Mademoiselle CAVAYÉ Marion Année Universitaire 2007-2008 Université Pierre et Marie CURIE (PARIS VI) Faculté de Médecine PITIE-SALPETRIERE MEMOIRE POUR L’OBTENTION DU DIPLÔME D’UNIVERSITÉ "PLAIES ET CICATRISATIONS" GASTROSTOMIE ET NUTRITION ENTERALE A DOMICILE : VERS UNE SUPPRÉSSION DES PLAIES PÉRISTOMIALES © Marion Cavayé Mademoiselle CAVAYE Marion Fonction : Infirmière Unité de Nutrition Enterale à Domicile Centre Médical de Forcilles 77150 Ferolles-Attilly TITRE : Gastrostomie et Nutrition Entérale à Domicile : vers une suppression des plaies peristomiales. RÉSUMÉ : Après une expérience de plus de 20 ans en service hospitalier, une création de poste en Unité d’Entérale à Domicile s’ouvre. On me propose de rejoindre l’équipe. J’y vois l’opportunité de connaître les patients dans leur globalité. Après une phase d’observation, je me rends compte du manque d’information, de formation des patients, de leur famille et des équipes soignantes. Celles-ci les entourent aussi bien à domicile que dans les institutions où ils sont suivis. J’essaie donc dans un premier temps de pallier à ce manque de transversalité entre l’hôpital et la ville. Dans un deuxième temps je m’étonne de la différence de prise en charge entre les enfants et les adultes gastrostomisés. Les enfants semblent tous bénéficiés d’un système de sonde de gastrostomie type bouton(à fleur de peau) alors que les adultes portent des sondes. De même, la gestion des soins semblent différentes. Dès que la gastrostomie est appareillée avec un bouton les pansements semblent disparaître et les problèmes de peau autour de la stomie semblent s’atténuer. La première partie du mémoire s’attachera donc à expliquer la nutrition entérale à domicile et notre expérience à Forcilles puis la gastrostomie : ses différentes techniques et le matériel posé. Dans la deuxième partie du mémoire je décrirai les plaies péristomiales et leur gestion. Puis à l’aide d’une enquête auprès des patients je tenterai de démontrer l’intérêt du bouton de gastrostomie pour tendre vers une suppression des plaies péristomiales. 2 © Marion Cavayé Tables des matières INTRODUCTION…………………………………………………… ………………… 5 Première partie I. LA NUTRITION ENTERALE A DOMICILE……………………………………… 6 II. LE FONCTIONNEMENT DE LA N.E.A.D. DE FORCILLES ………………… . 6 A De l’ordonnance à la livraison….……………..………………………… ... 6 B Une équipe pluridisciplinaire……………………………… ……………… . 6 C Le suivi du patient…………… ...………………………………………… .. 6 D Le suivi biologique………………………………………………………… .. 7 E L’unité en quelques chiffres…...………………………………………… ... 7 III. LA GASTROSTOMIE…………………………………………………………… ... 9 A. DEFINITION ET HISTORIQUE…………………………………………… 9 B. INDICATIONS……………………………… …………………… …………. 9 Chez l’adulte…………………………………………………………… . 9 Chez l’enfant…………………………………………………………… . 9 C. CONTRE INDICATIONS…………………… …………………………… ... 9 D. POSE...…………………………………………… ……..………………… 10 1 Par voie percutanée endoscopique (GPE)……..…….......…….. 10 2 Par voie percutanée radiologique (GPR) ou voie percutanée sous contrôle fluoroscopique(GPF)…….….…...……………....10 3 Par voie chirurgicale.………........………………………………… .. 10 IV. LES DIFFERENTS TYPES DE DIS POSITIFS……………………………… .....11 A. LES SONDES DE PREMIERES INTENTIONS…………… ...……….…. 11 Les sondes de gastrostomie endoscopique percutanée………….11 Les boutons……… …………………………………… ...………...….. 11 Les sondes de pezzer et les sondes de Foley…………… ..........… 11 B. LES DISPOSITIFS DE REMPLACEMENT……………………………… 11 Les sondes…………………………………………………………… ... .11 Les boutons………………………………………………………… .….. 12 Deuxième partie I LES PLAIES PERISTOMIALES…………… ……………………………………… 12 3 © Marion Cavayé A. LA GESTION DE LA POSE DE LA GASTROSTOMIE……...…………..... 13 B. IDENTIFICATION PRECOCE DE S PROBLEMES ET DES STATEGIES SIMPLES……………… …………………………… B.1. Cas concret…………………………………………………… 14 14 B.2. Les fuites……………………………………………………… ... 14 B.2.1 Vérification du matériel……………………………… .... 15 B.2.2 Mobilisation du matériel……………………………… ... 15 B.2.3 Elargissement de la stomie…………… ……………… . 15 B.2.4 Irritation de la peau……………………………………… 15 B.3. La surinfection cutanée………………………………………… .. 17 B.4. Tissus de granulation et bourgeons…………………………… . 17 B.4.1 le tissu de granulation ou bourrelet charnu…………… 17 B.4.2 le bourgeon charnu ou granulome…………………… .. 18 II. ETUDE………………………… ...…………… ……………………………………… ...18 A. PATIENTS ET METHODE………………… …………… ………………… 18 A.1 Critère d’inclusion………………………………………………… ...18 A.2 Critère d’exclusion………………………………………………… ..18 A.3 Méthode……………………………………………………………… 18 A.3.1 Elaboration d’un questionnaire………………………… ..18 A.3.2 Validation………………………………………………… ...18 A.3.3 Tests…………………………………………………… ..... 18 A.3.4 Fiche d’identification……………………………………… 18 A.3.5 Diffusion…………………………………………………… .19 B. RESULTATS………………… ……………………………………………… 19 C. ANALYSE ET DISCUSSIONS…………… ………………………… …….. 24 III. CONCLUSION………………………… .……………………… …………………… .. 25 IV. ANNEXES.…………………………………………………… ……………………… . 27 V. BIBLIOGRAPHIES…………………………………………………… ………………58 4 © Marion Cavayé Je suis infirmière depuis 1983 au Centre Médical de Forcilles (77150 Férolles Attilly). En 1999, l’opportunité de rejoindre l’équipe de nutrition entérale à domicile m’a été offerte. A l’époque le carcan de l’hôpital me pesait, j’ai vu là l’occasion de prendre en charge le patient dans sa globalité. Ma tâche au départ devait se limiter à faire un bilan nutritionnel des patients pris en charge : bilan biologique, compte rendu diététique et qualitatif de la prise en charge. J’ai très vite pris conscience de l’importante demande d’informations de la part des infirmières libérales, d’institutions, mais aussi des patients à domicile. J’ai donc essayé dans un premier temps de pallier au manque de transversalité entre hôpital et la ville. Dans un deuxième temps j’ai été interpellé par une problématique : j’ai remarqué que tous les enfants bénéficiaient d’un système de gastrostomie type bouton avec des soins simples d’hygiène les adultes quant à eux avait des sondes de gastrostomie avec pansement de type occlusif. Pourquoi une telle différence ? L’objectif de ce mémoire est d’aider à la compréhension de la gastrostomie, sa prise en charge à domicile, les différentes techniques de pose de la gastrostomie et son matériel. Dans un deuxième temps je m’attacherais à décrire les plaies péristomiales et leurs soins et peut être l’intérêt des boutons de gastrostomie pour les faire disparaître. Pour m’aider dans cette voie une enquête auprès de patients a été nécessaire. Les résultats de cette enquête tendent à démontrer l’utilité de notre action : la pose d’un bouton de gastrostomie pour nous diriger vers la suppression de plaies péristomiales. 5 © Marion Cavayé Première partie I. LA NUTRITION ENTERALE A DOMICILE La nutrition entérale est une technique d’administration directe d’éléments nutritifs dans l’estomac ou l’intestin des patients. Les premières circulaires permettant l’hospitalisation à domicile (NEAD) datent de 1988 et 1993. Cette hospitalisation à Domicile permet de facto des réductions de dépenses de santé. On estime actuellement le nombre de patients bénéficiant d’une entérale à domicile de 10 000 à 11 000 (1) L’arrêté ministériel du 20 septembre 2000 donne accès aux prestataires privés à but lucratif ou non et supprime cette activité du service public hospitalier, sauf pour le CHU de Lille, Croix Rousse de Lyon et le Centre Médical de Forcilles. La prise en charge du patient est assurée lors de la première prescription après consultation ou hospitalisation dans un service d’un établissement de soins spécialisé dans la prise en charge nutritionnelle. Elle est assurée pour une période de 3 mois puis renouvelée chaque année. Elle permet une prestation globale (matériels nécessaires, nutriments, prestations de service). II. LE FONCTIONNEMENT DE LA NEAD de FORCILLES A. De l’ordonnance à la livraison Le service médical demandeur doit nous faire parvenir : ordonnance, photocopie de la carte de l’assuré et un compte rendu d’hospitalisation. Après avis de notre médecin nutritionniste et en accord avec le médecin traitant du patient la prise en charge est déclenchée par la constitution d’un dossier malade. Le délai de livraison, pour une prestation globale, peut être inférieur à 24h. La livraison au domicile du patient des nutriments et matériels se fait pour une durée de 28 jours renouvelable à la demande du patient, des personnels responsables, ou via la diététicienne en charge de vérifier le bon déroulement des livraisons. B. Une équipe pluridisciplinaire 