nFormation diabète santé 2e Trimestre 2O14 - LeTTRe n°10 éDiTo iNiTiaTivE REDOM Jeunes : une structure entièrement dédiée à la prise en charge du surpoids et de l’obésité infantile Cher(ère) ami(e), C’est avec grand plaisir que nous vous présentons ce dixième numéro de notre lettre Information Diabète Santé, dont la périodicité trimestrielle est maintenant assurée. Dans ce numéro, vous trouverez à la fois des informations sur les avancées de la recherche, mais aussi des conseils pratiques pour concilier diabète et jeûne (celui du Ramadan débutera le 28 juin) ; pour partir en vacances l’esprit tranquille et manger sur le pouce sainement ! Je tenais également à profiter de cette tribune pour adresser mes plus sincères félicitations au Docteur Séverine Sigrist, Directeur du laboratoire de recherche du Centre européen d’étude du Diabète (CeeD) et Présidente de la Sart-Up Defymed, qui se verra remettre début juillet les insignes de Chevalier dans l’Ordre National du Mérite. En qualité de Président Fondateur du CeeD, je suis très fier de cette distinction, qui vient souligner, une nouvelle fois, la qualité des travaux menés au sein de notre laboratoire. Avec mes plus sincères remerciements pour l’intérêt que vous portez à nos activités et à la lutte contre le diabète, Bonne lecture, Professeur Michel PINGET S ur les 453 134 enfants et jeunes de 0 à 18 ans, que compte l’Alsace, près de 21 300 sont obèses. Notre région se place ainsi au premier rang national en termes de prévalence de l’obésité avec un taux de 4,7% (contre 3,1 au niveau national). Jeunes EN ALSACE Face à ces chiffres alarmants, et suite à un appel d’offres de l’Agence Régionale de Santé, REDOM en Alsace vient de créer REDOM Jeunes, une filière visant à la mise en place d’un dispositif de dépistage et de prise en charge coordonnée et pluridisciplinaire de deuxième recours des enfants en surpoids ou obèses. L’adhésion à ce nouveau dispositif est gratuite. DIABÈTE | OBÉSITÉ | MALADIES CARDIO-VASCULAIRES 03 90 20 10 38 / [email protected] Il se compose d’une équipe pluridisciplinaire constituée d’une infirmière, une diététicienne, une psychologue et un éducateur médico sportif, qui proposent : > Un bilan complet (diagnostic éducatif) > Des ateliers de groupe sur des thèmes variés et adaptés > Un suivi individuel si nécessaire > De l’activité physique adaptée > Des après-midi dédiés à la prise en charge des enfants et leur famille Si la relation directe entre l’alimentation, le surpoids ou l’obésité a été clairement établie, l’activité physique, l’entourage familial et scolaire sont autant d’autres facteurs à prendre en considération. Il semble donc primordial de proposer une prise en charge coordonnée et multidisciplinaire sur le territoire en plus d’accentuer les actions de dépistage. Qui peut bénéficier de la prise en charge ? Les enfants en surpoids ou obèses qui présentent au moins un des critères ci-dessous : > Échec de la prise en charge de 1er recours par le médecin habituel > Surpoids avec ascension de la courbe d’IMC > Obésité avec comorbidités associées > Contexte familial défavorable > Problèmes psychologique et social > Antécédents familiaux de diabète ou de dyslipidémie REDOM jeunes s’adresse ainsi aux enfants et adolescents jusqu’à 18 ans ainsi qu’à leur famille. Son champ d’intervention s’applique aux territoires de santé 1 et 2 (du nord du Bas Rhin jusqu’au canton de Geispolsheim et Wasselonne) excepté le territoire déjà couvert par le réseau RCPO Jeunes. Objectifs et moyens Le financement de REDOM Jeunes est assuré principalement par l’Agence Régionale de Santé (dotation au titre du Fonds d’Intervention Régional), l’objectif étant d’atteindre les 500 patients inclus au terme des 3 premières années d’exercice. ALimenTaTion eT PLaisiR Manger sur le pouce, est-il forcément synonyme de malbouffe ? Pas toujours évident de bien s’alimenter quand on est à l’extérieur. Que ce soit au resto, à la cafétéria ou devant une machine distributrice, voici quelques conseils pratico-pratiques pour garder le cap sur la santé. Le choix s’est multiplié, mais pas toujours évident de respecter l’équilibre alimentaire. Si la vente à emporter remporte un franc succès en France (54% des parts de marché en 2012), elle est aussi la plus chère du monde. 