Comment effectuer la sélection des risques

ASSURANCE-SANTÉ | Soins de longue durée
À L’USAGE EXCLUSIF DES CONSEILLERS
Comment effectuer la
sélection des risques
ASSURANCE DE SOINS DE
LONGUE DURÉE SUN LIFE
À la Financière Sun Life, nous voulons vous aider pour que vous ayez la
meilleure expérience possible en matière de tarification de l’assurance
de soins de longue durée (ASLD). Il est important de comprendre que la
tarification de ce produit diffère de celle de l’assurance-vie ou d’autres
produits d’assurance prévoyant le versement de prestations du vivant de
l’assuré (assurance maladies graves ou assurance-invalidité). En plus du
présent document, veuillez lire ce qui suit :
• la Liste de contrôle pour présélection; et
• le Guide de la sélection des risques pour l’ASLD (le guide)
grâce auxquels vous aurez les renseignements nécessaires pour
déterminer s’il est approprié pour un client potentiel de présenter une
proposition d’ASLD.
La vie est plus radieuse sous le soleil
Raisons les plus courantes justifiant le
report d’une proposition :
Raisons les plus courantes justifiant le
refus d’une proposition :
1. Période de stabilité non satisfaite.
La période de stabilité est unique à la tarification de
l’ASLD et se définit comme étant la durée pendant
laquelle le problème de santé est bien maîtrisé :
• sans qu’il y ait eu de changement dans l’état de santé
en question ou ses symptômes; et
• sans qu’il y ait eu de changement dans le traitement,
y compris un changement à la posologie.
Veuillez ne pas présenter de proposition si la période
de stabilité n’a pas été satisfaite. Vérifiez dans le guide
la période de stabilité requise associée au trouble de
santé du client.
1. Discopathie dégénérative, arthrose, ostéoporose ou
polyarthrite rhumatoïde grave.
Les personnes qui souffrent de discopathie
dégénérative, d’arthrose ou de polyarthrite rhumatoïde
ou psoriasique ou de spondylarthrite ankylosante
grave ne sont pas admissibles à l’assurance de soins de
longue durée. Si le client a des antécédents de
discopathie dégénérative ou d’arthrite, consultez les
sections sur ces troubles de santé dans le guide pour
obtenir plus de renseignements.
2. Lésions des tissus mous et discopathie dégénérative
légère à modérée.
Les lésions des tissus mous (entorses et foulures du dos,
de la hanche, du genou et de l’épaule) et la discopathie
dégénérative ont tendance à réapparaître et/ou
s’aggraver avec le temps entraînant un accroissement
des risques de dépendance en ce qui touche les
activités de la vie quotidienne (AVQ). Les personnes qui
ont récemment subi des entorses ou des foulures
devraient attendre jusqu’à ce que la période de stabilité
soit satisfaite avant de présenter une proposition. Pour
plus de renseignements, consultez les sections sur la
discopathie dégénérative et les troubles au niveau des
tissus mous dans le guide.
3. Tests, consultations et interventions chirurgicales
en attente.
Si le client fait actuellement l’objet d’examens ou qu’il
est en attente de tests, d’une intervention chirurgicale
ou encore d’une consultation, attendez que ces
interventions ou tests aient été effectués avant de
présenter une proposition.
4. Hypertension artérielle non maîtrisée.
Au Canada, 19 pour cent de la population souffre
d’hypertension et dans 33 pour cent de ces cas, la
tension artérielle n’est pas maîtrisée. Ces personnes
devraient reporter leur proposition jusqu’à ce que leur
tension artérielle atteigne 174/90 ou moins. Consultez
la section sur l’hypertension artérielle dans le guide
pour obtenir plus de renseignements.
2. Diabète avec complications.
Les diabétiques qui ont besoin de 40 unités d’insuline
ou plus par jour, ou ceux qui ont des antécédents
d’AVC/AIT, de neuropathie, de maladie des reins, de
maladie du système circulatoire ou de maladie
coronarienne ne sont pas admissibles à l’ASLD. De plus,
les diabétiques qui fument ne sont pas admissibles.
Consultez la section sur le diabète dans le guide pour
obtenir plus de renseignements.
3. Maladie coronarienne.
Les personnes qui souffrent de maladies coronariennes
et qui ont des antécédents de diabète, de maladie
vasculaire périphérique ou d’AVC/AIT ne sont pas
admissibles à l’ASLD. Ne sont pas admissibles non plus
les personnes qui souffrent de maladies coronariennes
et qui fument. Consultez la section sur les maladies
coronariennes dans le guide pour obtenir plus de
renseignements.
4. Usage de neuroleptiques.
Consultez la Liste de contrôle pour présélection pour
obtenir la liste des neuroleptiques les plus courants et
la section sur la dépression dans le guide pour obtenir
plus de renseignements.
5. Dépassement des maximums du tableau des
corpulences.
Consultez le tableau des corpulences dans la Liste de
contrôle pour présélection ou le guide pour de plus
amples renseignements sur ces maximums.
Est-ce que des traitements récents ou de maintien d’acupuncture, de
chiropractie, de massothérapie ou de physiothérapie entraîneront un refus?
