relativement élevée, se traduisant par un taux d‘équipement (nombre de places rapporté aux personnes de 75 ans et plus) situé au dessus de la moyenne nationale (107,4‰ contre 102,6‰ en 2011). L’activité dans les structures est soutenue, les taux d’occupation sont élevés, estimés à 98% en juin 201020, et la demande est toujours pressante. L’analyse doit être menée des causes de cette importante demande de prise en charge en hébergement alors que ce contexte alsacien plus jeune que la moyenne nationale pourrait laisser supposer une demande moins soutenue, du caractère justifié et souhaité ou non par les personnes elles-mêmes, et des alternatives à proposer. Pour autant ces entrées en établissement semblent justifiées si l’on s’en tient à l’état sanitaire global de la population âgée, ainsi qu’à l’observation du degré de dépendance des personnes accueillies. En effet, l’état de santé de la population alsacienne âgée semble plus dégradé. L’espérance de vie après 75 ans est plus faible que la moyenne nationale. Les taux de dépendance y sont plus importants : la part des personnes dont le niveau de dépendance est évalué du GIR 1 à 4 était estimée par l’enquête HID à 16,7% contre 14,3% en France21. Le taux de bénéficiaires de l’APA (GIR 1 à 4, à domicile et en établissement), chez les 75 ans et plus, est supérieur au taux national dans le Bas-Rhin (22,5% contre 20,7% en France au 31 décembre 2009) et inférieur dans le Haut-Rhin (18,9%). Avec 25,3% et 27,5% de bénéficiaires de l’APA à domicile de GIR 1 et 2 contre 20,2% en France, le Bas-Rhin et le Haut-Rhin occupent respectivement les 82ème et 89ème rangs des départements22. C’est également la région qui compte le plus fort taux d’affections de longue durée (supérieur de 25% à la moyenne nationale), un taux d’admission en ALD pour maladie d’Alzheimer et autres démences des 75 ans et plus, de 9,8% contre 9,5% en France et qui a le plus fort taux de recours à l’hospitalisation pour cette catégorie de population concernant les séjours hospitaliers en MCO (supérieur de 32% à la moyenne 23 nationale) . Il n’y a cependant pas de lien de causalité direct entre les données concernant les bénéficiaires de l’APA et les patients en ALD et l’état de santé de la population, dans la mesure où elles peuvent provenir tout autant des pratiques professionnelles de prescription ou d’orientation dans les dispositifs de solidarité nationale. Elles doivent donc être envisagées comme des éléments d’une analyse plus globale sur la situation de santé et de dépendance des personnes âgées de la région. Les placements en établissements médicalisés semblent par ailleurs adéquats, si l’on se réfère au niveau de dépendance des personnes accueillies. Selon l’enquête nationale EHPA de la DREES, le taux alsacien de personnes en GIR 1, niveau de dépendance le plus important, en EHPAD, était plus élevé qu’en France (19.8% pour 16% en France) en 2003. Ces taux ont encore augmenté depuis puisque l’enquête EHPA 2007 montre qu’en Alsace 23.4% de la population en EHPAD est en GIR 1 contre 18.8% en France. La situation est la même pour le taux de GIR 1 et 2 : Taux de GIR 1 et 2 en Alsace et en France en 2003 et 2007 Sources DREES Années Alsace (%) France (%) 2003 49 42.8 2007 55 50 20 Dans le cadre de l’enquête effectuée par l’ARS auprès des établissements médico-sociaux en juin-juillet 2010. Enquête HID 1999 22 Enquête DREES 2009, Bénéficiaires de l'aide sociale départementale au 31/12; Insee, estimations de population au 01/01/2009 23 ORSAL, étude sur l’entrée en institution des personnes âgées, 2009 21 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 86/303 2. Les capacités médico-sociales pour les personnes âgées sont en constante augmentation On compte 226 établissements médicalisés (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes EHPAD, unités de soins de longue durée USLD, accueils de jour AJ). 51% des EHPAD dont le financement est autorisé ont moins de 80 places. Fin 2011, on compte 16 561 places financées (ou ayant obtenu la garantie d’un financement) en établissements d’hébergement permanent médicalisés dont 15 557 sont déjà installées. En janvier 2011, le taux d'équipement alsacien de la population âgée de 75 ans et plus en lits permanents médicalisés était de 107,4‰ soit près de 5 points supérieur à la moyenne de la France métropolitaine. Compte tenu de l’évolution de la population, ce taux ne s’établit plus qu’à 105 ‰ en décembre 2011 mais devrait toutefois progresser légèrement et atteindre 105,7‰ lorsque l’ensemble des places financées auront été installées24. Taux d'équipement en places installées au 01/01/2011 Lits médicalisés EHPAD USLD Lits d’hébergement Temporaire Places d’accueil de jour Places de SSIAD Alsace France 107,4 1,74 2,47 17,1 102,6 1,69 1,88 19,8 Sources : STATISS (Taux d'équipement pour 1000 pers. de 75 ans et plus) Les Conseils Généraux participent à la politique de prise en charge des personnes âgées en établissement qu’ils financent en partie. Ils autorisent également un certain nombre d'établissements non médicalisés, accueillant des personnes âgées considérées comme peu ou pas dépendantes. Ainsi, les capacités d'accueil évoquées précédemment doivent être complétées par d’autres établissements pour personnes âgées, tels que : • Les Logements Foyers: 54 établissements représentant 3 306 logements (estimations 01/2011) ; • Les Maisons d'Accueil Rurales pour Personnes Agées (MARPA): trois établissements pour 65 places, ou les Appartements Protégés pour 24 places, exclusivement dans le Haut-Rhin (estimations 01/2011) ; • Les Petites Unités de Vie de moins de 25 places (PUV). Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) apportent à domicile, aux personnes âgées et aux personnes adultes handicapées, des prestations de soins infirmiers et corporels. Fin 2011, 54 SSIAD prennent en charge des personnes âgées, soit 2 428 places installées. Il existe 27 SSIAD dans chaque département avec 1 226 places dans le Bas-Rhin et 1 202 places dans le Haut-Rhin. Ces 2 428 places installées représentent un taux d’équipement régional de 16,4 places pour 1 000 personnes de 75 ans et plus. 64 places de SSIAD financées doivent encore être installées. A l’issue de ces installations et compte-tenu de l’évolution de la population, le taux d’équipement sera de 15,9 places pour 1 000 personnes de 75 ans et plus. 24 La comparaison des taux d’une année sur l’autre doit être faite avec précaution, d’une part pour des raisons de modalités de calcul qui peuvent parfois différer (les taux du STATISS s’appuient sur une population de référence plus ancienne que les taux calculés au niveau régional) et d’autre part car les fermetures temporaires de places pour travaux peuvent induire artificiellement une baisse de taux d’équipement. En revanche, la comparaison des taux régionaux et nationaux d’une même année peut être exploitée. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 87/303 Les derniers chiffres comparatifs25 montrent que le taux d’équipement alsacien de 17,1 places installées au er 1 janvier 2011 pour 1 000 personnes de 75 ans et plus reste inférieur à la moyenne française de 19,8. Les capacités d’accueil se développent particulièrement dans les services L'évolution des capacités installées depuis 2007 est la suivante : Accueil des Personnes Agées Statut Places et Lits 01/2007¹ Lits médicalisés d’Hébergement complet Lits Hébergement Temporaire Places d’Accueil de Jour Places de SSIAD Total Sources : ¹ STATISS- ² ARS 2010 Financées 01/2007 01/2Installées 01/2008¹ 01/2009¹ 01/2010¹ 01/2011¹ 2 12/2011 Evolution 20072011 2011² Evolution 20072010 14 634 14 967 15 091 15 618 15 295 15 557 6,3% 16 561 193 197 225 251 247 263 36,3% 379 96,4% 193 261 312 346 358 362 87,6% 513 165,8% 2 054 2 141 2 181 2 286 2 428 2 428 18,2% 2 492 21,3% 17 074 17 566 17 809 18 507 18 328 18 610 9% 19 945 16,8% 13% N.B : les places financées 2011 tiennent compte des enveloppes anticipées 2012 et 2013. En décembre 2011, la croissance globale des places installées par rapport à janvier 2007 est de 9%. Elle est de 16,8% en se fondant sur la totalité des places financées. Cette croissance bénéficie particulièrement au développement des alternatives à l’hébergement complet favorisant le maintien à domicile (hébergement temporaire, accueil de jour, SSIAD). Le programme régional et inter-départemental d’accompagnement de la perte d’autonomie (PRIAC) donne une prévision du nombre de places qui seront créées dans les années à venir. L’ensemble des places nouvelles financées, y compris les appels à projet, sont inscrites au PRIAC. Le différentiel entre les places financées et installées s’expliquent de plusieurs manières : • Les places dont le financement a été acté sur des années antérieures mais qui ne sont pas encore ouvertes (ne figurent plus dans le PRIAC) ; • Les places dont le financement a été acté sur la base des enveloppes anticipées 2012 et 2013 notifiées par la CNSA et qui ouvriront d’ici à la fin de l’année 2013 ; • Les places qui sont momentanément fermées pour des travaux de restructuration mais dont le financement reste acté (ne figurent pas dans le PRIAC). Dans la continuité des dernières années, ce sont les alternatives à l’hébergement complet qui vont bénéficier le plus de la croissance des capacités d’accueil. Au 31 décembre 2011, 379 places d’hébergement temporaire sont financées (ou ont obtenu la garantie d’un financement), 116 restent à installer. Au moins 74 sont ou seront dédiées à la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et apparentées. Les taux d’équipement entre l’Alsace et le reste de la France26 mettent en évidence un taux plus favorable en Alsace: 1,74 places d’hébergement temporaire installées pour 1 000 personnes de 75 ans et plus en janvier 2011, contre 1,69 pour la France. A l’issue de l’installation de l’ensemble des places actuellement financées, le taux d’équipement alsacien s’élèvera à 2,4 places d’hébergement temporaire pour 1 000 personnes de 75 ans et plus. On compte 186 places supplémentaires financées par rapport à 2007, soit une progression de plus de 96%. Au 31 décembre 2011, 513 places d’accueil de jour médicalisées sont financées (ou ont obtenu la garantie d’un financement), à l’intérieur d’un EHPAD ou dans le cadre d’accueils de jour autonomes. 25 STATISS 2011 26 STATISS 2011 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 88/303 151 places restent à installer. Le taux d’équipement alsacien en janvier 2011 s’élevait à 2,47 places d’accueil de jour pour 1 000 personnes de 75 ans et plus, contre 1,88 au niveau national. Depuis 2007, 320 places supplémentaires ont été financées, soit une progression de presque 166%. Lorsque l’ensemble des places actuellement financées auront été installées, le taux d’équipement régional sera de 3,3 places d’accueil de jour médicalisées pour 1 000 personnes de 75 ans et plus. L’offre territoriale en hébergement temporaire ou accueil de jour doit être analysée de manière différente en termes d’accès, donc de répartition territoriale. Alors que l’hébergement temporaire se trouve disséminé sur le territoire, avec souvent 1 ou 2 places, toujours situées au sein d’un EHPAD, l’accueil de jour qui peut être autonome est concentré à hauteur d’environ 6 à 12 places pour certains établissements ou sous forme d’accueils de jour autonomes. WISSEMBOURG HAGUENAU SAVERNE STRASBOURG MOLSHEIM SCHIRMECK Places en accueil de jour médicalisé OBERNAI-SELESTAT Places en hébergement temporaire 73 50 12 COLMAR GUEBWILLER THANN MULHOUSE Répartition des places en accueil de jour et hébergement temporaire Places financées Source : ARS Alsace ALTKIRCHSAINT-LOUIS Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 89/303 3. La répartition territoriale est relativement satisfaisante mais montre encore quelques lacunes. Places Financées en hébergement médicalisé Places Installées en hébergement médicalisé Taux d'équipement Zones de Proximité Total Dont EHPAD Dont USLD Total Dont EHPAD Dont USLD Pop de 75 ans et plus en 2011 places installées 2011 places au terme des installations prévues BAS-RHIN 9 502 8 876 626 9 087 8 461 626 85 468 106 105,1 HAUT-RHIN 7 059 6 630 429 6 470 6 041 429 62 757 103 106,5 Alsace 16 561 15 506 1 055 15 557 14 502 1 055 148 225 105 105,7 Taux d’équipement pour 1 000 personnes de 75 ans et plus– Source : ARS Alsace – INSEE WISSEMBOURG L’hébergement permanent médicalisé (EHPAD et USLD) Places financées HAGUENAU Source : ARS Alsace SAVERNE STRASBOURG MOLSHEIM SCHIRMECK Places en USLD OBERNAI-SELESTAT Places en EHPAD 2 327 1 163 582 COLMAR GUEBWILLER THANN MULHOUSE ALTKIRCH SAINT-LOUIS La réforme des USLD a entraîné de nombreuses transformations de lits en EHPAD, les zones de proximité de Wissembourg et de Saint-Louis ne proposent plus de lits d’USLD. Haguenau est la zone la mieux dotée de la région avec 237 lits USLD. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 90/303 4. La prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer se développe Aujourd’hui, 1 383 places en hébergement permanent dédiées aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et apparentées sont financées dans la région, soit plus de 8% de la totalité de l’hébergement permanent (EHPAD et USLD). Un tiers doit encore être installé. Pour autant, la répartition des places dédiées à la prise en charge de la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées n'est pas homogène sur le territoire alsacien. La zone de proximité de Guebwiller et l’ouest de la zone de Molsheim-Schirmeck en sont totalement dépourvues. Places financées Hébergement permanent Bas-Rhin Total 9 502 Dont places Alzheimer Nb % 751 8% Places installées Dont places Alzheimer Taux d'équipement places installées places au terme des installations prévues Nb % Pop 75 ans et plus en 2011 9 087 573 6,3% 85 468 106 105,1 Total 2011 Haut-Rhin 7 059 632 9% 6 470 370 5,7% 62 757 103 106,5 Alsace 16 561 1 383 8,4% 15 557 943 6% 148 225 105 105,7 Taux d’équipement pour 1 000 personnes de 75 ans et plus– Source : ARS Alsace – INSEE Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 91/303 L’hébergement permanent classique et réservé aux personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer et apparentées en places financées Source : ARS Alsace W ISSEMBOURG HAGUENAU SAVERNE STRASBOURG MOLSHEIM SCHIRMECK Places pour personnes âgées dépendantes OBERNAI-SELESTAT Places Alzheimer et troubles apparentés 2 327 1 163 582 COLMAR GUEBW ILLER THANN MULHOUSE ALTKIRCH SAINT-LOUIS Le taux d’équipement en places installées dédiées à la maladie d’Alzheimer est aujourd’hui de 6,4 places pour 1 000 personnes de 75 ans et plus. Il sera de 8,8 places pour 1 000, lorsque l’ensemble des places financées auront été installées. Les difficultés de recensement de ces places d’une région à l’autre et l’évolution très rapide de l’offre ne permettent pas, à l’heure actuelle, de positionner l’Alsace par rapport à la France. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 92/303 B.2.g/ii L’offre d’établissements et services médico-sociaux pour enfants et adultes handicapés est inégale 1. La prise en charge des enfants handicapés est quantitativement plutôt satisfaisante par rapport à la moyenne nationale mais cache des disparités territoriales et de types de prise en charge L’offre de prise en charge est en augmentation, au bénéfice particulièrement des services d’accompagnement En 2011, l’Alsace compte 103 établissements et services médico-sociaux pour l’accompagnement des jeunes handicapés (ESMS) qui offrent une capacité d’accueil de 4 603 places installées correspondant à un taux d’installation des places financées de 98,5% L’offre se répartit comme suit : - - - - Places financées/ installées au 31/12/2011 (Source : FINESS) 36 instituts médico-éducatifs (IME), représentant près de la moitié des capacités d’accueil (2179), 80% des places étant agréées pour accompagner des jeunes déficients intellectuels ; 7 instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques (ITEP) pouvant accueillir 384 enfants ayant des troubles du comportement (TCC) ; 4 instituts d’éducation sensorielle disposant de 130 places (95 places pour la déficience auditive, 20 places pour la déficience visuelle et 15 places pour la déficience sensorielle) ; 3 établissements pour déficients moteurs (IEM) de 264 places ; 5 établissements pour enfants et adolescents polyhandicapés de 98 places ; 1 établissement expérimental de 6 places ; 10 centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) pour 283 places ; 33 services d'éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD) pour 1259 places ; 4 centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) autorisés pour une file active et non un nombre de places. Les enfants et les adolescents ne sont majoritairement pas accueillis de façon permanente dans les structures : 3 places sur 5 sont proposées en externat ou accueil de jour. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 93/303 Si le nombre d’établissements a diminué entre 2005 et 2011 (-12), le nombre de places a augmenté (+451, soit +10,9% d’évolution) au profit : Nombre et taux d’évolution des places installées entre - D’un développement accru des 2005 et 2011 (Source : FINESS) services (+372 places, soit +41,9% d’évolution) et des CAMSP (+110 places soit +63,6%) ; - D’une diminution modérée des places en établissements spécialisés (-31 places, soit -1% d’évolution) et surtout d’une requalification des agréments des établissements spécialisés en faveur de l’autisme, des troubles de la conduite et du comportement. Plus d’1 place sur 4 est un service d’accompagnement médico-social L’offre en services représente 27,5% des capacités d’accueil. La part des services en région a progressé de 6,1 points depuis 2005 traduisant ainsi un renforcement de la politique visant à favoriser la prise en charge des enfants handicapés dans leur milieu de vie. L’offre régionale en SESSAD est principalement agréée pour 4 types de déficience : intellectuelle (30,3% des places), sensorielle (35,3%), motrice (15,7%) et les troubles de la conduite et du comportement (9,8%). Le nombre de places de SESSAD installées a progressé de 41,9% entre 2005 et 2011. Les plus fortes progressions régionales (en pourcentage) sont observées pour l’autisme, la déficience auditive, la déficience intellectuelle et les TCC. Des disparités de types de prise en charge et territoriales perdurent En Alsace, le taux d’équipement en établissements et services médico-sociaux est légèrement inférieur à la moyenne nationale : il est de 9,39 places pour 1000 jeunes âgés de moins de 20 ans au 1er janvier 2010 contre 9,53‰ en France. La région se caractérise notamment par une forte disparité entre les deux départements : le taux d’équipement en établissements et services médico-sociaux est de 8,65‰ dans le Bas Rhin contre 10,48‰ dans le Haut-Rhin Des écarts importants existent selon le type d’équipement et de déficiences. En effet, si l’Alsace est bien dotée en établissements pour accompagner la déficience intellectuelle et le poly-handicap, elle se situe en deçà de la moyenne nationale pour les établissements accompagnant les troubles de la conduite et du comportement (TCC) et les déficiences sensorielles. S’agissant des services, si la région se caractérise par un taux d’équipement supérieur à la moyenne nationale pour l’accueil d’enfants polyhandicapés et déficients sensoriels, elle se situe en deçà pour la déficience intellectuelle et les TCC. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 94/303 (1) : IME, IEM, Centres spécialisés, Instituts, ITEP; (2) : SESSAD ; (3) : ITEP (et autres institutions) Source : CNSA, requête FINESS au 01.01.2010 et population au 01.01.2008 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 95/303 2. L’offre de prise en charge pour adultes handicapés est inégalement répartie et insuffisante pour répondre aux besoins notamment en termes de service d’accompagnement L’offre d’équipements médico-sociaux pour adultes est inférieure à la moyenne nationale, surtout pour les services En Alsace, le taux d’équipement en établissements et services médico-sociaux médicalisés pour adultes est légèrement inférieur à la moyenne nationale : il est de 1,66 place pour 1000 adultes de plus de 20 ans au 1er janvier 2010 contre 1,77‰ en moyenne nationale. Capacités financées / installées par catégorie d’ESMS En 2011, l’Alsace compte 104 établissements et services médico-sociaux (ESMS) qui offrent une capacité d’accueil de 5 545 places installées correspondant à 96,8% des places financées. Source : FINESS au 31/12/2011 L’offre se répartit comme suit : - 42 établissements et services d’aide par le travail (ESAT) pour 3 371 places. L’ESAT accompagne le travail des adultes en fonction de leurs capacités tout en dispensant des prestations socioéducatives.1 place 2 est agréée pour la déficience intellectuelle. 5% des places sont dédiées à l’accompagnement des troubles psychiques. - L’insertion professionnelle est un segment privilégié d’intervention puisqu’à ces places d’ESAT s’ajoutent 436 places dédiées à l’orientation et à la réadaptation professionnelle : 396 places en centre de réadaptation professionnelle (CRP) qui ont pour vocation d’assurer une formation qualifiante par le biais d’acquisition de nouvelles compétences professionnelles, en alliant un suivi médical, psychologique et social de la personne ; 40 places en Unité d'Evaluation, de Réentrainement et d'Orientation socio-professionnelle (UEROS) destinées à favoriser la réinsertion sociale et/ ou professionnelle de personnes cérébro-lésées. - 18 maisons d’accueil spécialisées (MAS) pour une capacité d’accueil de 732 places et 22 foyers d’accueil médicalisé (FAM) qui offrent 714 places d’hébergement médicalisé. Les MAS comme les FAM reçoivent des personnes handicapées adultes dont l’état de dépendance totale ou partielle nécessite l’assistance d’une tierce personne pour effectuer la plupart des actes essentiels de la vie courante ainsi qu’une surveillance médicale et des soins constants : En MAS : 88,7% des places installées sont des places d’internat. Parmi ces places d’internat, 3,5% sont dédiées à des places d’accueil temporaire. 11,3% des places installées sont consacrées à de l’accueil de jour. 40,7% des places d’hébergement sont dédiées à la déficience intellectuelle et 32,5% à toutes déficiences. En FAM : 94,3% des places installées sont des places d’internat. Parmi ces places d’internat, 2,5% sont dédiées à des places d’accueil temporaire. 5,7% des places installées sont consacrées à de l’accueil de jour. 1 place sur 5 est agréée pour les personnes handicapées vieillissantes et 18,1% à la déficience intellectuelle. Les deux départements n’ont toutefois pas la même stratégie en matière d’agrément médico-social : Le Bas-Rhin a privilégié des agréments spécialisés par type de handicap alors que le Haut-Rhin a privilégié l’attribution d’un agrément généraliste « toutes déficiences ». Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 96/303 - 8 services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) pour 139 places installées qui ont pour vocation, dans le cadre d’un accompagnement médico-social adapté comportant des prestations de soins, d’assurer des missions contribuant à la réalisation du projet de vie de personnes adultes handicapées par un accompagnement adapté favorisant le maintien ou la restauration de leurs liens familiaux, sociaux, scolaires, universitaires ou professionnels et facilitant leur accès à l’ensemble des services offerts par la collectivité. - 153 places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) sont exclusivement dédiées à l’aide au maintien à domicile des personnes en situation de handicap. 27 L’offre en services représente moins de 5,3% des places en équipement pour adultes. Le nombre d’établissements et de places a augmenté entre 2005 et 2011 (+29 établissements et +1234 places, soit 28,6% d’augmentation) notamment au profit d’un développement accru des dispositifs d’insertion professionnelle (ESAT +405 places soit +13,6% d’augmentation), des places d’hébergement en FAM et en MAS (+559 places, soit +63% d’augmentation) et de l’offre en services (+139 places de SAMSAH installées ex nihilo et +91 places de SSIAD PH). Cette offre médicalisée complète des équipements sociaux destinés à la prise en charge non médicalisée des adultes handicapés relevant de la compétence des conseils généraux28. En juin 2010, on recense près de 150 établissements et services sous la compétence des conseils généraux en Alsace. Ils ont une capacité d’accueil de 4 165 places autorisées pour 3 930 places installées. 52% des établissements sont implantés dans le BasRhin pour 48% dans le Haut-Rhin. L’offre comprend : - 114 établissements d’hébergement (les trois quarts de l’offre) : 54 foyers de vie (47,4%) ; 53 foyers d’hébergement (46,5%) ; 5 foyers polyvalents (4,4%) ; 2 établissements d’accueil temporaire (1,7%). Plus de 3 places sur 5 sont installées en foyers de vie (52%) ou en foyers d’hébergement (48%). - 35 services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) qui concentrent 32,4% des places. Nombre de places installées en juin 2010 selon la catégorie d’établissement par zones de proximité (source ARS – extraction FINESS juin 2010 – réalisation CREAI) 27 Part des places en services = total des places installées en SAMSAH et SSIAD PH / total des places installées en ESMS adultes Néanmoins par exception, un établissement sous la compétence du Conseil Général du Bas-Rhin accueille un public de jeunes enfants. Cet établissement représente 40 places installées et fonctionne exclusivement en externat. 28 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 97/303 Des services moins développés, des disparités territoriales fortes Si le taux d’équipement global de la région est inférieur à la moyenne nationale, des écarts importants existent selon le type d’équipement (établissements versus services). En effet, si la région est légèrement mieux dotée en établissements pour adultes, le taux d’équipement en services y est en revanche inférieur à la moyenne nationale (0,23‰ contre 0,37‰). Par ailleurs, il existe des disparités selon le type de prise en charge : si la région se situe au delà de la moyenne nationale pour les établissements accueillant des adultes pour déficiences intellectuelles, autisme et toutes déficiences, celle-ci présente des taux d’équipement inférieurs lorsqu’il s’agit du handicap psychique, polyhandicap, des traumatisés crâniens et cérébro-lésés, et des déficiences sensorielles. Taux d'équipement en places autorisées pour 1 000 habitants de 20 à 59 ans (1) : MAS, FAM ; (2) : SAMSAH, SSIAD (Source : CNSA, requête FINESS au 01.01.2010 et population au 01.01.2008) Comme pour la prise en charge des enfants, la région se caractérise par une forte disparité entre les deux départements. Le taux d’équipement du Haut-Rhin (1,78‰) est supérieur à celui du Bas-Rhin (1,57‰) et même à la moyenne nationale (1,77‰) en raison d’un taux d’équipement plus élevé en établissements. En revanche, les taux d’équipement en services des deux départements sont proches (0,22‰ dans le Bas-Rhin et 0,24‰ dans le Haut-Rhin). B.3/ Différents outils de coopération entre acteurs de santé se développent L’un des enjeux majeurs de l’amélioration de la performance de notre système de santé réside dans la capacité des acteurs à travailler ensemble au bénéfice d’un parcours fluide et coordonné du patient. Le décloisonnement des secteurs de prise en charge, de prévention, hospitalière, ambulatoire et médicosociale repose sur des initiatives favorisant des coopérations entre acteurs. Plusieurs outils sont déjà mobilisés pour ce faire tels que les réseaux de santé ou le développement de systèmes d’information partagés de santé. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 98/303 B.3.a/ Les réseaux de santé coordonnent les acteurs de la prise en charge du patient Les 27 réseaux alsaciens, financés en 2010 au titre du FIQCS29 (à hauteur d’environ 5 M€) et parfois cofinancés (conseils généraux, communes, établissements hospitaliers, établissements médico-sociaux, URML, INCa, industries pharmaceutiques…) sont constitués de professionnels de santé libéraux, de représentants du secteur hospitalier et parfois également du secteur médico-social. Leurs promoteurs sont des associations qui témoignent de la volonté de coopération des professionnels et des usagers pour une meilleure approche de l’organisation et de la qualité des soins. Les réseaux contribuent de ce fait à la mise en place d’une politique régionale globale de santé autour d’enjeux de proximité comme l’orientation du patient, la coordination des soins et la coopération entre acteurs sanitaires, médico-sociaux, voire sociaux. Ils contribuent à l’accès aux soins, à la continuité et la sécurité des soins et au service rendu au patient. 29 Le Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins, instauré par l’article 94 de la LFSS 2007, a pour vocation d’accroître l’efficacité du système de santé par l’expérimentation de projets dont les objectifs concourent à la qualité et à la coordination des soins, ainsi qu’au décloisonnement des acteurs de santé. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 99/303 Implantation de réseaux de santé en Alsace en Août 2011 Nom du réseau Type de réseau Ville Réseau Maternité et Addictions Périnatalité/addictions Erstein Handident Handicap Haguenau RCPO maladies cardiovasculaires Obernai RCPO/Jeunes obésité Obernai RMS addictions Strasbourg RESEDAA asthme Strasbourg RBA Affections respiratoires Strasbourg RONA cancérologie Strasbourg CAROL cancérologie Strasbourg diabétologie Strasbourg PLATEFORME ETP ETP Strasbourg RESOMAIS Maladies autoimmunes Strasbourg Obernai Réseau DIAB '67 Strasbourg Strasbourg ASPAN Soins palliatifs Strasbourg RSHA diabétologie Altkirch ROCA Cancérologie Colmar Réseau diabète Colmar Diabétologie Colmar Alsace gérontologie Gérontologie Colmar ALSACEP Neurologie Colmar ASPER Soins palliatifs Colmar ROSA cancérologie Mulhouse ASPREMA Maladies cardiovasculaires Mulhouse ADNA-ALS Neurologie Mulhouse REPPOP/ODE Obésité Mulhouse REVIH VIH Riedisheim Réseau périnatalité du pays de Thur Périnatalité Thann Colmar Source : Liste fournie par AG Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 100/303 Ils peuvent être schématiquement distingués en deux catégories, en fonction de leurs missions : réseaux régionaux et réseaux territoriaux : ► Les réseaux régionaux : • • • • Coordonnent l’action des réseaux locaux ou territoriaux dans le domaine qui leur est propre ; Ont une dimension régionale incluant les centres référents ou de recours qui garantissent un niveau d’expertise par la formation et la mise à disposition de référentiels, à l’élaboration desquels ils participent (ex. CAROL en lien avec les réseaux régionaux de cancérologie voisins) ; Diffusent des outils de recueil des données épidémiologiques participant ainsi à la politique générale de santé publique (ex. ALSACEP avec le suivi de l’évolution régionale de la sclérose en plaque ou encore RMA pour le suivi des femmes enceintes à conduites addictives) ; Assurent le suivi d’indicateurs permettant une évaluation et une amélioration des pratiques (ex. Réseau régional de périnatalité avec le suivi et l’analyse du taux de césariennes). Un réseau régional est toutefois atypique en termes d’organisation : c’est le réseau des microstructures (RMS) qui a développé en réseau une pratique de soins originale auprès des consommateurs de substances psychoactives selon un nouveau savoir-faire, celui des microstructures de proximité. Son objet est de favoriser une approche pluridisciplinaire (trinôme médecin, psychologue et travailleur social) dans un lieu unique, le cabinet de médecine générale. ► Les réseaux territoriaux : Leurs missions consistent à coordonner l’ensemble des acteurs médicaux et paramédicaux des milieux hospitaliers, libéraux et médico-sociaux participant à une prise en charge pluridisciplinaire, à assurer cette offre de soins dans un périmètre de proximité pour le patient et à en garantir la continuité dans le cadre du réseau développant ainsi la liaison ville hôpital. Dans de nombreux domaines le réseau territorial facilite l’accès à une prise en charge médico-sociale au domicile, mais il peut également faciliter l’accès à une filière spécifique de prise en charge à partir d’une zone de proximité en répertoriant tous les acteurs et services qui y concourent. Historiquement, la planification au travers du SROS et du PRSP, mais aussi au travers des grands plans nationaux de santé publique, a joué un rôle évident de levier pour constituer ce maillage régional et territorial constaté en 2010 (cf. tableau récapitulatif ci-après). Le tableau ci-dessous présente les réseaux d’Alsace et recense par thématique et territoire les actions menées30. Actions Territoire concerné Cancérologie Les actions engagées par les réseaux ou structures traitant de la cancérologie s’inscrivent principalement dans un objectif général d’amélioration de la prévention, du dépistage (ADECA pour le cancer colorectal) et de la prise en charge coordonnée des cancers entre l’hôpital et la ville (RONA, ROCA, ROSA) Le réseau régional CAROL travaille sur la promotion des outils susceptibles d’améliorer les pratiques médicales et la coordination des acteurs (référentiels régionaux, dossier communicant en cancérologie, aide à la formation continue, évaluation des pratiques). Maladies cardio-vasculaires Les réseaux traitant des maladies cardio-vasculaires (RCPO et ASPREMA) mettent l’accent, en matière de prévention, sur des actions de promotion de comportements ADECA : région CAROL : région RONA : TS1 et TS2 ROCA : TS3 ROSA : TS4 RCPO : TS231 et 30 Recensement effectué à partir des rapports d’activité des réseaux et de l’enquête ARS menée au cours de l’été 2010 (75% des réseaux ont répondu) 31 32 Zones de proximité Molsheim, Schirmeck, Obernai Zone de proximité Sélestat Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 101/303 vertueux et d’amélioration de la qualité de vie des malades (diététique, activité physique, réduction des conduites à risque, ateliers thérapeutiques). Diabète Les réseaux centrés sur la thématique du diabète (Résodiab 67, Réseau diabète de Colmar, Réseau Santé de Haute Alsace) mettent également en place des actions de promotion de comportements (alimentation, activité physique pour l’équilibre de la glycémie, réduction des conduites à risque), et enfin d’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes (accompagnement, prise en charge sanitaire : ateliers pédagogiques, empowerment). Ils nouent des collaborations avec les réseaux axés sur les maladies cardio-vasculaires. Affections neurologiques Les réseaux portant sur la thématique des affections neurologiques (troubles cognitifs et sclérose en plaques) mènent des actions visant à améliorer le dépistage précoce des pathologies, la prise en charge des patients (ex : ateliers pédagogiques de remédiation cognitive (réseau ADNA-Als), l’amélioration des conditions de vie (promotion de l’activité physique, recensement des problèmes rencontrés sur le lieu de travail et accompagnement médico-social dans le cadre du réseau ALSACEP) Périnatalité Les réseaux traitant de la périnatalité (notamment réseau de l’association Santé Thur Doller) agissent à la fois sur la prévention des risques (soutien du lien mèreenfant, prévention des pathologies mère-enfant, de la dépression du post partum) mais également réalisent un accompagnement en matière de sevrage tabagique, de consultations nutritionnelles. Le réseau maternité et addictions répond spécifiquement aux besoins des femmes enceintes à conduites addictives avec une prise en charge médicale, psychologique et sociale. Enfin, le réseau « Naître en Alsace », réseau régional poursuit des objectifs plus transversaux concernant l’observation de l’état de santé général de la population des nouveaux nés et des femmes enceintes Soins palliatifs TS332 ASPREMA : TS4 Résodiab 67 : BasRhin + Alsace (ateliers santé) Réseau diabète de 33 Colmar : TS3 RSHA : TS4 ADNA –Als : région ALSACEP : région Naître en Région Alsace : Réseau périnatalité du pays Thur Doller : TS434 Réseau maternité et addictions : Bas-Rhin Les actions qui ont été engagées par le réseau ASPAN concernent notamment l’amélioration de l’accès aux soins palliatifs pour les patients cancéreux, la prévention ASPAN : TS1 et TS2 et le repérage de la souffrance psychique chez les enfants et les adolescents (accompagnement, suivi du deuil, prévention du deuil compliqué), l’écoute et la prise en compte des besoins des populations en difficultés socio-économiques et culturelles, la qualité de vie des personnes âgées et handicapées et plus globalement des personnes atteintes de maladies chroniques, somatiques et psychiques (recherche d’amélioration des conditions de la fin de vie à domicile et en institution). ASPER : TS3 Le réseau ASPER accompagne sur leur lieu de vie les patients requérant des soins palliatifs avec une équipe plurisdisiplinaire sans rupture de la continuité des soins Gérontologie Pour ce qui concerne le réseau gérontologique, les actions menées au titre de la prévention poursuivent des objectifs à la fois ciblés (améliorer la qualité de vie des Réseau Alsace personnes âgées : mise en place d’un plan d’intervention personnalisé (PIP), la Gérontologie repérage précoce de la fragilité, l’accompagnement à l’institutionnalisation…) et région + TS4 (quelques transversaux (actions d’information et de sensibilisation : animation dans le cadre de la actions plus ciblées) semaine Alzheimer, Train Alzheimer, iatrogénie médicamenteuse de la personne âgée). Handicap Pour le réseau Handident, les actions de prévention sont des actions de dépistage et Handident : TS1 de prise en charge des problèmes dentaires chez les personnes handicapées. VIH 33 34 Zones de proximité Colmar et Guebwiller Zone de proximité Thann Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 102/303 Pour le réseau REVIH, les actions engagées visent à améliorer la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH / sida et éviter la transmission de l’infection. Par ailleurs, Réseau Revih : TS4 un objectif plus transversal de prévention primaire est également poursuivi et se traduit par des interventions en milieu scolaire et dans les centres sociaux culturels (notamment sur la sexualité). Affections respiratoires Les actions menées dans le cadre du réseau RESEDAA ont une triple finalité : améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladie chronique (asthme et RESEDAA : Bas-Rhin allergie notamment par des séances d’éducation thérapeutique), prévenir et réduire les conduites à risque (dépistage des polluants domestiques, ateliers alimentaires sur le régime d’éviction) promouvoir le réseau et conforter une démarche de santé publique (colloques, expositions). Le réseau bronchiolite Alsace (RBA) en associant les masseurs-kinésithérapeutes prend en charge de façon saisonnière les soins d’urgence weekend et jours fériés des nourrissons atteints de bronchiolite ou d’asthme). Addictions RBA : TS1 et TS2 Deux réseaux s’occupent des addictions : le réseau maternité et addictions déjà décrit RMS : région plus haut et le réseau des microstructures médicales qui organise une prise en charge cordonnée des patients grâce à un trinôme composé d’un médecin généraliste, d’un psychologue et d’un travailleur social. Doivent être également mentionnés les réseaux RESOMAIS (maladies auto-immunes), RARE (réhabilitation à l’effort) et la plate-forme régionale d’éducation thérapeutique, chargée de la formation des professionnels de santé à l’ETP. Focus sur deux réseaux anciens et opérants Cette première approche descriptive des actions menées par les réseaux ne rend que partiellement compte du fonctionnement et de la plus-value apportée par ces dispositifs. Aussi, il paraît intéressant de présenter de façon plus approfondie deux expériences déjà anciennes financées au titre du FIQCS. Elles concernent un réseau territorial de prise en charge des patients (RCPO) et un réseau régional (CAROL), support au développement d’outils et de méthodes. ► Le Réseau cardio prévention d’Obernai (RCPO) Le RCPO, depuis sa création il y a dix ans, s’est engagé dans la prise en charge des patients présentant des facteurs de risques cardio-vasculaires tant en prévention primaire qu'en prévention secondaire. Il a élaboré un dispositif d’accompagnement et de prise en charge des patients à haut risque vasculaire sur une partie des territoires de santé 2 et 3, reposant sur : • L’optimisation des facteurs de risque cardiovasculaires par un accompagnement multidisciplinaire personnalisé ; • La coordination médicale par le médecin traitant et paramédical au sein du RCPO par l’infirmière coordinatrice, ayant pour support des outils de communication : carnets de suivi, courriers du pôle de coordination, site internet ; • La formation médicale continue des professionnels de santé ; • L’évaluation des pratiques professionnelles au travers des pôles de coordination ; • Les actions de prévention grand public co-animées avec des partenaires de terrain (professionnels de santé, clubs cœur et santé, Villes d’Obernai et Sélestat, Centre de Réadaptation Fonctionnelle de Schirmeck, Centre socioculturel,…). Dans une logique de territoire, le réseau répond à la demande des patients de bénéficier d’une prise en charge de proximité. C’est pourquoi après l’implantation du Centre de Consultations d’Obernai (2000), le RCPO a ouvert un Centre de Consultations à Sélestat (2006), puis à Sainte Marie aux Mines (2008) et à Schirmeck (centre de réadaptation cardiaque) en 2009. Ces structures sont adossées à chaque fois aux structures hospitalières dans le but de créer une lisibilité et une logique de soins. Ce partenariat permet en effet de renforcer la continuité des soins pour le patient, l’interactivité entre les différentes équipes médicales et paramédicales, et la mutualisation de moyens. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 103/303 La proximité de la structure au sein du territoire renforce les liens au sein et avec la médecine de Ville. La répartition de ces quatre Centres de Consultations crée un maillage territorial de proximité qui offre une réponse de services publics à la population. Il développe également au sein du territoire des partenariats avec les structures de prévention complémentaire (Clubs Cœur et Santé d’Obernai et de Sélestat, CCAA à Sélestat, Association «Route de la Santé » à Sélestat…) et avec des acteurs sociaux (Centre Arthur Rimbaud d’Obernai). Depuis 2000, date de la création du RCPO, 145 membres ont adhéré (115 médecins généralistes, sept médecins spécialistes, neuf infirmiers, quatre masseurs-kinésithérapeutes, un psychologue, un pharmacien, podologues) et plus de 1 000 patients (1034 dont 182 inclus en 2009) bénéficient d’une prise en charge multidisciplinaire gratuite (diététiciennes, psychologues, infirmières d’éducation, tabacologue), sous la forme de consultations individuelles ou d’ateliers thérapeutiques en groupe. Cet accompagnement est orienté vers l’optimisation thérapeutique des facteurs de risque cardiovasculaire comme le diabète, l’hypertension artérielle, les dyslipémies, le tabagisme, l’obésité, les facteurs psychosociaux et la sédentarité. La prise en charge au sein du réseau est donc personnalisée, multidisciplinaire et régulièrement réajustée aux besoins des patients (réévaluations annuelles). En outre, depuis 2009, le RCPO a développé une réflexion spécifique autour de la problématique de l’obésité des enfants et des adolescents. Le réseau RCPO travaille également étroitement avec les réseaux traitant de la thématique du diabète. ► Le Réseau régional de cancérologie d’Alsace (CAROL) 35 36 Constitué depuis 2004, CAROL poursuit les objectifs définis dans le cadre des circulaires de 2005 et 2007 relatives respectivement à l’organisation des soins en cancérologie et aux réseaux régionaux de cancérologie. Contrairement au précédent réseau (RCPO), il ne constitue pas un réseau de prise en charge et d’inclusion directe de patients. Les missions de CAROL concernent ainsi : • La promotion et l’amélioration de la qualité en cancérologie avec les référentiels régionaux et leur diffusion régionale ; • La coordination opérationnelle des activités de cancérologie en région ; • La promotion d’outils de communication communs au sein de la région : DCC, site internet et outils de visioconférence ; • La formation, information et évaluation des professionnels de santé dans le (les) réseau(x) ; • Le recueil et l’analyse régionale des données d’activité de cancérologie en liens avec les 3C. CAROL, dont l’association gestionnaire regroupe 26 représentants d’établissements et 12 de structures de santé (neuf associations et trois réseaux de santé territoriaux) a d’ores et déjà réalisé et diffusé largement un certain nombre de référentiels. Les référentiels régionaux disponibles en Alsace en septembre 2010 concernent l’appareil digestif (diffusion début 2009), le sein (début 2010), la neuro-oncologie (actualisation prévue en septembre 2010), la gynécologie (séminaire interrégional du grand Est prévu en novembre 2010). Le dossier communiquant en cancérologie (DCC) alsacien permet la planification des réunions de concertation pluri-disciplinaire (RCP) et intègre un annuaire des praticiens, des modèles de fiches standardisées. Depuis mars 2010, le DCC est mis en production. Des évolutions ont également été apportées (avec notamment la mise en place d’un module de suivi du parcours du patient permettant aux acteurs de la prise en charge de compléter le dossier du patient au-delà de la RCP, ceci à la demande des réseaux territoriaux). Le DCC se déploie lentement dans la région à travers les 3C. Fin octobre, le nombre de dossiers enregistrés dans le DCC est évalué à plus de 3300 ; il est accessible aux praticiens participant à la prise en charge des patients. Une cartographie des RCP a été réalisée en Alsace en 2009. 35 36 Circulaire DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005 Circulaire DHOS/CNAMTS/INCA/2007/357 du 25 septembre 2007 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 104/303 Un programme d’évaluation sur la prise en charge du cancer du sein a débuté en 2009 et une étude sur les délais de prise en charge (à la suite d’un appel à candidature de l’INCa) est conduite depuis le mois de septembre. La population ciblée est constituée des patients atteints du cancer du sein et du cancer du poumon et enregistrés en RCP entre le 1er et le 31 janvier 2010. Pour faciliter l’accès à l’information des professionnels de santé, des patients et de leurs proches, le réseau a mis en place un site internet qui, après avoir été certifié HONCODE en 2009 est de nouveau en cours de certification après refonte et un outil régional de référencement des essais cliniques visant à faire connaître aux professionnels et aux patients les essais cliniques ouverts au recrutement dans les établissements de santé d’Alsace. Enfin, il est important de noter que le réseau CAROL a été reconnu par l’INCa au mois de mai 2010. Cette reconnaissance s’inscrit dans le cadre d’une procédure de labellisation des réseaux régionaux de cancérologie (RCC) conduite par l’INCa sur la base d’une adéquation au référentiel prévu dans la circulaire de 2007. Pistes de progrès et perspectives Au vu de ce premier bilan, quatre éléments semblent devoir être pris en compte dans la poursuite du maillage de la région par les réseaux : • la réaffirmation du rôle et de la place du médecin traitant au sein des réseaux : Les réseaux de santé ont pour objectif de mobiliser les ressources sanitaires, sociales et autres, sur un territoire donné, autour des besoins des personnes. Ils visent à assurer une meilleure orientation du patient, à favoriser la coordination et la continuité des soins qui lui sont dispensés et à promouvoir la délivrance de soins de proximité de qualité. Ils organisent un accès plus rationnel au système de soins ainsi qu’une meilleure coordination dans cette prise en charge, qu’il s’agisse de soins ou de prévention. La mise en réseaux de professionnels de la santé entre eux et avec des professionnels du secteur social impose que soient clarifiées les positions des uns et des autres dans trois domaines : - La(les) pathologie(s) que l’on veut prendre en charge ; - Les patients que l’on veut aider ; - Les acteurs que l’on veut motiver. Ils doivent donc associer des médecins libéraux ainsi que d’autres professionnels de santé et des organismes à vocation sanitaire ou sociale et les usagers. Le rôle du médecin traitant apparaît dès lors primordial pour l’amélioration et la qualité des soins de 1er recours autour du patient. Ainsi, dans la continuité des actions déjà engagées il conviendra de poursuivre la promotion de l’éducation thérapeutique en application de la loi HPST et selon la nouvelle réglementation en vigueur. Le principe de territorialité doit permettre de développer une offre d’éducation thérapeutique de proximité centrée sur le patient, organisée de manière pluridisciplinaire autour du médecin traitant et dans une dimension de mutualisation entre les structures existantes. • La mise en œuvre des plans de santé publique dans leur déclinaison au sein de l’offre de soins ; Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 105/303 • Le soutien aux mutualisations et au rapprochement des réseaux Il importe d’optimiser l’action des réseaux par la possibilité de développer et de mutualiser des outils, mais aussi par le développement de plateformes multithématiques, dans le cadre notamment des réseaux territoriaux de proximité. Dans cette perspective, on peut imaginer, en termes de meilleure cohérence, le rapprochement des réseaux de diabétologie avec ceux consacrés aux maladies cardiovasculaires : un travail en ce sens est d’ailleurs en cours par les acteurs eux-mêmes entre le réseau de diabétologie « RSHA » et celui de cardiologie « ASPREMA » tous deux implantés sur le territoire de santé 4. • le développement d’une stratégie globale d’évaluation, interne et externe Il convient de diffuser une culture commune en la matière : formation, accompagnement, proposition d’outils et réflexions autour de l’évolution des pratiques professionnelles, de l’efficacité des prises en charge et de la plus-value médico-économique de ce modèle organisationnel en réseau par rapport aux autres modes de prise en charge. C’est également l’idée de faire en sorte que les réseaux se confrontent entre eux et analysent les résultats de leur évaluation donnant la garantie d’une même qualité de prise en charge sur l’ensemble de la région. B.3.b/ Les systèmes d’information (SI) en région doivent améliorer le partage d’informations et donc la coordination du parcours de prise en charge Les systèmes d’information partagés sont un levier majeur d’amélioration de la coordination des soins et de la prise en charge des patients. En Alsace, plusieurs initiatives ont déjà permis de montrer leur efficacité. B.3.b/i Etat des lieux L’évolution des technologies de traitement de l’information et l’importance des réformes au sein du monde de la santé ont accru le rôle des systèmes d’information dans l’adaptation du système de soins et ont conduit les décideurs à en promouvoir l’essor. En Alsace a été mise en œuvre une politique volontariste de développement et d’accompagnement des systèmes d’information hospitaliers, dont le cadrage s’est matérialisé en mars 2006 par la publication d’un volet spécifique du SROS 3 consacré aux systèmes d’information. Ce document mettait alors l’accent sur l’optimisation du partage d’informations entre les différents acteurs de santé, en prônant : • • Le développement des systèmes d’information de production de soins ; Le recensement et la fiabilisation de l’identification des professionnels de santé ; • • • L’amélioration de l’identification des patients (intra et inter-établissements) ; Le développement de la télémédecine (transfert d’images, visioconférence, …) ; Le développement et la sécurisation des échanges entre professionnels de santé ; • Le développement des outils de veille et d’alerte sanitaire ; • La contribution à la mise en œuvre du Dossier Médical Personnel (DMP). Depuis, les efforts se sont prioritairement portés sur l’accompagnement du développement et de la modernisation des systèmes d’information hospitaliers. Cela s’est traduit par des actions de soutien à l’investissement (20 M€ sur la période 2007-2009) et par la formalisation d’un Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) spécifique aux systèmes d’information, conclu avec chacun des établissements de santé de la région, dont les principaux engagements sont rappelés ci-dessous : • L’extension, la sécurisation, la cohérence et la transversalité du système d’information hospitalier autour d’un dossier commun partagé, sur la base d’une infrastructure et d’un taux d’équipement adaptés ; • La généralisation d’outils de pilotage adaptés ; • • Le développement des échanges avec les acteurs extrahospitaliers ; La production et la diffusion automatisées d’indicateurs dans le cadre de la veille et de l’alerte sanitaire ; • La mise en œuvre de la télétransmission sécurisée des données de facturation. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 106/303 Afin de consolider cette politique, qui a contribué à la mise à niveau du système d’information de la plupart des hôpitaux de la région ou à défaut, à engager les chantiers nécessaires pour y parvenir, parti a été pris début 2009, de développer une approche plus globale du système d’information de santé et de faire émerger dans ce cadre, une offre de services favorisant la coopération des acteurs de santé, hospitaliers et libéraux, et ultérieurement avec le secteur médico-social. Pour accompagner cette dynamique et coordonner les actions à mettre en œuvre, a été mis en place fin 2009 un Schéma Directeur du Système d’Information de Santé (SDSIS), outil de coordination, de prospective et de planification du développement des systèmes d’information de santé partagés pour la période 2010-2013. Ce document définit la cible d’évolution du système d’information de santé régional et identifie les grandes lignes des actions à mener et des moyens afférents pour converger progressivement vers celle-ci, dans le respect des prescriptions formulées par l’Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé (ASIP Santé). Il identifie les services et les infrastructures régionales mises à la disposition des professionnels de santé dans le cadre de l’Espace Numérique Régional de Santé (ENRS) d’Alsace, organise et planifie leur mise en œuvre en considération des projets menés jusqu’alors en région, et consolide le modèle de gouvernance régional des systèmes d’information de santé autour de maîtrises d’ouvrage confirmées. B.3.b/ii Les instances et structures régionales Le Conseil d’Orientation des Système d’Information (COSI) Le Conseil d’Orientation des Systèmes d’Information (COSI) est une instance régionale créée en mars 2007 qui réunit l’ensemble des établissements de santé de la région, soit au travers de leurs fédérations respectives, soit en participation directe, ainsi que les réseaux de santé, la médecine de ville et le Groupement de Coopération Sanitaire eSanté Alsace. Lieu de partage d’idées et de retours d’expériences, le COSI constitue un espace de concertation privilégié pour discuter des orientations stratégiques et des projets du système d’information de santé alsacien. C’est par ce vecteur que les acteurs régionaux sont invités à exprimer leurs attentes et à confronter leurs points de vue sur le devenir des systèmes d’information de santé en Alsace. Le COSI participe directement à l’élaboration, au suivi et à la coordination de la politique régionale des systèmes d’information. C’est d’ailleurs cette instance qui a conduit les travaux d’élaboration du schéma directeur. Le Groupement de Coopération Sanitaire eSanté Alsace La création du Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) e-Santé Alsace entre les établissements de santé de la région et l’Union Régionale des Médecins Libéraux d’Alsace (URMLA) trouve son origine dans le projet RVH (Réseau Ville-Hôpital), qui a permis de mettre en place un dispositif de communication sécurisée entre la Ville et l’Hôpital. Afin de donner une assise juridique aux travaux menés dans ce cadre, les partenaires du projet ont décidé en 2007 de se constituer en GCS, en élargissant le champ de leurs missions à tous types de projets de systèmes d’information de santé de dimension régionale ou infrarégionale. En relais du COSI, le GCS e-Santé Alsace décline la politique régionale en s’appuyant soit sur des compétences propres, soit sur celles de ses membres. Il agit en qualité de maître d’ouvrage, ou de maître d’ouvrage délégué, des projets de systèmes d’information de santé partagés ; il peut également proposer des services d’assistance à maîtrise d’ouvrage à destination des acteurs régionaux (appui méthodologique, mutualisation d’expertises, veille…). Il s’appuie sur des opérateurs externes pour la mise en œuvre et l’exploitation technique des projets. Le GCS e-Santé Alsace compte un effectif de 11 personnes en plus de son Directeur, et est organisé en trois pôles : • Un pôle « Infrastructure ENRS & Interopérabilité » : deux chefs de projets techniques et un gestionnaire/administrateur des applications de l’ENRS ; Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 107/303 • Un pôle « Services & Usages » : trois chefs de projets fonctionnels ; • Un pôle « Animation & Promotion » : un webmaster et trois personnes en charge de l’animation du réseau des membres et de la promotion des services de l’ENRS ; En 2010, le GCS comporte 32 membres, dont l’URMLA, 21 établissements de santé publics, 8 établissements de santé privés (ESPIC ou non lucratifs) et 2 établissements médico-sociaux. B.3.b/iii Les perspectives La mise en œuvre des projets du schéma directeur Le schéma directeur des SI de santé a identifié et planifié la mise en œuvre de plusieurs services qui seront progressivement déployés par le GCS e-Santé Alsace sur une période de 3 à 5 ans : • Le Dossier Médical Personnel : poursuite des expérimentations menées en Alsace depuis 2006, convergence vers le DMP national et assistance au déploiement auprès de l’ensemble des acteurs de santé de la région ; • Une plate-forme d’aide à l’orientation des patients dans le cadre de leurs parcours de soins : référencement des compétences humaines et techniques disponibles dans les structures d’accueil, identification des structures de soins les mieux adaptées à la prise en charge, gestion des rendez-vous et des réservations de ressources pour la préparation des admissions, analyse des flux de patients entre les structures de prise en charge ; • Un site Web unique d’accès aux informations de santé pour la population : organisation régionale de l’offre, coordonnées des professionnels de santé, listes de gardes, informations sur la prévention, les évènements et l’actualité sanitaire, outils d’éducation thérapeutique, etc. ; • Un portail Extranet pour les professionnels de santé : gestion d’espaces sécurisés structurés par communautés d’intérêts ou de pratiques, outils collaboratifs, gestion documentaire, visioconférence, agendas partagés, outil d’aide à la contractualisation ARS/établissements, outil d’aide à la gestion des achats, etc. ; • Un répertoire unifié des structures, des ressources et des professionnels de santé : accès aux coordonnées, activités pratiquées, spécialités, horaires d’ouverture, ressources disponibles et mobilisables en situation d’urgence, etc. ; • Un observatoire régional épidémiologique : collecte et exploitation des données d’activité d’urgences, de périnatalité ou de toute autre discipline ou pathologie (ex : Alzheimer), à des fins d’observation, de veille et d’alerte sanitaire, d’analyse et de recherche épidémiologique. L’extension du schéma directeur aux acteurs médico-sociaux et le développement de l’usage de la télémédecine Avec la mise en place de l’Agence régionale de santé, le champ à couvrir en matière de systèmes d’information de santé doit s’étendre à l’ensemble des acteurs du secteur médico-social. La connaissance de l’activité au sein des établissements médico-sociaux requiert l’accès et le partage de l’information avec d’autres acteurs, qu’ils soient issus du monde sanitaire ou du monde médico-social. Les stratégies déployées, tant au niveau national que régional, doivent intégrer progressivement les besoins de ces acteurs. En effet, la gouvernance des projets de « e-santé » (portée au niveau national par l’ASIP-Santé et relayée en région par les maîtrises d’ouvrage régionales), ainsi que les ENRS qui identifient et structurent pour chaque région l’offre de services dématérialisés, doivent être en capacité de s’adapter et de répondre aux besoins des acteurs du secteur médico-social. Les travaux à mener consistent à dresser un état des lieux de l’existant en matière de SI pour ces acteurs, puis de recenser leurs besoins en matière d’échange et de partage d’information médicale et médico-sociale. La synthèse de ces besoins permettra d’identifier de nouveaux projets d’applications et de services d’échange et de partage d’information qui seront présentés aux instances de gouvernance régionale des SI de santé (COSI élargi aux acteurs médico-sociaux, ARS, assemblée générale du GCS e-santé Alsace) dans l’objectif d’étendre le périmètre du SDSIS régional. Pour ce faire, l’ARS s’appuiera sur les compétences et les ressources du GCS eSanté, qui bénéficie par ailleurs d’un accompagnement financier de la part de l’ASIP Santé (dans le cadre de l’appel à projet EMERGENCE) pour s’attacher les services d’un prestataire externe sur cette étude. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 108/303 Par ailleurs, le schéma directeur réalisé en 2009 n’avait que partiellement pris en compte la problématique de l’usage de la télémédecine en région, renvoyant à la réalisation courant 2011 d’une étude de cadrage des besoins en la matière. Celle-ci sera pilotée par l’ARS, avec l’appui du GCS eSanté, dans le cadre de l’élaboration du programme spécifique du projet régional de santé consacré à la télémédecine. L’appel à projet lancé par l’ASIP santé sur cette thématique permettra, le cas échéant, de bénéficier d’un soutien financier pour sa mise en œuvre. B.3.c/ La coopération transfrontalière est une réalité encore peu présente dans l’organisation régionale de la santé La particularité géographique de l’Alsace, frontalière de l’Allemagne et de la Suisse justifie d’analyser le cadre institutionnel mis en place de manière à soutenir les flux de patients d’un pays à l’autre ainsi que les coopérations entre établissements et acteurs de santé. Cette coopération transfrontalière reste aujourd’hui marginale. B.3.c/i Un contexte propice à la coopération. La position géographique de l'Alsace partageant ses frontières avec la Suisse et l'Allemagne favorise un fort taux de travailleurs frontaliers de l'ordre de 7% de sa population active. Au 1er janvier 2007, l'INSEE estimait le nombre de travailleurs frontaliers 37 à 59 900 Alsaciens travaillant en Suisse du Nord Ouest, en Bade Wurtemberg et en Rhénanie Palatinat. Dans les cantons du Nord (Lauterbourg, Seltz) et du Sud de l'Alsace (Sierentz, Huningue et Férette), la part des frontaliers dépasse les 40% de la population active. La migration en sens inverse ne concerne que 500 travailleurs frontaliers se rendant en Alsace. L'Alsace est également une région touristique qui a attiré, en 2009, plus de 11 millions de touristes dont près de 30% d’allemands et 10% de suisses. L'Alsace fait partie de la Conférence du Rhin supérieur créée par l'Accord de Bonn du 22 octobre 1975. Cette structure est devenue le lieu privilégié de la concertation transfrontalière franco-germano-suisse sur les questions de la vie quotidienne, qu'il s'agisse de l'économie, de l'aménagement du territoire, de l'environnement, de l'entraide en cas de catastrophe ou de la santé. L'espace géographique du Rhin supérieur correspond à la vallée du Rhin supérieur, de Bâle à Germersheim. Il recouvre le pays de Bade (2 438 500 habitants), le Palatinat du Sud (302 500 habitants), les 5 cantons suisses de Bâle-Ville, Bâle-Campagne, Argovie, Soleure et Jura (1 538 000 habitants) et l'Alsace (1 847 000 habitants), soit un bassin de 6 126 000 habitants. De surcroît existe un cadre juridique favorable depuis la signature le 22 juillet 2005 d'un accord-cadre entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République fédérale d'Allemagne sur la coopération sanitaire transfrontalière, accord ratifié par la loi n° 2006-1255 du 13 octobre 2006. Cet accord cadre n'a toutefois pour l'instant engendré que trois conventions locales : • La convention du 10 février 2009 sur la prise en charge des grands brûlés par le centre spécialisé de l'Unfallklinik de Ludwigshafen ; • Deux autres conventions datées du même jour concernent l'aide médicale urgente permettant au centre d'appel d'urgence territorialement compétent de solliciter les moyens de secours de la région voisine pour raccourcir les délais d'intervention ou suppléer à l'indisponibilité momentanée de moyens. Cinq conventions d'établissement à établissement sanitaire existent par ailleurs : • La convention du centre hospitalier de Wissembourg avec la Croix rouge allemande entrée en vigueur le 1 juin 2002 permettant au SMUR de Wissembourg d'intervenir de nuit sur l'arrondissement voisin ; 37 Le terme "travailleur frontalier" désigne toute personne qui exerce son activité professionnelle dans un pays différent du pays de résidence et qui retourne quotidiennement, ou au moins une fois par semaine à son domicile. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 109/303 • • • • La convention de coopération du 18 février 2002 du groupe hospitalier Centre Alsace avec le Herz Zentrum de Bad Grotzingen sur la formation ; La convention du 28 novembre 2008 entre la clinique des 3 Frontières de Saint Louis et l'UniversitätsKinderspital beider Basel (UKBB) au bénéfice des nouveaux nés de la maternité de la clinique des 3 Frontières ; La convention entre les hôpitaux universitaires de Strasbourg et l'Ortenau Klinikum de Kehl dans le domaine de la néonatologie et de la cardiopédiatrie ; La convention SEEK entre les HUS et l'Epilepsiezentrum de Kork sur la réalisation d'une plate-forme transfrontalière en épileptologie clinique. Au-delà de ces conventions, les visites et contacts avec les structures ou organisations allemandes ou suisses sont nombreux. Ils portent particulièrement sur : • Le recrutement de personnel médical ou paramédical ; • La participation à des groupes transfrontaliers dans des domaines particuliers tels la psychiatrie et la santé mentale ; • Des échanges portant sur la formation professionnelle, l'ouverture des stages ; • Des échanges sur le recours à des fournisseurs ou des prestataires de service du pays voisin. Ces initiatives s’exercent également dans le cadre de coopérations bilatérales entre les communes de Strasbourg ou Mulhouse et leurs voisins dans le cadre par exemple de l’euro-district Strasbourg-Ortenau ou de la coopération Mulhouse-Bâle-Fribourg. B.3.c/ii Une offre de soins équivalente. Au sein du territoire de la Conférence du Rhin supérieur, l'offre de soins est globalement équilibrée. Offre transfrontalière Alsace Hôpitaux généraux - moins de 50 lits - de 50 à 250 lits - plus de 250 lits Capacité d'accueil Densité de lits d'hôpital Médecins généralistes Médecins spécialistes Médecins établissements Dentistes Pharmacies Suisse N-O Rhin Palatinat Pays Bade Observations Supérieur Sud 33 27% 58% 15% 6 947 37 41% 41% 19% 5 368 4 25% 75% 1 308 75* 27% 52% 21% 13 881* 149 Etablissements 30% 50% 21% 27 504 Lits Pour 100 000 449 habitants 377 393 432 569* 112 45 62 63 74 80 146 96 106 107 192 191 158 169 181 76 25 50 20 49 30 65 28 64 25 * y compris les hôpitaux de psychiatrie Les enjeux des restructurations y sont identiques. La tarification à l'activité est mise en place dans les trois pays. Les quatre hôpitaux universitaires sont géographiquement proches : HUS, hôpital universitaire de Bâle, clinique universitaire de Freiburg, centre hospitalier universitaire de Karlsruhe. L'absence de disparités importantes dans l'offre de soins de chaque côté du Rhin ou au Nord de l'Alsace ne favorise pas, a priori, la mobilité des patients. La question des délais d'attente à l'accès de certains soins a pu se poser. Elle n'est plus déterminante, l'offre ayant alors été ajustée au fur et à mesure (dialyse, IRM, Pet-Scan). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 110/303 B.3.c/iii Une apparente attractivité de la France et de l’Alsace en matière de consommation de soins mais probablement due au nombre de ses travailleurs transfrontaliers A l’échelon national et s'agissant des pays membres de l'Espace économique européen (EEE) et de la Suisse, la balance entre remboursements demandés aux organismes étrangers par le Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (CLEISS) et les dettes qui lui sont notifiées par les institutions étrangères est excédentaire depuis de nombreuses années. Il faut souligner que, au titre des dépenses prises en charge par les caisses étrangères, figurent celles exposées par les travailleurs frontaliers assurés auprès de ces caisses allemandes ou suisses. Les frais d'hospitalisation constituent le premier poste de dépenses : 48% des dépenses pour l'Allemagne, 73% pour la Suisse. Ci-après, le tableau des soldes 2004 à 2009 en euros : 2004 199 003 509 2005 211 864 128 2006 280 431 762 2007 242 865 339 2008 593 824 514 2009 625 667 270 Vis à vis de l'Allemagne, le solde 2009 est créditeur de 71 350 319 €. Il est équilibré vis-à-vis de la Suisse (+23 927). L'Alsace en 1ère ligne pour les flux financiers et les flux des patients Le tableau ci-dessous décrit, pour quelques régions, le nombre de ressortissants relevant d’une caisse étrangère ayant bénéficié de soins en France et le montant des dépenses. Nombre de ressortissants ayant bénéficié de soins en France Montants des dépenses (en millions) Région 2007 2008 2009 07-09 2007 2008 2009 07-09 Alsace 130 487 133 915 135 698 3,99% 142,46 165,99 184,13 29,25% Lorraine 39 370 41 866 42 420 7,75% 43,31 50,15 43,41 0,23% Nord Pas de Calais 36 938 40 274 42 341 14,63% 36,12 40,52 41,72 15,50% Provence Alpes Cote d'Azur Aquitaine 24 451 24 972 25 347 3,66% 58,42 67,49 71,83 22,95% 17 694 18 981 18 989 7,32% 33,34 36,63 42,28 26,81% Source : CLEISS L’Alsace est en première place, probablement du fait de l’importance de sa population de travailleurs transfrontaliers. Ces statistiques sont corroborées par l’observation, dans les budgets des principaux établissements sanitaires alsaciens, de recettes pouvant atteindre 3% de l'ensemble des produits, voire 9% pour l'établissement le plus proche de la frontière. B.3.c/iv Des flux de patients faibles Peu de demandes d'accord préalable de l'assurance maladie Un accord préalable est nécessaire pour bénéficier de soins requérant une hospitalisation ou l’utilisation d’un équipement lourd. 346 demandes ont été présentées, en 2009, à la Direction régionale du service médical Alsace-Moselle (DRSM) de la part d’assurés des CPAM d'Alsace, contre 326 en 2007 et 334 en 2008, dont : • • • • 241 demandes de séjours hospitaliers ; 8 demandes de dialyse rénale en Allemagne (3 Haguenau, 4 Sélestat et 1 Mulhouse) contre 15 en 2008 et 22 en 2007 ; 34 demandes pour hospitalisation à la clinique Berus pour des affections psychiatriques ; 63 demandes de Pet-Scan, essentiellement sur la région de Mulhouse. