Extrait de la publication

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Sous la direction de
STEPHANE GUAY ET ANDRE MARCHAND
LES TROUBLES LIES
AUX EVENEMENTS T R A U M A T I Q U E S
DEPISTACE, EVALUATION ET TRAITEMENTS
Les Presses de I'Universite de Montreal
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Couverture: Lutrecia by Damian Buenaventura Campeny y Estrany, © Ramon
Manent/Corbis. La Villette Science Project in Paris, © Yves Forestier/Corbis Sygma. The
Human Brain and Spinal Column in a French Dictionary of Natural History from 1849,
© Michael Masian Historic Photographs/Corbis.
Catalogage avant publication de Bibliotheque et Archives Canada
Vedette principale au litre:
Les troubles lies aux evenements traumatiques: depistage, evaluation et traitements
Comprend des ref. bibliogr.
ISBN-10 2-7606-2018-2
ISBN-13 978-2-7606-2018-6
I. Traumatisme psychique — Depistage. 2. Traumatisme psychique — Traitement.
3. Nevroses post-traumatiques. 4. Psychotherapie. I. Quay, Stephane, 1969II. Marchand, Andre, 1951 6 oct- .
RC552.T7T76 2006
616.85'21
C2006-940668-5
Depot legal: 2e trimestre 2006
Bibliotheque et Archives nationales du Quebec
© Les Presses de 1'Universite de Montreal, 2006
Les Presses de 1'Universite de Montreal remercient de leur soutien financier le ministere du
Patrimoine canadien, le Conseil des Arts du Canada et la Societe de developpement des
entreprises culturelles du Quebec (SODEC).
Imprime au Canada en mai 2006
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REMERCIEMENTS
Ce livre est le resultat d'une collaboration exceptionnelle des auteurs de chacun des
chapitres et nous leur en sommes extremement reconnaissants. Nous souhaitons
egalement exprimer notre profonde gratitude:
• envers la direction du Centre de recherche Fernand-Seguin de 1'Hopital
Louis-H. Lafontaine et celle du Departement de psychologic de 1'Universite
du Quebec a Montreal pour le soutien qu'elles ont apporte a la redaction de
cetouvrage;
• a nos conjointes respectives, Josee et Suzanne, pour leur soutien indefectible ;
• aux employes des Presses de PUniversite de Montreal;
• aux etudiants, assistants et coordonatrices de recherche ainsi qu'aux professionnels et chercheurs avec lesquels nous travaillons en etroite collaboration sur differents projets;
• aux victimes d'evenements traumatiques qui acceptent tres genereusement
de participer aux recherches permettant de faire avancer les connaissances.
Page laissée blanche
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TABLE DES MATIERES
CHAPITRE 1
CHAPITRE 2
CHAPITRE 3
CHAPITRE 4
CHAPITRE 5
CHAPITRE 6
CHAPITRE 7
CHAPITRE 8
Depistage et evaluation des troubles lies
aux evenements traumatiques
Louis JEHEL ET STEPHANE GUAY
i
Epidemiologie de Petat de stress post-traumatique
RICHARD BOYER, STEPHANE GUAY
ET ANDRE MARCHAND
23
Facteurs de risque et de protection dans
la modulation de 1'etat de stress post-traumatique
MELISSA MARTIN, VANESSA GERMAIN
ET ANDRE MARCHAND
51
Les modeles cognitivo-comportementaux de 1'etat
de stress post-traumatique:
considerations theoriques
AURORE SEGUIN-SABOURAUD
87
Une theorie neurocognitive des processus
impliques dans le developpement et la remission
des psychotraumatismes
ALAIN BRUNET, KARINE SERGERIE ET
VINCENT CORBO
119
L'etat de stress post-traumatique chez les enfants:
manifestations et traitement
CAROLINE BERTHIAUME, MAXIME BERIAULT
ET LYSE TURGEON
137
Psychotraumatismes: strategies d'intervention
psychothe'rapique postimmediate
ANDRE MARCHAND, ISABEAU BOUSQUET
DES GROSEILLIERS ET ALAIN BRUNET
165
Les interventions psychologiques pour 1'etat
de stress post-traumatique
STEPHANE GUAY, ANDRE MARCHAND, VICKY LAVOIE,
FRANCOIS GRIMARD ET SUZIE BOND
191
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ViH • LES TROUBLES LlfiS AUX fiVENEMENTS TRAUMATIQUES
CHAPITRE 9
CHAPITRE 10
CHAPITRE 11
CHAPITRE 12
CHAPITRE 13
CHAPITRE 14
L'EMDR est-elle une intervention efficace pour
trailer Petat de stress post-traumatique?
MAXIME BERIAULT, SERGE LARIVEE ET
PIERRE A. GREGOIRE
215
La pharmacotherapie de 1'etat de stress
post-traumatique
PIERRE LANDRY, PHILIPPE C6TE ET
NICOLE MAINGUY
243
Etat de stress post-traumatique et atteintes
neurologiques: etat des connaissances et
implications cliniques en neuropsychologie
HELENE PINEAU
279
Depression et etat de stress post-traumatique
FRANCOIS DUROCQ ET GUILLAUME VAIVA
307
Sommeil et etat de stress post-traumatique
SOPHIE DESJARDINS ET ANNE GERMAIN
337
Impact du soutien social sur 1'etat de stress
post-traumatique: donnees empiriques, aspects
etiologiques et strategies d'intervention
STEPHANE GUAY, ANDRE MARCHAND ET
VALERIE BILLETTE
369
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CHAPITRE 1
Depistage et evaluation des troubles lies
aux evenements traumatiques
Louis JEHEL ET STEPHANE GUAY
Table des matieres
1.
2.
3.
4.