1 magasinier, 5 chauffeurs-livreurs, 4 secrétaires, 5 diététiciennes, 1 infirmière, 1 nutritionniste, 1 médecin informaticien, 1 pharmacien chef de service. . C. Le suivi du patient Mise à disposition et entretien de régulateurs de débit Formation du patient Fourniture et livraison au domicile de tout le matériel et produits nécessaires. Démarches administratives auprès des caisses 6 © Marion Cavayé Suivi médico-diététique avec constitution d’un dossier patient en liaison avec le médecin prescripteur et le médecin traitant. Interventions téléphoniques 24h/24 (médecins nutritionnistes/diététiciennes) ou par déplacement (diététiciennes) Possibilité d’hospitalisation en urgence Facturation auprès des caisses. Le suivi médico-diététique est informatisé dans le dossier du patient avec des comptes rendus aux médecins traitants et aux médecins prescripteurs : on y retrouve l’évolution de l’état général, l’état du transit digestif, poids,IMC, produits prescrits, pris, problèmes rencontrés et solutions apportées, modification des ordonnances, aspects psychologiques, questionnaire avec indice de satisfaction et qualité de vie. D. Le suivi biologique Tous les 4 mois l’infirmière se rend au domicile du patient pour faire un prélèvement sanguin qui sera techniqué dans notre laboratoire. Il comprend : - L’aspect nutritionnel : Albumine, pré albumine, ionogramme - L’aspect inflammatoire : NFS, CRP Ferritine - Un bilan hépatique : PAL, GGT, ASAT, ALAT - Un bilan rénal : creat urée - Calcium, Phosphorémie - Vit D Zinc et sélénium plasmatique - Calcul du PINI E. L’unité en quelques chiffres (1) Entre le 6 juillet 1990 et le 31 décembre 2006 : 7 857 Patients pris en charge (1O 669 séjours) 2 121 702 journées réalisées Environ 50 % de l’activité de l’Ile de France Avec 45O patients/jour Répartition par âge (1ère prise en charge) et par sexe des patients Période du 06/07/90 au 31/10/06. % Patients 35 30 N (hommes) = 4798 N (femmes) = 3030 18,3% 17,8% 18,3% 25 9,0% 17,3% 20 8,7% 15 10 3,6% 2,2% 2,0% <10 < 20 < 30 2,5% 0,3% 5 0 < 40 < 50 < 60 < 70 < 80 < 90 < 100 >100 ans Age (années) H/Total H (%) F/Total F (%) 7 © Marion Cavayé Recrutement des patients par catégorie d’établissement 628 établissements sur 22 départements HAD 4,6% Hôpitaux 25,5% Institutions 38,7% Cliniques 9,9% Autres 21,3% Répartition des pathologies prises en charges en N.E.A.D (cumul entre le 06/07/90 et le 31/12/06) Cancers ORL 35,2% Autres K 12,1% Autres 10,9% Aff.Neuro-psy. 26,5% Séq. Trauma. 2,0% AVC 13,3% N = 7 857 Patients Durées moyennes de prise en charge N.E.A.D. (période du (06/07/90 au 31/12/06) DMPC (Jours) 1000 N = 7 857 Patients DMPC = 270 +/- 527 J 800 600 400 Hommes Femmes 200 0 VADS AND Autres Cancers STC AVC Affec. Neurologiques Autres Durée Moyenne de prise en charge = 27O jours 8 © Marion Cavayé PRIX D UNE PRISE EN CHARGE NEAD : 18,91 euros/jour X 27O jours = 5 106 euros PRIX MOYEN D UNE HOSPITALISATION 450 à 9OO euros/jour X 27O ECONOMIE POUR LES DEPENSES DE SANTE ENTRE 116 OOO et 238 OOO euros par patient III. LA GASTROSTOMIE A. DEFINITION ET HISTORIQUE Une gastrostomie est un orifice qui permet de faire communiquer l’estomac avec l’extérieur. Pour cela on réalise une incision de la paroi abdominale avec mise en place d’une sonde pour permettre une nutrition entérale (normalement au niveau de la grosse tubérosité). La première Gastrostomie chirurgicale est décrite par Sedillot en 1837, la première alimentation entérale par SNG est réalisée en 1876. En1980 nous avons une description de la gastrostomie endoscopique par Gauderer et Ponsky J Pediatr surg (2) et en 1981 la description de la première gastrostomie radiologique par Preshaw Surg Gynecol Obstet (3). La gastrostomie est réalisée pour une nutrition entérale de moyenne et longue durée (supérieure à 6 semaines) voire définitive (75 % des cas) et si l’espérance de vie du patient est suffisante. Les principales indications sont les troubles de la déglutition avec fausses routes et pneumopathies d’inhalation, les dysphagies, les dénutritions sévères par insuffisance d’apport ou par hyper catabolisme. B. INDICATIONS Chez l’adulte : - en oncologie : cancer ORL, cancer oesophagien, les séquelles de traitements radiothérapiques ou chirurgicaux. - en neurologique : séquelles d’accidents ischémiques, les maladies neurodégénéatives (SEP, Parkinson…), les traumatismes crâniens… - en nutrition : maladies digestives inflammatoires (Crohn), patients sidéens, anorexie - en gériatrie : fausses routes, carences d’apport, démence … Chez l’enfant : - séquelles d’anoxie cérébrale - affections neuromusculaires congénitales - encéphalopathies, mucoviscidose C. CONTRE INDICATIONS Les contre indications absolues : - Troubles sévères de la coagulation. Risques hémorragiques sévères (varices) - Atteintes pariétales : inflammatoire, infectieuse, néoplasique (sauf en vue d’une décompression), Ascite - Interposition d’un viscère (foie colon) - Pronostic vital évalué à court terme à moins d’un mois - Insuffisance respiratoire 9 © Marion Cavayé - Démence évoluée Les contre indications relatives : - Les gastrectomies partielles. - En présence d’un shunt ventriculo-péritonéal ou péritonéo-veineux . D. POSE 1 LES GASTROSTOMIES PERCUTANEES ENDOSCOPIQUES (GPE) ● la méthode « Pull » technique décrite par Gauderer et Ponsky 1980. La sonde de gastrostomie est tirée de dedans en dehors. C’est la méthode actuellement la plus utilisée. De nombreux kits sont commercialisés. ● la méthode « Push » technique 1983 Sacks et Vine. La sonde est poussée de dedans en dehors. Moins utilisée, les kits sont moins nombreux. ● la méthode « Introducer » technique 1984 Russel. Sonde introduite de dehors en dedans à travers la paroi. La technique est proche de la gastrostomie percutanée radiologique. Les GPE sont posées sous AG courte. 2 LA GASTROSTOMIE RADIOLOGIQUE (GPR) OU GASTROSTOMIE PER CUTANEE SOUS CONTROLE FLUOROSCOPIQUE (GPF) Concurrente directe de la GPE elle s’adresse à toutes les personnes porteuses d’une obstruction mécanique des voies aériennes supérieures (tumeurs ORL…), des radio chimio concomitantes pour les carcinomes de la sphère ORL. Il faudra au préalable poser une petite sonde naso gastrique pour insuffler de l’air dans l’estomac et ainsi pouvoir faire une gastropexie (fixation par 3 points d’ancrage de la paroi de l’estomac à la paroi abdominale puis introduction du cathéter de dehors en dedans au milieu de ces 3 points. Il existe beaucoup moins de kits à l’heure actuelle. Les sondes ont une collerette interne en forme de parapluie ou un ballonnet gonflable comme une sonde de remplacement. Elles sont posées sous anesthésie locale. Elle vient souvent lorsque la GPE ne peut être faite. (4) 3 LA GASTROSTOMIE CHIRURGICALE Elle est faite la majeure partie du temps lors d’une intervention ou l’on sait qu’il y aura un problème nutritionnelle en post opératoire. Cette technique est principalement utilisée chez les nourrissons et les enfants. Certains chirurgiens utilisent encore des sondes de Pezzer d’autres mettent des sondes de Foley ou des sondes de remplacement de gastrostomie à ballonnet après une gastropexie de l’estomac. Certains chirurgiens pédiatriques mettent maintenant chez les enfants directement en place un bouton de gastrostomie. Connaître la manière dont a été posée la sonde de première intention est important : en effet en résultera la manière de gérer la stomie. (5)Il existe des carnets de suivi (fait par le service poseur ou par certains labo. qui fournissent la sonde), malheureusement ils sont trop peu utilisés, de même on peut regretter que les compte-rendus de pose de sonde ne soient pas joints au dossier. Il n’est pas rare que l’on nous appelle pour demander un passage de l’infirmière pour connaître le type de sonde du patient et comment elle doit être gérée. 