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 111/303 Un écart important entre montants dépensés et montants remboursés lorsque des frais sont exposés à l’étranger Le Centre national des soins à l'étranger (CNSE, Vannes) a pour mission de rembourser, dans la limite du cadre légal et en appliquant les tarifs français, l'avance de frais de santé effectuée par les Français à l'étranger. Pour les CPAM d'Alsace, en 2009, il n'a créé et tarifé que 3 546 dossiers dont 78% pour des soins reçus en Allemagne et 22% pour des soins reçus en Suisse. L'écart entre les montants dépensés par les assurés (828 641 €) et les montants remboursés (269 887 €) est important, ce qui constitue un frein au parcours de soins transfrontalier. B.4/ L’amélioration constante de la performance et de la qualité du système de santé alsacien constitue une priorité B.4.a/ L’Alsace doit poursuivre son engagement dans la maîtrise et l’efficience des dépenses de santé B.4.a/i Les dépenses de santé38 continuent d’augmenter à un rythme soutenu par rapport aux objectifs de maîtrise L’évolution des dépenses de santé est limitée chaque année par le vote de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) par le Parlement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS). En 2009, le Parlement a fixé l’ONDAM à 157,6 milliards d’euros ; les dépenses se seraient élevées à 158,1 milliards, soit un dépassement d’environ 450 millions de l’objectif voté. La croissance des dépenses s’établit ainsi dans la continuité des exercices antérieurs (+3,5% par rapport à 2008). L’année 2010 devrait être marquée par une exécution de l’ONDAM conforme à l’objectif voté soit 162,4 milliards d’euros. Dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 actuellement en débat, l’objectif national proposé s’élève à 167,1 milliard d’euros soit un taux de progression de 2,9% (contre +3% en 2010). En Alsace, les dépenses d’assurance maladie représentent environ 4,4 milliards d’euros et se décomposent ainsi : • Les dépenses des établissements de santé s’élèvent à près de 2,1 milliard d’euros en 2009 (en hausse de 3,09% par rapport à 2008). L’enveloppe nationale de l’ONDAM dédiée aux établissements de santé en 2009 (69,9 milliards d’euros) a en comparaison augmenté de 3,5% par rapport à 200839. • Les dépenses des établissements médico-sociaux s’élèvent à un peu plus de 400 millions d’euros en 200940 : o 187,6 millions d’euros pour le secteur des personnes âgées (en hausse de 17,61% par rapport à 2008). L’enveloppe nationale de l’ONDAM dédiée aux établissements et services pour personnes âgées en 2009 a représenté 6,3 milliards d’euros en 2009, soit une hausse de 5,6% par rapport à 2008. o 214,5 millions d’euros pour le secteur des personnes handicapées (en hausse de 4,77% par rapport à 2008). L’enveloppe nationale de l’ONDAM dédiée à la prise en charge des personnes handicapées s’est pour sa part élevée en 2009 à 7,7 milliards d’euros, en augmentation de 4,6% sur un an. 38 Ici entendues comme les dépenses d’assurance maladie de l’objectif national relatives à la prise en charge sanitaire en ville, à l’hôpital et dans les établissements médico-sociaux, hors autres sources de financements dédiées aux crédits de prévention et de promotion de la santé 39 Source ARS pour les données régionales, source rapport PLFSS 2011 pour les données nationales 40 Source ARS pour les données régionales, source rapport PLFSS 2011 pour les données nationales Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 112/303 • Les dépenses de soins de ville des trois régimes de sécurité sociale (régime général, mutualité sociale agricole, régime social des indépendants) se sont élevées à 1,906 milliards d’euros en 2009, en évolution de 3,6% par rapport à 2008. En comparaison, les dépenses de soins de ville ont atteint 73,2 milliards d’euros en France, en progression de 3,2% en 200841. La situation en Alsace se caractérise par une prépondérance des dépenses hospitalières, premier poste de dépenses régional, par rapport à la situation nationale dans laquelle les dépenses de soins de ville constituent le premier poste de dépenses. Mais les dépenses hospitalières augmentent à un rythme moins soutenu que la moyenne nationale. A l’inverse, les dépenses de soins de ville et médico-sociales ont des taux d’évolution plus importants en Alsace. L’Alsace fait partie des régions médianes pour la consommation de soins par habitants42. Les données de la DREES pour 200743 indiquent que l’Alsace a une consommation de soins de ville d’environ 5% inférieure à la moyenne nationale mais une consommation de soins hospitaliers d’environ 5% supérieure. En Alsace, le régime général couvre près de 90% de la population (80% sont affiliés au régime général stricto sensu, 7,7% aux sections locales mutualistes et 1,3% aux mutuelles étudiantes). Les bénéficiaires de la MSA représentent 3,2% et ceux du RSI 3,3%. Au niveau national, la part relevant du régime général s’élève à 85% (74% régime général stricto sensu, 10,9% SLM et mutuelles étudiantes). B.4.a/ii L’Alsace doit poursuivre les actions de gestion du risque d’assurance maladie et d’amélioration de la performance des opérateurs de santé La gestion du risque d’assurance maladie consiste à favoriser la maîtrise des dépenses de santé tout en améliorant la qualité de la prise en charge. Les actions dites de « maîtrise médicalisée » des dépenses de santé portent sur l’ensemble des postes de dépenses. En ce qui concerne les soins de ville, ce poste de dépenses dont la croissance est plus élevée en Alsace qu’en moyenne nationale se décompose comme suit : Montants remboursés 2009 Alsace (en millions d’euros) Taux d’évolution Alsace 2008/2009 Honoraires 569,9 +1,6% Dont consultations 209,0 -0,2% Dont actes techniques 187,0 +3,7% Prescriptions 993,1 +2,9% Dont médicaments 584 ,0 +1,5% Dont auxiliaires médicaux 184,4 +7,3% Dont articles LPP 126,2 +3,5% +0,3% 7% Indemnités journalières 262,7 +6,5% +4,5% 14% ALSACE Transport de malades Soins de ville Taux d’évolution France 2008/2009 Structure des dépenses régionales +1,3% 30% -0,5% +0,7% +1,8% +1,2% +5,3% 11% 10% 52% 31% 10% 67,9 +7,3% +6,4% 4% 1 905,7 +3,6% +2,8% 100% Sources : CNAMTS – MSA - RSI 41 Source CNAMTS/RSI/MSA pour les données régionales, source PLFSS pour les données nationales Comptes nationaux de la santé 2008, DREES, n°137, septembre 2009 : EXPERT Aude (CNAMTS), LE François (DREES), TALLET Frédéric (DREES), les disparités départementales des dépenses de santé 43 DREES, LE François, TALLET Frédéric, Disparités territoriales des dépenses de santé : le rôle des facteurs de demande et d’offre de soins, septembre 2010. 42 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 113/303 Les médicaments sont le premier poste de dépenses à hauteur de 31% du total. Les dépenses les plus dynamiques restent les arrêts de travail, dont la progression reste supérieure à la moyenne nationale, les transports et les prescriptions d’auxiliaires médicaux. A titre d’exemple, les actions de gestion du risque ont cherché à promouvoir la consommation de médicaments génériques. Même si la situation évolue favorablement, la part des génériques dans la consommation de médicaments est passée de 40% en 2002 à près de 81% en 2008, l’Alsace se situe encore dans la queue du classement des régions de France métropolitaine (19è/22). Un autre exemple porte sur la signature par des médecins généralistes volontaires de contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI), par lesquels ils sont incités financièrement à la maîtrise de leurs prescriptions et à la promotion de la santé auprès de leurs patients (incitation au dépistage par exemple). En Alsace, près de 500 contrats ont été signés avec l’assurance maladie et les deux tiers ont donné lieu à la perception par les médecins signataires d’une rémunération liée à l’atteinte des objectifs fixés. Les actions de gestion du risque concernent également l’hôpital, engagé dans des actions visant à développer son efficience, c’est-à-dire une amélioration de la performance et de la qualité de la prise en charge des patients dans le respect d’une maîtrise des dépenses. Ces actions ont par exemple conduit à promouvoir le développement de la chirurgie ambulatoire, c’est-à-dire permettre la réalisation de certains actes chirurgicaux dans une journée sans avoir à faire séjourner le patient une ou plusieurs nuits de façon inutile. L’Alsace accusait un retard important en la matière au début des années 2000. Aujourd’hui, à l’issue d’une campagne de mise sous accord préalable (MSAP) conditionnant la réalisation des actes en hospitalisation complète à l’accord de l’assurance maladie, sur une sélection de gestes (chirurgie des varices, extractions dentaires, chirurgie de la cataracte…), l’Alsace se situe à un taux de 75% de réalisation de ces actes en ambulatoire. B.4.b/ La région est engagée dans l’amélioration de la qualité de son système de prise en charge B.4.b/i En établissements de santé, la culture de la qualité se diffuse et produit des résultats satisfaisants Différents dispositifs nationaux concourent à la mise en place et à l’évolution de la qualité dans le système hospitalier : la certification, le contrat de bon usage des médicaments et des dispositifs implantables, les accords de bonne pratique, le programme de gestion des risques, la généralisation de certains indicateurs qualité (tableau de bord des infections nosocomiales, indicateurs relatifs au dossier patient…). Par ailleurs, la prise en compte des droits des usagers du système de santé s’est progressivement imposée à partir des années 90. Les exigences juridiques ont, depuis 2002, sans cesse augmenté en matière de participation des usagers. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a initié le mouvement, consolidé par des réformes successives dont celle relative à la mise en place des commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge au sein des établissements de santé (décret n°2005-213 du 2 mai 2005). Au niveau régional, des contrats « Qualité et sécurité des soins » ont été signés avec l’ensemble des établissements de santé permettant de dresser un constat (bilan de la certification, résultats des indicateurs qualité…) et d’établir un plan d’actions en regard. Un bon niveau de certification Conduite par la Haute Autorité de santé (HAS), la certification des établissements de santé permet d’évaluer l’organisation et les pratiques mises en place pour améliorer la qualité et la sécurité des soins. Dans cette procédure, l’accent est mis sur l’appréciation du service médical rendu et la satisfaction des patients, sur l’évaluation des pratiques professionnelles, la politique de management et la gestion des risques. Au 1er octobre 2010, 14,7% des établissements de santé de la région sont certifiés avec réserves, ce qui place l’Alsace au 4e rang des régions françaises pour lesquelles le pourcentage d’établissements certifiés avec réserves est le plus faible. Le circuit du médicament, l’imagerie et la prise en charge pour une urgence constituent les thématiques les plus souvent soulignés dans les réserves et les recommandations. Les réserves sont, dans la majorité des cas, levées dans les 12 mois qui suivent la procédure de certification. Les rapports de certification sont consultables sur le site de la Haute Autorité de santé. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 114/303 De nets progrès en matière de lutte contre les infections nosocomiales Chaque année, le Ministère publie les résultats du tableau de bord de lutte contre les infections nosocomiales. Il permet un suivi dans le temps et des comparaisons entre les établissements de santé, facteurs d’amélioration de la qualité. Avant tout, il répond à une demande légitime d’information et de transparence de la part des usagers. Il comprend quatre indicateurs : • L’indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN) : cet indicateur permet d’apprécier l’organisation, les moyens mobilisés et les actions entreprises par l’établissement pour lutter contre les infections nosocomiales. Pour chaque catégorie d’établissement, six classes de performance ICALIN allant de A à F, du score le plus élevé au score le plus faible – ont été définies. Ce score reflète le niveau d’engagement de l’établissement pour limiter les risques d’infection. En 2008, 76,4% des établissements de santé de la région étaient en classe A (74,1% au niveau national), en nette progression par rapport à 2004 puisque, à cette date, moins de 20% des établissements étaient en classe A. • L’indice de consommation en volume de produits hydro-alcooliques (ICSHA) : cet indicateur permet d’apprécier la mise en œuvre de l’hygiène des mains. Il est exprimé par le rapport entre le volume de produits hydro-alcooliques consommé réellement par l’établissement et son objectif personnalisé de consommation vers lequel l’établissement doit tendre. Celui-ci est déterminé à partir d’un référentiel national prenant en compte les différentes catégories d’activité. Les établissements sont classés de A à F selon leurs performances. En 2008, 44% des établissements de la région étaient en classe A ou B (43,5% au niveau national), 50% des établissements étaient en classe C. Il est observé une évolution nette par rapport à 2006 où plus de 80% des établissements de la région étaient en classe C ou D. • La surveillance des infections du site opératoire (SURVISO) : l’indicateur de réalisation d’une surveillance des infections du site opératoire rend visible l’engagement de l’établissement dans une démarche d’évaluation et d’amélioration des pratiques et de maîtrise du risque infectieux en chirurgie. Il informe sur la mise en place par l’établissement d’une surveillance épidémiologique des patients après leur opération chirurgicale. Cette surveillance permet de mesurer la fréquence des infections du site opératoire. Ainsi, SURVISO indique la proportion des services de chirurgie de l’établissement qui se sont impliqués au cours de l’année dans une enquête épidémiologique. En 2008, 95,7% des établissements de santé de la région concernés réalisaient une surveillance du site opératoire (96,4% au niveau national). Pour autant, des progrès restent à faire pour étendre la pratique à l’ensemble des services de chirurgie d’un même établissement. • L’indice composite du bon usage des antibiotiques (ICATB) : cet indicateur permet d’objectiver l’organisation mise en place dans l’établissement pour promouvoir le bon usage des antibiotiques, les moyens qu’il a mobilisés et les actions qu’il a mises en œuvre. Ce bon usage associe des objectifs de bénéfice individuel pour le patient (meilleur traitement possible) et de bénéfice collectif (limitation de l’émergence de bactéries résistantes). Les établissements sont classés de A à F selon leurs performances. En 2008, 79% des établissements de santé de la région étaient en classe A ou B (70,2% au niveau national). Une nette amélioration est observée par rapport à 2006 où moins de 35% des établissements de santé étaient en classe A ou B. Le dossier patient à la loupe Le Ministère de la santé a mis en œuvre, en lien avec la Haute Autorité de Santé, un dispositif de généralisation d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans tous les établissements de santé. Ce dispositif de généralisation vise quatre objectifs : • • • • fournir aux établissements de santé de nouveaux outils et méthodes de pilotage et de gestion de la qualité ; répondre à l’exigence de transparence portée par les usagers ; éclairer les décisions des pouvoirs publics ; améliorer l’efficacité de la procédure de certification et la simplifier. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 115/303 La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires du 21 juillet 2009 (HPST), rend obligatoire la mise à disposition du public par les établissements de santé, des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins, publiés chaque année, dans des conditions définies par arrêté du Ministre chargé de la santé. Ainsi, l’arrêté du 30 décembre 2009 fixe les conditions dans lesquelles les établissements de santé exerçant une activité de médecine, de chirurgie et d’obstétrique mettent à la disposition du public leurs résultats, et précise la liste des indicateurs concernés pour 2010 : • Indicateur de tenue du dossier patient : la qualité de tenue du dossier patient est évaluée par un score multi-critères permettant d’apprécier le partage de l’information entre les différents intervenants à chaque étape de la prise en charge. Pour chaque dossier tiré au sort, un score de qualité, compris entre 0% et 100%, est calculé à partir de 10 critères. La qualité de tenue du dossier patient est d’autant plus grande que le score est proche de 100%. En 2009, la région Alsace se situe au dessus de la moyenne nationale avec un score moyen er régional de 75% versus 70% et se trouve au 1 rang des régions quant à la qualité de la tenue du dossier patient, à égalité avec la Corse. • Indicateur de délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation : Le courrier de fin d’hospitalisation constitue un élément important de la continuité des soins entre l’hôpital et la ville. L’indicateur évaluant le délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation se présente sous forme d’un pourcentage correspondant à la proportion de séjours pour lesquels le courrier de fin d’hospitalisation est envoyé dans un délai inférieur ou égal à huit jours et dont le contenu comprend les éléments qualitatifs indispensables à la continuité des soins. En 2009, la région Alsace se situe au dessus de la moyenne nationale avec un pourcentage moyen régional de 41% versus 34% et se trouve au 3ème rang des régions quant au délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation, derrière la Haute-Normandie et Midi-Pyrénées, à égalité avec 4 autres régions (Limousin, Lorraine, Nord-Pas-de-Calais et Picardie). • Indicateur de traçabilité de l’évaluation de la douleur : L’évaluation systématique de la douleur (avec une échelle de mesure spécifique) est un préalable à une prise en charge de qualité et à un suivi adapté de la douleur. L’indicateur de traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le dossier du patient se présente sous forme d’un pourcentage, correspondant à la proportion de séjours pour lesquels il existe : au moins un résultat de mesure de la douleur, mentionné dans le dossier du patient n’exprimant pas de douleur ou au moins deux résultats de mesure de la douleur, mentionnés dans le dossier du patient exprimant une douleur. En 2009, la région Alsace se situe au dessus de la moyenne nationale avec un pourcentage moyen régional de 62% versus 52% et se trouve au 3ème rang des régions quant à la traçabilité de l’évaluation de la douleur, à égalité avec le Nord-Pas-de Calais. • Indicateur de dépistage des troubles nutritionnels : La mesure du poids est un préalable au dépistage des troubles nutritionnels. L’indicateur appréciant l’existence d’une évaluation du dépistage de ces troubles nutritionnels se présente sous forme d’un pourcentage, correspondant à la proportion de dossiers de patients adultes pour lesquels, au cours des 48 premières heures du séjour, une mesure du poids a été effectuée et notée dans le dossier patient. En 2009, la région Alsace se situe au dessus de la moyenne nationale avec un pourcentage moyen régional de 86% versus 75% et se trouve au 1er rang des régions quant à l’évaluation du dépistage des troubles nutritionnels, devant l’Ile de France et la Franche-Comté (80%). • Indicateur de tenue du dossier anesthésique : La qualité de tenue du dossier d’anesthésie est évaluée par un score multi-critères identifiant toutes les étapes pour la réalisation d’une anesthésie et le partage de l’information entre les différents médecins intervenant à chacune de ces étapes. Pour chaque dossier tiré au sort, un score de qualité, compris entre 0% et 100%, est calculé à partir de 13 critères. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 116/303 En 2009, la région Alsace se situe au dessus de la moyenne nationale avec un score moyen régional de 77% versus 75% et se trouve au 7ème rang des régions quant à la qualité de la tenue du dossier d’anesthésie, à égalité avec les Pays de la Loire. De réelles avancées en matière de gestion des risques liés au médicament La prise en charge médicamenteuse des patients constitue un processus particulièrement complexe. Elle s’organise de façon transversale et mobilise de nombreux professionnels de santé : médecins, infirmiers, préparateurs en pharmacie, pharmaciens et biologistes. Les risques liés à la prise en charge médicamenteuse des patients ont pour expression la survenue d’évènements indésirables. Ceux-ci sont considérés comme évitables lorsqu’ils sont liés à des erreurs médicamenteuses ou à des dysfonctionnements dans l’organisation du circuit du médicament. 44 En France, l’iatrogénie évitable dans les établissements est estimée à environ 120 000 à 190 000 évènements indésirables graves par an dont près d’1/3 dus au médicament. Ces données statistiques ainsi que des erreurs médicamenteuses ayant conduit ces dernières années aux décès de plusieurs patients rendent nécessaire le renforcement de la sécurité du circuit du médicament intra-hospitalier. C’est pourquoi a été créé en 2005 l’Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques (OMEDIT) qui a conduit à formaliser dans des contrats de bon usage (CBU45) les engagements des établissements pour enclencher une véritable dynamique régionale de maîtrise du risque médicamenteux. Aujourd’hui 34 établissements de santé sont concernés par les CBU. Tous signés en janvier 2006, ils font l’objet d’une procédure d’évaluation annuelle au terme de laquelle le directeur général de l’Agence arrête, pour l’année suivante, le taux de remboursement des médicaments et des dispositifs médicaux coûteux inscrits sur la liste mentionnée à l’article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale (liste T2A). Le suivi de ces engagements a permis de réelles avancées depuis 2005 ; à titre d’exemples : • Le développement de l’informatisation du circuit du médicament intégrée dans un système général d’informatisation administrative, économique et médicale du dossier du patient. En octobre 2010, 33% des lits MCO des établissements étaient ainsi informatisés contre seulement 10% en 2006 ; • La réorganisation de secteurs à risque majoré tels que la préparation des médicaments anticancéreux ou cytotoxiques. Ainsi, 100% des établissements ayant une activité de cancérologie disposent d’un logiciel expert en 2010 contre 38% en 2005 et 89% des préparations pharmaceutiques se font dans un environnement normé en 2010 contre 43% en 2005 ; • Le développement d’une culture qualité-sécurité au sein des équipes soignantes par une gestion du signalement de l’erreur, de son analyse et de son exploitation. 100% des établissements MCO disposent d’un système de recueil et d’exploitation des signalements d’erreurs et de dysfonctionnements en 2010 contre 38% en 2005. B.4.b/ii Dans les établissements médico-sociaux, la construction d’une politique de la bientraitance progresse mais des améliorations sont possibles Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) doivent procéder tous les 5 ans à une auto-évaluation de leurs pratiques en matière de lutte contre la maltraitance et mettre en œuvre les mesures correctrices qui s’imposent. L’analyse des résultats de la première autoévaluation, réalisée en 2009 par l’Agence nationale d’évaluation des établissements sociaux et médico-sociaux, porte sur 127 questionnaires complétés par les EHPAD de la région. Les éléments qui suivent sont tirés de cette étude. Des progrès à faire en matière de formation, d’évaluation des risques et de projet personnalisé 44 Iatrogénie : état pathologique engendré ou déterminé par l’activité médicale et plus généralement par toute activité de soins. Décrets n°2005-1023 du 24 août 2005 et n° 2008-112 1 du 31 octobre 2008 relatifs au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionné à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale 45 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 117/303 La région Alsace est en dessous de la situation moyenne nationale en ce qui concerne : • l’équilibre entre autonomie, indépendance et sécurité : évaluation des risques, liberté d’aller et venir, gestion des événements indésirables… • les ressources humaines : formations à la bientraitance, formations à la maladie d’Alzheimer, temps d’écoute… • l’ouverture vers l’extérieur : partenariats pour l’intégration de compétences externes, pour la réalisation d’activités ; • la mise en place du projet personnalisé. De bons résultats quant au partage d’information et à l’évaluation des besoins et attentes des usagers La situation de la région Alsace est équivalente à la situation moyenne nationale en ce qui concerne : • • L’organisation de l’établissement : partage, formalisation et transmission de l’information ; identification et mise à profit des ressources des professionnels ; continuité de la fonction soins… ; La participation collective : animation du conseil de vie sociale ; recueils des plaintes, suggestions ; place de l’entourage ; analyse en équipe de l’expression des résidents… Elle est significativement au dessus de la situation moyenne nationale en ce qui concerne : • L’évaluation initiale : visite préalable de l’établissement pour les nouveaux résidents ; évaluation des attentes des résidents et de leur entourage, évaluation des risques et des fragilités… Un programme régional de contrôle annuel Dans le cadre de la mise en œuvre du plan de lutte contre la maltraitance 2007 – 2011, des contrôles ont été effectués dans les EHPAD et établissements pour personnes handicapées. L’analyse des recommandations formulées dans les rapports réalisés de 2006 à 2009 conduit aux résultats suivants : • Une moyenne de 5 recommandations par établissement dans le secteur du handicap et de 4,5 dans celui des personnes âgées ; • Ces recommandations portaient majoritairement sur les conditions d’organisation (principalement effectifs et organisation du travail), sur les conditions de fonctionnement (essentiellement organisation des soins et surveillance médicale dans les EHPAD), et sur la qualité de l’accompagnement dans le secteur du handicap. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Le système de santé régional Janvier 2012 page 118/303 II- Bilan des prises en charge I- Par population II- Par pathologie III- Par modalité de prise en charge Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 119/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 120/303 I- Approche par population A/ B/ C/ D/ E/ Prise en charge de la naissance Enfants et adolescents Personnes âgées Personnes handicapées Accès aux soins des personnes vulnérables et en situation de précarité F/ Soins aux détenus Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 121/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 122/303 A/ Prise en charge de la naissance La périnatalité couvre la période de la grossesse et de son suivi, l’accouchement et la période postnatale jusqu’à 28 jours environ avec les soins à apporter à la mère et au nouveau-né. Cependant l’activité des professionnels qui interviennent auprès des femmes enceintes et des nouveau-nés ne se limite pas aux périodes pré- et post-natales. Ils dispensent également des activités d’assistance médicale à la procréation et de diagnostic pré-natal, de gynécologie médicale et chirurgicale, de cancérologie, de suivi de la contraception, d’interruption de la grossesse et le suivi pédiatrique des enfants. A.1/ Analyse des besoins A.1.a/ Une stabilité du nombre de naissances En 2010, 22 539 naissances vivantes de mères domiciliées en Alsace ont été comptabilisées. Sur une période de 20 ans, le nombre de naissances reste globalement stable contrairement aux autres régions du nord et de l’est de la France où la natalité baisse ; les maternités alsaciennes sont attractives pour les régions limitrophes avec un nombre de naissances enregistrées systématiquement supérieur au nombre de naissances domiciliées. L’âge moyen à la maternité continue d’augmenter pour l’ensemble des régions françaises. En Alsace, entre 1980 et 2008, il est passé de 26,9 ans à 29,4 ans soit un âge moyen comparable à la France métropolitaine (29,6 ans). Les naissances de mères âgées de moins de vingt ans représentent en 2008 2,5% des naissances vivantes domiciliées en Alsace (soit 552 naissances), proportion équivalente à la France métropolitaine. La proportion de naissances de mères âgées de 35 ans ou plus est de 18% en Alsace en 2008 (soit 4 005 naissances), contre 14% en 2000. L’Alsace enregistre un indice conjoncturel de fécondité (ICF) parmi le plus bas de la France métropolitaine avec 1,82 enfant par femme en 2008 contre 1,96 pour la France métropolitaine. Cependant le taux de fécondité des femmes alsaciennes pour 2006-2007-2008 a augmenté par rapport au taux observé en 19961998 et ceci quel que soit l’âge à l’exception des plus jeunes (moins de 25 ans). C’est cette augmentation du taux de fécondité qui explique la stabilité des naissances en Alsace, bien que le nombre de femmes en âge de procréer diminue. S’agissant de la mortalité infantile et néonatale en Alsace, entre 2006 et 2008, 104 enfants de moins d’un an sont, en moyenne, décédés chaque année (mortalité infantile) dont 63 durant la période néonatale précoce (décès de moins de 7 jours) et 13 durant la période néonatale tardive (décès compris entre 7 jours et moins de 28 jours). Même si la mortalité infantile a diminué en Alsace ces vingt dernières années comme en France, on constate que le taux de mortalité infantile est plus élevé en Alsace qu’en France métropolitaine avec un écart de 1,1 point. Cette surmortalité s’explique notamment par un taux de mortalité néonatale précoce nettement plus élevé en Alsace qu’en France (2,9% en Alsace versus 1,6 en France métropolitaine en 2006-2008, soit un écart de 1,3 points). Toutefois, le taux de mortinatalité (taux d’enfants mort-nés) est nettement plus faible en Alsace qu’en France métropolitaine l’écart étant de 2,1 points. Ainsi, on peut donc supposer que le faible nombre de mort-nés peut expliquer un nombre plus élevé de décès d’enfants de 0 à 7 jours. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 123/303 Taux de mortalité néonatale, post-néonatale et infantile en 2007* en Alsace et en France métropolitaine Alsace Taux de mortinatalité Taux de mortalité néonatale précoce Taux de mortalité périnatale Taux de mortalité néonatale Taux de mortalité post-néonatale Taux de mortalité infantile 2006-2008 Evolution entre moyenne 1996-1998 et annuelle 2006-2008 (en ‰) (en point) 7,4 +3,5 2,9 +1,0 10,3 +4,4 3,5 +0,9 1,2 -0,4 4,7 +0,5 France hexagonale 2006-2008 Evolution entre Ecart moyenne 1996-1998 et Alsace / France annuelle 2006-2008 hex. 2006-2008 (en ‰) (en point) (en point) 9,6 +4,6 -2,1 1,6 -0,5 1,3 11,2 +4,1 -0,9 2,4 -0,6 1,1 1,2 -0,5 0,0 3,6 -1,1 1,1 * : moyenne sur trois ans (2006, 2007, 2008) Sources : Insee, état civile – Exploitation ORS Alsace Les indicateurs périnataux sont bons en Alsace si on les compare aux indicateurs nationaux. A.1.b/ Les indices d’une prise en charge sanitaire satisfaisante La prématurité et le petit poids de naissance sont des caractéristiques ayant un impact sur la mortalité et la santé dans les années suivant la naissance. Les données issues du PMSI 2009 montrent que 7,3% des enfants qui naissent en Alsace ont un poids inférieur à 2 500g. Le taux de prématurité, c'est-à-dire le pourcentage d’enfants de moins de 37 semaines d’âge gestationnel est de 7% en Alsace. En 2008, le taux d’accouchements gémellaires et multiples est de 1,56 pour 100 accouchements en France métropolitaine contre 1,73% en Alsace. La répartition des naissances selon l’âge gestationnel est comparable à celle existant au niveau national • 0,7% des naissances ont lieu avant 28 SA46 et 0,6% des naissances ont lieu entre 28 et 31 SA ; • • • 2% des naissances ont lieu entre 32 et 34 SA ; 3,9% des naissances ont lieu entre 35 et 36 SA ; 92.9% des naissances ont lieu à 37SA et plus. Les données fournies par le PMSI montrent que, dans l’ensemble, les nouveau-nés naissent « au bon endroit »47 : • Pour les maternités de type 1: 97,6% des naissances concernent des nouveau-nés à terme (37 SA ou plus) ; • Pour les maternités de type 2a : 95% des naissances concernent des nouveau-nés à terme et 3,6% (269) des naissances concernant des nouveau-nés ayant un AG compris entre 35 et 36 semaines ; • Pour les maternités de type 2b : 92% des naissances concernent des enfants nés à terme ; 7% des naissances concernent des nouveau-nés ayant un âge gestationnel compris entre 32 et 36 semaines ; • Pour les maternités de type 3, 89% et 82% des naissances sont des naissances de nouveau-nés à terme respectivement au CH de Mulhouse et aux HUS. 46 Semaine d’aménorrhée En l’absence de critères nationaux ou locaux, il est admis qu’un nouveau-né ayant un terme < à 32 SA doit naître dans une maternité de type 3, un nouveau-né ayant un terme entre 32 et 33 SA doit naître dans maternité de type 2b, un nouveau-né ayant un terme entre 34 et 35 SA doit naître dans maternité de type 2a ; les nouveau-nés de 36 SA ou plus relèvent du niveau maternité. Ces critères s’appliquent en l’absence de facteur de risque et/ou de pathologie surajoutée 47 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 124/303 A.2/ Les besoins sont pris en charge de façon plutôt satisfaisante dans la région A.2.a/ Actions de prévention et de promotion de la santé Le dispositif de prévention de l’IVG est bien implanté en Alsace, la couverture concernant cette activité est bonne. Les professionnels de santé qu’ils soient à l’hôpital ou hors de l’hôpital et qui prennent en charge des adolescentes, des femmes, des femmes enceintes et des nouveau-nés ont un rôle important en prévention et en éducation pour la santé. Ainsi, des actions d’information et d’éducation pour la santé sont menées : • En milieu scolaire : en assurant à tous les élèves de 4ème et 3ème et en secondaire une information sur les questions de sexualité : 90 à 100% des collèges des zones de proximité ont bénéficié d’au moins une action d’éducation à la sexualité en 2007-2008; il en est de même dans les lycées ; • Lors des consultations de suivi de la grossesse, de préparation à la naissance ; • En soutien à des actions de promotion de l’allaitement ; • En pré et post natal dans le cadre d’actions de préparation et de soutien à la parentalité. Concernant les grossesses non désirées, la prévention repose actuellement surtout sur l’accès à la contraception et aux actions d’information à la sexualité. Des structures sont dédiées à la prise en charge de la prévention et l’éducation à la santé sexuelle et à la planification familiale. Ce sont les centres de planification et d’éducation familiale (CPEF) gérés par les conseils généraux. On en compte neuf dans le Bas-Rhin et neuf dans le Haut-Rhin. Chaque zone de proximité a un CPEF à l’exception de celle de Molsheim-Schirmeck. A.2.b/ Une démographie médicale encore favorable Gynéco-obstétriciens, Pédiatres et Sages-femmes en Alsace au 1er janvier 2009 (source Adeli) Zone proximité Wissembourg Haguenau Saverne Strasbourg MolsheimSchirmeck Gynécoobstétriciens > 55 ans Pédiatres > 55 ans Sagesfemmes > 55 ans 6 17% 3 67% 18 11% 16 25% 15 33% 48 19% 7 28% 5 60% 39 13% 99 38% 103 39% 297 16% 1 0% 1 0% 3 33% Obernai-Sélestat Colmar 12 50% 9 33% 48 15% 27 30% 24 29% 84 24% Guebwiller 3 67% 2 50% 6 17% Thann 7 29% 1 0% 15 7% Mulhouse Altkirch 34 38% 22 32% 89 9% 5 40% 1 0% 11 18% St Louis 3 67% 3 33% 8 38% 37% 661 16% Total 221 36% 48 189 En Alsace, au 1er janvier 2009, la démographie des gynécologues-obstétriciens et des sages femmes est favorable avec une densité de gynécologues-obstétriciens de 30 pour 100 000 femmes de plus de 15 ans contre 20,5 en France métropolitaine. Pour les sages-femmes, le constat est semblable avec une densité de 150 sages-femmes pour 100 000 femmes de 15 à 49 ans contre 130 en France métropolitaine ; seulement 12% sont installées en libéral. 48 Chiffre à confirmer Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 125/303 Concernant les pédiatres, la densité pour 100 000 enfants de moins de 15 ans est faible en Alsace : 57,3 contre 61,4 en France métropolitaine. A noter que la zone de proximité de Strasbourg concentre à elle seule plus de 50% des pédiatres et que la zone de proximité de Mulhouse compte seulement sept pédiatres libéraux. Il existe au sein de ces trois professions de fortes disparités au sein des deux départements avec des densités nettement supérieures dans le Bas-Rhin par rapport au Haut-Rhin. De plus, leur répartition régionale est très inhomogène avec une concentration des professionnels au niveau des grandes aires urbaines (Strasbourg, Colmar et Mulhouse). Si en 2010 la densité pour ces spécialités est satisfaisante, la situation est toutefois préoccupante en raison de la pyramide des âges. En effet, les gynéco-obstétriciens et les pédiatres âgés de 55 ans et plus représentent environ 37% de l’effectif alsacien. Les zones de proximité d’Obernai-Sélestat, Guebwiller et Saint Louis sont très impactées avec plus de 50% des gynécologues âgés de 55 ans et plus. Concernant les pédiatres, les zones de proximité concernées sont Wissembourg, Saverne et Guebwiller. En revanche, les sages-femmes âgées de 55 ans et plus ne représentent que 12% de l’effectif total. Concernant l’activité du secteur libéral, on note une diminution continue du nombre de consultations (459 000 actes en 2005 contre 412 000 en 2009 soit une diminution de 10,2%) vraisemblablement compensée par une augmentation des actes techniques compte tenu de l’évolution positive observée du montant global des remboursements. A.2.c/ Une offre de soins en établissement bien répartie sur le territoire et qui permet une activité soutenue Une bonne couverture régionale des maternités L’organisation par niveau de soins permet d’avoir au moins une structure par zone de proximité. Les décrets périnatalité de 1998 optimisent la prise en charge des naissances en introduisant la notion de niveau de soins : l’évaluation du risque de chaque grossesse doit permettre de planifier la prise en charge des accouchements dans un environnement adapté. Chaque zone de proximité dispose au moins d’une maternité, à l’exception de celles de Schirmeck et de Guebwiller, sièges d’un Centre Perinatal de Proximité (CPP). Compte tenu de la densité de la région et de la bonne répartition des établissements, la quasi-totalité des patientes ont accès à une maternité en moins d’une heure. L’Alsace compte 15 maternités ; deux maternités ont fermé en 2008 (maternité de l’Hôpital Civil et la maternité d’Obernai). Les maternités de la clinique St sauveur et de la Maison du Diaconat ont fusionné depuis début 2011. Elle compte également quatre centres périnataux de proximité à Ingwiller, Schirmeck, Obernai et Guebwiller. Les capacités sont les suivantes : • Lits d’obstétrique : 731 installés ; • Lits de néonatologie sans soins intensifs : 73 installés et autorisés ; • Lits de néonatologie avec soins intensifs : 40 installés et autorisés ; • Lits de réanimation néonatale : 20 installés mais 23 autorisés. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 126/303 Répartition des unités autorisées d’obstétrique, des unités de néonatologie et de réanimation néonatale, des établissements pratiquant l’IVG par type de maternités et par territoire de santé Unités autorisées d’obstétrique Unités de néonatologie Type 2a, 2b Sans soins Avec soins Intensifs intensifs Type 1 Type 3 Unités réanimation néonatale IVG Territoire 1 CH Wissembourg oui oui CH Saverne oui (2a) 4 lits CH Haguenau oui (2b) 6 lits oui oui 4 lits Territoire 2 Clinique Adassa oui oui GHSV oui (2a) 6 lits CMCO-SIHCUS oui (2a) 6 lits CH Hautepierre oui 16 lits oui 21 lits 17 lits Clinique Orangerie oui oui Territoire 3 GHCA oui CH de Sélestat oui (2a) 4 lits CH Colmar oui (2b) 12 lits oui 6 lits oui Territoire 4 CH de Thann oui oui CH Altkirch oui oui Clinique St Sauveur oui Maison du Diaconat oui Clinique 3 Frontières oui CH Mulhouse oui 16 lits 9 lits 6 lits oui CPP : suivi pré et post partum_ Type 1 : accueil des grossesses sans facteur de risque, sans soins spécifiques de néonatologie, des soins intensifs (2a) aux soins simples (2b) Type 2 : accueil des grossesses, avec soins de néonatologie Type 3 : accueil des grossesses à très haut risque materno-fœtal, avec toutes les activités de réanimation néonatale et de néonatologie Une activité stable Depuis 2003, on constate une stabilité dans le nombre d’accouchements. Près de 43% des accouchements sont réalisés dans le territoire 2 ; le nombre d’accouchements du territoire 1 est décroissant sur la période. 26,4% des accouchements se font dans une maternité de niveau 1, 49% dans une maternité de niveau 2a ou 2b, 24,4% des accouchements dans une maternité de niveau 3. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 127/303 L’évolution de la répartition des accouchements par catégorie de maternité montre une augmentation des accouchements en maternité de niveau 2 et 3, évolution que l’on retrouve aussi au niveau national. Une augmentation, préoccupante, de 25% des césariennes D’après les données SAE, entre 2001 et 2010, le taux de césarienne a augmenté de 30% en Alsace. Dans les maternités de niveau 1, censées accueillir majoritairement des grossesses à bas risque, ce taux a augmenté de près de 42% dépassant le taux de césarienne des maternités de niveau 2 et 3. Dans deux maternités de type 1, près d’une femme sur trois est césarisée. Par ailleurs, 62% des accouchements par voie basse ont bénéficié d’une péridurale ; la fréquence de ce type de prise en charge est très variable entre les maternités (de 36% à 83%). Un taux de recours à l’hospitalisation durant la grossesse comparable au taux national Les séjours de courte durée sont les plus nombreux. Pour les 22 214 femmes qui ont accouché en 2009, le taux de recours à l’hospitalisation pendant la grossesse est de 17,7% taux proche de celui de l’enquête périnatale 2003. Par ailleurs, trois diagnostics principaux mobilisent plus de 50% des séjours : le faux travail avant 37 semaines entières de gestation, la surveillance d'autres grossesses à haut risque et le diabète sucré survenant au cours de la grossesse. Activité des unités de néonatologie avec et sans soins intensifs et de réanimation néonatale Les taux d’occupation dans les deux réanimations néonatales sont élevés (81,2% au HUS ; 90,5% au centre hospitalier de Mulhouse). Ces taux d’occupation sont également élevés en niveau 2b au centre hospitalier de Mulhouse (avec une DMS élevée). En niveau 2a, les taux d’occupation de la néonatologie sont très importants au CMCO (ce qui s’explique par une forte augmentation des naissances dans cet établissement). Des transports néonatals optimisés Les transports de nouveau-nés, de nourrissons et d’enfants ont été optimisés par la création d’un SMUR spécialisé néonatal basé à Hautepierre et rattaché au service de réanimation néonatale (cf. SROS Urgences). Approximativement 470 sorties annuelles sont recensées. Il intervient sur les territoires de santé 1, 2, 3 et doit étendre progressivement sa prise en charge aux enfants de deux à trois ans. Pour le territoire de santé 4, le SMUR généraliste du CH de Mulhouse peut être renforcé en cas de besoin par un pédiatre. La prise en charge des hémorragies de la délivrance L’embolisation artérielle en cas d’hémorragies de la délivrance, peut être effectuée 24h sur 24 dans le cadre d’au moins une astreinte opérationnelle de radiologie interventionnelle par territoire de santé, à savoir : • T1 au CH de Haguenau ; • T2 aux HUS sur le site de Hautepierre ; • T3 aux HCC, sur le site de l’hôpital Pasteur (et non pas à la clinique du Parc) ; • T4 au CH de Mulhouse sur le site du Moensberg, et à la clinique du Diaconat. Une offre d’hospitalisation à domicile exclusivement concentrée sur la CUS L’HAD obstétricale du SIHCUS-CMCO dispose de 18 places mais a des difficultés à asseoir cette offre de soins. La réflexion sur l’adaptation de cette offre est à poursuivre (cf. SROS HAD). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 128/303 A.2.d/ Une offre d’information et de planning familial présente sur tout le territoire L’Alsace compte neuf centres de planification et d’éducation familiale (CPEF) dans le Haut-Rhin et neuf dans le Bas-Rhin ; chaque zone de proximité a au moins un CPEF sauf la zone de proximité de MolsheimSchirmeck ; ces centres assurent au sein de leur établissement une information individuelle sur la contraception, les IST, l’IVG, la grossesse, assurent les consultations contraception, délivrent gratuitement des contraceptifs, pour les mineures et les non assurés sociaux, font des consultation de dépistage IST et HIV, accompagnent les femmes ou les couples qui sollicitent une IVG ; les professionnels des centres interviennent à l’extérieur par des séances d’information collective auprès des élèves des collèges et lycées et autres publics si besoin. Dans le Haut-Rhin, en raison des difficultés pour certaines adolescentes, surtout en zone rurale, pour accéder aux CEPF, des médecins « réseaux » (généralistes surtout), assurent cette activité à leur cabinet, en lien avec les trois les centres de planification de PMI (24 médecins). Dans le Bas-Rhin, Info ado assure des interventions collectives en milieu scolaire, un accueil individuel en milieu hospitalier, gère un site internet où les jeunes peuvent poser des questions sur la sexualité et reçoivent des réponses adaptées ; Info ado s’est aussi implanté en zone rurale (vallée de Schirmeck) là où le CPEF est absent ; un réseau formé par quelques médecins généralistes, des biologistes et des pharmaciens reçoit de manière anonyme et gratuite des jeunes mineures pour répondre à leurs questions et leur permettre un accès à la contraception. Le Mouvement français pour le planning familial dans le 67 et le 68 intervient en milieu scolaire et auprès de jeunes en difficultés (jeunes handicapés, mission locale etc.) ; il gère la permanence téléphonique concernant les IVG. A.2.e/ Les interruptions volontaires de grossesse (IVG) sont correctement prises en charge dans la région L’IVG, un taux régional inférieur au taux national Territoires Année 2009 Territoire 1 560 Territoire 2 2063 Territoire 3 784 Territoire 4 1295 TOTAL 4702 Le nombre des IVG (4702 en 2009) reste assez stable depuis de nombreuses années. 44% des IVG sont réalisées au sein du territoire 2, 28% au sein du territoire de santé 4, 16% au sein du territoire 3 et enfin seulement 12% des IVG sont pratiquées dans les structures du territoire 1. (Données PMSI 2009) Le taux de recours à l’IVG en Alsace pour l’ensemble des femmes en âge de procréer (15 à 49 ans) est en 2006 de 11,3 pour 1000, pour une moyenne nationale de 14,9 pour 1000. L’Alsace fait partie, en 2006, des régions où le recours à l’IVG par femme est le plus bas. Les taux de recours à l’IVG en Alsace pour toutes les tranches d’âge sont inférieurs aux taux nationaux : c’est dans la tranche d’âge des 20-24 ans que le recours à l’IVG est le plus fréquent, 20 à 22 femmes sur 1000 ayant recours à l’IVG contre 27 pour 1000 en France métropolitaine. Concernant les mineures (15 à 17 ans), 9 à 10 mineures sur 1000 en Alsace ont recours à l’IVG (soit environ 6,2% des IVG) contre 11 à 12 pour 1000 en France métropolitaine. En Alsace 78% des grossesses survenant chez une mineure se terminent par une IVG contre 82% en France métropolitaine. En Alsace, la méthode la plus utilisée est l’IVG médicamenteuse à hauteur de 80% ; ce taux est le plus élevé de France et est très supérieur au taux moyen de 48,6% pour la métropole. Les IVG dites « tardives », c'est-à-dire intervenant aux 11èmes ou 12èmes semaines de grossesse sont pratiquées en Alsace par tous les centres pratiquant des IVG. L’IVG : deux zones de proximité atypiques, Strasbourg et Mulhouse Il existe des différences marquées des taux de recours à l’IVG standardisés sur l’âge entre les différentes zones de proximité (de 6,6 à 14 pour 1000 en 2006 ; de 7,3 à 13,9 pour 1000 en 2009). Ce taux reste stable ou diminue dans l’ensemble des zones de proximité à l’exception de celles d’Obernai-Sélestat et de MolsheimSchirmeck. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 129/303 En 2009, seuls les taux de recours dans la zone de proximité de Strasbourg (10,9 pour 1000) et surtout dans celle de Mulhouse (13,9) sont supérieurs au taux de recours régional (10,7 pour 1000). Au vu de ces constats, qui mériteraient d’être approfondis, il est probablement nécessaire de renforcer et de diversifier les actions de prévention sur ces deux zones. 95% des IVG pratiquées en ambulatoire Pour tous les établissements hospitaliers, la prise en charge des IVG se fait au sein d’une unité fonctionnelle rattachée au service de gynécologie-obstétrique, sauf à la clinique de l’Orangerie, où il n’y a pas de service de gynécologie-obstétrique et au CH de Guebwiller, où les IVG se font au CPP (au 1er juillet 2011 les IVG faites au Centre Périnatal de Proximité de Guebwiller sont uniquement médicamenteuses - pas de plateau technique pour des IVG instrumentales). Selon les établissements, l’hospitalisation des patientes est possible en hospitalisation de jour, en chirurgie ambulatoire ou en service de chirurgie. Plus de 95% des séjours pour IVG durent moins de 24 heures. Les données, issues du PMSI, n’incluent pas par définition les IVG pratiquées par les médecins libéraux en ville, estimées annuellement à 200 mais dont seulement une centaine est déclarée. Il convient donc de rester prudent dans l’interprétation des résultats. Dans le cadre de la médecine de ville les femmes peuvent en effet recourir à une IVG médicamenteuse. En Alsace cinq établissements ont passé des conventions avec des médecins généralistes libéraux pour la prise en charge de ces IVG: le CH de Haguenau (conventions avec 8 médecins), la clinique Adassa (conventions avec 14 médecins), le SIHCUS-CMCO – HUS (conventions avec 20 médecins), le CH de Colmar (conventions avec trois médecins) et le CH de Mulhouse (conventions avec 9 médecins). En ville, les IVG peuvent aussi se faire dans des centres de planification et d’éducation familiale (CPEF) et dans des centres de santé. Les CPEF situés dans les centres hospitaliers participent à la prise en charge des IVG ; pour les autres, seul le CPEF du SUMPS (service universitaire de médecine préventive et sociale) propose ces interruptions. Le centre de santé de la MGEN de Strasbourg prend en charge quelques IVG médicamenteuses. A.2.f/ L’activité d’assistance médicale à la procréation (AMP) Les centres autorisés pour l’activité d’AMP L'assistance médicale à la procréation s'entend « des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d'embryons et l'insémination artificielle ». (Article L2141-1 du CSP). L’Alsace compte deux centres d’AMP. Le centre d’AMP des HUS (situé au CMCO) est un centre public avec une forte activité (près de 1200 ponctions folliculaires par an) qui offre toute la palette des activités cliniques et biologiques. Avec le centre d’AMP privé situé à la Maison du Diaconat, les deux centres répondent aux besoins des femmes de la région : pour les années 2008, 2009, 2010 ce sont seulement de 16 à 26 femmes domiciliées en Alsace qui ont eu une ponction folliculaire dans un centre d’AMP situé hors Alsace. Ces deux centres sont attractifs pour des patientes domiciliées et non domiciliés en Alsace : ainsi 21 à 22% de l’activité d’AMP du CMCO-HUS provient de patientes domiciliées en Lorraine ou dans d’autres départements, la clinique du Diaconat attirant des patientes de Franche Comté. Une partie de l’attractivité du centre d’AMP du CMCO-HUS s’explique par l’autorisation dont dispose cet établissement pour le diagnostic pré-implantatoire qui recrute les couples au niveau national. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 130/303 L’activité d’AMP Alsace France Tentatives Enfants nés vivants Tentatives Enfants nés vivants 1 830 242 (13,2%) 48 898 5 308 (10,9%) FIV hors ICSI 536 110 (20,5) 19 327 4 160 (21,5%) ICSI 977 261(26,7) 31 161 7 423 (23,8%) TEC 475 63 (13,3%) 15 460 2 029 (13%) Insémination intra-utérine 190 23 (12,1%) 3 775 623 (16,5%) . . 692 90 FIV hors ICSI 20 5 (25%) 462 116 (25,1%) ICSI 55 17 (30,9%) 584 170 (29,1%) TEC 10 3 (30%) 322 56 (17,4%) . . 199 51 ICSI 36 9 (25%) 312 66 (21,2%) TEC 9 . 231 28 Accueil d’embryons TEC 13 . 92 16 Origine des gamètes Intraconjugal Don de sperme Technique Insémination intra-utérine Insémination intra-cervicale Don d’ovocytes FIV hors ICSI Les inséminations intra-utérines (IIU) occupent une large place (48,7%) au sein des techniques disponibles qui visent à traiter l’infertilité des couples ; en 2008 2020 IIU ont été réalisées en Alsace. L’activité des laboratoires qui préparent le sperme en vue d’une IIU est très disparate (entre 510 et 42). Les fécondations in vitro représentent 1624 cycles en 2008 dont 1068 réalisées en ICSI soit 65,8% des cas (taux un peu supérieur au taux national de 62,5%). A ces tentatives il faut rajouter le nombre de transferts d’embryons congelés soit 507. 275 tentatives ont été réalisées (IIU ou ICSI surtout) à partir de spermatozoïdes d’un donneur. A.2.g/ L’activité de diagnostic prénatal (DPN) Les activités de diagnostic prénatal s’entendent des « pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité » (Article L 2131-1 du code de la santé publique. L’activité actuelle du diagnostic pré-implantatoire est de 100 – 110 couples par an ; cette activité devrait être doublée d’ici 2013. Un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) fonctionne pour l’Alsace à Strasbourg. Les analyses de cytogénétique, y compris les analyses de cytogénétique moléculaire sont faites au laboratoire du Hôpitaux universitaire de Strasbourg à Hautepierre et le laboratoire de génétique au Moenschberg, à Mulhouse Les analyses de génétique moléculaire sont réalisées par le laboratoire de diagnostic génétique (Hôpitaux universitaire de Strasbourg) Les activités de diagnostique prénatal (DPN) sont évaluées à partir des rapports annuels que les laboratoires sont tenus réglementairement d’adresser à l'Agence de la biomédecine concernant les activités de DPN pour lesquelles ils sont autorisés. Il est important de noter que les chiffres par laboratoire ne reflètent pas l’accès aux soins dans une région, de nombreuses analyses étant effectuées par des laboratoires situés hors région. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 131/303 B/ Enfants et adolescents Les soins pédiatriques nécessitent une attention particulière en ce qu’ils ont un impact déterminant sur la santé et l’insertion sociale future de l’adulte. La pédiatrie est une spécialité complexe et transversale, englobant enfants et adolescents de 0 à 18 ans. L’analyse de la situation de l’offre et du besoin en pédiatrie implique nécessairement d’intégrer des éléments relevant d’autres spécialités médicales comme la périnatalité et d’autres champs d’activité tels que la prévention, les addictions, ou encore le domaine du médico-social. B.1/ Les besoins se concentrent sur la prévention et la prise en charge des problèmes principaux de santé que sont le surpoids et le diabète L’Alsace compte 453 134 enfants et jeunes de 0 à 18 ans inclus en 2007. B.1.a/ L’Alsace connaît un taux de mortalité des enfants et adolescents faible comparable à la moyenne nationale Les taux de mortalité dans la tranche d’âge de 1 à 18 ans en Alsace sont faibles et comparables aux moyennes nationales, avec 19,6 pour 100 000 enfants de 1 à 4 ans, 9,7 pour les 5 à 14 ans et 42,3 pour les 15 à 24 ans en 2007. Les accidents représentent près de la moitié des décès, et notamment les accidents de la vie courante (2,5 pour 100 000), même s’ils ont beaucoup diminué depuis les années 80. B.1.b/ L’obésité et les risques de diabète constituent des préoccupations concernant la santé des enfants en Alsace Pour la majorité des indicateurs disponibles, il n’y a pas de différence marquée quant à l’état de santé des enfants de la région par rapport à la population nationale du même âge. Mais deux points sensibles ressortent d’une analyse fine de l’état de santé de la tranche d’âge 0-18 ans en Alsace : une tendance au surpoids et à l’obésité précoce, problème de santé pour lequel la relation directe avec l’alimentation a été clairement établie et qui conduit à suggérer que les actions de santé publique en pédiatrie se concentrent sur la prévention dans ce domaine ; un risque de diabète, le diabète de type 2 étant également lié à une situation d’obésité et à des comportements alimentaires, associés à une prédisposition génétique. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 132/303 Le surpoids Une prévalence plus importante du surpoids et de l’obésité chez les 5 à 6 ans ; en 2006 la prévalence du surpoids était de 15,3% [intervalle de confiance 13,2 -17,4] en recul de 2,3 points par rapport à 2000. La prévalence de l’obésité classe l’Alsace au premier rang des régions avec un taux de 4,7% [IC 3,5 – 5,9] en 2006 (contre 3,1 au niveau national), en évolution depuis 2000 où il se situait à 5,3%. Si les dernières études montrent une apparente stabilité de la prévalence globale de l’obésité et du surpoids entre 2002 et 2005 en classe de CM2, cette stabilité masque des inégalités sociales qui se creusent (cf. Première partie / état de santé de la population). Le diabète Compte tenu de la prévalence du diabète en Alsace et l’apparition de plus en plus précoce de diabètes de type 2 sous l’effet de l’obésité, une attention particulière devrait être apportée à la situation des enfants au regard de l’évolution de cette pathologie. L’incidence du diabète de type 1 était de 9,5 pour 100 000 en Europe en 1997 et augmente régulièrement. Une projection réalisée à partir des registres EURODIAB prévoit une augmentation de 30% du nombre d’enfants de moins de 14 ans atteints par cette maladie entre 2010 et 2020, cette augmentation touchant proportionnellement surtout les enfants les plus jeunes (+46% avant 4 ans, +29% de 5 à 9 ans et +21% de 10 à 14 ans). Ce décalage vers un début plus précoce de la maladie aura des conséquences sur l’organisation des soins qui nécessitent d’être anticipées, la prise en charge des très jeunes enfants diabétiques étant particulièrement complexe et consommatrice en temps de personnel soignant. Par ailleurs, une attention particulière pourrait être portée sur la situation bucco-dentaire des enfants en fonction de leur contexte socio-économique. L’indice CAO (moyenne du nombre total des dents Cariées, Absentes pour cause de carie et Obturées définitivement) était de 1,6 en Alsace en 2005 à 12 ans, soit très similaire à l’indice national (1,49) la même année. Mais une enquête menée par l’Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire Alsace entre 2004 et 2006 révèle que les enfants scolarisés dans des Zones d’Education Prioritaire (ZEP), considérées comme zones particulièrement à risque pour la santé buccodentaire, présentent un indice CAO à 12 ans de 2,79, soit presque le double de l’indice moyen. Cette étude montre l’importance des inégalités en termes de problèmes de santé bucco-dentaire touchant bien plus fortement les jeunes scolarisés en ZEP. Pour ces enfants, les moyens mis en œuvre dans la prévention de la carie ne sont pas suffisamment adaptés aux besoins réels. On note une forte prévalence de l’obésité dans cette même population, et on sait qu’il existe une corrélation entre obésité et carie. Il semble donc que les programmes de prévention devraient intégrer de façon systématique ces différentes dimensions extrêmement liées et imbriquées. B.1.c/ Les conduites addictives des adolescents en Alsace restent préoccupantes Le tabac A 17 ans, 27% des alsaciens déclarent fumer quotidiennement, même si entre 2005 et 2008, comme au niveau national, la consommation régulière de tabac a diminué chez les jeunes de 17 ans (de 35% à 27%). L’alcool A 17 ans, 9% des jeunes alsaciens déclarent consommer de l’alcool régulièrement, avec une légère diminution similaire à l’évolution en France métropolitaine. Les drogues illicites Le niveau d’expérimentation déclarée des produits illicites en Alsace est comparable à la moyenne métropolitaine (à 17 ans, 40% des alsaciens ont expérimenté le cannabis). On observe cependant une pratique d’injection très importante dans la région : l’Alsace est la troisième région de France métropolitaine où les interpellations liées à l’héroïne, la cocaïne et l’ectasie sont les plus fréquentes. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 133/303 B.2/ La réponse aux besoins est plutôt satisfaisante B.2.a/ Des actions de prévention et d’éducation à la santé peuvent être ciblées sur les enfants et les jeunes Outre les actions menées au premier titre par l’Education nationale et qui portent majoritairement sur la nutrition, la prévention des conduites à risques, l’éducation à la sexualité, on peut citer certaines actions en Alsace portant sur : Le diabète Les réseaux centrés sur le diabète (Résodiab 67, Réseau diabète de Colmar, Réseau Santé de Haute Alsace) sont à l’origine d’actions visant à l’amélioration de la prévention, du dépistage et de la qualité des soins des diabétiques, ainsi que des actions de promotion de comportements (en matière d’alimentation, d’activité physique pour l’équilibre de la glycémie, de réduction des conduites à risque), et enfin d’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes (accompagnement, prise en charge sanitaire : ateliers pédagogiques, empowerment). La prévention primaire des conduites addictives L’enquête Relion, mise en place en 2007 par l’OFDT et le réseau des centres d’information et de ressources documentaires sur les drogues (CIRDD) portait sur les actions de prévention primaire liées aux drogues menées dans le Bas-Rhin et le Haut-Rhin au cours de l’année civile 2006. Elle montre que 241 types d’actions ont été menés sur 1201 sites différents et ont touché 87 453 bénéficiaires, soit plus de 20% des jeunes Alsaciens de 12 à 25 ans qui ont bénéficié d’actions de prévention pendant l’année. 51% de ces actions se sont adressées à des 15-18 ans et 83% se sont déroulées en milieu scolaire. Le tabac est le thème dominant pour 54% des actions recensées, l’alcool pour 33%, le cannabis pour 26%, les autres drogues illicites et les médicaments pour moins de 10%. Enseignants et personnels de santé scolaire sont respectivement impliqués dans un cinquième et un tiers des actions, policiers et gendarmes dans une action sur cinq. La pédiatrie communautaire Les services de PMI réalisent des bilans préventifs auprès d’enfants en bas-âge, notamment centré sur le dépistage des déficits sensoriels et du langage. Nombre d’enfants de 4 ans ayant bénéficié d’un bilan préventif par les services de PMI en 2007 adressés à un ORL Adressés à un Ophtalmologue en surcharge pondérale présentaient des troubles du comportement Haut-Rhin Bas-Rhin 6 326 10 013 4,7% 12,4% - 2% 14,9% 4% 11,1% B.2.b/ La couverture pédiatrique en ville est globalement satisfaisante même si elle masque des disparités infra-régionales Une étude nationale de 2002 sur la prise en charge des enfants en médecine générale montre que les enfants de moins de 16 ans représentent 13% de l’ensemble des consultations et visites, et que plus du tiers des consultations durent moins de 10 mn. Les motifs de recours les plus fréquents (près de 70%) concernent des affections aiguës et des actes de prévention, les infections ORL et respiratoires pour 55% des séances, les vaccinations pour 8,3% et les examens systématiques de prévention pour 5,3%. Au final, près d’un tiers des séances ne donnent lieu à aucune prescription médicamenteuse. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 134/303 Les antibiotiques concernent 14% des prescriptions, sachant que trois sous classes thérapeutiques (expectorants, antalgiques et traitements rhinopharyngés locaux) représentent 48% de l’ensemble des médicaments prescrits. Les enfants sont majoritairement suivis par des pédiatres au début de leur vie : 61% dans le Bas-Rhin et 48% dans le Haut-Rhin à 9 mois, mais cette prise en charge diminue ensuite (58% dans le Bas-Rhin et 44% dans le Haut-Rhin à 2 ans) pour être assurée le plus souvent par les médecins généralistes. En Alsace, on recense 93 pédiatres libéraux et mixtes en 2009, pour 111 pédiatres exclusivement salariés, soit un total de 204 pédiatres dans la région. La densité de pédiatres est légèrement inférieure en Alsace avec 57,3 pour 100 000 habitants de moins de 15 ans contre 61,4 au niveau national, soit 4 points de moins. Mais les pédiatres sont plus jeunes (35% ont plus de 55 ans contre 39% en France entière) et cette profession est moins féminisée (54% contre 62%). La répartition des pédiatres sur le territoire est très inégale avec une densité nettement plus importante dans le Bas-Rhin (70) que dans le Haut-Rhin (40). Strasbourg et sa zone de proximité sont les mieux dotées de la région. Les territoires les moins bien dotés sont le T1 et le T4, avec respectivement 23 et 27 pédiatres en 2009. Ce sont également sur ces territoires qu’apparaissent les inégalités les plus marquées, avec une concentration des professionnels du T4 à Mulhouse pour 81% et à 65% à Haguenau pour le T1. La répartition est plus homogène au sein des zones de proximité d’Haguenau, d’ObernaiSélestat, de Colmar et de Mulhouse. La concentration n’est pas exclusivement réduite aux pôles urbains ; la périphérie et les cantons attenants ne sont pas délaissés. !( 10 5 ´ 0 Zone de proximité 10 km !( !( !( !( Nbre de pédiatres lib. et mixtes pour 100 000 hab. de moins de 15 ans Distance de lissage = 20 km Discrétisation selon la méthode de Jenks 43,2 - 64,1 26,1 - 43,1 14,9 - 26,0 7,0 - 14,8 0,0 - 6,9 0 (! !( !( !( !( Haguenau Strasbourg Sélestat Colmar Mulhouse Sources : Adeli (ARS Alsace), Insee RP 2006, GéoFla (IGN), Exploitation ORS Alsace, Juillet 2010 B.2.c/ La prise en charge hospitalière est concentrée B.2.c/i Production de soins Les établissements alsaciens ont produit en 2010 un total de 27 850 séjours à caractère médical au bénéfice d’enfants (hors nouveau nés) et adolescents. Parmi ces séjours, 57% sont réalisés en hospitalisation complète et 43% sans nuitée. La part des séjours de type interventionnel est de 9,6%. La part de ces séjours réalisée au sein d’établissements disposant d’une structure de pédiatrie est de 92% (96% si l’on considère les seuls séjours en hospitalisation complète). En corollaire, il demeure 2 267 séjours réalisés dans des établissements sans structure de pédiatrie, dont 547 en hospitalisation complète. A noter toutefois que 62% des 2 267 séjours sont de type interventionnel. Dans les établissements disposant à la fois d’une structure de pédiatrie et d’une structure des urgences, la proportion d’entrées via les urgences varie entre 61% (HUS) et près de 95% (CH Saverne), pour les hospitalisations complètes. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 135/303 B.2.c/ii Consommation de soins Taux de recours standardisé 2009 et 2010 à l’hospitalisation de type médical, par territoire de santé, pour les enfants et adolescents (patients de moins de 18 ans hors nouveau nés), en nombre de séjours pour 100 000 habitants de moins de 18 ans 2009 2010 Territoire TOTAL HC sans nuitée TOTAL HC sans nuitée Territoire n° 1 7 393 4 377 3 016 7 525 4 518 3 007 Territoire n° 2 5 525 2 995 2 530 5 705 2 903 2 802 Territoire n° 3 8 893 4 868 4 025 8 579 4 762 3 817 Territoire n° 4 5 925 3 899 2 026 6 182 4 092 2 090 Alsace 6 686 3 884 2 802 6 772 3 906 2 865 (standardisation sur âge et sexe sur la population alsacienne de l’année considérée) La différence entre le territoire au taux de recours le plus élevé (T3) et celui au taux de recours le plus bas (T2) est de l’ordre de 50%. Le taux plus élevé des patients du T3 (27% supérieur à la moyenne régionale) se retrouve tant pour les séjours en hospitalisation complète que pour les séjours sans nuitée (pas d’effet substitutif des séjours sans nuitée), mais de façon plus accentuée pour ces derniers. Les taux de recours ne sont pas plus élevés pour les patients résidant dans les zones de proximité pourvues d’une structure de pédiatrie. • Médecine : Dans la région sept établissements accueillent les enfants dans des structures dédiées. Globalement, en 2009, pour l’ensemble des séjours classés en médecine, le mode d’entrée se faisait par les services d’urgence à 45,8% si on exclut les séjours néonatals. Pour 96% des séjours le mode de sortie est le domicile (l’HAD concerne 1,3% des enfants hospitalisés, il s’agit SIHCUS-CMCO). territoire Etablissement accueillent des enfants dans des structures dédiées T1 T2 T3 T4 CH Haguenau, CH Saverne HUS, clinique Ste Odile CH Colmar, CH Sélestat CH Mulhouse très probablement de transferts de nouveau-nés du Les motifs principaux de séjour, après exclusion des hospitalisations néonatales, sont pour : • 9,3% douleurs abdominales ; • 8,1% otites et infections des voies aériennes ; • 7,4% bronchite et asthme. Les infections cumulées de la sphère ORL et des voies respiratoires représentent donc le premier motif de séjour, ce qui nous permet de nous interroger sur l’opportunité et sur le caractère évitable d’un certain nombre d’hospitalisations. Une analyse plus fine de l’activité, notamment à partir des diagnostics principaux, pourrait éclairer ce point. Les données PMSI montrent que la majorité des établissements n’ayant pas de structure pédiatrique identifiée prennent tout de même en charge des enfants, même si le nombre de séjours reste en général faible pour les enfants les plus jeunes. On peut s’interroger sur l’opportunité d’hospitaliser des enfants dans ces structures au vu des conditions d’hospitalisation et des modalités de prise en charge : l’évaluation du respect des recommandations définies dans le SROS 3 nécessiterait une étude détaillée de ces établissements et des séjours concernés. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 136/303 Dans les quatre établissements hospitaliers de référence, des consultations conjointes pédiatre-spécialiste d’adulte permettent d’organiser le relais progressif par les services adultes des adolescents/jeunes adultes souffrant de maladies chroniques. Les consultations spécialisées dans la prise en charge des consommations de cannabis chez les jeunes sont devenues des consultations pour jeunes consommateurs, intégrant les autres produits. L’Alsace compte actuellement 12 consultations jeunes consommateurs (8 dans le Bas-Rhin et 4 dans le Haut-Rhin). Celles qui étaient rattachées à des CCAA (Centres de Cure Ambulatoire en Alcoologie) et des CSST (Centres de Soins Spécialisés aux Toxicomanes) ont été intégrées dans les CSAPA (Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie) (8). Celles qui sont actuellement rattachées à des établissements hospitaliers ont vocation à être regroupées dans les consultations hospitalières d’addictologie (4). Les établissements de santé ont développé plus rarement des consultations pour addictions sans produits (troubles du comportement alimentaire, jeux pathologiques). • Chirurgie : Seuls les centres hospitaliers de Strasbourg et Colmar disposent d’un service de chirurgie pédiatrique. Pour les patients domiciliés en Alsace, la répartition géographique des séjours en chirurgie pédiatrique est donc naturellement très déséquilibrée entre les territoires de santé, au bénéfice surtout du territoire de Strasbourg : territoire % de séjours produits tout âge confondu T1 T2 13% 43,3% T3 T4 19,2% 24,5% Cette concentration s’observe essentiellement pour les 0-3 ans. Les établissements du T2 produisent notamment plus de la moitié des séjours de ces patients les plus jeunes (2009). Le T3 est également particulièrement attractif pour les enfants en très bas-âge et produit 28,5% des séjours pour les moins d’un an et 23,1% pour les nourrissons de 1 à 2 ans. La prise en charge de la tranche d’âge 3-18 ans est plus homogène, avec notamment une part plus importante du T4, ce qui permet de rééquilibrer partiellement la part de chaque territoire dans la production globale de séjours pédiatriques. L’autarcie est de 65% pour le T1, de 96,7% pour le T2, de 74,6% pour le T3 et de 86,2% pour le T4, taux qui peuvent varier selon les tranches d’âge concernées. Dans 18% des cas le mode d’entrée se fait par les services d’urgences, la durée moyenne de séjour est de 1,6 jours et dans 99,6% des cas le malade retourne au domicile. On remarque que 60,1% de la totalité des séjours chirurgicaux correspond aux 20 principaux GHM, à savoir les hospitalisations en lien avec une affection ORL (44% des séjours), les circoncisions (21,4%), les pathologies ortho-traumatologiques (13,4%) et les commotions cérébrales (6,13%). • Prise en charge du cancer chez les enfants et adolescents : Le service d’oncohématologie pédiatrique des hôpitaux universitaires de Strasbourg accueille tous les enfants alsaciens ainsi que des enfants d’autres régions atteints de pathologies malignes. Il s’est organisé avec les autres établissements de l’inter région pour créer le GE-HOPE (Grand Est – Hémato Onco Pédiatrique), organisation hospitalière de recours en oncologie pédiatrique. Une maison des familles permet d’accueillir les familles des enfants hospitalisés habitant loin, en attendant que la coopération entre pédiatres permette de rapprocher l’enfant de son lieu d’habitation. • Prise en charge des situations de mal-être et de crise des adolescents : Ce sujet est abordé dans la partie relative à la santé mentale. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 137/303 B.2.d/ La prise en charge des enfants handicapés dans le champ médico-social En 2010, l’Alsace dispose de 107 établissements et services médico-sociaux (60 pour le Bas-Rhin, 47 pour le Haut-Rhin), offrant 4 635 places. La moitié de ces places se situent en institut médico-éducatif, dont 80% sont dédiées aux enfants déficients intellectuels. Ce type de déficience correspond à 47,6% du total des places agrées des services, et à plus d’une sur 2 en établissement. La région dispose de 8 centres d’action médicosociale précoce CAMSP (au moins 1 dans chaque territoire) assurant notamment le dépistage et la prise en charge précoce du handicap chez l’enfant. La politique menée tant par l’Education nationale depuis la loi de 2005 pour privilégier la scolarisation de droit commun que par les départements pour favoriser le maintien à domicile de l’enfant handicapé se traduit par une forte progression de la part des services en région (+3,6 points depuis 2005). Le nombre de places de SESSAD installées a par exemple progressé de 34,7% sur cette période. Le nombre de places en établissement a également progressé (+11,6% entre 2005 et 2010). Il convient de noter que les enfants en situation de handicap n’y sont pas hébergés de façon permanente, mais que 62,5% des places offertes en établissement concernent de l’externat ou de l’accueil de jour. Au final, la région Alsace dispose d’un taux d’équipement spécialisé pour les moins de 20 ans équivalent au taux national, malgré des variations sensibles entre les deux départements et selon le type de déficience considéré : Population de 0 à 19 ans En Taux d’équipement établissements global En services Bas-Rhin Haut-Rhin Alsace France 268 686 183 951 452 637 15 901 940 6,27 7,78 6,89 6,89 2,32 2,70 2,47 2,48 B.2.e/ Des initiatives de coordination entre acteurs Un réseau interhospitalier de dépistage et diagnostic des troubles cognitifs et moteurs de l’enfant a été créé en 2008. Il regroupe le centre référent des troubles d’apprentissage et de suivi des prématurés des HUS et trois antennes situées aux CH de Haguenau, Colmar et Mulhouse qui travaillent en coordination avec les autres acteurs concernés par la prise en charge (structures médico-sociales, professionnels libéraux, médecins scolaires …). Les délais d’attente se sont améliorés mais restent longs (deux à six mois). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 138/303 C/ Personnes âgées C.1/ Une forte évolution à venir du nombre des personnes âgées, une population âgée relativement dépendante C.1.a/ Une région jeune, une forte progression au cours des prochaines années du nombre des personnes âgées L’Alsace reste une région jeune dans le paysage national. En 2009 la tranche d’âge des 75 ans ou plus représentait 7,7% de la population alsacienne contre 8,6% pour la France. Dans cette tranche d’âge, on compte 1,81 femmes pour 1 homme. Projection à horizon 2015 et 2020 des populations de 75 ans et plus en Alsace Population 75 à 84 ans 85 ans et plus Alsace 2009 107 329 35029 1 846 865 P_2015 109 687 48 348 1 892 271 P_2020 111 822 56 021 1 926 291 Part 75 ans et plus 7,7% 8,4% 8,7% Part 85 ans et plus 1,9% 2,6% 2,9% Sources : Estimations de population INSEE et projection OMPHALE Selon les projections INSEE de la population, le poids relatif de la population âgée de 75 ans ou plus en Alsace devrait croître jusqu'à représenter 8.7% de la population régionale en 2020, avec un effectif de 167 843 personnes, soit 25 485 personnes de plus qu'en 2009. La part des plus de 85 ans – cette donnée est importante pour prévoir les besoins de prise en charge en hébergement médicalisé – passerait quant à elle de 1,9% à 2.9% en 2020, soit une augmentation de 50% en 10 ans. Au-delà de 2020, le nombre des personnes âgées de 75 ans progressera encore plus rapidement, jusqu’à atteindre 231 000 personnes et 12,1% de la population en 2030. C.1.b/ Une dépendance plus forte des personnes âgées L’enquête Handicap Incapacité Dépendance 1999 conduite par l’INSEE estimait à 17% la proportion de personnes en GIR 1 à 4 parmi l’ensemble de la population alsacienne de 75 ans ou plus. Ces travaux indiquaient que le niveau de dépendance de la population âgée alsacienne était plus élevé qu’en moyenne nationale, l'Alsace se situant en 6ème position. Le nombre de personnes âgées de 75 ans et plus bénéficiant de l’APA (GIR 1 à 4) est, selon des données récentes (au 31 décembre 2009), également plus élevé en Alsace qu’en France métropolitaine (22,5% dans le Bas-Rhin et 18,9% dans le Haut-Rhin contre 20,7%). Par ailleurs ces bénéficiaires alsaciens vivent plus souvent en établissement qu’à domicile (42% versus 39%). Bas-Rhin Haut-Rhin Alsace France Métropolitaine Part des bénéficiaires de l’APA à domicile 60% 54% 58% 61% Part des bénéficiaires de l’APA en établissement 40% 46% 42% 39% Taux de bénéficiaires de l’APA à domicile et en établissement 24% 21% 23% 21% Source : DREES – série statistique n°140 – décembre 2009 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 139/303 Il faut noter toutefois qu’existent en région des écarts marqués dans la situation sanitaire des générations successives, selon notamment qu’elles sont nées avant ou après le dernier conflit mondial. Ainsi, la situation relative de l’Alsace en termes de mortalité générale des plus de 75 ans, très détériorée en 2000 encore (taux le plus élevé pour les hommes, second taux le plus élevé pour les femmes), s’est améliorée. L’espérance de vie à 60 ans, si elle reste inférieure en Alsace à la moyenne nationale, s’en est rapprochée (21,8 ans contre 22 pour les hommes, 26,3 ans contre 26,7 pour les femmes en 2008). Il est donc certain que la situation au regard de la dépendance des nouvelles générations de personnes âgées sera meilleure que celle des générations actuelles. A noter que l'Alsace se situe au 1er rang des 22 régions métropolitaines du taux de mortalité par chutes des personnes âgées de plus de 75 ans. C.1.c/ Une forte augmentation prévisible du nombre de personnes âgées dépendantes à l’horizon 2020 2005 2020 Evolution (%) Bas-Rhin 13 800 16 900 +22,5 Haut-Rhin 9 900 12 300 +24,2 Alsace 23 700 29 200 +23,2 En 2005, la population alsacienne potentiellement dépendante représentait 23 700 personnes selon une étude récente de l’INSEE. Ce nombre augmenterait de 23%, soit 5 500 personnes de plus, à l’horizon 2020. Source : « Vieillissement et dépendance : évolution d’ici 2020 », Chiffres pour l’Alsace n°17, avril 2011. Evolution de la population potentiellement dépendante en Alsace Population potentiellement dépendante Evolution (en%) Taux de dépendance en 2005 (en%) Taux de dépendance en 2020 (en%) 2005 2020 60 à 74 ans 3400 4000 17,6 2,7 2 75 à 84 ans 4900 4200 -14,3 8,4 6,5 Bas-Rhin 85 ans ou plus 5500 8700 58,2 30,2 23,5 13800 16900 22,5 6,8 5,7 60 à 74 ans 2500 2900 16 2,7 2,1 75 à 84 ans 3600 3000 -16,7 8,4 6,5 85 ans ou plus 3800 6400 68,4 31,7 23,9 Ensemble 9900 12300 24,2 6,7 5,7 Ensemble Haut-Rhin Source : « Vieillissement et dépendance : évolution d’ici 2020 », Chiffres pour l’Alsace n°17, avril 2011. Le nombre de dépendants augmente moins vite que le nombre total de personnes âgées. Alors qu’à l’horizon 2020 la hausse du nombre de personnes âgées de 60 ans et plus atteindrait 45%, la hausse du nombre de personnes dépendantes se limiterait à 23%. Ce résultat est la conséquence de l’augmentation très forte des 60-74 ans, qui représentent trois quarts de la hausse globale des 60 ans et plus. Or, cette classe d’âge est moins touchée par la dépendance que les personnes plus âgées. En outre, les maladies aux âges avancés sont mieux prises en charge grâce notamment aux progrès de la médecine, ce qui se traduit par une altération plus tardive de l’état de santé des personnes âgées. Cependant, selon le rapport Charpin sur les perspectives démographiques et financières de la dépendance (juin 2011), « les indicateurs statistiques d’évolution de l’espérance de vie sans incapacité semblent faire apparaître une tendance moins favorable que par le passé ». En effet, jusqu’au début des années 2000, les études indiquaient que les gains d’espérance de vie se faisaient sans incapacité, ce qui ne serait plus le cas aujourd’hui d’après des études plus récentes. Ainsi, en faisant l’hypothèse de taux de dépendance par âge identiques sur la période 2005-2020, le nombre de dépendants augmenterait en Alsace de 64% au lieu de 23%. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 140/303 Force est de constater qu’il règne encore beaucoup d’incertitude concernant l’évolution de la dépendance en France en partie parce qu’il ne se dégage pas de tendance claire d’évolution des taux de dépendance. C.1.d/ Une augmentation attendue des personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer et troubles apparentés Les repères statistiques concernant la maladie d’Alzheimer ou apparentées et leur prévalence dans la population âgée sont relativement limités. Il s’agit principalement : - de l’étude dite « PAQUID » (1988 – 1999) qui évalue à 17,8% le taux de prévalence de la maladie d’Alzheimer et troubles apparentés parmi les personnes âgées de 75 ans et plus. Il s’agit d’une étude de cohorte sur le vieillissement fonctionnel et cérébral menée en Gironde et en Dordogne. Les objectifs de cette étude ont été d’estimer la prévalence (fréquence à un moment donné) et l’incidence (apparition de nouveaux cas) de la démence, en particulier de la maladie d’Alzheimer, d’identifier des facteurs de risque de la détérioration cognitive, de décrire les modalités d’évolution vers la dépendance, et d’identifier les trajectoires évolutives associées avec diverses conditions médicales et 49 psychosociales . Cette étude a servi (notamment dans le rapport Gallez de 2004) et sert encore actuellement de base pour l’évaluation du nombre de personnes âgées potentiellement atteintes par la maladie d’Alzheimer et troubles apparentés. - du nombre de personnes reconnues au titre d’une ALD relative à la maladie d’Alzheimer ou autres démences. Ce chiffre présente l’avantage de pouvoir être régulièrement actualisé et d’être régional. Il se base cependant sur le principe d’une reconnaissance de la maladie, or il est estimé qu’une majorité des personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer et troubles apparentés ne seraient pas diagnostiquées ou déclarées. Ce constat explique que le taux de prévalence issu des ALD soit beaucoup plus faible (2,7% des plus de 60 ans d’après une étude menée par l’Assurance Maladie en 2008) que celui avancé par les épidémiologistes. En appliquant l’étude PAQUID aux données de population de l’INSEE pour la région Alsace, il y aurait actuellement près de 25 000 personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer et troubles apparentés dans la région. Ce chiffre augmentera dans les années à venir, en fonction de l’évolution de la population, mais également de la structure par âge et par sexe puisque le taux de prévalence varie considérablement selon ces 2 critères. Le nombre de personnes touchées par la maladie d’Alzheimer et apparentées devrait progresser de près de 24% d’ici 2020 et approcher 31 000. 49 Vieillissement des populations et état de santé dans les régions de France, Collection « Les études du réseau des ORS », septembre 2008 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 141/303 2011 75-79 ans 80-84 ans 85 ans et + Total 2020 75-79 ans 80-84 ans 85 ans et + Total Hommes Prévalence Alzheimer Etude PAQUID Estimation du nombre d'hommes atteints d'Alzheimer ou apparentés Femmes Prévalence Alzheimer Etude PAQUID Estimation du nombre de femmes atteintes d'Alzheimer ou apparentés Estimation du nombre total de personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer et apparentés 25 571 17 170 10 598 53 339 7,7 12,5 23,9 1 969 2 146 2 533 6 648 35 244 30 515 29 127 94 886 5,7 16,6 38,4 2 009 5 065 11 185 18 259 3 978 7 212 13 718 24 907 Hommes Prévalence Alzheimer Etude PAQUID Estimation du nombre d'hommes atteints d'Alzheimer ou apparentés Femmes Prévalence Alzheimer Etude PAQUID Estimation du nombre de femmes atteintes d'Alzheimer ou apparentés Estimation du nombre total de personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer et apparentés 27 253 20 231 17 590 65 074 7,7 12,5 23,9 2 098 2 529 4 204 8 831 32 897 29 869 39 606 102 372 5,7 16,6 38,4 1 875 4 958 15 209 22 042 3 974 7 487 19 413 30 873 Source : Etude PAQUID, projections INSEE Les dernières données régionales connues sur les ALD datent de 200950 et reconnaissent 6 244 personnes au titre de la maladie d’Alzheimer ou autres démences, dont 5 340 âgées de 75 ans et plus et 1 359 nouveaux cas. Ces chiffres, s’ils ne permettent pas d’en déduire un taux de prévalence fiable, sont amenés à augmenter, du fait d’une part de l’augmentation de la population âgée, et d’autre part du fait de l’amélioration des méthodes de diagnostic et donc de reconnaissance d’une ALD. Cette dernière pour la maladie d’Alzheimer a augmenté en moyenne de 11,3% par an entre 2005 et 2008. En outre, l’analyse des chiffres de l’assurance maladie permet de connaître précisément la consommation de soins de ces patients : à âge égal, ils consultent autant les médecins généralistes que la population générale, mais 6 fois plus les neurologues et les psychiatres libéraux. Leur recours aux soins de kinésithérapie est de 40% supérieur à celui de la population générale. Ces malades sont aussi plus fréquemment hospitalisés que la population générale, 5 fois plus souvent pour des affections du système nerveux (troubles mentaux, affections dégénératives…) et 10 fois plus pour des raisons psychiatriques. Ils sont également plus souvent hospitalisés pour des fractures et des infections respiratoires51. 50 51 CNAM (régime général) Etude sur la maladie d’Alzheimer – Assurance Maladie – 23 octobre 2008 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 142/303 C.2/ La réponse aux besoins sanitaires et de prise en charge de la dépendance est graduelle et structurée C.2.a/ Les actions de prévention et de promotion de la santé sont certes nombreuses mais doivent être développées Parmi les nombreuses initiatives prises par différents partenaires pour préserver l'autonomie et la bonne santé des seniors, on peut citer : • La prévention des chutes et la lutte contre la perte d'autonomie physique financée par la Caisse Régionale d’Assurance Maladie et d’Assurance Vieillesse, le programme SIEL BLEU, les ateliers équilibre, le programme PEPC de réentrainement au Centre Alsacien pour le Mieux Etre des Seniors (CAMES) à Strasbourg ; • Les actions d’information et de prévention menées par la Mutualité Sociale Agricole ; • Les actions d'éducation à la santé avec pour thèmes notamment le sommeil, les médicaments, financées par l'assurance maladie et les mutuelles ; • Les réseaux de coordination gérontologique mis en place par les Conseils Généraux, qui financent par ailleurs de nombreuses actions locales ; • Les actions de certaines mairies qui ont également mis en œuvre une politique de présence de proximité dans leurs quartiers (maison des ainés, actions lors de la période estivale). Il est toutefois nécessaire de renforcer la coordination territoriale de ces initiatives, ainsi que l’articulation avec les dispositifs d'éducation à la santé, d'éducation thérapeutique et de dépistage (consultations mémoire, hôpitaux de jour, accueil de jour…), dans les thématiques telles que le ralentissement de la perte de l'autonomie mentale (atelier mémoire EUREKA de la MSA, réseau ADNA des neurologues libéraux), le dépistage de la dénutrition, etc. C.2.b/ Une offre de prise en charge à domicile renforcée, mais qui doit continuer à se structurer 89% de la population des +75 ans vit à domicile ; à 95 ans, cette proportion est encore de 49%. Le suivi et la prise en charge de la santé des personnes âgées relèvent pour l’essentiel du système de soins de «droit commun», que ce soit à un âge avancé ou en institution, prioritairement du médecin traitant. Les situations de polypathologie et de dépendance physique ou psychique, la complexité des prises en charge qu’elles induisent créent toutefois un besoin spécifique de prise en charge, qui doit également tenir compte du contexte social et souvent même économique dans lequel la personne âgée évolue. La réponse à ce besoin, qui fait appel à des compétences pluridisciplinaires et coordonnées, doit être d’abord organisée pour permettre une prise en charge au domicile. Aux cotés des médecins libéraux, les infirmières libérales, les centres de soins infirmiers et les SSIAD sont des acteurs essentiels de cette prise en charge. Les SSIAD dispensent des prestations de soins infirmiers et corporels. Le personnel du SSIAD est composé d’aide-soignants travaillant sous la responsabilité d’un infirmier coordinateur. Ils doivent assurer la continuité des soins, week-end compris ; les organisations effectivement mises en place à cet égard devraient être évaluées. Comme indiqué en première partie, le taux d’équipement alsacien (17,1 places pour 1000 personnes de 75 ans et plus en 2011) est inférieur au taux national (19,8 places). Dans la mesure où la densité d’infirmiers libéraux est, elle, nettement inférieure au taux national (écart de 32 points), la capacité globale de soins de nursing et de soins infirmiers à domicile est, en Alsace, en deçà de la moyenne nationale. Une analyse complète devrait prendre en compte l’offre offerte par les centres de soins infirmiers, mais le constat global ne devrait pas en être altéré de façon substantielle. La grande majorité des 54 SSIAD, 63%, compte entre 20 et 49 places, contre 56% au niveau national. L’Alsace ne compte aucun SSIAD de moins de 20 places (7% au niveau national), et peu de SSIAD de plus de 100 places (7,4%) contre 8% au niveau national52. 52 DREES, Etudes et Résultats n° 739, les SSIAD en 20 08, septembre 2010 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 143/303 Distribution des 54 SSIAD en fonction du nombre de places autorisées octobre 2010 Répartition des SSIAD < 20 places 0 20-49 places 34 50-99 places 16 >=100 places 4 Total 54 Source: FINESS La couverture régionale en SSIAD est bonne : seules 24 communes ne sont pas couvertes, essentiellement dans la zone de proximité de Sélestat/Obernai. L’activité des SSIAD est complémentaire de celle des infirmiers libéraux et des centres de soins infirmiers. En Alsace, de nombreuses conventions ont ainsi été signées, pour l’essentiel avec des infirmiers libéraux. Elle est aussi complémentaire de l’activité des services d’hospitalisation à domicile avec lesquels, notamment dans le Haut Rhin, certains SSIAD ont conventionné. C.2.c/ La prise en charge alternative au domicile se fait principalement en institution Le taux de maintien à domicile est inférieur en Alsace à ce qu’il est sur l’ensemble du territoire (respectivement 89% contre 91% pour les +75 ans et 56% contre 49% pour les +95 ans). Une part plus importante de la population est donc prise en charge en institution. C.2.c/i L’accueil en hébergement médicalisé est important Comme indiqué en première partie, le taux d’équipement régional, quasiment équivalent dans chaque département, est supérieur à la moyenne nationale. Une enquête réalisée au mois de juin 2010 auprès des EHPAD a permis de confirmer que la prise en charge médico-sociale se réalise essentiellement sur la zone de domicile. Les taux sont supérieurs à 75% pour 8 zones de proximité sur 12 et varient de 63% pour la zone de proximité d’Altkirch à 91% pour la zone de proximité de Colmar. En parallèle, la proportion dans les EHPAD des personnes venant de la zone de proximité où est situé l’établissement dépasse 75% dans 7 zones sur 12. Au sein des établissements, les médecins coordonnateurs, fonction créée il y a dix ans, ont notamment pour mission élaborer et de mettre en œuvre le projet de soins, d’organiser la tenue du dossier médical et la permanence des soins. Ils ont également la charge d’assurer la coordination avec les autres prestataires de soins externes à l’établissement, souvent nombreux, même si le nombre des médecins libéraux intervenant à titre principal est plus réduit. C.2.c/ii Des formules alternatives à une prise en charge institutionnelle complète et des structures de répit se sont développées récemment Les accueils de jour sont des structures, autonomes ou rattachées à un établissement, qui accueillent pour un ou plusieurs jours par semaine des personnes âgées dépendantes. Certaines places disposent d’un personnel spécifique et sont dédiées aux personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer ou de troubles apparentés. L’objectif est de permettre au malade de renouer avec une vie sociale en participant à des activités d'entretien de la motricité et des facultés cognitives et d’apporter une aide aux aidants. En 2011, 513 places d’accueil de jour médicalisé sont financées (ou ont obtenu la garantie d’un financement) et 151 places restent à installer. Le nombre de places a augmenté de près de 166% au cours des 5 dernières années. La répartition territoriale est encore inégale, plus faible dans les zones de proximité d’Obernai, Thann et Wissembourg. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 144/303 L'hébergement temporaire est pour sa part une formule d’hébergement limitée dans le temps, qui s’adresse aux personnes âgées dont le maintien à domicile est momentanément compromis ou dont les aidants familiaux ont ponctuellement besoin de répit. Cette forme d’hébergement peut également servir d'essai avant l'entrée définitive en établissement. En 2011, 379 places d’hébergement temporaire sont financées (ou ont obtenu la garantie d’un financement), 116 restent à installer et au moins 74 sont ou seront dédiées à la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées. Le nombre de places d’hébergement temporaire a augmenté de plus de 96% au cours des 5 dernières années. Les progrès à accomplir devraient porter sur une gestion en temps réel des places disponibles et sur la structuration d’unités plus étoffées. Si l’accueil de jour et l’hébergement temporaire participent au même objectif de maintien à domicile, leur structuration spatiale est très différente. L’hébergement temporaire se trouve disséminé sur le territoire, avec souvent 1 ou 2 places situées au sein d’un EHPAD (mais la structure la plus importante à Strasbourg comporte 18 places) ; l'offre d’accueil de jour regroupe entre 6 et 12 places environ par établissement, plus lorsqu’il s’agit d’accueils de jour autonomes. L’offre est de ce fait plus concentrée. De nombreuses zones ne proposent des places que dans une ou deux communes. C’est le cas des zones de proximité de Wissembourg, Saverne, Obernai Thann, Altkirch et Saint-Louis. Cette concentration pose le problème du transport, qui reste en partie à la charge du résident. C.2.d/ L’aide aux aidants est un enjeu important du maintien à domicile C'est une préoccupation à la fois nouvelle et nécessaire dans la mesure où l'accueil, les soins et la prise en charge des personnes présentant une maladie ou un handicap se fait de façon croissante en milieu ordinaire, par une alternance entre période d'hébergement en institution ou d'hospitalisation, et prise en charge à domicile ou en libéral. Le maintien en milieu ordinaire de vie repose en grande partie sur le milieu familial et les aidants « naturels ». Il y aurait en France 3,5 millions d'aidants familiaux. Les dispositifs de prise en charge doivent donc aussi intégrer cette dimension et s'intéresser encore davantage à l'entourage. Le soutien aux aidants passe notamment par le développement de structures de répit, ainsi que par des dispositifs facilitant la coordination des interventions sanitaires et sociales au domicile. Il faut également mentionner le rôle important des associations, dans le champ du handicap, de la dépendance ou des soins palliatifs, qui au quotidien soutiennent les familles : accueil téléphonique, accueil, rencontres mensuelles, groupes de parole (cf. également la partie relative aux soins palliatifs). C.2.e/ L’accueil en unités de soins de longue durée (USLD) pour les personnes ayant les besoins en soins les plus élevés Les USLD accueillent les patients dont les besoins en soins sont les plus élevés. En application de la circulaire du 10 mai 2007, la qualification des lits a été revue, conduisant à une réduction et une transformation en EHPAD d’environ 2/3 du nombre de lits ainsi qualifiés. C.2.f/ Les enjeux attachés à la prise en charge des personnes âgées en établissement de santé sont essentiels Les personnes âgées et très âgées sont les premiers usagers des établissements de santé. Elles présentent des besoins spécifiques, du fait notamment d’un cumul de pathologies ; par ailleurs, les situations médicales qui justifient l’hospitalisation, fréquemment dans une situation d’urgence, portent des risques de perte d’autonomie et de rupture dans l’organisation de la vie sociale dont la prise en charge hospitalière doit tenir compte. C.2.f/i Des taux de recours aux soins hospitaliers des personnes âgées élevés Les personnes de 75 ans et plus en Alsace représentent comme il a été indiqué 7,7% de la population en 2009 mais : • 31% de l'ensemble des séjours médicaux en hospitalisation complète (44% des journées) ; • 34% des séjours médicaux DS0 (séjours inférieurs à 1 journée) ; Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 145/303 • • • • 11% des passages aux urgences en Alsace 16,2% sur le territoire 1, 9.3% sur le territoire 2, 11.6% sur le territoire 3 et 10.7% sur le territoire 4 ; 36% des patients traités pour insuffisance rénale chronique ; 33% des séjours d’hospitalisation à domicile (MCO) ; 14% des prises en charge psychiatriques de la région. C.2.f/ii Des modes de prise en charge privilégiant les alternatives à l’hospitalisation complète Les hôpitaux de jour gériatriques ne sont identifiés clairement que depuis que la circulaire DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques qui les inscrit au sein de la filière gériatrique, a précisé leurs missions en distinguant les hôpitaux de jour MCO et les hôpitaux de jour SSR. Il s’agit d’une forme alternative à l’hospitalisation complète, mieux adaptée à un suivi dans le temps des patients pris en charge. L’Alsace se distingue des autres régions de France par un nombre d’implantations relativement conséquent (108 places en MCO, 74 places en SSR), qui lui permet d’ores et déjà d’atteindre l’objectif de 0.5 place d’hôpital de jour gériatrique pour 1000 personnes de plus de 75 ans fixé par la mesure 12 du Plan Solidarité Grand Age 2007-2012. Depuis 1998, les SROS ont soutenu en Alsace un maillage territorial des hôpitaux de jour gériatriques qui permet à présent de couvrir toutes les zones de proximité sauf celle de Saint-Louis et d’offrir une alternative de proximité à l’hospitalisation que vient renforcer une offre en hospitalisation à domicile (HAD) sur tous les territoires. Les séjours en hospitalisation de jour représentent 25% de l'ensemble de la production des séjours 2009 pour les personnes de 75 ans et plus en Alsace. 73% des séjours en hospitalisation de jour relèvent de la médecine. Les trois principaux motifs médicaux sont la cardiologie, la neurologie et la pneumologie. A partir de 85 ans la rééducation et la psychiatrie composent les principaux motifs. Les séances représentent pour leur part 33% des séjours produits pour les plus de 75 ans en Alsace. Les 3 premiers types de prise en charge concernés cumulent 94% des séances : 46% relatives à la dialyse, 30% à la radiothérapie et 18% à la chimiothérapie. C.2.f/iii Un recours néanmoins conséquent à l’hospitalisation complète L’hospitalisation complète représente 43% des séjours des 75 ans et plus, tous modes de prise en charge confondus. 68% des séjours d’hospitalisation complète sont relatifs à la médecine. Les trois motifs principaux d'hospitalisation sont la cardiologie, l'hépato-gastro-entérologie et la pneumologie et en chirurgie, l'appareil locomoteur ainsi que la chirurgie ophtalmologique. Pour les plus de 85 ans la rééducation et la psychiatrie sont prédominantes ainsi que la chirurgie de l'appareil locomoteur. S’agissant des prises en charge en médecine, elles s’effectuent majoritairement dans la zone de proximité de résidence. Le taux d’autarcie est même supérieur à 95% à Strasbourg, Mulhouse et Colmar. Il est en revanche de 30% seulement dans la zone de Guebwiller et de 47% à Thann. Pour 65% des patients, la sortie est le domicile ou le secteur médico-social, pour 18% un service de soins de suite et dans 1,5% des cas (un peu plus de 1000 séjours en 2009) une unité de soins de longue durée. Selon les résultats de l’enquête menée en juin 2010 auprès des EHPAD, 30% des admissions venaient d’un hôpital (soins de suite pour 18% ou court séjour pour 12%), confirmant la nécessité de filières de prise en charge constituées assurant la fluidité des parcours. C.2.f/iv Les soins de suite et de réadaptation : une prise en charge de proximité en décours du court séjour La prise en charge en soins de suite est très largement une prise en charge gériatrique53. Le SROS 3 reconnaît toutefois un niveau spécialisé de soins de suite gériatrique pour la prise en charge de patients âgés souffrant d’une ou plusieurs maladies chroniques invalidantes et présentant des risques particuliers et fréquents de décompensation. Huit structures ont été reconnues. 53 Cf. partie sur la prise en charge en soins de suite et de réadaptation Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 146/303 L’hospitalisation en soins de suite et de réadaptation se fait très majoritairement dans la zone de proximité de la personne, sauf dans deux zones : Obernai-Sélestat (prise en charge majoritaire dans la zone de proximité de Colmar) et Altkirch (40% des séjours sont réalisés dans la zone d’Altkirch, mais un nombre non négligeable l’est dans les zones de Thann et Mulhouse). Les entrées en soins de suite et de réadaptation s'effectuent à 66% à partir d'un court séjour et à 30% du domicile. Les sorties se réalisent à 75% vers le domicile et à 9% vers un hôpital en court séjour. C.2.f/v Les établissements de santé se sont adaptés à la prise en charge des patients gériatriques Les urgences restent une porte d’entrée fréquente à l’hôpital. Ainsi, les séjours donnant lieu à une hospitalisation complète (c'est-à-dire hors séances et hospitalisations de jour) débutent pour 35% des patients de 75 à 85 ans par les urgences et ce taux est de 49% pour les plus de 85 ans. De façon notamment à prévenir une prise en charge inadaptée et prolongée par le service des urgences des personnes âgées, les établissements hospitaliers sièges de services d’urgence ont tous mis en place des unités de court séjour gériatrique. La création d’équipes mobiles gériatriques intervenant en appui des services des urgences et des services de court séjour, participe du même objectif d’adaptation des prises en charge à la situation spécifique des personnes âgées. L’objectif du SROS 3 est atteint, avec au moins une unité par territoire, CH Haguenau (T1), Hôpitaux universitaires de Strasbourg (Robertsau et Unité Verte), ABRAPA, GHSV (T2), Hôpital civil de Colmar avec une antenne au Centre Hospitalier de Sélestat en octobre 2010 (T3) et Centre hospitalier de Mulhouse (T4). Ces équipes mobiles sont adossées à un court séjour. Les équipes mobiles assurent une présence quotidienne dans les services d'urgence mais interviennent également à domicile pour mettre en place les moyens de pérenniser le retour54. C.2.f/vi Une bonne coordination des prises en charge, dans le temps et entre intervenants, est essentielle L’organisation explicite de filières gériatriques composées de différents services sanitaires doit faciliter l'accès à une prise en charge globale médico-psycho-sociale graduée. Elle garantit au patient âgé son orientation rapide en fonction de ses besoins. Le Réseau Alsace Gérontologie (RAG) est en place depuis 2009. Son objectif est d'améliorer la qualité de la prise en charge de la personne âgée par le développement de la coordination des différents acteurs de santé, sociaux et médico-sociaux afin de favoriser le maintien à domicile de la personne âgée « fragile ». Les territoires de santé sont couverts par 4 antennes territoriales complétées par des antennes de proximité. L'activité du RAG est développée dans le T4, territoire d'origine du réseau. Au 30 juin 2010, la file active était de 179 adhérents (âge moyen 81,4 ans). On note 105 adhésions de professionnels et 15 adhésions de structures SSIAD, CSI, EHPAD, SSR, etc. C.2.g/ La prise en charge géronto-psychiatrique se développe et se spécialise La souffrance psychique et les troubles psychiatriques des personnes âgées sont des facteurs de santé déterminants de leur autonomie et de leur adaptabilité à leur environnement. Les principales pathologies prises en charge concernent les troubles de l'humeur (dépression-troubles bipolaires), les psychoses, les troubles cognitifs et des troubles du comportement (démences, maladie d'Alzheimer et maladies apparentées). L’organisation hospitalière comprend le plus souvent, mais non systématiquement, l’identification de lits d’hospitalisation complète et de places d’hôpitaux de jour. 54 Cf. partie sur la prise en charge en urgences et la permanence des soins Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 147/303 Certaines équipes se sont organisées de façon intersectorielle, ainsi des équipes du département intersectoriel de gérontopsychiatrie à Erstein qui disposent des compétences d'un gériatre prenant en charge les co-morbidités associées. Dans cette organisation, les missions de l'hôpital de jour sont orientées vers l'aide au maintien à domicile, l'évaluation diagnostique et la prise en charge thérapeutique. La structure organise des réunions de synthèse avec les différents partenaires institutionnels tels que les assistants sociaux, les tuteurs, les associations de maintien à domicile, etc. mais aussi avec les familles et les aidants. Elle propose des prises en charge alliant consultations, visites à domicile, CATTP (Centre d'Accueil Thérapeutique à Temps Partiel). Les secteurs psychiatriques interviennent également en appui des établissements sociaux. L'intervention en EHPAD prend la forme de consultations de résidents et d’un travail de soutien aux équipes qui peut porter sur la prise en charge d'un résident ou plus particulièrement une pathologie (chorée de Huntington, démences et pathologies neuropsychiatriques). Une équipe mobile de psycho-gériatrie est en fonctionnement au Centre Hospitalier d’Erstein. C.2.h/ La prise en charge sanitaire et médico-sociale des malades Alzheimer se structure et se diversifie L’ampleur de la prévalence de la maladie d’Alzheimer et des maladies associées, l’acuité des difficultés de prise en charge qu’elles soulèvent ont conduit les pouvoirs publics à organiser des réponses spécifiques aux patients qui en sont atteints. Ces actions sont parfois également précurseurs des évolutions nécessaires de la prise en charge des personnes âgées ; ainsi en est-il des solutions de répit. La prise en charge débute par le diagnostic des troubles cognitifs. Dix consultations mémoire labellisées sont réparties sur les 4 territoires. Le Centre mémoire de ressource et de recherche est opérationnel sur deux sites géographiques (Strasbourg et Colmar). A ces consultations labellisées s’ajoutent 9 « consultations mémoire » non labellisées, le plus souvent au sein d’un hôpital de jour, dont trois portées par le secteur psychiatrique. Ces consultations assurent le diagnostic, l’instauration et le suivi du traitement des patients atteints de la maladie d’Alzheimer et permettent une annonce professionnelle du diagnostic tout en y associant la famille. Elles mettent en place un projet de soins personnalisé et participent au suivi du patient en partenariat avec les autres professionnels médico-sociaux. Elles concourent aussi à la formation des professionnels. L’expérimentation des Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer (MAIA) s’inscrit dans une volonté de créer une meilleure articulation entre les structures de soins, d’information et d’accompagnement afin de construire un parcours de prise en charge personnalisé pour chaque personne atteinte de la maladie d’Alzheimer. En 2009, une MAIA a été créée dans le Haut-Rhin. Elle couvre Mulhouse et le canton d’Illzach et doit voir son champ d’intervention prochainement élargi dans le territoire de santé n°4. Depuis juillet 2009, cette structure expérimentale a pris en charge 89 personnes. Une autre MAIA est en cours d’installation dans le Bas-Rhin couvrant les zones de proximité de Haguenau et Wissembourg. L’accompagnement en milieu ordinaire peut également se faire par quatre équipes de SSIAD spécialisées dans cette pathologie (les ESA, équipes spécialisées Alzheimer) : actuellement, chaque territoire de santé bénéficie de l’intervention d’une équipe spécialisée..A échéance de 2012, ce sont 11 ESA qui devraient couvrir l’ensemble du territoire régional. A la suite du diagnostic, le patient peut être orienté vers les hôpitaux de jour pour des soins gériatriques sanitaires permettant d’une part l’évaluation gérontologique et le diagnostic, et d’autre part la rééducation et la réadaptation physique et/ou neuropsychologique. Cette offre est renforcée depuis 2007 par une offre en hospitalisation à domicile sur tous les territoires. Il convient d’y ajouter les hôpitaux de jour psycho gériatriques de l’EPSAN (avec 5 sites géographiques répartis sur les territoires de santé 1 et 2), ainsi que ceux des Centres Hospitaliers d’Erstein et de Rouffach. Ils permettent en outre d’informer le patient, de lui proposer des solutions facilitant le maintien à domicile, de l’orienter vers d’autres structures de prise en charge plus pérennes telles que les accueils de jour, voire audelà, de l’hébergement complet, qu’il soit permanent ou temporaire. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 148/303 Les Unités cognitivo-comportementales (UCC), créées au sein des services de SSR, s’adressent à des patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou maladies apparentées, présentant des troubles du comportement importants et permettent une prise en charge médicale temporaire spécialisée et renforcée. Deux unités fonctionnent déjà à Strasbourg et Colmar, une troisième est en projet au CH de Mulhouse. La prise en charge institutionnelle spécifique des patients atteints de la maladie d’Alzheimer se fait au sein des EHPAD, lorsque le maintien à domicile n’est plus possible ou pas souhaité. Pour ces personnes, les EHPAD adaptent leur offre et peuvent proposer des places en Unités de Vie Protégée (UVP) ou prochainement dans les Unités d’Hébergement Renforcé (UHR). 53 établissements sont dotés d’une UVP en Alsace ; 18 UVP supplémentaires sont d’ores et déjà programmées et ouvriront d’ici à 2013. Si seuls les EHPAD proposent des UVP, les UHR, en EHPAD ou en USLD, regrouperont sur un même lieu l’hébergement, les soins, les activités sociales et thérapeutiques pour des résidents ayant des troubles du comportement sévères (soit 10% des patients porteurs de la maladie d’Alzheimer ou apparentées). L’Alsace devrait compter 8 UHR à l’horizon 2012 dont 5 en USLD (deux appels à projet réalisés en 2010 et 2011). Une UHR existe à l’EHPAD du CDRS à Colmar, deux projets sont en cours, l'un à l’EHPAD du CHS d’Erstein et une autre à l’USLD du CH de Mulhouse. 1 nouveau projet est en cours de labellisation fin 2011. La circulaire du 06 juillet 2009 relative à la mise en œuvre du volet médico-social du plan national "Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012" prescrit d’étoffer l’offre de prise en charge des patients souffrant de maladie d’Alzheimer ou apparentées hébergées en EHPAD « classique » avec la mise en place des futurs Pôles d’Activités et de Soins Adaptés (PASA) au sein des EHPAD. Il s’agit de pôles proposant, pendant la journée, aux résidents ayant des troubles du comportement modérés, des activités sociales et thérapeutiques au sein d’un espace de vie spécialement aménagé et bénéficiant d’un environnement rassurant et adapté à la déambulation. L'objectif est de créer 40 PASA à l'échéance 2012. 18 PASA ont eu un avis favorable dans la région : 3 dans la zone de Haguenau, 3 dans la zone de Strasbourg, 2 dans la zone de Molsheim, 2 dans la zone d’Obernai, 3 dans la zone de Colmar, 2 dans la zone de Mulhouse, 2 dans la zone de Saint-Louis et 1 dans la zone d’Altkirch. 4 nouveaux projets sont en cours de labellisation fin 2011. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 149/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 150/303 D/ Personnes handicapées D.1/ La connaissance de la population handicapée en Alsace doit être améliorée En application stricte des taux de prévalence issus des études nationales, l’Alsace compte entre 48 700 et 57 900 personnes en situation de handicap. 80% sont des adultes qui vivent à 90% à domicile. Il y aurait entre 8 600 et 9 600 jeunes de 0 à 19 ans handicapés en Alsace Près de 2% des enfants et adolescents seraient porteurs d'une déficience en application des taux de prévalence définis par l’enquête INSERM de 1998, ce qui représenterait environ 8 600 enfants et adolescents en Alsace. Estimation du nombre d'enfants handicapés (0 à 19 ans) Sources : INSERM 1998 (enquête réalisée à partir des données des CDES, des hôpitaux de jour et des centres de long séjour de trois départements, en 1998) ; INSEE : estimation de la population 2008 ; Traitement : CREAI Alsace, 2010 Toutefois, un peu moins de la moitié de ces enfants serait atteinte de déficiences sévères, nécessitant un accompagnement médical, éducatif et social conséquent. En 2002, l'INSERM a également publié une expertise collective55, qui recense les taux de prévalence des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent, à partir d'études internationales. Le taux de prévalence de l'autisme et des troubles envahissants du développement (TED) qui en est issu a été repris dans la circulaire du 8 mars 2005 relative à la politique de prise en charge des personnes atteintes d'autisme et de troubles envahissants du développement. Il permet une estimation, pout les seuls troubles autistiques, du nombre de personnes atteintes à 1 233 en Alsace (contre 226 dans l’enquête 1998). Estimation du nombre d'enfants présentant un syndrome autistique Sources : INSERM 2002 ; INSEE : estimation de la population 2008 55 "Troubles mentaux – Dépistage et prévention chez l'enfant et l'adolescent", INSERM, 2002 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 151/303 Au total, le nombre d’enfants porteurs d’un handicap en Alsace peut être estimé entre 8 600 et 9 600. Il y aurait entre 40 100 et 48 300 adultes âgés de 20 à 59 ans handicapés en Alsace Le nombre de personnes adultes handicapées vivant à domicile en Alsace, estimé par les taux de prévalence issus de trois enquêtes menées dans les années 1990, est compris entre 36 600 et 44 800. A ces adultes vivant à domicile, il faut encore ajouter ceux vivant en établissements spécialisés, soit environ 3500 personnes. La première cause de handicap concerne les déficiences physiques avec un taux de prévalence estimé à 35 pour mille. La déficience motrice seule, représente plus d'un tiers de cet ensemble Aussi, le nombre d’adultes handicapés âgés de 20 à 59 ans en Alsace peut être estimé entre 40 100 et 48 300. Estimation du nombre d'adultes handicapés (20 à 59 ans) vivant à domicile Sources : INSEE : estimation de la population 2008 ; Traitement : CREAI Alsace, 2010 * Personnes de 20 à 59 ans, vivant à leur domicile, échantillon représentatif de la population française, questions portant sur les déficiences, les gênes ou difficultés éprouvées dans la vie quotidienne. ** Personnes de 20 à 59 ans, vivant à leur domicile, bénéficiant d'une reconnaissance de leur handicap. *** Personnes de 17 à 59 ans, vivant à domicile, s'étant vues reconnaître un taux d'invalidité ou d'incapacité, ayant bénéficié d'une reconnaissance de leur handicap On compte 25 895 bénéficiaires d’une prestation sociale de type AEEH ou AAH en Alsace L'Allocation d'Education de l'Enfant Handicapé (AEEH) est une prestation familiale destinée à compenser les frais d'éducation et de soins apportés à un enfant handicapé dont l’âge est inférieur à 20 ans. Au 30 septembre 2011, l’Alsace compte 4 829 familles bénéficiaires de l’AEEH. A une famille bénéficiaire peut correspondre la charge d’un ou plusieurs enfants en situation de Handicap (au 31 décembre 2009, l’Alsace comptait 4573 familles bénéficiaires pour 4816 allocataires). L’Allocation pour adultes handicapés (AAH) a pour objet de garantir un revenu minimum aux personnes adultes handicapées afin qu’elles puissent faire face aux dépenses de la vie courante. Elle est attribuée à partir d'un certain taux d'incapacité, sous réserve de remplir des conditions de résidence, de nationalité, d'âge et de ressource. Au 30 septembre 2011, l’Alsace compte 21 066 bénéficiaires de l’AAH. La prestation de compensation du handicap (PCH) est une aide personnalisée destinée à financer les besoins liés à la perte d'autonomie des personnes handicapées. Ces besoins doivent être inscrits dans un plan personnalisé défini par l'équipe pluridisciplinaire de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) sur la base du projet de vie exprimé par la personne. Il est possible de bénéficier de la PCH à domicile ou en établissement. Cette prestation couvre les aides humaines, aides matérielles (aménagement du logement et du véhicule) aides animalières. Elle peut également être perçue depuis 2008 en sus de l’AEEH pour certaines aides. Au 31 décembre 2009, l’Alsace dénombrait 2 210 bénéficiaires de la PCH. La part des adultes handicapés de plus de 60 ans est difficile à connaître Il est très difficile de connaître la part des personnes handicapées de plus de 60 ans pour des raisons notamment liées à l’organisation du système de prestations sociales. En effet à compter de 60 ans, les personnes handicapées sont considérées comme des personnes âgées, et ne perçoivent par exemple plus l’allocation adultes handicapés mais le minimum vieillesse ou une pension de retraite. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 152/303 Pourtant le vieillissement de la population concerne également les personnes handicapées ce qui implique une réflexion particulière sur la prise en charge nouvelle des personnes handicapées vieillissantes. De manière générale, aucun système d’information ne permet l’identification des besoins en temps réel et des possibilités de prise en charge. Il faut systématiquement mobiliser des sources d’information plurielles issues de différents producteurs de données : les conseils généraux et maisons départementales du handicap, dont le projet d’informatisation des données devrait néanmoins permettre d’améliorer la connaissance régionale de cette population ; les organismes de protection sociale (CAF, CPAM, MSA, CRAM-CRAV, RSI…), des centres d’études et de recherche (INSERM, CREAI, CTNERHI, ORS…). D.2/ La prise en charge doit s’adapter à l’évolution qualitative des besoins L’adaptation quantitative de l’offre capacitaire de prise en charge médico-sociale aux besoins est un enjeu permanent. Tel que cela ressort de la première partie de cet état des lieux (cf. première partie, présentation de l’offre médico-sociale), l’offre de prise en charge est dans une situation proche de la moyenne nationale au regard de l’analyse des taux d’équipement mais est inégalement répartie dans la région ce qui permettra d’orienter la politique de développement de nouvelles places. Mais aujourd’hui, au-delà de l’enjeu capacitaire, sous l’effet de la loi de février 2005 qui consacre le principe d’accès des personnes handicapées au droit commun et donne la priorité à leur maintien en milieu ordinaire, l’offre est confrontée à un enjeu d’adaptation qualitative de la prise en charge : accroissement des besoins d’accompagnement liés à la scolarisation en milieu ordinaire, développement de l’accessibilité des équipements de droit commun (dont les hôpitaux), formation du personnel… De plus, les évolutions telles que le vieillissement de la population, l’amélioration de l’état de santé et l’allongement de l’espérance de vie modifient les besoins : les besoins de prise en charge des personnes handicapées adultes augmentent et pèsent ainsi que sur les établissements pour enfants qui continuent à héberger de jeunes adultes faute de places (sous l’effet du dispositif de l’amendement Creton) ; l’augmentation des personnes handicapées vieillissantes impose également une adaptation qualitative de l’offre. D.2.a/ L’accès à la scolarisation en milieu scolaire est en progression La loi du 11 février 2005 a affirmé le principe de la scolarisation des enfants handicapés en milieu ordinaire, qui s’est traduit en Alsace par une croissance importante du nombre d’enfants scolarisés (+26% entre 2007 et 2010), qu’elle soit individuelle en classe ordinaire ou collective dans les dispositifs adaptés de CLIS et d’ULIS. Nombre d’enfants handicapés scolarisés en milieu ordinaire selon le niveau d’enseignement (Source : enquête DGESCO février 2008 et 2011) A la rentrée 2010, 4 868 enfants étaient scolarisés : 3 271 en classe ordinaire (soit 67,2%) et 1597 en classe adaptée. La progression la plus significative en Alsace concerne les élèves scolarisés dans le 2nd degré puisque leur nombre a progressé de +47,4% entre 2007 et 2010. On compte 2858 enfants dans le 1er degré et 2010 dans le second degré. Les élèves présentant des déficiences intellectuelles et des déficiences physiques sont les plus représentés : ils représentent respectivement 47% et 28,4% des enfants scolarisés. En parallèle, la part des élèves handicapés dans la population scolaire en milieu ordinaire s’est accrue, passant de 1,18% à la rentrée scolaire 2006/2007 à 1,5% pour l’année 2010/2011.Toutefois, elle reste inférieure à la moyenne française (1, 7% France entière en 2010). La poursuite de cette politique de scolarisation des enfants handicapés implique des besoins nouveaux d’accompagnement en services par exemple et une évolution de l’offre des établissements spécialisés. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 153/303 D.2.b/ L’Alsace connaît un besoin particulier de prise en charge des jeunes adultes handicapés accueillis en établissements pour enfants L'amendement Creton permet le maintien, dans l'attente d'une solution adaptée, de jeunes handicapés âgés de plus de vingt ans dans les établissements médico-sociaux pour enfants handicapés qui les accueillent. La part des jeunes adultes bénéficiant de cette disposition est un marqueur de non fluidité de la filière et d’une réflexion à mener sur le développement de solutions d’aval. En août 2010, date de l’enquête diligentée par l’ARS auprès de l’ensemble des établissements médico-sociaux de la région56, 333 jeunes bénéficiant de cette mesure étaient ainsi accueillis dans les établissements pour enfants de la région Alsace, représentant environ 10,9% de la population totale de ces structures. Répartition des établissements selon la part de jeunes adultes relevant de l’amendement Creton (source : enquête PH aout 2010 / enquête DREES 2005) Les comparaisons sont rendues toutefois difficiles car les dernières études réalisées sur le sujet remontent à 2005; la part des bénéficiaires de l’amendement Creton au niveau national s’élevait alors à 3%57. Au sein des structures, la part des jeunes adultes relevant de l’amendement Creton dans la population accueillie est elle-même très variable : si 40,4% des établissements n’accueillent aucun jeune au titre de l’amendement Creton, ils sont 10,6% à en accueillir plus de 30%. Sur ce point précis, l’Alsace se distingue du reste de la France. En effet, la part des structures accueillant une proportion élevée de jeunes sous amendement Creton est supérieure au reste de la France. Age des jeunes adultes relevant de l’amendement Creton (Source : Enquêtes PH – ARS août 2010) Pour ces établissements, la question de la conversion d’une partie des places enfants en places adultes pourrait être étudiée. 18,6% des jeunes adultes maintenus au titre de l’amendement Creton ont 24 ans et plus. Parmi les jeunes souffrant de poly-handicap, cette proportion atteint 31% (21 personnes). L’enquête DREES d’avril 2005 mettait déjà en lumière la forte proportion de jeunes âgés de 24 ans et plus dans les établissements alsaciens (25% en 2005, contre 14,6% en moyenne nationale). 56 57 55 établissements interrogés / 47 établissements répondants Etudes et Résultats n° 390 – avril 2005 : « les je unes adultes relevant de l’amendement Creton » DREES Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 154/303 Plus d’un tiers des jeunes adultes relevant de l’amendement Creton souffrent d’un handicap mental, 1/5 sont polyhandicapés et presque 1/5 souffrent d’autisme. Déficience principale des jeunes relevant de l’amendement Creton (Source : Enquêtes PH – ARS août 2010) 1/3 de ces jeunes adultes, soit 108 jeunes, ont le projet d’intégrer le milieu protégé du travail (ESAT). Cette orientation semble privilégiée pour les jeunes présentant une déficience intellectuelle (68 jeunes). 44,1% des jeunes relèvent d’un hébergement médicalisé : 103 jeunes en MAS (64 sont polyhandicapés et 23 autistes) et 44 en FAM (19 ont un handicap moteur et 11 sont autistes). L’enquête a également permis de recenser le nombre de jeunes adultes susceptibles de relever d’un amendement Creton dans les deux ans à venir. Les établissements spécialisés d’Alsace accueillent à la date de l’enquête 500 jeunes dont l’âge est compris entre 18 et 20 ans pour lesquels le projet de sortie n’a pas encore été travaillé. Ce sont autant de jeunes relevant potentiellement d’un amendement Creton dans les années à venir. Orientation souhaitée des jeunes relevant de l’amendement Creton (Source : Enquêtes PH – ARS août 2010) D.2.c/ Le dispositif d’accueil doit s’adapter au vieillissement de la population handicapée L’espérance de vie des personnes handicapées s’accroît ce qui implique de rénover voire d’innover en matière de dispositifs d’accompagnement et de politiques sanitaires et médico-sociales dans un contexte de raréfaction des ressources. En Alsace, l’enquête réalisée auprès des établissements médico-sociaux permet d’apprécier l’âge des personnes accueillis en hébergement médicalisés. 65,6% des résidents en MAS ou en FAM ont 40 ans et plus (68,1% en FAM contre 63,4% en MAS). Structure par des résidents en MAS et FAM (Source : Enquêtes PH – ARS août 2010) 32,5% de ces personnes présentent un handicap mental (36,3% en FAM et 28,8% en MAS), 18,4% un poly-handicap (15,5% en FAM et 21,2% en MAS), 15,8% un handicap psychique (22,5% en FAM et 9,1% en MAS) et 14,9% souffrent d’autisme (12,2% en FAM et 17,6% en MAS). Les plus de 60 ans occupent 15,4% des places (20,8% en FAM et 10,3% en MAS). Dans la région, les deux départements ont opéré des choix différents pour l’accueil et l’accompagnement des personnes handicapées vieillissantes (PHV) : le conseil général du Bas-Rhin leur réserve des places dans ses foyers médicalisés (185 places autorisées « PHV » au 31/12/2011) ; le conseil général du Haut-Rhin privilégie leur intégration au sein de maisons de retraite spécialisées ou encore le développement d’équipes mobiles de soins intervenant en appui dans les institutions. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 155/303 Le vieillissement des personnes handicapées concerne également les établissements et services d’aide par le travail (ESAT). La structure par âge des 58 travailleurs en ESAT suggère un impact du vieillissement légèrement plus prégnant en Alsace que dans le reste de la France. En effet en Alsace, 50% des travailleurs en ESAT sont âgés de 40 et plus contre 45% au niveau national59. Répartition des travailleurs d’ESAT par classe d’âge (Source : Indicateur médico-sociaux économiques (IMSE) 2010) L’adaptation des rythmes de travail est une solution pour prévenir la fatigabilité des travailleurs. En 2010, 8,7% des travailleurs en ESAT de la région exerçaient à temps partiel. Selon l’établissement, la part des travailleurs en temps partiel variait de 0 à 26,1%. Parmi les établissements qui n’affichent aucun travailleur exerçant à temps partiel figurent paradoxalement des ESAT où la proportion de travailleurs âgés est élevée. Cette contradiction traduit les difficultés pratiques de mise en œuvre du temps partiel en ESAT. D.3/ L’offre de prise en charge doit poursuivre son évolution D.3.a/ Le dépistage du handicap doit continuer de se structurer dans la région Au 31 décembre 2011, on compte 10 centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) en Alsace, dont deux antennes : 8 d’entre eux sont polyvalents et deux d’entre eux sont spécialisés. Ils offrent une capacité d’accueil de 283 places installées dont 32 sont spécialisées. Les 10 CAMPS sont tous gérés par une association. En relais du rôle central joué par le médecin généraliste ou le pédiatre dans le repérage de situations de handicap chez l’enfant, les CAMSP permettent une information et un accompagnement aux familles d’enfants qui présentent un retard ou un trouble psychomoteur, sensoriel, neuro-moteur ou intellectuel. Ils accueillent des enfants de moins de 6 ans en situation de handicap ou présentant un risque de développer un handicap. Structures pivots, ils se situent à l’interface du secteur sanitaire et du secteur médico-social, tout en orientant leur action vers l’intégration de l’enfant dans les structures ordinaires (crèches, écoles maternelles). Les familles bénéficient d’un accès direct aux CAMSP, c'est-à-dire sans orientation préalable de la CDAPH. Les missions des CAMSP sont le dépistage et le diagnostic précoce des déficits ou handicaps, la prévention ou la réduction de l’aggravation de ces handicaps, la cure ambulatoire et la rééducation précoce des enfants présentant ces déficits ou handicaps, l’accompagnement des familles, soit au cours des consultations, soit à domicile, dans les soins et l’éducation spécialisée requis par l’état de l’enfant, le soutien et l’aide à l’adaptation sociale et éducative. Au 31 décembre 2011, 4 centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), dont une antenne, viennent compléter le dispositif (40 828 séances réalisées en 2010) Les CMPP accueillent des enfants du plus jeune âge jusqu’à 20 ans (selon l’agrément). Ils peuvent assurer le relais des prises en charge réalisées dans les CAMSP pour les enfants de plus de six ans. Les CMPP sont des centres de consultation et de suivi qui s’adressent à des enfants et adolescents présentant des difficultés scolaires (de type dyslexie, dysphasie ou retard scolaire) ou des troubles d’ordre psychologique ou psychomoteur. 58 Source : IMSE 2010 _ taux d’exhaustivité 92,4% Appui des services de l’Etat à la modernisation et au développement des établissements et services d’aide par le travail dans leurs missions médico-sociale et économique – rapport final / OPUS 3 – novembre 2009 59 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 156/303 Le territoire régional est inégalement couvert. Si chaque territoire de santé dispose d’un CAMSP et d’un CMPP, cinq zones de proximité sur 12 ne sont couvertes par un CAMSP (quatre au terme de la planification engagé jusqu’en 2013) et 8 zones de proximité sur 12 ne sont pas couvertes par un CMPP. Par ailleurs l’analyse des flux de population met en évidence des temps de trajet supérieurs à 30 minutes pour certains territoires. Les délais d’attente trop longs peuvent constituer une perte de chance pour l’enfant. Au 31 décembre 60 2010 , 363 enfants sont en attente de suivi (89 enfants en CAMSP et 274 en CMPP). Le délai moyen entre le er 1 contact et la 1ère consultation est de 1,7 mois pour les CAMSP et les CMPP. Le délai moyen d’attente entre ère la 1 consultation et le suivi est de 5 mois pour les CAMSP et de 6,7 mois pour les CMPP. La file active des CAMSP au 31 décembre 2010 représente 0,7% (1 016 enfants) de la population régionale des 0 à 6 ans. L’accueil des enfants dans les CAMSP alsaciens est par ailleurs plus tardif : 20,5% des enfants de la file active ont moins de 3 ans contre 35% dans le cadre de l’étude nationale CNSA réalisé en septembre 2008. Les enfants de 3 à 5 ans sont les plus nombreux représentant pour chaque classe d’âge 18,8%, 23,7% et 21,7% des effectifs. Enfin 15,4% ont atteint l’âge limite. La file active au 31 décembre 2010 des CMPP est évaluée à 3 302 enfants et le nombre d’enfants venus pour la première fois au cours de l’année 2010 est évalué à 1 607 soit un taux de renouvellement de la file active de 48,7%. Parmi les enfants de la file active on compte 65,7% de garçons. La classe d’âge la plus représentée est celle des 7 à 11 ans (58,8%). Les enfants entrés dans les différents CAMSP ont été majoritairement orientés par le secteur libéral (29,5%), puis le secteur hospitalier (26,7%), les écoles (16,8%), la PMI (9%) et la famille (5,5%). La socialisation et la scolarisation des enfants sont des moments clés dans la mise en évidence de difficultés. Les consultants du CMPP sont quant à eux majoritairement orientés par l’Éducation nationale (38% des enfants), un membre de l’entourage de la famille comme un parent, un ami ou un voisin (28,5%) ou encore un praticien libéral (20,3%). A la sortie du CAMSP, 88,1% des enfants sont suivis en milieu ordinaire (CMPP, SESSAD, suivi libéral ou autre CAMSP). Toutefois la région se caractérise par une proportion d’orientations vers le secteur médicosocial par la MDPH supérieure à la moyenne nationale (45,2% pour les CAMSP alsaciens versus 16,7% enquête CNSA). En complément du rôle joué par les CAMPS et les CMPP, la région bénéficie d’une offre pour des diagnostics plus complexes à l’instar du Centre de ressources pour autisme en Alsace (CRA) dont le positionnement sera à étudier. En effet, certains indicateurs d’activité sont significatifs d’un positionnement différencié du CRA par rapport à sa mission première d’appui pour les diagnostics et évaluations complexes : • Un taux régional de bilans de diagnostic et d’évaluation réalisés par le CRAA en 2009 pour 1000 habitants de 0 à 59 ans 2 fois supérieur à la moyenne française ; • 74% des bilans réalisés en 2009 par le CRRA étaient des bilans de première intention ; • Le délai d’attente entre la réception de la demande et la première consultation est passé de 21 jours en 2008 à 40 jours en 2009. Par ailleurs, une initiative a vu le jour en Alsace par la création d’un réseau inter hospitalier de dépistage et diagnostic des troubles cognitifs et moteurs de l’enfant. Il regroupe le centre référent des troubles d’apprentissage et de suivi des prématurés des HUS et trois antennes situées aux centres hospitaliers de Haguenau, Colmar et Mulhouse qui travaillent en coordination avec les autres acteurs concernés par la prise en charge (structures médico-sociales, professionnels libéraux, médecins scolaires…). Il intervient en relais des professionnels de premier recours pour confirmer et préciser le diagnostic. Les délais d’attente se sont améliorés mais restent longs (2 à 6 mois). 60 Source : enquête ES 2010 / 8 CAMSP pour 263 places installées au 31/12/2010 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 157/303 D.3.b/ Les actions de promotion de la santé spécifiques aux personnes handicapées sont insuffisantes Le bilan des actions de prévention et de promotion de la santé confirment que les personnes handicapées bénéficient peu de ces actions. De nombreuses actions de prévention et de dépistage seraient pourtant particulièrement utiles dans le domaine des troubles mentaux, des atteintes sensorielles, de la nutrition et de la prévention de l’obésité, de l’hygiène bucco-dentaire, de l’éducation sexuelle et affective. Plusieurs initiatives sont cependant notables, telles que la mise en place du réseau de prévention et de prise en charge bucco-dentaire Handident qui assure une prise en charge bucco-dentaire spécifique et adaptée aux personnes handicapées. Ce réseau regroupe notamment la clinique Saint-François et le centre hospitalier de Haguenau, la fondation du Sonnenhof et l’association des chirurgiens dentistes participants. Dans le champ médico-social, l’une des actions innovantes et significatives introduite par la loi du 11 février 2005 est la mise en place des groupes d’entraide mutuelle (GEM). Instrument de prévention et de compensation du handicap psychique, le GEM est un outil d’insertion dans la cité, de lutte contre l’isolement et de prévention de l’exclusion sociale des personnes en souffrance psychique. L’Alsace compte cinq GEM au 30 juin 2010. L’un d’entre eux est spécifiquement dédié aux personnes présentant un traumatisme crânien. D.3.c/ L’accompagnement en milieu ordinaire de vie se renforce L’Alsace a conduit une politique active en matière de développement de l’offre de maintien à domicile au cours des cinq dernières années qui s’est notamment traduite par la création de places de services de soins infirmiers à domicile, de services d’éducation spéciale et de soins à domicile et de services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés. Toutefois la région accuse toujours un certain retard au regard du taux d’équipement national en services pour adultes (0,23‰ en Alsace versus 0,37‰ France entière). 153 places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) pour les personnes handicapées ont ainsi été installées. 61,4% de ces places sont installées dans le Haut-Rhin. Entre 2005 et 2011, le nombre de places autorisées a progressé de 59,6%. 1259 places de services d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) fonctionnent. Ces services accompagnent les enfants en situation de handicap. Le nombre de places de SESSAD a fortement augmenté entre 2005 et 2011 : il est passé de 887 à 1259 (+41,9%), sachant qu’il avait déjà doublé entre 2001 et 2005 en passant de 462 à 887 places. 35,3% des places sont destinées à l’accompagnement de jeunes présentant une déficience sensorielle (auditive ou visuelle), 30,3% à des jeunes déficients intellectuels et 15,7% à des jeunes ayant une déficience motrice. 139 places de services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) sont installés (177 financés). Depuis le décret n° 2005-223 du 11 mars 2005 relat if aux conditions d’organisation et de fonctionnement des services d’accompagnement à la vie sociale et des services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés, l’Alsace a installé 154 places de SAMSAH. 65,5% de l’offre est implantée dans le Bas-Rhin. 27,7% des places sont agréées pour le l’accompagnement des traumatisés crâniens, 22% pour le handicap psychique et 24,3% pour toutes les déficiences. D.3.d/ Les dispositifs et les acteurs de la formation à l’insertion professionnelle doivent se coordonner pour favoriser l’emploi des personnes handicapées Si l’insertion professionnelle des personnes handicapées a progressé notamment sous l’effet d’un cadre législatif rénové (lois n°75-534 du 30 juin 1975, d u 10 juillet 1987 et du 11 février 2005), les données statistiques relatives à l’emploi des personnes handicapées en Alsace61 restent contrastées. Les personnes handicapées représentent 6,1% des demandeurs d’emploi en région. Le nombre de personnes handicapées au chômage en Alsace (6 638 DETH, catégories A, B, C) est en augmentation de +7,8% par rapport à l’année 2010. La hausse est nettement plus forte dans le département du Haut-Rhin (+15,5%). 61 Les chiffres de l'emploi et du chômage des personnes handicapées – N° 13 – 1 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 er semestre 2011 - AGEFIPH page 158/303 Cette hausse du chômage s'accompagne d'une part élevée des demandeurs d'emploi de 50 ans et plus (38%) et des chômeurs de longue durée (52%). Il est également important de noter une hausse significative du nombre de chômeurs handicapés de plus de 2 ans. En moyenne, l'ancienneté d'inscription au chômage pour une personne handicapée est de 20 mois contre 14 pour le tout public. Toutefois, une baisse significative de la collecte et des établissements contribuant à l'AGEFIPH est observée. En 1 an, est enregistrée une diminution de 9% de la collecte (12,9 M€ en 2011). Le nombre d'établissements contribuant à l'AGEFIPH a également diminué (-11%). Par ailleurs, le nombre de maintiens dans l’emploi a augmenté de 2%. 351 personnes ont ainsi été maintenues en emploi grâce au réseau SAMETH. En revanche les embauches réalisées par Cap emploi ont diminué de 8% dans la région entre le 1er semestre 2010 et le 1er semestre 2011. Cette baisse concerne exclusivement le département du Bas-Rhin. Parmi les obstacles structurels auxquels se heurte l’emploi des personnes handicapées figurent la multiplicité des dispositifs et des acteurs impliqués. Bien que cette diversité puisse être une source de richesse des possibilités d'intervention et de contacts, elle occasionne également une difficulté de lisibilité tant pour les entreprises que pour les travailleurs. La loi du 11 février 2005 prévoyait notamment la définition et la mise en œuvre de politiques régionales concertées d’accès à la formation et à la qualification professionnelles des personnes handicapées, associant l’État, le service public de l’emploi (SPE), l’AGEFIPH, le FIPHFP, les conseils régionaux, les organismes de protection sociale, les organisations syndicales et les associations représentatives des personnes handicapées. La circulaire du 26 mai 2009 réaffirme ce principe avec la définition d’un Plan Régional d’Insertion Professionnelle des Travailleurs Handicapés (PRITH) devant être impulsé par la Direction Régionale de l’Entreprise, de la Concurrence, de la Consommation, du Travail et de l’Emploi (DIRECCTE). Ce plan a pour finalité d'améliorer l'accès à la formation et à l'emploi ainsi que le maintien dans l'emploi des personnes handicapées. C'est un document écrit unique et partagé. Il comprend la totalité des actions mises en œuvre par le SPE et ses partenaires qui contribuent à l’insertion des travailleurs handicapés : un seul diagnostic, des objectifs partagés, un seul plan d’action, une évaluation concertée. Il est décliné au niveau territorial. Ainsi conçu, le plan d’action doit s’assurer de la complémentarité des interventions des différents acteurs. Au 31 décembre 2011, le PRITH n’a pas encore été élaboré en Alsace. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 159/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 160/303 E/ Accès aux soins des personnes vulnérables et en situation de précarité Cette thématique nécessite une attention particulière puisqu’elle porte non pas directement sur l’état de santé mais sur l’un de ses déterminants majeurs, qui constitue un des facteurs d’inégalités de santé, notamment pour les personnes les plus fragilisées socialement et les plus exposées à des pathologies graves. L’accès aux soins s’entend ici dans son acception large comprenant les difficultés d’accès aux droits, à la prévention et aux soins des personnes en situation de vulnérabilité, d’exclusion ou de précarité, et plus largement les inégalités sociales de santé. D’une façon générale, peu de données quantitatives sont disponibles en région pour appréhender sur cette thématique la situation régionale, soit parce qu’elles sont inexistantes, soit parce que, dispersées, leur agrégation présenterait de forts biais méthodologiques. E.1/ Un dispositif généraliste en matière de santé-précarité qui s’est développé ces dernières années, mais qui comporte encore des insuffisances dans certains territoires Un certain nombre d’intervenants généralistes œuvrent au quotidien pour faciliter l’accès à la prévention et aux soins (protection maternelle et infantile PMI, médecine scolaire, service universitaire de médecine préventive, maison des adolescents, centre d’examen de santé, consultations de dépistage anonyme et gratuit CDAG, centres de planification et d’éducation familiale CPEF, hôpitaux…). Sont plus particulièrement présentés ci-après quatre dispositifs de prise en charge, structurés en région, dont les missions sont principalement, voire exclusivement, tournées vers les personnes en situation de précarité et d’exclusion. Les Centres de lutte antituberculeuse (CLAT) Les Conseils Généraux du Bas-Rhin et du Haut-Rhin, missionnés par l’Etat, assurent la prise en charge gratuite de toute la population concernée par la tuberculose, à travers le dispositif constitué des CLAT. Ces structures participent ainsi au dépistage et à la prise en charge précoce de cette maladie par des enquêtes autour des cas princeps et le radio-dépistage itinérant. Au vu des réalités épidémiologiques locales, des flux migratoires et des objectifs prioritaires du plan national, ces 2 collectivités se sont certes fixées comme objectif de poursuivre l’optimisation de la prise en charge de l’ensemble des personnes touchées par la tuberculose, mais également et surtout d’orienter leurs actions en direction des populations en difficultés d’accès aux soins et au dépistage, en situation de difficultés socioéconomiques ou en précarité. A ce dernier titre, leurs interventions (dépistages radiologiques) ont bénéficié en 2009 : • en milieu pénitentiaire à 1 684 détenus dans le Bas-Rhin et 675 dans le Haut-Rhin, • en centres d’hébergement pour personnes en situation précaire à 462 personnes dans le Bas-Rhin et 153 dans le Haut-Rhin, • en structures d’hébergement et d’accueil des migrants à 1 771 personnes dans le Bas-Rhin et 446 dans le Haut-Rhin. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 161/303 Les Permanences d’accès aux soins de santé (PASS) Installées dans les établissements de santé, les PASS ont pour objectif d'offrir aux personnes vulnérables s'adressant aux hôpitaux des dispositifs visibles d'accueil, d'information, de prévention, d'orientation et de soins. En Alsace, 3 PASS généralistes ont été créées entre 1999 et 2001. Les HUS disposent également d’une PASS périnatalité et vont mettre en place, d’ici la fin de l’année 2010, une consultation dentaire. Une PASS psychiatrie vient d’être mise en place par l’EPSAN. Un projet de PASS psychiatrie est actuellement porté par le CH de Rouffach. Seul le territoire de santé n°1 ne dispose pas de PASS. Activité 2008-2009 TERRITOIRE DE SANTE N°2 PASS des HUS TERRITOIRE DE SANTE N° 3 TERRITOIRE DE SANTE N°4 PASS DES HC COLMAR PASS DU CH MULHOUSE PASS de l’EPSAN 2008 2009 2008 2009 2008 2009 2 120 2 166 363 429 582 621 1 895 1 685 928 910 560 749 2 279 de médecine générale 2 209 de médecine générale 365 de gynécoobstétrique 320 de gynécoobstétrique 222 292 861115 dentaires 970144 dentaires 399 dentaires 246 dentaires File active nombre de consultations sociales nombre de consultations médicales (y compris, le cas échéant, consultations dentaires et de périnatalité) Les catégories de publics reçus ne sont pas renseignées par les PASS. Les équipes mobiles de psychiatrie Elles sont au nombre de 3 dans la région : l’une située dans le Bas-Rhin, inter-établissements et intersectorielle, basée sur 3 CMP de la CUS, la deuxième située sur le territoire de santé n° 4 (sud d u HautRhin), inter-établissements et intersectorielle, et la troisième située sur Colmar et environs. Ces équipes ont pour mission d’aller à la rencontre des publics en situation de précarité ou vulnérables pour favoriser la prévention, l’écoute, le repérage et l’orientation vers les soins spécialisés si nécessaire, et d’améliorer la prise en charge de ceux d’entre eux qui présentent des troubles psychiatriques. Le territoire de santé n°1 n e dispose pas de ce type de dispositif. Activité 2008-2009 TERRITOIRE DE SANTE N°2 EQUIPE MOBILE DE PSYCHIATRIE INTERVENANT SUR LA CUS (EPSAN/CH ERSTEIN) TERRITOIRE DE SANTE N° 3 EQUIPE MOBILE INTERVENANT SUR COLMAR (CH ROUFFACH) TERRITOIRE DE SANTE N°4 EQUIPE MOBILE INTERVENANT SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE 4 (CH MULHOUSE/CH ROUFFACH) 2008 2009 2008 2009 2008 2009 File active 908 903 55 76 437 565 Nombre total de consultations/actes 7161 5739 170 236 1723 1586 non répertorié non répertorié 35 54 777 1104 Nombre d’interventions auprès des équipes Les lits halte soins santé (LHSS) Ces structures assurent des prestations de soins, d’hébergement temporaire et d’accompagnement social au bénéfice de personnes sans domicile fixe dont l’état de santé nécessite une prise en charge sanitaire. En Alsace, deux structures existent, l’une à Strasbourg (8 lits) portée par le Groupe Hospitalier Saint-Vincent, et l’autre à Colmar (11 lits) portée par l’association L’Echelle. Un projet est en cours à Mulhouse (territoire de santé n°4). Le territoire de santé n°1 ne dispose pas de ce type de dispositif. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 162/303 Activité 2009 Nombre de personnes accueillies 2009 Temps de prise en charge 63 moyen en LHSS Principales pathologies présentées par les personnes prises en charge en 2009 TERRITOIRE DE SANTE N°2 TERRITOIRE DE SANTE N° 3 ESCALE SAINT-VINCENT - STRASBOURG ASSOCIATION L’ECHELLE 62 COLMAR 39 hommes et 8 femmes 26 personnes 63 jours Non précisé Addictions (18) Diabète (5) Amputation des membres inférieurs (7) Problèmes oncologiques (4) Diabète (6) Problèmes psychiatriques (4) Fatigue généralisées (9) Traumatologie (3) Hépatite B (2) Chirurgie (3) Hépatite C (8) Autres (7) Pathologies cardiovasculaires (10) E.2/ Des difficultés communes aux personnes en situation de vulnérabilité ou de précarité et des situations spécifiques de cumul de difficultés Des difficultés communes à l’ensemble des personnes en situation de vulnérabilité, de précarité et d’exclusion (personne sans domicile fixe, jeune en rupture ou en errance, personne en démarche d’insertion, personne âgée psychologiquement et socialement isolée, famille monoparentale, travailleur pauvre, personne vivant dans un quartier dit « sensible », personne handicapée…) Ces difficultés ressortent clairement des conclusions issues du Programme régional d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS 3) et du volet « accès aux soins » du SROS 3, confortées récemment par les entretiens et les enquêtes menés au cours de l’été avec les acteurs régionaux du champ de la santé-précarité. Elles peuvent être synthétisées comme suit : • Des obstacles financiers à l’accès aux soins et à la prévention (dépassements d’honoraires et restes à charges, absence de complémentaire santé …) ; • Des obstacles administratifs et juridiques (lourdeur des démarches CMU-C ou AME, difficultés à obtenir les pièces justificatives …) ; • Des obstacles liés à l’organisation du système de santé (difficultés à s’orienter dans le dédale du système, méconnaissance des droits …) ; • Des obstacles culturels (préoccupation accordée au corps, instruction, éducation, représentations du système de soins, notamment la psychiatrie, croyances …) ; • Des obstacles liés aux conditions de vie des personnes (la santé n’est pas la première des préoccupations, conditions de vie défavorables à la santé (logement, hébergement, etc. ...) ; • Des obstacles liés au vécu et aux représentations des personnes (ne pas se penser malades, dévalorisation de soi, rapport particulier au temps, représentations du corps, de la santé …) ; • Des obstacles liés aux représentations et aux pratiques des professionnels (accueil pas toujours adapté, refus de soins, dépassements d’honoraires / restes à charge des patients, représentation du corps médical, réalité du travail sur le terrain qui fait que l’on n’est pas toujours attentif à l’amont et l’aval des soins (milieu hospitalier notamment) ; • Des barrières institutionnelles et structurelles (insuffisance des lieux de convalescence, la rémunération à l’acte des médecins ne permet pas toujours la prise en charge de situations très complexes, des dispositifs pas toujours adaptés comme le mode de sectorisation des SDF...). Des difficultés cumulées pour certaines personnes du fait de leur situation spécifique Outre les difficultés d’accès aux soins communes à toute personne en situation de vulnérabilité, il convient d’insister plus particulièrement sur les problématiques spécifiques rencontrées par certaines personnes, qui vont au-delà de celles présentées supra. 62 63 Données non transmises par l’association Cela concerne les personnes prises en charge en 2009 y compris celles qui l’étaient déjà en 2008. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 163/303 A titre d’exemple, pour les populations migrantes, doivent être particulièrement pris en compte la non maîtrise de la langue, les obstacles culturels à l’accès à certains soins et actions de prévention et les habitudes alimentaires. Autre exemple, s’agissant des personnes en détention, qui présentent globalement un état de santé dégradé ainsi que des comportements défavorables à la santé, de nombreuses difficultés persistent malgré les avancées significatives induites par la mise en place des Unités de Consultations et de Soins en Ambulatoire (UCSA). Parmi ces difficultés supplémentaires, on peut retenir notamment l’inadaptation du milieu carcéral aux détenus vieillissants, handicapés ou souffrant de maladies chroniques ou encore aux détenus souffrant de pathologies mentales, la difficulté d’accès à certains biens médicaux comme les lunettes, les prothèses dentaires ou à certains soins paramédicaux (kinésithérapie, orthophonie…), la problématique de mise en place d’un suivi médical à la sortie de détention, etc. E.3/ De multiples dynamiques partenariales mises en place localement mais qui restent inégalement réparties et peu coordonnées entre elles Hormis les dispositifs généralistes présentés supra, plusieurs dispositifs spécifiques ont été développés en Alsace : les ateliers santé villes de Strasbourg, Mulhouse et Colmar, la plate forme santé précarité du BasRhin, les PRAPS locaux de Colmar et de Mulhouse, le réseau santé mulhousien… Au vu des données recueillies, il apparaît en effet qu’il existe une volonté extrêmement forte des acteurs des différents champs de travailler en partenariat pour élaborer des réponses appropriées qui puissent répondre à la complexité des situations auxquelles ils sont confrontés. Ces dynamiques ont permis localement l’émergence d’outils, d’actions et de dispositifs conçus et mis en œuvre collectivement. Ces réponses apportées localement sont de différents ordres : • Certaines visent à contourner l’obstacle de la langue (interprétariat professionnel à l’hôpital et en ville, interventions d’éducation à la santé en langue d’origine, plaquettes informatives traduites en différentes langues….) ; • D’autres visent à contourner les obstacles administratifs (facilitateur administratif CPAM 68 …) ; • D’autres s’adressent à des populations ciblées telles que les personnes en démarche d’insertion, les gens du voyage, ou encore dans les grandes villes, les personnes sans domicile fixe (accueil des Deux Rives pour personnes sans domicile fixe vieillissantes, création de structures de prise en charge des personnes en situation de précarité et d’exclusion ayant un handicap psychique, avec soins et accompagnement éducatif , mise en place de lits halte soins santé….) ; • Certaines s’attachent à la prise en compte de la précarité par les établissements de santé (via notamment les volets accès aux soins des CPOM négociés et signés en 2009 avec les HUS, le Centre hospitalier de Mulhouse et les Hôpitaux civils de Colmar …), etc. Ces dynamiques sont toutefois globalement centrées sur les grandes villes et touchent assez peu les territoires plus isolés, ainsi que, de nouveau, le territoire de santé n°1. Focus sur un dispositif innovant : la plate-forme santé-précarité La plate-forme santé-précarité mérite d’être citée puisqu’elle rassemble les acteurs bas-rhinois concernés par l’accès aux droits, à la prévention et aux soins des personnes en situation de précarité sous la forme d’un réseau et constitue un espace de réflexion et d’échanges, de recueil et de transmission d’informations, de remontée d’observations et de difficultés génériques et individuelles, d’élaboration d’actions et de mise en réseau des professionnels de santé et du social des secteurs associatifs et institutionnels. Au-delà du cloisonnement des institutions, de la diversité des cultures professionnelles, des freins liés aux représentations, la plateforme vise l’articulation entre la prise en charge sanitaire, médico-sociale et sociale pour faciliter dans le droit commun : l’accès aux droits, l’accès aux soins, l’accès à la prévention et à la promotion de la santé, des personnes les plus précaires. Ses objectifs visent à : • Coordonner les structures sanitaires hospitalières, médico-sociales, sociales, et les professionnels de santé libéraux ; Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 164/303 • • • • • Rechercher, expérimenter et promouvoir de nouvelles formes de coopération entre les structures associatives, les organisations des professionnels et les institutions des champs du social, du sanitaire et du médico-social en Alsace ; Observer les besoins de santé, d’accès aux droits, d’accès aux soins, et en matière de prévention et de promotion de la santé des publics précaires, et faire remonter des informations aux autorités publiques ; Assurer la veille et l’alerte des autorités sanitaires sur des situations de blocage ; Proposer un appui technique aux professionnels ; Mettre en œuvre des actions communes décidées par les institutions concernées A ce jour, 64 structures (associations, établissements de santé, administrations et collectivités territoriales) adhérent à cette plate-forme et 128 référents-santé désignés en leur sein participent aux 7 groupes de travail thématiques mis en place : pathologies mentales et précarité, garantir un accès aux droits pour tous, santélogement, médecine libérale et précarité, addictions, culture de la santé et des soins, périnatalitéhébergement. Concrètement, ces groupes de travail ont permis, entre autres, depuis 2007 la création d’une équipe mobile en psychiatrie pour les personnes en situations de précarité, d’une PASS psychiatrique, de structures d’hébergement pour personnes vieillissantes à la rue et pour des personnes en situation de précarité et d’exclusion ayant un handicap psychique, avec soins et accompagnement éducatif, l’élaboration d’un guide d’informations « pathologies mentales et précarité », la simplification de la primo-demande d’admission à la CMU … Il est à noter qu’une nouvelle dynamique visant à mettre en réseau régional l’ensemble des acteurs de la lutte contre les inégalités sociales de santé et de l’accès aux soins a été impulsée, en s’appuyant sur les dispositifs et réseaux locaux existants (plate-forme bas-rhinoise santé-précarité et PRAPS locaux de Colmar et Mulhouse qui assument déjà ce même rôle pour le Haut-Rhin), l’objectif visé étant de favoriser une équité de traitement territoriale. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 165/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 166/303 F/ Soins aux détenus F.1/ Diagnostic : chiffres clés La loi du 18 Janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale organise la prise en charge sanitaire des détenus dans l’objectif de garantir une prise en charge de qualité équivalente à celle qui est proposé en milieu extérieur et de favoriser la continuité des soins. Au sein de chaque prison, une Unité de Consultation et Soin Ambulatoire (UCSA) est rattachée à un service de l’établissement hospitalier le plus proche, signataire d’un protocole avec l’administration pénitentiaire. Les missions relevant des UCSA sont définies par la loi du 18 janvier 1994 ; ces unités sont chargées de prendre en charge les affections somatiques et psychiatriques. Le Service Médico-Psychologique Régional (SMPR), créé dès1985 auprès de la maison d’arrêt de Strasbourg et dépendant de l’Epsan, prend en charge les atteintes psychiatriques. A ce jour il existe en Alsace trois maisons d’arrêt (MA), un centre de détention (CD) et une maison centrale (MC). Ces établissements sont rattachés pour leur organisation sanitaire à quatre établissements assurant les soins somatiques (dont un situé en Lorraine) et trois établissements assurant des soins psychiatriques. Capacités d’accueil et les effectifs recensés des différentes structures alsaciennes EFFECTIF au 1er FEVRIER 2011 CAPACITES Nombre de détenus incarcérés en 2010 ES de RATTACHEMENT Hommes Mineurs Femmes Hommes Mineurs Femmes (estimation) Somatique Psychiatrique MA Strasbourg 426 38 19 670 23 37 2 520 HUS EPSAN MA Colmar 120 0 0 199 0 0 730 HC Colmar CH Rouffach MC Ensisheim MA Mulhouse 200 0 0 200 0 0 250 265 20 18 358 11 42 1 200 CH Mulhouse CH Mulhouse CD Oermingen 263 0 0 264 0 0 340 CH Sarreguemines EPSAN TOTAL 1274 58 37 1691 34 79 5 040 Le tableau ci-dessous retrace l’activité de consultation des UCSA : Activité : Consultations médicales 2010 UCSA Médecine générale Médecine spécialisée Médecine psychiatrique Médecine dentaire 16 046* 1 173 5 934 3 612 Total des consultations : 26 765* * Hors activité de l'UCSA du CD d'Oermingen (car les soins somatiques sont assurés par le CH de Sarreguemines, les données sont relevées dans la région Lorraine) S’agissant des effectifs soignants, la situation des postes médicaux pourvus dans ce secteur d’activité est globalement satisfaisante. Il peut subsister toutefois ponctuellement des difficultés de recrutement, plus particulièrement s’agissant des dentistes et des psychiatres ainsi que des difficultés pour constituer les équipes devant assurer la permanence des soins. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 167/303 Dans le cadre du programme national d'inspection sanitaire 2006/2008 les cinq établissements pénitentiaires de la région ont été visités par une équipe pluridisciplinaire (composée de médecins, pharmaciens, conseiller technique en soins, inspecteurs de l'action sanitaire et sociale, ingénieurs en santé-environnement, inspecteurs des services vétérinaires…). Une synthèse régionale des constats et des priorités a été finalisée et un suivi de leur mise en œuvre par les établissements est assuré. Sur le plan de la salubrité et de la sécurité, ce programme avait révélé : • une maîtrise insuffisante de la sécurité alimentaire, en particulier sur le plan des locaux et de l'application des bonnes pratiques d'hygiène ; • la nécessité de renforcer la prévention de la légionellose ; • la nécessité de solliciter le contrôle régulier de la commission départementale de sécurité incendie applicable aux établissements existants en vertu de l'arrêté du 18 juillet 2006. Les locaux des UCSA posent fréquemment un problème d'exigüité par rapport à l'activité exercée et au nombre de patients suivis et d'accessibilité aux personnes âgées et handicapées. La qualité de l'entretien des locaux de l'UCSA, initialement effectué par des détenus, s'est améliorée, avec le recours à des agents des services hospitaliers ou à des professionnels d'entreprises extérieures. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 168/303 II-Approche par pathologie A/ Médecine B/ Insuffisance rénale chronique C/ Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux D/ Prise en charge des patients atteints de cancer E/ Soins palliatifs et lutte contre la douleur F/ Santé mentale G/ Addictions Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 169/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 170/303 A/ Médecine Le champ de la médecine couvre une diversité d’affections représentant pour certaines des enjeux importants de santé publique au niveau de la région, parmi lesquelles les maladies cardio-vasculaires, de l’appareil respiratoire, de l’appareil digestif, le diabète. C’est une discipline transversale au carrefour de la prévention (les déterminants de ces pathologies relevant souvent du tabac, de la nutrition, de l’alcool…) et du soin (de premier recours et de référence, ambulatoire et hospitalier, court et moyen séjour). Les activités de médecine et chirurgie étaient distinguées dans les SROS 3 par les codes "ASo" (Activités de Soins) attachés à chaque GHM. Cette approche a posé des difficultés lors des évolutions du PMSI, un même séjour pouvant être rattaché à la médecine ou la chirurgie selon les versions. Certains séjours étaient classés en chirurgie sans avoir nécessité de bloc opératoire. Afin de lever cette difficulté, l’activité de chirurgie est désormais identifiée par l’ensemble des séjours chirurgicaux nécessitant un bloc opératoire. Ils sont identifiés par les GHM dont le 3ème caractère est un C. Quant à la pratique de techniques interventionnelles, elle est identifiée par les GHM dont le 3ème caractère est un K (actes avec anesthésie ne nécessitant pas de bloc opératoire). Sont donc concernées par le volet Médecine toutes les activités médicales pour lesquelles le classement du séjour qui en découle verse celui-ci dans un GHM dont le troisième caractère est une des lettres M, K ou Z, que ce séjour ait été réalisé en hospitalisation complète ou en hospitalisation sans nuitée. Les séjours groupés dans un GHM dont le 3e caractère est la lettre K concernent par convention l’activité dite « interventionnelle », qui relève du champ de la médecine. A.1/ L’analyse des besoins A.1.a/ Des enjeux majeurs de santé publique Du fait d’indicateurs observés en Alsace (prévalence des affections, taux de mortalité évitable, surpoids et obésité des enfants…), certaines affections représentent des enjeux forts de santé publique parmi lesquels figurent en premier lieu la prévention, le dépistage et le suivi du diabète et des maladies cardio-vasculaires. Le diabète et autres maladies métaboliques En Alsace, la prévalence du diabète de type 2 traité (diabète non insulinodépendant de l’âge adulte) est supérieure au niveau national (5% en 2009 contre 4,4%). En 2005-2007, on a dénombré annuellement 6 688 admissions en Affection de Longue Durée (ALD) pour diabète et autres maladies métaboliques, soit 17% du total des admissions en ALD de la région. Il s’agit du troisième motif d’admission après les affections cardiovasculaires et les cancers. Les admissions en ALD pour diabète et autres maladies métaboliques ont connu une progression très rapide en Alsace, de près de 30% entre 2000-2002 et 2005-2007. Ainsi, le taux comparatif d’admission alsacien est supérieur de 27% à la moyenne nationale (hors DOM), ce qui place l’Alsace au premier rang des régions françaises. Le diabète explique 21% de la « sur-incidence » des ALD tous motifs confondus. Les maladies cardiovasculaires Le taux standardisé de mortalité par cardiopathie ischémique (infarctus du myocarde) en Alsace est supérieur de 18% au taux moyen national 2006 – 2008. Les maladies cardio-vasculaires représentent le premier motif d’admission en ALD en région, soit un total de 15 561 admissions en moyenne annuelle entre 2005 et 2007 (quatre admissions sur dix), loin devant les tumeurs (8 000 admissions et second motif d’admission) avec une sur représentation des hommes (54%) par rapport aux femmes (46%) et un écart particulièrement marqué pour les maladies coronaires et les artériopathies chroniques. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine Janvier 2012 page 171/303 L’examen de la fréquence des pathologies traitées en ALD permet de constater la prédominance de l’hypertension artérielle grave (43%), viennent ensuite, l’insuffisance cardiaque grave, les troubles du rythme graves, les cardiopathies valvulaires graves, les cardiopathies congénitales graves pour 20%, les maladies coronaires (19%), les artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques (11%) et les accidents vasculaires cérébraux invalidants (7%). Les affections respiratoires chroniques Au cours de la période 2005-2007, le motif principal d’admission en ALD pour maladies respiratoires concerne l’asthme avec, pour l’Alsace, une proportion plus élevée que dans les autres régions métropolitaines (39% contre 34%) et une incidence différente selon le sexe (51% pour les femmes et 30% pour les hommes). Par ailleurs, selon les services de la médecine scolaire, l’asthme est de loin la pathologie chronique la plus 64 fréquente en région chez les enfants de 5-6 ans (2,7% des enfants âgés de 5 et 6 ans ). Les maladies de l’appareil digestif ème 7 motif d’admission en ALD en Alsace, les maladies de l’appareil digestif totalisent en moyenne 1 008 admissions par an entre 2005 et 2007 (une admission sur quarante). Il s’agit, pour les deux tiers, des maladies chroniques actives du foie et des cirrhoses (66%) et pour un tiers, des rectocolites hémorragiques et de la maladie de Crohn évolutives. La fréquence masculine de ces affections (60%) est encore plus marquée pour les maladies chroniques actives du foie et les cirrhoses. A.1.b/ Une adéquation optimisée entre l’offre et le demande de soins A.1.b/i La consommation de soins 98% des séjours médicaux en hospitalisation complète consommés par des résidents alsaciens de 18 ans et plus sont produits en Alsace, ce qui tend à démontrer régionalement une bonne adéquation entre les demandes de la population et l’organisation quantitative de l’offre. La région est également attractive et répond également à des prises en charge de patients domiciliés dans les départements voisins, en particulier en provenance de Moselle. Si l’on prend en considération la seule part des séjours auxquels est associé un diabète en diagnostic principal ou associé, le poids relatif de cette activité concentre 16,3% de l’ensemble des séjours de médecine en hospitalisation complète pour l’année 2009. A.1.b/ii Taux de recours à l’hospitalisation de type médical, par territoire de santé et par zone de proximité Une consommation de séjours hospitaliers légèrement supérieure à la moyenne nationale, surtout pour les séjours sans nuitée, avec des taux de recours hétérogènes entre les territoires. Les données issues du site Internet SNATIH ne comprennent pas de distinction par classe d’âge, elles concernent donc l’activité de type médical quel que soit l’âge hors nouveaux nés. 64 ORS Alsace, la santé des enfants de six ans en Alsace, analyse des bilans de santé scolaire 2000-2001, avril 2004 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine Janvier 2012 page 172/303 Evolution 2007 – 2009 du taux de recours standardisé à l’activité de médecine hors activité interventionnelle (GHM dont le 3e caractère est M ou Z), et comparaison avec le taux de recours national Années Taux de recours standardisé Alsace Taux de recours national Indice national (Taux standardisé région / Taux standardisé national) 2007 139,8 112,4 1,24 2008 138,9 111,7 1,24 2009 130,1 111,8 1,16 Le tableau ci-dessus objective le taux de recours standardisé à l’activité de type médical en Alsace (hors interventionnel), en comparaison avec le niveau national. Ce taux de recours est de 130,1 séjours pour 1 000 habitants en 2009, contre 111,8 au niveau national, soit une différence de 16%. Cet écart s’est toutefois réduit entre 2007 et 2009, passant de 24% à 16%. Le tableau ci-dessous détaille les différents composants de cette activité, et montre : • Un taux de recours standardisé proche de la moyenne nationale (+2%) pour la médecine en hospitalisation complète ; • Un taux de recours standardisé supérieur de 58% à la moyenne nationale pour les prises en charge médicales sans nuitée ; Le taux de recours standardisé est inférieur de 13% à la moyenne nationale pour les activités dites interventionnelles. Taux de recours standardisé 2009 médecine, avec le détail hospitalisation complète / sans nuitée (hors activité interventionnelle), et activité interventionnelle (GHM en K) Total Médecine (GHM en M et Z) dont Médecine (GHM en M et Z) sans nuitée dont Médecine (GHM en M et Z) au moins une nuitée Activités interventionnelles ou « peu invasif » (GHM en K) Taux de recours brut Alsace 2009 Taux de recours standardisé Alsace 2009 Taux de recours national 2009 Indice national 122,9 130,1 111,8 1,16 43,7 46,1 29,2 1,58 79,2 84,0 82,6 1,02 35,0 35,6 40,7 0,87 (Taux standardisé région / Taux standardisé national) Le tableau suivant objective que, si la consommation en séjours médicaux sans nuitée est supérieure à la moyenne nationale dans chaque territoire, l’écart est majeur dans le territoire 3 (avec 2,49 fois le niveau national). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine Janvier 2012 page 173/303 Taux de recours standardisé 2009 à la médecine (GHM en M et Z) pour les séjours sans nuitée, par territoire de santé, et comparaison à la moyenne régionale / à la moyenne nationale Taux de recours brut 2009 Taux de recours standardisé 2009 Indice régional (Taux standardisé TS / Taux standardisé régional) Indice national (Taux standardisé TS / Taux standardisé national) T1 36,8 38 ,02 0,82 1,30 T2 35,0 36,93 0,80 1,26 T3 70,4 72,66 1,58 2,49 T4 39,2 42,20 0,91 1,44 A.1.b/iii La production de soins Activité hospitalière Même si les modalités de prise en charge en hospitalisation de jour se sont développées au cours de ces dernières années dans toutes les disciplines médicales, les séjours sans hébergement ont régressé au profit de séquences de prise en charge effectuées en consultations externes ou en soins de suite et de réadaptation. De 2003 à 2009, les hospitalisations complètes ont enregistré une augmentation de 4.7% dans les mêmes proportions que l’accroissement de la population régionale (+4.6%). L’hépato-gastro-entérologie, la pneumologie, la cardiologie (dont cathétérismes vasculaires), la neurologie, la rhumatologie et l’endocrinologie concentrent 59% des séjours médicaux en hospitalisation complète produits dans la région et 64% des journées. En hospitalisation complète, la durée moyenne des séjours (DMS) observée en médecine était de 6,80 jours en 2009 (contre 7,32 en 2003). Elle est portée à 7,12 jours pour les patients âgés de plus de 18 ans. Quels que soient les segments d’activité, la DMS demeure supérieure à celle constatée en moyenne sur le territoire national. Activité médicale quel que soit l’âge Plus de 300 000 séjours médicaux (302 149) sont produits par des établissements de santé alsaciens en 2010, incluant près de 70 000 séjours de type interventionnel (23%). La proportion des séjours sans nuitée est globalement de 44% (132 283 séjours contre 169 866 en hospitalisation complète). Elle est plus importante pour la part des séjours interventionnels, de 73% (51 138 séjours contre 18 585 en hospitalisation complète). Les quatre établissements de référence produisent 54,8% de l’activité médicale régionale (61% de l’activité en hospitalisation complète, et 47% de l’activité sans nuitée), les HUS à lui seul en réalisant 26,8%. • • Hors activité interventionnelle, les quatre établissements référents produisent 64% de l’activité régionale (31,9% par les seuls HUS); Pour la part interventionnelle, ces quatre établissements ne représentent que 25% de l’activité produite en région (les endoscopies digestives représentent 52% de cette activité interventionnelle). Activité médicale au bénéfice d’adultes Globalement, les établissements alsaciens ont produit 274 299 séjours au bénéfice d’adultes en 2010, dont 153 963 en hospitalisation complète, soit 56,1%. Répartition des établissements par volume d’activité produite, hors activité interventionnelle • • Les quatre établissements de référence produisent 61,3% de l’activité médicale régionale en faveur d’adultes (127 095 séjours sur 207 264), les HUS à lui seul en réalisant 31% avec plus de 64 000 séjours, suivi du CH Colmar autour de 31 000 séjours, du CH Mulhouse autour de 21 000 séjours, et du CH Haguenau autour de 11 500 séjours; Six établissements produisent entre 5 000 et 10 000 séjours, avec par ordre décroissant le GHSV, CH Saverne, les cliniques mulhousiennes (si on regroupe leur activité), CH Sélestat, le GHCA ; Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine Janvier 2012 page 174/303 • • Onze établissements produisent entre 2 000 et 5 000 séjours, avec par ordre décroissant CH Pfastatt (dont 80% sans nuitée), CH Altkirch, CRLCC, CH Cernay (totalité sans nuitée), CH Wissembourg, CH Guebwiller, CH Bischwiller, cliniques des Trois Frontières à St Louis et Ste Odile Strasbourg, CH Thann, clinique Adassa ; Huit établissements produisent moins de 2 000 séjours, avec par ordre décroissant les cliniques Ste Odile Haguenau, St François Haguenau, des Diaconesses, de l’Orangerie, le CH Obernai, l’hôpital de jour gériatrique UGECAM à Sélestat, le Neuenberg et le SIHCUS. Pour mémoire, les deux structures autonomes d’endoscopie digestive (ENDOSAV à Saverne et CAEDA à Strasbourg) produisent par définition une activité exclusivement à caractère interventionnel. Activité en production des établissements, avec proportion d’entrées via les urgences, de séjours de sévérité 3 et 4 L’étude des séjours médicaux en hospitalisation complète selon leur mode d’entrée via les urgences, et selon la proportion de niveaux de sévérité élevé (3 et 4) montre la répartition suivante : • Les HUS totalise 43,2% de séjours médicaux en hospitalisation complète en provenance des urgences ; • Les quatre établissements dits de référence ont une proportion de ces séjours entrés via les urgences comprise entre 50,6 et 53,3% ; • Les établissements publics de proximité, avec une proportion de leurs séjours médicaux entrés via les urgences plus importante, entre 64,5 et 80,5% ; • Les établissements privés, avec une proportion via les urgences inférieure à 35%, et une proportion de séjours avec niveau de sévérité élevé qui est la plus basse. Les séjours de niveau de sévérité 3 et 4 représentent globalement 15,9% des séjours médicaux d’adultes en hospitalisation complète. Plus de 61% de ces séjours sont réalisés au sein des quatre établissements de référence (et 32% par les seuls HUS). Attention toutefois à l’interprétation de cette donnée car selon les GHM, l’algorithme de classification a pour effet que le seul âge supérieur à 65 ou à 75 ans peut faire basculer le séjour dans le niveau de sévérité supérieur. Données concernant l’activité dite "interventionnelle" en production par établissement : une activité de nature hétérogène, avec une prédominance des endoscopies digestives Les techniques interventionnelles recouvrent la pratique d’actes techniques de médecine à visée diagnostique ou thérapeutique avec anesthésie générale ou locorégionale utilisant le cas échéant l’imagerie médicale. Cette activité est identifiée par les GHM dont le 3ème caractère est un K (actes ne nécessitant pas de bloc opératoire). L’individualisation de champ d’activité étant nouvelle, il est utile d’en détailler le contenu et d’en étudier le volume produit en 2010. Cette activité peut être regroupée en catégories : endoscopies (digestives et autres), activité à caractère chirurgical (vasculaire, bouche et dents, autre), activité à caractère médical (cathétérismes vasculaires, autres), insuffisance rénale chronique, neuroradiologie interventionnelle (hors champ de ce SROS), activité de type prise en charge du cancer, explorations nocturnes. Au total, 69 723 séjours ont été produits en 2010, dont 67 035 au bénéfice d’adultes (96%) et 2 688 au bénéfice d’enfants (4%). La grande majorité de ces séjours est sans nuitée (51 138, soit 73%). La répartition des volumes produits montre la prédominance des endoscopies digestives : • • Les endoscopies digestives ont représenté 36 103 séjours (dont 1 028 sans anesthésie) ; Pour le reste : o 7 721 séjours à caractère plutôt chirurgical, dont 2 172 mises en place d’accès vasculaires ou de fistules artério-veineuses et 2 719 chirurgies de la bouche et des dents (dont extractions) ; o 17 684 séjours à caractère plutôt médical dont 14 237 cathétérismes vasculaires diagnostiques ou interventionnels. o 500 séjours pour insuffisance rénale chronique avec dialyse, hors séances ; o 3 746 séjours pour explorations nocturnes et apparentées. Parmi les 29 établissements autorisés pour l’activité de soins de médecine en 2010, six ne réalisent aucune activité de type interventionnel : Neuenberg, CH Bischwiller, CH Obernai, hôpital de jour UGECAM à Sélestat, CH Cernay, CH Pfastatt (sauf 6 séjours sans nuitée pour ce dernier, à caractère médical). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine Janvier 2012 page 175/303 Pour certains établissements, l’activité interventionnelle représente en revanche plus de 50% des séjours médicaux : • • • • Cliniques St François Haguenau, Adassa, Ste Odile Strasbourg avec une prédominance des endoscopies digestives ; Cliniques de l’Orangerie, du Diaconat, St Sauveur avec une prédominance des endoscopies digestives et des cathétérismes vasculaires ; Clinique des Diaconesses avec une prédominance des endoscopies digestives et des affections cutanées avec acte d’anesthésie ; Les 2 structures autonomes ENDOSAV et CAEDA ne réalisent que des endoscopies digestives. Les 21 établissements ex DG ont produit 50,3% de cette activité en 2010, contre 49,7% pour les 10 établissements ex OQN. Activité extra- hospitalière Toutes activités confondues (généralistes et spécialistes), le nombre de consultations produites par la médecine libérale est passée en Alsace de 10,8 millions d’actes à 10,4 millions entre 2005 et 2009 (moins 3,1%)65. Avec 7,5 millions de consultations réalisées en 2009 par les omnipraticiens, soit 72% du total, le recul est de -1.3% par rapport à 2005. Cette tendance est également confirmée pour l’activité des autres spécialités (3 millions de consultations en 2009) : Nombre de consultations 2009 Evolution 2009/2005 Dermatologue 304 000 -0.7% Cardiologue 140 000 -4.1% Gastro-entérologue 96 000 -1.0% Rhumatologue 95 000 -31.2% Pneumologue 27 000 -20.6% A.2/ L’offre de prise en charge A.2.a/ Une démographie médicale encore favorable Rapporté à la population, le nombre de médecins est sensiblement supérieur en Alsace par rapport à la moyenne nationale, mais présente une situation contrastée pour les médecins spécialistes66. Si la densité apparait satisfaisante en regard de la moyenne nationale pour de nombreuses spécialités, la cardiologie et la pneumologie par exemple, d’autres spécialités, et notamment la néphrologie, l’endocrinologie et la rhumatologie, sont en-deçà des taux nationaux. 65 66 On ne dispose pas en revanche des données concernant le nombre d’actes techniques réalisés. cf. Première partie Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine Janvier 2012 page 176/303 Densité en médecins généralistes et spécialistes (Tous modes d’exercice confondus) pour 100 000 habitants Effectif Densité régionale Densité nationale Alsace Cardiologue 214 11,7 10,1 Hépato-gastro-entérologue 107 5,9 5,6 Pneumologue 96 5.3 4,4 Spécialiste en endocrinologie et métabolisme 36 2 2,5 Rhumatologue 70 3,8 4,2 3 088 169 165 Généraliste A.2.b/ Des capacités hospitalières bien réparties dans les territoires de santé Au 1er janvier 2010, l’Alsace comptait 3 644 lits et 444 places de médecine correspondant à un taux d’équipement de 2,4 lits et places pour 100 000 habitants contre 2,2 lits et places en France métropolitaine. Hors structures d’hospitalisation à domicile et d’anesthésie ambulatoire autonomes, la région dispose en 2012 de 36 implantations géographiques de médecine contre 44 implantations en 2006. Il persiste au moins une implantation de médecine par zone de proximité. Toutefois, il n’y a plus en Alsace d’activité de médecine MCO en hôpital local. Evolution des implantations de Médecine entre 2006 et 2010, et état des lieux par rapport aux évolutions prévues dans le SROS 3 (hors HAD et hors structures d’anesthésie ambulatoire autonomes, mais sites de pédiatrie inclus) Territoire 1 Le SROS 3 prévoyait 7 implantations à échéance 2011 (contre 6 en 2006). En 2010, 6 implantations dans 6 établissements étaient recensées (CH Wissembourg, CH Saverne, clinique Neuenberg à Ingwiller, CH Haguenau, clinique Ste Odile Haguenau, CH Bischwiller). L’implantation supplémentaire prévue à Sarre-Union n’a pas été mise en œuvre. Territoire 2 Le SROS 3 prévoyait 16 implantations à échéance 2011(contre 19 en 2006), avec : • • • La fermeture d’un des 4 sites des HUS (Lyautey) ; Le regroupement d’un site du GHSV (Bethesda) avec une autre implantation (Ste Anne) ; Le déménagement du service de Médecine du SIHCUS vers les HUS. En 2010, 13 implantations étaient dénombrées dans 8 établissements (clinique St Luc à Schirmeck (GHSV), CH Obernai, HUS (NHC + Hautepierre + Robertsau), CRLCC Paul Strauss, Clinique Adassa, GHSV, Clinique des Diaconesses, Clinique de l’Orangerie, Clinique Ste Odile Strasbourg). Les évolutions prévues au SROS (diminution de 3 implantations) se sont réalisées : • • • Caducité de l’autorisation de Médecine à Bethesda : effet au 10 décembre 2008 ; Caducité de l’autorisation de Médecine au SIHCUS : effet au 2 juin 2008 ; Fermeture du site de Lyautey des HUS. D’autres évolutions non inscrites au SROS se sont produites : • • Arrêt de l’activité de Médecine au centre médical de Saales (effet au 1er janvier 2008) ; Transformation de l’activité d’hôpital de jour de médecine de 2 sites de l’ABRAPA (Germaine Bord et Michel Philibert) en SSR (effet au 11 mars 2008). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine Janvier 2012 page 177/303 Territoire 3 Le SROS 3 prévoyait 9 implantations en 2011 (soit un chiffre identique à 2006) avec : • • Le regroupement de 2 implantations du GHCA sur un seul nouveau site (il n’y avait pas d’activité de médecine à Ste Thérèse, il y a seulement eu déplacement de l’activité de St Joseph sur le site de Schweitzer) ; Une implantation supplémentaire prévue dans un hôpital local. En 2010, huit implantations dans cinq établissements étaient comptées (CH Sélestat, HDJ gériatrique UGECAM à Sélestat, CH Guebwiller, GHCA (sites Schweitzer + Diaconat), CH Colmar (site Pasteur + site Le Parc pour la pédiatrie + site CPA). Le déplacement de l’activité de Médecine de la clinique St Joseph sur le site Albert Schweitzer s’est réalisé en mai 2007, sans entrainer de modification du nombre d’implantations. L’implantation supplémentaire prévue en hôpital local (Ste Marie aux Mines) n’a pas été mise en œuvre. Par ailleurs, l’hôpital local de Munster (sept lits de médecine) a cessé son activité de Médecine (effet au 1er janvier 2009). Territoire 4 Le SROS 3 prévoyait 10 implantations en 2011 (soit un chiffre identique à 2006). En 2010, 9 implantations étaient recensées dans 8 établissements (CH Thann et CH Cernay (arrêt médecine en hospitalisation complète au 1er janvier 2009, poursuite en HDJ), clinique des Trois Frontières à Saint Louis, CH Altkirch, CH Mulhouse (Emile Muller, avec activité gériatrique au MMPA et Hasenrain pour la pédiatrie), Clinique du Diaconat, Clinique St Sauveur, CH Pfastatt. Le centre de Lalance à Lutterbach (ZP de Mulhouse) a cessé toute activité de Médecine au 1er janvier 2008 (poursuite de l’activité en SSR). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine Janvier 2012 page 178/303 B/ Insuffisance rénale chronique L’insuffisance rénale chronique (IRC) est une atteinte du rein définie par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire ; son caractère chronique est affirmé par la présence des signes biologiques depuis plus de trois mois. Les principales causes de la maladie sont les néphropathies glomérulaires ou interstitielles qui sont des atteintes primitives du rein ; le diabète ; les affections vasculaires en particulier l’hypertension. L’insuffisance rénale chronique terminale prive les patients d’une fonction vitale. Celle-ci peut être suppléée par divers traitements dits d’épuration extrarénale ou par la greffe rénale. B.1/ Les besoins de prise en charge de l’IRC sont importants et croissants en Alsace compte tenu des caractéristiques épidémiologiques de sa population (prévalence du diabète et des maladies cardio-vasculaires) B.1.a/ Le nombre de patients est croissant en Alsace A partir des données du registre REIN, qui n’est renseigné en Alsace que depuis 2008, en 2009, on comptait dans la région 1228 patients prévalents (patients traités au dernier jour de l’année), soit une augmentation de 9% par rapport à 2008 et 358 patients incidents (patients ayant démarré une technique d’épuration extra rénale définitive au cours de cette année). Nombre de patients incidents 2008 T1 T2 T3 T4 Région Nbre de patients prévalents 2008 65 132 61 78 336 Nombre de patients incidents 2009 147 509 195 275 1126 73 145 58 82 358 Nbre de patients prévalents 2009 % variation incidence 187 518 210 313 1228 12% 10% -5% 5% 7% % variation prévalence 27% 2% 8% 14% 9% La prévalence de l’insuffisance rénale terminale continue d’augmenter en Alsace avec des inégalités marquantes en fonction des territoires. Ainsi, on assiste à une évolution majeure dans le T1 puisque le nombre de patients insuffisants rénaux traités a doublé entre 2006 et 2009. L’évolution est due aux résidents du territoire, la part de patients venant de Lorraine restant stable. L’origine géographique des patients traités en Alsace se répartit comme suit avec 70 patients domiciliés hors région. Département de résidence Bas-Rhin Haut-Rhin Meurthe-et-Moselle Moselle Vosges Autres Total région Effectif 682 476 2 53 8 7 1228 Concernant la pathologie initiale causant l’IRC, le diabète reste le principal pourvoyeur d’insuffisants rénaux (environ 34% des nouveaux patients). Par ailleurs, indépendamment d’une relation à la cause initiale, près de 48% des patients incidents souffrent de diabète (type 2 principalement). L’hypertension et les glomérulonéphrites sont également bien représentées, respectivement 12 et 16% environ. Concernant les patients incidents, les hommes sont légèrement plus nombreux que les femmes et la tranche d’âge de plus de 75 ans représente 36%. La tendance est nettement au vieillissement de la population des patients dialysés. Sur les 1228 patients prévalents traités en Alsace en 2009, on compte 543 femmes pour 685 hommes et 40.3% des ces patients sont également diabétiques. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Insuffisance rénale chronique Janvier 2012 page 179/303 B.1.b/ La prise en charge de ces patients privilégie l’hémodialyse Les modalités de traitement, lorsque la fonction rénale est totalement perdue, sont des modalités de substitution : • La greffe rénale, traitement de choix en matière de qualité de vie et de coût, qui ne peut pas être proposée à tous les patients pour des raisons médicales et de rareté des greffons ; la greffe nécessite la prise d’un traitement à vie ; • La dialyse, traitement chronique, qui épure le sang ; elle est réalisée à partir de deux techniques : l’hémodialyse qui consiste en une épuration régulière (3 fois par semaine pendant 4-5 heures) par l’intermédiaire d’une machine extérieure ; ou la dialyse péritonéale, qui permet une épuration quotidienne par échanges entre le sang du patient circulant dans les vaisseaux du péritoine et le dialysat infusé dans la cavité abdominale par un cathéter laissé à demeure. B.1.b/i L’hémodialyse en centre reste prépondérante par rapport aux autres techniques d’hémodialyse en structures (dialyse médicalisée et auto-dialyse) et aux techniques de domicile (dialyse péritonéale et hémodialyse à domicile) Il y a 14 unités de dialyse identifiées au niveau géographique en Alsace : Aural Colmar, Aural Haguenau, Aural Mulhouse, Aural Ste Anne Strasbourg, GHSV, Aural Saverne, Aural Strasbourg CPH (centre porte de l’hôpital), Aural Strasbourg Hautepierre, CH Colmar, CH Haguenau, CH Mulhouse, Hôpitaux universitaires de Strasbourg - Hôpital Civil, Centre de dialyse Diaverum, La Fonderie Mulhouse et CHU Hautepierre pédiatrie. Les promoteurs sont : • Publics : les centres de référence de chaque territoire pour les autorisations de centre ; • ESPIC : pour un centre du territoire 2 et l’Aural ; • Privé à but lucratif pour un centre du territoire 4. Toutes les alternatives (DM – DP-AD- Hémodialyse à domicile) sont assurées par l’AURAL. Le centre privé du territoire 4 assure en propre le « hors centre » en hémodialyse (unité médicalisée et autodialyse) sur un même site. L’Aural est la structure responsable de la dialyse péritonéale dans toute la région, en partenariat avec les néphrologues des centres d’hémodialyse. Le partenariat entre l’AURAL et les structures publiques repose sur une importante coopération médicale. A partir des statistiques administratives des établissements on peut estimer le nombre de traitements d’hémodialyse délivrés aux environs de 144 500 toutes modalités confondues dans la région en 2009. 56,4% de ces traitements ont été reçus en centre, 3.6% dans le cadre de l’autodialyse, les 40% restants étant majoritairement de la dialyse médicalisée. Par ailleurs, hormis l’activité d’hémodialyse pour enfants qui compte environ 1 millier de séances par an, le nombre de séances d’hémodialyse (toutes modalités confondues) a augmenté entre 2008 et 2009 et 2009 et 2010 respectivement de 9.1 et 13.1% alors que le nombre de patients prévalents (traités en hémodialyse ou dialyse péritonéale) évoluait de 9.1 et 7.1% aux mêmes périodes. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Insuffisance rénale chronique Janvier 2012 page 180/303 Nombre de séances Région 2008 Hémodialyse en centre Hémodiafiltration Sous total Hémodialyse en unité médicalisée Entraînement à l'Hemodialyse Autodialyse Hémodialyse à domicile Total 80 095 80 095 43 315 384 6 516 1 983 132 293 2009 79 404 14 639 94 043 42 810 361 5 165 1 953 144 332 ∆ -0,9% 17,4% -1,2% -6,0% -20,7% -1,5% 9,1% 2010 82 736 19 606 102 342 49 563 486 6 007 2 183 160 581 ∆ 4,2% 33,9% 8,8% 15,8% 34,6% 16,3% 11,8% 11,3% L’hémodiafiltration en ligne progresse, toutefois elle concerne moins de 10% des patients. L’augmentation du nombre de séances en unité médicalisée témoigne d’une meilleure orientation vers cette modalité. Quant à la dialyse péritonéale, elle concerne un peu plus de 18% des patients prévalents. Cependant, la proportion des patients incidents orientés vers la dialyse péritonéale recule. Ce constat recouvre de surcroît des réalités territoriales très différentes, puisque les patients incidents des territoires 1 à 4 bénéficient d’une orientation en dialyse péritonéale respectivement à 37, 26, 18 et 9%. Plus précisément, le tableau ci-dessous récapitule pour les années 2008 et 2009, la répartition des patients par modalité et par territoire. Nombre de patients incidents 2008 T1 T2 T3 T4 Région T1 T2 T3 T4 Région T1 T2 T3 T4 Région T1 T2 T3 T4 Région T1 T2 T3 T4 Région Total Nbre de patients Nombre de patients Nbre de patients prévalents 2008 incidents 2009 prévalents 2009 Dialyse en centre ambulatoire 36 34 40 56 86 249 107 298 24 72 18 67 49 179 72 186 195 534 237 607 Autodialyse 1 8 0 10 1 11 0 18 2 9 3 10 0 9 0 9 4 37 3 47 Unité de dialyse médicalisée 10 75 0 66 9 156 0 104 8 65 14 74 15 62 2 98 42 358 16 342 Dialyse péritonéale 18 30 33 54 36 87 38 95 27 49 23 59 14 25 8 20 95 191 102 228 Hemodialyse à Domicile 1 0 0 0 0 6 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 4 336 1126 358 1228 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Insuffisance rénale chronique Janvier 2012 page 181/303 En 2008, 58% des nouveaux patients étaient orientés en centre ; en 2009, ils étaient 66%. La deuxième modalité proposée aux patients incidents était la dialyse péritonéale à hauteur de 28% en 2008 et de 28.5% en 2009. L’incidence des autres modalités de prise en charge a chuté au niveau régional. Il n’y a pas de nouveaux patients en hémodialyse à domicile depuis 3 ans en Alsace. Les évolutions sont inhomogènes selon les territoires : • L’orientation des nouveaux patients privilégie le centre avec une augmentation de 15% au niveau régional. L’évolution est majeure sur le T4 (+30%), et le T2 (+20%) ; • Dans ces 2 territoires, l’incidence de la dialyse péritonéale est en chute dans le T4 (-42%) ou en stagnation dans le T2 (+5%) ; • Les évolutions du T3 sont particulières : l’incidence a fortement augmenté en dialyse médicalisée (+75%), et de façon moindre en dialyse péritonéale (+15%) ce qui illustre un inversement net de tendance : historiquement les Hôpitaux civils de Colmar sont les promoteurs au niveau régional et national de la technique de prise en charge à domicile ; une incidence faible en centre peut aussi être liée aux travaux d’extension menés en 2009 dans le centre de dialyse des HCC ; • Le nombre régional de nouveaux patients en autodialyse reste stable mais anecdotique. B.1.b/ii L’information préalable sur les techniques de prise en charge est déterminante pour permettre le libre choix du patient mais reste insuffisante Le tableau ci-dessous présente le nombre de patients par territoire ayant bénéficié d’une information pluridisciplinaire destinée à les informer sur les diverses possibilités de traitement de suppléance de leur insuffisance rénale ainsi que sur les aspects sociaux (prise en charge, vacances…) et diététiques. On estime qu’un peu plus de la moitié des patients incidents d’une année reçoivent cette information. Territoire 1 Territoire 2 CH HUS HUS Haguenau Transplantation Néphrologie GHSV Nbre de patients ayant participé à des réunions d’information multidisciplinaire en prédialyse 30 50 40 15 Territoire 3 Territoire 4 Alsace HCC et CH Total Aural Mulhouse Fonderie général 25 27 15 202 La mise en place de telles réunions a constitué indéniablement une avancée et une amélioration des pratiques assurant ainsi à chaque patient un niveau minimal d’information générale. Cependant, et en dépit des talents pédagogiques des équipes médicales et paramédicales prenant en charge ces patients, cette réunion intervient souvent tard dans le parcours du patient, ne lui laissant pas forcément le temps d’assimiler les différents aspects de sa pathologie et les caractéristiques propres à chaque traitement afin de lui permettre d’être le réel acteur du choix de son traitement de suppléance. B.1.c/ La prise en charge en néphrologie pédiatrique Depuis quelques années, l’évolution annuelle est stable ; il semble que la prévalence de l’insuffisance rénale chronique chez l’enfant ait tendance à baisser. Sont traités aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg environ une dizaine d’enfants en dialyse péritonéale ou en hémodialyse dont les âges s’étalent de 2 ans à 15 ans. Deux greffes ont été réalisées en 2010. Actuellement trois patients sont en liste d’attente. Le centre de néphrologie pédiatrique des Hôpitaux universitaires de Strasbourg propose toutes les techniques de traitement : greffe, dialyse péritonéale, hémodialyse. Il propose des consultations, l’hospitalisation de jour et l’hospitalisation complète en pédiatrie. Les pédiatres spécialisés en néphrologie assurent la prise en charge de l’insuffisance rénale au stade aigu (dès le diagnostic en réanimation), au stade de la néphropathie évolutive et au stade de l’insuffisance rénale chronique terminale, quel qu’en soit le traitement. Le service traite également des patients par plasmaphérèse et LDL aphérèse. Le repli des enfants se fait dans des lits spécialisés de surveillance continue en pédiatrie. Un accompagnement personnalisé notable des patients dialysés et greffés a été développé. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Insuffisance rénale chronique Janvier 2012 page 182/303 B.1.d/ Le nombre de patients greffés doit croître La greffe ou transplantation rénale peut être proposée à un patient en insuffisance rénale chronique en l’absence de contre-indication avant la mise en dialyse ou une fois la dialyse débutée. En 2009, 86 greffes rénales, dont 7 provenant de donneurs vivants, ont été réalisées aux HUS, où est autorisée l’activité de greffe de la région. Au cours du 1er semestre 2010, 63 transplantations ont été réalisées, 12 greffons provenant de donneurs vivants. Le nombre de patients déclarés vivants ayant bénéficié d’une greffe rénale réalisée par l’équipe de Strasbourg entre 1993 et 2008 est de 811. L’estimation du nombre de patients porteurs d’un greffon rénal fonctionnel au 31 décembre 2009 est le suivant : Nombre de greffes suivies Nombre de malades n’ayant pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon Nombre de malades suivis (dernières nouvelles 1733 1101 1006 datant de moins de 18 mois) Nombre estimé de malades vivants avec un greffon fonctionnel au 31/12/2009 1039 Près d’un patient incident sur quatre est inscrit sur la liste d’attente de greffe rénale en 2009, au-delà de l’objectif minimal du SROS 3 qui était de 15%. La durée médiane d’attente avant greffe des malades inscrits à compter du 1er janvier 2004 est de 13,7 mois, inférieure à la moyenne nationale, même si les comparaisons précises sont difficiles, ces données déclaratives dépendant de la politique d’inscription propre à chaque équipe de greffe. Les établissements de la région, à une exception près, utilisent le même logiciel de gestion des dossiers des patients. Les néphrologues doivent exploiter la possibilité technique, facile à mettre en œuvre, d’accéder à distance aux dossiers des patients concernés par la greffe rénale. Parallèlement, il est indispensable que les professionnels harmonisent l’utilisation de ce dossier pour constituer une base unique. En amont de la greffe, le prélèvement d’organes via les coordinations rencontre des difficultés. Elles sont principalement liées, pour la part médicale, au changement de typologie des donneurs (l’âge augmente et parallèlement les comorbidités). Pour la part organisationnelle, elles sont liées à l’absence d’inscription claire dans les objectifs d’établissements importants de la région de la participation nécessaire à l’effort collectif de greffe et enfin, pour la part sociétale, à un niveau de refus du prélèvement à plus de 30%. B.2/ La prise en charge est bien organisée et répond aux besoins même si des marges de progrès existent pour favoriser la prévention et l’éducation thérapeutique du patient, la prise en charge à domicile et celle des personnes âgées B.2.a/ La prévention de l’IRC doit être mieux prise en compte dans les programmes de prévention du diabète et des maladies cardio-vasculaires Dans la perspective de favoriser à la fois la prévention et le dépistage de l’insuffisance rénale chronique, le recensement des réseaux de soins actifs en Alsace dans la prise en charge de pathologies pour lesquelles les patients ont un risque accru d’évolution vers l’IRC est intéressant, parmi lesquelles le diabète et les maladies cardiovasculaires. On compte à ce titre en Alsace l’intervention des réseaux suivants pour la première pathologie : Diab67, réseau diabète de type 2 à Colmar, réseau de santé de Haute Alsace (RSHA) ; et pour les secondes : réseau de cardio prévention d’Obernai (RCPO) et réseau mulhousien de prévention cardiovasculaire. Entre le moment où l’IRC est diagnostiquée et le moment où intervient le traitement de suppléance, un programme d’éducation thérapeutique axé sur la prévention du risque iatrogénique (utilisation des antiinflammatoires non stéroïdiens ou autre thérapeutique à risque) aurait un rôle majeur. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Insuffisance rénale chronique Janvier 2012 page 183/303 B.2.b/ L’organisation de la prise en charge est satisfaisante mais peut être améliorée pour développer les prises en charge hors centre et des personnes âgées B.2.b/i Les délais d’accès à un néphrologue sont très longs mais inégaux selon les territoires La densité des néphrologues est légèrement inférieure à la densité nationale Le tableau ci-dessous représente la répartition selon le mode d’exercice et le sexe des praticiens de la région. Le Haut-Rhin connait une situation démographique plus difficile que le Bas-Rhin du fait de l’insuffisance de praticiens observée au centre hospitalier de Mulhouse. Densité de spécialistes en néphrologie pour 100 000 habitants 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Bas-Rhin Haut-Rhin Alsace Libéraux et mixtes France métropolitaine Salariés exclusifs A noter que les praticiens sont plus jeunes que la moyenne nationale mais la profession est plus féminisée : Libéraux et mixtes Lieu d'exercice Bas-Rhin Haut-Rhin Alsace France métropolitaine Nombre % libéraux et mixtes Densité 4 2 6 325 19 17 18 26 0,4 0,3 0,3 0,5 Salariés exclusifs % 55 ans % femmes et plus 25 0 17 35 75 0 50 25 Nombre Densité % 55 ans et plus 17 10 26 947 1,6 1,4 1,4 1,5 6 20 12 27 Libéraux et salariés % femmes Nombre Densité 41 40 38 37 21 12 33 1272 1,9 1,6 1,8 2,1 % 55 ans % et plus femmes 10 17 12 29 48 33 42 34 Source : DREES - Répertoire Adeli au 01.01.2009, INSEE - estimations de population ; Densité : nombre de professionnels en activité pour 100 000 habitants Les délais d’accès à un professionnel sont très longs surtout dans le territoire 4 L’enquête effectuée auprès des professionnels au cours de l’été 2010 montre un délai moyen en Alsace de 90 jours pour avoir accès à une consultation de néphrologie. La situation est très inégale : favorable dans le territoire 1 (14 jours), très mauvaise dans le territoire 4 (150 jours). B.2.b/ii L’organisation de l’offre sanitaire est plutôt satisfaisante, à l’exception du territoire 4 L’offre de soins est relativement bien organisée et l’équipement de la région suffisant. On compte 14 unités de dialyse identifiées par site géographique en Alsace : T1 : Aural Haguenau, CH Haguenau, Aural Saverne. T2 : Aural Ste Anne Strasbourg, Clinique Ste Anne Strasbourg, Aural Strasbourg CPH (centre porte de l’hôpital), Aural Strasbourg Hautepierre, Hôpitaux universitaire de Strasbourg - Hôpital Civil, Hôpitaux universitaire de Strasbourg - Hautepierre pédiatrie. T3 : Aural Colmar, CH Colmar. T4 : Aural Mulhouse, CH Mulhouse, Centre de dialyse Diaverum (La Fonderie Mulhouse). Les structures de prise en charge dépendent essentiellement d’établissements publics (les centres hospitaliers de référence de chaque territoire pour les autorisations de centre. Un centre du T2 dépend d’un ESPIC, un centre du T4 est privé à but lucratif. Toutes les alternatives (dialyse médicalisée, dialyse péritonéale, autodialyse, hémodialyse à domicile) sont assurées par une association, l’AURAL ; c’est la structure responsable de la dialyse péritonéale dans toute la région, en partenariat avec les néphrologues des centres d’hémodialyse. On estime que le parc régional de générateurs d’hémodialyse compte aux alentours de 365 appareils. 58% des générateurs sont principalement dédiés à l’hémodialyse en centre, 28% à la dialyse médicalisée, 13% à l’autodialyse, le reste se partageant entre l’entraînement et la dialyse à domicile. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Insuffisance rénale chronique Janvier 2012 page 184/303 Au vu du décret n°2002-1198 du 23 septembre 2002 re latif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé qui exercent l'activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par la pratique de l'épuration extrarénale, on peut estimer que globalement l’équipement actuel par territoire est suffisant, à l’exception du territoire 3 pour la modalité de centre lourd où l’équipement est utilisé de manière très optimale. Ceci peut cependant être ressenti de manière variable en fonction des organisations propres à chaque établissement, dont le nombre de séances par jour varie de 2 à 3. L’offre de prise en charge est plutôt en adéquation avec les objectifs du SROS mais des disparités infra-régionales existent L’accessibilité aux soins est à analyser au regard des modalités de prise en charge par territoire. L’état des lieux montre une relative adéquation régionale aux préconisations du SROS avec près de 50% des patients en centre, et près de 20% des patients en dialyse péritonéale. Les écarts par rapport au schéma régional d’organisation sanitaire pour ce qui concerne l’accès aux différentes modalités de traitement sont infra régionaux et posent la question de l’accès au traitement à domicile : les objectifs préconisés étaient de favoriser les traitements à domicile à hauteur de 20% des patients, et de privilégier le centre pour 50 à 52% des patients. Or la situation du T4 avec moins de 10% de patients en dialyse péritonéale objective une réelle insuffisance d’accès aux techniques de domicile et notamment à la dialyse péritonéale. Tableau des répartitions par territoire des patients prévalents en 2009 par modalités de traitement N T1 % 56 66 10 54 1 187 N T2 % 298 104 18 95 3 518 N Centre 30% 58% DM 35% 20% AD 5% 3% DP 29% 18% Hd Dom 1% 1% Total 100% 100% Centre : centre lourd DM : dialyse médicalisée AD : auto dialyse DP : dialyse péritonéale HD Dom : hémodialyse à domicile Les deux dernières techniques sont les modalités de domicile. T3 % 67 74 10 59 0 210 N 32% 35% 5% 28% 0% 100% T4 % 186 98 9 20 0 313 N 59% 31% 3% 6% 0% 100% Région % 607 342 47 228 4 1228 49% 28% 4% 19% 0% 100% B.2.b/iii La prise en charge des personnes âgées doit faire l’objet d’une attention particulière Alors que la part des patients âgés de plus de 75 ans ne cesse d’augmenter (36% en 2009 en Alsace pour 28% dans la base REIN nationale en 2007), on observe que la population âgée dialysée est particulièrement concernée par les problèmes d’accès à une prise en charge adéquate en aval du court séjour et notamment par défaut d’accès à la dialyse péritonéale en SSR et établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Une enquête spécifique a été menée avec les services sociaux des établissements des T2, T3, T4 disposant de service de néphrologie. Au dernier trimestre 2009, pour la région de Colmar, 15 patients, à l’issue d’un séjour hospitalier, ont fait l’objet de 33 demandes pour transfert en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou en soins de suite et réadaptation (SSR), quatre ont pu être finalement accueillis en EHPAD, sept en SSR. La problématique de la mise en dialyse de la personne très âgée ou de la limitation de dialyse est de plus en plus fréquente et nécessitera donc une réflexion éthique multidisciplinaire. Afin de prendre en compte les spécificités de la personne âgée au moment de la mise en dialyse et pendant le traitement, il est nécessaire d’associer les gériatres et de faciliter l’accès aux structures d’hébergement au regard des problématiques financières (prise en charge du temps infirmier et des médicaments onéreux). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Insuffisance rénale chronique Janvier 2012 page 185/303 Un des problèmes d’accès à la dialyse péritonéale pour les patients en EHPAD concerne en effet l’organisation des soins infirmiers spécifiques et leur financement. Les EHPAD de petite taille voire de taille moyenne ne disposent pas de personnel infirmier suffisant pour assurer les soins supplémentaires induits par cette prise en charge et doivent faire appel à des infirmières libérales. Ces soins peuvent grever le budget des structures. Deux solutions ont été imaginées régionalement : • Dérogation par l’Assurance maladie relativement au remboursement des IDE libérales en EHPAD, dans certaines conditions ; • Conventions service de néphrologie-EHPAD permettant d’intégrer dans la convention tripartite un temps de 0.25 ETP IDE /patient pris en charge en dialyse péritonéale. Un problème est émergent pour les médicaments utilisés au cours du suivi d’une insuffisance rénale qui ne nécessite pas encore de traitement de suppléance ou lorsque le traitement est déjà en cours. En effet, la correction de l’anémie lors de l’insuffisance rénale conduit à utiliser de l’érythropoïétine qui fait partie, dans le champ sanitaire, des molécules onéreuses soumises au contrat de bon usage et remboursables en sus des groupes homogènes de séjour. En dehors de ces injections, des traitements per os tels que des chélateurs de phosphore sont également assez coûteux. Dans le contexte actuel de l’expérimentation de la réintégration des médicaments dans le forfait de soins des EHPAD, le coût de ces médicaments pourrait constituer un obstacle supplémentaire, s’ils ne pouvaient pas être inclus dans une liste en sus de produits pris en charge. B.2.b/iv L’activité de greffe est satisfaisante mais des évolutions sont possibles en termes de suivi des patients et de recensement des donneurs Les patients sont greffés et suivis aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg L’inscription pour greffe est réalisée après bilan par l’équipe de néphrologie. Le patient greffé aux HUS y reste suivi ; le centre hospitalier universitaire développe une activité de consultation très importante pour les 1006 patients répertoriés vivants avec une greffe rénale dans les 18 derniers mois. Le suivi du patient greffé est effectué initialement par cette équipe : au-delà du troisième mois, un protocole prévoit l’organisation du suivi partagé avec le néphrologue ayant adressé le patient. Des marges d’amélioration existent pour faciliter le suivi des greffés à proximité de leur domicile : les recommandations nationales préconisent de faciliter l’alternance entre les HUS et la périphérie lorsqu’il n’y a pas pénurie de professionnels. Une réflexion est également en cours au sujet de la mise en place d’un système d’information régional consacré pour le moment au dossier « greffé », accessible à l’équipe de néphrologie - transplantation des HUS et aux néphrologues des établissements (3 centres hospitaliers de référence, le groupe hospitalier St Vincent, et le centre de dialyse de la Fonderie). Pour greffer, il faut prélever Le pourcentage de prélèvements de sujets en état de mort encéphalique (SME) par rapport à leur recensement est légèrement inférieur en 2009 par rapport à la moyenne nationale : 47,4% en Alsace contre 48,1%. Le nombre de prélèvements s’élève à 46 en 2009 (49 en 2004, 61 en 2006, 49 en 2008). Les prélèvements ont lieu aux centres hospitaliers de Strasbourg, Colmar et Mulhouse. A noter que les Hôpitaux civils de Colmar (20 prélèvements en 2009) parviennent à produire une activité équivalente à celle des HUS (19 prélèvements en 2009) en raison de l’existence d’un service de neurochirurgie, d’un réseau de prélèvement bien structuré et d’un recrutement auprès des petits établissements du Haut-Rhin. En revanche, l’activité au CHM connaît une baisse (7 prélèvements en 2009, contre 15 en 2004). La création récente du réseau régional PréAL, en juin 2010, a pour objectif un recensement exhaustif des donneurs potentiels de la région pour proposer plus de greffons aux transplanteurs. La contractualisation est un levier d’action de l’Agence pour organiser et mettre en œuvre le recensement et le suivi des comas graves dans tous les établissements susceptibles d’en accueillir (Objectif opérationnel du schéma inter-régional d’organisation des soins SIOS EST 2008-2013). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Insuffisance rénale chronique Janvier 2012 page 186/303 C/ Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux L’accident vasculaire cérébral (AVC) touche 400 000 personnes en France. Il représente la troisième cause de mortalité chez l’homme, la deuxième chez la femme et la première cause de handicap acquis de l’adulte. La tendance est à l’augmentation en raison du vieillissement de la population. Le problème sanitaire est encore méconnu et mésestimé alors qu’il représente une part importante du champ d’activité cardio-vasculaire et fait déjà l’objet d’actions de prévention et de promotion de la santé. Son poids financier est considérable : les dépenses sanitaires et médico-sociales annuelles à ce titre sont estimées nationalement à 8,4 Md d’euros. La prise est charge des AVC est nécessairement transversale : elle implique des actions de prévention et d’éducation thérapeutique du patient nécessaire à la prévention des récidives, dont le risque est estimé de 30 à 43% à cinq ans ; survenant brutalement, elle implique des soins d’urgence permettant de limiter les séquelles ; elle fait intervenir des spécialités médicales, para-médicales et médico-sociales à coordonner, notamment pour faciliter l’adaptation de la prise en charge et l’organisation de la sortie du court séjour… Les progrès des dernières années avec la mise en œuvre de la thrombolyse permettent une diminution de la morbidité des AVC ischémiques lorsque la prise en charge est réalisée par un dispositif coordonné et dans des délais inférieurs à 4h30. L’organisation de la prise en charge en région s’inscrit dans le cadre du plan d’actions national AVC 2010-2014 publié récemment. C.1/ Les besoins de prise en charge sont très importants et croissants C.1.a/ La proportion d’AVC est croissante en Alsace En 2009, on enregistre 4 505 séjours pour AVC en court séjour, soit une augmentation en 3 ans de 12% (dont une augmentation de 24% d’AVC ischémiques). La nature des AVC en Alsace se répartit comme suit : • 51% d’AVC ischémiques67 ; • 26% d’AVC transitoires ; • 17% d’AVC hémorragiques 68 ; • 6% d’AVC indéterminés. L’augmentation de plus de 24% du nombre d’accidents vasculaires ischémiques (AVC) en 3 ans témoigne de la prévalence des facteurs de risque cardio-vasculaire en région. La proportion d’AVC transitoires est plus importante en Alsace (26% en 2009 contre 23% France entière) toujours en lien avec la prévalence des comorbidités cardiovasculaires en région. 67 Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques résultent le plus souvent d’une occlusion artérielle en lien avec l’athérosclérose, maladie artérielle de loin la plus fréquente. Ils font l’enjeu de techniques de désobstruction telles que la thrombolyse pour les patients qui y sont éligibles. 68 Les accidents vasculaires hémorragiques sont liés à trois causes principales dont les deux premières sont évitables par des actions de prévention ou d’éducation en santé: l’hypertension artérielle, la iatrogénie lors de traitement anticoagulant par anti vitamines K et les malformations vasculaires pour lesquelles le traitement interventionnel par voie endovasculaire doit être accessible à tout moment. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux page 187/303 C.1.b/ Les AVC interviennent de façon plus précoce en Alsace qu’en France même si plus de la moitié concernent des personnes de plus de 75 ans La part des AVC concernant les moins de 65 ans est de 28% en Alsace contre 22.5% France entière. L’Alsace connait ainsi la plus forte proportion d’AVC dans les tranches d’âge jeune. En Alsace, plus de la moitié des séjours réalisés en MCO (52%) sont réalisés pour des patients de 75 ans et plus. La part de cette tranche d’âge était de 56.4% en France en 2007. La classe d’âge des 75-84 ans est numériquement la plus importante pour les séjours AVC en MCO, avec 33% des séjours réalisés et en SSR, avec 38% des séjours réalisés. Pour ces patients, les problématiques de la filière AVC se superposent donc à celles de la filière gériatrique. C.1.c/ Le besoin de prise en charge aiguë des traumatisés crâniens et blessés médullaires est bien identifié Deux établissements MCO avec autorisation de neurochirurgie sont identifiés pour la prise en charge des blessés médullaires (BM) et des traumatisés crâniens (TC) : • Les HUS sur le site de Hautepierre avec 60 lits de neurochirurgie ; • Les Hôpitaux civils de Colmar avec 45 lits de neurochirurgie. Des évolutions récentes permettent de mieux prendre en charge les patients ayant des troubles persistants et graves de réveil avec la création sur chaque site d'une unité d'éveil leur offrant les prises en charge spécifiques propres à faciliter une évolution satisfaisante de l’état de santé. L’incidence annuelle des TC graves a été évaluée en 2004 à 29 patients pour un million d’habitants. L’accidentologie ayant évolué à la baisse depuis cette date on peut estimer le nombre annuel de nouveaux patients à une quarantaine en région, avec des variations annuelles importantes. Les données d’activité des HUS issues des services de Hautepierre bien que parcellaires montrent une activité irrégulière induite par les TC graves: • • 2008 : parmi les TC grave (GCS< 8) 18 décès pendant le séjour, et 11 patients sortant du court séjour avec un niveau de dépendance requérant une MAS (GOS =4 ) ; Sur 3 mois d’activité en 2011 : 22 entrées pour TC grave dont 6 patients à GOS = 4. Les chiffres du SAMU 67 sur les dix dernières années montrent une diminution des traumatisés crâniens graves (un peu plus de 120 en 2002 et un peu plus de 40 en 2010). L’organisation de la prise en charge médico-sociale des patients cérébrolésés est insuffisamment lisible en l’absence d’établissements spécialisés. La filière est incomplète : il apparait qu’à l’exclusion des MAS du centre hospitalier de Mulhouse et de Béthel, il n’existe pas d’établissement dont les acteurs et les moyens soient spécialisés pour ces patients. Le retour d’information du terrain et des familles montre que le patient AVC et/ ou TC séjourne souvent dans des établissements avec des patients dont les besoins en terme de projet de vie sont très différents, et la cohabitation peut être plus ou moins pertinente. En l’absence de système d’information médico-social, une photographie des files d’attente en juillet 2011 a été réalisée dans le Bas Rhin. Elle identifie 21 personnes résidant dans ce département en attente de place de MAS (19 identifiées par l’UGECAM et 2 par Bethel), auxquelles il convient d’intégrer les patients en attente pour des établissements en Lorraine (estimée à 4 personnes). On sait qu’environ 30% des patients en MAS dans l’établissement de Lorquin (Lorraine) est d’origine alsacienne. C.2/ La réponse aux besoins doit encore être améliorée L’analyse de la réponse aux besoins de prise en charge des patients souffrant d’un accident vasculaire cérébral implique de faire le bilan de toutes les étapes de parcours de soins de la prise en charge la plus précoce possible jusqu’au retour à domicile. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux page 188/303 C.2.a/ La prise en charge rapide en urgence est déterminante Le bon fonctionnement de la filière « urgences » (« Brain is time ») pour les AVC doit permettre d’éviter le temps d’attente aux urgences et organiser l’admission directe dans le cadre d’un fast-track neurovasculaire. En effet, le mode d’entrée est le service d’urgences pour 70% des séjours AVC. L’information auprès des médecins généralistes et auprès du grand public à l’instar de la campagne d’information sur les urgences cardiovasculaires, le rôle du réseau régional « urgences », sa coordination avec les médecins référents des unités neuro-vasculaires et l’organisation interne de leurs établissements permettant l’accès à un avis neurovasculaire et aux examens complémentaires, sont les rouages essentiels de cette filière. C.2.b/ L’accès des patients souffrant d’un AVC à une UNV se développe dans chaque territoire En Alsace, quatre unités neuro-vasculaires (UNV), créées en 2004, sont autorisées et en fonctionnement en 2010 à raison d’une UNV par territoire et par établissement de référence du territoire. A noter que le regroupement des malades atteints d’AVC dans une unité géographique bien déterminée, encadrée par un personnel infirmier et médical compétent, a permis de faire baisser la mortalité et le handicap de 20% en France. Les 4 505 séjours pour AVC ont été réalisés à 75% dans ces 4 établissements avec UNV. Il y a donc régionalement une progression de la reconnaissance du positionnement de ces établissements pour les patients souffrant d’AVC : en effet la proportion de séjours réalisés en établissement avec UNV n’était que de 72% en 2008, et de 65% en 2005. Répartition de la prise en charge des patients en AVC par établissement en fonction de leur lieu de domiciliation Proportion des séjours consommés par les patients domiciliés dans chaque territoire Territoire 1 2008 2009 CH Haguenau* 46% 49.5% CH Saverne 20% 19% 16% 17% HUS* Territoire2 2008 2009 5% 5% CH Colmar* 79% 58% CH Sélestat 10% 24% GHSV 88% 84% 6% 5% Territoire 3 2008 2009 CH Mulhouse* Trois Frontières 100% 100% 100% 100% 100% 100% 2008 Territoire 4 2009 77% 71% 7% 7% 100% 100% * Etablissement siège d’une UNV En 2009, l’analyse du recours des patients à l’établissement avec UNV de leur territoire de domiciliation, indique que les structures de chaque territoire répondent en moyenne à hauteur de 66% à la demande des patients domiciliés dans le territoire. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux page 189/303 Néanmoins par territoire, le recours à l’établissement avec UNV du territoire est encore variable. Le positionnement des HUS comme établissement de référence du territoire est illustré par le taux de 90% des séjours AVC produits par l’établissement par rapport au total de séjours AVC réalisés dans les établissements du territoire 2 : il s’est encore accentué par rapport à 2008, où l’établissement produisait 86% des séjours. Dans deux territoires (T1 et T3), les proportions de séjours réalisés dans l’établissement avec UNV par rapport à l’activité globale du territoire sont en retrait, respectivement à 57 et 65%. Le tableau fait apparaître la situation particulière des patients du territoire 1 qui ont recours de façon importante au territoire 2, principalement aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg qui accueillent près d’un patient sur 5 domicilié dans le territoire 1. L’évolution 2008-2009 objective une diminution importante du taux d’autarcie du CH de Colmar, qui répond à seulement 58% des besoins du territoire. Le protocole organisant la filière AVC avec le CH de Sélestat doit être une priorité pour renforcer l’égalité des chances des patients du territoire : en effet cet établissement accueille 24% des patients AVC du territoire. S’agissant des patients admis dans un établissement avec UNV, leur accès à l’unité s’établit comme suit : NOMBRE DE PATIENTS EN UNV PAR RAPPORT AU NOMBRE DE DMS SEJOURS AVC TOTAL DES SEJOURS DANS LITS UNV DANS L’ETABLISSEMENT (%) L’ETABLISSEMENT 2009 CH HAGUENAU 478 69 11+4 SI 11 HUS CH COLMAR 1815 710 23 34 14+4SI 11+4 SI 13 16 CH MULHOUSE 744 45 11+4 SI 13 Cet accès est lié à l’activité de chaque UNV, elle-même proportionnelle au flux de patients adressés et pris en charge dans l’établissement, au nombre de lits et à la durée moyenne de séjour (DMS) du service. Aussi l’amélioration du nombre de patients pris en charge dans chaque UNV peut nécessiter selon le cas : • Une augmentation de capacités avec passage à 32 lits dont huit de soins intensifs, aux HUS où la DMS (13 jours) est proche de la DMS moyenne pour le même type de séjours • Une amélioration de l’organisation interne aux CH de Colmar et de Mulhouse, où les DMS sont systématiquement supérieures à la DMS nationale de référence. Par ailleurs, la part de patients pris en charge hors UNV, qui diminue mais reste importante (un patient sur quatre), impose d’identifier pour eux dans le cadre de l’élaboration d’une filière de prise en charge des services plus spécifiques d’admission leur permettant ainsi d’avoir accès à un avis neuro-vasculaire. C.2.c/ La démographie des professionnels de santé est plutôt favorable pour permettre une prise en charge précoce satisfaisante mais est inégale L’accès aux professionnels intervenant dans le champ de la prise en charge des AVC influe directement sur la réponse à apporter en urgence et à la phase précoce au regard du dispositif d’organisation ad hoc, notamment pour ce qui est du fonctionnement des UNV. On compte en Alsace 62 neurologues dont 26 libéraux et 36 salariés, ces derniers représentants 58% de la profession. La répartition est stable dans la région. L’exercice hospitalier est concentré à 80% dans les deux territoires assurant historiquement une activité neuro-chirurgicale, le T2 et le T3. La densité médicale est de 3,1, supérieure à la densité nationale évaluée en 2009 à 2,48. La moyenne d’âge est inférieure à la moyenne nationale dans le Bas-Rhin, à l’inverse du Haut-Rhin. On observe des difficultés à étoffer les équipes hospitalières des T1 (deux neurologues jusqu’en juillet 2010) et T4 (trois neurologues). S’agissant des professionnels de santé paramédicaux (masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes), qui doivent notamment intervenir en UNV, leur accès dépend principalement de l’organisation mise en place par l’établissement et du caractère dédié de ces équipes à ces unités. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux page 190/303 C.2.d/ La coordination des soins entre professionnels est encore à améliorer La prise en charge des patients requiert des moyens humains particulièrement importants et spécialisés et des interventions coordonnées entre professionnels médicaux et paramédicaux. La démographie des neurochirurgiens s’expose à des difficultés en région comme en France où depuis 2005 elle est identifiée par l'Ordre des médecins comme une spécialité en crise. Les équipes paramédicales peuvent être insuffisantes en temps dédiés et de fait la coordination en prise en charge aiguë justifierait d'être développée avec les intervenants du SSR. La filière des traumatisés crâniens est bien identifiée avec un établissement sur le T2, sur le T3 et le T4. Elle justifierait d'être mieux organisée pour les blessés médullaires et leurs problèmes médicaux spécifiques. C.2.e/ Les délais d’accès à l’IRM restent trop longs Une étude régionale réalisée en 2008 apporte des éléments d’appréciation sur la répartition des délais de réalisation des IRM et scanners (TDM) prescrits en urgence pour des affections neurovasculaires aiguës : Délai d'accès à l'imagerie (n=131) Nombre 40 26 30 30 24 22 IRM 20 10 5 3 4 4 6 9 7 TDM 0 <1 h de de de de Sa 1h 2h 3h 6h ns i nf à2 à3 à6 à2 o h h h 4h Durée (heures) • Parmi les 131 patients pris en charge pour pathologie neurovasculaire aiguë, l’indication de l’IRM à l’admission a été retenue par le neurologue pour 127 d’entre eux : 22 soit 17% des IRM demandées pour le bilan d’admission sont effectivement réalisés dans un délai de 24h. Si l’on exclut les 9 cas de contreindications à l’IRM et autres motifs liés au patient, et non à l’organisation des soins, 19% des IRM (22/118) ont pu être réalisées dans le délai de 24h ; • Pour deux sous populations de patients, l’imagerie a un impact direct sur la thérapeutique, d’une part les patients dont le début des symptômes remonte à moins de 3h, d’autre part les patients dont le début des symptômes remonte à moins de 6 heures. Or, l’accès à l’IRM de ces patients n’est pas organisé : o Moins d’un patient sur deux présentant un AVC constitué et arrivé dans un délai inférieur à 3 heures, a accès à l’IRM ; o Moins d’un patient sur sept présentant un AVC constitué et arrivé dans un délai inférieur à 6 heures, a accès à l’IRM. Depuis 2008, le délai permettant la réalisation de la thrombolyse est passé de 3 heures à 4 heures 30. C.2.f/ L’accès à la thrombolyse progresse mais reste insuffisant La thrombolyse est une technique de désobstruction artérielle. Effectuée dans une fourchette thérapeutique très brève, elle a largement démontré son efficacité en diminuant de 20% les séquelles déficitaires. Mais le préalable à la thrombolyse repose sur des lits dédiés et disponibles nécessitant une filière intra-hospitalière sans faille. En France, seulement 1% des patients atteints d’AVC a accès à la thrombolyse. En deux ans, le nombre de thrombolyses réalisées en Alsace a pratiquement été multiplié par 3 (de 37 à 105 en 2009). Les filières extra ou intra hospitalières doivent encore être mieux identifiées et organisées, dans la mesure où 63% des thrombolyses étaient réalisées par une seule UNV. Dans le T1, la mise en œuvre en 2009 de l’accès à la thrombolyse par le centre hospitalier (CH) d’Haguenau amorce son positionnement d’établissement de référence pour le neurovasculaire. L’activité de thrombolyses réalisée sur site, uniquement aux horaires ouvrables, compte 22 patients en 14 mois (juin 2009 à aout 2010). En dehors des horaires de présence sur site des 2 neurologues (8h-17H30/ 5j sur 7), l’organisation fonctionne en collaboration avec les HUS. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux page 191/303 En 2009, 11% des séjours pour AVC réalisés aux HUS étaient réalisés pour des patients du T1, de même que 14% des séjours en UNV et 26% des thrombolyses [17/65]. En dehors des transferts vers les HUS, la fuite des patients du T1 est tout à fait négligeable (moins de 10 patients). Dans le T2, l’évolution est considérable et à la mesure de l’organisation mise en place, avec une augmentation constante du nombre de thrombolyses : 13 en 2005, année de démarrage de l’UNV, 66 en 2009. Dans le T3, l’évolution 2008-2009 ne met pas en évidence de tendance au développement de l’activité de thrombolyse avec 22 thrombolyses en 2009 et 10, dont trois combinées en 2010 sur huit mois. Dans le T4, le CH de Mulhouse conserve son positionnement comme établissement identifié pour la prise charge des AVC avec un tassement de l’activité pour les patients du T4. De 2008 à 2009, l’équipe neurologues est passé de six neurologues dont un neurovasculaire à quatre, dont un neurovasculaire. chute de l’activité de thrombolyse illustre parallèlement les difficultés de fonctionnement : elle diminue de thrombolyses en 2008 à 10 thrombolyses en 2009. en de La 16 C.2.g/ Les durées moyennes de séjour pour les AVC La durée moyenne de séjour (DMS) régionale pour AVC est de 11.9 jours en 2010 et de 12.9 jours pour les seuls AVC ischémiques. Les 2 établissements de référence avec UNV du Haut-Rhin ont une DMS supérieure à la moyenne régionale. En région, en 2010, 281 séjours pour AVC dépassaient 30 jours : 101 séjours de plus de trente jours se déroulent aux HUS dont 51 pour AVC ischémiques et 40 pour AVC hémorragiques, 63 se déroulent au CH Mulhouse. C.2.h/ L’organisation de la sortie d’hospitalisation de court séjour connaît des améliorations mais des marges de progrès sont possibles A la sortie des établissements de court séjour, 61% des malades retournent à domicile, 19% sont orientés vers un établissement de soins de suite et de réadaptation, 9% décèdent et 9% sont transférés en court séjour y compris en psychiatrie. Les AVC transitoires permettent directement le retour à domicile dans 90% des cas. Ce sont les AVC hémorragiques pour lesquels la durée moyenne de séjour est la plus longue, le mode de sortie au domicile le moins fréquent et le taux de décès hospitalier le plus élevé. Les séjours chirurgicaux rallongent fortement la durée de séjour des patients. AVC hémorragiques Nombre de DMS en séjours jours Séjours Médicaux Séjours chirurgicaux Nombre de séjours AVC ischémiques Nombre de DMS séjours AVC indéterminés Nombre de DMS séjours AVC transitoires Nombre de DMS séjours 645 15 2214 13 267 10 1177 7 140 33 57 26 3 16 2 11 785 2271 270 1179 C.2.h/i Les services de soins de suite et de réadaptation (SSR) sont de plus en plus accessibles aux patients souffrant d’AVC mais l’organisation en filière avec le MCO reste à améliorer Le recours au SSR en sortie de court séjour pour des patients AVC a considérablement augmenté : si le nombre d’AVC pris en charge en court séjour a augmenté de 5% entre 2008 et 2009, le nombre de ces patients pris en charge en SSR a augmenté de 24% sur la même période. L’amélioration de cette accessibilité est particulièrement forte pour les AVC ischémiques (+31%) ; ce sont d’ailleurs ces patients qui sont majoritairement orientés vers le SSR (26% contre 19% de patients d’AVC hémorragiques). 26% des patients victimes d’AVC effectuent un séjour en SSR dans les 30 jours qui suivent leur sortie de MCO. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux page 192/303 A la sortie de l’hospitalisation en MCO, les SSR sont majoritairement sollicités pour les personnes âgées de plus de 65 ans (18% des patients en SSR ont de 65-74 ans ; 38% de 75-84 ans ; 23% plus de 85 ans). Au sein de cette filière d’aval existent par ailleurs deux types d’unités spécialisées : • L’unité d’éveil, à la charnière entre les soins aigus de réanimation et le SSR, est organisée pour les deux sites disposant de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle par voie endovasculaire. Une unité de 6 lits est organisée aux HUS et une unité de 8 lits fonctionne au CHM depuis septembre 2009 avec une convention pour la prise en charge des patients des HCC ; • L’unité pour état végétatif chronique (EVC), lorsque l’espoir d’une évolution vers un retour à la conscience est devenu minime, a pour objectif de couvrir les besoins par territoire, avec une unité en fonction sur T1, T3, T4 et 2 unités à venir sur T2. En 2010, les services de neurochirurgie restent saturés par ces prises en charge. L’analyse par territoire de l’accès à la prise en charge en SSR des patients hospitalisés pour AVC montre qu’un seul territoire se situe en dessous de la moyenne régionale d’accès en SSR : le territoire 2. Territoire de prise en charge des patients hospitalisés pour AVC Accès des AVC hospitalisés à un SSR (%) T1 T2 31,5% 18% T3 T4 Moyenne régionale 28% 32% 26% Les établissements MCO organisent la filière SSR très majoritairement au sein de leur territoire d’implantation. Les établissements spécialisés à orientation neurologique apparaissent dans chaque territoire comme leurs premiers interlocuteurs. L’intervention d’une équipe de coordination en médecine physique et réadaptation au sein des UNV est correctement organisée, mais reste à formaliser par convention sur l’ensemble des UNV. La filière vers le SSR polyvalent pour des patients à faible capacité de récupération reste très insuffisante dans le T2 avec une proportion faible de personnes très âgées (85 ans et plus) transférées en SSR (19%). La durée moyenne de séjour en SSR s’élève à 37 jours tout type d’AVC confondu. Cette durée moyenne varie beaucoup en fonction du mode de sortie : l’organisation des transferts, vers le long séjour (4%) ou les structures médico-sociales (2%), génère souvent un rallongement de séjour. Le premier mode de sortie du SSR reste le retour à domicile dans 66% des cas. Il convient de noter que les territoires 3 et 4 génèrent des durées de séjour significativement plus longues (respectivement 41 et 39 jours) contre 34 jours dans les deux autres territoires, alors même que les 69 établissements des T3 et T4 reçoivent des patients moins fortement dépendants que dans les deux autres . C.2.h/ii L’orientation vers le secteur médico-social ne pose pas de problème spécifique à la prise en charge d’un patient souffrant d’un AVC Les patients sont confrontés aux difficultés d’accès aux structures médico-sociales ; ils peuvent connaître des délais d'attente de l'ordre de l'année pour trouver un lieu de vie de type MAS. L’accès des patients AVC en EHPAD ne relève pas d’une problématique particulière par rapport aux autres populations gériatriques. Comme pour les autres patients, les délais d’accès tiennent : • Au nombre de places disponibles ; 69 45% des séjours réalisés dans le T3 comme dans le T4 concernent des patients les plus lourds (patients dont le score de dépendance physique est supérieur à 12) contre 57,5% dans le T1 et 48% dans le T2. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux page 193/303 • A l’équilibre souhaité au sein des EHPAD, entre la charge en soins et la réalisation d’un travail de qualité vis-à-vis de la personne d’une part, et le nombre d’intervenants para-médicaux présents d’autre part. Le niveau de dépendance des admissions est évalué par rapport à l’ensemble des résidents. L’accès aisé à la kinésithérapie et à l’orthophonie libérales ne semble pas être un élément limitant pour la prise en charge de ces patients. La filière relative aux traumatisés crâniens (TC) comprend la totalité des structures d’aval du SSR dans le Haut-Rhin à savoir : Centre d’accueil de jour, Equipe Mobile TC, MAS, SAMSAH, FAM, maisons familiales, Unité d’évaluation et de réentrainement, service d’auxiliaire de vie Cérébrolésion Assistance. Cette coordination entre acteurs est très efficace mais le dimensionnement de l’équipe mobile EMOI TC ne permet cependant pas de couvrir l’ensemble du département. Dans le Bas-Rhin, manquent : un centre d’accueil de jour, des domiciles adaptés, une UEROS. Le dimensionnement du SAMSAH est insuffisant de même que l’offre en MAS. Des projets sont néanmoins en cours de réflexion. C.2.h/iii Le retour à domicile pourrait être mieux accompagné par l’HAD qui prend insuffisamment en charge les patients victimes d’un AVC 61% des patients retournent à domicile en sortant du court séjour (et 66% en sortant du SSR). L’hospitalisation à domicile (HAD) est un outil de nature à favoriser la bonne réadaptation à domicile et permettrait d’éviter des ré-hospitalisations ou orientations tardives en SSR. D’après les données du PMSI, en 2009 comme en 2008, le nombre de patients pris en charge par chacune des 5 HAD polyvalentes de la région n’a pas dépassé une dizaine de patients par an et représente moins de 1% des séjours en HAD de la région. Le profil des patients pris en charge en 2009 est le suivant : • Tranche d’âge la plus représentée : de 65 à 74 ans avec 10 séjours ; • Du point de vue de l’habillage et la locomotion, tous les patients avaient un score de dépendance élevé (4 ou 3) à l’entrée ; • 11 patients ont été hospitalisés à l’issue du séjour et 7 sont décédés soit 30%. Le recours régional à ce type de prise en charge est inférieur de 50% au recours observé au niveau national il y a deux ans. La place de l’HAD dans la filière de traitement de l’AVC mérite clairement d’être définie et organisée au sein de chaque territoire. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux page 194/303 D/ Prise en charge des patients atteints de cancer D.1/ Analyse des besoins D.1.a/ L’incidence est plus forte que dans le reste de la France, la mortalité régresse Le nombre de nouveaux cas de cancers en Alsace a crû de 83% en 25 ans (1980/ 2005). Sur la période la plus récente pour laquelle nous disposons de données des registres du cancer (2001- 2005), les plus fortes augmentations ont notamment concerné : • • • • • Le cancer de la prostate : une augmentation de nouveaux cas de 40% Les leucémies : +40% Le mélanome cutané : +31% Le cancer du pancréas : +18% Le cancer des voies biliaires : +57% En revanche, sur la même période, le nombre des cancers de l’estomac, de l’ovaire, du foie et des voies aérodigestives supérieures (VADS) a diminué. Parmi les 10 828 nouveaux cas en 2005, les 5 cancers les plus fréquents sont les cancers de la prostate (16%) et du sein (12,4%), les cancers colorectaux (10%), broncho-pulmonaires (8%) et des voies aérodigestives supérieures (environ 4%). Ces 5 localisations représentent un peu plus de la moitié des cas de cancers. L’incidence des cancers demeure plus forte en Alsace que dans le reste du pays : l’incidence standardisée est supérieure de 5,8% pour les hommes et de 1,7% pour les femmes. L’incidence standardisée est particulièrement élevée pour les cancers suivants : • Pour les hommes : o cancer du colon, du rein, de l’œsophage, mélanome ; • Pour les femmes : o cancers de l’estomac, du corps de l’utérus, des ovaires, du rein. L’incidence est en revanche moindre pour les cancers du sein et les tumeurs du larynx. Le nombre des décès dus aux cancers a légèrement augmenté au cours des 10 dernières années (+3% entre 1995-1997 et 2005-2007) et le cancer est devenu la première cause de décès en région Alsace avec 30,2% des décès. Les décès concernent principalement les hommes, dans une proportion de 1 à 1,41 par rapport aux femmes. On peut toutefois également remarquer que la situation de l’Alsace n’a cessé de s’améliorer. Le taux de mortalité standardisé (qui permet d’éliminer les effets induits par les caractéristiques d’âge et de sexe de la population alsacienne par rapport à la population française) a diminué de 18% entre 1996 et 2006. Si le nombre de décès continue à croître, c’est donc principalement sous l’effet de l’augmentation de la population et de son vieillissement. L’évolution du taux de mortalité standardisé a été plus favorable en Alsace que dans le reste du pays (-18% contre -12%) et le taux de mortalité de la région s’est rapproché du taux national. Il lui est toujours supérieur (+2% pour les hommes et +2 ,3% pour les femmes) mais l’écart s’est réduit de 4,4 points pour les hommes et 5,6 points pour les femmes. Par localisation, on peut noter la situation relativement favorable en Alsace du taux de mortalité par cancer du sein, par cancer des VADS notamment. En revanche, on observe une sur-mortalité très importante, notamment pour les hommes, pour les cancers du colon (+21 points par rapport à la moyenne nationale), de même que pour les cancers du rein (+17 points). Par ailleurs, alors que le taux de mortalité associé à la plupart des localisations a diminué, le taux de mortalité par cancer du poumon a très fortement crû chez les femmes. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer page 195/303 Le cancer influe de façon majeure sur la mortalité prématurée : 27% des décès par cancer surviennent avant 65 ans, contre 21% toutes causes de décès confondues. Mais la mortalité prématurée par cancer en Alsace a diminué plus rapidement encore que la mortalité générale par cancer, notamment pour les hommes (taux comparatif en baisse de 31% de 1996 à 206) et elle est une des plus faibles de France, inférieure de 15 points à la moyenne nationale pour les hommes et 6 points pour les femmes. Pour ces dernières, l’évolution favorable est ralentie par une hausse très forte du taux de mortalité prématurée par cancer du poumon. D.1.b/ La région couvre complètement ses besoins Territoire de santé Files actives TOTAL Alsace Evolution 2009/2010 2 3 4 12850 3924 4498 23243 -3,59% File active chirurgie 1101 6256 1731 1983 11071 -1,89% File active chimiothérapie 433 5247 1200 1635 8515 -0,78% File active médecine hors chimio et RXth 1811 8112 3078 3085 16086 -3,32% 0 2287 784 1190 4261 1,38% 2826 17094 4841 5858 30619 -3,65% Total séjour cancer médecine HC 9% 56% 16% 19% 100% / 2467 12984 4415 4196 24062 -0,51% Total séjour cancer médecine HJ 620 4746 1650 1174 8190 -18,21% Total séjour médecine 3087 18258 6065 5370 32780 -5,18% % séjour médecine région 9% 56% 19% 16% 100% / Total séjour cancer chirurgie HC 912 6151 1651 1932 10646 2,72% Total séjour cancer chirurgie HJ 308 726 268 252 1554 -7,99% Total séjour chirurgie 1220 6877 1919 2184 12200 -0,84% % séjour chirurgie région 10% 56% 16% 18% 100% / Total séjour cancer HC 3379 18224 6066 6128 33797 -2,18% -19,42% Total séjour cancer HJ 928 5158 1918 1426 9430 Séances chimiothérapie 3050 44036 8290 12762 68138 5,88% 0 42242 17705 27436 87383 -2,10% Séances RXth Séances TOTAL TS 4 1 % file active région Séjours HC/HJ TOTAL TS 3 1971 File active patients de l'établissement Cancer chirurgie TOTAL TS 2 File active médecine File active RXth Cancer médecine TOTAL TS 1 Séances autres 273 2751 999 1079 5102 -10,71% Total séjour médecine séances hors RXth 3323 46800 9289 13841 73253 4,13% 5% 64% 13% 19% 100% / % séjour médecine séance région Données Cancer PMSI 2010 * manque l’activité du Centre de radiothérapie libéral de la Robertsau En 2010, l’Alsace présentait une file active de 30 619 patients pris en charge dans des établissements de santé alsaciens contre 31 780 en 2009 soit une diminution de 3,65%. La région couvre complètement ses besoins : le nombre de patients alsaciens pris en charge hors région est très faible (inférieur à 1,5%). En revanche, le nombre de patients d’autres régions ayant bénéficié de soins en Alsace est élevé, de l’ordre de 11% dont 7% de patients venus de Moselle et 1% venu des Vosges. La répartition des séjours par territoire de santé fait apparaître la part nettement dominante du territoire de santé 2 avec 56% des patients, très supérieure à son poids dans la population régionale (34%). Le territoire de santé 4 prend en charge 19% des patients, le territoire de santé 3, 16% et enfin le territoire de santé 1, 9% seulement des patients. S’agissant des séances de chimiothérapie, la part du territoire 2 est encore plus forte (64%), contre 5% seulement pour le territoire 1. Concernant la radiothérapie, la part du territoire 2 représente 48% du total régional contre 20% pour le territoire 2 et 31% pour le territoire 3. Cette répartition traduit la concentration sur l’agglomération strasbourgeoise des sites de prise en charge des cancers (dont les HUS et le centre Paul Strauss, mais également les cliniques Sainte Anne et de l’Orangerie) et, s’agissant du territoire 1, l’absence de site de radiothérapie et depuis peu d’oncologue. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer page 196/303 D.1.c/ La démographie des professionnels présente des faiblesses Le plan cancer 2009-2013 inclut parmi ses objectifs le soutien aux spécialités d’anatomo-cytopathologie et de radiothérapie. Les fragilités relevées à l’échelon national sont également constatées à l’échelon régional. Au regard des standards rapportant le nombre des professionnels à l’activité, le nombre des radiothérapeutes est ainsi insuffisant dans le T2 (centre Paul Strauss) et le T4 (centre hospitalier de Mulhouse). Plusieurs départs de la région mettent également en lumière les difficultés de l’anatomocytopathologie publique et le nombre de postes d’internes n’est probablement pas suffisant pour assurer le renouvellement des postes au moment des départs en retraite. D.2/ Analyse de la réponse aux besoins D.2.a/ Des actions de prévention et de promotion de la santé structurées à l’échelle de la région La prévention secondaire, par le dépistage, fait l’objet d’une organisation spécifique. L’Alsace est la seule région de France où les actions de dépistage sont organisées au niveau régional, grâce aux associations ADEMAS, EVE et ADECA. Dépistage organisé du cancer du sein (ADEMAS) Le taux de participation au dépistage organisé du cancer dans le Bas Rhin est passé de 45% en 2003 à 57% en 2009 et de 26% en 2003 à 56% en 2009 dans le Haut Rhin. Ainsi, 1353 cancers ont été dépistés dans le Bas-Rhin et 999 dans le Haut-Rhin. La performance régionale est légèrement supérieure au taux national (57 contre 53%). Le plan cancer 2009-2013 fixe un objectif de 65% en 2013. En 2009, le taux de participation dans tous les cantons sauf deux (Huningue et Ferette) avait dépassé 50%. Mis à part ces cantons, les taux les plus faibles s’observent dans les cantons de Sarre-Union, Drulingen, Saales, Sainte Marie aux Mines, ainsi qu’à Strasbourg et Mulhouse. Dépistage organisé du cancer colorectal (ADECA) Le taux de participation de la campagne en cours dans le Bas Rhin est de 42% (la campagne se termine en novembre 2010) et de 49% dans le Haut Rhin (la campagne s’est terminée en septembre 2010), soit un taux régional de 45%. Le taux de participation moyen en France est de 42% et varie de 31% à 54% selon les départements. Le plan cancer 2009-2013 fixe un objectif de 60% en 2013. Les écarts de participation sont importants entre cantons. Le taux constaté à Strasbourg en particulier est de seulement 36%. Point positif, plus de 98% des médecins généralistes de la région participent à la campagne de dépistage. Dépistage organisé du cancer du col de l’utérus (EVE) La région Alsace est pionnière dans l’expérimentation du dépistage organisé du cancer du col de l’utérus. La couverture du dépistage dans la population cible est estimée par le nombre de femmes ayant eu au moins un frottis dans les 3 ou 5 ans, rapporté à la population INSEE des femmes âgées de 25 à 65 ans en 2008. Pour les femmes âgées de 25 à 65 ans en 2008 : Haut-Rhin Participation à 3 ans Participation à 5 ans Bas Rhin Alsace 69.4% 70.9% 70.3% 80% 81,8% 81% Bas Rhin Alsace Pour les femmes âgées de 50 à 65 ans en 2008 : Haut-Rhin Participation à 3 ans 59.9% 63.3% 61.9% Participation à 5 ans 70.8% 74.2% 72.7% Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer page 197/303 Dans les deux départements, les zones où le taux de dépistage est moins important correspondent à des cantons où l’offre de soins gynécologique est moindre. Toutefois, à Strasbourg et à Mulhouse la couverture n’est que moyenne alors que l’offre en gynécologues est satisfaisante. D.2.b/ Le développement de l’onco-génétique La recherche de prédispositions génétiques dans la famille de patients cancéreux permet d’envisager un dépistage permettant de ce fait un meilleur pronostic de la maladie diagnostiquée précocement. Cette recherche concerne certains cancers du sein, de l’ovaire et colorectaux. En 2009, 920 consultations d’oncogénétiques ont été réalisées à Strasbourg et à Colmar grâce à 4 médecins (0,92 ETP). L’appui de conseillers en génétique est précieux pour réaliser les enquêtes familiales et faire gagner du temps aux médecins. Ces postes sont en nombre insuffisant, de même pour les médecins ; il n’y a pas de consultation à Mulhouse. Les délais de rendez vous varient entre 9 et 16 semaines. Des réunions de concertation régionales d’oncogénétique bimestrielles réunissent les acteurs de l’oncogénétique (cliniciens, conseillers en oncogénétique, biologistes moléculaires et anatomopathologistes) pour discuter des cas difficiles. Le plan cancer 2009-2013 prévoit de renforcer les consultations et les laboratoires d’oncogénétique. D.2.c/ Une organisation structurée et pluridisciplinaire de l’accès aux traitements D.2.c/i Le rôle prépondérant des Centres de Coordination en Cancérologie (3C) coordonnés par le réseau CAROL Les centres de coordination en cancérologie ont vocation à mettre à disposition des référentiels et protocoles de soins validés, à organiser et évaluer les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), à s’assurer de la mise en place du dispositif d’annonce et de l’accès aux soins de support, à produire des informations sur l’activité de cancérologie de l’établissement et un rapport d’activités. Leur action est coordonnée par le réseau CAROL (coordination alsacienne des réseaux oncologiques locaux). Quatre centres de coordination en cancérologie sont opérationnels : Sur les territoires 1 et 2 : • ONCOLIA, anciennement réseau, est devenu le 3C des cliniques privées de Strasbourg et d’Haguenau, • Les HUS et le CPS ont un 3C commun auquel les CH d’Haguenau et de Saverne adhèrent pour la participation aux RCP. Le territoire 3 est couvert par le 3C basé au CH de Colmar et qui regroupe le CH Colmar, le GHCA et le CH de Sélestat (qui doit rejoindre le 3C de Colmar pour les RCP). Le territoire 4 est couvert par le 3C basé au CH de Mulhouse, qui regroupe le CH Mulhouse et les cliniques du Diaconat, du St Sauveur et des 3 Frontières. En 2008, 71% des nouveaux patients atteints de cancer ont été enregistrés dans une RCP, pour un objectif qui doit tendre vers 100%. 11 établissements sur 18 enregistraient plus de 75% des nouveaux patients, mais 3 enregistraient moins de 30% de ces patients. En 2008, 86% des RCP étaient réalisées avec le quorum de participants recommandé, mais une évaluation régionale plus précise de la qualité des RCP reste à entreprendre. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer page 198/303 D.2.c/ii Un dispositif d’annonce qui se généralise Les établissements autorisés à traiter des patients cancéreux doivent mettre en place un dispositif d’annonce. En 2008, 47% des nouveaux patients atteints de cancer avaient bénéficié du dispositif d’annonce (29% en 2007). Les visites de conformité qui seront réalisées en novembre et décembre 2010 seront l’occasion de vérifier les progrès dans la mise en place effective du dispositif. D.2.c/iii Les délais d’accès doivent être mesurés Le programme personnalisé de soins doit préciser les différents traitements et leur phasage en recherchant l’adéquation avec les délais dont la détermination se fera selon les recommandations de l’Institut national du cancer. Les objectifs de référence en termes de délais relatifs à la prise en charge du cancer du sein ont d’ores et déjà été établis par l’INCa. Les délais de prise en charge ne sont pas suivis systématiquement dans tous les services. Il n’existe pas par ailleurs d’évaluation régionale de ces délais, sauf dans le domaine de la radiothérapie : les délais entre la première consultation et la première séance sont, selon les localisations et selon les établissements, de l’ordre de deux à quatre semaines. Une étude pilote conduite par l’INCa en Alsace (par l’intermédiaire du réseau CAROL) et Poitou Charentes est en cours de réalisation pour la mesure des délais de prise en charge dans le cancer du sein et du poumon, en vue d’une généralisation de l’étude sur le territoire national en 2011. D.2.c/iv L’accès aux soins de support a été conforté Les établissements titulaires d’une autorisation de soins en cancérologie doivent organiser des soins de support dans les services accueillant des patients cancéreux (ex : assistance sociale, aide psychologique, diététique et nutrition…). Des financements ont été attribués dans le cadre du plan cancer pour mettre en place ces soins. Personnel attribué pour améliorer les soins de support (financement Plan cancer), en ETP psychologue Territoire 1 1.25 Territoire 2 5.5 Territoire 3 2 Territoire 4 3 diététicienne 0 0.5 0 1 0.5 2.9 1.5 1.25 0 0 1 1 Assistante sociale Socio-esthéticienne D.2.c/v L’accès des personnes en situation de handicap mental ou psychique devrait faire l’objet d’une réflexion Malgré de grands progrès dans le domaine de l’accessibilité aux soins pour les personnes déficientes mentales ces 10 dernières années, il persisterait, selon un constat empirique réalisé auprès d’associations, des difficultés d’accès pour les personnes présentant des troubles du comportement, pour les personnes polyhandicapées ainsi que pour les personnes en situation de précarité. Une réflexion pourrait être conduite pour identifier les voies de progrès dans ce domaine et faciliter l’accès aux examens complémentaires et aux traitements (réduire les délais d’attente, faciliter l’accès à la sédation profonde pour réaliser certains examens impossible sans cela, chambre aménagée pour les hospitalisations, possibilité d’avoir un lit pour un accompagnant, etc.). Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer page 199/303 D.2.d/ Des filières de prise en charge formalisées D.2.d/i Dans le champ hospitalier, une offre bien répartie Une organisation des soins en chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie répondant à des critères de qualité L’organisation repose sur un dispositif réglementaire d’autorisation pour la prise en charge initiale des cancers (décrets du 21 mars 2007), pour la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et l’utilisation de radioéléments en sources non scellés. Ce dispositif, qui conditionne l’autorisation de prise en charge des cancers à la réalisation de minima d’actes et à la qualification des intervenants, a conduit à concentrer l’activité de cancérologie. Autorisations de chirurgie du cancer en Alsace Nb d’établissements demandeurs Nb d’établissements autorisés Sein 15 12 Digestif 17 16 Uro 11 11 Gynéco 11 8 ORL 9 6 Thorax 5 4 Chirurgie du cancer Le tableau ci-dessous détaille les autorisations accordées par établissement (19 établissements) pour les activités de chirurgie et de chimiothérapie. Il fait apparaître une bonne répartition des sites en chirurgie et la concentration plus importante des sites de chimiothérapie (11 sites). Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer page 200/303 Prise en charge des établissements et autorisations Territoire 1 CH Saverne CH Haguenau chirurgie des cancers du sein et digestifs, oncologie adulte, chirurgie des cancers du sein, gynécologiques et digestifs, oncologie adulte (limité à la chimiothérapie des cancers digestifs et pneumologiques), hématologie Clinique St François (Haguenau) Clinique Ste Odile (Haguenau) chirurgie des cancers urologiques et digestifs chirurgie des cancers urologiques Territoire 2 HUS chirurgie des cancers du sein, gynécologiques, digestifs, ORL, urologiques et thoraciques oncologie adulte, oncologie - hématologie pédiatrique, hématologie, Centre Paul Strauss (CLCC) la chirurgie des cancers du sein et gynécologiques, oncologie adulte, hématologie, Clinique Adassa Clinique Ste Odile Clinique de l’Orangerie chirurgie des cancers du sein, gynécologiques et digestifs chirurgie des cancers urologiques, digestifs, ORL et thoraciques chirurgie des cancers du sein et digestifs, oncologie adulte Clinique des Diaconesses GHSV chirurgie des cancers urologiques et digestifs chirurgie des cancers digestifs, ORL et urologiques, oncologie adulte, hématologie SIHCUS /CMCO chirurgie des cancers du sein et gynécologiques Territoire 3 CH de Colmar chirurgie des cancers du sein, gynécologiques, digestifs, ORL, urologiques et thoraciques, oncologie adulte, hématologie, CH de Sélestat chirurgie des cancers digestifs, oncologie adulte (limité à la chimiothérapie des cancers digestifs) GHCA chirurgie des cancers digestifs Territoire 4 CH de Mulhouse Clinique des Diaconesses chirurgie des cancers du sein, gynécologiques, digestifs, ORL, urologiques et thoraciques, oncologie adulte, hématologie, chirurgie des cancers du sein, gynécologiques, ORL, urologiques et digestifs, Clinique St Sauveur Clinique des 3 Frontières chirurgie des cancers du sein, urologiques et digestifs chirurgie des cancers du sein, urologiques et digestifs, oncologie adulte, hématologie L’organisation des soins en radiothérapie La prise en charge radiothérapique repose sur quatre centres : • Le centre Paul Strauss : cinq accélérateurs ; • Les Hôpitaux civils de Colmar : deux accélérateurs ; • Le Centre hospitalier de Mulhouse : trois accélérateurs ; • Strasbourg oncologie libérale, sur le site de la clinique Sainte Anne : deux accélérateurs. Comme noté précédemment, une des difficultés de la discipline tient à la capacité de recrutement des médecins radiothérapeutes dans certains des centres. Un accès au TEP- SCAN en voie d’amélioration Un TEP est en fonctionnement dans le T2 : il fonctionne par convention entre les services de médecine nucléaire des HUS et du CPS. Le SROS prévoit un deuxième TEP sur ce territoire. Un TEP a par ailleurs été autorisé en 2007 sur le site du CH Mulhouse à un GCS regroupant les spécialistes libéraux du Diaconat, les médecins du CH Mulhouse et du CH Colmar. Il est en cours d’installation. Les patients du sud de la région sont majoritairement orientés vers le TEP de Bâle jusqu’à l’ouverture du TEP Mulhousien (environ 70 malades par an). Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer page 201/303 L’activité de la caméra TEP des HUS a augmenté de 50% en deux ans. Le délai d’attente moyen pour la programmation d’un rendez-vous est de six semaines. Pour les patients en contrôle, les délais de prescription sont respectés. Tous les comptes rendus sont réalisés dans les 24 heures suivant l’examen. Un accès aux soins de suite et de réadaptation apparemment difficile Une enquête un jour donné réalisée en janvier 2009 a fait apparaître une difficulté importante pour les services d’hématologie et d’oncologie à trouver des lits d’aval. Dans beaucoup d’établissements, le taux de malades accueillis dans ces services et relevant d’un SSR atteignait 30% de la capacité du service. La difficulté d’accueil de patients atteints de cancer peut être liée au coût des médicaments ou des transfusions dont ils peuvent avoir besoin pendant leur séjour, au coût des transports nécessaires pour réaliser une chimiothérapie ou une radiothérapie, ainsi qu’à la lourdeur de la prise en charge en soins de ces patients. Les données issues du PMSI font état de 6919 séjours en SSR de patients précédemment pris en charge dans un établissement de court séjour pour des soins en cancérologie. La prise en charge est relativement disséminée sur l’ensemble des établissements de moyen séjour de la région. On peut noter toutefois l’importance particulière sur le T2 de la clinique du Ried, de la clinique de la Toussaint et du centre médial de Saales, sur le T3 du centre des Trois Epis et du centre Sainte Anne à Jungholtz, sur le T4 du centre Saint Jean de Sentheim. Le SROS 3 prévoit par ailleurs une implantation spécialisée pour la prise en charge des affections oncohématologiques. L’autorisation a été accordée à Amreso–Bethel (Oberhausbergen dans le T2), les 30 lits devraient ouvrir courant 2012. D.2.d/ii Dans le champ ambulatoire, le développement des réseaux est encore récent Les médecins généralistes sont en première ligne pour le dépistage. Ils interviennent également lors du retour à domicile pour la prise en charge post chirurgicale, les inter-cures et sont souvent sollicités pour les soins de support. Le lien entre la ville et l’hôpital est alors essentiel pour une bonne prise en charge du malade. Les réseaux de santé contribuent à assurer l’interface entre l’hôpital et l’ambulatoire. Il existe 1 réseau régional (CAROL) et 3 réseaux territoriaux (ROSA, ROCA, RONA), qui couvrent l’ensemble de la région (cf. supra, première partie sur la description détaillée des réseaux et de CAROL) : • Le réseau régional CAROL a organisé la prise en compte des référentiels de pratique clinique, des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), la promotion d’outils de communication communs au sein de la région, l’information des professionnels ; • Le réseau RONA (Réseau Oncologique du Nord Alsace) a été créé en 2008 et est présent sur les territoires 1 et 2. Il n’inclut pas encore de patients, mais élabore un annuaire des prestations de ville disponibles sur ses territoires ; • Le réseau ROCA (Réseau Oncologique du Centre Alsace) a été créé en 2005. Il est bien intégré dans l’organisation des soins cancéreux sur le territoire 3, et est un partenaire incontournable du 3C commun aux établissements autorisés à traiter le cancer ; • Le réseau ROSA (Réseau Oncologique du Sud Alsace), le plus ancien (2004), est actif dans l’organisation de formations pour les professionnels de santé, et dans la formalisation de liens fonctionnels avec les établissements prenant en charge les patients cancéreux. Il faut noter que la Ligue contre le cancer œuvre pour une prise en charge globale du malade et accorde des aides matériels, psychologiques et un suivi pour faciliter le retour à domicile. Par ailleurs, un service de coordination du retour à domicile a été organisé en 2004. Un accompagnement à domicile par une des oncopsychologues est possible. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer page 202/303 D.2.d/iii La prise en charge des personnes âgées Une unité d’oncogériatrie est basée sur 2 établissements hospitalo-universitaires, les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg et le Centre Paul Strauss et associe des gériatres et des oncologues. Cette unité réalise une évaluation gériatrique standardisée (EGS) à la demande des spécialistes, des RCP, des médecins traitants classant les patients en statuts « non fragiles, vulnérables ou fragiles ». Conformément aux recommandations, une chimiothérapie peut être appliquée selon les standards ou adaptée en cas de patients vulnérables ou fragiles. En 2009, plus de 600 EGS ont été pratiquées, contre une centaine en 2006. Cette unité a été labellisée par l’INCa et reconnue comme pôle d’excellence. Elle participe activement à la formation et à la recherche en oncogériatrie. D.2.d/iv Le dossier communicant en cancérologie est en cours de déploiement Le projet de dossier communicant en cancérologie (DCC) s’inscrit dans le cadre de la mesure 34 du premier Plan Cancer qui prévoit la mise en œuvre dans chaque région d’un système d’information dédié à la prise en charge des patients atteints du cancer. Porté par le réseau CAROL et financé par l’INCa, le système déployé en Alsace, baptisé « Pré-DCC », est un outil collaboratif favorisant la coordination des professionnels de santé, libéraux et hospitaliers, impliqués dans le processus des réunions de concertation pluridisciplinaires Le système permet aux professionnels de santé de partager, selon des règles de confidentialité strictes, les informations médicales des patients dont le cas est examiné en RCP, et d’établir en séance les programmes thérapeutiques et plans personnalisés de soins. Le dispositif constitue une aide à l’organisation et au suivi des RCP, mais aussi à la prise de décision et au suivi du parcours de soins. Il permet en outre de colliger et d’uniformiser l’ensemble des informations relatives aux RCP de la région et aux patients pris en charge, et d’en centraliser le stockage. Après deux ans consacrés à la mise au point du logiciel, la solution est techniquement opérationnelle depuis fin 2009, et a commencé à être déployée dans les 3 C, avec l'appui des réseaux territoriaux de cancérologie, depuis début 2010. Le nombre total de dossiers créés en 2010 est évalué, fin octobre, à 3311, dont 77% créés par le 3C ONCOLIA et le réseau RONA. Les HUS n’utilisent pas encore le DCC, une interface avec leur système d’information étant en cours de mise en œuvre pour éviter les doubles saisies. 2630 praticiens sont référencés dans l’annuaire. D.2.e/ Une organisation régionale pour améliorer la sécurité de la préparation et le bon usage des molécules anticancéreuses L’augmentation du nombre de patients atteints de cancer a entraîné de façon mécanique une croissance de la consommation de soins en cancérologie et notamment en chimiothérapie : +24% de patients traités entre 2005 et 2010, 30 nouvelles molécules ont obtenu une première autorisation de mise sur le marché (AMM) en oncologie et ont été rapidement disponibles en France entre 2004 et juillet 2010 : • • Des innovations et extensions d’indications dans des cancers fréquents (poumon, sein, colon) ; il est désormais possible de proposer aux patients plusieurs lignes thérapeutiques au gré des échecs et/ou des résistances aux traitements (6 à 7 lignes thérapeutiques possibles pour une prise en charge d’un cancer colorectal avec métastases…) ; Des molécules dites de « biothérapie » constituent des thérapeutiques ciblées (par opposition aux cytotoxiques) ; elles représentent désormais 57% des coûts des molécules anticancéreuses inscrites sur la liste en sus. En Alsace en 2009, les molécules anticancéreuses représentaient 61% des coûts des molécules inscrites sur la liste en sus (44,04 millions € versus 71,94 M€ source ePMSI – uniquement ex DG) ; les biothérapies anticancéreuses quant à elles représentent comme pour le niveau national 57,31% des coûts des molécules anticancéreuses inscrites sur cette liste. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer page 203/303 La prescription des anticancéreux et le respect des référentiels : promouvoir le bon usage des médicaments • Une commission spécialisée de Cancérologie portée par l’OMEDIT Lieu d’échanges, d’émulation et de régulation entre pairs au niveau régional, cette commission a produit et réactualise des recommandations s’articulant avec les référentiels de l’INCa et permettant un accès optimisé à l’innovation thérapeutique des patients alsaciens. 43 référentiels sont actuellement en vigueur pour une vision partagée des pratiques. Parallèlement à la création de cette commission, l’OMEDIT a mis en place un dispositif d'évaluation des pratiques de prescriptions. Les prescripteurs font remonter à l'OMEDIT les situations en dehors du champ des référentiels. Ces situations sont ensuite discutées en commission : les arguments développés par les prescripteurs sont ainsi soumis à l’avis des pairs avec le cas échéant des demandes plus spécifiques de suivi qui nécessitent de recontacter les prescripteurs. Ce dispositif fonctionne depuis juillet 2006. Il participe à la sécurisation de l’acte de prescription et permet d’enclencher une réflexion sur la balance bénéfices/risques de certaines stratégies thérapeutiques. Pour l’année 2009, l’OMEDIT a recueilli et exploité 61 signalements hors référentiels en cancérologie. • La construction de démarches d’évaluation des pratiques de prescription et de contrôle. Des études sur sites ont été lancées en 2008 et 2009 par l’OMEDIT ainsi que des contrôles Assurance maladie en 2010. Ces travaux ont mis en évidence respectivement 91% (2008 - 5 Ets - 6 médicaments traceurs), 86,3% (2009 9 Ets - 6 médicaments traceurs) et 94,4% (2010- 4 Ets - 6 médicaments traceurs) de prescriptions conformes aux référentiels. Ceci témoigne de la connaissance et du respect par les praticiens des référentiels en vigueur au moment des études. Concernant les situations de prescription hors référentiels observées, la plupart de celles-ci s’expliquent par des situations de récidive ou d’échappement de la maladie, par l’absence de référentiel dans certaines pathologies cancéreuses rares, par un contexte particulier (avis d’experts de notoriété nationale par ex..), et souvent par l’anticipation des indications conformes à des résultats d’essais cliniques récents non encore pris en compte dans les recommandations nationales. Dans le cadre de ces travaux menés sur trois ans et sur 1658 situations cliniques examinées, dix situations non acceptables ont été détectées. La préparation des traitements anticancéreux mise sous responsabilité pharmaceutique : assurer la sécurité des patients et des personnels Historiquement, la reconstitution des produits anticancéreux se faisait dans les services par le personnel infirmier. Considérant la toxicité des anticancéreux autant pour le patient d’ailleurs que pour le personnel amené à être en contact sans précaution environnementale avec ces médicaments, la centralisation avec mise sous responsabilité pharmaceutique de la préparation, l’informatisation, les installations nécessaires (hottes ou isolateurs) constituent autant d’étapes majeures de la sécurisation du circuit du médicament. Le contrat de bon usage du médicament a permis d’impulser une évolution très favorable de la situation en région. 89% des unités injectables d’anticancéreux sont aujourd’hui préparées en unité centralisée sous responsabilité pharmaceutique, contre 43% seulement en 2006. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer page 204/303 D.3/ Les thérapies de proximité se sont peu développées Le SROS, dans le cadre du premier plan cancer, s’est fixé comme objectif de développer les thérapies de proximité, afin notamment d’éviter aux patients des trajets parfois longs entre leur domicile et le lieu du traitement et d’améliorer leur qualité de vie. Cet objectif n’a été jusqu’à présent que très partiellement pris en compte. Les établissements non autorisés peuvent devenir établissements associés pour la prise en charge des patients atteints de cancer et participer à la prise en charge chimiothérapique (convention nécessaire avec un établissement autorisé) ou des soins de support. C’est le cas depuis 2009 au centre hospitalier d’Altkirch. En revanche, les formes alternatives à l’hospitalisation complète pour la délivrance de chimiothérapies n’ont pas été développées, alors que cette activité fait l’objet de recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé (HAS). L’activité de chimiothérapie par voie veineuse en HAD est quasi inexistante en Alsace (0,2% des prises en charge, 25 patients et 74 séjours en 2009, essentiellement dans les T3 et T4 où deux structures HAD se sont associées par voie de convention à des centres hospitaliers), en raison notamment de réticences fortes de la part des oncologues prescripteurs. L’activité de chimiothérapie réalisée par des infirmiers libéraux est également probablement marginale, même si ce constat doit encore être documenté. Les transfusions de proximité sont encore peu pratiquées Certains patients souffrant d’hémopathie chronique nécessitent des transfusions répétées et régulières, qui peuvent être organisées et programmées à proximité de leur lieu de vie, par exemple dans un établissement associé au traitement du cancer. Un protocole de prise en charge et de communication entre les différents médecins d’un même territoire a été défini. Il précise le type de patients qui peut bénéficier d’une transfusion de proximité, ainsi que le rôle des différents partenaires de cette prise en charge. Cette organisation devrait faciliter les soins de proximité tout en garantissant une prise en charge de qualité, mais elle reste largement à implanter sur le terrain. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer page 205/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Soins palliatifs et lutte contre la douleur page 206/303 E/ Soins palliatifs et lutte contre la douleur En France métropolitaine, 1% de la population décède chaque année. 75% des décès ont lieu à l’hôpital et 25% à domicile. Environ 10% des fins de vie nécessitent un recours à des équipes spécifiques de soins palliatifs. Aujourd’hui, un médecin généraliste prend en charge en moyenne deux patients par an dans le cadre des soins palliatifs. Enfin, près de 80% des personnes atteintes d’une maladie grave évoluée décèdent en établissement. L’accompagnement de la fin de vie, tout autant que la prise en charge de la douleur, restent des sujets de préoccupation majeurs pour l’organisation des établissements, la formation du personnel, la prise en charge à domicile. E.1/ L’organisation des soins palliatifs s’est structurée au cours des dernières années Selon le souhait du patient et la capacité de l’entourage, la prise en charge en soins palliatifs s’effectue en institution ou au domicile et lieu de vie (maison de retraite, long séjour). Une coordination s’opère entre les différents modes de prises en charge. En France, il existe trois types de structures spécifiques de soins palliatifs pour accueillir les patients en institution : les unités de soins palliatifs, les équipes mobiles de soins palliatifs et les lits identifiés en soins palliatifs. E.1.a/ Le dispositif spécifique des soins palliatifs s’organise territorialement Au 1er janvier 2011, la région Alsace est dotée de cinq unités de soins palliatifs dont quatre polyvalentes et une intégrée au service d’onco-hématologie du CH de Colmar, de huit équipes mobiles de soins palliatifs et de 247 lits identifiés en soins palliatifs répartis dans 38 établissements de santé de la région. La structuration de ce dispositif s’est faite pour l’essentiel entre 1996 et 2003 pour les unités de soins palliatifs et les équipes mobiles, mais la création de lits identifiés de soins palliatifs, qui signe la diffusion de la prise en charge et de la culture des soins palliatifs au sein des établissements de sante est plus récente, postérieure à 2004. Les soins palliatifs sont organisés au niveau des territoires de santé, en vue de faciliter la coopération entre les acteurs, les structures et organisations du champ sanitaire et médico-social, du domicile et des établissements de santé et dans l’objectif d’assurer la continuité des soins et des prises en charge. E.1.a/i Les unités de soins palliatifs (USP) Les Unités de Soins Palliatifs (USP) sont des structures d’hospitalisation de petite capacité accueillant pour une durée limitée les patients en soins palliatifs. Il en existe une par territoire. Les USP sont des lieux de recours pour les situations complexes. Elles sont constituées de lits totalement dédiés à la pratique des soins palliatifs et de l’accompagnement. Elles réservent leur capacité d’admission aux situations les plus complexes et/ou les plus difficiles. Elles assurent ainsi une triple mission de soins, d’enseignement et de recherche. Territoires Etablissements concernés Nombre de lits Territoire 1 Centre hospitalier d’Haguenau 8 Territoire 2 Clinique de la Toussaint HUS 8 10 Territoire 3 Territoire 4 Centre hospitalier de Colmar Centre hospitalier de Mulhouse Total Région Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Soins palliatifs et lutte contre la douleur 6 9 41 lits page 207/303 Dans le T3, l’unité de soins palliatifs, créée dans le service d’hématologie, va être autonomisée afin de s’ouvrir à l’accueil de patients non exclusivement atteints de cancer. Il existe par ailleurs un service de soins de suites de 12 lits, créé récemment et situé à la clinique de la Toussaint à Strasbourg. E.1.a/ii Les équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) Les missions des EMSP concernent la prise en charge globale du patient et de son entourage familial, la prise en charge de la douleur et des autres symptômes, l’accompagnement psychologique et psychosocial, le rapprochement, le retour et le maintien à domicile, la sensibilisation aux soins palliatifs et à la réflexion éthique. L’Alsace compte 8 équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) qui assurent des missions intrahospitalières (à l’intérieur de l’établissement dont elle dépend), interhospitalières (dans des établissements de santé ayant passé une convention avec elle, dont les HAD) et extrahospitalières (sur le lieu de vie des patients, que ce soit le domicile ou un établissement médico-social). Elles ont pour mission d’apporter une aide, un soutien, une écoute active, des conseils aux soignants qui prennent en charge des patients en fin de vie dans d’autres services. Sur le territoire de santé 1, l’offre de soins extrahospitalière relève principalement des équipes mobiles de soins palliatifs des CH d’Haguenau et de Bischwiller. Au sein du territoire de santé 2, le GHSV et les HUS ont des EMSP extra hospitalières contrairement à celle du CPS qui est intra hospitalière. Sur le territoire de santé 3, le réseau de santé ASPER assure le rôle d’une EMSP extrahospitalière et le centre hospitalier de Colmar dispose d’une EMSP principalement intra et inter hospitalière, qui intervient à domicile à la demande d’ASPER ou de l’HAD. Enfin, sur le territoire de santé 4, les centres hospitaliers de Mulhouse et de Pfastatt ont des EMSP extra hospitalières. Par ailleurs, il existe une équipe mobile régionale de soins palliatifs pédiatrique basée aux HUS. Elle assure la coordination de la prise en charge des soins palliatifs pédiatrique sur toute la région. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Soins palliatifs et lutte contre la douleur page 208/303 Territoires Etablissements concernés Intervention de l'EMSP intrahospitalier dans l'établissement de santé de l'EMSP Nombre d'établissements (site physique) couverts par l'EMSP Intervention de l'EMSP dans Intervention les structures de l'EMSP au domicile médicosociales Orientation Gériatrique CH de Bischwiller OUI 22 OUI OUI CH de Haguenau OUI 20 OUI OUI Intra, inter et extra hospitalière Centre de lutte contre le cancer Strasbourg OUI - NON NON Intra hospitalière GHSV (Clinique de la Toussaint) OUI 9 OUI OUI Intra, inter et extra hospitalière HUS OUI 9 OUI OUI Intra, inter et extra hospitalière CH de Colmar OUI 15 OUI OUI Intra, inter et extra hospitalière CH de Mulhouse OUI 3 NON NON Intra, inter et extra hospitalière Territoire 1 Territoire 2 Territoire 3 Intra, inter et extra hospitalière Territoire 4 Gériatrique CH de Pfastatt OUI 31 OUI OUI Total région 8 109 6 6 Intra, inter et extra hospitalière Malgré le nombre suffisant d’équipes mobiles par rapport au critère populationnel, le territoire 1 est vaste et les zones de Saverne, Sarre-Union, Wissembourg sont difficilement couvertes par les équipes d’Haguenau ou de Bischwiller. E.1.a/iii Les lits identifiés en soins palliatifs (LISP) Inexistants en 2004, ils sont au nombre de 247 en janvier 2011 répartis dans 38 établissements dont 137 en 70 MCO, 96 en SSR et 14 en USLD . Les lits identifiés en soins palliatifs (officiellement appelés prise en charge identifiée de malades en soins palliatifs hors USP) sont des lits situés au sein d’un service d’hospitalisation. Ils permettent une ouverture et un lien entre le domicile et les établissements, notamment dans le cadre d’un réseau de santé (soins palliatifs, cancérologie). Ces lits permettent, par exemple, d’assurer un repli des patients du domicile. LISP MCO LISP SSR LISP USLD Total 2009 Territoire 1 16 16 9 41 Territoire 2 60 29 2 91 Territoire 3 Territoire 4 28 33 22 29 3 0 53 62 TOTAL Région 137 96 14 247 Nb de LISP au 01/09/09 70 Tous les lits d’USLD ont cependant vocation à accompagner des personnes en fin de vie. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Soins palliatifs et lutte contre la douleur page 209/303 E.1.a/iv Les réseaux de soins palliatifs Les réseaux de soins palliatifs interviennent en complémentarité des équipes mobiles. Le réseau de Soins Palliatifs d’Alsace Nord (ASPAN) couvre les territoires 1 et 2. Il a mis sur pied une astreinte téléphonique de soins palliatifs pour répondre aux besoins des patients inclus dans le réseau pendant les week-ends via un dossier informatisé. Le territoire 3 est couvert par le réseau de soins palliatifs ASPER qui a le rôle d’une équipe mobile de soins palliatifs extrahospitalière. Seul le T4 n’est pas couvert par un réseau. E.1.b/ L’activité de soins palliatifs couvre un champ plus vaste que celui des structures dédiées Les données qui suivent correspondent à la seule activité réalisée en 2010 en soins palliatifs MCO et SSR ; elles ne donnent donc pas une vision exhaustive de l’activité mais reflètent néanmoins la situation actuelle et les évolutions en tendance. E.1.b/i L’activité des unités de soins palliatifs (USP) Le nombre des séjours en USP est de 126 pour le territoire de santé 1, de 383 pour le territoire de santé 2, de 96 pour le territoire de santé 3 et enfin de 108 pour le territoire de santé 4. La durée moyenne de séjour varie de 16,03 jours pour le territoire de santé 2 à 21,44 jours pour le territoire de santé 4. Le décès est respectivement l’issue de 81% des séjours en moyenne dans le territoire de santé 1, 56% dans le territoire de santé 2, 48% dans le territoire de santé 3 et 75% dans le territoire de santé 4. A contrario, la part des sorties domicile est de 9% dans le territoire de santé 1 et varie de 18 à 35% dans les autres territoires de santé. E.1.b/ii L’activité en lits identifiés de soins palliatifs (LISP) Le nombre de séjours en LISP est de 185 pour le territoire de santé 1, de 284 pour le territoire de santé 2, de 288 pour le territoire de santé 3 et enfin de 337 pour le territoire de santé 4. Les DMS sont inégales selon les établissements variant de 11 à 58 jours pour le territoire de santé 1 15 à 44 jours pour le territoire de santé 2, 15 à 27 jours pour le territoire de santé 3 et 9 à 68 jours pour le territoire de santé 4. Concernant les pourcentages de décès à l’issue d’un séjour en LISP, ils se situent dans une fourchette comprise entre 55% pour le territoire de santé 1 à 62% pour les territoires de santé 2 et 4. S’agissant des sorties avec un retour à domicile, elles sont plutôt homogènes au sein des établissements des différents territoires de santé avec des pourcentages compris entre 22% (pour les territoires 2 et 4) à 24% (pour les territoires 1 et 3). E.1.b/iii L’activité hors USP et LISP Le nombre de séjours comportant des soins palliatifs hors USP et LISP en MCO en 2010 est de 29 pour le territoire de santé de santé 1, de 129 pour le territoire de santé 2, de 67 pour le territoire de santé 3 et enfin de 71 pour le territoire de santé 4. Les durées moyennes de séjour sont assez inégales selon les territoires de santé : 15 jours pour le territoire de santé 1, 21 jours pour le territoire de santé 2, 15 jours pour le territoire de santé 3 et enfin 15 pour le territoire de santé 4. 21% des patients décèdent en établissement au sein du territoire de santé 1 contre 53% pour le territoire de santé 2, 68% pour le territoire de santé 3 et 62% pour le territoire de santé 4. Pour les patients pris en charge dans le cadre de l’astreinte du réseau ASPAN, 66% de patients décèdent à domicile. E.1.b/iv L’activité en SSR En 2010 ont été dénombrés 1016 séjours pour soins palliatifs (+7% par rapport à 2009). Le nombre de séjours étaient de 199 pour le territoire de santé 1, 259 séjours pour le territoire de santé 2, 317 pour le territoire de santé 3 et 241 pour le territoire de santé 4. 42 établissements sur les quatre territoires de santé sont concernés par de l’activité palliative en SSR qu’ils aient ou non des LISP. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Soins palliatifs et lutte contre la douleur page 210/303 E.1.b/v L’activité en HAD L’hospitalisation à domicile (HAD) est un maillon essentiel et en développement dans la prise en charge des personnes en soins palliatifs. En Alsace, les soins palliatifs représentent en effet le premier motif de recours à l’hospitalisation à domicile, avec 29% des journées en 2010 dans les cinq HAD polyvalentes. Cette activité est en forte expansion : le nombre de journées assurées en HAD pour des soins palliatifs a crû de 35% entre 2008 et 2010. Le développement des soins palliatifs en HAD, en complémentarité des prises en charge hospitalières et de celle des EMSP, doit être poursuivi afin d’assurer une meilleure qualité de la prise en charge de ces patients dans leur lieu de vie habituel et permettre un accompagnement du patient et de sa famille jusqu’au décès. E.2/ Le développement de la culture palliative et de la lutte contre la douleur repose sur les pratiques professionnelles Le programme national de développement des soins palliatifs 2008-2012 relève qu’au-delà des aspects quantitatifs de la capacité d’accueil des personnes en fin de vie avec des structures dédiées, «le développement des soins palliatifs relève moins des structures que d’une culture». La formation de l’ensemble des personnels à cette culture palliative et de lutte contre la douleur est donc déterminante. E.2.a/ La formation et l’implication des acteurs professionnels et bénévoles est déterminante La formation des personnels est essentielle. En effet, la démarche palliative consiste à asseoir et développer les soins palliatifs dans tous les établissements, services de même qu’à domicile, en facilitant la prise en charge des patients en fin de vie et de leurs proches par la mise en place d’une dynamique participative prenant en compte les difficultés des soignants. Ainsi, les équipes mobiles et les unités de soins palliatifs sont très actives dans la formation des soignants : elles interviennent soit dans le cadre de formations continues organisées par un établissement (établissements de santé, mais aussi médico-sociaux ou SSIAD), soit dans le cadre de la formation initiale de personnel de santé. Les formations menées par les équipes mobiles portent sur la prise en charge de la fin de vie, l’évaluation et la prise en charge de la douleur, les soins palliatifs, etc. La place des bénévoles est également particulièrement importante : les associations de bénévoles JALMALV et Pierre Clément sont très présentes dans l’accompagnement des malades en fin de vie. E.2.b/ La lutte contre la douleur relève d’une démarche d’amélioration de la qualité de la prise en charge Sur le plan de la lutte de la douleur chronique, il existe dans la région: • Un centre d’évaluation et de traitement de la douleur (HUS) ; • Trois unités d’évaluation et de traitement de la douleur (La Toussaint, Colmar et Mulhouse) ; • Des consultations douleurs (Haguenau, Clinique St Luc à Schirmeck, CMCO,…). Par ailleurs, les établissements mettent en place des comités de lutte contre la douleur (CLUD). Instances pluri-disciplinaires, ils sont chargés de proposer des actions d’amélioration de la prise en charge de la douleur au sein de l’établissement, de coordonner les actions des différents services visant à mieux prendre en charge la douleur, de contribuer au développement de la formation continue des personnels médicaux et paramédicaux, de susciter le développement de protocoles d’amélioration de la qualité pour l’évaluation et le traitement de la douleur. Les CLUD élaborent et diffusent des protocoles d’évaluation et de prise en charge de la douleur. A titre d’exemple, au centre hospitalier de Bischwiller, en 2007-2008, le CLUD a élaboré un guide de prescription, d’administration et de surveillance des antalgiques per os et un guide des modes de prise en charge non médicamenteuse de la douleur. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Soins palliatifs et lutte contre la douleur page 211/303 Le Groupe Hospitalier Saint Vincent à Strasbourg organise tous les 18 mois un forum régional des CLUD, qui est une occasion de formation et d’échanges pour les référents douleur. En octobre 2008, le forum régional s’était réuni sur le thème des céphalées. La notion de « référent » douleur ou soins palliatifs est encore imprécise malgré l’ébauche de définition de la circulaire N°DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008 rel ative à l'organisation des soins palliatifs. Il est donc difficile de dire combien de référents ont été ainsi identifiés ou formés, quelle formation ils ont reçue, qui fait appel à eux, comment ils sont suivis, quels sont leurs liens avec les équipes mobiles de soins palliatifs, etc. Le développement de la culture palliative et de la prise en charge de la douleur doit impliquer l’ensemble des acteurs dans des actions de sensibilisation et de coordination des acteurs référents et structures dédiées. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Soins palliatifs et lutte contre la douleur page 212/303 F/ Santé mentale La psychiatrie, a connu ces dernières années des évolutions majeures : augmentation de la demande liée au changement de paradigme « de la psychiatrie à la santé mentale », désinstitutionalisation, en corollaire de l’accroissement des services ambulatoires, renforcement de l’implication des malades et de leur famille. F.1/ Analyse des besoins F.1.a/ Les indicateurs situent l’Alsace dans une position plutôt favorable Une enquête de la DREES en 2004 estimait que 2,8% de la population adulte présenterait une symptomatologie d’ordre psychotique et 5,6% des troubles dépressifs récurrents. L’enquête nationale 2005 « indicateurs en santé mentale » montrait que plus du quart de la population adulte des quatre régions enquêtées nécessiterait des soins relevant des acteurs de proximité et 7,7% des soins relevant de la psychiatrie. La prévalence des troubles mentaux dans la région reste difficile à déterminer. Quelques indicateurs situent l’Alsace par rapport au niveau national : une plus faible mortalité par suicide (0,12 pour 1000 contre 0,16 pour 1000), une moindre consommation de psychotropes. Le taux standardisé en ALD 23 (affections psychiatriques de longue durée) est de 1,387% en Alsace au 1.1.2010 pour un taux national de 1,727, ce qui situe la région au 26ème rang de l’ensemble des régions françaises. Par ailleurs, les admissions annuelles en ALD pour troubles mentaux chez les moins de 15 ans représentent 34% de l’ensemble des admissions, soit le premier motif d’admission en ALD pour cette tranche d’âge. Le vieillissement de la population entraîne inévitablement une augmentation des demandes en gérontopsychiatrie (maladie d’Alzheimer et maladies apparentées). Une estimation de l’ordre de grandeur des besoins peut s’appuyer sur les données de l’hôpital de jour Saint François aux HUS : 16% de la file active (2931 patients) de ce site strasbourgeois du centre mémoire de ressources et de recherche (CMRR), ont nécessité un avis psychiatrique dans l’année. F.1.b/ Le développement des prises en charge alternatives et en ambulatoire se poursuit On constate une activité croissante de tous les modes de prise en charge avec un recours privilégié au mode ambulatoire, les hospitalisations à temps plein représentant 20 à 25% des modes de prise en charge. Psychiatrie générale 71 En 2009, la région dispose de 1900 lits et places répartis dans l’ensemble des 8 structures autorisées pour cette activité. 1294 lits d’hospitalisation complète sont installés, soit une réduction de 4,5% depuis 2005.On note parallèlement une diminution du nombre d’entrées (-7,3%) et une relative stabilité du nombre de journées (-2,1%). Le taux d’équipement 2008 de 0,93 pour 1000 reste nettement inférieur à la moyenne nationale de 1,13 pour 1000, situation plus marquée dans le Bas-Rhin (0,83) que dans le Haut-Rhin (1,07). 604 places alternatives à l’hospitalisation complète sont recensées ; ces capacités ont progressé de 13% entre 2005 et 2009, de 38% depuis le début des années 2000. L’activité des hôpitaux de jour a progressé de près de 12% entre 2005 et 2009. L’évolution de l’offre se traduit par le développement des structures d’accueil à temps partiel et des structures ambulatoires (+20% par rapport à 2006) entraînant une augmentation de leur activité de 50% : 35% en centre médico-psychologique (CMP) et unités de consultation, 122% à domicile ou équivalent, 57% en établissement social et médico-social, 143% en unité d’hospitalisation somatique (y compris services d’urgences). 71 EPSAN, HUS, Erstein, HCC, Rouffach, Solisana à Guebwiller, CHM, le Roggenberg à Altkirch Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Santé mentale Janvier 2012 page 213/303 2045 patients ont été hospitalisés sous contrainte dans la région en 2009. Ce nombre semble se stabiliser autour de 2000 par an pour la région. Les taux d’occupation (TO) sont stables, autour de 90%, ainsi que la durée moyenne de séjour (DMS), autour de 24 jours. Population de plus de 16 ans par secteurs de psychiatrie générale SECTEUR PSY Population de plus de 16 ans 67 G 67 G 67 G 67 G 67 G 67 G 67 G 67 G 67 G 67 G 67 G 67 G 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 79 574 70 224 76 675 74 471 72 782 69 550 67 281 74 643 44 521 72 977 79 632 80 676 68 G 68 G 68 G 68 G 68 G 68 G 68 G 68 G 68 G 68 G 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 57 310 55 115 73 440 61 773 63 762 60 683 55 272 59 492 46 735 52 152 Total 1 448 739 Source : ARS-estimation à partir du RP 2007 Psychiatrie infanto juvénile 72 La région comporte 390 lits et places installés au 31.12.2009 dans les structures pratiquant cette activité . Avec 61 lits d’hospitalisation complète, en croissance de 30% par rapport à 2005, le taux régional d’équipement (0,15 pour mille habitants de 0 à 16 ans) est comparable au taux national (0,16). 