4 € dans la grande distribution et les commerces de proximité à plus de 13 € dans les chaînes pour un menu plat-dessert-boisson. Même si les français prennent le temps de s’assoir, ils ne prennent pas pour autant le temps de manger. Résultat : le cerveau n’a pas le temps d’envoyer les signaux de satiété et nous mangeons plus que notre faim. Face à la diversité des propositions, il n’est pas évident de faire un choix équilibré. Si les frites ne représentent pas l’accompagnement idéal, il n’est pas non plus recommandé de se contenter d’une salade. Le déjeuner doit en effet fournir entre 700 et 800 kcal. Avec une crudité uniquement, l’apport calorique est insuffisant. Le risque sera alors d’être pris d’une fringale et de se jeter sur des aliments gras et sucrés, au cours de l’après-midi. Même pris à l’extérieur un repas doit être composé de féculents, de légumes, de protéines, d’un fruit et d'un laitage. Pas le temps ? Je choisi un sandwich : de préférence du pain complet ou aux céréales plutôt que du pain blanc ou viennois. Préférez le jambon, le poulet, le thon, le fromage, le bœuf, les œufs plutôt que la charcuterie. N’oubliez pas les légumes, en alternant tomates, salade verte, carottes, concombre, poivrons marinés... Terminez par une compote sans sucre ajouté ou par un fruit, éventuellement de temps en temps par une pâtisserie. Comme boisson, de l’eau ou du lait. Une salade sur un banc, pourquoi pas ! Elle doit contenir des féculents (pâtes, riz, pommes de terre, lentilles, semoule) pour être nourrissante et éviter les faims intempestives de l’après-midi. Si la part de féculents est insuffisante, accompagnez votre salade de pain. Ajoutez-y des légumes, du fromage, de la viande ou du poisson. Pour agrémenter, quelques noix, amandes ou fruits secs. Le tout assaisonné d’une vinaigrette à l’huile de colza ou de noix pour les acides gras essentiels. Après la salade, le fromage peut être remplacé par un yaourt. Quant au fruit, il peut très bien finir le repas ou être gardé pour l’après-midi. Envie d’un repas italien ? La pâte à pizza et les tagliatelles contiennent des glucides qui vont permettre de passer l’après-midi sans avoir faim. Ce qui fera la différence, c’est surtout la garniture. Il est préférable de privilégier les garnitures composées de légumes (tomates, poivrons, aubergines, oignons…) et de fromage (chèvre, bleu...). La viande ou le poisson n’est pas indispensable si la pizza est parsemée de parmesan ou si elle contient un œuf. À éviter : l’excès de sauce de certaines préparations de pâtes, et trop d’huile pimentée, car même l’huile d’olive est riche en graisse. ©Boni Idem - freeimages.com Comment réussir au mieux sa pause déjeuner, quand on n’a que peu de temps ? Sandwich, pâtes, salade, crêpe (…), la vente à emporter affole les compteurs et est aujourd’hui supérieure à la restauration traditionnelle. Auparavant plus sollicitée par les étudiants, elle s’étend aujourd’hui aux actifs. Aujourd’hui c’est chinois ! Le bol de riz remplace le pain et apporte l’énergie nécessaire au fonctionnement de l’organisme. Il peut être remplacé par des nouilles. L’intérêt de la restauration asiatique est sa cuisine vapeur ou grillée très peu grasse. En revanche, il y a peu de laitages et de fruits, il faut donc y penser au dîner. Une autre alternative est de se préparer soi-même sa lunch box, vous maitrisez ainsi les quantités et la qualité de