10 © Marion Cavayé IV. LES DIFFERENTS TYPES DE DISPOSITIFS (annexe 1) A. LES DISPOSITIFS DE PREMIERE INTENTION LES SONDES DE GASTROSTOMIE ENDOSCOPIQUE PERCUTANEE Ce type de sonde peut être coupé si besoin lors de leur utilisation (trop longue, changement d’embout, obstacle dans la sonde) en respectant une longueur externe d’au moins 20cm minimum pour une question de facilité d’utilisation et de retrait. Leur durée de vie se situe entre +/-12 mois à +/- 4 ans. Elles existent en polyuréthane ou en silicone. Les sondes en polyuréthane ont une durée de vie plus longue, le diamètre de la lumière interne est plus important (moins de risque de sonde bouchée) mais elles sont moins souples et plus traumatisantes pour la stomie. Les sondes en silicone sont plus douces mais de structure plus épaisse réduisant la lumière interne. Elles se dégradent plus rapidement avec souvent des boursouflures de la sonde ou «perlages» dues à une colonisation du tube par des levures (Candida). Quel que soit le type de sondes une coloration du matériel peut apparaître. Elle est due à certains médicaments (fer..) mais n’altère en rien la qualité de la sonde. LES BOUTONS Mis en pédiatrie par des équipes exercées, ils peuvent être à collerette souple ou à ballonnet gonflable. LES SONDES DE PEZZER ET LES SONDES DE FOLEY Elles sont posées par voie chirurgicale, elles seront remplacées dès que nécessaire : sonde dégradée, fuites, porosité… 2 – 3 mois c’est le temps nécessaire au trajet stomial ou trajet fistuleux pour être organisé. B. LES DISPOSITIFS DE REMPLACEMENT Le remplacement de la sonde de première intention par une sonde à ballonnet ou un bouton doit être fait en milieu hospitalier par le chirurgien poseur, un gastro-entérologue ou un médecin formé. Certaines sondes ne peuvent être changées que par voie endoscopique, la méconnaissance de la sonde pourrait entraîner, à l’ablation de celle-ci, des lésions d’arrachement catastrophiques. (6) LES SONDES Dans certains établissements on utilise des sondes de Foley. Il faut savoir qu’elles sont en latex donc moins résistantes aux sucs gastriques (= durée de vie courte ± 3mois) sauf les sondes Folysil des laboratoires Porges qui sont en silicone pur. Mais le principal inconvénient reste le fait qu’elles n’ont pas de collerette externe et le risque de migration de la sonde, favorisé par le tractus digestif, dans le duodenum n’est pas anodin. (7) Cela peut entrainer des fuites peristomiales, mais surtout des diarrhées ou inversement un syndrôme occlusif par obstruction du pylore avec vomissements. Leur seul intérêt est leur faible coût. 11 © Marion Cavayé Les sondes de remplacement de gastrostomie sont en silicone. Elles ont une durée de vie plus ou moins longue (± 6 mois à ± 12 mois) selon le type de sonde posée. Une collerette externe permet de maintenir les sondes accolées à la paroi, bien en place. Il faut tout de même vérifier la graduation et la noter pour être sûr que la collerette ne glisse pas et que la sonde ne migre pas. LES BOUTONS Il existe de nombreux kits. On distingue les boutons à collerette souple qui ne pourront être changés qu’en milieu hospitalier sous anesthésie, durée de vie 1 à 2 ans. Les boutons à ballonnet gonflable pourront être changés à domicile par le porteur de la gastrostomie, la famille ou du personnel formé. (Recommandations SFNEP). Leur durée de vie ± 6mois. Deuxième partie I. LES PLAIES PERISTOMIALES DE LA GASTROSTOMIE S’il existe un consensus et des recommandations pour la gestion de la sonde dans les premiers 8 jours de pose, il semble tout de même important de rappeler que comme toute stomie la gestion de la gastrostomie est interdépendante de l’équipe qui va poser la sonde. Les procédures de mise en place des sondes de gastrostomie sont maintenant bien connues et les protocoles validés internationalement, malgré tout on rencontre encore des gastrostomies que l’on saura difficilement gérables du début à la fin : invagination de la stomie (photo 1), une gastrostomie chirurgicale avec ourlement de l’estomac à la peau (photo 2), une stomie placée dans un pli (photo 3). Photo 1 Photo 2 Photo 3 12 © Marion Cavayé A. LA GESTION DE LA POSE DE LA GASTROSTOMIE Une bonne cicatrisation du trajet stomial permettra de réduire les complications à long terme. S’assurer que l’antibioprophylaxie est bien dispensée dans les temps ainsi que la préparation du patient lors de la GPE. Elles ont prouvé leur efficacité pour éviter les complications précoces de type infectieuse. 5 à 30% des poses de GPE présentent des complications sérieuses. Dans 3 à 8% des cas des abcès, cellulite, fasceïïte nécrosante. La contamination pariétale est favorisée par le passage de la sonde dans l’oropharynx).(8) La bonne tension de la sonde est un élément déterminant. La collerette externe ne doit pas venir s’appliquer trop fortement contre la paroi abdominale au risque de créer une ischémie des tissus, ce qui entraînerait une nécrose, des fuites et une infection.(9,10,11) Un hématome pariétal ou une incision trop petite ou trop grande de la peau sont aussi des facteurs de complications de la cicatrisation. (nécrose, fuites). On sait qu’une peau qui a souffert surtout chez des patients déjà fragilisés (dénutris, diabétiques, obésités, immunodéprimés) gardera des séquelles. Les recommandations pour le pansement primaire (littérature européenne mais aussi américaine) pansement occlusif un fois par jour pendant 8 jours : -antisepsie de la peau avec surveillance de la stomie : propre, sèche, sans érythème, pas d’exsudat et pratiquement pas d’écoulement, - compresses sèches stériles et fixation avec pansement adhésif type hypafix ou un film adhésif transparent. Après accord du médecin et en fonction de l’évolution de la cicatrisation du point d’insertion, la stomie devrait être nettoyée au savon doux neutre, rincée, séchée et laissée à l’air ou simplement avec la mise en place d’une ou deux compresses sèches entre la peau et la collerette externe. La circulation d’air pour obtenir une meilleure cicatrisation de la peau est importante. (9,10,11) GPE posée le 02/02/2007 Photo faite le 26/O2/2OO7 chez une femme de 70 ans nécessitant une nutrition entérale après un AVC. La sonde a été laissée à l’air 8 jours après la pose. 13 © Marion Cavayé B. IDENTIFICATION PRECOCE DES PROBLEMES ET DES STRATEGIES SIMPLES B.1.Cas concret : Mr B. de Mantes la jolie Photo du 21/09/2007 Appel téléphonique de l’infirmière libérale pour conseil sur une sonde de gastrostomie (elle n’a aucun renseignement sur la sonde et n’arrive plus à gérer le soin), malgré des demandes répétées personne ne veut prendre en charge Mr B. Après interrogatoire du patient, de sa famille, de l’infirmière et une observation de l’abdomen la gastrostomie apparaît comme gastrostomie chirurgicale avec mise en place d’une pezzer. La sonde est avalée par le tractus digestif et les fuites sont importantes. Réfection du pansement en fixant la sonde + mise en place d’un repère. Demande de consultation avec notre gastro entérologue pour changement de sonde. Une sonde de gastrostomie de remplacement est posée le 28/09/2007. Demande de soins locaux simples (savon doux, rinçage, séchage). Photo prise le 05/10/2007 L’infirmière poursuit des soins journaliers simples : savon, rinçage, séchage, compresses sèches +Hypafix®. Photo prise le 08/O1/2008 Des stratégies mises en place rapidement permettent de réduire les complications à long terme. B.2. Les fuites Elles résultent le plus fréquemment d’une mauvaise application de la sonde, d’une rupture ou de l’usure du ballonnet, d’un orifice élargi, d’un syndrome d’enfouissement (ou buried bumper syndrome)(12). 14 © Marion Cavayé B.2.1 Vérification du matériel vérifier le bon positionnement, traction modérée mais suffisante. vérifier le repère sur la sonde, le marquer et le noter. vérifier le ballonnet (noter la quantité d’eau de remplissage). Si l’eau est tintée, le ballonnet est poreux il faudra envisager de changer la sonde. Certains médicaments semblent altérés les ballonnet : ATB, valproate. Des études ont été entreprises dans ce sens par les labos. penser à maintenir la sonde sur la paroi abdominale à l’aide d’un sparadrap. Celui-ci doit être changé régulièrement de place ou mettre un morceau d’hydrocolloïde mince entre le sparadrap et la peau. Par son poids et la traction qu’elle exerce sur l’orifice, la sonde contribue à l’élargissement de la stomie. On remarque, en entérale à domicile, que, naturellement, des patient “bricolent” pour éviter cette contrainte. Me L. a fait fabriquer un clip pour tenir la sonde à une chaîne. Elle est porteuse d’une sonde depuis 8 ans. Les soins sont faits tous les jours à l’hibidil puis pansement sec. La peau péristomiale est meurtrie, faite d’un tissu cicatriciel très fragile, marquée par la collerette externe. B.2.2 Mobilisation du matériel s’assurer que la sonde peut être mobilisée de dedans en dehors (sur 1cm environ) et que l’on peut lui faire faire un tour à 18O° pour éviter l’enfouissement de la sonde dans la paroi gastrique de l’estomac. Cette dernière mesure ne sera débutée qu’au 2ème jour après la pose, puis tous les jours et au moins une fois par semaine lorsque le trajet stomial est organisé. Un enfouissement de la sonde provoque des douleurs, une difficulté pour passer les produits par compression de la sonde mais surtout une nécrose de la paroi stomachale.