329 places alternatives à l’hospitalisation complète sont recensées fin 2009. Le taux global d’équipement (1,04 pour mille) est supérieur au taux moyen national (0,92 pour mille), l’écart d’équipement reste très important entre les deux départements (1,21 pour mille dans le Bas-Rhin contre 0,80 pour le Haut-Rhin). On note un développement des structures d’accueil à temps partiel et ambulatoires : le nombre de centres 73 d’activité thérapeutique à temps partiel (CATTP) est passé de 18 à 28 (+55%) entre 2006 et 2009 et le nombre de CMP de 30 à 36 (+20%). Ce développement a permis une augmentation de l’activité de 9,4%, marquée essentiellement par un accroissement des interventions à domicile (+51,8%), dans les établissements sociaux et médico-sociaux 72 EPSAN, HUS, Erstein, HCC, Rouffach, CHM 73 Données SAE Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Santé mentale Janvier 2012 page 214/303 (+24,5%) et dans les structures médico-éducatives, PMI ou milieu scolaire (+26%). L’activité des CMP ou dans le cadre des unités de consultation de secteur a augmenté de 8,4%. La file active totale est d’environ 12 000 patients en 2009 dont 9 746 en ambulatoire ; la file active totale a augmenté de 4%, et la file active en ambulatoire de 6% de 2007 à 2010. (Source : SAE-site de diffusion) La prise en charge ambulatoire compte pour environ 80% de l’ensemble des prises en charge. La durée moyenne de séjour en 2009 est de 26 jours, et le taux d’occupation de 80%. Ces tendances d’augmentation d’activité peuvent s’expliquer par : • Un dépistage, plus précoce des troubles mentaux ; • Un adressage plus facile et moins stigmatisant par les médecins généralistes, en lien avec les campagnes de sensibilisation et de dé-stigmatisation qui ont lieu notamment lors de la semaine de santé mentale ; • L’émergence de nouvelles demandes, notamment du secteur social et médico-social ; • La multiplication des expressions pathologiques : dépressions, suicides, addictions, troubles des conduites alimentaires ; • L’impact du vieillissement de la population. Population des 0-16 ans par secteurs de psychiatrie infanto-juvénile SECTEUR PSY Population des 0-16 ans 67 I 01 41 704 67 I 02 57 689 67 I 03 52 284 67 I 04 70 129 68 I 01 49 327 68 I 02 74 122 68 I 03 33 165 Total 378 420 Sources : ARS - estimation à partir du RP 2007 Psychiatrie libérale En Alsace, en 2009, 473 000 consultations de psychiatres libéraux ont été remboursées aux assurés du régime général de sécurité sociale. Le nombre de consultations a diminué de 4,4% depuis 2005, date de la mise en œuvre de la réforme du médecin traitant. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Santé mentale Janvier 2012 page 215/303 F.2/ Analyse de la réponse aux besoins F.2.a/ Accessibilité de l’offre F.2.a/i L’offre est organisée en secteurs de psychiatrie La prise en charge institutionnelle relève d’une répartition sectorielle de la région, d’une part pour la psychiatrie adulte, d’autre part pour la psychiatrie infanto-juvénile. L’Alsace est ainsi divisée en 22 secteurs de psychiatrie générale et sept secteurs de psychiatrie infanto-juvénile auxquels on accède en fonction de son lieu de domiciliation. L’offre libérale n’est pas soumise au parcours de soins coordonné pour les patients de moins de 26 ans. F.2.a/ii Les capacités d’accueil Des écarts intra régionaux en termes de taux d’équipement Les deux tableaux ci–dessous présentent le détail des capacités d’accueil en psychiatrie générale et en pédopsychiatre. Capacités d’accueil et taux d’équipement selon la nature de prise en charge – psychiatrie générale Sources : SAE 2009, RP 2007 Prises en charge à temps complet Nombre de lits ou places installés Prises en charge à temps partiel Nombre de places Nb de structure s Hospitali sation Temps plein (y compris hospitali sation de semaine ) Accueil en appart. Thérap. Hospitali sation Jour Hospitali sation Nuit Accueil en CATTP et ateliers thérap. Psychiatrie générale 1 294 14 575 17 Taux d'équipement pour 10 000 8,93 0,10 3,97 61 - Taux d'équipement pour 10 000 1,61 Psychiatrie en milieu pénitentiaire Taux d'équipement pour 10 000 Psychiatrie juvénile infanto- Total psychiatrie Prises en charge ambulatoire Nombre de structures CMP ou unité de consultation du secteur Structur es ouvertes moins de 5 jours par semaine Structur es ouvertes plus de 5 jours par semaine 50 14 70 0,12 - - - 329 0 28 10 26 - 8,69 - - - - - - 12 - 1 0 4 - - 71,81 - - - 1 355 14 916 17 79 24 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Santé mentale Janvier 2012 100 page 216/303 Capacités d’accueil et taux d’équipement selon la nature de prise en charge-pédopsychiatrie Sources : SAE 2009, RP 2007 Prises en charge à temps complet Lits, place installés Taux d'équipement Prises en charge à temps partiel Lits, place installés Taux d'équipement Nb de structures Hosp. Temps plein (y compris hosp. de semaine) Accueil en appart. thérap. Hosp. Jour Hosp. Nuit Accueil en CATTP et ateliers thérap. Psychiatrie générale 706 5 357 17 Taux d'équipement pour 10 000 habitants 8,18 0,06 4,14 44 - Taux d'équipement pour 10 000 habitants 1,98 Psychiatrie en milieu pénitentiaire Taux d'équipement pour 10 000 habitants Psychiatrie juvénile Nombre de structures CMP ou unité de consultation du secteur Structures ouvertes moins de 5 jours par semaine Structures ouvertes 5 jours ou plus par semaine 31 3 37 0,20 - - - 217 - 21 9 17 - 9,78 - - - - - - 12 - 1 - 1 - - 71,81 - - - - 750 5 586 17 53 12 55 infanto- Total psychiatrie Prises en charge ambulatoire Le taux d’équipement du Haut-Rhin est plus important dans le secteur de Psychiatrie adulte (respectivement, 10,04 lits et places pour 10 000 habitants en hospitalisation à temps plein contre 8,18 pour 10 000 habitants dans le Bas Rhin). Le Bas-Rhin est en revanche mieux doté dans le secteur de Psychiatrie infanto-juvénile (9,78 pour 10 000 habitants en hospitalisation de jour dans le Bas-Rhin contre 7,15 pour 10 000 habitants dans le Haut-Rhin). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Santé mentale Janvier 2012 page 217/303 F.2.a/iii Une densité régionale des professionnels inférieure à la moyenne nationale et une répartition territoriale très contrastée L’Alsace recense 345 psychiatres et pédopsychiatres : 175 salariés, 89 libéraux et 81 mixtes dont, globalement, les densités sont inférieures à la moyenne de la France métropolitaine (à l’exception des mixtes). La région se situe en-dessous de la moyenne nationale en termes de densité de psychiatres salariés puisqu’elle recense 175 psychiatres et pédopsychiatres salariés, soit une densité de 9,58 psychiatres pour 100 000 habitants contre 11,53 en France métropolitaine (Sources : ADELI 2009, RP 2007). Des écarts en taux d’encadrement des établissements de santé mentale parfois importants Le personnel en ETP en Psychiatrie générale Taux d'encadrement psychiatre en% Taux d'encadrement infirmier en% Taux d'encadrement autres en% Taux d'encadrement perso.éduc. et soc. en% EPSAN 7,56 75,78 18,83 3,85 HUS * 11,85 54,21 49,62 - CH Erstein 5,06 60,46 17,24 2,71 CH Colmar 11,97 72,55 15,46 4,34 CH Rouffach 6,23 82,64 17,19 4,57 Clinique Solisana 4,58 30,00 15,33 - CH Mulhouse 9,72 105,92 26,66 5,68 Le Roggenberg 4,55 64,09 14,70 3,79 Etablissement Source : SAE 2009 * rappel : PH-PH assurent parallèlement des missions d’enseignement Les taux d’encadrement en psychiatres varient entre 4,6% (Clinique Solisana et Le Roggenberg) et 12% (CH Colmar et HUS) ; ceux en infirmiers entre 30% (Clinique Solisana) et 106% (CH Mulhouse). Le personnel en ETP en Psychiatrie infanto-juvénile Etablissement Taux d'encadrement psychiatre en% Taux d'encadrement infirmier en% Taux d'encadrement autres en% Taux d'encadrement perso. éduc. et soc. en% EPSAN 10,00 53,19 36,87 30,60 HUS 13,33 33,11 49,00 17,47 CH Erstein 7,61 40,23 54,57 21,07 CH Colmar 18,67 39,33 63,00 42,00 CH Rouffach 9,52 61,59 20,08 40,63 CH Mulhouse 9,86 48,06 35,69 26,39 Source : SAE 2009 Pour les psychiatres, les taux d’encadrement se situent entre 7,6% et 18,7%, et pour les infirmiers entre 33,1% et 61,6%. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Santé mentale Janvier 2012 page 218/303 F.2.a/iv Les délais d’accès sont à optimiser En matière de troubles envahissants du développement (TED), la trajectoire de soins et de prise en charge n’est pas optimale : les diagnostics ne sont pas toujours très précoces, les évaluations et le suivi des troubles associés sont parfois incomplets. Début 2009, le délai entre la première consultation et l’évaluation pour un enfant autiste est de 3 à 4 mois. F.2.b/ Centres de ressources et d’expertise : le recours à des équipes spécialisées Le Centre Expert Schizophrénie Il s’agit d’une structure de consultation ambulatoire, non sectorisée, régionale, fonctionnant en partenariat avec le service de Psychiatrie des HUS, l’unité Inserm 666, les associations Route Nouvelle Alsace et UNAFAM, et certains secteurs de psychiatrie d’Alsace ; il existe une antenne à Rouffach. Le Centre Ressource pour les Auteurs de Violences Sexuelles (CRAVS) Le projet est porté par le Pôle psychiatrie des HUS, en collaboration avec le Centre Hospitalier de Rouffach. Il va conduire des actions dans le domaine de la coordination des acteurs, d’impulsion de travail en réseau, de soutien de formation et de conseil des professionnels. Il aura un rôle en matière de prise en charge adaptée des patients, notamment des cas les plus complexes. Le Centre Ressources Autisme (CRA) Les pôles adultes sont localisés à Brumath pour le CRA 67 qui comprend des équipes mobiles sans appui d’hôpital de jour ou d’hospitalisation plein temps et à Colmar pour le Haut-Rhin : Espace Autismes 68 géré par le CH de Rouffach dispose d’un hôpital de jour et d’une équipe mobile. En 2009 ces deux centres ressources ont réalisé, entre autres, 175 bilans et participé à 7 études et 15 actions de recherche. Le Pôle Enfants du CRA comprend une unité d’évaluation des troubles du développement pour enfants et adolescents située aux HUS et une antenne 68 basée à Rouffach. La file active a progressé de 47% entre 2007 et 2009, le nombre de consultations et d’évaluations de 6% mais les actions à destination des professionnels du champ sanitaire et médico-social ont été multipliées par 9. Les pathologies dépressives résistantes L’expertise est développée par le centre hospitalier de Rouffach. Le pôle impliqué travaille sur l’élaboration des stratégies thérapeutiques individualisées, basée sur les éléments cliniques et les résultats d’explorations neurobiologiques. L’électro-convulsivothérapie (ECT) Les HUS et les HCC assurent l’activité d’ECT chacun pour son département. Une cure d’ECT correspond en moyenne à 12 à 15 séances. Le traitement est réalisé sous anesthésie générale brève. F.2.c/ La formalisation des filières de prise en charge F.2.c/i Le regroupement des établissements pour participer efficacement au fonctionnement des services d’urgence Au niveau de la région les établissements se sont regroupés pour organiser la prise en charge des urgences. Dans le Bas-Rhin, la fédération interhospitalière des Urgences Psychiatriques (FIDUPSY) organise la prise en charge des urgences psychiatriques sur le territoire de la CUS. Dans le reste du département, les urgences psychiatriques sont accueillies dans le cadre des urgences générales sous couvert d’une convention avec les établissements psychiatriques du secteur pour assurer la présence d’un psychiatre, voire d’un IDE, pendant la journée. En dehors des heures ouvrables, les urgences psychiatriques doivent être transférées à l’établissement spécialisé du secteur. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Santé mentale Janvier 2012 page 219/303 Dans le Haut-Rhin : la Fédération Médicale Inter Hospitalière des Urgences psychiatriques du Haut-Rhin (FUP 68) regroupe 9 établissements publics et privés du département. Les SU des CH de Colmar et de Mulhouse sont habilités à recevoir les urgences psychiatriques et les urgences mixtes. L’extension des horaires d’ouverture de certains CMP, la mise en place de plate forme d’accueil et d’orientation, la création de permanence d’accueil participent également à l’amélioration de la prise en charge des urgences en intervenant en amont et en aval des structures d’urgence. F.2.c/ii Le renforcement de la coordination dans le cadre des troubles des conduites alimentaires (TCA) Les HUS ont renforcé et formalisé la coordination des prises en charge psychiatriques avec celles des autres intervenants : services de médecine interne et de nutrition, médecins libéraux, réseau addiction, éducation nationale (Rectorat, CAMUS), et l'Association Réseau des Thérapies des Troubles Alimentaires (ARTTA). F.2.c/iii La gérontopsychiatrie : des conventions avec la majorité des EHPAD Le vieillissement de la population entraine une augmentation des demandes en gérontopsychiatrie qui nécessite de développer un travail intersectoriel et un partenariat avec les équipes gériatriques. Une grande majorité des établissements prenant en charge des personnes âgées disposent d’une convention avec le centre hospitalier spécialisé compétent sur leur territoire. Ces conventions permettent de préciser les 74 conditions d’intervention du personnel soignant du secteur et/ou du médecin psychiatre . F.2.c/iv Périnatalité Trois unités « mère-bébé » (UMB), permettent une hospitalisation complète. Elles répondent aux besoins de la région. Elles sont localisées à l’EPSAN, aux HUS, et au CHM. Elles offrent aussi au CH d’Erstein de l’hospitalisation de jour, des consultations externes ainsi que des visites à domicile à destination des parents présentant des troubles psychiques. Pour les HUS, l’hôpital de jour est situé en pédo-psychiatrie et son activité est en croissance. En 2009, il a accueilli 24 mères avec 26 bébés transférés de l’unité d’hospitalisation mère-bébé ou adressés par des professionnels de santé travaillant en périnatalité ou dans le cadre de la petite enfance. 74 Cf. également la partie relative à la prise en charge des personnes âgées. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Santé mentale Janvier 2012 page 220/303 L’UMB du CH Mulhouse propose des temps d’accueil en groupe ou individualisés, des visites à domicile ; l’hôpital de jour dispose de 3 places. Au cours du 1er semestre 2010, 338 actes d’accueil, 65 actes dans le cadre des visites à domicile, 65 prises en charge en Hôpital de jour (3 dyades accueillies 2 fois par semaine) ont été recensé. Dans le même temps, on comptabilise 313 consultations, dont 69 effectuées par une psychologue, pour une file active de 87 patientes. F.2.c/v Adolescents Plus de 5000 patients de 11 à 18 ans ont été pris en charge en 2009, en ambulatoire pour 80% d’entre eux. Deux établissements (HUS et CH de Rouffach) disposent chacun de 12 lits d’hospitalisation spécifiques pour les adolescents ; ces patients sont également hospitalisés en service de pédiatrie voire en psychiatrie adulte. Des consultations et des structures alternatives ont été identifiées : Coordination adolescents Alsace Nord (T1), CAMPA (T2), unité « Ado » (T2), Ado’Sphère (T3). La prévention et le dépistage de la souffrance psychique s’appuient sur les points Accueil Ecoute Jeunes (22 sites en Alsace) et sur l’équipe mobile de repérage de la crise suicidaire chez les 14-24 ans dans le Haut-Rhin (Association SEPIA) mais également sur la maison des Adolescents de Mulhouse, ouverte en octobre 2009. L’ouverture à Strasbourg de la maison des adolescents bas-rhinoise est prévue en janvier 2011. L’ensemble des médecins scolaires de la région ont été formés au dépistage de la souffrance psychique. La formation des infirmières scolaires, 225 personnes au total, a débuté en 2007 et se termine en 2011. F.2.c/vi Détenus Une présence psychiatrique régulière est assurée dans les établissements pénitentiaires au bénéfice des détenus. L’établissement pénitentiaire de l’Elsau héberge un centre de soins géré par l’EPSAN. Par ailleurs, la centrale d’Ensisheim où sont détenus les auteurs de violences sexuelles bénéficie du soutien du CRAVS et de moyens spécifiques affectés au CH de Rouffach. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Santé mentale Janvier 2012 page 221/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Addictions Janvier 2012 page 222/303 G/ Addictions G.1/ Données épidémiologiques : les faits marquants Le tabac À 15 ans, plus d’un jeune alsacien sur cinq (22%), sans différence de sexe, déclare fumer, ne serait-ce qu’occasionnellement, et près d’un sur sept (15%) quotidiennement. À cet âge, la consommation quotidienne de tabac est aussi fréquente chez les filles que chez les garçons dans la région. Chez les hommes, la mortalité et l’incidence des tumeurs des bronches et du poumon liées à la consommation de tabac poursuivent leur baisse (respectivement -18% et -11% entre 1995-1997 et 2005-2007) ; ces deux indicateurs ne diffèrent pas de la moyenne nationale. Chez les femmes, en revanche, la région enregistre une sur-incidence de 9% et une surmortalité de 6% pour cette pathologie comparativement à la moyenne nationale ; l’incidence et la mortalité continuent de croître rapidement (respectivement +69% et +34%) ; toutefois malgré cette forte augmentation, l’incidence et la mortalité chez les femmes restent nettement inférieures à celles des hommes (respectivement 3,8 et 3,5 fois plus faibles). L’alcool Les jeunes alsaciens de 15 ans sont légèrement moins nombreux à expérimenter ou à consommer occasionnellement de l’alcool qu’en moyenne en France ; néanmoins, à cet âge les filles sont aussi nombreuses que les garçons à déclarer avoir déjà consommé de l’alcool ; cette consommation se fait principalement sous forme de prémix (bouteille ou canette contenant un mélange de soda et d’alcool). 75 On observe une diminution de l’usage régulier d’alcool chez les jeunes de 17 ans, tant en Alsace qu’en France hexagonale, néanmoins les ivresses répétées sont aussi fréquentes qu’au niveau national avec une nette différenciation entre les sexes : 30% pour les garçons, 17% pour les filles. 76 La mortalité régionale liée à la consommation excessive d’alcool diminue rapidement (-28% en dix ans). Elle est inférieure de 9% à la moyenne nationale. En revanche, ces décès sont encore très précoces : 51% d’entre eux concernent des personnes de moins de 65 ans contre 21%, des décès toutes causes confondues. La consommation d’alcool est la cause de plus de 30% des décès par accidents de la route. Les drogues illicites Le niveau d’expérimentation des produits illicites en Alsace est comparable à la moyenne hexagonale. Parmi les produits illicites, le cannabis est de loin le plus consommé par les jeunes alsaciens (à 17 ans, 4 jeunes sur 10 l’ont expérimenté), plus souvent par les garçons (44%) que par les filles (38%), bien que son expérimentation et son usage régulier dans la région, comme sur l’ensemble du pays, tendent à diminuer : 7% des jeunes alsaciens de 17 ans (3% des filles, 10% des garçons) ont déclaré un usage régulier en 2008, contre 10% en 2005. Concernant l’héroïne, le nombre de décès par surdose a fortement chuté depuis les années 90, au cours desquelles ce nombre était nettement plus fréquent dans la région qu’en moyenne en France ; on comptait 40 décès par surdose en 1994 en Alsace, contre 7 à 15 par an sur la période 1997-2007 ; cette baisse est attribuée à la mise en place des traitements de substitution par la méthadone et la buprénorphine haut dosage (BHD), pour lesquels l’Alsace occupe le 1er rang des régions françaises pour le nombre de prescriptions. 75 Consommation d’alcool plus de 10 fois dans le mois 76 Cancers des voies aérodigestives supérieures, cirrhoses alcooliques et psychoses alcooliques Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Addictions Janvier 2012 page 223/303 La mortalité des personnes consommatrices d’héroïne, de cocaïne ou de crack est plus élevée que celles des personnes du même âge non consommatrices : 5,2 fois de décès chez les hommes, 9,5 fois plus chez les femmes ; l’expérimentation de drogues injectables multiplie le risque de contamination par le virus de l’hépatite B par 20 et par celui de l’hépatite C par 94 ; en revanche, en Alsace comme sur l’ensemble du territoire métropolitain, la transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) par injection intraveineuse de drogues est devenue très rare, grâce à la politique de réduction des risques et une diminution de l’usage à risque par voie intraveineuse observée par les acteurs de terrain. La vente de Stéribox® est très développée en Alsace ; la région détient le 3ème taux de vente le plus élevé en France (126 000 Stéribox® vendus en pharmacie sans tenir compte des programmes d’échange de seringues dans les structures spécialisées). L’Alsace est la 3ème région française où les interpellations liées à l’héroïne, la cocaïne et l’ecstasie sont les plus fréquentes. Le taux d’infraction à la législation des stupéfiants rapporté à la population est près de deux fois plus important dans la région qu’au niveau national. La poly-consommation Elle augmente avec l’âge chez les jeunes : si à 11 ans 84% des élèves n’ont consommé aucun produit psycho-actif, à 15 ans, 22% des élèves en ont déjà expérimenté trois (alcool, tabac, drogues illicites, essentiellement le cannabis), 24% deux et 29% un. Ils ne sont plus que 26% à 15 ans à n’en avoir consommé aucun. Les phénomènes émergents Les principaux phénomènes émergents en matière de conduites addictives chez les jeunes sont : • L’élargissement de la palette des produits consommés et des modes de prise des produits ; • Les rencontres festives (skins party) donnant lieu à des comportements extrêmes en termes de consommations de substances psycho-actives et de pratiques sexuelles ; • Les pratiques d’alcoolisation massive et rapide (binge drinking) ; • Les utilisations « festives » d’héroïne ; • L’augmentation des troubles du comportement alimentaire. G.2/ Les dispositifs qui sont mis en place illustrent une prise en charge transversale des patients et ont une activité soutenue La prise en charge s’organise en proximité et la couverture territoriale de l’offre s’étend. La prise en charge des addictions est caractéristique d’un accompagnement transversal du patient. Elle repose sur l’intervention de plusieurs acteurs de la santé, de la prévention, aux soins et à l’accompagnement médico-social Les addictions aux produits et les conduites à risques mobilisent plus de la moitié des actions locales de prévention tel que cela ressort du bilan de la politique de prévention développé en première partie (cf. supra). G.2.a/ L’implication des professionnels de santé en ville L’implication des médecins généralistes et des pharmaciens en matière de prise en charge de patients en difficulté avec une ou plusieurs substances psycho-actives est réelle mais difficilement évaluable. Les médecins généralistes Les données de l’URCAM donnent toutefois quelques indications en matière de traitements de substitution aux opiacés (TSO): • La densité de prescripteurs de TSO (nombre de prescripteurs pour 10 000 habitants âgés de 20 à 59 ans) est relativement homogène selon les territoires. En revanche, la densité par zone de proximité laisse apparaître des zones de faible densité : Wissembourg, Saint-Louis et Altkirch ; • Si plus de la moitié des médecins généralistes prescrivent des TSO, seuls 10% en prescrivent régulièrement (au moins 5 patients suivis, chacun au moins 10 fois au cours de l’année) ; Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Addictions Janvier 2012 page 224/303 • • La répartition des médecins généralistes qui prescrivent régulièrement des TSO est quant à elle hétérogène : les zones de proximité de Saint-Louis, Guebwiller, Wissembourg et Thann sont les moins pourvues. La proportion de médecins généralistes alsaciens ayant prescrit au moins une fois un traitement de substitution dans l’année a augmenté entre 2004 (40%) et 2007 (59%) ; elle régresse depuis (56% en 2009, p = 0,02) au bénéfice des médecins prescripteurs de méthadone, dont le nombre a significativement augmenté entre 2007 et 2009 (respectivement 23,6% et 29,0%), notamment dans le territoire 3 et les zones de proximité de Haguenau, Colmar, Guebwiller et Mulhouse ; Il persiste des différences importantes entre zones de proximité en termes de taux de patients traités par traitements de substitution aux opiacés (TSO). Ce taux est faible dans les zones de Wissembourg et Saint-Louis. Les pharmaciens 87,1% d’officines pharmaceutiques en Alsace ont délivré au moins une fois un traitement de substitution aux opiacés en 2007, dont 59,1% à plus de 10 patients. La répartition géographique des officines délivrant des TSO est hétérogène sur la région. La proportion d’officines délivrant des TSO apparaît plus importante dans les zones d’Obernai-Sélestat, Guebwiller et Altkirch. Dans les zones de Saverne et d’Haguenau, la délivrance des TSO repose sur un petit nombre d’officines, qui ont des files actives de patients importantes. G.2.b/ Des réseaux de santé actifs dans l’accompagnement de la prise en charge des patients Ils ont pour missions de favoriser l’accès aux soins addictologiques, la coordination des soins dans un contexte d’interdisciplinarité des prises en charge et de former les professionnels. L’Alsace compte 2 réseaux de santé d’addictologie : • Un réseau de 16 microstructures médicales (RMS) dont 3 sur le territoire 1, 8 sur le territoire 2, 3 sur le territoire 3 et 2 sur le territoire 4 qui organise une prise en charge coordonnée des patients grâce à un trinôme composé d’un médecin généraliste, d’un psychologue et d’un travailleur social. En 2010, le réseau RMS a suivi 859 patients dépendants aux opiacés et la file active a augmenté de 15% depuis 2007 ; • Un réseau maternité addiction (RMA) prend en charge chaque année environ 90 à 100 femmes enceintes consommatrices de substances psychoactives, dont la majorité est dépendante aux opiacés. La file active a nettement augmenté depuis 2004 et elle est très concentrée sur la CUS (2/3). G.2.c/ Le dispositif médico-social Les CAARUD Les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) ont pour principales missions : • • • L’accueil individuel ou collectif, l’information et le conseil personnalisé ; • • La mise à disposition de matériel de prévention des contaminations (VIH, VHB, VHC) ; L’accès aux soins ; L’accès aux droits, au logement, aux démarches d’insertion ; Des interventions de proximité dans les lieux où se trouvent les usagers de drogues tels que les squats, les événements techno, dans le but d’établir un premier contact. Le territoire 2 est doté d’un CAARUD et le territoire 4 de deux CAARUD. En 2009, la file active des CAARUD était de 3 589 personnes. En 2010, ils ont distribué 112 842 seringues ainsi que 5 284 kits d’injection. Les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) Les CSAPA, structures médico-sociales, ont la spécificité d’assurer une offre de proximité pour permettre un accès simple et proche du patient, la précocité et la continuité des interventions et un accompagnement médico-psycho-social. Ils ont pour missions principales : Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Addictions Janvier 2012 page 225/303 • • • L’accueil, l’information, l’évaluation médico-psycho-sociale et addictologique et l’orientation des patients vers les différents dispositifs spécialisés ; La prise en charge médicale, psychologique, sociale et éducative ; La réduction des risques. Ils peuvent assurer des prestations ambulatoires et/ou en hébergement (appartements thérapeutiques relais, centres thérapeutiques résidentiels). En Alsace, les CSAPA sont au nombre de 12 et couvrent, en 2011, l’ensemble des zones de proximité. Le territoire 2 est doté de 14 places en centre thérapeutique résidentiel (CTR) et sept appartements thérapeutiques relais (ATR) sont répartis entre le territoire 3 et le territoire 4. En 20098 859 patients ont été accueillis au sein des CSAPA de la région. La file active de l’ensemble des ex-CCAA de la région est en constante augmentation. Pour l’année 2008, l’Alsace se situait au 5ème rang des régions françaises en termes de nombre de consultants pour 10 000 habitants de 15 ans et plus (OFDT, Indicateurs locaux/ILIAD). Evolution des buveurs d'alcool consultants les CCAA en Alsace (Source : ILIAD, OFDT, exploitation ARS Alsace) 6 5 4 3 2 1 0 1999 2000 2001 2002 2003 Taux pour 1000 hab en Alsace 2004 2005 2006 2007 2008 Taux pour 1000 hab en France En 2008, l’Alsace était au 21ème rang des régions françaises pour le taux de recours aux centres spécialisés de soins aux toxicomanes (43,4 pour 10 000 habitants de 20 à 39 ans). Les consultations jeunes consommateurs Rattachées dans leur grande majorité à un CSAPA, à l’exception de 2 qui sont rattachées à un service hospitalier, elles ont pour missions d’accueillir les jeunes consommateurs de substances psycho-actives, y compris les mineurs, ainsi que leur entourage, de les informer, d’évaluer leurs consommations, de proposer des prises en charge brèves et de les orienter, si nécessaire. Au nombre de 16, elles couvrent toutes les zones de proximité à l’exception de Molsheim/Schirmeck (en projet). Les familles d’accueil pour toxicomanes Rattachées à un CSAPA, les familles d’accueil pour toxicomanes offrent une prise en charge psychologique et sociale et la possibilité d’accéder à une autonomie. L’Alsace en est dépourvue. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Addictions Janvier 2012 page 226/303 Les communautés thérapeutiques Il s’agit de structures d’hébergement, de type expérimental, qui s’adressent à un public de consommateurs dépendants, dans un objectif d’abstinence, avec la spécificité de placer le groupe au cœur du projet thérapeutique et d’insertion sociale. Le séjour est d’une durée de 12 à 24 mois. L’Alsace en est dépourvue. G.2.d/ Une filière hospitalière organisée Une organisation de l’offre hospitalière graduée La filière de soins addictologiques hospitaliers revêt une dimension fonctionnelle majeure qui doit se traduire par une amélioration effective de la prise en charge des patients, une plus grande fluidité de leur parcours au sein des différentes structures et une plus grande visibilité vis-à-vis des partenaires extérieurs (médecins généralistes, CSAPA, autres établissements de santé, etc.). Elle s’organise en 3 niveaux de soins gradués. La filière hospitalière addictologique de proximité (niveau 1) La filière hospitalière de niveau 1 est le niveau de soins de proximité qui doit être disponible dans chaque établissement disposant d’un service des urgences. La filière comprend une consultation hospitalière d’addictologie, une équipe hospitalière de liaison et de soins en addictologie (ELSA) et des services d’hospitalisation permettant de réaliser des sevrages simples. La consultation hospitalière d’addictologie La consultation hospitalière d’addictologie constitue l’interface entre le dispositif addictologique hospitalier, le dispositif spécialisé ambulatoire et la médecine de ville. Porte d’entrée dans la filière hospitalière, elle est un lieu d’accueil, d’écoute, d’évaluation et d’accompagnement des patients présentant des conduites addictives et travaille en partenariat avec un service d’hospitalisation capable de réaliser des sevrages simples. Parmi les 15 établissements disposant d’un service des urgences, l’Alsace compte actuellement 9 établissements disposant d’une consultation en addictologie (hospitalière ou CSAPA), soit un état d’avancement de la mise œuvre des 2/3 par rapport à l’objectif. Les consultations de tabacologie ont été développées isolément dans des établissements hospitaliers, dans des structures médicosociales et dans des structures ambulatoires. L’Alsace comptait en 2009 une trentaine de consultations de tabacologie. Les consultations hospitalières et médicosociales ont vocation désormais à se regrouper respectivement avec les autres consultations hospitalières d’addictologie ou au sein des CSAPA. La prise en charge ambulatoire hospitalière des personnes ayant des problèmes avec l’alcool principalement était réalisée dans les Centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) situés le plus souvent au sein des établissements de santé. Les établissements de santé ont développé plus rarement des consultations pour addictions sans produits (troubles du comportement alimentaire, jeu pathologique). Les territoires 1 et 3 sont couverts en consultations hospitalières d’addictologie, même si des renforcements doivent être opérés ici et là. Dans le territoire 4, les consultations addictologiques ont lieu dans les antennes CSAPA associatives en ville à Altkirch, Thann et Saint Louis. Aux centres hospitaliers d’Altkirch et de Thann, seules des consultations de tabacologie sont assurées. Il n’y a pas de consultation hospitalière d’addictologie à la clinique des Trois Frontières à Saint Louis. Des difficultés existent dans la mise en place des filières hospitalières de niveau 1 : • Le rattachement des consultations d’addictologie à une unité fonctionnelle, identifiée comme référente en addictologie pour l’établissement, n’est pas encore admis par certains établissements ; Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Addictions Janvier 2012 page 227/303 • En plus des centres hospitaliers gestionnaires d’un CSAPA généraliste, d’autres établissements ont commencé à effectuer le regroupement des consultations d’addictologie en un même lieu (centres hospitalier de Colmar et de Mulhouse). Le rapprochement de ces consultations, dont certaines sont médicosociales (car dépendantes du CSAPA) et d’autres hospitalières (dépendantes d’un service de médecine) pose le problème de l’hétérogénéité de leur tarification au sein d’un même établissement (gratuites pour certaines, payantes pour d’autres) et entre établissements (disposant d’un CSAPA ou non). Selon l’enquête DHOS 2010, 16 500 consultations hospitalières ont été réalisées pour 4 900 patients. Etat d’avancement de la mise en place des filières de niveau 1 d’addictologie par territoire Etablissement disposant d'un service des urgences T1 T2 Consultation d'addictologie ELSA Lits "dédiés" pour sevrage simple Unité de référence pour l'établissement CH Wissembourg* CH Saverne* 1 1 1 1 4 [2] 10 [6] Médecine Médecine CH Haguenau* 1 1 6 [3] HUS* 1 1 8 [8] Médecine Médecine, psychiatrie Clinique St Odile T3 0 [1] HCC** 1 1 ? [10] CH Sélestat-Obernai* CH Guebwiller 1 1 1 (1) 3 [4] [0] CHM 1 1 6 [7] Clinique 3F T4 Médecine, psychiatrie Médecine Médecine, psychiatrie 0 [1] CH Altkirch 1 CH Thann 0 [0] 0 [0] Région 8 9 Déficit sur la région -4 -3 37 [42] * gestionnaire d'un CSAPA "généraliste" ** gestionnaire d'un CSAPA "toute addictions" (1) extension ELSA HCC [ ] lits théoriques calculés à partir du nombre de journées (DP – 2009-V11) Les équipes hospitalières de liaison en addictologie (ELSA) Dans la région, 9 des 15 structures hospitalières disposant d’un service des urgences ont une ELSA. Les territoires T2 et T4 sont ceux sur lesquels les efforts doivent être portés. Il manque une ELSA à la Clinique Saint Odile à Strasbourg et dans le territoire 4, 3 ELSA font encore défaut : clinique des 3 Frontières à Saint Louis clinique Saint Sauveur à Mulhouse et centre hospitalier de Thann. Ces ELSA devraient être développées par convention avec les centres hospitaliers de référence. A noter que, dans plusieurs établissements, les équipes mises en place ne sont pas complètes. Des ajustements doivent être encore réalisés en fonction de l’activité et des mutualisations possibles localement. Selon l’enquête DHOS 2010, 4 700 patients ont été suivis dans ce cadre. Les lits d’hospitalisation pour sevrage simple Selon différentes enquêtes, une quarantaine de lits sont dédiés en Alsace à la prise en charge des addictions dans les services de médecine et de psychiatrie des établissements disposant d’un service des urgences. Toutefois, selon les données du Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI-MCO) environ 26 000 journées ont été consommées en 2010 par les patients de la région ayant des conduites addictives (diagnostic principal), correspondant à un besoin de 70 lits de médecine. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Addictions Janvier 2012 page 228/303 D’autres possibilités d’hospitalisation pour sevrage existent dans les services de psychiatrie des établissements spécialisés (EPSAN, centres hospitaliers d’Erstein et de Rouffach). Près de 1300 séjours en activité à temps complet pour syndrome de dépendance ont été réalisés dans ces services. Deux autres établissements, le centre hospitalier de Pfastatt et la Clinique Saint Luc à Schirmeck disposent de lits de sevrage. Le centre hospitalier de Pfastatt comprend un service spécialisé depuis de nombreuses années dans l’hospitalisation pour sevrage des personnes dépendantes à l’alcool, bien qu’il ne soit pas doté d’un service des urgences. Son expérience et sa proximité du centre hospitalier de Mulhouse, lui confère la vocation de constituer une filière de niveau 2 avec les services spécialisés de ce dernier. La filière hospitalière addictologique de référence (niveau 2) Le court séjour de niveau 2 en addictologie pour soins complexes Les structures de niveau 2 sont les structures de référence d’un territoire. Outre les missions du niveau 1, elles offrent la possibilité de réaliser des soins complexes (en hospitalisation complète ou en hospitalisation de jour) au sein d’un court séjour addictologique. En Alsace, 3 établissements ont obtenu en 2008 une reconnaissance « temporaire » de niveau 2 sur la base de leur activité en matière d’hospitalisation pour sevrage éthylique : • Le centre hospitalier de Pfastatt dispose d’un pôle d’addictologie réunissant un service d’hospitalisation complète de 22 lits, un hôpital de jour SSR de 6 places et une consultation de tabacologie. Ce pôle a vocation à former avec les équipes spécialisées du centre hospitalier de Mulhouse (ELSA, consultations d’addictologie, service de psychiatrie, service de gastro-entérologie), la filière de niveau 2 du territoire 4 ; • Les Hôpitaux civils de Colmar ; • Le centre hospitalier de Saverne. Selon les données PMSI 2010, 755 séjours pour soins complexes ont été réalisés dans les établissements ayant obtenu cette reconnaissance « temporaire ». Selon ces mêmes données, il y a eu plus de 2000 séjours supérieurs à 11 jours en Alsace. Les hôpitaux de jour d’addictologie L’hôpital de jour en addictologie est une alternative à l’hospitalisation complète de niveau 2. Cette prise en charge intensive de jour permet le maintien des patients dans leur environnement et préserve ainsi l’insertion sociale et familiale des patients. Quatre hôpitaux de jour (HJ) en addictologie ont été installés en Alsace depuis la publication du SROS 3 : • Au centre hospitalier de Pfastatt (7 places ouvertes depuis le 1er janvier 2008, devenues places SSR depuis le 1er janvier 2009) ; • Aux Hôpitaux civils de Colmar (7 places, service de psychiatrie, depuis septembre 2008) ; • Au centre hospitalier de Saverne (7 places autorisées, 4 places ouvertes depuis le 2 sept. 2009) ; • Au centre hospitalier d’Haguenau (5 places ouvertes depuis le 1er janvier 2009). Le territoire 2 est dépourvu d’hôpital de jour en addictologie. Selon l’enquête DHOS 2010, près de 2000 séjours ont été réalisés pour 314 patients. Les centres de soins de suite et de réadaptation en addictologie et alcoologie (CSSRA) L’Alsace est dotée de deux centres de soins de suite et de réadaptation résidentiels en alcoologie, Marienbronn et Château Walk, qui sont situés tous les deux dans le territoire de santé 1 et qui réunissent au total 120 lits (respectivement 65 et 55 lits). Ils proposent à des personnes (hommes ou femmes) en difficulté avec l’alcool, fragilisées sur le plan somatique et psychologique après un sevrage récent, un séjour de 6 ou 12 semaines avec un suivi personnalisé destiné à consolider l’abstinence et à préparer le retour à domicile sur les plans social, familial et professionnel. Ces deux centres accueillent désormais des personnes sous traitement de substitution aux opiacés et stabilisées. Le nombre de journées réalisées en 2009 a été de 21 601 au CSSRA de Marienbronn et de 14 194 au CSSRA de Château Walk. Depuis le 1er janvier 2009, le centre hospitalier de Pfastatt a obtenu l’autorisation de convertir les 7 places d’hospitalisation de jour MCO en places d’hospitalisation de jour SSR pour la prise en charge des personnes dépendantes à l’alcool, devenant ainsi le troisième lieu de prise en charge SSR spécialisée de la région. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Addictions Janvier 2012 page 229/303 Ces structures SSR spécialisées en alcoologie de la région ont vocation à devenir des structures SSR d’addictologie, dont le champ désormais « s’étend aux conduites addictives aux substances psychoactives 77 associées ou non à d’autres addictions comportementales .». Les nouvelles autorisations délivrées en 2010 devraient être l’occasion d’une évolution progressive du projet thérapeutique vers une prise en compte exhaustive des conduites addictives. Le centre régional de référence, interface entre la clinique et la recherche fondamentale (niveau 3) Le centre d’addictologie universitaire aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg, doté des mêmes moyens que le niveau 2 ; constitue un niveau de référence régional addictologique en assurant la coordination de l’enseignement, de la formation et de la recherche. Ce niveau n’est pas encore effectif en Alsace. L’activité hospitalière concerne les situations les plus aiguës La prise en charge en addictologie se réalise essentiellement en ambulatoire via les médecins de ville, les structures médico-sociales et les consultations hospitalières. Les hospitalisations sont liées soit à des situations aiguës soit à des sevrages En 2009, les Alsaciens ont consommé au total 5 107 séjours d’hospitalisation MCO pour addictions, dont 1 648 (32%) en hospitalisation de jour et 3 459 (68%) en hospitalisation complète. En termes de production, en 2009, les établissements de santé de la région ont réalisé au total 5 249 séjours pour addictions (diagnostic principal), dont 1 720 (33%) en hospitalisation de jour et 3 529 (67%) en hospitalisation complète. Ces chiffres sont sous-évalués dans la mesure où les séjours hospitaliers codés en diagnostic principal pour une comorbidité somatique ou une complication ne sont pas pris en compte. Production et consommation de séjours MCO pour addictions en hospitalisation complète par territoire de santé en 2009 Production sur le territoire Consommation des Production du résidents du territoire pour territoire ses résidents Taux d'autarcie du TS Fuites extrarégionales % Atractivité extrarégionale % T1 632 485 427 88,0 20 4,2 74 11,7 T2 1 013 1 067 885 82,9 31 2,9 44 4,3 T3 853 907 787 86,8 25 2,8 24 2,8 T4 1 031 1 000 940 94,0 36 3,6 36 3,5 Région 3 529 3 459 3 351 108 3,1 170 4,8 Quasiment tous les séjours en hospitalisation complète consommés par des résidents alsaciens pour addictions sont produits en Alsace (taux d’autarcie : 97%). Ceci tend à montrer que l’offre régionale répond aux besoins de la population. De plus, la région est attractive et répond en partie à des besoins extrarégionaux, notamment de patients mosellans dans le territoire 1. Le taux d’autarcie est différent d’un territoire de santé à l’autre. Il est plus élevé dans le territoire 4. En matière d’hospitalisation complète des patients dépendants à l’alcool, seul le territoire 1 a une réelle attractivité sur les territoires voisins : 41% des patients hospitalisés sont domiciliés hors de ce territoire ; 23% viennent du territoire 2 et 16% de la Moselle. L’attractivité de ce territoire est le fait du CH de Saverne. 77 Référentiels d’organisation des soins de la circulaire du 26 septembre 2008 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Addictions Janvier 2012 page 230/303 III- Approche par modalité de prise en charge A/ Médecine d’urgence B/ Réanimation, soins intensifs, surveillance continue C/ Chirurgie D/ Imagerie médicale E/ Soins de suite et de réadaptation F/ Hospitalisation à domicile G/ Biologie médicale H/ Examens des caractéristiques génétiques d’une personne Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 231/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 232/303 A/ Médecine d’urgence A.1/ Les urgences pré hospitalières A.1.a/ Les services d’aide médicale urgente (Centre 15) Les missions Les deux SAMU alsaciens sont localisés respectivement aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg pour le Bas-Rhin et au Centre Hospitalier de Mulhouse pour le Haut-Rhin. En réponse aux demandes formulées par la population, les Centres 15 ont pour mission d’assurer une écoute médicale permanente et une approche diagnostique à distance, et de définir les interventions les mieux adaptées et les plus rapides sur l’ensemble du territoire dont ils assurent la couverture. Les Centres 15 décident de l’engagement et de la coordination de moyens de secours appropriés : SMUR, SDIS, médecin libéral, ambulancier privé. En outre, les Centres 15 doivent être en mesure de fournir à l’appelant les indications concernant l’ensemble des structures libérales médicales, pharmaceutiques, paramédicales et de transports sanitaires agréés assurant la garde sur le secteur géographique. L’activité 429 537 appels ont été décrochés en 2010 en Alsace (régulation de la permanence des soins incluse), dont 65% par le SAMU 67 et 35% par le SAMU 68, soit une progression régionale de 23% depuis 2005 ; depuis 2007 on note donc une stagnation du nombre des appels décrochés (-0,7%) avec une augmentation du nombre des dossiers régulés (DR) de 20% (diminution des faux appels surtout dans le Bas-Rhin). En moyenne journalière, le nombre de dossiers régulés en 2010 est de 975 au niveau régional dont 632 pour le SAMU 67 et 343 pour le SAMU 68. Pour 1000 habitants, le nombre de dossiers régulés est plus élevé dans le Bas-Rhin (210 dossiers) que dans le Haut-Rhin (168 dossiers). Selon les chiffres nationaux 204,9 dossiers sont régulés en moyenne pour 1000 habitants en France. A.1.b/ Les services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) Le dispositif Au 1er septembre 2010, la région comporte sept SMUR autorisés et fonctionnels : • • • Territoire 1 : CH de Wissembourg, de Saverne et d’Haguenau ; Territoire 2 : HUS ; Territoire 3 : CH de Sélestat et de Colmar ; • Territoire4 : CH Mulhouse. ème Chacun de ces SMUR comporte au moins un équipage pouvant sortir 24h/24 (un 2 équipage est disponible 24h/24 à Colmar et à Mulhouse, et trois à quatre équipages aux HUS selon le jour de la semaine et le moment de la journée). Un SMUR néonatal et pédiatrique à vocation régionale est stationné aux HUS. Un véhicule léger (VL) paramédicalisé, stationné à la clinique des Trois Frontières à Saint-Louis (T4), complète ce dispositif ; la mise en place par le C15 du Haut-Rhin d’un véhicule léger para médicalisé stationné à la clinique des 3 Frontières de St Louis a pour but de créer un nouveau maillon dans la chaîne de la prise en charge des urgences et d’offrir aux régulateurs du C15 un moyen de réponse complémentaire. Il s’agit d’un dispositif qui reste expérimental. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine d’urgence Janvier 2012 page 233/303 Les Zones d’intervention des SMUR : Le SROS 2 puis le SROS 3 ont précisé les secteurs d’interventions des sept SMUR qui reposent sur les principes suivants : • Toute commune est rattachée à un SMUR ; • Toute commune doit être rattachée à la base autorisée la plus proche même hors région sauf situation particulière ; • Il est souhaitable que l’intervention médicale auprès de la victime s’effectue dans un délai inférieur à 20 min (délai retenu par la plupart des régions pour la prise en charge médicalisée des urgences graves). Les données déclaratives des établissements montrent que 32% des communes d’Alsace sont accessibles en plus de 20 min par un SMUR ou un VL para médicalisé, ce qui représente environ 13% de la population de la région. Le SMUR de Wissembourg intervient également en Allemagne dans 18 communes de Rhénanie – Palatinat pour une augmentation constantes du nombre de ses interventions 106 en 2008, 115 en 2009. Les moyens héliportés : L’hélicoptère biturbine de la sécurité civile, stationné à l’aéroport International de Strasbourg, intervient essentiellement dans le Bas-Rhin et le nord du Haut-Rhin. Il est médicalisé entre le lever du soleil et le coucher du soleil par le SAMU du Bas-Rhin et permet l’hélitreuillage. Il peut effectuer un vol sans ravitaillement vers Paris ou Lyon, et place Mulhouse à 23 minutes de Strasbourg, Nancy à 27 minutes, Lyon à 1h35, Paris à 1h40. er Depuis le 1 septembre 2011 un hélicoptère blanc autorisé au CH de Mulhouse intervient sur la région. Un hélicoptère de la gendarmerie nationale, implanté sur la base de Colmar – Meyenheim est médicalisé par le SDIS68 et intervient essentiellement durant l’été (mi juillet à mi août) dans les Vosges ainsi qu’en hiver durant la période de ski. La couverture héliportée est complétée par l’intervention possible (dans le cadre de la coopération transfrontalière) d’hélicoptères allemands (Ludwigshafen, Karlsruhe, Freiburg) et accessoirement la REGA, (hélicoptère suisse stationné à Bâle Mulhouse). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine d’urgence Janvier 2012 page 234/303 L’activité des SMUR Le nombre annuel de sorties SMUR et leur évolution sont retracés dans le tableau suivant : Nombre moyen de sorties SMUR par jour en 2010 Total des sorties SMUR Etablissement Evolution 2007 – 2010 du nombre de sorties SMUR 2007 2008 2009 2010 2010 651 721 789* 770* 2,1 +18,4%** CH de Haguenau 1 493 1 702 1 692 1604 4,4 +10% CH de Saverne 1 088 1 118 1 188 1153 3,2 +6% 10 629 (dt 673 11 074 (dt 789 12 033 (dt 872 10987 (dt 717 30 (dt 2 héliportées) héliportées) héliportées) héliportées) héliportées) CH de Sélestat 1 172 1 300 1 477 1343 3,7 +14,5% CH de Colmar 3 490 3 455 3 391 3294 9,0 - 5,6% 22,7 - 19% 75,3 11% CH de Wissembourg HUS CH de Mulhouse 5 936 (dt 320 6 066 (dt 350 5 949 (dt 320 4976 (dt 270 héliportées) héliportées) héliportées) héliportées) Total 24 459 25 436 26 519 24 127 +3,4% Source : Données SAE 2007, 2008, 2009, 2010 *données établissement (dont 110 pour l’Allemagne) ** augmentation liée en partie aux sorties sur le territoire allemand Le nombre de sorties SMUR a diminué de 1,4% en moyenne entre 2007 et 2010. Le SROS II a retenu une sortie par jour comme activité minimale. Aujourd’hui tous les SMUR font au moins deux sorties par jour Par territoire de santé, la répartition de l’activité est la suivante : Part de l’activité régionale en 2010 Evolution de l’activité 2007/2010 T1 14,6% +9% T2 T3 45,5% 19,2% +3% -0,5% T4 Région 20,6% 100% -16% territoires L’activité du VL paramédicalisé de Saint-Louis est stable autour de 850 à 900 sorties par an, avec médicalisation (déclenchement simultané du SMUR) dans 30% des cas. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine d’urgence Janvier 2012 page 235/303 Part des sorties secondaires SMUR sur le total des sorties SMUR Etablissement % de sorties secondaires SMUR / sorties totales SMUR 2007 2008 2009 2010 CH de Wissembourg 10,1 12,2 9,5 10,6 CH d’Haguenau 12,7 14,4 13,3 12,9 CH de Saverne 15,2 15,4 12 12,7 HUS 21,6 20,3 16,9 16,6 CH de Sélestat 15,1 17,4 20,5 20,7 CH de Colmar 29,3 29,7 32,6 36,2 CH de Mulhouse 14,5 14,9 13,6 18,9 Total 16,9 17,8 16,9 18,4 Données SAE 2007, 2008, 2009, 2010 et données tableau de bord 2010 Le pourcentage de sorties secondaires SMUR varie beaucoup entre les différents SMUR. Jusqu’en 2008 le SMUR des HUS et celui de Colmar avaient les pourcentages les plus élevés de transferts secondaires, liés essentiellement à l’organisation pavillonnaire de ces deux établissements. L’ouverture du Nouvel Hôpital Civil en 2008 a permis une diminution des transferts secondaires SMUR aux HUS; par contre ces transferts secondaires augmentent régulièrement pour le SMUR du CH de Colmar et se stabilisent au CH de Sélestat. En 2010, le pourcentage des sorties secondaires SMUR a beaucoup augmenté puisqu’il représente 18% des sorties SMUR. L’activité du SMUR néonatal et pédiatrique stationné aux HUS se situe autour de 500 à 600 sorties annuelles, avec un équipage dédié. Les sorties sont des sorties primo-secondaires (en majorité transfert d’un établissement de santé vers la réanimation néonatale des HUS) et des sorties secondaires (essentiellement re-transfert des nouveau-nés vers une unité de néonatologie 2b ou 2a). 2009 2010 485 618 dont 5 héliportées +1 avion Nombre total de sorties SMUR Sorties primo-sec. 232 (37,5%) Sorties secondaires 386 Données tableau de bord 2010 : 1,7 sorties par jour L’étude des sorties primo secondaires terrestres montre que : • • • • 67% des sorties sont effectuées entre 8h et 20h, 18% entre 20h et minuit et 15% entre minuit et 8h ; une répartition des sorties assez identique quel que soit le mois de l’année ou le jour de la semaine (légère diminution le samedi) ; 53% des transports concernent des nouveau-nés de 37 SA, 11% des nouveau-nés dits « grands prématurés (=< 32SA), 11,9% des nouveau-nés entre 33 et 36 SA, 20% des nourrissons entre 1 mois et un an ; Le lieu de prise en charge est à 37% le territoire 1, 36% le territoire 2, 13% le territoire 3 et 14,6% le territoire 4. L’étude des sorties secondaires (386) montre que : • • 62% sont effectuées par une IDE seule ; 14,5% (56) des retours d’enfants se font vers Haguenau ; les autres retours sont répartis entre les autres unités de néonatologie ou vers les services de pédiatrie. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine d’urgence Janvier 2012 page 236/303 A.1.c/ Les entreprises de transport sanitaire Le dispositif Les entreprises de transport sanitaire sont au nombre de 79 dans le Bas-Rhin et 42 dans le Haut-Rhin. Certaines participent aux urgences pré-hospitalières durant la période de garde ambulancière (la nuit de 20h à 8h, les samedis, dimanches et jours fériés) et durant la journée selon leurs disponibilités. Cette participation se fait par l’intermédiaire du centre 15 (des véhicules de catégorie A sont dédiés au C15 dans le Bas-Rhin). L’Alsace est composée de 19 secteurs de garde ambulancière : neuf secteurs de garde dans le Bas-Rhin et dix secteurs de garde dans le Haut-Rhin. Chaque secteur dispose d’au moins une ambulance, parfois davantage (communauté urbaine de Strasbourg avec cinq véhicules, Molsheim, Mulhouse). L’activité Selon les données de l’assurance maladie, on recense un total de 52 000 transports en 2008 durant les périodes de garde. 40% de ces transports sont des urgences, prescrits par le Centre 15 et 60% sont dits « commerciaux », effectués à la demande d’établissements (transferts ou sortie de la structure des urgences) ou des médecins de garde (qui ne sont pas passés par le Centre 15 pour solliciter le transport). La carence en ambulances est avérée lorsque la régulation médicale au Centre 15 constate que les entreprises de transport sanitaire sont dans l’impossibilité de répondre à la demande faute de moyens matériels et/ou humains mobilisables dans les délais requis par l’état de santé du patient. Le Centre 15 sollicite alors le SDIS, qui prend en charge un transport sanitaire en dehors de ses missions habituelles. Dans le Bas-Rhin, les carences ambulancières, en forte hausse en 2009 (3 464), restent stables en 2010 ; dans le Haut-Rhin, leur nombre est en hausse constante : 1390 en 2008, 1679 en 2009 et 2349 pour 2010. La définition et le décompte de ces carences restent à harmoniser entre les deux départements. A.1.d/ Les services départementaux d’incendie et de secours (SDIS) Les Services Départementaux d’Incendie et de Secours complètent ce dispositif, avec une offre en VSAV (Véhicules de Secours et d’Assistance aux Victimes) bien répartie sur toute la région. Les SDIS ont depuis près de 10 ans mis en place des véhicules para médicalisés qui couvrent une zone géographique (le plus souvent mal couverte par un SMUR) et qui fonctionne selon les lieux géographiques 24h sur 24h grâce à des infirmières volontaires. Ces véhicules para médicalisés sapeurs pompiers sont reconnus dans le référentiel SAMU - SDIS du 25 juin 2008 et peuvent être un maillon complémentaire en cas d’urgences graves pour le régulateur du SAMU. Les cartes ci jointes du département du Bas-Rhin et du Haut-Rhin montrent les zones d’intervention des SMUR (courbes isochromes) et les zones d’intervention des VL paramédicalisés des SDIS ; les véhicules para médicalisés du SDIS ne sont pas tous fonctionnels 24h sur 24. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine d’urgence Janvier 2012 page 237/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine d’urgence Janvier 2012 page 238/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine d’urgence Janvier 2012 page 239/303 A.2/ Les urgences hospitalières L’offre 15 structures des urgences sont autorisées en 2010 : • Territoire 1 : Centre hospitalier d’Haguenau, de Wissembourg et de Saverne ; • Territoire 2 : HUS, clinique Sainte-Odile et clinique Sainte-Anne à Strasbourg, Clinique des Diaconèses (prise en charge exclusive des urgences mains) ; • Territoire 3 : Centre hospitalier de Colmar, Sélestat et Guebwiller ; • Territoire 4 : Centre hospitalier de Mulhouse, clinique Saint-Sauveur à Mulhouse, Centre hospitalier de Thann et Altkirch, clinique des Trois Frontières à Saint Louis. L’activité des structures des urgences se fait sur 18 implantations à savoir : • Territoire 2 : les HUS ont deux implantations, l’une à Hautepierre et l’autre au Nouvel Hôpital Civil ; • Territoire 3 : le CH de Colmar a deux implantations : l’une à Pasteur et l’autre au Parc ; • Territoire 4 : le CH de Mulhouse a deux implantations : l’une au Moensberg et l’autre au Hasenrain. Une structure des urgences pédiatriques est autorisée aux HUS et est implantée à Hautepierre Toutes les zones de proximité disposent d’une structure des urgences sauf la zone de proximité de MolsheimSchirmeck où la polyclinique Saint-Luc à Schirmeck est en capacité d’accueillir inopinément des patients 24h/24. La prise en charge des urgences de la main est organisée : • A Strasbourg par une structure des urgences et un plateau technique spécialisé tous les deux agréés par la FESUM (Fédération Européenne des Urgences Mains) ; ils couvrent les besoins des territoires 1 et 2 ; • A Mulhouse par un plateau technique spécialisé agréé par la FESUM et qui couvre les besoins des territoires 3 et 4. L’activité Les « premiers passages » constituent les passages inopinés aux urgences, ils ne comprennent pas les reconvocations ; les données fournies sont à interpréter avec précaution car certains établissements ne peuvent toujours pas fournir les données concernant les premiers passages mais par contre donnent le nombre total de passages aux urgences, ce qui surestime pour certains établissements les PP. Après une forte hausse du nombre de premiers passages jusqu’en 2009 on note une amorce de baisse du nombre des premiers passages en 2010, sauf dans le territoire 3. Cette baisse du nombre des premiers passages se retrouve aussi dans d’autres régions. L’activité de la policlinique de la clinique St Luc à Schirmeck reste assez stable ; en 2010 le nombre annuel de premiers passages est de 7233 et le nombre total de passages est de 9072. Si on inclut les urgences mains (7910 passages à la clinique des Diaconesses et 6839 au centre chirurgical et orthopédique de la main des HUS), le nombre total des passages est de 439 410 en 2010 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine d’urgence Janvier 2012 page 240/303 Établissement PP 2004 PP 2005 PP 2007 PP 2008 PP 2009 PP 2010 CH Wissembourg 11 160 10 926 12 409 12 623 13 067 12835 CH Haguenau 28 301 29 177 38 481 32 807 34 248 33666 CH Saverne 21 883 22 040 24 540 24 756 24 824 23690 Territoire 1 61344 62143 75430 70186 72139 70191 HUS 99 896 86 136 107 782 111 409 121 590 114 361 CTO Illkirch Environ 28000 22174 Cl. Ste Odile 2045 11 687 21 179 22 197 25 369 25040 6946 7443 Clinique diaconesses 7910 78 79 Territoire 2 129941 119997 128961 140552 154402 147 311 CH Colmar 51 838 60 589 62 351 62 316 60 852 62 775 CH Sélestat 20 790 22 899 26 381 26 718 28 458 28866 CH Guebwiller 14 204 14 639 14 533 14 404 14 618 14715 Territoire 3 86832 98127 103265 103438 103928 106 356 CH Thann 14 203 14 543 16 741 16 212 15 151 15224 CH Altkirch 12 013 11 738 15 113 14 366 14 645 14809 Cl. St Sauveur 18 132 19 188 19 623 18 850 16 124 18414 3F St Louis 12 042 11 211 12 516 13 469 14 431 14228 CH Mulhouse 56 724 60 761 58 599 60 872 58 832 52877 Territoire 4 113114 117441 122592 123769 119183 115 552 TOTAL 391 231 397708 430248 437945 449652 439 410 80 81 Source : données établissements tableaux de bord 2004 à 2010 et SAE Le taux de recours aux urgences En 2009 le taux de recours s'élevait en Alsace à 245 passages pour 1000 habitants avec une progression de 2.6% par rapport à 2008 ; en 2010 il est revenu à 239 passages pour 1000 habitants. 78 Donnée concernant les urgences pédiatriques 79 Donnée concernant les 80 Donnée concernant les 81 Donnée concernant les premiers passages non disponible; incluent toutes les urgences adultes y compris les urgences mains et les premiers passages non disponible premiers passages non disponible premiers passages non disponible Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine d’urgence Janvier 2012 page 241/303 La répartition des passages par classe d’âge Nombre et% de patients de < 15 ans ou > 75 ans en 2010 lors du passage (calculés sur la totalité des passages aux urgences (les urgences mains des Diaconèses sont exclues) total passages < 15 ans % > 75 ans % CH Wissembourg 12909 2806 21,8 1988 15,4 CH Haguenau 34641 11344 32,7 4747 13,7 CH Saverne 24764 8013 32,4 3360 13,6 Territoire 1 72 314 22163 30,6 10095 14,0 HUS 114 361 35856 31 ;4 12 893 11,3 Cl. Ste Odile Strasbourg 25046 5463 21,8 1114 4,4 Territoire 2 139 401 41319 29 ;6 14007 10,0 26,6 7784 12,4 Etablissement 82 CH Colmar 62775 15913 CH Sélestat 28911 7067 24,4 3578 12,4 CH Guebwiller 14715 3118 21,2 1525 10,4 Territoire 3 106 401 26098 24,5 12887 12,1 CH Thann 15693 3128 19,9 2200 14,0 CH Altkirch 14715 2713 17,8 1921 13,0 Cl. St Sauveur 15237 4276 20,6 1505 9,9 3F St Louis 14767 2984 20,2 1406 9,5 CH Mulhouse 59960 18249 30,4 7238 12,1 Territoire 4 120372 31350 26,0 14270 11,9 TOTAL 438 488 120930 27,6 51259 11,7 Source : données établissements tableaux de 2010 - pour les moins de 15 ans : les Hôpitaux universitaires de Strasbourg disposent d’une autorisation pour les urgences pédiatriques ; les centres hospitaliers de Saverne, de Haguenau et de Colmar et de Mulhouse ont un lieu identifié pour l’accueil des urgences pédiatriques qui sont essentiellement médicales, les urgences pédiatriques chirurgicales étant prises en charge au niveau des urgences adultes ; pour ces établissements, les urgences pédiatriques des moins de 15 ans représentent de 28 à 32% des passages aux urgences. Pour les autres établissements, la part des moins de 15 ans se situe entre 17 et 25% de l’activité. - pour les plus de 75 ans : la proportion des passages des plus de 75 ans est en augmentation constante entre 2008 et 2010 : +11,4% (T1), +30,4% (T2), +4,5% (T3) et +9,7% (T4). 82 Le nombre de passages des enfants de moins de 15 ans sur le site de Pasteur n’est pas connu, le chiffre global des passages des moins de 15 ans est donc sous évalué aux HCC Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine d’urgence Janvier 2012 page 242/303 Le temps de passage aux urgences Les temps de passages, globalement et pour les plus de 75 ans (moyenne et médiane) ne sont disponibles pour certains établissements. Les temps moyen et médian de passage aux urgences semblent avoir augmenté à la fois pour l’ensemble des passages et pour les plus de 75 ans. Ces résultats sont toutefois à interpréter avec prudence car ils peuvent être liés à une amélioration du recueil des données. Temps passages aux urgences (en minutes) en 2010 temps moyen de passage médiane du temps de passage temps moyen de passage aux urgences pour les plus de 75 ans CH de Wissembourg 100 75 155 médiane du temps de passage aux urgences pour les plus de 75 ans 141 CH Haguenau CH Saverne 170 300 138 240 228 600 213 240 HUS Clinique Ste Odile 87 HCC CH Sélestat nc 134 nc 111 Nc 204 nc 187 CH de Guebwiller CH Thann 68 87 nc 57 87 160 nc 114 Clinique St Sauveur 3Clinique des 3 F CH Altkirch nc 104 86 nc Nc nc CH Mulhouse nc nc Etablissements 90 84 Nc nc Source : Tableau de bord 2010 Répartition des passages selon la classification GEMSA Le GEMSA est une classification qui distingue 6 types de passages, dont la nature est déterminée a posteriori. Les critères de classement sont : le mode d'entrée (et de sortie) du patient et la programmation (ou non) de la prise en charge. GEMSA retrace l'organisation de la prise en charge et la trajectoire du patient. Les résultats de la classification GEMSA sont présents pour pratiquement tous les passages exceptés les urgences pédiatriques de Colmar. Le Gemsa 2 correspond à la consultation médicale simple qui pourrait se faire au cabinet médical ; il représente plus de 95,5% des passages à la clinique Ste Odile, environ 85% des passages aux urgences pédiatriques des HUS et aux urgences des centres hospitaliers de Guebwiller, de Thann, de la clinique des 3F et du centre hospitalier d’Altkirch. S’agissant des HUS, le taux de GEMSA 6 est de 19% : ces passages correspondent à des patients nécessitant une prise en charge thérapeutique immédiate (technique de réanimation) importante ou prolongée (surveillance IDE au moins pendant une heure). Etablissement gemsa1 gemsa2 gemsa3 gemsa4 gemsa5 gemsa6 CH Wissembourg 0 74,1 0 23,9 0,6 1,4 CH Haguenau 0 70,0 1,4 25,8 0 1,4 CH Saverne 0,1 71,4 1,0 24,0 0,4 0,2 HUS 0,1 61,9 nc 19,3 Nc 18,8 HUS urgences pédiatriques 0 87,7 nc 6,2 Nc 5,3 Cl. Ste Odile Strasbourg 0 95,5 0 4,5 0 0 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine d’urgence Janvier 2012 page 243/303 83 CH Colmar 0 61,4 4,5 33,6 0,1 0,4 CH Sélestat 0 76,4 0,1 22,6 0,1 0,8 CH Guebwiller 0 84,2 0,4 9,4 0 5,9 CH Thann 0 84,4 2,3 12,5 0 0,1 CH Altkirch 0 82,3 2,8 14,8 0 0 Cl. St Sauveur 0 78,2 8,7 10,5 0,1 0 3F St Louis 0,1 83,3 0,2 12,5 0,1 0,5 CH Mulhouse 0,1 62,2 2,7 25,5 0,1 0,4 Source : tableau de bord 2010 Répartition des passages selon la classification CCMU La Classification Clinique des Malades des Urgences (CCMU), élaborée par l'Association pour la Recherche aux Urgences (ARU) est stratifiée en 5 niveaux de gravité croissante et s'articule autour de la notion de pronostic vital, déterminé a priori, et des actes réalisés. Cette classification répond à une logique médicale Etablissement CCMU1 CCMU2 CCMU3 CCMU4 CCMU5 CCMUD CCMUP Total CH Wissembourg 9,3%(1197) 81,5%(10465) 7,6%(971) 1%(128) 0,2%(21) 0%(2) 0,4%(51) 12 835 CH Haguenau 11,4% (2839) 55,9% 977) 30,3% (7562) 1,8% (451) 0 (8) 0,5% (131) 0 (1) 24 969 Urgences pédiatriques Haguenau 32,2% (2659) 58,0%( 4795) 5,4%(446) 4,3% (353) 0,1%(8) 0% (0) 0% (0) 8261 CH Saverne 3,7%(660) 70,4%(12411) 24,9%(4386) 0,3%(57) 0,1%(24) 0% 0,5%(86) 17624 Urgences pédiatriques Saverne 35,6%(2157) 50,9%(3087) 13,1%(792) 0,3%(17) 0,2%(12) 0% 0%(1) 6066 HUS nc nc nc nc nc nc nc 0 HUS urgences pédiatriques nc nc nc nc nc nc nc 0 5,1%(1269) 94,8% (23745) 0,1% 0% 0% 0%(2) 0% 25 044 CH Colmar nc nc nc nc nc nc nc 0 CH Sélestat 11%( 3176) 64,3(18583) 21,4%(6173) 2,1%(613) 0,2(59) 0% (5) 1% (302) 28 906 CH Guebwiller 5% (750) 93,8(13799) 0,5%(68) 0,2%(25) 0(6) 0(0) 0,4%(56) 14 704 CH Thann 3%(490) 89,9 (13163) 5,7% (836) 1% (145) 0,1 (8) 0(1) 0 (5) 14 648 CH Altkirch 3%(430) 79,6 (11739) 17,5%(2576) 0% (4) 0% 0% 0% 114749 Cl. St Sauveur 0,1% (28) 85,1(16243) 14,4%(2755) 0,3%(59) 0(7) 0 0 19 092 Cl 3F St Louis 6,2%(886) 91,6(13 017) 1,9%(272) 0,2% (27) 0 (3) 0 (1) 0 14 206 CH Mulhouse 9,2% (3736) 68,0%(27766) 15,2%(6189) 2,4% (967) 1,0%(407) 0% 4,3% (1762) 40 827 CH Mulhouse urgences pédiatriques 27,1%(3244) 72,8%(8715) 0,0%(5) 0% 0% 0% 0% 11 964 23 521 (9,3%) 191 505 (75,4%) 33 057 (13,0%) 2847 (1,1%) 564 (0,2%) 142 (0,1%) 2264 (0,9%) 253 900 Cl. Ste Odile Total (13 Source : tableau de bord 2010 83 La classification Gemsa n’est pas disponible pour les urgences pédiatriques Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine d’urgence Janvier 2012 page 244/303 La ventilation connue des passages aux urgences selon la CCMU représente 57,8% des passages totaux de l’année 2010 ; elle montre que la proportion d’urgences CCMU 1 est en moyenne de 9,3% et que si on retire les passages aux urgences pédiatriques la part des urgences CCMU1 est en moyenne de 6,9%. La forte proportion de CCMU 1 aux urgences pédiatriques peut s’expliquer par un manque de pédiatres et/ou l’assurance d’avoir un accès à une expertise professionnelle. La proportion d’urgences dites « non graves » (classification CCMU 1 et 2) est de 85% et la part des urgences graves (CCMU 4 et 5) est de 1,03% En 2010, 20% des urgences sont suivies d’une hospitalisation dans un service d’hospitalisation ou dans une unité d’hospitalisation de courte durée ; ces taux sont très variables selon les établissements : • Moins de 15% pour les centres hospitaliers d’Altkirch, Thann, Guebwiller, et cliniques Sainte-Odile, Saint-Sauveur et des Trois Frontières ; • Plus de 20% pour les centres hospitaliers de Wissembourg, Saverne, Haguenau, les HUS, les centres hospitaliers de Colmar, Sélestat, et Mulhouse. A.3/ L’adaptation de l’offre A.3.a/ Les filières d’accès direct (fast-tracks) Pour les urgences coronariennes et neurovasculaires, le SROS 3 inscrivait l’objectif d’orienter directement le patient vers une unité de soins intensifs coronariens, un plateau de cardiologie interventionnelle ou une Unité Neuro Vasculaire (UNV), lorsqu’il y a prise en charge pré-hospitalière. Quand le patient se présente spontanément aux urgences, il doit bénéficier d’une filière de prise en charge prioritaire et rapide, dite « fast track ». Prise en charge des urgences coronariennes Pour les cinq établissements à la fois siège d’une activité de cardiologie interventionnelle et d’une structure des urgences, la proportion de syndromes coronariens aigus admis directement sans passage par les urgences est de 60,1% en 2009 (contre 57,9% en 2008). Cette proportion passe en-dessous de 50% au centre hospitalier de Colmar (49,4% contre 56,9% en 2008). A noter que ce pourcentage dépend moins de l’organisation interne des établissements et de l’organisation en amont (information de la population sur le nécessaire appel au Centre 15 en particulier). Prise en charge des urgences neurovasculaires84 Fin 2009, 10 des 13 établissements disposant d’une structure des urgences autorisée avaient formalisé et mis en œuvre une procédure de prise en charge prioritaire des urgences neurovasculaires. Pour les quatre établissements à la fois siège d’une UNV et d’une structure des urgences, la proportion de patients avec accident vasculaire cérébral admis directement sans passage par les urgences est globalement de 18,5% en 2009. Ce taux relativement faible est lié en partie à l’organisation choisie par les centres hospitaliers de Colmar et Mulhouse où la prise en charge est considérée comme satisfaisante dans la mesure où l’intervention du neurologue est organisée (aux urgences, ou auprès du patient sur le plateau d’imagerie) et le circuit du patient optimisé. Différents points peuvent encore être améliorés, comme l’information du grand public sur le nécessaire appel au Centre 15 dès les premiers signes, l’accessibilité à l’IRM en urgence, et le temps de disponibilité des neurologues hospitaliers. A.3.b/ Prise en charge des urgences pédiatriques La prise en charge des enfants aux urgences doit être protocolisée, qu’elle soit organisée sur un site distinct des adultes, ou sur le même site. 84 Cf. partie sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux et des patients cérébrolésés. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine d’urgence Janvier 2012 page 245/303 Deux établissements ont finalisé cette procédure précocement, les centres hospitaliers de Sélestat et Wissembourg. La contractualisation de cet objectif en 2008 a conduit sept autres établissements à se conformer à ces préconisations. A.3.c/ Prise en charge des urgences gériatriques Différentes actions ont été mises en œuvre qui contribuent à l'amélioration de la filière gériatrique : des équipes mobiles gériatriques et des services de court séjour gériatrique ont été créés, des unités hospitalières de courte durée ont été mises en place dans tous les services d’urgence. Par ailleurs, certains établissements ont mis à disposition de la médecine de ville un numéro de téléphone pour contact direct avec un senior de médecine en vue d'une admission directe sans passage par les urgences. La contractualisation en 2008 de l'obligation de formaliser l'accès de la structure des urgences à des compétences gériatriques a favorisé l’atteinte de cet objectif, qui est désormais effective dans les 14 structures d’urgences autorisés en 2009 à exercer une activité d’urgence. Par ailleurs, l'admission d'un patient directement en service de médecine sans passage par les urgences est possible dans 8 établissements sur 14. L'augmentation récente des capacités de soins de suite et de réadaptation facilite les admissions directes en SSR à partir des urgences. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Médecine d’urgence Janvier 2012 page 246/303 B/ Réanimation, soins intensifs, surveillance continue Au 31 décembre 2010, la région Alsace dispose de 14 unités de réanimation adultes réparties dans 6 établissements de santé pour un total de 203 lits et d’une unité de réanimation pédiatrique spécialisée, d’une capacité de 12 lits, aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. Il y a au moins une implantation de réanimation adulte dans chacun des quatre territoires. Il s’agit exclusivement de services situés dans des établissements publics de santé. Des Unités de Surveillance Continue (USC) polyvalentes ont été créées dans plusieurs établissements sièges de réanimation, comme le recommandait la circulaire de 2003, même si ce dispositif n’est pas généralisé dans tous les établissements. Le dispositif pédiatrique, centré autour de l’unité de réanimation pédiatrique spécialisée des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, comporte une USC pédiatrique au moins dans chacun des quatre territoires de santé. Il existe, en 2011, sept Unités de Soins Intensifs cardiologiques (USIC) (au moins une par territoire) et un rééquilibrage des importantes disparités territoriales qui caractérisaient cette activité est en cours. En termes d’indicateurs pour évaluer la capacité des services de réanimation à satisfaire les besoins de santé de la région, les données PMSI des établissements alsaciens ont été confrontées aux données suivantes : • • Indicateurs proposés en tant que valeurs moyennes par la circulaire de 2003 ; Indicateurs proposés dans un rapport de « benchmark » publié en 2011 (indicateurs de performance et pratiques organisationnelles en réanimation) par l’ANAP en partenariat avec les sociétés savantes (SFAR et SRLF). B.1/ L’offre de soins sur le territoire alsacien B.1.a/ Réanimation pour adultes Lits installés au 31 décembre 2010 Réanimation médicale T1 Réanimation chirurgicale Réanimation post chirurgie cardiaque Réanimation post neuro-chirurgie TOTAL CH Haguenau 15 15 CH Saverne 8 8 total T1 23 HUS T2 Hautepierre 30 18 Hôpital Civil 25 17** 48 12 54 total T2 CH Sélestat T3 HC Colmar 102 8 12 8 12 10 total T3 T4 CH Mulhouse 16 * 16 42 4 total T4 34 36 36 * capacité portée à 20 lits en 2011 - ** 15 lits ouverts sur l’exercice 2010 Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Réanimation, soins intensifs, surveillance continue page 247/303 La densité de lits de réanimation est variable selon les territoires : respectivement de 6 et 8 lits pour 100 000 habitants dans les territoires 1 et 4, elle est de 11 pour le territoire 3. Le ratio de 16 lits/100 000 habitants du territoire 2 est à mettre en lien avec les missions de recours des HUS. Avec un taux régional de 11 lits pour 100 000 habitants, l’Alsace dispose d’une offre nettement supérieure à la moyenne nationale (7 à 8 lits pour 100 000 habitants). B.1.b/ Soins intensifs pour adultes Lits installés au 31 décembre 2010 Cardiologie Néphrologie Neuro-chirurgie Neurovasculaire TOTAL T1 CH Haguenau total T1 8 8 4 4 12 HUS: Hautepierre T2 Hôpital Civil Clinique de l'orangerie total T2 HCC T3 GHCA Colmar total T3 T4 6 25 8 33 7 4* 6 4 6 4 12 18 4 CH Mulhouse Clinique St Sauveur 15 8** Clinique Diaconat total T4 10** 33 total Alsace 7 92 50 22 4 7 6 4 37 16 121 * A compter de 2011, l’USI neurovasculaire des HUS est située à Hautepierre * * A compter de 2011, les USIC des deux cliniques mulhousiennes sont regroupées sur un site avec réduction de la capacité totale à 13 lits. B.1.c/ Surveillance continue pour adultes Au 31.12.2010, à l’exception des centres hospitaliers de Guebwiller et de Thann, l’ensemble des établissements de court séjour de la région disposent d’au moins une unité de surveillance continue (USC) individualisée. Dans le T1, 38 lits sont installés, dont 16 accueillent des patients chirurgicaux (12 à la clinique Ste Odile et 4 à St François). Les 8 lits du CH de Saverne sont dédiés à la médecine ; les CH de Haguenau et de Wissembourg proposent 6 et 8 lits polyvalents. Sur le territoire 2, les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg avec 92 lits sur trois sites géographiques regroupent 68% des 135 lits recensés. Cet établissement ne dispose pas d’USC polyvalente ; la taille des unités est très variable, allant de quatre lits pour l’unité de gynécologie-obstétrique du CMCO à 21 pour l’unité de médecine interne du NHC. Les HUS disposent par ailleurs d’une deuxième USC de médecine interne à Hautepierre (six lits) et de deux unités de six lits dédiées aux patients souffrants d’affections gastroentérologiques, de plus, deux USC de huit lits chacune prennent en charge les patients des services d’orthopédie et de traumatologie, enfin 33 lits au total sont destinés à la surveillance rapprochée post opératoire, 20 lits situés sur le site de Hautepierre et 13 sur celui du NHC. Chaque établissement de court séjour de l’agglomération strasbourgeoise a mis en place au moins une USC chirurgicale de quatre à huit lits, la clinique de l’Orangerie comportant de plus quatre lits de surveillance continue cardiologique. Dans le territoire 3, le CH de Sélestat comme le GHCA ont une USC polyvalente (deux lits à Sélestat et dix au GHCA). Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Réanimation, soins intensifs, surveillance continue page 248/303 Par contre il n’existe aucune unité de surveillance continue sur le site de l’Hôpital Pasteur. Seul le site du Parc propose huit lits de ce type dédiés à l’activité de gynécologie. Le territoire 4 propose des USC polyvalentes à la Clinique St Sauveur, au CH .d’Altkirch et à la Clinique des 3 frontières, (respectivement de quatre, sept et huit lits), une USC chirurgicale de 12 lits à la clinique du Diaconat. Le CH de Mulhouse dispose d’USC de médecine interne (dix lits), de gastro-entérologie (dix lits) et de cardiologie (six lits d’USIC requalifiés). Enfin la région compte deux unités d’ « éveil » pour traumatisés crâniens : • Huit lits au CH de Mulhouse dans le service de rééducation fonctionnelle ; • Et, depuis 2011, six lits aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, sur le site de Hautepierre, à proximité de l’USI neuro-chirurgicale. B.1.d/ Pédiatrie La région dispose d’un service de réanimation pédiatrique spécialisé, situé aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg sur le site de Hautepierre. Ce dispositif est complété par trois unités de surveillance continue : une USC de chirurgie, une de médecine, la troisième est à vocation médico-chirurgicale, destinée à prendre en charge les enfants en aval du service de réanimation. Dans les trois autres territoires de santé de la région, une USC polyvalente pédiatrique est localisée au niveau de chaque CH de référence et comporte quatre lits sur le CH de Haguenau, huit lits au CH de Mulhouse et dix lits sur le site du Parc des Hôpitaux civils de Colmar. B.1.e/ Démographie des professionnels de santé Les qualifications des personnels de l’équipe médicale chargée de la continuité des soins dans les services de réanimation de même que celles des médecins assurant la permanence des soins (réanimateurs médicaux, MAR, pédiatres ou médecins justifiant d’une expérience attestée) sont prévues par les décrets. Il en est de même du nombre et de la qualification du personnel soignant dont les ratios par rapport au nombre de patients pris en charge en réanimation et en USIC sont imposés par les textes. L’Alsace bénéficie d’une densité médicale pour les différentes spécialités concernées supérieure ou égale aux chiffres moyens nationaux : • Anesthésie-réanimation : 16,3 (15,1 en France Métropolitaine) ; • Réanimation médicale : 0,6 (0,3) ; • Pédiatrie : 10,2 (10,2). En Alsace, la taille des unités de réanimation varie de 4 à 30 lits et la taille des équipes seniors de 3 à 9 ETP médicaux (données déclaratives). L'état des lieux révèle d'importantes disparités dans les ratios du nombre de seniors rapporté au nombre de lits. Certains services à fortes capacités en lits présentent des situations très tendues au regard de ce ratio. La garde, règlementaire, d’un senior n'est pas suffisante pour la charge de travail cumulée de permanence des ème soins et de continuité des soins. Une 2 ligne de senior est parfois nécessaire. En revanche dans certaines petites unités (4 à 10 lits), les trois à quatre ETP seniors sont certes suffisants en terme de continuité des soins mais insuffisants pour assurer dans de bonnes conditions la permanence des soins sur place 365 jours par an. On constate dans plusieurs de ces services une mutualisation de la garde entre le bloc opératoire et la réanimation, ce qui n'est pas conforme à la règlementation. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Réanimation, soins intensifs, surveillance continue page 249/303 B.2/ L’activité des établissements sur le territoire alsacien B.2.a/ Services de réanimation adultes : Pour mémoire, les valeurs cibles proposées par les professionnels de la circulaire de 2003 sont : TO moyen : 80%, DMS : 7 jours, proportion de patients ventilés : 40 à 50% dont 20% ventilés plus de 48h. Par ailleurs cette circulaire donne, à titre indicatif, les valeurs moyennes observées dans la base de données CUBREA (2000) : Indice de Gravité Simplifié ou IGS II moyen de 37, taux de mortalité en réanimation : 17,3%, âge moyen : 56 ans. Données PMSI 2010 Age Séjours Séjour Nombre Nombre Taux moyen Suppléments IGS II réa et avec Décès Etablissement de de lits d'occupation DMS des journaliers moyen USC* ventilation (%) passages installés (%) réa (%) patients (%) (%) Centre Hospitalier Haguenau Centre Hospitalier Saverne HU Strasbourg Hôpital Civil Hôpitaux Civils Colmar Centre Hospitalier Sélestat Centre Hospitalier Mulhouse 607 15 90,5% 8,2 68 88,2% 46,1 16,4% 48% 24,5% 300 8 89,5% 8,7 70 90,2% 47,6 15,9% 48% 29,0% 4693 102 96,4% 7,6 62 92,4% 41,4 35,6% 72% 15,8% 1356 34 88,8% 8,1 63 88,7% 38,9 0,7% 60% 13,6% 286 8 91,7% 9,4 73 98,7% 46,2 54,1% 44% 21,3% 1661 36 94,5% 7,5 63 87,3% 40,1 15,2% 66% 14,6% * nb séjours ayant comporté au moins 1 passage en réanimation et au moins 1 passage en USC / nombre total de séjours de réanimation Les données issues du PMSI sont globalisées pour un établissement donné et ne permettent pas de décrire l’activité de chaque service. Elles sont donc d’interprétation difficile pour les établissements disposant de plusieurs services de réanimation adultes. Il est admis que certains indicateurs ont des valeurs numériques variables selon qu’il s’agit d’un service de réanimation chirurgicale ou médical. L’IGS2 en particulier est plus élevé chez des patients relevant de réanimation médicale et est donc en moyenne plus élevé dans les établissements n’ayant pas de réanimation chirurgicale. Le pourcentage de suppléments journaliers réanimation est un reflet de la lourdeur des cas : la possibilité de facturer ce supplément est basé sur l’IGS II mesuré à l’admission et sur les actes réalisés. Les séjours ne permettant pas la facturation du supplément réanimation donnent lieu automatiquement à la facturation du supplément soins intensifs. Le pourcentage de séjours comportant à la fois un passage en réanimation et en USC est un reflet de l’effectivité de la filière d’aval des réanimations. Taux de recours et permanence des soins La continuité et la permanence des soins en réanimation est assurée sur la région par 14 lignes de garde et d’astreinte, soit 0.68 lignes pour 10 lits. Si sur le territoire 1 et le territoire 3 ce ratio est pratiquement d’un réanimateur pour 10 lits (0.87 et 0.95 respectivement), ce taux n’est plus que de 0.78 dans le territoire 4 et de 0.49 sur le territoire 2. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Réanimation, soins intensifs, surveillance continue page 250/303 Le taux de recours standardisé sur l’âge et le sexe est de 410 pour 100 000 habitants en région. Il varie entre 336 (territoire 4) et 454 (territoire 3). Ces taux sont respectivement de 438 sur le territoire 2 et de 419 pour le territoire 1. Il n’y a pas de corrélation entre ces taux de recours et le nombre de lignes de permanence ou la densité en lits de réanimation. La conformité de la permanence des soins n’est pas acquise par l’ensemble des services de la région (gardes mutualisées avec les blocs opératoires, gardes incomplètes, gardes ou astreintes opérationnelles assurées par des médecins ne répondant pas aux conditions règlementaires). B.2.b/ Soins intensifs adultes Soins intensifs néphrologiques, cardiologiques et neurochirurgicaux Les données pour ces trois types d’unités, qui prennent en charge des patients souffrants d’affections très différentes, sont globalisées au niveau du PMSI. Une comparaison inter-établissements n’est scientifiquement pas pertinente. En 2010 11 712 séjours ont été recensés dans les 105 lits disponibles dans la région. Dans les huit établissements pour lesquels l’activité de soins intensifs a été reconnue, les DMS varient de 2,9 à 4,5 jours pour une moyenne régionale de 3,9. Le forfait journalier SI étant facturable automatiquement en cas de séjour d’un patient dans une USI, cette hétérogénéité est le reflet à la fois de la nature des unités, du type de patients pris en charge et de la variation des pratiques médicales. Pour l’ensemble de la région, 1,6% des séjours dans ce type d’unité se terminent par le décès du patient. Le taux de mortalité varie de 1,1 à 2,3% selon les structures La totalité des USI alsaciennes affichent un taux d’occupation (TO) supérieur à 100%, de 109,7% au CH de Haguenau à 155,5 à la clinique St Sauveur de Mulhouse. Il n’y a pas de corrélation entre le taux d’occupation et la durée moyenne de séjour. Soins intensifs neuro-vasculaires Chaque unité neuro-vasculaire de la région comprend quatre lits de soins intensifs. La mortalité régionale au sein de ces unités de soins intensifs est inférieure à 1% ; ce chiffre varie de 0,2% dans le territoire 1 et le territoire 2 à 0,9% sur le territoire 3 et atteint 2,9% au CH de Mulhouse. Aucune conclusion quant à la qualité des soins ne peut être tirée de ces chiffres qui sont le reflet de modalités d’hospitalisation et de prise en charges différentes. La durée moyenne de séjour régionale est de 3,96 jours ; cette durée moyenne de séjour augmente du nord au sud de la région : 3,4 dans le territoire un, 3,7 dans le territoire deux, 4,4 dans le territoire trois et 4,8 dans le territoire quatre. Ces unités de quatre lits sont occupées à plus de 100%, atteignant 132,7% au niveau des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, sauf sur le territoire 4 où ce taux est de 89,6%. B.2.c/ Surveillance continue adultes En surveillance continue, l’IGS II n’est pas un reflet fiable de la gravité clinique. Il détermine cependant, associé à certains actes réalisés pendant le séjour, la facturation du supplément journalier surveillance continue. Ce supplément est également facturable pour tout patient transféré d’un service de réanimation vers une USC. Dans 2/3 des établissements alsaciens disposant d’au moins une USC, plus de 50% des séjours bénéficient de la facturation de ce supplément ; pour neuf établissements ce taux est supérieur à 60%. Les IGS II moyens vont de 2 à 30 dans les USC de la région (avec une médiane à 20), témoignant ainsi de l’hétérogénéité des prises en charge. Rappelons qu’en réanimation, cet indicateur est supérieur à 40 dans cinq établissements sur six. La durée moyenne de séjour est très variable d’un établissement à l’autre, avec des extrêmes de 2,4 à 8,2 jours : pour 2/3 des établissements, la DMS est comprise entre trois et cinq jours. Les taux d’occupation de ce type d’unité sont également très hétérogènes avec des extrêmes de 38 à 194% : pour plus de 42% des établissements ce taux d’occupation est supérieur à 100% (103 à 194%). Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Réanimation, soins intensifs, surveillance continue page 251/303 B.2.d/ Activité pédiatrique : Service Réanimation pédiatrique spécialisée Hôpitaux Universitaires de Strasbourg USC pédiatrique CH Haguenau USC pédiatrique Hôpitaux Universitaires de Strasbourg USC pédiatrique HC Colmar USC pédiatrique CH Mulhouse Nombre de lits Taux d'occupation DMS Décès Séjour avec (%) ventilation (%) Suppléments journaliers (%) 12 62% 4,71 5,2% 38% 78% 4 67% 3,89 0,0% 0,0% 35% 26 81% 6,30 0,4% 4,0% 55% 10 87% 3,19 0,4% 0,3% 47% 8 92% 5,20 1,0% 1,0% 41% L’indicateur IGS II n’est pas adapté à la pédiatrie. Rappelons également que les données des HUS sont globalisées pour les trois USC pédiatriques de l’établissement et donc non comparables avec celles des autres centres hospitaliers. Enfin, seuls les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg disposent d’une réanimation pédiatrique autorisant la facturation automatique du supplément SC en cas de transfert en USC. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Réanimation, soins intensifs, surveillance continue page 252/303 C/ Chirurgie C.1/ Analyse des besoins C.1.a/ Un taux de recours à la chirurgie élevé (Source SNATIH) 85 Le taux de recours régional (80/1000 habitants) s’inscrit dans la moyenne nationale en ce qui concerne le taux brut, le taux standardisé, lui, est légèrement supérieur à cette moyenne (+1.5%). On observe toutefois un recours nettement majoré pour le territoire de santé numéro 1 (Haguenau), supérieur de 10 points au taux national. On observe également des atypies alsaciennes pour les extrêmes de la vie : un recours moindre jusqu’à trois ans et très nettement supérieur (+16,5%) pour les 75 ans et plus. 2009 2010 Population estimée Nombre de séjours consommés Taux de recours brut pour 1000 habitants Taux de recours standardisé pour 1000 habitants Population estimée Nombre de séjours consommés Taux de recours brut pour 1000 habitants Taux de recours standardisé pour 1000 habitants Territoire 1 357 267 30 847 86,3 86,24 359 444 31 644 88,0 86,4 Territoire 2 634 846 48 663 76,7 76,76 637 994 49 632 77,8 80,3 Territoire 3 377 718 28 767 76,2 74,28 380 137 28 945 76,1 75,1 477 003 37 074 77,7 79,21 478 647 37 348 78,0 77 ,3 1 846 834 145 352 78,7 1 856 222 147 570 79,5 Territoire 4 Total général Source : PMSI (GHM en C) +données INSEE de démographie _ Standardisation par rapport à la structure de la population régionale de l’année considérée Sur un panel plus restreint de 20 actes chirurgicaux « marqueurs », l’Alsace présente un taux de recours à la 86 chirurgie supérieur de 12.3% à la moyenne nationale . Les taux les plus élevés portent, par ordre décroissant, sur la cataracte, la chirurgie des varices, le canal carpien. Exception faite de la cataracte, la fréquence des autres gestes dépasse très largement celle de la moyenne nationale (+44% pour le canal carpien, +31% pour la chirurgie des varices). Si la fréquence de certains gestes est à mettre en parallèle avec des facteurs épidémiologiques et l’impact du vieillissement sur la consommation de soins, il est aussi légitime de s’interroger sur l’organisation de l’offre et les pratiques professionnelles. 85 86 Séjours en C réalisés, par population domiciliée, par tranche d’âges Données CNAMTS Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Chirurgie Janvier 2012 page 253/303 C.1.b/ Une activité concentrée dans les établissements de référence C.1.b/i Production de soins Entre 2008 et 2009, l’activité est stable (+0,4%), autour de 174 000 séjours ASO C tous modes de prise en charge confondus. Cette activité est concentrée sur le territoire de santé 2 dont l’offre est prépondérante (45% des séjours). L’activité des établissements chirurgicaux d’Alsace dépasse le seuil de 1500 séjours annuels (séjours ASO C), à l’exception du centre hospitalier de Guebwiller et de la clinique St Luc du Groupe Hospitalier Saint-Vincent à Strasbourg. Si l’on retient le séjour classé en GHM en C (définition de la chirurgie), quatre établissements réalisent moins de 1500 actes : le centre hospitalier de Guebwiller, la Clinique St Luc mais également les centres hospitaliers de Thann et Altkirch. La production du centre hospitalier de Wissembourg est à peine supérieure à 1500 séjours (1584 séjours GHM en C). Activité produite par les établissements Les 2/3 de l’activité chirurgicale est concentrée sur un nombre réduit d’établissements : les HUS, la clinique Ste Odile de Strasbourg, la clinique du Diaconat-St Sauveur à Mulhouse, les Hôpitaux Civils de Colmar, la clinique des Diaconesses, le GHSV, le centre hospitalier Mulhouse. En 2010, comme en 2009, 4 établissements ont produit moins de 1500 séjours annuels (GHM en C) de chirurgie : le Centre Paul Strauss, les centres hospitaliers de Guebwiller, Altkirch et Thann. Nombre de séjours de chirurgie GHM en C Taux d’ambulatoire : GHM en C sans nuité SOURCE PMSI CH d’Haguenau Nombre de séjours sans nuité/nombre total de séjours 2009 2010 2009 2010 2009 2010 5 490 5 956 1 691 2 089 30,2% 35,1% CH de Saverne 3 359 3 192 1 343 1 382 40,0% 43,3% Clinique St-François Haguenau 6 888 6 983 3 802 4 116 55,2% 58,9% Clinique Ste Odile Haguenau 5 625 5 778 2 608 2 848 46,4% 49,3% CH de Wissembourg 1 641 1 584 726 718 44,2% 45,3% 11 153 23 003 23 493 10 170 Clinique ADASSA Total Territoire 1 4 769 5 682 2 491 2 919 52,2% 51,4% HUS (NHC, Hautepierre, SIHCUS) 29 370 30 067 6 966 7 205 23,8% 24,0% Clinique DIACONESSES STRG 11 773 11 854 7 470 7 776 63,5% 65,6% Clinique de l'Orangerie STRG. 7 386 7 139 1 957 1 917 26,5% 26,9% GHSV (3 sites) 8 650 8 149 3 215 3 396 37,2% 41,7% Clinique Ste Odile STRG 9 020 9 162 3 535 4 007 39,2% 43,7% 1,2% 0,5% 23,2% 24,8% CPS 1 162 1 315 14 7 72 130 73 368 25 648 27 227 CH de Sélestat 2 998 2 681 696 664 HC de Colmar 14 741 14 772 3 553 3 534 24,1% 23,9% 427 445 424 444 99,3% 99,8% 48,7% 50 ,8% Total Territoire 2 CH de Guebwiller 4 799 5 372 2 339 2 728 22 965 23 270 7 012 7 370 Polyclinique 3 Frontières ST-LOUIS 2 819 3 247 929 1 238 33 ,0% 38,1% CH D'Altkirch 1 295 1 454 220 303 17,0% 20,8% CH de Thann 1 352 1 382 501 530 37,1% 38,4% GHCA – Hôpital A. Schweitzer Total Territoire 3 CH Mulhouse 9 844 9 782 2 339 2 558 23,8% 26,2% Clinique du Diaconat- Saint-Sauveur MLH 21 229 20 687 10 143 9 451 47,8% 45,7% 36 539 36 552 14 132 14 080 154 637 156 683 56 962 59 830 36,8% 38,2% Total Territoire 4 TOTAL région Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Chirurgie Janvier 2012 page 254/303 Activité chirurgicale (GHM en C) par discipline, par établissement et par territoire Dans chaque territoire, l’activité de chirurgie est produite, pour plus des ¾ des séjours, par un ou deux établissements de santé seulement ; le territoire 2 fait exception (3 établissements le plus souvent). Sur le territoire 1, les cliniques privées réalisent la plus grande part des spécialités suivantes : - Ophtalmologie, ORL, stomatologie, urologie et vasculaire périphérique par la clinique Ste Odile ; - Chirurgie digestive, orthopédie-traumatologie et chirurgie du système nerveux par la clinique St François ; er Le centre hospitalier de Haguenau, établissement de référence, n’apparait comme 1 producteur de séjours de chirurgie que pour la chirurgie gynécologique et du sein. Sur le territoire de santé 2, les HUS produisent la majorité des séjours de chirurgie à l’exception des séjours d’ophtalmologie concentrés sur la clinique Ste Odile, des séjours de chirurgie vasculaire réalisés à part égale par deux établissements, la clinique Ste Odile et la clinique de l’Orangerie, et de la chirurgie ORL réalisée principalement par le GHSV. Sur le territoire de santé 3, les Hôpitaux civils de Colmar produisent la majorité des séjours de chirurgie, sauf pour la chirurgie vasculaire périphérique. Sur le territoire 4, la clinique du Diaconat-St-Sauveur produit les 2/3 des séjours de chirurgie dans toutes les spécialités chirurgicales à l’exception des polytraumatismes, activité prise en charge en totalité par le centre hospitalier de Mulhouse et de la chirurgie gynécologique et du sein. Focus sur l’activité de chirurgie infantile L’activité de chirurgie pédiatrique est stable avec 12 425 séjours produits en 2010 (GHM en C Source PMSI) dont 64% pour des enfants de 4 ans et plus). Les prises en charge des enfants de moins d’un an sont concentrées sur deux établissements, les HUS pour près de 500 séjours (69%) et les Hôpitaux civils de Colmar pour 171 séjours (24%) ; ces deux établissements prennent également en charge 55% des enfants de 1 à 3 ans. 47% des enfants de moins d’un an pris en charge aux HUS proviennent des autres territoires de santé (43% du territoire 1, 27% du territoire 3 et 29% du territoire 4) ; 49% aux Hôpitaux civils de Colmar proviennent du territoire 4. Les séjours relèvent pour 40% de l’ORL, pour 27% d’urologie, pour 12% d’orthopédie-traumatologie et pour 9% de viscéral. Pour les moins de 1 an, 37% des séjours relèvent du viscéral, 17%d’urologie et 13% d’ORL. Focus sur l’activité de chirurgie de l’obésité La chirurgie bariatrique est identifiée dans la CCAM par 16 actes différents tenant compte de la technique d’abord chirurgical (laparotomie/coelioscopie) : Bypass, gastrectomie, gastroplastie, implantation de stimulateur, repositionnement ou changement d’anneau. Tous actes confondus, le nombre de séjours et le nombre de patients ont augmenté respectivement de 17% et 18% entre 2009 et 2010. Activité de chirurgie bariatrique 2009 2010 Evolution Nb de séjours 677 794 17% Nb de patients 642 759 18% Source : PMSI En 2010, le court circuit gastrique (Bypass) est la technique la plus utilisée (47% des actes hors repositionnement, changement ou ablation), suivie de la gastroplastie verticale calibrée (22%), de la gastrectomie avec court-circuit (18%) et de la gastroplastie par pose d’anneau ajustable (12%) On note une nette augmentation des actes de Bypass (+51% en 2010/2009) et de gastrectomie avec courtcircuit et une tendance inverse pour la gastroplastie verticale calibrée et la pose d’anneau gastrique. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Chirurgie Janvier 2012 page 255/303 ACTE 2009 2010 Evolution Court-circuit [Bypass] gastrique 199 298 50% Gastrectomie avec court-circuit biliopancréatique ou intestinal 51 115 25% Pose d'un ballonnet intragastrique pour obésité morbide 5 8 Gastroplastie verticale calibrée pour obésité morbide 157 140 -11% Gastroplastie par pose d'anneau ajustable périgastrique pour obésité morbide 128 76 -41% Source : PMSI L’activité (chirurgie hors repositionnement, changement ou ablation) se répartit entre 4 établissements de la région : les HUS (42% actes), la clinique St Sauveur-Diaconat (27%), les Hôpitaux civils de Colmar (18%) et la clinique de l’Orangerie (11%). L’attractivité du territoire de santé 2 pour la réalisation de ces actes est très forte (42%). 87 Niveaux de complexité des prises en charge (GHM en C) Les séjours chirurgicaux de sévérité 3 et 4 ont représenté 7354 séjours en 2009 et 7896 en 2010 (+7,4%). Les domaines d’activité générant le plus de séjours de niveau de sévérité élevée sont les activités de transplantations d’organes, les polytraumatismes, la cardiologie (chirurgie cardiaque, pontages et stimulateurs/défibrillateurs) et la pneumologie (chirurgie thoracique). La prise en charge des séjours de sévérité 3 et 4 est concentrée sur les établissements publics de référence de chacun des territoires à l’exception du centre hospitalier de Haguenau, en dessous de la moyenne régionale (4,8% en 2009 et 5% en 2010), et sur deux établissements ex OQN, la clinique de l’Orangerie à Strasbourg et la Clinique Diaconat-St-Sauveur à Mulhouse. Les HUS réalisent à eux seuls près de 40% des séjours complexes de la région. 30% séjours chirurgicaux de sévérité 3 et 4 (2393 séjours) ont été générés après un passage aux urgences ; 42% ont été pris en charge aux HUS, 39% dans les établissements de référence des autres territoires (20% aux Hôpitaux civils de Colmar, 12% au centre hospitalier de Mulhouse et 7% au centre hospitalier de Haguenau), 6% au centre hospitalier de Saverne et 6% au centre hospitalier de Sélestat. Le territoire de santé 1 est le territoire qui prend proportionnellement le moins en charge de séjours complexes (12,4% de séjours 3-4) alors que le taux de recours à la chirurgie y est le plus élevé. Par discipline chirurgicale, le constat est sensiblement le même : la proportion de séjours complexes la plus importante est détenue par les établissements de référence et pour quelques disciplines, par quelques établissements exOQN ou PSPH : • • • • En chirurgie urologique : Ste Odile Haguenau, GHSV, St-Sauveur-Diaconat ; En chirurgie vasculaire : Orangerie et St-Sauveur-Diaconat ; En chirurgie digestive : St-Sauveur-Diaconat ; En gynécologie-sein : Orangerie. C.1.b/ii Flux de patients par territoire de santé Les besoins s’apprécient également au regard des lieux de consommation des patients par territoire de santé. Dans la mesure où le patient est libre de choisir le lieu de son hospitalisation, il existe légitimement des flux inter-territoriaux. 87 Les niveaux de sévérité, de 1 à 4, introduits dans la V11 du guide de codage servent à décrire la complexité des cas : les niveaux 1et 2 correspondent aux prises en charge les plus courtes les niveaux 3 et 4 correspondent aux séjours les plus complexes Les niveaux 3 et 4 de sévérité sont destinés à mieux valoriser des morbidités associées, ils sont aussi destinés à la valorisation des complications de la maladie Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Chirurgie Janvier 2012 page 256/303 A l’échelle du territoire et de son offre hospitalière, les « fuites » de patients peuvent se mesurer par un taux d’autarcie du territoire correspondant à la demande effective des résidents satisfaite à l’intérieur de chaque territoire. Lié aux habitudes de vie et souvent aux bassins d’emploi des usagers, ce taux indique la capacité d’un territoire à répondre à la demande de sa population. Le corollaire est le taux d’attraction ou attractivité du territoire, c’est-à-dire le taux de fréquentation de l’offre hospitalière du territoire par des non-résidents. 7,6% des séjours produits par les établissements alsaciens, concentrés essentiellement sur le territoire 2 concernent des patients non alsaciens, provenant essentiellement de Moselle et pris en charge à Strasbourg et Haguenau. Le tableau ci-dessous illustre les données d’autarcie et d’attractivité par territoire (Source PMSI): Territoire 1 Territoire 2 Territoire 3 Territoire 4 Consommation totale 33 729 54 499 33 006 40 481 Autarcie 64% 95% 69% 89% Attractivité 3 678 27 501 3 434 4 727 2% seulement des séjours chirurgicaux sont réalisés pour des alsaciens à l’extérieur de la région (taux de fuite) ; les prises en charge sont essentiellement réalisées en Moselle, pour des patients de la zone de proximité de Saverne. Les fuites extrarégionales concernent essentiellement des activités d’orthopédie (environ 700 séjours), de chirurgie de cataracte (300 séjours), de chirurgie digestive (276 séjours) et de neurochirurgie (environ 100 séjours). Par ailleurs, l’analyse par territoire appelle les observations suivantes : Les territoires de santé 2 et 4 fonctionnent en quasi autarcie si l’on excepte certaines spécialités de recours comme les greffes ou la neurochirurgie, dont ne dispose pas le territoire 4. Le territoire de santé 1 présente un taux d’autarcie de 64% toutes classes d’âge confondues qui augmente à 76% pour les plus de 75 ans. Plusieurs explications peuvent être avancées : absence de certaines spécialités chirurgicales de référence, proximité et densité de l’offre chirurgicale strasbourgeoise, adressage des professionnels et choix des patients. Le territoire 3, qui présente une offre chirurgicale très étoffée, connaît cependant un taux de fuites de 31%. C.2/ Analyse de la réponse aux besoins C.2.a/ Une offre qui se restructure C.2.a/i Les établissements En 2010, l’Alsace compte 31 sites autorisés à pratiquer des activités de chirurgie et/ou de chirurgie ambulatoire, dont 4 pratiquant de façon exclusive la chirurgie ou l’anesthésie ambulatoire incluant les deux sites d’endoscopie digestive ambulatoire, contre 34 sites en 2006. Les opérations ayant conduit à cette évolution concernent les territoires de santé 2 (Strasbourg) et 3 (Colmar) : Territoire de santé 2 Strasbourg : suppression d’une implantation, par regroupement de l’activité de la clinique Bethesda du Groupe hospitalier Saint-Vincent (GHSV) sur le site de la clinique Sainte-Anne (GHSV), Obernai : suppression d’une implantation par fermeture de la chirurgie du centre hospitalier d’Obernai en 2008 ; Territoire de santé 3 Colmar : suppression de deux implantations, par regroupement de l’activité des cliniques Sainte-Thérése et Saint-Joseph du Groupe hospitalier privé du Centre Alsace, et création d’une nouvelle implantation sur le site de l’hôpital Albert Schweitzer. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Chirurgie Janvier 2012 page 257/303 L’offre de soins chirurgicale strasbourgeoise est prépondérante (44% des lits installés et 45% des séjours de la base PMSI 2009). Les pôles urbains de Mulhouse (21% des lits et 19% des séjours), Colmar (13% des lits et des séjours) et Haguenau (8% des lits et 11% des séjours) abritent les établissements de référence des territoires correspondants. Les autres zones de proximité sont le siège d’établissements chirurgicaux de proximité. C.2.a/ii Les blocs opératoires (source Benchmarking des blocs opératoires recueil 2011) Les activités de chirurgie des 21 structures alsaciennes sont réalisées sur 31 sites différents au sein de 35 blocs opératoires (BO) et 207 salles opératoires de chirurgie (les autres étant des salles d’endoscopie ou de radiologie interventionnelle). Territoire 1 4 établissements disposent de plus d’un bloc opératoire de chirurgie : HUS, Hôpitaux civils de Colmar, centre hospitalier de Mulhouse et Diaconat-St-Sauveur (2) ; les 2/3 des blocs opératoires comptent de 4 à 7 salles de chirurgie, et 20% moins de 4 (CH Wissembourg, St Luc à Schirmeck, CPS, CH Guebwiller, CH Thann et CH Altkirch). Nb Salles Nb de sites opératoire Nb de CH de Haguenau 1 1 7 CH de Saverne 1 1 4 Clinique St-François Haguenau 1 1 7 Clinique Ste Odile Haguenau 1 1 5 CH de Wissembourg 1 1 3 6 5 26 1 1 6 4 7 48 Total Territoire 1 Clinique ADASSA HUS : BO chirurgie NHC Hautepierre CCOM Territoire 2 Illkirch Clinique Diaconesses STRG 1 1 10 Clinique de l'Orangerie STRG. 1 1 7 1 1 1 5 1 6 GHSV St Luc Ste Barbe 3 Ste Anne Clinique Ste Odile STRG 1 1 8 CPS 1 1 3 13 8 94 1 1 5 3 18 1 6 Total Territoire 2 Territoire 3 CH de Sélestat CH de Colmar : Pasteur Le Parc CH de Guebwiller 1 1 2 GHCA 1 1 10 5 7 41 1 1 4 Total Territoire 3 Polyclin. 3 Frontières St-Louis Territoire 4 2 CH d'Altkirch 1 1 3 CH de Thann 1 1 3 CH Mulhouse: Hasenrain Moenschberg Diaconat-Saint-Sauveur : Diaconat Saint-Sauveur 2 2 7 1 4 2 16 1 10 1 7 8 47 Source : enquête Benchmarcking 2011 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Chirurgie Janvier 2012 page 258/303 Tous les établissements autorisés pour une activité de chirurgie et/ou de chirurgie et anesthésie ambulatoire disposent d’au moins une salle d’endoscopie à l’exception du Centre Paul Strauss, du Centre hospitalier de Guebwiller et du Centre hospitalier de Thann. 68% des ces établissements ont mis en place un bloc d’endoscopie spécifique indépendant du bloc opératoire de chirurgie ; pour les autres la salle d’endoscopie se situe au sein du bloc opératoire de chirurgie. 88 Le taux d’ouverture médian régional à 58% [20,4%-77,5%] et le taux d’occupation médian régional à 82% [55,8% - 92%] sont proches des taux cibles Meah respectivement de 70% et 85%. 4 établissements ont un taux d’ouverture supérieur au taux cible ANAP, les cliniques St Sauveur-Diaconat de Mulhouse, Ste Odile de Strasbourg, Orangerie et le centre hospitalier de Haguenau. 89 Le taux de programmation est important avec une médiane à 88%. L’ICR par heure de temps opératoire (ICR/h tps OP) médian est de 147 [83,6 – 303,1]. Les établissements qui pratiquent la chirurgie ambulatoire 90 ont un taux plus important. Le taux de débordement médian se situe à 12% [0% - 35,9%]. Les établissements qui apparaissent les moins performants au regard des principaux indicateurs de performance sont les établissements qui ont une activité chirurgicale inférieure à 1500 séjours de chirurgie annuels : les centres hospitaliers de Guebwiller, Thann, Altkirch, le Centre Paul Strauss et le centre hospitalier de Wissembourg. C.2.a/iii Les blocs d’endoscopie (Source Benchmarking des blocs opératoires recueil 2011) L’activité d’endoscopie est réalisée dans 13 blocs d’endoscopie identifiés indépendants des blocs opératoires de chirurgie et 26 salles dédiées dont les deux salles des centres d’endoscopie autonomes. Les salles d’endoscopie sont un peu moins ouvertes que les salles de chirurgie (taux d’ouverture médian régional à 55%) et globalement moins occupées (taux d’occupation médian régional à 69%). Le taux de programmation est important avec une médiane à 90%. L’ICR par heure de temps opératoire (ICR/h tps OP) médian régional de 204 [96 – 481]. C.2.a/iv Capacités d’hospitalisation en chirurgie Le taux d’équipement en Alsace est de 139 lits et 14 places pour 100 000 habitants. Le territoire de santé 1 se caractérise par le plus faible niveau d’équipement en lits et place de chirurgie au contraire du territoire de santé 2 qui apparait suréquipé : cette inégalité d’équipement pourrait être un facteur explicatif du taux de fuite important du territoire de santé 1 vers le territoire de santé 2 mais n’explique en rien la surconsommation de soins de chirurgie constatée pour ce territoire. 2009 Population estimée 2009 Nombre de lits installés en chirurgie Nb de lits pour 100 000 habitants Nombre de places installées en chirurgie Nombre de places pour 100 000 habitants Nombre places validées par une visite de conformité Territoire de santé 1 357 267 299 84 31 9 32 Territoire de santé 2 634 846 1247 196 93 15 50 Territoire de santé 3 377 718 454 120 61 16 37 Territoire de santé 4 477 003 570 120 76 16 49 Source : SAE 88 Le taux d’ouverture permet d’évaluer l’ouverture des salles par rapport aux références d’ouverture ANAP de 54h hebdomadaire. Il est calculé par rapport au nombre de salles déclarées. Le taux d’occupation est le rapport entre le TROS (Temps Réel d’Occupation des Salles = Temps d’occupation des salles durant les plages d’ouverture au programmé) et le TVO (Temps de Vacation Offert = Temps d’ouverture au programmé). 89 Le nombre d’ICR permet d’évaluer la productivité de l’activité de l’établissement. La somme des ICR produits par les interventions (codes CCAM) sont ramenés au temps opératoire réalisé. 90 Le taux de débordement permet d’évaluer les débordements de l’activité au-delà des plages dédiées à l’activité programmée. Il est le rapport entre le temps d’interventions en débordement et l’ouverture au programmé déclarée. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Chirurgie Janvier 2012 page 259/303 C.2.a/v Démographie des professionnels de santé Nombre de spécialistes en Alsace Source : DREES - Répertoire Adeli au 01.01.2009, INSEE - estimations de population Densité : nombre de professionnels en activité pour 100 000 habitants Spécialistes en chirurgie viscérale Spécialistes en chirurgie vasculaire Spécialistes en chirurgie urologique Spécialistes en chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Spécialistes en chirurgie plastique et reconstructrice Spécialistes en chirurgie maxillofaciale Spécialistes en chirurgie infantile Spécialistes en chirurgie orthopédique et traumatologique Spécialistes en chirurgie générale 0 20 40 60 Libéraux et mixtes 80 100 120 140 160 Salariés exclusifs Densité de spécialistes en anesthésie-réanimation pour 100 000 habitants 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Bas-Rhin Haut-Rhin Libéraux et mixtes Alsace France métropolitaine Salariés exclusifs La densité des chirurgiens spécialistes de chirurgie générale et des anesthésistes est plus élevée en Alsace que dans le reste de la France. Mais les disparités infra-régionales sont importantes. C.2.b/ Une formalisation des filières de prise en charge insuffisamment structurée L’organisation des urgences chirurgicales et la mise en place de la permanence des soins relative aux urgences chirurgicales est une mission qui a été confiée par lettre de cadrage aux conférences sanitaires de territoire. Force est de constater qu’aucune organisation structurée par spécialité chirurgicale n’a pour le moment abouti sur ce thème, même si les projets médicaux de territoire ont esquissé des pistes de réflexion sur le sujet. Quelques accords inter établissements ont pu fonctionner ponctuellement dans chacun des territoires de santé, concernant la chirurgie de la main par exemple. La réflexion sur les plateaux techniques doit aussi inclure un débat sur la lisibilité de l’organisation de la prise en charge des urgences chirurgicales au bloc opératoire. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Chirurgie Janvier 2012 page 260/303 C.3/ Adaptation de l’offre C.3.a/ Une activité exercée sous forme ambulatoire en forte augmentation L’objectif porté par les contrats d’objectifs et de moyens a été de structurer un secteur de chirurgie ambulatoire dans tout établissement disposant d’une autorisation de chirurgie avec une activité cible réalisable en ambulatoire. 91 92 Aussi, en Alsace, le taux global et le taux de recours brut de chirurgie ambulatoire s’inscrivent dans la moyenne nationale ; le taux de recours standardisé est légèrement supérieur à la moyenne nationale (+1,6%). On observe toutefois, un recours nettement majoré pour le territoire de santé 1 (Haguenau) : +6,4% par rapport au recours national. (GHM en 2009 C) Taux global Taux de (2) recours (1) (2) France Alsace Territoire Territoire Territoire Territoire de santé 1 de santé 2 de santé 3 de santé 4 36,2 36,8 44,2 35,6 30,5 38,7 Taux brut 28,8 29,7 35,2 29,5 27,4 27,6 Taux standardisé 28,8 30,4 35,4 31,2 27,6 (1) : Nb de séjours DS =0 / nb total de séjours : Séjours DS=0 en C de la population domiciliée 28,1 Source : ATIH Si l’on décline les recours par tranche d’âge de la population, on observe les mêmes atypies pour les extrêmes de la vie : un recours moindre jusqu’à 3 ans et assez nettement supérieur (+6,5%) pour les 75 ans et plus. Deux établissements ont une activité exclusive de chirurgie ambulatoire : le CH de Guebwiller et la clinique St Luc (GHSV). On observe des disparités importantes du taux global de chirurgie ambulatoire selon les établissements, le retard de développement de cette modalité de prise en charge apparaissant nettement plus marqué pour les établissements publics (HUS, centres hospitaliers de Colmar, Mulhouse, Altkirch et Thann). 93 Taux global de chirurgie ambulatoire par établissement Territoire Nom CH de Haguenau CH de Saverne T1 Clinique St-François Haguenau Clinique Ste Odile Haguenau CH de Wissembourg Clinique ADASSA STRG SIHCUS HUS T2 Clinique Diaconesses STRG Clinique de l'Orangerie STRG. GHSV (3 sites) Clinique Ste Odile STRG CH de Sélestat CH de Colmar T3 CH de Guebwiller GHCA – Hôpital A. Schweitzer Polyclinique 3 Frontières ST-LOUIS Diaconat St Sauveur Mulhouse_ Site St Sauveur Diaconat St Sauveur Mulhouse_ Site Diaconat T4 CH d'Altkirch CH de Thann CH Mulhouse Secteur ex DGF ex DGF ex OQN ex OQN ex DGF ex DGF ex DGF ex DGF ex OQN ex OQN ex DGF ex OQN ex DGF ex DGF ex DGF ex DGF ex OQN ex OQN ex OQN ex DGF ex DGF ex DGF 2008 29,4% 37,4% 55,7% 45,8% 37,0% 44,3% 65,9% 19,1% 60,2% 21,7% 30,3% 30,1% 24,2% 20,8% 98,0% 46,1% 28,1% 42,4% 42,8% 16,5% 45,1% 22,0% 2009 30,8% 39,9% 55,2% 46,4% 44,3% 52,2% 64,3% 20,9% 63,5% 26,5% 37,2% 39,2% 23,2% 24,1% 99,3% 48,7% 32,9% 52,5% 44,2% 17,0% 37,1% 23,7% Source :ATIH Le taux de fuite extrarégional est de 2% ; en extraterritorial, les fuites concernent essentiellement le territoire 1 (vers le 2). L’attractivité est de 6%, concentrée sur le territoire 2. 91 Nombre de séjours en C réalisés en 0 jour, sur le total des séjours en C 92 Nombre de séjours rapportés à la population domiciliée Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Chirurgie Janvier 2012 page 261/303 Capacités d’hospitalisation en unité de chirurgie ambulatoire Entre 2004 et 2009, on observe une augmentation des capacités ambulatoires de 145 places (113%) en lien avec l’augmentation des capacités de 50% des sites chirurgicaux d’Alsace (7 établissements publics, 5 PSPH et 2 ex OQN). Cette augmentation des capacités et de l’activité en chirurgie ambulatoire est constatée sur chacun des territoires. Activité produite par les établissements (séjours GHM en C, Source PMSI) En 2010, l’Alsace a produit 59 830 séjours de chirurgie ambulatoire soit 5% de plus qu’en 2009. En 2010, comme en 2009, 5 établissements ont produit moins de 1000 séjours annuels de chirurgie ambulatoire : le Centre Paul Strauss (7 séjours en 2010), le centre hospitalier de Guebwiller (444 séjours), le centre hospitalier d’Altkirch (303 séjours) et le centre hospitalier de Thann (530 séjours). Suivi des actes marqueurs (MSAP) Le taux régional global de prise en charge des actes ambulatoires a globalement progressé de 8% entre 2008 et 2009 pour atteindre 75,42%. On observe une nette amélioration des prises en charge en ambulatoire en Alsace sur certains gestes marqueurs, sans toutefois atteindre l’objectif national de 85% : • +35% sur les arthroscopies du genou ; • +32% sur la chirurgie de la cataracte ; • +32% sur la chirurgie des varices ; • +27% sur les extractions dentaires. Les progressions les plus importantes entre 2008 et 2009 sont constatées pour le CH de Wissembourg (+16%), la clinique de l’orangerie (+18%), la clinique Ste-Odile (+17%) et la clinique St-Sauveur (+18%). Certains établissements d’Alsace conservent une importante marge de progression en ambulatoire : ce sont les HUS (pour cinq actes), le GHSV (trois actes), la clinique Ste Odile de Strasbourg (deux actes) et les Hôpitaux civils de Colmar (quatre actes). C.3.b/ Une diminution des lits en hospitalisation complète corollaire au développement des places de chirurgie ambulatoire Parallèlement à la progression de la chirurgie ambulatoire, la répartition des lits et places par mode de prise en charge a évolué entre 2004 et 2009. Ainsi, à titre indicatif, les lits d’hospitalisation complète ont diminué de 25% (-542 lits) alors que les places d’ambulatoire ont augmenté de 113% (+145 places), pour un total de 2712 lits et 273 places constaté en 2009. C.3.c/ Une optimisation des plateaux techniques à renforcer Les établissements privés ont déjà tous mis en place une programmation concertée de l’activité des blocs opératoires. Dans les établissements publics, cette programmation est maintenant effective, par le biais d’une optimisation du fonctionnement des conseils de bloc (objectif réglementaire). Le regroupement fonctionnel des blocs opératoires au sein d’un même établissement s’effectue progressivement à l’occasion des projets architecturaux de restructuration. Par exemple, les blocs spécifiques de gynécologie ont vocation à rejoindre les plateaux techniques centraux à Colmar et à Mulhouse. L’ouverture du Nouvel Hôpital Civil à Strasbourg en est également une illustration. L’informatisation des établissements, a fortiori des blocs opératoires, est en cours, et évaluée dans le cadre d’un volet spécifique du contrat d’objectifs et de moyens pour chaque établissement. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Chirurgie Janvier 2012 page 262/303 D/ Imagerie médicale D.1/ L’offre d’imagerie en région D.1.a/ Typologie des plateaux d’imagerie L’imagerie en coupes répond à des besoins différents selon le niveau d’activité de la structure où le plateau technique est implanté ; l’activité d’imagerie en coupe permet d’identifier 3 types de plateaux techniques : • plateau à activité spécialisée : plateau technique d’imagerie complet avec une activité impactée par les disciplines et spécialités de l’établissement assurant une mission de référence, consacrée au cancer, aux affections neurologiques et cardio-vasculaires. L’activité neurologique et neurochirurgicale est la seule à mobiliser l’IRM en urgence. Son fonctionnement est affecté par l’activité des services d’urgences de plus de 40 000 à 50 000 passages par an : l’organisation est mobilisée en fonction de la proportion des hospitalisés, des non valides, ainsi que de certains examens complexes et longs. L’activité non programmée (urgences et réanimation) rend plus difficile l’organisation d’un plateau technique. • plateau à activité de diagnostic de premier recours pour des affections orthopédiques, des suivis de traitement, des dépistages : plateau technique de radiologie libérale, pouvant être adossé à un site d’urgence hospitalier. L’organisation concerne des patients très largement ambulatoires, valides, et essentiellement programmés. • plateau à activité intermédiaire liée à la taille de l’établissement, aux spécialités qui y sont exercées, au flux de patients en structure d’urgence. L’organisation concerne plutôt une population de patients ambulatoires et dans certains centres hospitaliers, des établissements ESPIC. Ces plateaux fonctionnent majoritairement avec des co-utilisations privées pour l’activité programmée. L’organisation des plateaux d’imagerie a évolué dans le sens d’un plateau d’imagerie complet comprenant l’imagerie en coupe et conventionnelle, très majoritairement en établissements hospitaliers mais aussi en établissement privé. Seules 2 structures proposant exclusivement de l’imagerie en coupe (scanners -TDM- et imagerie à résonance magnétique -IRM) ne répondent pas à cette définition. A noter une structure qui propose une organisation de premier recours en dehors de tout établissement avec sur un même site l’imagerie conventionnelle et le TDM. D.1.b/ Les taux d’équipement sont en augmentation D.1.b/i L’IRM et le TDM Le nombre d’équipements d’imagerie en coupe dans la région augmente et a pratiquement atteint le nombre autorisé par le SROS. Le nombre d’IRM autorisés a augmenté de 37,5% en 3 ans. Nombre de machines Nombre/100 000 Nombre machines Nombre /100 000 installées mai 2011 habitants autorisées 04/2011 habitants T1 2 0.55 Le taux d’équipement autorisé T2 8 1.24 2011 de la région est de 10.7 IRM / T3 2 0.52 million d’habitants. L’objectif national du plan cancer est de T4 4 0.83 passer à 12 IRM par million Alsace 16 0.85 d’habitants en 2013 en région. Il faudrait donc 22 IRM pour atteindre ce taux de recours. Une autorisation prévue encore été accordée et concerne le territoire 3. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Imagerie médicale Janvier 2012 3 0.83 9 4 1.4 1.04 4 0.83 20 1.07 au SROS en cours n’a pas page 263/303 Le nombre de scanners TDM autorisés a augmenté de 21% en 2 ans. Figurent de plus encore au SROS des équipements non encore autorisés à ce jour, à savoir un TDM à Haguenau (T1), un TDM dans le T3 et 2 TDM dans le T4. territoires 2009 Nombre/100000 habitants 2011 Nombre/100000 habitants T1 4 1,13 5 1,38 T2 11 1.75 13 2,02 T3 4 1 4 1,04 T4 5 1,29 7 1.51 Alsace 24 1,3135 29 1.55 En 2010, le parc alsacien est plutôt moderne avec 48% de TDM de 64 et 128 barrettes pour une moyenne nationale de 37% pour les mêmes classes. L’enquête Benchmarking 2010 avait relevé 295 scanners en période de PDS (samedi AM, nuits, dimanche) dont 155 aux HUS, et 64 au Centre hospitalier de Mulhouse. D.1.b/ii La médecine nucléaire Tableau de répartition des Gamma caméras installées par territoire et activité 2010 avec taux de recours / 100 000 habitants (données de production) Nombre de machines installées 2010 Activité en examens 2010 3 5 156 CH Haguenau Territoire 1 HUS HTP HUS NHC CPS Territoire 2 CH Colmar Territoire 3 3 2 1* 5 074 3 266 3 5 590 6 2 1 4 836 CH Mulhouse 1 2 497 Territoire 4 2 13 Nombre de machines prévues SROS 2011 1434 examens 3 2183 examens 7 1624 examens 3 6 177 2 Diaconat TOTAL Taux de recours/ 100 000 habitants 32 596 1532 examens 4 1756 examens 17 * une gamma caméra supplémentaire dédiée cardiologie a été mise en fonctionnement aux HUS en 2011. L’objectif fixé dans le SROS 3 était de 17 gamma caméras et 3 TEP. En 2011 une Gamma caméra dédiée à la cardiologie mise en service au NHC (T2) ne figure pas dans l'état des lieux 2010. L’activité de médecine nucléaire du T2 est réalisée en 2010 à hauteur de 20% pour des patients hors territoire. Dans le territoire 3, l’autorisation supplémentaire prévue n’a pas été mise en œuvre. Dans le territoire 4 une autorisation n’est plus utilisée depuis la mise œuvre du TEP (cette autorisation a été reconnue caduque en août 2011) et une autorisation supplémentaire n’a pas été accordée. La région accède à 2 TEP ; un TEP est installé dans chaque département : • Dans le Bas-Rhin, le fonctionnement du TEP aux HUS est réparti entre les HUS à raison de 3.5 Jours et le CPS pour 1.5 Jours. L’activité mensuelle en 2010 est évaluée à 306 patients ; • Dans le Haut-Rhin, le TEP installé en octobre 2010 au Centre hospitalier de Mulhouse fonctionne sous forme de GCS et regroupe tous les médecins de médecine nucléaire des 2 territoires, avec une activité en montée en charge de 151 patients / mois au premier trimestre 2011. Actuellement tous les professionnels accèdent à un TEP, sauf l’équipe du Centre hospitalier de Haguenau. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Imagerie médicale Janvier 2012 page 264/303 D.1.b/iii La radiologie interventionnelle La radiologie interventionnelle comprend l’ensemble des actes médicaux invasifs ayant pour but le diagnostic et ou le traitement d’une pathologie, ces es actes étant réalisés sous guidage et sous contrôle d’un moyen d’imagerie : RX, ultrasons, scanner, IRM. Certains actes peuvent être réalisés par les radiologues et par d'autres spécialistes (internistes, chirurgiens, gynécologues, rhumatologues, etc.) On estime que l’activité de diagnostic représente les 2/3 de l’activité de radiologie interventionnelle. Activité de radiologie interventionnelle non vasculaire Il s’agit de l’activité thérapeutique et diagnostique interventionnelle réalisée sous imagerie qui ne nécessite pas un cathétérisme vasculaire. Le niveau de compétence nécessaire et la complexité sont très variables en fonction des actes réalisés. Les actes de cancérologie à visée symptomatiques (néphrostomies, actes percutanée sur les voies biliaires, gastrostomie percutanée, vertébroplastie d’un étage) peuvent être considérés comme des actes courants. Certaines interventions sont plus spécialisées voire innovantes (vértébroplasties de plusieurs étages, radiofréquence, thermocoagulation chimioembolisation). Certains actes relèvent de la prise en charge en urgence en milieu hospitalier, comme les néphrostomies, ou certains drainages profonds. Le degré d’urgence des drainages de collections est variable en fonction du tableau clinique et de la localisation. L’activité d’urgence est principalement assurée dans les établissements de référence de territoire mais l’organisation de cette action repose sur des effectifs médicaux participant le plus souvent à la permanence de soins d’imagerie. Évaluation de l’activité de radiologie interventionnelle non vasculaire, par territoire de production (source : PMSI 2010 liste d’actes validée par les professionnels) Non urgences urgences T1 T2 T3 T4 total 412 61 3486 722 970 259 511 163 5379 1205 Les données PMSI 2010 identifient pour l’activité d’urgence (>30 actes/an) les établissements suivants dans un ordre croissant : le centre hospitalier de Haguenau, la Clinique de l’Orangerie, le GHSV, le centre hospitalier de Mulhouse, le centre hospitalier de Colmar et les HUS. Une partie importante de l’activité est aussi réalisée dans les cabinets de radiologie (infiltrations – ponctions entre autres). Une requête CCAM sur les remboursements Assurance Maladie des praticiens libéraux (radiologues et non radiologues) a permis d’identifier un total de 9 563 actes, dont principalement des actes diagnostiques type biopsies (2 233)et des infiltrations (5877), sur 12 mois de remboursement en 2009-2010. Activité de radiologie interventionnelle vasculaire non cardiologique et non neuroradiologique. Les actes thérapeutiques sont réalisés sous imagerie, au moyen d’un cathétérisme vasculaire. Les chirurgiens ou les cardiologues peuvent réaliser une partie de l’activité programmée ou d’urgence, (endoprothèses aortiques, prise en charge des maladies thromboliques) mais ce sont les radiologues qui effectuent les embolisations artérielles. L’embolisation d’hémostase est le geste le plus fréquent dans le cadre de la permanence des soins : ces indications sont les hémorragies de la délivrance, les hémorragies internes des polytraumatisés et toute hémorragie menaçante (digestive, pulmonaire, ORL). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Imagerie médicale Janvier 2012 page 265/303 Évaluation de l’activité de radiologie interventionnelle vasculaire, par territoire de production (source : PMSI 2010 à partir d’une liste d’actes validée par les professionnels) T1 T2 T3 T4 total Non urgences 538 3122 247 1036 4950 urgences 16 505 88 154 763 L’activité d’urgence concerne principalement les actes d’embolisation chez des polytraumatisés en grande majorité, l’embolisation des artères utérines pour les hémorragies du post partum. Elle nécessite une spécialisation accrue du radiologue qui participe avec les chirurgiens et les réanimateurs à la mise en place de la stratégie diagnostique et thérapeutique de ces situations d'urgence. L’enquête déclarative réalisée par la Société française d’imagerie cardiovasculaire sur l’activité 2010 recensait en région, 55 embolisations pour hémorragie du post partum (code CCAM EDSF 011) pour un total de 254 embolisations artérielles en 2010. Les données régionales du PMSI 2010 recensent 74 actes, réalisés à 73% aux HUS. D.1.c/ L’évolution de la démographie des professionnels de radiologie est préoccupante, notamment dans le secteur public • Les radiologues : La densité régionale en 2011 (13,3 pour 100 000 habitants) est plutôt favorable puisqu’elle est supérieure à la densité nationale connue en 2008 (12,7/100 000 habitants), mais elle masque d’importantes inégalités territoriales. Il apparaît clairement que c’est le territoire 2, siège des HUS qui tirent à eux seuls, la moyenne régionale vers le haut. La répartition par territoire montre d’importantes inégalités, avec des taux de couverture par T1 10,7 les radiologues allant de 10,7 pour le territoire 1 à 17,4 pour le territoire 2. T2 17,4 Tous les indicateurs précisant la disponibilité des radiologues objectivent T3 13,1 une situation particulière dans le territoire 4 qui compte une densité de radiologues inférieure à la densité régionale et nationale ainsi qu’un faible T4 10 nombre de radiologues par équipement et par séjour MCO. Dans les Région 13,3 autres territoires, les ratios ne doivent pas occulter les limites des coopérations existantes entre les équipes du public et du privé. Les conventions de co-utilisation utilisées actuellement dans la plupart des centres hospitaliers portent sur l’organisation de l’accès au plateau technique sans associer les partenaires du point de vue des investissements, des organisations ni de la qualité des procédures, et ne concernent pas la permanence de soins. Radiologues pour 100 000 habitants en 2011 D’après le registre ADELI, on note une augmentation de 4% en 2 ans du nombre de radiologues salariés et libéraux. Les données 2011 communiquées par le G4 (groupe des 4 fédérations ou associations représentatives de la profession : FNMR-SRH-SFR-CERF) mettent en exergue le non renouvellement de la profession au regard de l’âge : sur les 249 radiologues en Alsace en 2011, 45% sont âgés de 55 ans et plus. En admettant un départ à la retraite à l’âge de 65 ans, il faudrait d’ici 10 ans former 113 radiologues pour rester dans la configuration actuelle et remplacer les départs à la retraite. Or, les effectifs actuellement en formation sur 2009-2013 (25 postes) permettraient de remplacer moins du quart des départs prévisibles à cinq ans. Le secteur public reste peu attractif. La répartition public / privé reste constante, avec 67% de professionnels libéraux. La permanence de soins de chaque territoire est assurée exclusivement par les radiologues hospitaliers publics (à l’exclusion d’un radiologue privé à Saverne). Il n’y a pas de recours à la télé radiologie à l’exclusion de l’organisation mise en place au Centre hospitalier de Haguenau (transfert d’images au domicile pour les radiologues publics). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Imagerie médicale Janvier 2012 page 266/303 • Les radiologues interventionnels : Il s’agit d’une sur spécialité rare basée sur un DIU (DIU de cancérologie, cardio vasculaire, ou ostéo articulaire). Les effectifs ne permettent pas aux établissements de référence, à l’exception des HUS, d’organiser une astreinte dédiée sur le vasculaire et sur le non vasculaire. La plupart des radiologues ayant une compétence pour l'interventionnel non vasculaire participent d'ailleurs à l’astreinte d’imagerie en coupes (centre hospitaliers de Haguenau, de Mulhouse et de Colmar). Les effectifs des équipes de radiologues interventionnels vasculaires hors HUS sont extrêmement faibles : aux centres hospitaliers de Colmar et de Mulhouse, un seul praticien senior est déclaré. • Les spécialistes de médecine nucléaire : La spécialité connait une croissance de ses effectifs ; deux internes sont formés par an dans la région. Le ratio de la profession en Alsace (0.8 / 100 000 habitants) est comparable à la moyenne nationale. Il ne semble pas y avoir de problème spécifique au renouvellement de la profession. Dans le territoire 4, on note une difficulté persistante à étoffer l’établissement public qui ne dispose que d’un spécialiste de médecine nucléaire en propre. • Les manipulateurs : En dehors de situations ponctuelles, il ne semble pas y avoir de problèmes aigus dans la profession. Les disparités restent tout de même très importantes entre les territoires, avec la prédominance du T2 (presque la moitié des manipulateurs de la région) déjà observée chez les radiologues, également explicable par la présence des HUS. Nombre manipulateurs T1 T2 T3 T4 région 2007 113 2009 taux d'évolution 124 9,7% 465 192 194 964 501 213 7,7% 10,9% 234 1072 20,6% 11,2% D.2/ L’activité d’imagerie est forte D.2.a/ Les équipements produisent une activité de soins soutenue L’activité moyenne par IRM est de 7 064 actes en 2009, ce qui signifie que ces équipements sont plutôt performants. L’activité est principalement réalisée pour des patients en ambulatoire (88%), avec des différences notables selon les missions de l’établissement : il apparait que la part des patients hospitalisés augmente dans les établissements à activité de référence et peut atteindre 41% par équipement. De même la proportion de patients non valides varie selon le type de plateau technique : en moyenne de 10%, elle peut atteindre 38%. Ces éléments caractérisant l’activité ne semblent pas exclusivement liés à l’activité d’urgence. L’activité moyenne par scanner (TDM) est en hausse : 10 380 actes, soit +7% en 2 ans. L’activité impactée par les activités propres de l’établissement, en particulier l’activité d’urgence qui l’organisation du plateau technique : en moyenne régionale, 34% de patients hospitalisés, et jusqu’à nouvel Hôpital Civil à Strasbourg. Pour autant aucun établissement n’a de scanner exclusivement l’urgence. La part de patients non valides, 32%, est en lien avec la part de patients hospitalisés. est très modifie 68% au dédié à L’activité réalisée sur le seul TEP de la région a augmenté de 50% en 2 ans, avec 15 patients par jour. L’évolution en médecine nucléaire est régulière, avec un différentiel persistant entre activité publique (environ 3 000 actes par gamma caméra) et privée (environ 5 000 actes). Une étude de 2008 montre qu’à l’échelle régionale les examens IRM concernaient majoritairement le crâne (33,6%), le membre inférieur (22,4%) et le rachis (17,9%). Cette hiérarchie régionale se retrouve sur les territoires 1 et 2 alors que sur les territoires 3 et 4 les examens du rachis devancent ceux du membre inférieur. Les IRM cérébraux restent majoritaires sur l’ensemble des territoires. Une différence significative entre les territoires apparaît également en ce qui concerne les examens abdomino-pelviens, réalisés en grande majorité sur les territoires 1 et 2. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Imagerie médicale Janvier 2012 page 267/303 On remarque également une répartition significativement différente dans les secteurs privé ou libéral et hospitalier, les examens cardio-vasculaires relevant presque exclusivement du secteur hospitalier tandis que ceux du membre inférieur sont plutôt réalisés dans le secteur privé. Les taux de recours sont légèrement supérieurs à la moyenne nationale. Le taux de recours régional des examens IRM est en effet de 54 examens/1000 habitants en 2009 à comparer au taux de recours national qui était de 49 /1000 en 2008. A titre de comparaison internationale, ce taux de recours était en 2008 de 39 pour 1000 aux Pays Bas, 54 pour 1000 en Belgique, mais 91 pour 1000 aux Etats Unis. Pour le scanner, en 2009, le taux de recours régional est supérieur à celui observé au niveau national avec 135 examens pour 1000 habitants, pour 130 examens en moyenne française. A titre de comparaison, ce taux de recours était en 2008 de 61 pour 1000 aux Pays-Bas, 182 pour 1000 en Belgique et 227 pour 1000 aux Etats-Unis. Piste technologique d'amélioration de l'efficience Des évolutions technologiques devraient permettre de proposer des machines IRM plus efficientes permettant exclusivement des explorations ostéo articulaires. Le regroupement des examens ostéo articulaires sur ces équipements serait une piste d’optimisation des rendez vous, par libération de créneaux sur les IRM polyvalents existantes parallèlement à un meilleur rapport cout efficacité. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Imagerie médicale Janvier 2012 page 268/303 Évaluation de l’activité IRM pouvant être assurée sur un équipement dédié (source Benchmarking 2010) Répartition en% 2010 Membre inf Membre sup Rachis Total% Activité Pouvant Etre requalifiée CH Haguenau 21 4 21 46 HUS NHC 2 0 15 17 HUS HTP 5 2 12 19 CH Colmar 21 4 21 46 CH Mulhouse 28 4 17 49 CH Saverne 30 10 23 63 Orangerie 30 9 20 59 Wilson 31 7 22 60 Sainte -Odile 24 9 21 54 GHCA ESPIC 32 5 27 64 GRIM DIACONAT 36 4 21 61 ND pour Benchmarking ND ND ND Les activités ostéo articulaires relevées dans les bases de données AM indiquaient : • Nombre d’explorations IRM concernant le membre inférieur : 23 043 ; • Nombre d’explorations IRM concernant le membre supérieur : 5 010 ; • Nombre d’explorations concernant le rachis sans injection : 16 059. Au total 44 112 examens pourraient être réalisés sur des IRM disposant de spécificités techniques dédiées à l’ostéoarticulaire rachis et articulations proximales des membres comprises. En 2009, 80% de cette activité était réalisée sur des IRM polyvalentes privées. D.2.b/ Les délais d’accès à l’imagerie restent trop longs dans la région notamment pour les patients hospitalisés Le délai d’attente est un indicateur du besoin en imagerie médicale, besoin qui augmente avec la validation des technologies dans de nouvelles affections (IRM prostate, sein, cardiologie ; TDM cardiologie ; TEP neurologie, cardiologie). D’après des données obtenues dans le cadre du benchmarking « imagerie » organisé en Alsace en 2010 avec l’appui de l’agence nationale de l’appui à la performance (ANAP), le délai d’accès en ambulatoire à l’IRM serait de 29 jours, variable selon les affections, et comparable aux délais observés France entière. Pour le TDM, les délais d’accès sont satisfaisants en ambulatoire (8,3 jours) avec des délais plus courts qu’au niveau national. Pour le TDM mais de façon plus marquée pour l’IRM (17,1 jours contre 11,6 en moyenne nationale), les délais d’accès pour les patients hospitalisés sont plus longs en moyenne en Alsace que France entière, ce qui impacte directement la durée moyenne de séjour en établissement. Les délais en pédiatrie restent particulièrement trop longs, en partie du fait des contraintes d’organisation du recours à une anesthésie. Aux HUS, le délai était ainsi de 43 jours en 2008. Par ailleurs, la priorisation médicale des accès à l’imagerie n’est pas constatée. A noter que dans la région, la distance moyenne parcourue pour avoir accès à un équipement d’imagerie est inférieure à la moyenne nationale : 23 km pour l’accès à l’IRM (contre 28 km en France) ; 20 km pour le TDM (contre 25 km en France). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Imagerie médicale Janvier 2012 page 269/303 Pour le TEP le délai est de 6 semaines aux HUS. Un second TEP doit ouvrir dans le territoire 4. Il faut noter qu’une vacation d’un médecin de médecine nucléaire libéral du T4 sur le TEP de Montbéliard permet de prendre en charge environ 400 patients par an, en complément des patients adressés à Bâle. En ce qui concerne les IRM et les TDM, les délais de remise des comptes-rendus en établissements publics sont anormalement longs, supérieurs à la moyenne nationale et à la moyenne régionale intégrant les établissements privés. Seuls 34% des comptes-rendus sont remis dans les 24h pour les IRM, et 55% pour les TDM, contre 80% au niveau national. L’enquête nationale menée par l’INCA sur l’activité 2010 relevait pour l'IRM : • Des délais d’accès plus longs en Alsace que la moyenne nationale pour les cancers de l’utérus et de la prostate (respectivement 46.5j/28 jours et 41.6 jours pour 31 jours) mais plus courts pour les cancers du sein (respectivement 16j/ 27 jours) ; • 33% des examens réalisés dans un délai supérieur à 2 mois. En ce qui concerne la gamma caméra, les délais sont variables selon les sites. Pour l’os et la thyroïde, les délais sont en moyenne d’une semaine, sauf à Mulhouse où le choix du Diaconat de privilégier la cardiologie et la restructuration du centre hospitalier de Mulhouse ont allongé ces délais. Le développement de l’exploration cardiaque en médecine nucléaire a nécessité l’ouverture de deux machines dédiées dans le BasRhin afin de ramener les délais pour ces explorations à moins de 15 jours. Dans le territoire 3, l’organisation ne permet pas encore de réduire les délais pour cette spécialité. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Imagerie médicale Janvier 2012 page 270/303 E/ Soins de suite et de réadaptation E.1/ Etat de l’offre de soins de suite et de réadaptation (SSR) en Alsace E.1.a/ Une offre inégalement répartie sur l’ensemble du territoire L’exercice de l’activité en soins de suite et de réadaptation nécessite l’obtention d’une autorisation qui lui confère une compétence de nature polyvalente, en ce sens qu’elle ouvre droit à assurer la prise en charge des patients dont l’état requiert des soins en phase post-aiguë, quelle que soit l’affection dont ils souffrent et le stade auquel ils se trouvent. La totalité des 64 implantations autorisées en Alsace pour exercer une activité de soins de suite et de 94 réadaptation sont en mesure de prodiguer, en propre ou avec le concours ponctuel d’un tiers établissement plus spécialisé, tous les soins appropriés à l’état des malades qu’elles admettent. Pour certaines de ces implantations en capacité de réaliser des soins plus complexes, il leur a été délivré une autorisation complémentaire de spécialité, les habilitant, au regard de leur plateau technique et de leurs effectifs médicaux et paramédicaux, à exercer dans les disciplines suivantes : Prises en charge spécialisées Locomoteur Système nerveux Cardiovasculaire Respiratoire Digestif métabolique Oncohématologique Addictions Personne Agée Polypathologique Enfants Total Territoire 1 Territoire 2 Territoire 3 Territoire 4 SROS SROS Autorisations SROS 3 Autorisations SROS 3 Autorisations 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 0 1 2 2 0 1 2 2 0 1 1 1 0 1 1 1 2 2 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 1 1 3 2 2 2 2 2 1 2 0 8 0 9 1 13 1 13 0 8 0 10 1 11 1 12 3 Autorisations 3 95 Avec un taux d’équipement en lits et places installées de 1.68 pour 1000 habitants contre 1.70 pour la ème France métropolitaine, l’Alsace figure à la 9 place des 22 régions de métropole. L’offre est inégalement répartie sur le territoire régional, avec un taux d’équipement sensiblement plus élevé dans le territoire 3 (qui compte 18 implantations). 94 95 cf. description de cette offre en première partie er er STATISS 2010 : Lits et places au 1 janvier 2010 et recensement de la population au 1 janvier 2007 Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Soins de suite et de réadaptation page 271/303 E.1.b/ La démographie de professionnels de santé Principaux professionnels pouvant intervenir en SSR La densité des professionnels exerçant en Alsace tous secteurs d’activité confondus et le positionnement par rapport à la France métropolitaine des effectifs des moins de 39 ans et des plus de 60 ans permet d’identifier les forces ou faiblesses régionales en ressources humaines libérales ou salariées. S’agissant de la spécialité de médecine physique et réadaptation, la densité alsacienne de professionnels est supérieure à la densité métropolitaine mais la pyramide des âges laisse présager une dégradation de la situation. Pour la spécialité de cardiologie, la densité régionale est plus élevée et la pyramide des âges favorable au regard des moyennes nationales. Comme noté supra, la densité de personnel non médical (masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes et psychomotriciens) se situe en dessous de la moyenne française. C’est particulièrement vrai pour les masseurs kinésithérapeutes libéraux. Les établissements de santé ont des difficultés à recruter des masseurs kinésithérapeutes salariés. E.2/ Analyse des besoins Des taux de recours très différents selon les territoires 96 Le taux de recours brut alsacien (PMSI 2010) de 5476 journées pour 100 000 habitants est légèrement audessus de celui constaté en France métropolitaine 5436. Les taux de recours varient de 17,60 séjours pour 1000 habitants pour le territoire de santé 2 à 28 ,46 séjours pour le territoire de santé 3. Ces taux de recours semblent être corrélés aux taux d’équipement des territoires.). Taux de recours à l’activité de SSR des patients domiciliés dans chaque territoire de santé exprimé en nombre de séjours pour 1000 habitants (données PMSI 2010) 2009 Taux de Recou rs stand ardisé Nb d e s éjours pour 1 000 hab dom icili és HC HJ 2010 Séances SSR HC HJ Séances SSR Evoluti on T1 19,96 3,29 0,27 23,52 17,85 5,37 0,24 23,46 -0,3% T2 13,30 3,97 0,99 18,25 12,51 4,08 1,00 17,60 -3,6% T3 17,56 8,36 0,13 26,06 17,73 10,66 0,07 28,46 9,2% T4 18,55 5,73 0,03 24,30 16,79 6,20 0,00 23,00 -5,4% To tal 16,86 5,22 0,43 22,51 15,78 6,29 0,44 22,52 0,1% Source : P MS I 2009-2010 -INS EE 2007 OM PHA LE 2010 . 1 015 453 journées produites en 2010 dont presque 90% sont réalisées en hospitalisation complète Les établissements ont produit 1 015 453 journées et venues en 2010. 