votre repas ! Pavé de thon et carottes glacées au citron confit et pistaches ( pour 4 personnes) Ingrédients : P 4 pavés de thon P 1 pot de tartinade tomate et chorizo P 1 pincée de sel P 4 carottes P 1 c. à soupe de pistache P 1/2 citron confit P 1 c. à soupe d’olives noires Préparez le crumble : Sabler la farine, la poudre d’amande, le beurre, le sucre, les épices et le sel. Disposer sur une plaque de cuisson et cuire 10 min à 180°. Préparez le thon : Couper les carottes en tranches assez épaisses. Les disposer dans une grande casserole avec 2 c. à soupe d’huile, 1 noix de beurre, 1 c. à café de sucre, un peu de sel et recouvrir d’eau aux 3/4. Réaliser un couvercle en papier sulfurisé en faisant un trou au centre et le mettre, au contact, sur les carottes. Cuire à feu moyen jusqu’à évaporation de l’eau. Hacher les olives, le citron confit, concasser les pistaches et ajouter le tout aux carottes. Cuire les pavés de thon 1min30 d’un côté, les retourner, les tartiner de poivron/chorizo et poursuivre la cuisson 1 min. Hors du feu, parsemer de crumble et servir le pavé de thon accompagné de légumes. ©Recette tentations-culinaires.over-blog.com Ingrédients pour le crumble : P 50 g de farine P 50 g de poudre d’amandes P 40 g de beurre mou P 10 g de sucre P 2 pincées de 4 épices Diabète et jeûne : une pratique pas nécessairement incompatible Le Coran exempte les personnes malades si la pratique du Ramadan est susceptible de nuire à leur état de santé. Pourtant de nombreuses personnes diabétiques jeûnent malgré les risques de complications et des contre-indications médicales soit parce qu’elles ne se sentent pas malades, la maladie étant silencieuse, soit parce qu’elles ne veulent pas se sentir exclues de la famille ou de la communauté, le Ramadan s’associant à un moment de partage et de convivialité. Qu’est ce que le jeûne ? Le jeûne se caractérise par la privation de nourriture, accompagnée ou non d’une consommation d’eau. D’un point de vue médical, la période de jeûne commence à partir de la sixième heure après le dernier repas. Le jeûne fait partie intégrante de la pratique de nombreuses religions (Ramadan chez les musulmans, Carême chez les catholiques, Yom Kippour chez les israélites…). Zoom sur le jeûne du Ramadan Période très importante pour tous les musulmans, elle concerne environ 1,6 million de sujets soit 23,5 % de la population mondiale. Le Ramadan constitue le 4ème des 5 piliers fondamentaux sur lesquels l’islam a été construit. Il concerne tous les Musulmans en bonne santé physique et mentale, et ce à partir de la puberté. Le jeûne dure un mois, du lever au coucher du soleil avec interdiction de boire, de manger, de prendre des médicaments par voie orale, de fumer et d’avoir des relations sexuelles. Cependant, aucune limite n’est fixée pour la consommation d’aliments et de boissons du coucher au lever du soleil. Le Ramadan met l’accent sur le partage et la vie communautaire et est également une période de prière et de ferveur religieuse. Qu’est ce qui change pour les patients diabétiques ? Le mois du Ramadan est source d’importantes modifications du rythme de vie. Après le jeûne, les pratiquants mangent abondamment (2 à 3 repas + grignotages) entre le coucher du soleil et l’aube. La rupture du jeûne est un moment convivial et de partage où l’alimentation est abondante : > riche en sucres et matières grasses > pauvre en fibres et en vitamines (peu de légumes, fruits ou crudités). Les changements concernent également le sommeil (qualité et quantité) et l’hydratation, ce dernier point étant essentiel en période d’été. Outre le changement de rythme de vie, le Ramadan entraîne des modifications des cycles hormonaux et biologiques, qui peuvent, chez les patients diabétiques, favoriser les complications du diabète. Les risques liés au Ramadan Le jeûne chez la population