(9,13) B.2.3 Elargissement de la stomie 2 écoles : placer une sonde de charrière supérieure. enlever la sonde pour quelques heures, mettre une poche de recueil transparente pour pouvoir surveiller la stomie (type urostomie ou colostomie) ou mettre temporairement une sonde plus petite pour permettre à la stomie de diminuer de taille. Ceci doit être fait dans un service spécialisé. B.2.4 Irritation de la peau Si la peau est irritée par les fuites elle peut être protégée par des compresses ou un hydrocellulaire non adhérent, l’avantage est son épaisseur qui va maintenir caler la sonde et peut être éviter ainsi des déplacements intempestifs qui contribuent à agrandir la stomie.(14) 15 © Marion Cavayé Mais attention : le pansement doit être fait tous les jours ou au moins vérifier il suffit de quelques heures pour que la peau soit attaquée par les sucs gastriques. Ombilic sonde de remplacement à ballonnet sein Photo prise par notre gastro enterologue lors d’un changement de sonde : nécrose cutanée due à des fuites de liquide gastrique chez une femme de 70 ans. Brûlures par fuites de liquide gastrique au pourtour de la stomie sur sonde de remplacement Pour sécher l’exsudat de la peau on pourra utiliser des poudres type ORAHESIVE®, on rencontre encore souvent l’éosine. En NEAD quand les patients font appel à vous il faut mettre en place des stratégies simples. On emploie souvent des crèmes protectrices type pâte à l’eau (ALOPLASTINE®), du CAVILON® spray (non remboursé). Nous employons aussi beaucoup l’EAKIN® Cohésive protecteur cutané plus facilement manipulable qu’une pâte pour les patients. Il est remboursé au diamètre 48mm. Considérant que les fuites provoquent des brûlures certains emploient de la FLAMMAZINE® Au stade de la dermabrasion on utilise aussi des crèmes type CICAFALTE® Signalons la sortie d’un pansement prêt à l’emploi Sondofix® à base de gel de glycérine chez Asept InMed, spécialement conçu pour les sondes de gastrostomies. Prestataire mais travaillant dans un centre médical nous avons pris l’habitude quand nous rencontrons une trop grande difficulté chez un patient de correspondre dans un premier temps par mail avec photos à l’appui avec notre gastro enterologue et à nos stomathérapeutes pour avoir leurs avis et si besoin organiser une consultation. Une prescription d’un anti-acide peut s’avérer nécessaire et souvent prescrit : pH gastrique < 3 (5 pour un duodénum et >7 pour un œsophage). Signalons l’OGASTORO® qui semble être le plus facile a passer dans les sondes actuellement. On voit encore trop souvent au domicile mais aussi dans les institutions la prescription de médicament type MOPRAL® qui ne doivent pas être écrasés(15). Il existe aussi chez certains patients (maladies neurologiques) une gastroparésie. Une prescription de médicaments de type métoclopramide (PRIMPERAN®) ou domperidone (MOTILIUM®) ou cisapride (PREPULSID®) peut aider à la vidange gastrique et ainsi diminuer le risque de fuite. (16) Une constipation voir une occlusion peut aussi être la cause de fuites péristomiales. 16 © Marion Cavayé B.3. La surinfection cutanée Les surinfections mycotiques ou bactériennes sont fréquentes. Elles sont dûes le plus souvent à une colonisation par des micro-organismes formant un biofilm qui les rend résistants aux antibiotiques. Les bactéries sont les Bacilles, les Entérocoques et les Staphylocoques. Le meilleur soin est la prévention en maintenant la stomie sèche : lavée à l’eau et au savon, bien sécher (sèche cheveux froid si besoin) et permettre la circulation d’air en évitant les pansements occlusifs. Les pommades ATB sont à proscrire par contre après prescription les pommades antimycosiques sont souvent employées et efficaces. Les ATB sont prescrits par voie générale. Si les mycoses peristomiales sont fréquentes elles sont souvent liées à une mycose buccale: soins de bouche +++, et fungizone® ou mycostatine® en contact, certains médecins les prescrivent aussi pour désinfecter la sonde (laisser en contact pendant quelques heures dans la sonde). (17) En NEAD il arrive fréquemment que des patients (enfants) développent une mycose après un traitement ATB par voie générale pour une infection concomitante. . es th Le 18/07/2006 Le 16/09/2007 Le 04/12/2007 Enfant Y. régulièrement sous ATB pour surinfection bronchique. Après un traitement pour surinfection il est préconisé de changer si possible le matériel de gastrostomie. (sonde de remplacement et bouton). B.4. Le tissu de granulation et le bourgeon B.4.1 Le tissu de granulation ou bourrelet charnu Celui-ci est du à une réaction inflammatoire à un corps étranger. Le corps réagit au passage de la sonde à travers la peau Le bourrelet charnu se voit surtout en début de cicatrisation du trajet stomial avec des soins plus fréquents (eau + savon + séchage) plusieurs fois par jour, tout peut rentrer dans l’ordre. Si le problème persiste une prescription d’une crème aux corticoïdes plus interface (en remplacement du corticotulle) peut s’avérer nécessaire. Bourrelet charnu 17 © Marion Cavayé B.4.2 Le bourgeon ou granulome .Petite excroissance pédiculée de chair hyper vascularisée. Il régresse facilement par l’application de nitrate d’argent en crayon plusieurs passages sont parfois nécessaire (respecter un délai de 2 jours d’intervalle entre chaque passage). L’application de nitrate est parfois douloureux et le patient réfractaire au traitement. De même il faudra faire attention de ne pas léser les tissus sous jacents. Si le traitement est inefficace et le bourgeon douloureux on peut avoir recours à une excision chirurgicale. Bourgeon charnu rebelle au nitrate d’argent Le facteur psychologique est non négligeable. Le patient est nourri par sa sonde et l’acceptation est difficile. Si des problèmes de cicatrisation et de plaies se surajoutent, obtenir l’adhésion du patient à sa nutrition entérale sera d’autant plus ardu. II. ETUDE A. PATIENTS ET METHODE 450 patients sont pris en charge par l’Unité de Nutrition Enterale à Domicile de Forcilles adultes comme enfants. 120 sont porteurs d’un bouton de gastrostomie. A.1 Critère d’inclusion : Patients pris en charge par notre unité et porteurs d’un bouton de gastrostomie au 10/01/2008. A.2 Critère d’exclusion : Les patients vivant en institution ont tous été écartés ainsi que les enfants de moins d’un an. A.3 Méthode : A.3.1 : Elaboration d’un questionnaire de 3 pages de novembre à décembre 2007. Il s’articule en 3 parties : connaissance du patient, avant la pose du bouton de gastrostomie, après la pose du bouton de gastrostomie et comporte en tout 31 questions. (annexe 2) A.3.2 : Validation début janvier 2008 du questionnaire par des professionnels de l’hôpital (directrice en soins, médecin, pharmacien et 2 diététiciennes de l’unité). A.3.3 : Tests 4 questionnaires seront remplis avec les patients pour vérifier la compréhension des questions. A.3.4 : Lors de la construction du questionnaire et devant la liste des porteurs de bouton je me rends compte que je ne connais par un quart de la population porteur de bouton de gastrostomie, aussi je décide de compléter le questionnaire d’une fiche d’identification (annexe 2). Dans la lettre qui introduit ce questionnaire je stipule que j’espère contribuer à améliorer la qualité des soins et répondre aux attentes ou aux difficultés de chacun. 18 © Marion Cavayé A.3.5 : Diffusion : 82 questionnaires seront envoyés par courrier aux patients adultes autonomes et aux patients (enfants et adultes) suivis aux domicile entre le 15/01/008 et le 25 /03/2008. B. RESULTATS 41 questionnaires du 20/01/2008 et 02/O4/2008 seront retournés et pris en compte. De la question 1 à 5 Connaissance de la population et son entourage : - 79% des patients vivent à leur domicile, 21% à leur domicile et en institution. - 27 (66%) patients sont de sexe masculin et 14 (34%) de sexe féminin. - 11 ont entre 1 et 12 ans, 2 entre 12 et 18 ans, 28 sont des adultes. - 28 questionnaires (69%) sont remplis par un membre de la famille (parents la plus part du temps), 1O par les porteurs de la sonde (24 %), 3 par des soignants (7%). - Les patients sont en majorité polyhandicapés (64%) les autres patients ont eu un cancer des VADS (22%) ou une maladie neurologique (5%), maladie d’Alzheimer (2%), autres : fente palatine, atrésie de l’œsophage (7%). 