Diagnostics d'etat de stress aigu et de stress
post-traumatique
Autres troubles specifiques pouvant decouler
d'un evenement traumatique
2.1 Troubles immediats peritraumatiques
2.1.1 La stupeur dissociative
2.1.2 Reaction aigue a un facteur de stress
2.2 Troubles postimmediats constitues
2.3 Sommaire
Troubles psychiatriques comorbides frequemment associes
3.1 Depression, comportement de dependance
et risque de suicide
3.2 Caracteristiques somatiques et psychosociales
Strategies devaluation cliniques
4.1 L'entrevue clinique
4.2 L'utilisation des mesures quantitatives
4.3 Les principaux instruments de mesure valides
en langue francaise
4.4 Les instruments de mesure des consequences
psychopathologiques specifiques d'un evenement
traumatogene
4.4.1 Les instruments disponibles
pour Theteroevaluation
4.4.2 Les instruments disponibles
pour 1'autoevaluation
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3
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6
6
6
6
7
7
7
8
9
9
9
10
10
11
11
4.5
5.
6.
7.
Les instruments de mesure des consequences
psychopathologiques non specifiques d'un
evenement traumatogene
4.5.1 Les instruments disponibles
pour 1'heteroevaluation
4.5.2 Les instruments disponibles
pour Pautoevaluation
Criteres a considerer pour le diagnostic differentiel
Identifier les «faux positifs»
Perspectives de recherche
7.1 L'evaluation dans le cadre d'une etude
7.2 Particularite du contexte des catastrophes
7.3 Les enquetes epidemiologiques
7.4 Reflexions relevant de la deontologie
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12
12
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15
15
15
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17
17
Depistage et evaluation des troubles lies aux evenements traumatiques • 3
Les troubles lies aux evenements traumatiques ne sont habituellement pas tres
difficiles a diagnostiquer, a condition que le clinicien les explore avec les questions et les procedures adaptees. Que Pevenement soit recent ou tres ancien, le clinicien doit, avant de definir une strategic de soins, preciser 1'etendue des
symptomes et leur severite. Certains professionnels de la sante expriment leur
inquietude, considerant que le questionnement trop systematise pourrait avoir
un effet suggestif sur la symptomatologie. Cependant, cette crainte n'est pas corroboree par les faits et cette evaluation quantitative n'aura de poids que si elle est
coherente avec 1'evaluation globale du clinicien. D'autres redoutent le caractere
intrusif de questions precises adressees a un patient souffrant, alors que, dans
notre pratique de ces methodes devaluation, nous observons le plus souvent la
satisfaction des patients. Us disent etre heureux d'entendre ou de lire des questions qui leur permettent d'exprimer leur douleur, ce qui constitue une premiere
etape des soins dans une demarche d'identification des symptomes. Bien entendu,
ces outils doivent etre utilises avec le respect ethique necessaire pour ajuster 1'evaluation et le choix des mesures aux circonstances de la rencontre avec le clinicien
et a Petat clinique du patient. Cette evaluation est done avant tout une aide pour
le clinicien et le patient.
1.
Diagnostics d'etat de stress aigu et de stress post-traumatique
L'etat de stress aigu (ESA) et Fetal de stress post-traumatique (ESPT) constituent
sans aucun doute les troubles les plus frequemment associes a 1'exposition a un
evenement traumatique. L'ESA et 1'fiSPT sont des diagnostics relativement recents
dans la nomenclature psychiatrique. Afin de poser un diagnostic d'fiSPT (voir le
resume des criteres diagnostiques dans le Tableau 1.1), il faut, en premier lieu (critere A), que la personne ait dti faire face a un evenement traumatique, durant
lequel son integrite physique ou celle d'autrui a pu etre menacee, et auquel elle a
reagi par une peur intense, un sentiment d'impuissance ou un sentiment d'horreur.
TABLEAU i .1
A.
Etat de stress post-traumatique, adaptation des criteres
du DSM-IV (1994)
Le sujet a ete expose a un evenement traumatique dans tequet les deux elements suivants
etaient presents:
(i)
Le sujet a vecu ow a ete temoin ou a ete oblige de faire face I un on des evenements
durant lesquels des individusont pu mourtr qu etre gravement blesses ou bien ont
ete menaces de mort ou de grave blessure ou durant lesquels son integrite physique ou cetle d'autrui 3 pu etre menacee.
{2)
La reaction de ia personne a revenement doit comprendre une peur intense, un
sentiment de d&sespoir ou d'horreur.
B«
La personne dolt revlvre de maniere persistante I'evinement traumatique par des souvenirs repetftjfs ou des rives.
C,
La personne doit eviter de mantere persis^inte ce qui est associe au traumatisme, avec
emoussement de la reactivite generale (ne preexistant pas au traumatisme).
D»
La personne doit vivre des symptdmes perslstants traduisant une activation newrovlgetative (ne preexistant pas au traumatisme).
Extrait de la publication
4 • LES TROUBLES LIES AUX EVENEMENTS TRAUMATIQUES
£.
La perturbation (symptomes des criteres B, C et D) dure plus d'un mois.
F.
La perturbation entrame une souffranee significative ou une alteration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines tmportants.
De plus, il faut specifier que le trouble est:
Aigu: si la dur£e des sympt&mes est de mains de trois mois
Chronique: si la duree des sympt6mes est de trols mois ou plus.
A survenue differee: si le debut des symptdmes survient au rnoins six mois apres le facteur de
stress,
Source: DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994.
Les symptomes subsequents doivent etre presents. Us se divisent en trois categories : la reviviscence de 1'evenement traumatique (critere B), Pevitement persistant de stimuli associes au traumatisme et Pemoussement de la reactivite generate
(critere C) et,enfin, 1'activation neurovegetative (critere D). Le diagnostic d'fiSPT
suppose que ces perturbations se manifestent durant un mois minimum. Les criteres diagnostiques de PESA sont similaires a ceux de PESPT. Toutefois, les symptomes doivent survenir entre 2 jours et 4 semaines suivant 1'evenement et 1'accent
est mis sur la presence des symptomes dissociatifs (voir le critere B du diagnostic
d'fiSA dans le Tableau 1.2).