Si le client suit une thérapie pour un trouble sous-jacent, il ne sera pas admissible à la couverture d’ASLD avant que la période de
stabilité pour le trouble sous-jacent ait été satisfaite. Les personnes qui ne présentent pas de symptômes et qui suivent une thérapie
de maintien une fois par mois au maximum peuvent présenter une proposition si la période de stabilité a été satisfaite.
Conseils pour un traitement efficace de la proposition
P lus il y aura de renseignements dans la proposition, plus vite nous serons en mesure de
faire la tarification du dossier. Assurez-vous que toutes les sections de la proposition
sont remplies au complet même si une entrevue sur l’état de santé, une entrevue en
personne et/ou des dossiers médicaux sont requis.
L orsque les antécédents médicaux sont fournis, il est très important de consigner la date
et la durée de la maladie, les récurrences, le degré de rétablissement, le traitement reçu,
les renseignements concernant l’absence au travail, les hospitalisations, etc.
S i nous découvrons des renseignements qui n’ont pas été consignés dans la proposition,
nous pourrions vous demander de communiquer avec le client afin qu’il puisse clarifier
sa réponse ou fournir des renseignements additionnels.
S i les services d’un traducteur sont requis pour remplir la proposition, présentez le
formulaire F9 (Déclarations – Services de traduction) dûment rempli. Si le client a besoin
d’un traducteur pour effectuer l’entrevue sur l’état de santé, veuillez nous l’indiquer dans
la proposition.
Quoi dire aux clients
Entrevues au téléphone et en personne
P our aider les clients à se préparer pour les entrevues au téléphone et en personne,
donnez-leur un exemplaire de la fiche de renseignements de l’entrevue sur l’état de
santé.
Il y a des questions auxquelles le client aura déjà répondu dans la proposition mais que le
professionnel de la santé voudra confirmer. Il demandera aussi des précisions au besoin.
Exercice de mémoire
A
u cours de l’entrevue, le client devra aussi effectuer un exercice de mémoire. Informezle qu’il devra se soumettre à cet exercice.
Offres modifiées
S i le client a récemment souffert ou qu’il souffre de façon récurrente de troubles au niveau
des tissus mous ou de discopathie dégénérative, assurez-vous qu’il a satisfait à la période de
stabilité. Il est important de mentionner qu’une offre modifiée pourrait être requise.
Exigences de tarification
L es demandes relatives aux exigences de tarification de l’assurance de soins de longue
durée sont différentes de celles de l’assurance-vie ou de l’assurance maladies graves. Les
exigences de tarification pour l’ASLD sont demandées par le siège social. Les exigences
en souffrance sont immédiatement affichées sur le site Web des conseillers, mais il faut
compter de trois à cinq jours après la réception de la proposition dûment remplie avant
que les documents relatifs aux exigences soient demandés.
P our les personnes âgées de 50 à 69 ans, nous exigeons une entrevue par téléphone sur
les antécédents médicaux et pour celles de 70 ans et plus, nous exigeons une entrevue
en personne et des dossiers médicaux.
L es propositions des personnes de 65 ans et plus qui n’ont pas subi d’examen médical
complet au cours des 3 dernières années ne peuvent être étudiées avant qu’un examen
physique établi en fonction de l’âge ait eu lieu.
E n raison des facteurs de risque uniques associés à l’ASLD, nous pourrions exiger les
dossiers médicaux des 5 dernières années, y compris les notes cliniques (notes du
médecin pour résumer chaque visite du patient), les résultats des tests et les rapports de
consultation. Ces renseignements sont différents de ceux compris dans une Déclaration
du médecin traitant (DMT) demandée pour les besoins de la tarification d’une assurancevie. Habituellement, une DMT fait seulement état des antécédents médicaux du client.
C’est pourquoi nous n’acceptons pas les DMT pour évaluer l’admissibilité d’un client à
l’ASLD Sun Life.
Autorisation de
divulguer de
l’information à mon
conseiller – les
propositions
d’assurance de soins
de longue durée
permettront au
tarificateur d’examiner
tout renseignement
additionnel obtenu
lors de l’entrevue sur
l’état de santé qui
pourrait ne pas avoir
été consigné dans la
proposition.
Nous sommes là pour vous aider
Nous sommes une compagnie digne de confiance et fiable depuis plus de 145 ans. À titre
d’entreprise de services financiers internationale de pointe, nous continuons à tirer parti
de nos assises solides en mettant l’accent sur des produits de pointe, des conseils
d’experts et des solutions novatrices.
Notre équipe, composée de directeurs des ventes tant en matière d’assurance que de
placement et de spécialistes des assurances payables du vivant de l’assuré ou de la
planification fiscale et successorale complexe, comprend vos besoins et travaille avec
vous pour vous aider à prendre les meilleures décisions.
Besoin de renseignements additionnels?
emplissez la demande pour un client potentiel à partir de la Centrale
R
des demandes, sur le site Web de conseillers que vous utilisez.
P
arlez directement à un tarificateur :
• Conseillers Financière Sun Life ou spécialistes en ASLD, appelez au
1-877-272-8353 pour le service en français ou au 1-877-272-2020
pour le service en anglais. Sélectionnez l’option 1, puis l’option 3
pour l’assurance de soins de longue durée.
• Conseillers indépendants, composez le 1-800-800-4786, choisissez
l’option 2 pour le service en français, ou l’option 1 pour le service
en anglais, puis les options 1, 1 et 3.
La vie est plus radieuse sous le soleil
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