5% 2% 7% 5% 7% 12% 22% 64% Polyhandicaps 12% 64% Cancers des VAS SEP M. Alzheimer Autres Polyhandicapés Invalides Retraités Arrêt de travail Autres Questions 6 et 17 Nous permet de savoir que : - les sondes de gastrotomie ont été gardées entre 3 mois et 7 ans (± 3mois) : sondes de première intention ou sondes de remplacement à ballonnet avant la pose d’un bouton de gastrostomie. - Le bouton de gastrostomie est posé pour une période allant de 2 mois à 9 ans (± 7 mois). - 31 patients ont eu une sonde de gastrostomie avant le bouton, - 1O ont eu un bouton en première intention. Nous avons choisi d’étudier principalement les 31 personnes ayant eu une sonde avant le bouton. L’étude des 1O autres patients viendra appuyer ou tempérer notre questionnement. 19 © Marion Cavayé Questions 7 8 9 12 13 et 18 19 22 Problèmes de peau nombre de patients 20 16 14 15 14 sonde 10 bouton 6 5 3 3 0 0 0 de tps en tps jamais plutôt svt tt le tps On remarque sur ce graphique une amélioration des problèmes de peau suivant le type de matériel posé. Il semble qu’avec un bouton les problèmes de peau s’atténuent. nombre de patients Problèm es de fuites 25 21 20 20 15 11 10 hb sonde 10 bouton 5 0 oui non Ce 2ème tableau vient appuyer l’impression générale du premier graphique : moins de fuites à partir du moment où l’on porte un bouton . nombre de patients Problèm es de bourgeon 25 21 18 20 13 15 sonde 10 bouton 10 5 0 oui non Les bourgeons charnus ou granulomes eux aussi semblent moins présents dès lors que le patient porte un bouton. 20 © Marion Cavayé GESTION DE LA STOMIE Après la pose du bouton Type de pansement Pendant la sonde avant la pose du bouton Type de pansement pas de réponse pas de réponse 0 1 à l'air 0 1 1 à l'air 12 compresses entre la peau et la collerette compresses entre la peau et le bouton 3 3 Pansement occlusif 0 4 Pansement occlusif 20 5 10 15 20 17 0 25 0 5 10 15 20 nombre de patients Nom bre de patie nts Tout le tps qlq mois qlq sem Tout le tps après qlq mois après qlq sem On notera que, lorsque le patient porte une sonde, cette sonde n’est jamais laissée à l’air mais est pratiquement tout le temps mise sous un pansement occlusif. Dès lors que le bouton est posé on ne retrouve aucun pansement occlusif. On ne trouve que des compresses entre la peau et le bouton ou, mieux encore, les boutons à l’air. Questions 10 23 Type de produit utilisé pour les soins de stomie 11 11 7 6 Sonde 55 11 2 0 11 0 1 0 1 2 Bouton 0 au tre s l l+ bé ta id i id i H ib H ib 1 B ep is ep tin tin e e + bé ta di ne 0 da sa ki n vo n ne P as ut re de ré po ns e E au st ér ile 22 0 bi s 2 B ét B ad ét ad in e in e +a S av ut on re s + bé ta di ne 12 10 8 6 4 2 0 On remarque que les produits utilisés changent dès lors que le bouton est posé. L’utilisation du savon neutre devient plus fréquent au dépend de la bétadine. 21 © Marion Cavayé Questions 14 21 Les soins sont pratiqués par 14 12 10 8 12 11 7 8 7 6 4 Sonde Bouton 4 2 2 2 2 2 2 0 Infirmière Famille + personnel soignant Porteur de la gastrostomie Membre de la famille Mbre de la famille + Infirmière 1 Pas de réponse 1 1 Membre de la famille+ Aide soignante Ces résultats corroborent nos premiers graphiques : lorsqu’il y a un pansement occlusif sur une sonde, il est fait le plus souvent par des infirmières. Questions 13 19 18 16 sonde 3 1 3 1 22 43 bouton 11 1 1 1 pâ te éo s po ine m m ad di e pr os on fu ng e iz Tu one lle gr as 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 co m pr es se s co bé m ta p r di pl n aq ess ue es ées s d' hy è ch dr es oc ol lo ïd e nombre de patients Quels soins si fuites On remarque à ce stade de l’étude que la gestion des fuites est très hétéroclite. La constante des compresses sèches pour absorber, semble, par contre, admise. Les problèmes de bourgeon charnu sont résolus par du nitrate d’argent dans 7O% des cas, du corticotulle, du tulle gras, des pommades aux corticoïdes. 22 © Marion Cavayé Questions 15 2O nombre de patients Douleurs 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 17 12 11 9 sonde bouton 4 3 3 1 jamais parfois 1 souvent ? 1 Ne sait pas Les douleurs liées au matériel existent, certainement plus présentes lorsque la sonde est en place. Certains l’expriment en rajoutant que les douleurs sont de type brûlures par fuites péristomiales (2x avec la sonde), douleurs dûes à des infections à répétition (1x avec la sonde) douleurs à la mobilisation (3x avec la sonde, 2x avec le bouton). Pour 1 patient les douleurs sont de type démangeaisons autour du bouton. On remarque, pour 4 patients, que la douleur ne peut être exprimée, les questionnaires ayant été remplis par un membre de la famille pour 3 polyhandicapés ou pour 1 personne atteinte de maladie d’Alzheimer. Question 29 Difficultés particulières depuis le bouton nombre de patients 25 20 20 15 10 8 5 3 0 oui non pas de réponse Toutes les difficultés ont été exprimées par les familles d’enfants polyhandicapés : la perte du bouton intempestive, malgré la vérification du ballonnet (3x), l’usure du bouton qui entraîne des fuites au pourtour (2x), les toux qui provoquent des fuites (2x), le changement du bouton difficile pour 1 maman. Question 31 Amélioration de la qualité de vie avec la bouton versus sonde de gastrostomie nombre de patients 25 22 20 15 10 5 2 1 1 2 2 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 10 échelle de satisfaction 23 © Marion Cavayé 84% des personnes interrogées (porteurs d’un bouton de gastrostomie après une sonde ou leur entourage) trouvent une amélioration de la qualité de vie (réponses ≥ 8) et 94 % le conseilleraient à une autre personne. C. ANALYSE ET DISCUSSION La population Il semble nécessaire au vue de cette étude de distinguer 2 types de population : Les familles d’enfants polyhandicapés et les adultes autonomes. Les familles qui ont répondu aux questionnaires sont très impliquées dans les soins. Peu font appel à du personnel soignant et elles gèrent seules le quotidien. On remarque une grande disparité dans les soins et on rencontre toutes sortes de “protocole maison”. Sur l’échelle de satisfaction de l’amélioration de la qualité de vie les réponses en dessous de 7 ont toutes été données par des parents. La gastrostomie semble vécue comme un deuxième cordon ombilical. On peut alors penser que certaines réponses peuvent être subjectives et sont peut être plus la traduction de frustration ou d’attente que le ressenti réel des enfants. Pour les adultes autonomes porteurs d’une gastrostomie après cancer des VADS, la difficulté réside dans le fait que, même si la pathologie primitive a disparu, les mutilations sont importantes et l’entérale est vécue comme un véritable handicap (le mot est souvent cité lors d’entretien avec les patients). Notre société est basée sur le plaisir et beaucoup sur les plaisirs de bouche, pas de fêtes sans agapes, nos journées sont rythmées par les repas. Pour ces patients la frustration est grande. Il faudra du temps pour faire le deuil et trouver d’autres centres d’intérêts. L’étude peut nous montrer une voie : ne plus avoir de sonde apparente, ne plus avoir peur de l’arrachement du matériel entraîne naturellement une rupture dans le soin : d’un soin structuré, on passe à un soin d’hygiène simple. Il semblerait que, dès la pose d’un système à fleur de peau, le patient gagne en autonomie : gestion de soin plus simple de leur stomie qui entraîne semble t il la aussi beaucoup moins de problèmes de peau. Si l’amélioration semble intéressante sur le plan physique selon cette étude, elle semble l’être aussi sur le plan psychologique : reprise d’activité jusque là complètement abandonné (douche, bain, piscine, bain de mer, ski…). Et réciproquement mieux dans leur tête, les patients semblent avoir un meilleur rapport avec leur corps. Mr S expert comptable travaille à mi temps 40h par semaine… Cancer des VADS. Arrive en consultation pour pose d’un bouton. Pansement fait avec compresse + opsite® depuis 2ans. Après la pose du bouton ne voudra même pas de compresse entre la peau et le bouton. Sur les 41 questionnaires 40 sont revenus avec l’identification des personnes porteuses de sonde. Ce questionnaire a permis de susciter des questionnements. Des parents, que je n’avais jamais rencontrés, ont téléphoné pour avoir des conseils 24 © Marion Cavayé ou demander un passage pour avoir des informations et des formations sur la gestion de sonde. Tous les patients