TA B L E A u 1.2
Critere B de I'etat de stress aigu
Durant I'evenement ou apres avoir vecu I'evenement perturbant, Pindividu a presente au
rnoins trois des symptdmes dissociatifs suivants:
(1)
un sentiment subjectif de torpeur, de detachementou une absence de reactivite emotionnelle;
(2) une reduction de la conscience de son environnement (par exemple,« etre dans le
brouillard »);
(3)
une impression de derealisation;
(4)
(5)
une impression de depersonnalisation;
une amneste dissociative {c,-a-d. tncapacite a se souvenir d'un aspect important du
traumatisme).
Source: DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994.
Si le clinicien se trouve en presence d'un patient presentant un ou plusieurs des
symptomes d'ESA ou d'ESPT, il devrait alors entamer une procedure de depistage.
En premier lieu, il est essentiel de le questionner sur la survenue anterieure
d'un eVenement traumatique afin d'identifier celle-ci. Pour y arriver, il peut etre
souhaitable de fournir des exemples de ce type d'evenements (une agression, un
accident, un vol, etc.). Dans l'affirmative, le clinicien devrait continuer de poser des
questions dans le but de determiner si le patient a developpe un ESA ou un ESPT.
Vous trouverez dans le Tableau 1.3 des exemples de questions que les cliniciens
peuvent poser aux patients afin d'identifier les principaux criteres diagnostiques
de ces deux troubles selon le DSM-IV.
Extrait de la publication
Depistage et evaluation des troubles lies aux evenements traumatiques • 5
TABLEAU i .3
Questions utiles pour identifier un trouble lie
a un evenement traumatique
«At* cours des dernieres semalnes ou derniers mois, avez-vous vecu on Evenement qui a pu
mettre votre vie ou votre mt<k}rtts§physique ou celte d'un autre en danger ? »
« Pendant ou a ta suite de i'evenement, avez-vous ressenti une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur ?»
« Durant l'ev£nement, avez-vous eu ('impression d'etre detache, d'itre moins conscient de
votre envtronnement, de ne plus etre vous-meme ou etes-vous incapable de vous souvenir
d'un aspect important de I'evenement ? »
« Avez-vous eu des flashs-back ou descauchemars au sujet de I'evenement ?»
«Depuis I'evenement, evitez-vous des situations ou des endroits relies I I'evenement pa
q u'ils vous causent des malaises importants ?»
«Oepuis I* evenement, vivez-vous des symptomes tels que difficultes a dormir, irritabilite,
difficultes a vous concentrer, surveillance excessive ou sursauts exageres ? »
« Les syrnptdmes identifies precedemment durent depuis combien de temps ? »
«Aquel degr£ ces symptomes aifectent-ils votre fonctlonnement personnel, social ou profes*
sionnel?»
Pour favoriser Tidentification d'un ESA ou d'un ESPT, il est important que le
patient se sente en securite afin de mieux devoiler les informations concernant
son intimite et son etat dysfonctionnel (Meichenbaum, 1994). A cet egard, le
premier contact est considere comme un element critique et la relation entre le
professionnel et le patient doit avant tout etre chaleureuse et securisante afin
d'aider le patient a raconter son histoire et a se sentir compris, accepte", soutenu et
non isole (Carlson, 1997). II est done primordial que la formulation des questions
ne soit pas utilisee ou percue par ce dernier comme un contre-interrogatoire.
L'entrevue doit plutot viser a ce que la victime s'exprime sur le vecu reel du traumatisme, la chronologic des evenements, 1'exposition a la mort ou aux blessures,
puis sur son experience e'motive, notamment les sentiments d'impuissance, d'horreur ou de frayeur. Consequemment, il est recommande de prevoir une duree
d'entrevue qui permettra au patient de s'exprimer.
Neanmoins, de nombreuses victimes eprouvent de la difficulte a exprimer
verbalement leurs emotions et leurs sentiments en rapport avec I'evenement traumatique. II peut en etre ainsi soit parce qu'elles veulent eviter d'en parler ou parce
qu'elles se sentent honteuses ou coupables de ce qui leur est arrive. Certaines manifestent des affects restreints et d'autres sont plus ou moins conscientes qu'elles ont
ete traumatisees, car elles eprouvent de nombreux symptomes dissociatifs.
D'autres n'arrivent pas a raconter convenablement ce qui leur est arrive ou ne
peuvent pas decrire facilement leur etat emotionnel durant et apres I'evenement
traumatique. Aussi, le recit peut etre entache d'amnesie partielle. Finalement, certaines victimes ne font pas le lien entre 1'incident traumatique et les difficultes
psychologiques ou physiques pour lesquelles elles consultent un specialiste. Ainsi,
un patient ne revelera pas d'emblee qu'il a vecu un evenement traumatisant ni
1'etendue des symptomes qui en decoulent (Guay, Mainguy et Marchand, 2002).
6 • LES TROUBLES LIES AUX EVENEMENTS TRAUMATIQUES
2.
Autres troubles specifiques pouvant decouler d'un evenement
traumatique
2.1
Troubles immediats peritraumatiques
On peut discerner des troubles immediats peritraumatiques qui sont caracterises
par une reaction de detresse emotionnelle pouvant etre intense et associee a des
symptomes de dissociation. A cette phase, 1'utilisation d'outils psychometriques
dimensionnels est seulement possible pour preciser la severite des symptomes.
La criteriologie du DSM-IV ne permet pas d'inclure ces troubles et nous pouvons
utiliser ceux de la Classification internationale des maladies 10 (CIM-10).
2.1.1
La stupeur dissociative
Le diagnostic de stupeur repose sur la constatation d'une diminution importante
ou d'une absence des mouvements volontaires et d'une reactivite normale a des stimuli externes qui touchent la vue, 1'ouie ou le toucher, sans que 1'examen clinique
et les examens complementaires ne mettent en evidence une cause physique. Par
ailleurs, on dispose d'arguments qui demontrent 1'origine psychogene du trouble,
dans la mesure ou il est possible de mettre en evidence des evenements ou des
problemes stressants recents. De cette definition sont exclus la stupeur depressive, maniaque, ou les troubles catatoniques organiques.