diabétique a été uniformément déconseillé par les professionnels de la santé. Les études ont, en effet, démontré une augmentation du risque de complications aiguës pendant cette période. Les complications sont les suivantes : > Hypoglycémies, principalement dues à la diminution d’ingestion des aliments. Selon l’étude EPIDIAR, effectuée en 2001 chez près de 13 000 patients dans 13 pays, le jeûne augmente le risque d’hypoglycémies sévères de 4,7 fois chez les patients diabétiques de type 1 et de 7,5 fois chez les patients diabétiques de type 2. > Hyperglycémies. L’étude EPIDIAR démontre également, que l’incidence des hyperglycémies est multipliée par 5 chez le diabétique de type 2 pendant le jeûne et par 3 chez le diabétique de type 1. Ces résultats s’expliquent notamment par la réduction excessive des dosages de médicaments antihyperglycémiants et une alimentation chargée en sucre. > L’acidocétose diabétique, complication aiguë et grave, due à un déséquilibre glycémique majeur, survient principalement chez le diabétique de type 1. Le risque d‘acidocétose est accru surtout lorsque diabète est mal contrôlé avant le Ramadan ou si le patient diminue ses doses d’insuline en prévention des hypoglycémies. > L a diminution des liquides ingérés durant le jeûne prolongé ou une transpiration excessive peuvent entraîner une déshydratation, laquelle risque de favoriser la survenue d’une hypotension orthostatique qui peut, elle-même, être responsable de chutes et de fractures. La déshydratation pourrait aussi augmenter le risque de thrombose et être responsable, en cas d’hyperglycémie majeure, de la survenue d’un coma hyperosmolaire, complication aiguë, gravissime et mortelle si elle n’est pas prise en charge. Pour une identification des risques de variations de la glycémie, il est très important d’augmenter le nombre de glycémies capillaires. Une mesure le matin avant le jeûne, puis tout au long de la journée et avant le repas du soir. Ne pas hésiter à rompre le jeûne si le taux de sucre est inférieur au taux définis avec le médecin. Évaluer les risques liés au Ramadan Jeûner lorsque l’on est diabétique est une décision importante qui doit être prise après évaluation des risques, ils sont variables d’une personne à l’autre. Il est important avant de jeûner de consulter son médecin traitant ou son diabétologue pour une évaluation précise de la situation, des adaptations des traitements en fonction du changement de rythme. Tenir compte des conseils du médecin pour se mettre en sécurité. Les risques sont très importants pour le diabétique de type 1 ; ils le sont aussi en cas d’antécédents d’hypoglycémie sévère ou d’acidocétose dans les mois précédents. Ils restent élevés en cas de diabète mal équilibré ou associé à des complications sévères. À l‘opposé, les risques sont moindres lorsque le diabète est bien équilibré, non traité par insuline ou sulfamide hypoglycémiant et en l’absence de pathologies lourdes associées. ©H. Assaf - freeimages.com « Donc, quiconque d’entre vous est malade ou en voyage, alors qu’il compte d’autres jours » Coran, Sourate « El Bakara », Verset 184 Vous faites le choix après une évaluation des risques et les conseils de votre médecin de pratiquer le ramadan. Avant Ramadan : La préparation au jeûne des patients diabétiques est indispensable. L’éducation thérapeutique est, en effet, essentielle et débute dans les deux mois précédant le Ramadan. Les précautions alimentaires : Si votre médecin vous a permis de jeûner, l’idéal est de structurer vos prises alimentaires autour de trois repas en heures décalées : > Un petit déjeuner, très tôt. > Un déjeuner, à la rupture du jeûne. > Un diner, dans la nuit. Conseils pour les diabétiques prenant part au jeûne du Ramadan : > Précéder le jeûne, d’un enseignement adapté aux habitudes alimentaires du Ramadan et aux