seront recontactés et revus s’ils le souhaitent. Le matériel utilisé Cette étude a permis de mettre en évidence les progrès dans la gestion de soins (pansement occlusif pour sonde / stomie à l’air pour bouton) mais aussi de montrer que le bouton diminue considérablement les problèmes de peau peristomiaux. Malgré les recommandations diverses (HAS, SFNEP, FNCLCC,Livrets des laboratoires ) on remarque que même à domicile les pansements occlusifs sont poursuivis. Nous avons pesé une sonde elle pèse ±15gr selon le type de sonde et un bouton ± 5gr, le poids de la sonde, la peur de l’arrachement sont certainement des facteurs influençant la poursuite des pansements occlusifs. Inversement dès la pose d’un système ras la peau, les patients acceptent volontiers de ne plus faire de pansement. On remarque ainsi que comme le recommande la littérature dès que la stomie est à l’air les problèmes de peau diminuent sensiblement. De notre expérience personnelle, nous remarquons aussi que la stomie, même après plusieurs années avec une sonde, se resserre autour du bouton après quelques semaines et que dès lors comme le montre l’étude les fuites sont moins importantes. Il semble que cette étude laisse à penser que par la simplicité du matériel utilisé et de son utilisation aisée, les plaies péristomiales ont tendance a disparaître. III CONCLUSION Malgré les progrès remarqués grâce à la pose de boutons, il serait illusoire de penser que cette étude est complète. Il nous manque l’avis de dermatologues, de psychothérapeutes,… et de tous corps de métier ayant partie prenante dans le traitement et le suivi des gastrostomies. De plus il nous semble important de poursuivre cette recherche en menant une enquête sur tous nos patients, pour pouvoir mieux prévenir les problèmes liées à la sonde et ainsi améliorer la qualité de vie de ces patients.(18,19) Toutefois l’étude tend à montrer que la pose de bouton chez l’adulte est accepté et semble aider à un comportement normalisé correspondant aux recommandations et études. Nous travaillons donc dans ce sens. Depuis 2006 nous assurons la formation à la demande des institutions, maison d’accueil, maisons de retraite mais aussi des médecins traitants et infirmières liberales sur le matériel de gastrostomie (support vidéo, documents écrits, livrets, matériel de démonstration) et nous intervenons sur les difficultés rencontrées. Pour les patients et leurs proches des éducations thérapeutiques sont mises en place et en cours de validation.(20) Elles doivent permettre d’acquérir et maintenir les compétences nécessaires pour améliorer leur qualité de vie tout en respectant la dissemblance des patients. En 2OO7 pour éviter les déplacements de plus de 8O personnes polyhandicapés les médecins des institutions et leur personnel ont été formés. 2 médecins libéraux ont eux aussi demandé à être formé aux changements de boutons pour éviter le déplacement toujours difficile de patients grabataires. La formation des patients (2O depuis octobre 2007) et de leur entourage est poursuivie : auto soins, diminution des consultations et des visites de personnel soignant. Cela pourrait venir plaider dans le reproche fait au coût excessif du bouton. 25 © Marion Cavayé Depuis janvier 2OO8 devant la demande de plus en plus importante, le travail accompli, en expliquant et impliquant les médecins et responsables de soins, l’hôpital a ouvert une consultation dédiée au changement de sondes et boutons, l’éducation et la formation sur le matériel et sa gestion. Deux fois par semaine avec le médecin de l’unité, nous rencontrons des patients suivis en Entérale à Domicile. Prenant systématiquement des photos des stomies des patients rencontrés, le prochain projet pour 2008 est d’envoyer des comptes-rendus infirmiers accompagnés de photos de la stomie et de la sonde à l’équipe soignante dans sa globalité. Un moyen d’améliorer la transversalité ville hôpital et de ce fait placer le patient au centre de toutes nos préoccupations. Il est primordial que toutes les équipes ayant en charge le patient ait un suivi du parcours de celui ci. Comme plusieurs publications l’on fait remarquer, nous sommes persuadés du rôle important que les dispositifs et leur gestion de soin jouent dans la réussite d’une entérale à domicile. Aussi il semble nécessaire de poursuivre nos efforts et de pouvoir pas l’intermédiaire de réseaux permettre la diffusion d’information, de formation de validation de protocole pour améliorer la prise en charge des patients en Entérale à Domicile en intégrant les trois composantes les meilleures données actuelles de la recherche clinique, la clinique individuelle et les préférences des patients.(21) Un avenir proche fera de tous ces malades, je l’espère, des malades sans plaie, ceci grâce à toutes nos équipes, à notre bonne volonté, à la pro activité du corps médical et à l’humanisme du personnel soignant. 26 © Marion Cavayé ANNEXE 1 : LES DIFFERENTS TYPES DE DISPOSITIFS 27 © Marion Cavayé LES SONDES DE PREMIERE INTENTION Fournisseur ANSELL Technique Sonde Spécificité Pull Fixation externe Longévité Retrait à angle droit Retrait par médecin Système de rétention CORFLO en mousse ™ de pure Ch 12 16 l'embout 2O Fr Corlock en PUR emprisonne l'air dans le canal et assure la rigidité du ballonnet ± 4 ans Se retire par traction forte après avoir retiré l'embout Corlock pour libérer l'air du système de rétention Pas d'anesthésie nécessaire LES SONDES DE PREMIERE INTENTION Fournisseur ANSELL Technique Pull Sonde Spécificité Ch 20 Fr Système conique Grande résitance à l'arrachage Canal d'air emprisonné assurant la rigidité du ballonnet par embout Corlock Fixation externe Longévité Retrait à 180° Par medecin Se retire par voie endoscopiqu e Fournisseur Technique Sonde Spécificité Fixation externe Longévité Retrait ± 4 ans ABS BOLTON Pull Dôme Interne Souple En silicone sonde en silicone avec site de médication et Fosset de fermeture Dilatateur conique permettant une Introduction progressive de la sonde Retrait par le médecin par traction forte sur la sonde Fournisseur BARD BARD Technique pull Pull ou Push Sonde Spécificité Système FASTRAC™ conique Ch 2O Fr. Grande en silicone résistance à l'arrachage Canal d'air emprisonné assurant la rigidité du ballonnet par embout Corlock PONSKY™ Ch 16 2O Fr en silicone Dôme Interne Souple Silicone Armé jusqu'à 1O cm à l'extérieur De l'abdomen Permet d'éviter les Plicatures de sonde Fixation externe Longévité 12 à 18 mois Fixation à angle droit ou en parallèle(barrette) Barrette à 180° 12 à 18 mois Retrait Se retire par traction forte après avoir coupé la sonde au dessus du "ressort" armé Pas d'anesthésie necessaire verifier que la sonde n'est pas enfouie dans la paroi de l'estomac Se retire par forte traction Pas d'anesthésie nécessaire vérifier que la sonde n'est pas encastrée dans la paroi gastrique Fournisseur Technique ASEPT IN MED KIMBERLY CLARK Pull ASEPT IN MED KIMBERLY CLARK Pull Sonde Kit GPE Polyuréthane Spécificité Collerette Interne en silicone Fixation externe Mécanisme de fixation externe à 90 ° Evite la plicature de la sonde Longévité Retrait 12 à 18 mois Se retire par voie Endoscopique Anesthésie nécessaire Silicone Ch 1420 24 F Dôme De Rétention en silicone souple Anneau Secur-lock® Monté sur plot Angle à180 ° 12 à 18 mois Se retire par traction forte Pas d’anesthésie nécessaire Vérification de la mobilité de la sonde Push ASEPT IN MED KIMBERLY CLARK Silicone Ch 14 20 24 Fr Dôme de rétention en silicone Anneau Secur-lock® Monté sur plot Angle à180 ° 12 à 18 mois Se retire par traction forte Pas d’anesthésie nécessaire Vérification de la mobilité de la sonde NUTRICIA Pull Flocare® en Carbothane Ch 10 14 18 Fr Grande résistance à l’arrachage Clip de sécurité pour fixation du disque de rétention externe Connecteur universel non IV compatible Code couleur Par Charrière Disque de rétention en silicone forme de trèfle non extractible ±18 mois Se retire par endoscopie Anesthésie necessaire Disque de rétention externe en silicone souple Fixation à 90° Fournisseur Technique COVIDIEN Pull TYCO KENDALL MEDWIN Introducer Sonde Kangaroo* Système Entristar Ch 16 20 Fr Silicone Transparent Sonde en Ch 12 14 16 Spécificité Fixation externe Disque de rétention externe en silicone souple Fixation à 180° Dispositif de retention Interne En forme d’étoile Dispositif Avec mandrin De dilatation et mise en place d’une sonde à ballonnet Disque de rétention externe en silicone souple en polyuréthane