2.1.2
Reaction aigueaun facteur de stress
II s'agit d'un trouble transitoire, survenant chez un individu ne presentant aucun
autre trouble mental manifeste, a la suite d'un facteur de stress physique et psychique exceptionnel et disparaissant habituellement en quelques heures ou en
quelques jours. La survenue et la gravite d'une reaction aigue a un facteur de stress
sont influencees par des facteurs de vulnerability individuels et par la capacite du
sujet a faire face a un traumatisme. La symptomatologie est typiquement mixte et
variable, et comporte initialement un etat« d'hebetude » caracterise par un certain
retrecissement du champ de la conscience et de 1'attention, une impossibility a
integrer des stimuli et une desorientation. Get etat peut etre suivi d'un retrait croissant de 1'environnement (pouvant aller jusqu'a une stupeur dissociative — voir
F44.2) ou d'une agitation avec hyperactivite (reaction de fuite ou fugue). Le
trouble s'accompagne frequemment des symptomes neurovegetatifs d'une anxiete
panique (tachycardie, transpiration, bouffees de chaleur). Les symptomes se manifestent habituellement dans les minutes suivant la survenue du stimulus ou de
1'evenement stressant et disparaissent en 1'espace de deux a trois jours (souvent en
quelques heures). II peut y avoir une amnesic partielle ou complete (F44.0) de
1'episode. Quand les symptomes persistent, il convient d'envisager un changement de diagnostic.
2.2
Troubles postimmediats constitues
Cette categoric est differente des autres dans la mesure ou sa definition ne repose
pas exclusivement sur les symptomes et revolution, mais egalement sur 1'un ou
Extrait de la publication
Depistage et evaluation des troubles lies aux &v£nements traumatiques • 7
1'autre des deux facteurs etiologiques suivants: un evenement particulierement
stressant entrainant une reaction aigue a un facteur de stress, ou un changement
particulierement marquant dans la vie du sujet, comportant des consequences
desagreables et durables et aboutissant a un trouble de 1'adaptation.
2.3
Sommaire
Des facteurs de stress psychosociaux relativement peu severes a travers des evenements de la vie peuvent precipiter la survenue ou influencer le tableau clinique
d'un grand nombre de troubles classes dans ce chapitre, mais il n'est pas toujours
possible de leur attribuer un role etiologique, d'autant plus qu'il faut prendre en
consideration des facteurs de vulnerabilite, souvent idiosyncrasiques, propres a
chaque individu. En d'autres termes, ces evenements de la vie ne sont ni necessaires
ni suffisants pour expliquer la survenue et la nature du trouble observe.
En revanche, on admet que les troubles lies a un evenement traumatique sont
toujours la consequence directe d'un facteur de stress aigu important ou d'un
traumatisme persistant. Les evenements stressants ou les circonstances penibles et
persistantes constituent le facteur causal primaire et essentiel, en 1'absence duquel
le trouble ne serait pas survenu. Les troubles reunis dans ce chapitre peuvent ainsi
etre considered comme des reponses inadaptees a un facteur de stress severe ou
persistant, dans la mesure ou ils interferent avec des mecanismes adaptatifs efficaces et conduisent ainsi a des problemes dans la fonction sociale.
Les troubles psychiques post-traumatiques evoluent spontanement avec le
temps, le plus souvent vers une reduction du nombre de symptomes (Kessler,
Sonega, Bromet, Hughes et Nelson, 1995). La plupart des auteurs, en particulier
dans les etudes epidemiologiques rapportees par Kessler, Breslau et leurs collaborateurs (Kessler et al., 1995; Breslau, Davis, Andreski et Peterson, 1991) et
MacFarlane et Papay (1992), constatent 1'apparition d'autres symptomes non specifiques. II s'agit principalement de consommation abusive d'alcool, d'episodes
depressifs, de symptomes d'anxiete generalisee ou de troubles phobiques et
paniques, ainsi que de plaintes somatiques.
3.
Troubles psychiatriques comorbides frequemment associes
Devaluation des consequences d'un evenement traumatogene doit aussi rechercher
les pathologies les plus frequemment associees a 1'ESPT. Ces pathologies peuvent
meme dominer la symptomatologie.
3.1
Depression, comportement de dependance et risque de suicide
Parmi ces pathologies, nommons en tout premier lieu la depression. Des 1991,
Breslau affirmait que la comorbidite se situait entre depression et fiSPT. Elle atteignait 36,6 % pour les personnes exposees a un evenement traumatogene.
L'importance de cette comorbidite a ete confirmee par Kessler et al (1995).
Apres la depression, le comportement de dependance est le trouble comorbide
le plus frequemment associe a 1'fiSPT dans la population generale (Kessler et a/.,
Extrait de la publication
8 • LES TROUBLES LIES AUXfiVfiNEMENTSTRAUMATIQUES
1995). Le depistage des comportements de dependance est necessaire pour tous les
groupes de victimes, notamment lorsque les evenements traumatogenes sont survenus dans 1'enfance, en particulier les agressions sexuelles repetees (Teusch, 2001;
Langeland, Draijer et van der Brink, 2004). Au-dela de ces troubles, revaluation du
risque de suicide doit etre systematique aupres de personnes souffrant de psychotraumatisme. Oquendo et al. (2005) confirment que les personnes presentant
un ESPT ont un risque beaucoup plus eleve de comportement suicidaire, meme en
1'absence de trouble depressif ou autre trouble anxieux. En France, Vaiva et al.