ajustements de traitements qui s’en suivent. > Avoir toujours, à portée de main, un kit d’urgence de l’hypoglycémie, si vous êtes traité par insuline. > Prendre avec soi du sucre ou une collation transportable en cas de nécessité de rupture du jeûne. > Éviter le grignotage en plus des repas de la nuit. > Boire abondamment de l’eau, du thé ou du café sans sucre ou miel. > Supprimer les sodas. > Poursuivre une activité physique modérée. > Veiller à dormir suffisamment Attention : > Ne pas faire le Ramadan si cela vous met en danger. > Demander l’avis d’un professionnel > Interrompre sans hésiter le jeûne et reporter cette période si : ■ Votre glycémie est ≤ 0,6 g/L à n’importe quel moment de la journée. ■ Votre glycémie est inférieure à 0,7g/L pendant les premières heures suivant le début du jeûne en cas de traitement par insuline ou sulfamide hypoglycémiant. ■ La glycémie augmente de façon excessive, au-delà de 3g/L. SoiNs La mise sur le marché de nouveaux dispositifs médicaux en question Le marché de la santé comporte deux types de produits, les dispositifs médicaux et les médicaments. Chacun répond à sa propre réglementation et s’appuie sur des directives précises correspondant à des textes européens auxquels il est nécessaire de se conformer avant d’envisager une mise sur le marché. En effet, ce dispositif médical innovant rencontre deux difficultés principales : > Les dispositifs de classe III présentent un risque initial élevé pour le patient. Les chercheurs doivent ainsi réaliser des tests supplémentaires afin d’atténuer les risques au maximum. > Le dispositif du pancréas bioartificiel intègre dans sa composition un médicament à sa surface et sera rempli avec des cellules. On parle ainsi de produits combinés. L’intégration d’un médicament complique le dispositif car ils ne sont pas concernés pas le même label de commercialisation et ne répondent donc pas aux mêmes exigences. Dans le cadre des dispositifs médicaux, on distingue trois catégories de directives, qui permettent, à terme, d’obtenir le marquage CE, un label de commercialisation spécifique au dispositif médical et véritable témoin de la conformité aux exigences essentielles de santé et de sécurité fixées par les directives européennes. Dans le cadre du développement d’un dispositif médical, il s’agit tout d’abord de déterminer la classe dans laquelle il se situe. Classe I Risque faible Pansements adhésifs, verres correcteurs Autocertification* Classe IIa Classe IIb Classe III Lentilles de contact, tubes trachéaux, produits d'obturation dentaire Appareils à rayons X, stents utéraux Cathéters cardiovasculaires, prothèse de genou, hanche, épaule, pacemaker Risque faible à moyen Risque moyen à élevé Risque élevé En conséquence, ces deux problématiques ont donné naissance à deux projets collaboratifs de Recherche & Développement au sein de Defymed : > Le projet européen BIOSID qui vise à valider la fonctionnalité, l’efficacité et la biocompatibilité du dispositif lors de tests précliniques. > L e projet français MECABARP, qui permet de caractériser les propriétés mécaniques du dispositif médical afin de garantir sa sécurité une fois implanté chez l’homme. Ces deux projets sont essentiels pour diminuer significativement, voire éliminer les risques initiaux afin de pouvoir entrer en phase clinique, prévue fin 2015. Le pancréas bioartificiel sera, dans un premier temps, implanté vide chez le patient puis rempli avec des cellules sécrétrices d’insuline, provenant du pancréas d’un donneur en mort cérébrale. Audit par un organiseme notifié Marquage CE * Sauf pour les dispositifs de mesurage et stériles qui nécessitent de passer par un ON Des exigences essentielles aux expérimentations précliniques On se concentre ensuite sur les exigences essentielles, communiquées dans la directive. Celles-ci concernent la conception du