Longévité Retrait 12 à 18 mois Se retire à l’aide d’un mandrin Evite la traction, Pas d’anesthésie nécessaire Se retire ± 6 mois après avoir dégonflé le ballonnet par traction SYSTEMES CONVERTIBLES Fournisseur BARD Technique Pull Sonde Ponsky™ Gauderer Genie™ Ch 2O en silicone Spécificité Fixation externe Système de rétention externe en barette Longévité Retrait par médecin par traction ± 12 -18 externe mois LES DISPOSITIFS DE REMPLACEMENT LES SONDES FOURNISSEUR TECHNIQUE ANSELL Pose par voie externe SONDE Sonde CORFLO CH 16 20 En silicone SPECIFICITE FIXATION EXTERNE LONGEVITE RETRAIT Code couleur pour identification rapide de la charrière Collerette en silicone perpendiculaire à la peau ± 6 mois Retrait après avoir dégonflé le ballonnet ASEPT INMED KIMBERLY CLARK Ch 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 en silicone Pose par voie externe Après lubrificatio Existe avec site de n de la médication sonde avec ou sans le gel fourni dans le kit Code Couleur identification rapide de la charrière extrémité distale entièrement recouverte parle ballonnet Code couleur. Extrémité distale recouverte par le ballonnet pour ne pas traumatiser la paroi stomacale Anneau secur lock® monté sur plot ± 6 mois après avoir dégonflé le ballonnet ABS BOLTON Pose Par voie externe Après lubrification de la sonde avec gel fourni dans le kit Ch 14 16 18 20 24 Anneau en silicone souple ± 6 mois Retrait après avoir dégonflé le ballonnet BARD Bard® Tri Après Funnel lubrification Replaceme de la sonde nt avec le gel Gastrosto fourni dans my le kit Tube Ch Introduction 12 14 16 dans le trajet 18 2O 22 fistuleux de 24 Silicone la sonde Code couleur identification de la charrière Indic° du taux de remplissage max. du ballon. Site de médication ± 6 mois Collerette en silicone souple après avoir dégonflé le ballonnet BARD Introductio Ponsky™ Dôme de rétention interne la sonde .peut être coupée Non n Baloon à l'aide Replacement d'un Gastrostomy mandrin doit être fait par un médecin expérimenté 12-18 mois Barrette à 180° Se retire par traction forte de la sonde. Le retrait doit être fait par un médecin NUTRICIA CH 10 14 Après 16 18 20 lubrification SILICONE de la sonde Introduction de la sonde dans le trajet fistuleux Code couleur Pour identification rapide de la sonde Collerette à 90° Perpendiculaire à la peau ± 6 mois Retrait après avoir dégonflé le ballonnet MEDWIN Changement par voie externe apres lubrification de la sonde Silicone Ch 12 16 18 24 Code couleur pour identification rapide de la charrière ± 6 mois Colerette à 180 ° Parallele à l’abdomen après avoir dégonflé le ballonnet COVIDIEN TYCO KENDALL Changement par voie externe après lubrification de la sonde Ch 12 14 16 18 20 22 24 silicone Site De médication Code couleur Collerette en silicone parallèle à la peau ± 6 mois après avoir dégonflé le ballonnet LES DISPOSITIFS DE REMPLACEMENT LES BOUTONS FOURNISSEUR ASEPT IN MED KIMBERLY CLARK TECHNIQUE Mic-key® CH 12 14 16 18 20 24 En silicone L de 0,8 à 5 cm SPECIFICITE LONGEVITE RETRAIT Par vidage du ballonnet et traction externe ± 6 mois FOURNISSEUR TECHNIQUE SPECIFICITE Valve anti-reflux . Extrémité distale recouverte du ballonnet pour ne pas traumatiser la paroi stomacale opposée. ABS BOLTON Mini™Button En silicone biocompatible Ch 12 -14 – 16-1820-24 LONGEVITE RETRAIT Retrait par vidange du ballonnet et ± 6 mois traction externe. FOURNISSEUR BARD TECHNIQUE SPECIFICITE Bard low profile à dôme Dôme interne en silicone la valve anti retour se trouve au niveau du champignon LONGEVITE RETRAIT Introduction et retrait par tige rigide avec anesthésie générale 12 - 18 mois CH 18 24 28 en silicone L de 1,2 à 4,3 cm BARD Wizard low profile à Ballonet Ch 16 18 20 24 En silicone L de 1,2 à 4,4 cm ± 6 mois Par vidange du ballonnet et traction externe FOURNISSEUR TECHNIQUE COVIDIEN TYCO KENDALL Nutriport SPECIFICITE Barette externe en silicone souple LONGEVITE RETRAIT ± 6 mois Par vidange du ballonnet et traction externe À ballonet en Silicone CH 12 14 16 18 20 24 L de 0,8 à 5 cm Système de rétention interne en forme d'étoile ± 6 mois Entristar٭ CH 12 16 20 En polyuréthane L de 1.2 à 5 cm Dispositif d'introduction et de retrait à l'aide d'un mandrin FOURNISSEUR TECHNIQUE SPECIFICITE Minibouton Ballonnet moulé et renforcé MEDWIN LONGEVITE RETRAIT ± 6 mois ANSELL Par vidange du ballonnet et traction externe CORFLO™ Mini ONE BALLOON BUTTON Ch 12 14 16 18 20 24 L de de 0.8 à 6.5 cm ± 6 mois FOURNISSEUR TECHNIQUE SPECIFICITE LONGEVITE RETRAIT FRESENIUS KABI Freka® Ch 15 ± 6 mois Par vidange du ballonnet Et traction externe L 1.0 à 4.5cm NUTRICIA Focare® Cubby™ Ch 12 14 16 18 20 24 L de 1.0 cm à 4.5 cm ± 6 mois Par vidange du ballonnet Et traction externe Ancien bouton de chez Ansell Le bouton Corflo™ Cubby® racheté par Nutricia chez Ansell a été remplacé par le Mini ONE Instrument de mesure de profondeur de la stomie est introduit dans la gastrostomie, puis retiré jusqu'à ce le ballonnet ou les ailettes s'arrêtent à la paroi gastrique puis on descend la réglette ou collerette jusqu'à la peau pour connaître la longueur du bouton à commander Asept In Med ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRE envoyé aux patients 52 © Marion Cavayé Forcilles, le 12 février 2008 Madame, Monsieur, Je suis infirmière dans le service de Nutrition Enterale à Domicile du Centre Médical de Forcilles. Dans le cadre de l’amélioration de la qualité des soins, je mène une enquête auprès des personnes porteuses d’une gastrostomie d’alimentation et prises en charge par notre unité. Mon questionnement a été le suivant : pratiquement tous les enfants que nous prenons en charge sont porteurs de bouton de gastrostomie, alors qu’il n’est quasiment jamais proposé aux adultes même quand ils reprennent une activité professionnelle après la maladie. Ce matériel me parait pourtant très intéressant tant pour son côté pratique, esthétique que pour son gain d’autonomie. J’aimerais que vous m’aidiez, en répondant au questionnaire ci-joint, à connaître votre ressenti par rapport à ce système. Nous espérons ainsi contribuer à améliorer la qualité des soins auprès de vous tous. Vos réponses permettront de mieux cibler vos attentes ou vos difficultés et ainsi d’être au plus près de vos demandes. Dans l’attente de vous lire et en vous remerciant par avance, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en mon profond dévouement. Marion CAVAYE Infirmière [email protected] Identité du porteur du bouton : Nom : Prénom : Adresse : Adresse Mail : Pour nous permettre une personnalisation de vos soins 53 © Marion Cavayé QUESTIONNAIRE Bouton de gastrostomie en Enterale à Domicile Merci du temps que vous consacrez à remplir ce questionnaire. Vous contribuez ainsi à nous aider à améliorer le dispositif. 1° Vous etes… : □ □ □ La personne porteuse de la gastrostomie □ Entre 0 et 12 ans 1 membre de la famille : ○ parent ○ autre : Un personnel soignant 2° Le porteur du bouton a : □ 12 à 18 ans □ □ Masculin □ □ Institution □ □ retraité □ Plus de 18 □ Handicapé 3° Sexe : Feminin 4° Herbergement Domicile 5° Situation □ □ Salarié arrêt de travail Invalide Avant la pose du bouton 6° Combien s’est-t-il écoulé de temps entre la pose de la gastrostomie et la pose du bouton ? 7° Des soins de type pansements occlusifs étaient e ffectués : O oui □ □ Les 3 premières semaines □ □ Les 3 premières semaines □ □ Après une semaine □ □ Savon neutre type: □ □ 1 x par jour □ □ jamais □ □ saine sans problème particulier O non □ □ Pendant 1 an □ □ Pendant 1 an □ □ Après les 3 premiers mois □ Hibidil □ Bétadine □ □ 2 x par jour □ Plus de 2 x jour □ □ de temps en temps Pendant tout le temps de la sonde Les 3 premières mois 8° Des soins de type compresses entre la peau et la collerette externe : Les 3 premières mois 9°La sonde a été laissée à l’air : Après les 3 premières semaines 10° Quel type de produit était utilisé pour les soi ns : Pendant tout le temps de la sonde Après 1 an Autre 11° Combien de fois les soins étaient ils faits ? 