(2004) soulignent 1'importance des comportements suicidaires parmi les victimes
exposees dans 1'etude « Sante mentale en population generale » (SMPG), pilotee
par le CCOMS France, realisee entre 1999 et 2003 chez plus de 36 000 personnes
representatives des 45 000 000 de Francais de plus de 18 ans. Cette augmentation
du risque suicidaire est associee a 1'ensemble des troubles lies au trauma.
3.2
Caracteristiques somatiques et psychosociales
Les liens entre pathologies somatique et post-traumatique sont souvent evoques
et doivent etre pris en compte, comme le rappellent Schnurr et Green (2004). En
effet, les perturbations physiologiques connues, qui font suite a un evenement
traumatique, notamment sur le plan cardiovasculaire, et les modifications de comportement ont un impact sur la qualite de la sante. De plus, des consequences sont
observees. Le processus engage par la reaction de stress pourrait agir sur des
contraintes corporelles et augmenter la survenue de pathologies somatiques; il
doit done etre pris en compte.
De meme, 1'evolution de certaines pathologies, comme le VIH, est marquee
par la survenue d'un evenement traumatogene et d'un ESPT (Leserman, Whetten,
Lowe, Stangl, Swartz et Thielman, 2005). D'autre part, plusieurs auteurs ont
confirme le retentissement dans la vie relationnelle, pour des militaires ou des
civils, de la presence d'un ESPT. La presence de ces symptomes est le plus souvent reliee a la hausse des difficultes relationnelles. Riggs, Byrne, Weathers et Litz
(1998), mais aussi Prigerson, Maciejewski et Rosenheck (2001), mettent en parallele le developpement de 1'ESPT dans la societe' et le nombre des divorces qui y
prevaut (Prigerson et al., 2001).
Le role du soutien social est considere par Shalev, Tuval-Mashiach et Hadar
(2004) comme une variable tres importante contribuant a justifier les interventions
precoces pour restaurer un soutien social; la faiblesse de celui-ci laisse predire la
severite du ESPT ulterieur. Altinda, Ozen et Sir (2005) ont aussi reconnu chez les
victimes d'un tremblement de terre le role majeur du soutien social dans la prise
en charge immediate des victimes. L'importance des liens entre le soutien social et
1'ESPT est souvent evoquee, mais peu evaluee de fa^on precise (Guay, Billette et
Marchand, 2006). Ces auteurs insistent sur la necessite de developper une
recherche plus definie dans cette direction du soutien social en analysant les
aspects cognitifs et emotionnels sous-jacents et, d'autre part, sur 1'interet des strategies therapeutiques qui mobilisent les ressources du soutien social, dont celles du
couple (Guay et al, 2004).
Extrait de la publication
Depistage et Evaluation des troubles lies aux evenements traumatiques • 9
Enfin, il est essentiel d'evaluer 1'historique ou 1'etat actual des compensations
ou indemnisations reclamees. D'une part, un litige avec le tiers payeur peut constituer un facteur de stress qui contribue a exacerber 1'anxiete de la victime. D'autre
part, il peut amener 1'individu a exagerer 1'autoevaluation qu'il fait de ses difficulte"s afin d'obtenir gain de cause ou encore d'eviter qu'on mette fin a son indemnisation. Il va sans dire que de tels facteurs sont susceptibles d'influencer sa
motivation a changer et ses attentes par rapport a la therapie.
4.
Strategies devaluation cliniques
Devaluation des troubles lies aux evenements traumatiques demande aux cliniciens de considerer plusieurs aspects, et ce, a 1'aide de diffe'rentes methodes.
4.1
L'entrevue clinique
L'entrevue clinique permet de recueillir des informations essentielles sur un bon
nombre de dimensions. Selon Brillon (2005), le clinicien devrait tenter d'obtenir
des informations sur les reactions post-traumatiques suivantes: une breve description de 1'evenement traumatique, le niveau de fonctionnement depuis 1'evenement, les facteurs pretraumatiques ayant pu disposer 1'individu a developper
des difficultes (histoire traumatique anterieure, par exemple), les facteurs de maintien (qualite du soutien social, par exemple) et les attentes de la victime face a la
therapie. D'autre part, 1'entrevue constitue 1'occasion d'evaluer 1'experience specifique de la victime. Par le biais d'un echange avec le patient, il est possible de
comprendre les effets differentiels d'un type d'evenement traumatique par rapport
a un autre (agression sexuelle versus accident de voiture). II est egalement possible d'examiner 1'interpretation que 1'individu fait de 1'evenement et de ses reactions tels la reviviscence, les manifestations d'hyperactivite, les problemes de
memoire, etc. Enfin, 1'entrevue constitue aussi 1'occasion d'identifier des aspects
emotionnels associes au trauma tels 1'agressivite, la rage, 1'impulsivite, la honte,
etc. Notons que des instruments de mesure standardises ne permettent pas de
mesurer ces emotions.
4.2
L'utilisation des mesures quantitatives
Une approche pouvant fournir une mesure quantitative s'impose aupres des cliniciens et des chercheurs, car elle contribue a structurer 1'evaluation vers des objectifs precis dans une demarche rigoureuse. Elle permet de rendre operationnels les
criteres impliques dans le diagnostic clinique ou la severite du trouble et d'en
donner une mesure chiffree. A partir de cette information, on peut proposer un
diagnostic selon des regies precises et des references donnees, comme le DSMIV ou la CIM-10. Dans ce cas, on parle d'instruments categoriels, car ils attribuent
a un sujet une categoric diagnostique.
II faut egalement mesurer la place du patient dans la dimension exploree pour
en donner un indicateur de severite ou d'intensite. On parle alors d'instruments
de mesure dimensionnels. L'approche dimensionnelle etudie les phenomenes
Extrait de la publication
10 • LES TROUBLES LIES AUX EVENEMENTS TRAUMATIQUES
psychiques, comme des grandeurs non directement mesurables, mais liees au
cumul d'indicateurs directement mesurables, les items. Les instruments d'evaluation standardised correspondants sont destines a evaluer la grandeur a partir des
indicateurs. La puissance de ces informations quantitatives s'appuie aussi sur la
connaissance de leurs limites et des biais dont elles peuvent souffrir, et constitue
ainsi une etape dans revaluation du trouble.