90% de la production est réalisée en hospitalisation complète. Par ailleurs, le nombre total de journées a progressé de 1,9% entre 2009 et 2010 (+de 5,5% pour les admissions). Outre l’amélioration du codage de l’activité par les établissements, l’augmentation d’activité en SSR s’explique par une augmentation en places, par reclassement notamment de certaines places d’hôpital de jour en provenance du secteur MCO. 96 PMSI 2010 source ATIH Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Soins de suite et de réadaptation page 272/303 A ctivités PMSI Total d'admissions (nouvelles entrées) HC HJ % HJ /a dmissions Séances Total de journées % HJ / journé es T1 8 068 6 424 1 644 T2 10 592 7 3 45 2 6 20 T3 12 251 8 38 9 3 86 2 T4 10 158 7 029 3 129 20% 25% 32% 31% 0 206 256 6 27 261 230 0 290 938 Alsace 41 069 29 187 11 255 27% 0 257 029 627 1 015 453 7% 15% 7% 13% 8,6 7,6 8 ,7 8,4 8,3 Score moyen de dépend an ce Relati onnelle Durée Moyenne de Séj our (en séjours en tiers HC) A ge des patients (% journées) Enfants moins de 18 ans Adultes moin s de 7 5 ans 75 ans et + 3,4 30,0 3,3 28,9 3 ,4 32,3 3,0 31,8 3,3 30,8 0,1 % 47,8 % 52,1 % 2,5% 52,5% 45,0% 0,1% 4 4,2% 5 5,7% 0 ,3% 44 ,5% 55 ,3% 0 ,7% 47 ,1% 52 ,1% Pourcentage d'entrée HC Domicile % admissions en journéeshors territoire Etab. HC HJ hors région HC HJ PMJP (P oids Moyen de la Jou rnée de Prés ence) : 22,6% 26,9 % 27,9 % 12,4 % 12,1 % 12,7 % 4,2 % 26,1% 23,7% 24,6% 39,9% 5,7% 6,7% 2,6% 24,7% 2 7,7% 2 9,1% 9,7% 3,0% 3,1% 1,9% 19,1% 11 ,8% 11 ,7% 12 ,5% 5 ,4% 6 ,0% 1 ,9% 23,3% 22 ,5% 23 ,4% 30 ,3% 6 ,2% 6 ,7% 3 ,8% 1 511 1 591 1 441 1 478 1 503 Score moyen de dépend an ce Physi que N b total IVA/ nb jo urnée s 10% Source PMSI 2010 Déjà 86,6% de réalisation en 2009 de l’objectif quantifié de l’offre de soins (OQOS) pour 2011 Les OQOS pour 2011 inscrits dans le SROS volet « hospitalisation post aiguë » sont de 1 150 699 journées (999 955 journées et 150 744 venues). En 2009, le taux de réalisation de l’OQOS régional est de 86,6% (88,9% pour les journées et 71,8% pour les venues). L’atteinte des objectifs est inégale selon le territoire considéré. Le territoire 2 présente le taux de réalisation en nombre de journées le plus faible (compte tenu d’opérations de création ou d’extension en cours de réalisation : HUS, Amreso-Bethel, UGECAM, Obernai) pour une activité en hôpital de jour la plus élevée (38,7% de la région). Taux de réalisation des OQOS par territoires de santé (source PMSI 2009) A noter qu’en 2010, le taux de réalisation de l’OQOS régional est de 88,2% (89,8% pour les journées et 70,6% pour les venues). 93,8% des journées produites concernent des patients domiciliés en Alsace 93,8% des journées produites pour les établissements de SSR implantés en Alsace concernent des patients domiciliés en Alsace. Toutefois, pour certaines affections spécialisées, notamment la prise en charge des conduites addictives, 47% des journées produites par les 2 établissements spécialisés du territoire 1, concernent des patients domiciliés hors région. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Soins de suite et de réadaptation page 273/303 Une progression du recrutement de patients de proximité depuis 2007 Le recrutement de patients issus du territoire d’implantation de l’établissement a progressé depuis 2007, quel que soit le territoire de santé considéré. Pourcentage d’admissions hors territoire de santé par territoire (source : ARS – PMSI 2009) A noter qu’en 2010, cette progression est confirmée sur le territoire 2 et le territoire 3. Le territoire qui présente le plus fort pourcentage de patient admis hors territoire de santé est le territoire 2. Une concentration de l’activité sur cinq catégories majeures cliniques (CMC) Cinq CMC concentrent plus de 76% de la production en journées. Il s’agit des CMC poursuite de soins médicaux : • neuromusculaires (18,4%) ; • rhumato-orthopédiques (16,3%) ; • cardio-vasculaires et respiratoires (16,2%) ; • post traumatiques (14,2%) ; • en santé mentale » (11%). Pourcentage de journées par Catégorie Majeure Clinique (source PMSI SSR – 2009) Un patient sur deux en SSR a 75 ans et plus En 2009, les patients âgés de 75 ans et plus représentent 48,2% des patients admis en SSR. Cette proportion varie selon le territoire : elle est de 57,7% pour le territoire de santé 3 et de 40,4% pour le territoire de santé 2. En 2010, 49,8% des patients admis ont 75 et plus et les territoires 2 et 3 confirment leur position. Pyramide des âges des patients admis en SSR en Alsace (source PMSI SSR – 2009) De la même façon, si les personnes de 75 ans et plus totalisent 51,1% du total des journées produites en Alsace, elles totalisent 55,6% du total des journées produites du territoire 3, et concentrent 45,3% des journées du territoire 2. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Soins de suite et de réadaptation page 274/303 Une durée moyenne de séjour (DMS) de 30,5 jours La durée moyenne de séjour (DMS) est de 30,5 jours, elle varie selon le territoire d’hospitalisation : la DMS est de 28 jours dans le territoire 2 et de 33 jours dans le territoire 3. Toutefois, on observe un score de dépendance physique et cognitif plus élevé dans les 2 territoires (T3 et T4) où la DMS est supérieure à 30 jours. DMS en SSR et score de dépendance physique et cognitif des patients par territoire de santé (source PMSI SSR – 2009) En 2009, 73,3% des patients admis en hospitalisation complète proviennent d’un établissement de court séjour 73,3% des patients admis en hospitalisation complète proviennent d’un établissement MCO. 24,6% viennent directement de leur domicile. A la suite de leur séjour dans les établissements SSR, 79,5% des patients retournent vers leur domicile, 2,3% sont transférés vers un service de MCO et 3,7% décèdent. Les autres modes de sortie sont essentiellement les transferts vers une structure médico-sociale (2,3%) ou une unité de soins de longue durée (1,2%). Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Soins de suite et de réadaptation page 275/303 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Hospitalisation à domicile Janvier 2012 page 276/303 F/ Hospitalisation à domicile L’hospitalisation à domicile (HAD) fait partie des alternatives à l’hospitalisation complète. Elle a pour vocation de dispenser au domicile du malade des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Elle concerne des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques qui, en l’absence d’un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé. Elle doit se substituer à l’hospitalisation complète en services de soins aigus ou de soins de suite et de réadapation en permettant de l’éviter ou de la raccourcir. F.1/ L’organisation de la réponse aux besoins de prise en charge en HAD E.1.a/ Analyse des besoins Une bonne couverture du territoire alsacien 97 En 2009, l’Alsace compte 6 structures d’HAD dont 5 polyvalentes et 1 spécialisée en obstétrique qui offrent, au 31décembre 2010, une capacité de 220 places. Ces 6 structures sont fédérées au sein d’une structure régionale de coordination, Alsace HAD créée en 2008. Chaque territoire dispose d’au moins une HAD polyvalente et le taux d’équipement est de 12 places pour 100 000 habitants. L’organisation des HAD polyvalentes repose sur une équipe de coordination composée au minimum d’un médecin et d’un cadre IDE et d’un directeur et d’un secrétariat pour l’équipe administrative. Le ratio ETP médecin/nb de patients-jour varie de 0,26 à 0,38 ETP pour 10 patients présents selon les structures. Au chevet du patient, l’équipe soignante des HAD polyvalentes est une équipe mixte, salariée de l’HAD et libérale. Cette organisation permet de faire appel aux ressources de proximité, et positionne les HAD comme des structures permettant d’établir un lien ville-hôpital dans le parcours de soin du patient. La coordination de l’HAD spécialisée est assurée par un cadre sage-femme ; l’équipe soignante, exclusivement salariée sans participation des professionnels libéraux, est composée essentiellement de sages-femmes. La structure dispose d’un médecin référent ; la couverture pédiatrique est assurée par le site de rattachement où se déplacent les patients en cas de nécessité d’avis pédiatrique. Des statuts et organisations variées Le rattachement à un établissement de santé, support d’une ou plusieurs autres activités médicales apparait aujourd’hui comme un atout de gestion pour les HAD par la mutualisation des moyens, financiers, humains et/ou logistiques, qu’il permet. En Alsace, quatre des six HAD sont rattachées à un établissement de santé. Pour les deux HAD gérées par une association et indépendantes d’un établissement de santé, la mutualisation des ressources peut se faire par le déploiement de plusieurs types d’activités complémentaires. Ainsi, l’AHDCA gère-t-elle les activités suivantes : HAD, réseau (ASPER) et SSIAD (SSIAD de Neuf Brisach). Le partenariat avec d’autres acteurs sur des secteurs d’activité ciblés permet également la mise en commun de ressources : AHDCA et CDRS pour les DASRI, AHDCA et réseau diabète pour la comptabilité… Une activité en constante augmentation En 2010, les six structures d'Hospitalisation à domicile ont réalisé 80 259 journées correspondant à 2927 séjours, dont 8 753 journées et 1 436 séjours pour l'HAD spécialisée. Depuis 2006, le nombre de patients pris en charge a été multiplié par 1,5 et le nombre de journées par 2,2. Le nombre moyen de patients pris en charge par jour est très variable d’une structure à l’autre. Il est en constante augmentation pour les HAD polyvalentes qui ont passé le seuil des 30 patients/jour à l’exception de l’HAD Bruche, structure rurale de petite taille. 97 cf. présentation de l’offre en première partie Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Hospitalisation à domicile Janvier 2012 page 277/303 Deux HAD, l’HAD AURAL et l’HAD Sud Alsace prennent en charge plus de 50 patients chaque jour. Nb Journées 2010 Evol. Nb moyen de patients/j Nb moyen de patients/j Evol. Nb journées 2009 2010 Nb patients Territoire d'intervention Etablissement de rattachement Territoire de santé 1 Clinique St François Haguenau 10 645 -33,98% 22 29 32% AURAL Strasbourg 24 880 -1,00% 67 68 1,50% HAD AURAL Territoire de santé 2 : zone de proximité de Strasbourg + canton d’Erstein 4 698 -24,15% 10 13 30% HAD Bruche Territoire de santé 2 : zone de proximité Molsheim Schirmeck Groupe Hospitalier St zone de proximité Sélestat- Vincent Obernai sans le canton d’Erstein 2009/2010 HAD Nord Alsace 2009/2010 HAD Centre Alsace / Territoire de santé 3 11 969 -3,01% 32 33 3% HAD Sud Alsace / Territoire de santé 4 19 918 -12,01% 49 55 12% CUS + communes du canton de Wasselonne 8 149 5,19% 24 22 -8% 80 259 -7,93% 204 220 8% HUS HAD HUS Alsace Des HAD polyvalentes orientées vers la prise en charge de patients âgés et fortement dépendants La population des HAD polyvalentes est plutôt âgée (âge moyen est de 63,5 ans). Les patients de plus de 75 ans représentent environ un quart des séjours réalisés par ces structures et la prise en charge des enfants de moins de 18 ans représente 13%. Les nourrissons de moins de 6 mois totalisent à eux seuls 10% des séjours, séjours réalisés par la seule HAD spécialisée. On relève néanmoins une importante diminution du nombre de ces séjours en 2010 (292 contre 616 en 2009) du fait de l’évolution du guide méthodologique PMSI HAD applicable depuis mars 2010. Les patients pris en charge dans les HAD polyvalentes sont lourds : 30% des journées sont réalisées pour des patients avec un Indice de Karnowsky (IK) inférieur à 40 (handicap et soins médicaux fréquents) et moins de 20% des journées pour des patients avec un Indice de Karnowsky supérieur ou égal à 70 (autonomie de la personne) ; au contraire de l’HAD spécialisée dont 98,5% des journées sont réalisées pour des patients (hors nouveau-nés) avec un IK de 70 et plus. En Alsace les prises en charge polyvalentes sont dominées par les soins palliatifs, les pathologies cancéreuses et les pansements complexes ers Les soins délivrés sont essentiellement des pansements complexes et des soins palliatifs, 1 modes de prise en charge principaux au regard du nombre de journées réalisées, respectivement 31% et 30% des journées HAD. L’activité de soins palliatifs en forte expansion (augmentation du nombre de journées de 54% et du nombre de séjours de 47% entre 2008 et 2010) positionne l’hospitalisation à domicile comme un maillon essentiel dans la prise en charge des personnes en soins palliatifs. Evolution de l'activité MPCP = 04 (Soins palliatifs) par HAD HAD Bruche AURAL HAD HAD NA HAD CA HAD SA 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 Nombre total de journées réalisées 3 784 4 698 24 634 24 880 7 945 10 645 11 619 11 969 17 783 19 918 Nombre MPCP 04 1 796 1 959 5 014 6 066 2 260 3 297 4 973 3 989 7 218 7 947 47,5% 41,7% 20,4% 24,4% 28,4% 31,0% 42,8% 33,3% 40,6% 39,9% de journées %age de journées MPCP 04 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Hospitalisation à domicile Janvier 2012 page 278/303 En 2009, les pansements complexes, en mode de prise en charge principal, couvrent 20 032 journées et 457 séjours, soit une augmentation de 38% du nombre de ces journées par rapport à 2008. Les soins de nursing lourds sont en augmentation constante depuis 2006, aussi bien en mode de prise en charge principal qu’en mode de prise en charge associé ; les patients sont âgés (moyenne de 72 ans) et lourds avec un IK moyen de 30 et 40. Les soins de nursing lourds sont le plus fréquemment associés à une nutrition entérale (22% des journées en mode de prise en charge associé et 46% en mode principal) et aux pansements complexes (13% en mode de prise en charge associé et 36% en mode principal). Les autres associations les plus fréquentes sont les prises en charge psychosociales (21% des journées en MPCA), la surveillance post chimiothérapie (14%) et la prise en charge de la douleur (10%) Les prises en charges pédiatriques sont essentiellement réalisées par l’HAD spécialisée du SICHUS-CMCO, qui se situe en 5ème position au niveau national réalisant 5,2% de la totalité des journées de prise en charge des enfants de moins de 1 an (Données PMSI, étude ATIH). 85% des journées « pédiatriques » concernent des enfants de moins de 1 an, les ¾ étant réalisées par la seule HAD SIHCUS-CMCO. En HAD polyvalentes, ces prises en charge sont peu nombreuses mais en augmentation (40 séjours en 2009 pour 18 séjours sur l’année 2008). Les modes de prise en charge dominants sont la prise en charge du nouveau-né pour les enfants de moins de 1 an, sans diagnostic pathologique pour la moitié d’entre eux, et la nutrition entérale pour les enfants de plus de 1 an sur des pathologies neurologiques ou cancéreuses. Les traitements de rééducation (neurologique et orthopédique) représentent moins de 2% des séjours et journées réalisées en HAD. 35% des journées ont été réalisés pour une maladie ayant pour diagnostic principal une pathologie cancéreuse. Toutefois, la faible activité de soins spécifiques du cancer ne positionne pas les HAD d’Alsace comme acteurs du traitement du cancer : l’activité de chimiothérapie par voie veineuse en HAD est quasi inexistante en Alsace, en raison notamment de vives résistances de la part des oncologues prescripteurs. HAD Alsace - Activité de traitement du cancer Mode de prise en charge (MPC) Nb de journées MPC Principal Nb de journées MPC Associé Total %age Chimiothérapie 58 174 232 0,3% Surveillance post-chimiothérapie 887 1665 2552 3,2% Surveillance d’aplasie 31 12 43 / Les raisons invoquées sont : • La responsabilité du prescripteur (responsabilité engagée, alors que le prescripteur n’examine pas le patient avant la séance de chimiothérapie) ; • La crainte de la survenue d’effets secondaires qui pourtant sont prévisibles en fonction des drogues administrées et pourraient faire l’objet d’une surveillance protocolisée, que ces effets secondaires soient précoces, retardés et/ou spécifiques ; • La sécurisation du circuit du médicament. Dans ce domaine d’activité, il existe pourtant un réel potentiel de développement à exercer dans le cadre des prises en charge alternatives. Ce développement d’activité pourrait participer également à une amélioration de l’accès aux soins par un meilleur accueil des patients en hospitalisation de jour. A l’inverse, la chimiothérapie per os est de plus en plus fréquente en HAD : si l’administration est plus simple, les effets secondaires (non liés au mode d’administration) sont les mêmes. Des flux essentiellement hospitaliers Le mode d’admission en HAD polyvalente reste le transfert d’un service de court séjour pour plus de 80% des séjours. (98% pour l’HAD spécialisée). La ré hospitalisation intervient pour environ 50% des séjours (aucune pour l’HAD spécialisée). 20 à 25% des patients en HAD polyvalents décèdent à leur domicile (aucun en HAD spécialisée) et pour 20 à 35% des patients, la sortie définitive à domicile (sans hospitalisation) est prononcée (95% en HAD spécialisée). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Hospitalisation à domicile Janvier 2012 page 279/303 F.1.a/ Une HAD spécialisée dont le rayon d’action doit être précisé Les prises en charges obstétricales peuvent être réalisées par toutes les HAD. En pratique, elles ne sont assurées que par la seule structure HAD spécialisée d’Alsace, l’HAD du SIHCUS-CMCO. Le développement de l’activité d’obstétrique en HAD polyvalente se heurte à plusieurs difficultés : • • • • L’insuffisance de sages femmes libérales et leur refus de travailler au sein des HAD ; La nécessité d’avoir un niveau d’activité suffisant et important pour rentabiliser la mobilisation de cinq à six sages–femmes ; La raréfaction des pédiatres libéraux, nécessaires pour la prise en charge des nouveau-nés ; Les réticences des professionnels hospitaliers à maintenir à domicile, en pré ou en post partum, des pathologies sévères. La prise en charge des nouveau-nés est fréquemment couplée avec celle de la mère dans le cadre de sorties précoces en post partum physiologique et semble correspondre avant tout à l’organisation d’un retour à domicile, ce que corrobore la superposition des durées des séjours. Par ailleurs, plusieurs constats sont posés concernant le fonctionnement de l’HAD spécialisée en obstétrique: • Cette HAD spécialisée ne couvre pas le bassin de naissance de la CUS : une convention de partenariat existe entre l’HAD du SIHCUS-CMCO et le GHSV mais les prises en charge restent très ponctuelles et il n’y a aucun partenariat avec le site de naissance de la clinique ADASSA ; • Il n’y a aucun partenariat avec le secteur libéral ambulatoire dans le cadre des prises en charge HAD, notamment sur la CUS et pas de couverture pédiatrique (pas de déplacement de pédiatre à domicile) ; • Le positionnement de l’HAD spécialisée par rapport au champ de compétence des PMI sera à préciser. F.2/ La coordination des HAD avec les acteurs du maintien à domicile F.2.a/ Avec les EHPAD Depuis le décret du 22 février 2007, les HAD sont autorisées à prendre en charge des patients en EHPAD. L’intervention des HAD en EHPAD est très encadrée par les textes réglementaires : les possibilités d’intervention sont réservées à des patients qui répondent aux critères d’admission dans une HAD : • L’HAD ne peut pas être sollicitée pour compenser les carences en personnels des EHPAD ; • La possibilité de prise en charge en EHPAD ne peut se substituer aux interventions des IDE libérales auprès des patients qui ne relèvent pas de l’HAD. Cette activité est réalisée par quatre des cinq HAD polyvalentes. Elle s’est peu développée, que ce soit en nombre de journées ou en séjours au contraire de la tendance nationale qui montre un quasi doublement de cette activité pour la même période, alors même que des conventions ont été signées. L’activité se répartit sur quatre modes de prises en charge principaux : les pansements complexes, les soins palliatifs (tendance nationale) ainsi que les traitements par voie veineuse et les autres traitements (antibiothérapies IM ou SC majoritairement de la réserve hospitalière, trithérapies, antalgiques IV de la réserve hospitalière, sondages urinaires nocturnes de patients intransportables, remplissage pompe Liorésal…). F.2.b/ Avec les SSIAD Les SSIAD représentent la filière d’aval naturelle et adaptée de certains patients au décours d’un séjour en HAD polyvalente. Cela concerne plus particulièrement les patients ayant des IK inférieurs ou égaux à 40, c'est-à-dire présentant une certaine dépendance et nécessitant des soins de nursing (toilette complète, aide à la toilette ou change, 1 à 2 fois par jour) ponctuellement associés à des actes techniques infirmiers légers (surveillance de glycémie, petit pansement...). Dans le Haut-Rhin, l’augmentation du nombre de places en SSIAD a facilité les sorties, ce qui ne semble pas le cas pour le Bas-Rhin. Les refus d’amission sont le plus souvent justifiés par un taux d’occupation trop important. Les limites actuelles de la prise en charge en SSIAD seul se situent à plusieurs niveaux : Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Hospitalisation à domicile Janvier 2012 page 280/303 • • • La nécessité d’actes infirmiers plus lourds et/ou fréquents nécessitant plusieurs passages quotidiens, ce que ne permet pas le budget SSIAD actuellement (par exemple, un patient nécessitant un nursing et une alimentation entérale) ; La nécessité d’interventions éventuelles la nuit, que ne peuvent assurer les SSIAD ; La fragilité des aidants à domicile. Dans le Haut-Rhin, un dispositif particulier a été mis en place depuis plusieurs années, permettant la prise en charge conjointe de patients en HAD par les SSIAD. Ces prises en charge sont réalisées dans un cadre conventionnel, avec projet thérapeutique discuté et réévalué. Elles concernent pour l’essentiel des patients pour lesquels les soignants de l’HAD ne peuvent pas intervenir (éloignement du lieu de vie du patient par rapport au siège de l’HAD) ou qui ne peuvent pas être pris en charge pour les soins d’hygiène par des auxiliaires de vie sociale (patients porteurs de dispositifs incompatibles avec les référentiels métiers des AVS). Lorsque la prise en charge du patient par un SSIAD est assurée durant l’HAD, celle-ci démarre dès l’admission en HAD. Les profils de patients dans ces situations sont les patients neurologiques (hémiplégies, AVC, SEP avancée...) bénéficiant d’une alimentation entérale. En termes de facturation, l’HAD rémunère le SSIAD, sur la base du temps passé (37 à 40 € selon les SSIAD) et des frais de transport, sans qu’il y ait double facturation pour le SSIAD qui ne facture pas ces prestations à l’assurance maladie. L’intervention conjointe, survenant souvent dans un contexte de fin de vie, permet une continuité dans la prise en charge au bénéfice du patient et de son entourage en évitant la rupture du lien famille-professionnels de santé, qui serait inévitable en l’absence de ce partenariat. Dans le Bas-Rhin, l’absence de ce dispositif est à l’origine de refus de prise en charge de patients par l’HAD. F.2.c/ Avec les équipes mobiles Les HAD polyvalentes font régulièrement appel aux équipes mobiles de leur territoire, en premier lieu les équipes mobiles de soins palliatifs, mais également les équipes mobiles plaie et cicatrisation (T3), de gériatrie (T3), de la douleur (T4) et les équipes EMOI TC (filière traumatisés crâniens) et AVC (T4). F.2.d/ Avec les professionnels libéraux En termes de fonctionnement, la prise en charge des patients en HAD polyvalentes repose sur le médecin traitant et une mixité des équipes de soins infirmiers (IDE de l’HAD et IDE libérales). Elles font appel à tout professionnel de santé libéral nécessaire à la prise en charge.. Ce n’est pas le cas pour l’HAD spécialisée dans laquelle la prise en charge des patients relève de la participation exclusive de personnels hospitaliers. En ce qui concerne les prestations de pharmacie, les HAD polyvalentes autonomes du Haut-Rhin (HAD Centre Alsace et HAD Sud-Alsace) ont fait le choix de ne pas avoir de PUI et de travailler exclusivement avec les officines de villes. Les autres HAD, adossées à un établissement de santé, ont accès à la PUI de leur établissement de rattachement ; l’HAD Bruche a un fonctionnement mixte (PUI du GHSV et officines de ville). Données relatives à la participation des libéraux au fonctionnement des HAD : Nombre de professionnels libéraux ayant participé à au moins une prise en charge en HAD en 2009 Source : établissements Médecins généralistes 145 HAD AURAL 262 IDEL kinésithérapeutes 148 81 196 128 26 26 168 55 154 64 0 Officines de ville PUI PUI PUI + 29 90 100 PUI HADNA Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Hospitalisation à domicile HAD Bruche 48 Janvier 2012 HAD CA HAD SA 129 162 HAD CMCO page 281/303 F.3/ Permanence des soins La permanence des soins en HAD est organisée à partir d’une astreinte opérationnelle d’une IDE de l’HAD et du médecin traitant et/ou la PDS ambulatoire. Les carences de la PDS dans certains secteurs, en particulier en été, ont obligé certaines HAD à mettre en place une astreinte médicale ayant recours à leur(s) médecin(s) coordonnateur(s) (HAD SA et HAD Bruche en partenariat avec les médecins de la clinique Saint-Luc). De fait, la démographie des acteurs de santé libéraux apparait être un facteur important du bon fonctionnement des HAD. La permanence des soins dans l’HAD spécialisée privilégie le déplacement de la patiente vers le site de naissance de rattachement et s’appuie sur des personnels non HAD (Sage femme de la pouponnière ou de la salle de naissance). Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Hospitalisation à domicile Janvier 2012 page 282/303 G/ Biologie médicale G.1/ L’offre de soins en biologie médicale est équilibrée sur l’ensemble du territoire L’offre de soins en matière de biologie médicale est actuellement assurée en Alsace par 65 entités juridiques qui exercent leurs activités sur 141 sites ouverts au public répartis de manière équilibrée sur l’ensemble de la région. L’implantation de ces 141 sites d’activités, qui sont autant de maillons de l’offre de soins de premier recours, par l’accueil des malades et le prélèvement ou recueil des échantillons biologiques à analyser, le rendu commenté des résultats des examens le cas échéant par un biologiste médical formé pour ce faire et effectivement disponible, apparaît d’autant plus satisfaisante a priori, que : • • • La répartition des sites d’activité proprement dits ; Le nombre de biologistes, techniciens et autres personnels ; Le nombre d’échantillons prélevés et d’examens réalisés en B ; • Les complémentarités privé / public et ambulatoire / hospitalier ; sont, sous réserve des spécificités liées aux laboratoires concernés, globalement superposables à la population résidente dans chacun des 4 territoires de santé de la région, G.1.a/ Répartition des sites d’activités de biologie médicale selon leur statut et par territoire de santé La répartition des entités et des sites par statut est la suivante : • • • 125 sites d’activités de biologie médicale privés sont exploités par 52 entités ; 8 sites d’activités de biologie médicale publics hospitaliers sont exploités chacun par un centre hospitalier ; 8 sites autres sont exploités par cinq structure : la Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin, le Centre régional de lutte contre le cancer Paul Strauss, l’Etablissement français du sang Alsace, la Fondation de la Maison du Diaconat et la Mutuelle générale de l’éducation nationale. Répartition des sites d'activités de biologie médicale selon leur statut (par TS) 57 60 Privés Publics hospitaliers 50 Autres 40 30 26 23 20 19 10 3 4 1 3 1 1 3 0 TS1 TS2 TS3 TS4 Source: enquête auprès des laboratoires de biologie médicale, ARS Alsace - Pôle PHABIO, Mai 2011 Réalisation : Pôle OADS, Juillet 2011 Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Biologie médicale Janvier 2012 page 283/303 G.1.b/ Répartition des biologistes, des techniciens de laboratoire et autres personnels employés par territoire de santé La répartition des biologistes par territoire est la suivante : Répartition des biologistes (médecins et pharmaciens) selon le statut des sites d'activités de biologie médicale - par TS (en %) 35,00% laboratoires privés laboratoires publics hospitaliers 86 30,00% laboratoires a utres 25,00% 55 20,00% 15,00% 37 32 10,00% 26 14 14 10 5,00% 9 5 0,00% TS1 TS2 TS3 TS4 Lecture: En Alsace 30% des biologistes exercent sur des sites d'activités de biologie médicale privés implantés sur le territoire de santé 2 (soit 86 professionnels) Source: enquête auprès des laboratoires de biologie médicale, ARS Alsace - Pôle PHABIO, Mai 2011 Réalisation : Pôle OADS, Juillet 2011. La répartition des techniciens de laboratoire et des autres personnels employés par territoire également est la suivante : Répartition des techniciens selon le statut des sites d'activités de biologie médicale - par TS (en %) 25,00% laboratoires privés 277 laboratoires publics hospitaliers 264 laboratoires autres 20,00% 15,00% 126 122 10,00% 103 101 80 71 78 5,00% 26 0,00% TS1 TS2 TS3 TS4 Lecture: En Alsace, 6% des techniciens exercent sur des sites d'activités de biologie médicale publics hospitaliers implantés sur le territoire de santé 1 (soit 71 personnes) Source: enquête auprès des laboratoires de biologie médicale, ARS Alsace - Pôle PHABIO, Mai 2011 Réalisation : Pôle OADS, Juillet 2011. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Biologie médicale Janvier 2012 page 284/303 Répartition des autres personnels selon le statut des sites d'activités de biologie médicale - par TS (en %) 35,00% laboratoires privés 262 laboratoires publics hospitaliers 30,00% laboratoires autres 25,00% 20,00% 15,00% 123 112 112 98 10,00% 54 5,00% 38 22 14 13 0,00% TS1 TS2 TS3 TS4 Lecture: En Alsace, près de 15% des autres personnels exercent sur des sites d'activités de biologie privés implantés sur le territoire de santé 3 (soit 123 personnes) Source: enquête auprès des laboratoires de biologie médicale, ARS Alsace - Pôle PHABIO, Mai 2011 Réalisation : Pôle OADS, Juillet 2011. G.1.c/ Activité des laboratoires par territoire de santé Les histogrammes qui suivent illustrent l’activité des laboratoires et mettent globalement en évidence, par comparaison entre les prélèvements réalisés, cotés et exprimés en « B prélevés », et les examens proprement dits réalisés, cotés et exprimés en « B réalisés », que la situation actuelle en matière de biologie médicale repose sur un équilibre relativement satisfaisant entre l’offre et la demande : sauf pour certaines analyses hautement spécialisées, la demande est satisfaite par l’offre existante. Répartition des B prélevés selon le statut des sites d'activités de biologie médicale - par TS (en %) 25,00% Laboratoires privés Laboratoires publics hospitaliers Laboratoires autres 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% TS1 TS2 TS3 TS4 Lecture: En Alsace, 11% des B prélevés le sont sur les sites d'activités de biologie médicale privés implantés sur le territoire de santé 1 Source: enquête auprès des laboratoires de biologie médicale, ARS Alsace - Pôle PHABIO, Mai 2011 Réalisation : Pôle OADS, Juillet 2011. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Biologie médicale Janvier 2012 page 285/303 Répartition des B réalisés selon le statut des sites d'activités de biologie médicale - par TS (en %) 25,00% Laboratoires privés Laboratoires publics hospitaliers Laboratoires autres 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% TS1 TS2 TS3 TS4 Lecture: En Alsace, 23% des B réalisés le sont sur des sites d'activités de biologie médicale privés implantés sur le territoire de santé 2 Source: enquête auprès des laboratoires de biologie médicale, ARS Alsace - Pôle PHABIO, Mai 2011 Réalisation : Pôle OADS, Juillet 2011. Les examens ainsi réalisés correspondent à près de 900 000 000 de B pour une population de 1 856 236 er habitants recensés au 1 janvier 2010, soit une moyenne de 500 B par habitant, tous modes de prise en charge et de financement confondus. G.2/ Focus sur l’offre de soins extrahospitaliere L’offre extrahospitalière de biologie est assurée par 125 sites d’activités de laboratoires privés répartis sur l’ensemble de la région, et actuellement exploités par 52 entités juridiques, par le laboratoire du centre d’examens de santé de la Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin à Mulhouse et celui du centre de santé de la Mutuelle générale de l’éducation nationale à Strasbourg, et par les quatre sites de biologie de l’Etablissement français du sang Alsace localisés à Colmar, Mulhouse et Strasbourg, pour les activités les concernant spécifiquement. Cette offre est représentée sur la carte ci-après distinguant les sites d’activités des laboratoires privés, les laboratoires publics hospitaliers, et les autres laboratoires, à savoir ceux des centres de santé, des établissements de santé privés, et de l’établissement français du sang Alsace. G.2.a/ Données d’activité Ces laboratoires ont réalisé en 2010 près de 530 millions de B, dont environ 500 millions pour les laboratoires privés correspondant à un chiffre d’affaires de148 millions d’euros environ. G.2.b/ Données en personnel Ces laboratoires emploient 195 biologistes, dont 154 titulaires d’un diplôme de pharmacien et 41 d’un diplôme de médecin, plus de 700 techniciens de laboratoire diplômés, toute formation initiale confondue, et près de 650 autres personnes dont une majorité de secrétaires et d’autres personnels administratifs, chargés notamment de l’accueil des patients à leur arrivée sur le site du laboratoire, de coursiers, de personnels d’entretien, mais aussi d’infirmières, représentant près de 1500 emplois directs hautement qualifiés et de salariés de droit privé pour la plupart. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Biologie médicale Janvier 2012 page 286/303 G.3/ Focus sur l’offre de soins hospitalière principalement organisée autour des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg L’offre hospitalière publique de biologie médicale est principalement assurée par les 4 centres hospitaliers de référence de territoires, à savoir les Hôpitaux universitaires de Strasbourg et les centres hospitaliers de Colmar, Haguenau et Mulhouse. Elle est également assurée par les centres hospitaliers de Saverne et de Wissembourg, dans le territoire de santé n° 1, et p ar les centres hospitaliers de Sélestat et de Rouffach dans le territoire de santé n° 3. L’offre hospitalière privée, plus limité quantitativement, est assurée que par le Centre régional de lutte contre le cancer Paul Strauss à Strasbourg et la Fondation de la Maison du Diaconat à Mulhouse, les autres établissements de santé privés ne possédant pas de laboratoire en propre mais recourant aux services de laboratoires extrahospitaliers privés. G.3.a/ Données d’activité Ces laboratoires ont réalisé en 2010 près de 370 millions de B, dont plus de 320 millions par les seuls centres hospitaliers de référence de territoires, étant précisé que le centre hospitalier de référence régional, à savoir les Hôpitaux universitaire de Strasbourg, en a assumé à lui seul plus de 175 millions, correspondant à 50% de l’activité hospitalière publique, et à près de 20% de tous les examens de biologie réalisés au plan régional, tous laboratoires confondus. G.3.b/ Données en personnel Les établissements de santé concernés emploient 93 biologistes, dont 59 pharmaciens et 34 médecins, près de 530 techniciens de laboratoire diplômés, toute formation initiale confondue, et environ 220 autres personnes, représentant près de 850 emplois directs hautement qualifiés et régis par les dispositions de la fonction publique hospitalière pour la plupart, dont près de la moitié exercent au sein des Hôpitaux universitaires de Strasbourg. Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Biologie médicale Janvier 2012 page 287/303 G.4/ Carte des implantations des sites d’activité Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux - Biologie médicale Janvier 2012 page 288/303 H/ Examens des caractéristiques génétiques d’une personne La loi de bioéthique promulguée en 1994, et révisée successivement les 6 août 2004 et 7 juillet 2011, assure un encadrement très strict des examens des caractéristiques génétiques d’une personne à des fins médicales (articles L. 1131-1 à L. 1131-7 du Code de la Santé Publique CSP). Les modifications intervenues récemment renforcent l’importance de la consultation médicale pour l’information du patient et de sa parentèle, accroissent les sanctions pénales en cas de non respect de la loi, et encadrent la réalisation elle-même de l’examen par un laboratoire de biologie médicale autorisé pour ce faire (articles L. 1131-1 à L. 1131-7 du Code de la Santé Publique CSP). 98 La loi loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a pour sa part permis la reconnaissance de la profession de conseiller en génétique médicale. Le conseiller en génétique accompagne le médecin généticien dans la préparation de la consultation et les patients lors des annonces diagnostiques. 99 L'examen des caractéristiques génétiques d'une personne ou son identification par empreintes génétiques à des fins médicales consiste à analyser ses caractéristiques génétiques héritées ou acquises à un stade précoce du développement prénatal. Ces analyses ont pour objet : 1° Soit de poser, de confirmer ou d'infirmer le dia gnostic d'une maladie à caractère génétique chez une personne ; 2° Soit de rechercher les caractéristiques d'un ou plusieurs gènes susceptibles d'être à l'origine du développement d'une maladie chez une personne ou les membres de sa famille potentiellement concernés ; 3° Soit d'adapter la prise en charge médicale d'une personne selon ses caractéristiques génétiques. Constituent ces analyses : 1° Les analyses de cytogénétique, y compris les ana lyses de cytogénétique moléculaire ; 2° Les analyses de génétique moléculaire ; 3° Toute autre analyse de biologie médicale prescri te dans l'intention d'obtenir des informations pour la détermination des caractéristiques génétiques d'une personne équivalentes à celles obtenues par les analyses mentionnées aux 1° et 2° ci-dessus. En 2011, environ 1 300 maladies génétiques peuvent être indentifiées en Europe, 1 060 diagnostics sont disponibles en France et 30 sont réalisables en Alsace. Le tableau ci après, met en évidence l’évolution de la discipline, dont le nombre d’examens a augmenté de 33% entre 2009 et 2010 (50% s’agissant du nombre de cas ayant bénéficié d’une étude par le biais d’une technologie innovante, la CGH Array). 98 Depuis juin 2010, c’est la note de la DGS relatives aux orientations stratégiques de santé publique 2010-2014 qui est la référence actuelle 99 La loi de bioéthique promulguée en 1994, et révisée successivement les 6 août 2004 et 7 juillet 2011, assure un encadrement très strict des examens des caractéristiques génétiques d’une personne à des fins médicales (articles L. 1131-1 à L. 1131-7 du Code de la Santé Publique CSP). Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Examens des caractéristiques génétiques d’une personne page 289/303 Nombre d’examens des caractéristiques génétiques réalisé en 2009 et en 2010, en France EXAMENS REALISES EN FRANCE 2009 2010 Génétique moléculaire 271 330 361 169 68 200 12 792 70 997 13 928 6 600 11 200 Cytogénétique Caryotype FISH Innovation technologique CGH array En nombre de dossiers rendus FISH : hybridation par fluorescence in situ CGH array : Array Comparative Genomic Hybridization Source : le rapport scientifique et médical de 2009 et celui de 2010 réalisé par l’agence de biomédecine H.1/ Les analyses réalisées par les laboratoires de biologie médicale En région Alsace, 6 sites sont autorisés à ce jour pour la réalisation des examens des caractéristiques génétiques d’une personne à des fins médicales sur 4 établissements de santé (HUS, CRLCC Paul Strauss, CH de Colmar, CH de Mulhouse) et trois villes de la région (Strasbourg, Colmar, Mulhouse). Nom de l’établissement autorisé Site d’activité Nom du site Ville Cytogénétique Service autorisé Génétique moléculaire autorisé champ de l’activité Hôpitaux civils de Colmar Centre hospitalier Louis Pasteur Colmar Laboratoire de microbiologie et Biologie moléculaire NON OUI Non limitée Centre hospitalier de Mulhouse CH E. Muller Mulhouse Service de génétique OUI OUI Limitée Hôpital de Hautepierre Strasbourg Laboratoire de biochimie et biologie moléculaire NON OUI Limitée Hôpital Civil Strasbourg Laboratoire de diagnostic génétique NON OUI Non limitée CRLCC Paul Strauss Centre Paul Strauss Strasbourg Laboratoire de biologie tumorale NON OUI Non limitée Hôpitaux Universitaires Strasbourg Hôpital de Hautepierre Strasbourg Laboratoire de cytogénétique OUI NON Hôpitaux Universitaires Strasbourg Hôpitaux Universitaires Strasbourg Tableau issu de la synthèse réalisée par l’agence de biomédecine pour l’année 2010 Source : le rapport scientifique et médical de 2009 réalisé par l’agence de biomédecine Aucun laboratoire de biologie médicale privé, ayant une activité ambulatoire, n’est autorisé à ce jour à réaliser des examens des caractéristiques génétiques d’une personne à des fins médicales. Cependant comme pour tous examens qualifiés d’examens spécialisés, de grands laboratoires privés dits spécialisés, sont autorisés pour ce faire en France, et peuvent réaliser ce type d’examen. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Examens des caractéristiques génétiques d’une personne page 290/303 Il est à noter qu’un laboratoire de biologie médicale établi dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen peut réaliser la phase analytique de cet examen s’il est autorisé dans cet État à pratiquer cette activité, si les conditions d’autorisation dans cet État ont été préalablement reconnues comme équivalentes à celles qui résultent de l’article L 1131-2-1 ou, à défaut, qu’il ait obtenu une autorisation après vérification que ses normes de fonctionnement sont équivalentes à celles qui résultent du premier alinéa de ce même article. Les autorisations des laboratoires de biologie médicale sont spécifiques à la méthode diagnostique utilisée, la cytogénétique ou la génétique moléculaire. Elles peuvent également être limitées à certains types d’examen. La cytogénétique L’étude des chromosomes (caryotype) est une méthode ancienne et longtemps considérée comme une méthode de choix dans les laboratoires de génétique médicale. Elle a été complétée par une technique moléculaire, hybridation par fluorescence in situ (FISH), qui en améliore la sensibilité. Deux laboratoires sont autorisés à ce jour en Alsace, aux hôpitaux universitaires de Strasbourg et au CH de Mulhouse. Ces deux sites réalisent les examens pour les patients de la région, tant dans le cadre du dépistage prénatal que dans le cadre des examens réalisés en post natal. Aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg – site de Hautepierre - service de cytogénétique, plus de 900 individus (soit environ 1 200 examens réalisés) ont été testés en 2010. Un peu moins de 50% de l’activité de ce service en 2010 était dédiée au diagnostic post natal. En 2011, 1 MCU-PH, 1PH et un assistant hospitalo-universitaire encadrent cette activité. Au centre hospitalier de Mulhouse - unité de génétique chromosomique - service de génétique médicale, un peu plus 700 individus ont été testés en 2009, soit environ 850 examens réalisés. Il est estimé qu’environ 35% de l’activité de l’unité génétique chromosomique est consacrée au diagnostic post-natal. Un praticien hospitalier est dédié à l’activité de biologie. Outre le dépistage prénatal et les examens post-natals, cette unité prend en charge également des actes de cytogénétique pour l’onco-hématologie, acte relevant de l’étude de la tumeur proprement dite et donc de la génétique somatique. Dans le cadre de la mise en place de la démarche d’accréditation des laboratoires de biologie médicale, l’unité de cytogénétique du centre hospitalier de Mulhouse s’est rapprochée de l’unité de cytogénétique du laboratoire d’hématologie des HUS de Strasbourg afin de mutualiser l’activité de cytogénétique en oncohématologie. Il s’agit d’une mise en en commun, sur le site de Hautepierre des HUS, d’équipements, de personnel pour les établissements de Mulhouse et Strasbourg. Cette organisation a permis la mise en place d’une navette quotidienne pour l’acheminement des prélèvements des patients des centres hospitaliers de Mulhouse et de Colmar. La génétique moléculaire La génétique moléculaire est une discipline plus récente qui s’est progressivement structurée en réseau national et international autour de laboratoires qualifiés de référence pour une pathologie ou un groupe de pathologie. Il s’agit là d’examens réalisés à l’échelle moléculaire, consistant en l’étude des séquences d’ADN afin d’identifier la mutation recherchée. Les examens de génétique moléculaire sont de deux types : • Les examens de niveau 1 recherchant uniquement les mutations les plus fréquentes par le biais d’une technique simplifiée (par le biais de kits commerciaux) ; • Les examens de niveau 2 où l’analyse du gène est exhaustive, permettant également la recherche de mutations inconnues. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Examens des caractéristiques génétiques d’une personne page 291/303 Les examens concernant le facteur II et le facteur V, dont les mutations sont considérées comme des facteurs de risque de maladie thromboembolique, ainsi que le diagnostic de l’hémochromatose, sont les examens les plus réalisés. Cependant, le seul examen inscrit à la nomenclature est celui de l’hémochromatose. Le tableau ci après-présente l’activité régionale en 2009 et celle réalisée en France à la même période. Activité de génétique moléculaire postnatale en alsace en 2009 Alsace France Disponibles 30 1 060 Réalisés 29 951 Disponibles 44 1 143 Testés 40 1 042 Nombre de diagnostics Nombre de gènes Nombre d’analyses rendues 5 817 271 330 dont pharmacologie 12 6 442 dont hémochromatose, facteur II, facteur V 1 864 109 168 Source : Fiche de synthèse pour l’ARS Alsace selon le rapport scientifique et médical 2009 réalisé par l’agence de biomédecine Le laboratoire de biologie médicale des hôpitaux civils de Colmar réalise les tests de niveau 1 par PCR (Polymerase Chain Reaction), pour la recherche des mutations du gène HFE dans le cadre de l’hémochromatose familiale et des facteurs II et V de la coagulation pour la consultation de thrombophilie. Les examens de génétique humaine sont effectués au sein du laboratoire par le plateau technique de biologie moléculaire regroupant également l’activité de microbiologie et de cancérologie. Cette dernière est coordonnée par la plateforme régionale hospitalière pour la génétique moléculaire des tumeurs. Le laboratoire de biologie médicale organise et sécurise également l’acheminement des prélèvements réalisés à l’issus des consultations de génétique médicale vers les différents laboratoires référents en fonction de la ou les mutations recherchées. Le laboratoire de biologie médicale du Centre Hospitalier de Mulhouse – unité de génétique moléculaire réalise des examens de niveau 1 - recherche des mutations du facteur II, du facteur V. Les autres examens de biologie moléculaire dans le cadre des caractéristiques génétiques sont acheminés vers les centres d’expertise au niveau régional ou national en fonction du type de pathologie suspectée. Le centre régional de lutte contre le cancer Paul Strauss dispose d’un laboratoire de biologie médicale autorisé et réalise les examens des patients suivis dans les consultations d’oncogénétique de toute la région pour les gènes de prédisposition aux cancers du sein et de l’ovaire (environ 400 individus testés en 2010), majoritairement pour les gènes BRCA1 et BRCA2. Le laboratoire de diagnostic génétique du Nouvel Hôpital Civil – HUS - a une activité concernant plus de 3 000 patients pour l’année 2010. Près d'un tiers des patients sont adressés dans le cadre du diagnostic du retard mental et notamment du syndrome X Fragile. Plus de 10% des patients sont adressés dans le cadre du diagnostic des ataxies, notamment de l’ataxie de Friedreich. Le nombre de patients adressés dans le cadre des diagnostics du syndrome de Bardet-Biedl et des myopathies centronucléaires est en augmentation constante. Le laboratoire est laboratoire de référence en France (et à l'étranger) pour les analyses de plus de 20 gènes, dans le cadre des diagnostics du syndrome X Fragile, de la myotonie de Steiner des ataxies récessives, du syndrome de Bardet-Biedl, du syndrome de Coffin-Lowry et des myopathies centronucléaires. Ce laboratoire réalise également les examens nécessaires à l’exploration des prédispositions aux cancers associés au syndrome de Lynch (gènes MLH1, MSH2 ainsi que plus récemment le gène MSH6). De plus, il réalise le séquençage du gène MUTYH (polypose) (tests de niveau 2). Ces tests sont disponibles pour l’ensemble des patients pris en charge dans les consultations d’oncogénétiques alsaciennes. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Examens des caractéristiques génétiques d’une personne page 292/303 Une interface entre les examens de pathologie moléculaire somatique réalisés par l’unité de génétique moléculaire des cancers et l’activité d’oncogénétique constitutionnelle, fonctionne de façon optimum depuis début 2011 et permet un meilleur ciblage des examens à réaliser. La valence universitaire d’une grande partie des praticiens du laboratoire est réalisée à l’institut de génétique et de biologie moléculaire et cellulaire (IGBMC). Le laboratoire de biochimie – unité de génétique moléculaire des cancers - site de Hautepierre – HUS, comporte plusieurs activités : une activité dédiée à la génétique somatique, sur le tissu cancéreux, une activité de pharmacogénétique et enfin l’étude des facteurs II et V. La pharmacogénétique a pour objet non pas le diagnostic de la maladie, mais l’étude du lien entre les caractéristiques génétiques d’un individu et la réponse de l’organisme à l’égard des médicaments. Ces analyses ont été développées dans le cadre des travaux du laboratoire dans le domaine de l’oncologie, mais désormais ce type d’examen peut contribuer aux choix de stratégies thérapeutiques dans d’autres spécialités médicales. Le nombre de médicament dont l’utilisation sera conditionné aux résultats des examens de pharmacogénétique vont augmenter dans les cinq ans à venir. De nouvelles technologies émergent Les technologies permettant l’examen des caractéristiques génétiques sont en pleine mutation. Plusieurs technologies ont commencé leur transfert du monde scientifique vers le monde médical, les techniques d’analyse chromosomique sur puce à ADN et les séquenceurs haut débit. L’analyse chromosomique sur puce à ADN (ACPA), dont la technique d’hybridation génomique comparative ou Array Comparative Genomic Hybridization (CGH array) regroupe l’ensemble des techniques permettant une analyse globale du génome sur des micro-réseaux (array). L’organisation s’est structurée en interrégions dans le cadre d’appels à projet nationaux. PECaMoRE (Plateau d’Etude du Caryotype moléculaire de la région Est) couvre ainsi l’inter-région Est avec une plateforme technique installée au CHU de NANCY. Les HUS bénéficent d’un financement pour l’utilisation de 90 puces dans le cadre de ce projet. Cependant, en Alsace, le nombre de patient annuel a étudié par le biais de cette technique est supérieur à 90 (environ 180 cas). Aussi, pour répondre au mieux à la demande régionale actuelle, et en l’absence d’une plateforme hospitalière, une partie de la technique est sous-traité à la plateforme Biopuces de l’IGBMC. Pour une approche rationnelle de l’utilisation de ce type d’équipement et pour sélectionner les patients pour lesquels cette approche diagnostique est nécessaire, une réunion mensuelle pluridisciplinaire (cliniciens de Strasbourg et Mulhouse, ainsi que biologistes des différents services concernés) est organisée. Des négociations nationales sont en cours afin d’inscrire cet examen à la nomenclature pour deux indications le retard mental et les anomalies du développement, en lieu est place du caryotype. Il est estimé que le nombre d’analyses en CGH array triplera dans les années à venir. Les séquenceurs haut-débits permettent pour leur part le séquençage du génome en quelques jours, mettant ainsi en évidence davantage de mutations et ce dans un temps plus court. Cet équipement est particulièrement intéressant en cas de pathologie présentant une hétérogénéité génétique, permettant ainsi l’exploration de tableaux cliniques communs à des mutations de différents gènes (exemple du retard mental où plus de 110 gènes différents sont impliqués). L’utilisation du séquençage haut débit augmente considérablement les possibilités de détection de mutation en un seul test. Cette avancée technologique peut permettre de limiter l’errance diagnostique, et de garantir une prise en charge plus adaptée. Dans le cadre du financement spécifique de la lutte contre le cancer, l’unité de génétique moléculaire des cancers des HUS et le laboratoire de biologie médicale du Centre Paul Strauss vont acquérir au cours de l’année 2011 de nouveaux équipements dont un séquenceur haut-débit permettant la prise en charge des examens de génétiques somatiques, mais également des examens des caractéristiques génétiques postnatals. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Examens des caractéristiques génétiques d’une personne page 293/303 Aussi, sur un seul lieu, par une équipe mutualisée, seront prochainement réalisés tous les examens de prédisposition pour le cancer du sein et pour le cancer du colon non polyposique ou syndrome de Lynch pour l’ensemble des patients pris en charge dans les consultations de la région Alsace. H.2/ Les consultations de génétique médicale La consultation de génétique médicale s’adresse à des individus malades ou à leur parentèle, aux femmes enceintes et leurs conjoints en cas de découverte d’une anomalie fœtale malformative, aux couples ayant eu des échecs de la reproduction (infertilité, fausse-couches à répétition, mort in utéro). Les équipes de consultation réunissent médecins généticiens, conseillers en génétique et psychologues. Les actions de cette équipe pluridisciplinaire favorisent une prise en charge globale de patient tant pour la prise en charge somatique que pour la prise en charge sociale ou médico-sociale (mise en relation avec la maison départementale pour les personnes handicapées ou avec le milieu scolaire). Lorsqu’elles prennent en charge d’individus asymptomatiques présentant des antécédents familiaux pour lesquels une prescription des examens des caractéristiques génétiques peut s’avérer nécessaire, elles sont déclarées auprès de l’agence de biomédecine pour la prise en charge. Cet examen pré-symptomatique permet d’évaluer les risques de survenue de la maladie avant l’apparition des signes cliniques et ainsi de proposer, lorsqu’elles existent, des mesures préventives (exemple : cardiomyopathie, maladie de Huntington ou en l’oncogénétique : polypose colique adénomateuse familiale, syndrome de Lynch, cancer du sein, de l’ovaire, …). En Alsace, environ 5000 consultations de génétique médicale par an sont réalisées par 11 médecins généticiens. Au sein des HUS, le service de consultation de génétique médicale du pôle de biologie médicale, est situé sur le site de Hautepierre. Les activités du centre de référence associé « anomalie du développement et malformation » et du centre de compétence « maladies osseuses constitutionnelles » y sont organisées. Ces consultations médicales sont réalisées par 3 médecins PH à temps partagés (pour environ 1,5 ETP au total), un assistant chef de clinique ainsi que par les deux praticiens en cytogénétique à hauteur de quelques vacations par semaine. L’équipe dispose des compétences d’un conseiller en génétique et de psychologues et réalise annuellement 3 000 consultations. Le délai pour obtenir une consultation (hors urgence) est de cinq mois environ actuellement. Un des praticiens hospitalo-universitaires de l’équipe coordonne le registre des malformations congénitales d’Alsace (REMACA) assisté actuellement par un praticien attaché à mi-temps et une secrétaire. Ce registre est qualifié par le centre national des registres Invs/INSERM et participe au niveau national et européen. Les données épidémiologiques sur les méthodes diagnostiques ou sur le type de malformation sont des informations qui peuvent également être utiles au suivi de la population alsacienne. Le centre de référence des affections rares en génétique ophtalmologique (CARGO) et celui de compétence des surdités congénitales et génétiques fonctionnent sur le site du nouvel hôpital civil au sein du service d’ophtalmologie. Un praticien hospitalier est plus particulièrement en charge de l’activité de génétique médicale (0.75 ETP sur l’activité clinique et 0,25 ETP sur l’activité de cytogénétique), avec l’appui d’un conseiller en génétique. Ce praticien prend en charge les consultations de génétique constitutionnelle post-natale dont celles d’oncogénétique, l’activité clinique en pré-natale, et en péri-conceptionnelle. Des consultations présymptomatiques dans le cadre d’affections neurologiques sont également mises en œuvre. Le volume d’activité réalisé par le praticien sur le site de Mulhouse est pour 2010 de 720 consultations, soit une augmentation de 25% par rapport à l’activité réalisé en 2008. Le délai pour obtenir une consultation est de trois à six mois environ. L’établissement dispose également du centre de compétence des surcharges en fer rare d’origine génétique pour le grand Est de la France, au sein du service de gastro-entérologie. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Examens des caractéristiques génétiques d’une personne page 294/303 Le médecin généticien du CH de Mulhouse consulte également au sein du centre hospitalier de Colmar sur le site du Parc (Pôle Femme, Mère et Enfant). Il est présent une journée par semaine afin de réaliser les consultations externes, répondre aux demandes d’avis des services de soin, et si nécessaire se déplacer auprès des patients hospitalisés. Environ, 200 consultations sont réalisées sur ce site. H.3/ L’oncogénétique Bien que faisant partie de la même discipline, l’oncogénétique se distingue par le public concerné, et la méthodologie de l’approche familiale. Il ne s’agit pas ici de confirmer une pathologie génétique présentée par un individu mais d’identifier les familles et les individus à risque élevé de cancer pour proposer à ces individus une prise en charge adaptée à leur niveau de risque. De ce fait, l’organisation des consultations d’oncogénétique est bien individualisée : les HUS, les Hôpitaux Civils de Colmar et le CRLCC Paul Strauss ont des consultations (équipes et localisation) dédiées. Les plans cancers successifs ont eu pour objectif de favoriser l’accès aux tests de prédisposition génétique des individus à risque élevé de cancers. Une réunion régionale bimestrielle d’oncogénétique est organisée entre médecins cliniciens et biologistes (génétique constitutionnelle et somatique) afin d’étudier collégialement certains dossiers spécifiques. Les oncogénéticiens participent également par le biais des réseaux CAROL et ONCOLOR à la mise en place et la diffusion de référentiels à destination des praticiens permettant de mieux cibler les indications de consultation d’oncogénétique et d’améliorer la prise en charge des patients ayant des prédispositions génétiques. L’équipe d’oncogénétique collabore également avec les structures régionales de dépistage organisé des cancers (ADEMAS, ADECA et EVE) afin de diffuser les informations auprès des professionnels concernés. Les consultations d’oncogénétique sur les HUS sont assurées par un praticien à raison de 0,25 ETP, par un conseiller en génétique à temps partagé entre les HUS et le CRLCC Paul Strauss (un deuxième conseiller en génétique étant en cours de recrutement) et un psychologue. En 2010, l’activité d’oncogénétique des HUS a été d’environ 400 consultations. Aux hôpitaux civils de Colmar (HCC), l’équipe des HUS, organise une consultation avancée à raison d’une après midi par semaine, renforcée par l’intervention d’un autre praticien à raison d’une après-midi supplémentaire par mois. Sur ces deux sites, pris en charge par les HUS, l’activité en 2010 a été d’environ 550 consultations (dont 150 sur Colmar) et concerne dans 70% des cas le cancer du sein. En 2010, le délai moyen d’obtention d’un rendez vous sur ces sites est d’environ six mois. Ce délai s’est réduit à quatre mois en 2011. Le CRLCC Paul Strauss organise des consultations d’oncogénétique et dispose d’un médecin à 0,4 ETP ; un deuxième médecin, à 0,17 ETP, vient de terminer sa formation. Le praticien réalise des consultations avancées à la clinique de l’Orangerie. Le conseiller en génétique est commun aux HUS. Actuellement, le délai pour obtenir une consultation est de quatre mois environ. En 2010, 660 consultations ont été réalisées par le CRLCC Paul Strauss, soit une augmentation de 25% par rapport à l’activité 2009. Les trois consultations (HUS, CRLCC, HCC) se sont fédérées pour répondre à un appel d’offre de l’Inca pour la prise en charge multidisciplinaire des personnes prédisposées héréditairement au cancer. Pour mener à bien ce projet, une cellule, composée d’un conseiller en génétique, de deux techniciennes (1.5 ETP) et de deux psychologues (1,4 ETP) est mise à disposition des 3 structures. La coordination est assurée par le médecin des HUS assisté par une secrétaire. Une des missions de cette cellule est de développer des partenariats avec les différents acteurs de santé de la région. Des réunions régionales de concertation avec les spécialistes d’organes vont être organisées pour assurer l’accès aux compétences multidisciplinaires nécessaires. Ce projet doit être reconduit lors de l’appel d’offre 2012 et son élargissement à la région devra alors être envisagé (réseau GENECA). La file active a été estimée à plus de 1000 personnes porteuses de mutation et à plus de 2000 personnes considérées à haut risque de cancers. Ces dossiers devront être réévalués dans le cadre du projet de suivi. Les oncogénéticiens participent par le biais des réseaux CAROL et ONCOLOR à la mise en place et la diffusion de référentiels à destination des cliniciens permettant de mieux cibler les indications de consultation d’oncogénétique et d’améliorer la prise en charge des patients ayant des prédispositions génétiques. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Examens des caractéristiques génétiques d’une personne page 295/303 Ils collaborent également avec les structures régionales de dépistage organisé des cancers (ADEMAS et ADECA) afin de diffuser les informations auprès des professionnels concernés. Au centre hospitalier de Mulhouse, cette catégorie de consultation fait partie intégrante de l’activité de génétique médicale réalisée par le praticien clinicien, et correspond pour 2010 à environ 100 consultations. Le conseil en génétique de l’établissement participe aux réunions de gastro-entérologie et de gynécologie coordonnés par les 3 C. Les praticiens estiment qu’environ 30% de l’activité concernent des patients venant d’une autre région. Projet Régional de Santé d’Alsace Janvier 2012 Etat des lieux - Examens des caractéristiques génétiques d’une personne page 296/303 Glossaire 1,2,3 ... 3C A AD ADECA ADELI ADIRAL ADNA AETA AFPRAL AHDCA AIDA AJ ALD AME AMIG Anaem APA ARH ARS ARTTA ASIP ASPAN ASPER ASPREMA ATIH AVC AVS B BHD BM C C15 CAARUD CAF CAMSP CAPI CARGO CAROL CATTP CBU CCAA CCAM CCMU CERF CHM CHRS CHU CIRDD CLEISS CLIC Centre de coordination en cancérologie Auto dialyse Association pour le dépistage du cancer colorectal Automatisation des listes Association d'aide aux traitements à domicile Association pour le développement des neurosciences appliquées Association pour l’éducation thérapeutique en alsace Association française pour la prévention des allergies Association de l'hospitalisation à domicile du centre alsace Centre d'accueil, information, documentation autisme Accueil de jour Affection longue durée Aide médicale d'état Association des médecins généralistes d'Illkich Graffenstaden Agence nationale de l'accueil des étrangers et des migrations Allocation personnalisée à l'autonomie Agence régionale de l’hospitalisation Agence régionale de santé Association réseau des thérapies des troubles alimentaires Agence des systèmes d’information partagés de santé Association soins palliatifs Alsace nord Accompagnement et soins palliatifs en réseau Association de prévention mulhousienne de l’athérosclérose Agence technique de l'information sur l'hospitalisation Accident vasculaire cérébral Auxiliaire de vie sociale Buprénorphine haut dosage Blessés médullaires Centres 15 Centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction de risques pour usagers de drogues Caisse d'allocations familiales Centre d'action médico-sociale précoce Programme d'évolution des pratiques Centre alsacien de référence de génétique ophtalmologique Réseau régional de cancérologie d’Alsace Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel Contrat de bon usage du médicament Centre de cure ambulatoire en alcoologie Classification commune des actes médicaux Classification clinique des malades aux urgences Collège des enseignants en radiologie de France Centre hospitalier de Mulhouse Centre d'hébergement et de réinsertion sociale Centre hospitalier universitaire Centre d'information régional sur les drogues et les dépendances Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale Centre local d'information et de coordination Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 297/303 CMC CMCOSIHCUS CMP CMPP CMU CMU-C CNAMTS CNSA CNSE CODAMUPS COSI CPAM CPOM CPP CPS CRA CRAVS CRF CRP CSAPA CSI CSST CSP CTNERHI CUS D DIRECCTE DGS DHOS DM DMP DMS DP DRASS DREAL DREES DRSM E ECN ECT EEE EHPAD ELSA EMSP ENRS EPSAN ESAT ESMS ETP EVC/EPR F FAHT FAM FESUM FIDUPSY FINESS Catégorie majeure clinique Centre médical, chirurgique et obstétrique - syndicat inter-hospitalier de la communauté urbaine de Strasbourg Centre médico-psychologique Centre médico-psycho-pédagogique Couverture maladie universelle Couverture maladie universelle complémentaire Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie Centre national des soins à l'étranger Comité de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires Conseil d’orientation des systèmes d’information Caisse primaire d'assurance maladie Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens Centre périnatal de proximité Centre Paul Strauss Centre de ressources autisme Centre de ressources pour les auteurs de violences sexuelles Centre de rééducation fonctionnelle Centre de reclassement professionnel Centre de soins, d’accompagnements et de prévention en addictologie Centre de soins infirmiers Centre de soins spécialisés pour toxicomanes Catégorie socio-professionnelle Centre technique national d’études et de recherches sur les handicaps et les inadaptations Communauté urbaine de Strasbourg Direction régional des entreprises, de la concurrence et de la consommation, du travail et de l’emploi Direction générale de la santé Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins Dialyse médicalisée Dossier médical partagé personnel Durée moyenne de séjour Dialyse péritonéale Direction régionale des affaires sanitaires et sociales Direction régionale de l’environnement de l’aménagement et du logement Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques Direction régionale du service médical Epreuves classantes nationales Electro-convulsivothérapie Espace économique européen Etablissement hébergeant des personnes âgées dépendantes Equipe hospitalière de liaison en addictologie Equipe mobile de soins palliatifs Espace numérique régional de santé Etablissement public de santé alsace nord Etablissement et service d'aide par le travail Etablissements et services médico-sociaux L’éducation thérapeutique du patient Etat végétatif chronique ou état pauci-relationnel Foyer adultes handicapés travail Foyer d'accueil médicalisé Fédération européenne des urgences mains Fédération inter-hospitalière des urgences psychiatriques Fichier national des établissements sanitaires et sociaux Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 298/303 FIQCS FNMR FNPEIS G GCS GE-HOPE GEM GHCA GHM GHSV GHT GIR GRSP H HAD HAS HC HCC HD DOM HGE HID HJ HL HPST HUS I ICALIN ICATB ICSHA IDE IME INSEE INSERM InVS IRC IRCT IRM ITEP IVG K KTC L LISP LPP M MAIA MAR MAS MCO MDPH MET MG MMG MRP MSA MSP Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins Fédération nationale des médecins radiologues Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire Groupement de coopération sanitaire Grand est – hémato onco pédiatrique Groupe d'entraide mutuelle Groupe hospitalier du centre Alsace Groupes homogènes de malades Groupe hospitalier Saint Vincent Groupe homogène de tarif Groupe iso-ressource (pour classer les personnes en fonction des différents stades de perte d'autonomie) Groupement régional de santé publique Hospitalisation à domicile Haute autorité de santé Hospitalisation complète Hôpitaux civils de Colmar Hémodialyse à domicile Hépato-gastro-entérologie Handicap, incapacité, dépendance Hôpital de jour Hôpital local Hôpital, patients, santé et territoires (loi) Hôpitaux universitaires de Strasbourg Indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales Indice composite du bon usage des antibiotiques Indice de consommation en volume de produits hydro-alcooliques Infirmier diplômé d'état Institut médico-éducatif Institut national de la statistique et des études économiques Institut national de la santé et de la recherche médicale Institut de veille sanitaire Insuffisance rénale chronique Insuffisance rénale chronique terminale Imagerie par résonnance magnétique Institut thérapeutique éducatif et pédagogique Interruption volontaire de grossesse Cathéter veineux central Lits identifiés en soins palliatifs Liste des produits et prestations Maison pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer Médecin anesthésiste-réanimateur Maison d'accueil spécialisé Médecine, chirurgie, obstétrique Maison départementale des personnes handicapées Méningo-encéphalite à tiques Médecin généraliste Maison médicale de garde Médecine physique de réadaptation Mutualité sociale agricole Maison de santé pluridisciplinaire Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 299/303 N NN O OFDT OMEDIT ONDAM ONDPS OQOS ORL ORSAL ORU-MIP P PASA PASS PDS PHV PMI PMSI PPS PRAPS Prémix PRS PSPH PUI R RAG RARE RCP RCPO REIN RESEDAA RESOMAIS RESOO RESURAL RMA RMI RMS ROCA ROR ROSA RPU RSA RVH S SAE SAMSAH SAMU SDF SDIS SDSIS SESSAD SFR SI SIDA SMUR SRH Nouveau nés Observatoire français des drogues et des toxicomanies Observatoire régional du médicament Objectif national des dépenses d'assurance maladie Observatoire national de la démographie des professions de santé Objectifs quantifiés de l'offre de soins Otho-rhino-laryngologie Observatoire régional de la santé d'alsace Observatoire régional des urgences de Midi-Pyrénées Pôle d'activités et de soins adaptés Permanence d’accès aux soins Permanence des soins Personne handicapée vieillissante Protection maternelle et infantile Programme de médicalisation des systèmes d'information Programme personnalisé de soins Programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins Mélange de soda sucré et d'alcool fort Projet régional de santé Participant au service public hospitalier Pharmacie à usage intérieur Réseau alsace gérontologie Réseau alsacien de réhabilitation à l’effort Réunion de concertation pluridisciplinaire Réseau de cardio prévention Obernai Sélestat Réseau épidémiologie et information en néphrologie Réseau d'éducation des asthmatiques et des allergiques Réseau de prise en charge des maladies auto-immunes et systémiques Réseau de soins optimisés de l'obésité Réseau urgences alsace Réseau maternité addiction Revenu minimum d'insertion Réseau des microstructures médicales Réseau oncologie centre Alsace Répertoire opérationnel des ressources Réseau oncologique du sud alsace Résumé des passages aux urgences Revenu de solidarité active Réseau ville-hôpital Statistique annuelle des établissements de santé Service d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés Service d'aide médicale urgente Sans domicile fixe Service départemental d'incendie et de secours Schéma directeur du système d’information de santé Service d'éducation spécialisée et de soins à domicile Société française de radiologie Systèmes d’information Syndrome de l'immunodéficience acquise Service mobile d’urgence et de réanimation Syndicat des radiologues hospitaliers Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 300/303 SROS SSIAD SSR STATISS SU SURVISO T T1 T2 T2A T3 T4 TC TCA TCC TCM TDM TED TEP TS TSO U UCSA UEROS UHR UKBB UNV URCAM URMLA USLD USP UTEP UVP V VADS VIH VL VSAV Z ZP Schéma régional d'organisation sanitaire Service de soins infirmiers à domicile Soins de suite et de réadaptation Statistiques et indicateurs de la santé et du social Service d’urgences Surveillance des infections du site opératoire Territoire 1 Territoire 2 Tarification à l'activité Territoire 3 Territoire 4 Traumatisés crâniens Troubles des conduites alimentaires Thérapies cognitivo-comportementales Taux comparatif de mortalité Tomodensitométrie Troubles envahissants du comportement Tomographie par émission de positrons Territoire de santé Traitement de substitution aux opiacées Unité de consultations et de soins en ambulatoire Unité d'évaluation, de reclassement et d'orientation sociale Unité d’hébergement renforcé Universitäts-kinderspital beider basel Unité neurovasculaire Union régionale des caisses d'assurance maladie Union régionale des médecins libéraux d'alsace Unité de soins de longue durée Unité de soins palliatifs Unité transversale d’etp Unité de vie protégée Voies aéro-digestives supérieures Virus de l'immunodéficience humaine Véhicule léger Véhicules de secours et d’assistance aux victimes Zone de proximité Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012 page 301/303 Contacts Agence régionale de santé d’Alsace Cité administrative Gaujot 14, rue du Maréchal Juin 67 084 Strasbourg Téléphone : 03 88 88 93 93 Courriel : [email protected] www.ars.alsace.sante.fr Contact Projet régional de santé : [email protected] Projet Régional de Santé d’Alsace Etat des lieux Janvier 2012