2 x par semaine 3 x par semaine 12° Avez-vous rencontré des problèmes de peau à l'é poque plutôt souvent 13° La peau au pourtour de la stomie était □ tout le temps Presence de fuites necessitant un pansement □ □ □ bétadinées compresses bétadinés compresses sèches une plaque d'hydrocolloïde □ □ □ pâte éosine une pommade type : présence d'un bourgeon nécessitant du nitrate d'argent en crayon □ □ jamais deux fois □ □ une fois □ □ Une aide soignante plus de deux fois 14° Les soins étaient pratiqués par □ □ Le porteur de la sonde Un membre de la famille une auxiliaire de vie 15° Existait il des douleurs ? : □ jamais Si oui pouvez vous expliquez : □ parfois □ souvent 54 © Marion Cavayé 16°Avez-vous eu des problèmes particuliers avec la sonde : LE BOUTON 17° Depuis combien de temps le bouton de gastrosto mie a-t-il été posé □ □ - d'un an □ □ Jamais □ □ saine sans problème particulier □ □ + d'un an □ □ De temps en temps - de cinq ans + de cinq ans 18°Avez-vous rencontré des problèmes de peau depui s la pose : Plutôt souvent 19° La peau au pourtour de la stomie est Presence de fuites necessitant un pansement □ □ □ □ bétadinées compresses bétadinés compresses sèches une plaque d'hydrocolloïde □ □ jamais □ □ □ Nitrate d'argent en crayon □ □ Pommade aux corticoïdes Soins bétadinés pâte éosine une pommade type : une fois plus de deux fois □ □ □ tulle gras crème grasse (mytosil): Soins simples Ecoulement d’un liquide purulent □ Jamais 20° Existe-t-il des douleurs liées au bouton □ □ □ □ présence d'un bourgeon nécessitant du nitrate d'argent en crayon deux fois A-t-il nécessité des soins particuliers : □ Tout le temps Jamais Si oui pouvez vous expliquer □ Une fois □ Plusieurs fois □ Parfois □ Souvent □ □ □ Une aide soignante Pour les Soins : 21° Les soins sont pratiqués par : □ □ □ Le porteur du bouton □ Vous faites un pansement Un membre de la famille Une infirmière 22° Description du soin : □ □ □ une aide médico pédagogique □ Plusieurs fois par jour 2 - 3 fois par semaine Vous mettez des compresses entre le bouton et la peau □ □ □ tous les jours une auxiliaire de vie tous les jours □ Plusieurs fois par jour □ □ Après quelques semaines 2 - 3 fois par semaine Vous laissez la stomie à l'air □ □ Depuis la pose Après quelques mois Jamais 55 © Marion Cavayé 23° Quel type de produit est utilisé pour les soins : □ □ □ Savon neutre type: □ Hibidil Bétadine Autre 24° Avez-vous déjà eu recours à un protecteur cutan é : □ □ □ □ □ □ Plaque Anneau cutané éosine Pommade : Pâte : crème isolante : A Domicile : 25° Avez-vous résolu les problèmes de peau : □ □ Seul □ □ Jamais □ □ avec l'aide d'une infirmière □ □ deux fois depuis la pose □ □ Avec l'intervention d'une personne exterieure □ □ A domicile avec votre medecin traitant en consultation 26° A-t-il fallu l’intervention d’ une infirmière à domicile pour faire des pansements une fois depuis la pose plus de deux fois En institution : 27° Avez-vous résolu les problèmes de peau : □ □ En équipe □ □ A l'hôpital Avec l'aide du medecin En consultation 28° Avez-vous eu une information avant la pose du b outon en consultation Par qui avez-vous eu les informations □ □ un medecin □ □ un medecin En institution □ autre : □ autre : une infirmière Avez-vous eu une formation par : une infirmière Vous a-t-elle paru satisfaisante □ □ □ □ □ pas du tout satisfaisante plutôt satisfaisante Pas vraiment satisfaisante satisfaisante très satisfaisante 29° Avez-vous rencontré des diffultés particulières depuis la pose du bouton : □ □ oui non Lesquelles : 30° Faites vous les changements de bouton : □ □ oui non 31° Sur une échelle de 0 (pas du tout) à 10 (complè tement) Pensez vous que le bouton ameliore la qualité de qualité de vie par rapport à la sonde de gastrostomie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Le conseilleriez vous à une autre personne : □ oui □ non Merci de me faire part de vos remarques particulières qui nous permettront d’avancer encore plus dans notre recherche de qualité de soin. 56 © Marion Cavayé Forcilles, le 30 octobre 2008 Mise à jour Suite à mon DU plaies et cicatrisation, j’ai eu le plaisir de rencontrer le Professeur Olivier Reinberg chirurgien pédiatre au CHU de Lausanne ainsi que le Professeur François Becmeur chirurgien pédiatre aux hôpitaux universitaires de Strasbourg. Le Professeur Olivier Reinberg est le précurseur des boutons de Gastrostomie en Europe, suite à un séjour aux Etats-Unis où il a étudié ce type de matériel. Pratiquement toute la littérature disponible aujourd’hui au sujet des boutons a été écrite par le Docteur Reinberg et son équipe. Vous pourrez trouver les liens à la fin du mémoire. Je travaille pour les éducations au changement de bouton à l’aide un film qu’un laboratoire et le Professeur Reinberg m’ont permis de diffuser pour informer et former les patients mais aussi les médecins et les infirmières. Ce film va être réactualisé et un CD-ROM plus interactif est en cours d’élaboration, il devrait être finalisé pour la fin de l’année. Le laboratoire nous a demandé de nous joindre aux Professeurs Reinberg et Becmeur pour la partie adulte. Notre intérêt pour ce type de matériel, notre implication pour l’amélioration de la qualité des soins des patients porteurs de gastrostomie et notre savoir faire maintenant reconnu les a séduits. Je dois avouer, que ces échanges très forts pour moi, avec les Professeurs Becmeur et Reinberg, m’incitent aujourd’hui à ajouter une mise à jour à mon mémoire. Ces 2 chirurgiens pédiatriques qui pratiquent maintenant depuis plus de 10 ans la pose de boutons de gastrostomie et l’adaptent aujourd’hui à d’autres organes sont tous les 2 catégoriques sur 2 points : Un bouton de gastrostomie n’a d’intérêt qu’avec des soins simples. Le patient (enfant ou adulte) ou la famille doit faire des soins de type eau + savon (au ph neutre), sécher et laisser à l’air. Si problème de rougeurs ou d’irritations : changer de savon et utiliser un savon à Ph 5.5 pendant 3 mois. Rajouter si besoin au pourtour de la stomie du sucralfate jusqu’à guérison de l’irritation. Je préfère écraser un comprimé de sucralfate et mettre la poudre au pourtour de la stomie afin de bénéficier des propriétés absorbantes de la poudre. J’ai été très impressionnée par les résultats obtenus en suivant ces conseils. Ils feront certainement partie de l’une de mes prochaines études. Il est bien évident pour moi que des soins tels qu’ils sont pratiqués dans les établissements sur les sondes de gastrostomie de première intention (chirurgicales, radiologiques ou per cutanées) ne sont pas remis en cause bien au contraire, j’espère même pouvoir encore apprendre aux contacts de mes futurs lecteurs. Je me tiens donc à votre disposition pour plus de renseignements et d’échanges. Marion Cavayé BIBLIOGRAPHIE (1) Cabrit R. ,Lambert T., Simard M., Données épidémiologiques sur près de 7200 patients pris en charge en nutrtion entérale à domicile Nutrition clinique et métabolisme 2005, Vol19 69-78 (2) Gauderer M.W.L., Ponsky J.L., Izant R.J Gastrostomy without laparoscopy : a percutaneous endoscopie technique. J. Pediatr. Surg., 1980, 15, 872-875. (3) Preshaw RM. A percutaneous method for inserting a feeding gastrostomy tube. Surg Gynecol Obstet 1981; 152(5): 658-660. 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(19)FNCLCC Standards, Options et Recommandations 2005 Bonnes pratiques pour la prise en charge diététique en cancérologie : la nutrition entérale Avril 2005 (20)Haute Autorité de Santé (HAS) Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques Guide méthodologique Juin 2007 www.has-sante.fr (21)Walter Hesbeen Travail de fin d’études, travail d’humanitude Edition Masson 2005 Source Internet Marchetti B. Materiovigilance et dispositifs d’alimentation par gastrostomie SFED 2005 Rosso A. Soins et surveillances d’un enfant porteur d’une sonde de gastrostomie Hôpitaux Universitaire de Genève Fev 2006 La Ligue et la FNLCC Comprendre la nutrtion entérale Guide d’information et de dialogue à l’usage des personnes malades et de leurs proches SOR Savoir Patient Fevrier 2007 Lacroix-Lauriol C. Nutrition entérale à domicile et cancer Novembre 2004 Isabelle Bordier, infirmière Unité de Nutrition Clinique Centre Hospitalier Universitaire Vaudois - Lausanne Sondes naso-gastriques, stomies: prévention des infections, aspects pratiques»FORUM 2006 DAMPH – 18 janvier 2006 Gastrostomie percutanée sous contrôle fluoroscopique (GPF):Pour qui et comment ? Service de Radiologie Viscérale et Vasculaire Hôpital Lariboisière, AP-HP Paris M. Boudiaf, E Trabelsi, P Soyer, L Hamzi, R Brouard, R Rymer Bouteloup C. service d’hépato-enterologie CHU Clermont-Ferrand Gastrostomie endoscopique percutanée 2006 59 © Marion Cavayé ************************************************************************ Télécharger la dernière version de ce fichier pdf Cliquer ici pour télécharger format pdf ************************************************************************ © Marion Cavayé