4.3
Les principaux instruments de mesure valides en langue francaise
Nous avons retenu les principales mesures valides utilisees pour les troubles specifiques comme PESPT et les manifestations peritraumatiques en associant un
exemple d'une mesure utile pour identifier des troubles comorbides, mais sans
exhaustivite pour cette derniere categoric. Nous distinguons dans ce chapitre,
d'une part, les mesures ne"cessitant I'intervention d'un evaluateur pour la realisation d'une heteroevaluation et, d'autre part, les questionnaires visant a une autoevaluation.
Deux caracteristiques majeures de la reaction peritraumatique ont ete clairement identifiees et deux questionnaires y repondent. La traduction et la validation du questionnaire sur les experiences de dissociation peritraumatique (PDEQ)
ont ete coordonnees par Alain Brunet (Brunet et al, 2002), avec Pautorisation des
auteurs Marmar, Weiss et Metzler (1997), a partir du « Peritraumatic Dissociative
Experience Scale ». Ce questionnaire est constitue de 10 items, mesures de 1 a 5.
11 mesure Pintensite de Petat dissociatif au cours d'un evenement traumatique. La
dissociation est, d'apres les auteurs, un des meilleurs indicateurs de stress aigu et
un excellent critere predictif de stress post-traumatique (Marmar et al., 1994).
Ces symptomes dissociatifs se caracterisent par une reduction de Petat de
conscience, une focalisation ou un emoussement emotionnel, avec un sentiment
de detachement par rapport a Penvironnement. Le resultat est obtenu en effectuant la somme ou la moyenne des 10 items. Le « seuil clinique » de cette mesure
est de 1,5 pour la moyenne.
L'inventaire de detresse peritraumatique (PDI) a ete construit par Alain
Brunet et al. (2001) pour mesurer le critere A2 de PESPT dans la classification du
DSM-IV. II a ete traduit et valide en langue francaise par Louis Jehel et ses collaborateurs (Jehel, Brunet, Paterniti et Guelfi, 2005). II contient 13 items mesures
de 0 a 4. Les resultats vont de 0 a 52. La consigne pour chaque item est de coter sa
reponse en fonction de « ce que vous avez ressenti pendant et immediatement
apres Pevenement critique ». Le resultat total moyen est obtenu par la somme des
items divisee par le nombre d'items. La qualite de ses caracteristiques psychometriques et de sa capacite a predire des troubles post-traumatiques (Brunet,
St-Hilaire, Jehel et King, 2003) permet de recommander son utilisation.
4.4
Les instruments de mesure des consequences psychopathologiques
specifiques d'un evenement traumatogene
Nous citerons en premier lieu les mesures valides pour une heteroevaluation faite
par un clinicien forme a cette pratique, puis les outils permettant une autoeva-
Dfyistage et Evaluation des troubles lies aux evenements traumatiques • 11
luation des patients, dormant une information sur la severite des symptomes, et
non sur le diagnostic.
4.4.1 Les instruments disponibles pour I'heteroevaluation
La Clinician Administred PTSD Scale (CAPS; Blake et a/., 1990) mesure la frequence et 1'intensite de chaque symptome en utilisant des questions standardisees. Elle permet d'evaluer la presence actuelle d'ESPT ainsi que des troubles
post-traumatiques survenus dans le passe de 1'individu. Elle suit rigoureusement
les criteres diagnostiques de 1'ESPT tels qu'ils sont definis par le DSM-IV. La
CAPS-1, la plus utilisee, recherche les symptomes au cours d'un mois, mais il existe
une version (la CAPS-2) qui se limite a la semaine qui vient de s'ecouler, permettant une evaluation rapprochee, par exemple dans le cadre d'etudes pharmacologiques. Neanmoins, en ce qui concerne la recherche et 1'expertise, la CAPS est
1'instrument de reference pour etablir le diagnostic d'ESPT selon les criteres du
DSM-IV. Get instrument a etc utilise dans plus de 200 etudes publiees sur le
psychotraumatisme; les qualites psychometriques de la version originale sont
excellentes (Weathers, Keane et Davidson, 2001). Une version franchise est disponible. D'autres instruments disponibles pour une heteroevaluation apportent au
sein d'une evaluation globale standardised des troubles psychiatriques un module
specifique de 1'ESPT. C'est le cas du MINI et du SCID qui sont presentes dans ce
chapitre.
4.4.2
Les instruments disponibles pour I'autoevaluation
L'echelle d'impact de 1'evenement — revisee (IES-R) — est citee le plus souvent
sous son nom anglais «Impact of Event Scale-Revised ». La traduction a ete realisee a partir de la forme revisee de 1'echelle d'Horowitz (Weiss et Marmar, 1997).
L'etude de sa validite en fran^ais (Brunet et al, 2003) a montre sa bonne qualite
psychometrique.
Get instrument propose en 22 items, avec 5 niveaux de eolation, un resultat de
severite des symptomes post-traumatiques, a partir des 3 sous-resultats dont il
faut faire la somme ou la moyenne: intrusion, evitement, hyperactivite neurovegetative. L'lES-R ne permet pas de poser un diagnostic. Get instrument a le merite
d'etre non seulement un des instruments les plus largement utilises — et le plus
ancien —, mais aussi de proposer une Evaluation de 1'dtat de stress aigu (ESA) et
de rfiSPT, selon la periode oil il est utilise. II a ete retenu pour les essais cliniques,
parmi les echelles de severite valides, par un comite d'experts (Montgomery, 1999).