dispositif médical en termes de propriétés physiques, chimiques et biologiques, contamination microbienne, stérilisation, traçabilité (…) visant à garantir une sécurité maximale pour l’utilisateur final. Pour se conformer à ces exigences, des expérimentations précliniques sont, dans un premier temps, menées afin de tester des prototypes sur l’animal et d’évaluer leur efficacité, leur fonctionnalité et leur intégration (soit la manière dont le corps du receveur peut réagir avec le dispositif implanté). Ces différentes validations du Mailpan® en phase pré-clinique et clinique vont permettre à Defymed de se conformer aux exigences essentielles de la directive 1, voire d’apposer le marquage CE et de concrétiser, ainsi, plus de 20 ans de recherche pour les patients diabétiques de type 1. La « success story » du pancréas bioartificiel Mailpan® depuis 1996 L’étude de la balance risques/bénéfices pour les patients Une fois le prototype validé, il est également nécessaire d’évaluer son mode de stérilisation puis de réaliser des tests de biocompatibilité au sens réglementaire (cytotoxicité, génotoxicité, irritation, implantation, cancérogénicité…) en collaboration avec un organisme extérieur spécialisé et certifié ISO 10993. Toutes ces données sont, par la suite, centralisées dans un rapport soumis à deux entités : > une autorité compétente, en France l’Agence Nationale de Sécurité du Médicaments (ANSM), > u n comité d’éthique, en France le comité de protection des personnes. Ces deux organismes étudient la balance risques/ bénéfices pour le patient, et s’ils estiment que les risques sont minimes pour ce dernier, ils autorisent la réalisation des essais cliniques sur l’Homme, dernière étape nécessaire avant l’apposition ou non du marquage CE. De nombreux verrous technologiques sont ainsi à lever avant d’envisager une mise sur le marché, raison pour laquelle le temps du chercheur n’est en rien celui du patient et de son équipe soignante. Sous la coordination du CeeD 1996-2000 Projet européen BARP : validation du concept d’immunoprotection des îlots par encapsulation à l’aide de membranes ar tificielles semiperméables. 2004-2007 Projet européen BARP + : définition des matériaux du système et validation chez le petit et/ou le gros animal des fonctionnalités attendues : capacité de remplissage, biocompatibilité, implantation et fonction. Mars 2011 Création de Defymed, la start-up du CeeD et société de biotechnologie, L’exemple du Pancréas bioartificiel Mailpan® Dans le cadre du développement du pancréas bioartificiel, la start-up Defymed, le CeeD et leurs partenaires sont concernés par la directive européenne 1 et le Mailpan® se situe dans la classe de dispositif la plus complexe, à savoir la classe III. LeTTRe IPS n°10 ¦ 2e TrimesTRe 2014 spécialisée dans la conception et le développement de dispositifs médicaux bioartificiels innovants. Sous la coordination de Defymed 2013-2016 Projet européen BIOSID : optimisation du pancréas bioartificiel Mailpan® et validation de la fonctionnalité, l’efficacité et la biocompatibilité du dispositif lors de tests précliniques. 2014-2017 Projet français MECABARP: étude de la résistance mécanique, de la durée de vie et de l’adaptation sur le site d’implantation du pancréas bioartificiel Mailpan®. Directeur de la publication Professeur Michel Pinget ¦ Rédactrice en chef Marion Wetzel ¦ Rédacteurs Docteur Michel Gerson, Céline Distel, Tiphaine Jung ¦ Centre européen d’étude du Diabète, Boulevard René Leriche, 67 200 Strasbourg - [email protected] Conception et réalisation laCompagnie ¦ Imprimé sur papier « PEFC » en provenance de forêts gérées selon les principes du développement durable ¦ Label imprim’Vert ¦ EN ALSACE Cette lettre est éditée par les membres de l'Institut Prévention Santé Strasbourg : DIABÈTE | OBÉSITÉ | MALADIES CARDIO-VASCULAIRES