La Posttraumatic Check List Scale (PCLS) est une echelle d'evaluation de la
severite du stress post-traumatique. Elle est composee de 17 items et respecte les
criteres du DSM-IV. La validite de la version en langue anglaise a ete verifiee
(Weathers, Litz et Herman, 1993) ainsi que les proprietes de la traduction franchise
(Ventureyra, Yao, Cottraux, Note et Mey-Guillard, 2002; Bouvard et Cottraux,
2002). Pour chaque item, 1'intensite est evaluee par rapport a I'evenement traumatogene decrit au cours du dernier mois sur une echelle de 1 (pas du tout) a 5
(tres souvent). Le resultat total represente la somme obtenue a chacun des 17 items.
12 • LES TROUBLES LIfiSAUX EVfiNEMENTS TRAUMATIQUES
Trois sous-echelles peuvent etre recherchees, qui correspondent aux criteres B, C
et D du DSM-IV, avec la dimension de repetition pour les items de 1 a 5, d'evitement pour les items 6 a 12 et la dimension d'hyperactivite neurovegetative pour
les items 13 a 17. Une particularite notable de cette mesure est 1'existence d'une
note seuil, identified le plus souvent a 44, pour considerer la presence d'un ESPT.
L' Echelle modifiee des symptomes traumatiques (EMST; Falsetti, Resnick,
Resick et Kilpatrick, 1993) est un instrument de mesure autoadministre permettant d'evaluer la severite et la frequence des symptomes diagnostiques d'ESPT
selon les criteres du DSM-IV. II contient 17 items repartis dans les sous-echelles
frequence et severite. La version canadienne-francaise de ce questionnaire possede
de tres bons indices de consistance interne pour Fechelle globale (a = ,97) et les
echelles de frequence (a = ,95) et de severite (a = ,95); Guay, Marchand, lucci et
Martin, 2002). De plus, elle presente un bon indice de stabilite temporelle sur un
intervalle de temps de 5 semaines (r = ,71). Un resultat seuil de 50 permet de depister les individus a risque d'avoir un ESPT (Guay et al, 2002).
4.5
Les instruments de mesure des consequences psychopathologiques non
specifiques d'un evenement traumatogene
La plus forte comorbidite est retrouvee avec les troubles de 1'humeur et des troubles
anxieux comme les phobies et les troubles paniques (Lopez, Colle et Catin, 1992;
Kessler et al, 1995; Darves-Bornoz, 1997; Shalev et al, 1998).
4.5.1
Les instruments disponibles pour I'heteroevaluation
Le Structured Clinical Interview for DSM (SCID; Spitzer, Williams, Gibbon et
First, 1990), surtout dans sa version DSM-IV de 1990, est 1'outil structure le plus
utilise pour le diagnostic en psychopathologie generale. II reprend systematiquement tous les criteres et symptomes des tableaux cliniques, comme ils ont ete
definis par le DSM-IV, et joint pour chacun d'eux une question que le clinicien
ou le chercheur doit poser au patient. II ne se limite pas a 1'axe I du DSM puisqu'une version (le SCID II) evalue les troubles de 1'axe II (troubles de la personnalite). Un module est consacre a PESA, un autre a 1'ESPT.
Son evaluation generale permet done d'analyser la comorbidite psychiatrique
et les troubles de la personnalite. Son caractere dichotomique ne permet pas une
evaluation en termes de severite. II a ete utilise dans plusieurs etudes aupres de
populations de victimes de troubles post-traumatiques (Keane, Kolb et Kaloupek,
1998; Darves-Bornoz, 1997). La version francaise du module consacre a 1'ESPT
presente de tres bons indices d'accords interjuges (Marchand et al, sous presse).
Le Mini International Neuropsychiatric Interview French Version 5.0.0
(MINI) a ete elabore grace a une collaboration coordonnee par Yves Lecrubier
pour la version francaise (Lecrubier et al, 1997) et David Sheehan (Sheehan et al
1998) pour la version en langue anglaise. II a pour objectif de mettre a la disposition des professionnels de la sante un outil permettant d'etablir des diagnostics des
principaux troubles psychiatriques selon les criteres du DSM-IV (Guelfi, Gaillac
et Dardennes, 1995). II s'agit d'un entretien structure comportant plusieurs
Depistage et Evaluation des troubles lies aux evenements traumatiques • 13
modules. Les principaux diagnostics sont proposes, en particulier le module A
pour P« episode depressif majeur », le module E pour le «trouble panique »,
le module F pour P« agoraphobic » et le module L pour l'« etat de stress posttraumatique». Ces informations permettent une evaluation categorielle standardised.
4.5.2
Les instruments disponiblespour I'autoevaluation
Le General Health Questionnaire 28 (Bolognini, Bettschart, Zehndergubler et
Rossier, 1989) est un instrument qui parait tres pertinent dans 1'evaluation prospective du retentissement psychologique des victimes (Mullen, Romans-Clarkson,
Walton et Herbison, 1988). Darves-Bornoz et ses collaborateurs (1998) ont
demontre la validite de cette mesure dans une population de femmes victimes
d'agressions sexuelles. II propose, par les quatre facteurs qu'il constitue, une mesure
valide de la depression, du dysfonctionnement social, de Tintensite des troubles
somatoformes et de la somatisation, ainsi qu'une symptomatologie anxieuse. Le
GHQ en 28 items permet en effet d'identifier 4 facteurs ayant chacun 7 items:
symptomes somatiques, anxiete et insomnie, dysfonctionnement social et depression severe. La encore, ces resultats ne font que refleter des aspects dimensionnels
de la symptomatologie, mais ne correspondent pas necessairement a des diagnostics psychiatriques. La sensibilite du GHQ 28 varie de 44 a 100 % dans les
etudes, et sa specificite de 74 a 93 % (mediane 82 %). Si Ton desire detecter des cas,
differents resultats seuils ont e"te proposes. Pour le GHQ-28, celui couramment
retenu est de 4 ou plus (Pariente, Lepine et Lellouch, 1992).
Le Beck Depression Inventory (BDI) est le questionnaire le plus utilise dans
les populations adultes pour mesurer Pintensite de la depression. La version revisee (c'est-a-dire BDI-II, 1996) repond mieux aux criteres du DSM-IV. La validite
de la version francaise a ete verifiee et des resultats seuils ont etc determines. Ce
questionnaire est constitue de 21 items. Chaque item est note de 0 a 3; le resultat
global est obtenu par la somme des items. Le BDI dans sa version initiale a ete
utilise par Mezey et Taylor (1988), dans une etude aupres de femmes victimes de
viol.
L'echelle Hospital Anxiety and Depression (HAD) est un autoquestionnaire
structure de 14 items, etabli par Zigmond et Snaith (1983) afin de depister les
manifestations psychopathologiques les plus courantes. Son but est de detecter
1'existence d'une pathologic anxieuse et d'en evaluer la severite. II a comme caracteristique de ne pas tenir compte des symptomes somatiques pour eviter les confusions avec des pathologies somatiques; il est pour cela tres utilise dans des
populations de patients en consultation generate ou hospitalises dans un service
medical, chirurgical ou psychiatrique. Chaque symptome est cote de 0 a 3 sur Pintensite des symptomes au cours de la semaine ecoulee. La sous-echelle d'anxiete
contient 7 items, de meme que celle de la depression. L'intervalle des notes possibles s'etend de 0 a 21 pour chaque sous-echelle. Pour certains auteurs (Barczack
et al, 1988), une note de 8 constituerait le seuil optimal pour chacune des sousechelles. Pour d'autres (Razavi, Delvaux, Farvacques et Robaye, 1989), la note seuil
Extrait de la publication
386
• LES TROUBLES LIES AUX EVENEMENTS TRAUMATIQUES
Sophie DESJARDINS, Ph.D.
Psychologue clinicienne et stagiaire postdoctorale, Departement de
psychologic, Universite du Quebec a Montreal et Centre d'etude sur le trauma,
CRFS, Hopital Louis-H. Lafontaine, Montreal, Quebec
Fran9ois DUCROCQ, MD
Psychiatre et coordinateur regional, Cellule d'urgence medico-psychologique
Nord-Ouest, SAMU regional de Lille, CHRU de Lille, France
Anne GERMAIN, Ph.D.
Psychologue clinicienne et chercheure, Departement de psychiatric, University
of Pittsburgh School of Medicine, Etats-Unis
Vanessa GERMAIN, M.Ps.
Etudiante au doctoral, Departement de psychologic, Universite du Quebec a
Montreal
Pierre A. GREGOIRE, Ph.D.
Psychologue clinicien, Centre universitaire de sante McGill; professeur adjoint,
Departement de psychologic, Universite McGill, Montreal, Quebec
Fran9ois GRIMARD, M.Ps.
Psychologue clinicien et etudiant au doctoral, Fxole de psychologic, Universite
Laval, Quebec, Quebec
Stephane GUAY, Ph.D.
Directeur, Centre d'etude sur le trauma, CRFS, Hopital Louis-H. Lafontaine;
chercheur adjoint, Departement de psychiatric, Universite de Montreal;
chercheur, Centre national pour le stress operationnel (Anciens Combattants
Canada), Sainte-Anne-de-Bellevue, Quebec
Louis JEHEL, MD, PhD.
Psychiatre et responsable d'unite, Unite de psychiatric et psychotraumatologie,
Hopital universitaire TENON, AP-HP; coordonateur des diplomes
universitaires de psychotraumatologie et victimologie, Universite Rene
Descartes, Paris, France
Pierre LANDRY, MD, Ph.D.
Chef, Module de psychopharmacologie, Hopital Louis-H. Lafontaine;
chercheur, Centre de recherche Fernand-Seguin, Hopital Louis-H. Lafontaine;
professeur adjoint, Departement de psychiatric, Universite de Montreal
Serge LARIVEE, Ph.D.
Professeur titulaire, Ecole de psychoeducation, Universite de Montreal
Lesauteurs • 387
Vicky LAVOIE, M.Ps.
Psychologue clinicienne et etudiante au doctorat, Ecole de psychologic,
Universite Laval, Quebec, Quebec
Nicole MAINGUY, MD
Psychiatre, Module d'evaluation-liaison, Hopital Louis-H. Lafontaine;
professeure de clinique, Departement de psychiatric, Universite de Montreal
Andre MARCHAND, Ph. D.
Professeur titulaire et directeur du Laboratoire d'etude sur le trauma,
Departement de psychologic, Universite du Quebec a Montreal; chercheur,
Centre de recherche Fernand-Seguin, Hopital Louis-H. Lafontaine; codirecteur,
Centre d'etude sur le trauma, CRFS, Hopital Louis-H. Lafontaine, Montreal,
Quebec
Melissa MARTIN, B.A.
Etudiante au doctorat, Departement de psychologic, Universite du Quebec a
Montreal
Helene PINEAU, M.Sc.
Neuropsychologue clinicienne, Programme pour les personnes ayant subi un
traumatisme cranio-cerebral, Centre de readaptation Lucie Bruneau; etudiante
au doctorat, Departement de psychologic, Universite du Quebec a Montreal
Aurore SEGUIN-SABOURAUD, MD.
Psychiatre, Centre du psychotraumatisme, Institut de victimologie, Paris, France
Karine SERGERIE, M.Sc.
Etudiante au doctorat, Departement de psychiatric, Universite McGill, Montreal
Edith ST-JEAN-TRUDEL, B.Sc.
Etudiante au doctorat, Departement de psychologic, Universite du Quebec a
Montreal
Lyse TURGEON, Ph.D.
Professeure agregee, Ecole de psychoeducation, Universite de Montreal;
chercheure, Centre de recherche Fernand-Seguin, Montreal
Guillaume VAIVA, MD, Ph.D.
Psychiatre, Centre d'accueil et de crise, Clinique universitaire de psychiatric et
INSERM U513, CHRU de Lille, France
Extrait de la publication