Psycho oncologie et sujet âgé

Psycho oncologie et
sujet âgé
Dr Julie Rieu
Psychiatre
Institut Universitaire du Cancer
Oncopôle
22/01/2015
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Plan
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
Introduction
Vulnérabilité et spécificité psychologiques du
sujet âgé
Troubles psychopathologiques du sujet âgé
Place de la famille
Refus de soins
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Introduction




1/3 patients atteints de cancer>75 ans, ½ en
2050
Cancer = source de bouleversements
émotionnels et cognitifs à tout âge
Question de la perte autonomie et de
capacités d’adaptation moindres
Influence famille dans la prise de décision
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Vulnérabilité et spécificité
psychologiques du sujet âgé

Détresse émotionnelle initiale serait moins
grande que chez le sujet jeune



espérance de vie plus courte
rupture de moins de rôles sociaux/familiaux
Mais fréquence de dépression serait similaire
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Vulnérabilité et spécificité
psychologiques du sujet âgé

Période de changement et de transition




Restrictions physiques, financières, sociales
Vieillissement est déjà un ensemble de pertes cumulées
Baisse des capacités d’adaptation physiques mais
aussi PSYCHIQUES
La mort n’est pas toujours plus facile à envisager
que par le sujet jeune



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Souvent, retraite = période de soulagement, pour « enfin
profiter de la vie »
Ne pas sous-estimer les angoisses de mort
Ne pas sous-estimer le besoin d’empathie
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Vulnérabilité et spécificité
psychologiques du sujet âgé

Interviendront dans le vécu de la maladie
 Histoire du sujet, bilan existentiel, sentiment d’accomplissement
ou non
 Personnalité, modes habituels de réaction aux événements
 Rapport à l’image corporelle et au sentiment d’intégrité (à ne pas
négliger du fait de l’âge ++)
 Relation à la dépendance ou la crainte de la dépendance
 Perception de la situation actuelle comme dangereuse
 Conditions de vie
 Qualité des relations familiales et sociales
 État somatique
 Interrogations présentes chez le sujet jeune mais avec en plus
l’idée d’irréversibilité
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Vulnérabilité et spécificité
psychologiques du sujet âgé
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

besoin d’informations = jeunes
impact similaire de la relation médecinmalade
vécu de la maladie diffère



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sentiment de perte de contrôle
crainte de la dépendance
conscience accrue de la finitude
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Vulnérabilité et spécificité
psychologiques du sujet âgé

Question spécifique du vécu de la
mastectomie des femmes âgées


On l’imagine bien plus facile qu’à un âge moindre
(questions de sexualité, séduction dépassées)
Mais



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Différences inter-individuelles sont grandes
Contexte d’altération de l’image pré existant en lien
avec le vieillissement
Parfois vécu douloureux et tu par crainte du jugement
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Cas clinique





Mme M, 82 ans, d’origine espagnole
Mariée, 2 enfants dont un décédé récemment
Cancer du sein diagnostiqué dans les suites
du décès de son fils et traité par mastectomie
Hospitalisée en psychiatrie pour suspicion de
dépression mélancolique
Présentation mutique voire oppositionnelle
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Cas clinique




Contact très difficile
Opposition surtout marquée lors de soins et de la
toilette avec une réticence évidente à laisser voir la
cicatrice de mastectomie
Le traitement antidépresseur permet une
amélioration progressive de la dépression
Émergence alors de la problématique de la
mastectomie



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La honte qu’elle a pu ressentir
Gêne de se montrer à son mari
N’exclut pas l’idée d’une reconstruction
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Cas clinique


Dépression mélancolique dans les suites du décès
de son fils et de son cancer du sein
Décision de mastectomie n’avait été que peu
discutée





Âge
Contexte familial
Contexte dépressif
Soin de la dépression pré-existante avant geste de
mastectomie?
Ne pas sous-estimer l’impact d’une mastectomie
chez une patiente âgée
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Troubles psychopathologiques du
sujet âgé atteint de cancer

Troubles de l’adaptation++


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

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Humeur anxieuse ou humeur dépressive
Plus fréquents car moins de repères
Crainte sous-jacente de la perte d’autonomie
Résolution avec accompagnement psychologique
simple
Attention à ne pas prescrire de psychotropes de
façon systématique !!
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Cas clinique






Monsieur b, 80 ans
Ancien ingénieur
Veuf depuis 4 ans, épouse décédée d’un
cancer de façon brutale
Diagnostic de cancer ORL, opéré
Séquelles à types de troubles de la
déglutition
Avis psychiatrique demandé car humeur
fluctuante et peu réceptif à la rééducation
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Cas clinique







Patient de bon contact
Rapportant volontiers son histoire
Vit seul
Plaisir essentiel est celui de pouvoir régulièrement
accueillir son petit-fils chez lui
Peur de ne plus avoir l’autonomie suffisante
Grand besoin de contrôle et de maîtrise tout au long
de sa vie
Situation actuelle = attente de progrès éventuels et
du traitement par radiothérapie qu’il appréhende car
inconnu
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Cas clinique

Prise en charge

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



Entretiens autour de l’aménagement de ses besoin de
maîtrise
Objectifs simples et accessibles chaque jour
Pas de traitement médicamenteux
Discussion avec l’équipe soignante
Rassuré par le bon déroulement de la radiothérapie
Apaisement progressif
Se projette à nouveau chez lui
Reste le test de la conduite automobile…
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Troubles psychopathologiques du
sujet âgé

Trouble anxieux





Attaques de paniques
Trouble anxieux généralisé
Privilégier la réassurance et le soutien
psychologique/psychotropes
Syndromes confusionnels
Pathologie neuro-dégénarative


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Ancienne
Découverte
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Troubles psychopathologiques du
sujet âgé

Episode dépressif majeur
 Prévalence de 10 à 15%

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

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Peu de différence/population générale de sujets atteints de cancer
De diagnostic déjà difficile chez le sujet âgé
 Difficulté accrue par le cancer et ses conséquences physiques
Tristessehostilité, irritabilité, émoussement affectif
Anhédonie
 À ne pas confondre avec une baisse/modification des envies
due à la fatigue et au vieillissement
 Permanente, douloureuse
 Toujours prendre pour repère des activités habituellement
agréables et peu éprouvantes
 Inhibition, repli, désintérêt pour l’extérieur
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Troubles psychopathologiques du
sujet âgé

Épisode dépressif majeur

Anxiété



Sommeil


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Agitation improductive
Symptômes phobiques invalidants
Prendre en compte la douleur et la baisse des besoins
physiologiques
A quoi sont dus les réveils nocturnes ?
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Troubles psychopathologiques du
sujet âgé

Rechercher aussi

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Troubles du caractère d’apparition récente
Anxiété inhabituelle et invalidante
Symptômes confusionnels ou troubles mnésiques et
attentionnels qui peuvent être en partie liés à une
origine dépressive
Attention aux sur-diagnostics et sous-diagnostics
Prendre le temps d’évaluer et de réévaluer sans
diagnostic hâtif
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Cas clinique





Madame T, 79 ans
Vit avec son mari
Enfants éloignés
Souffre de myélodysplasie depuis plusieurs
années
Avis psychiatrique demandé devant une
suspicion de dépression
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Cas clinique







Présentation anxieuse au 1er plan
Absence ATCD psychopathologiques particuliers
Hospitalisations récurrentes au cours des derniers
mois pour des transfusions ou des complications
infectieuses
Va mieux physiquement mais ne veut pas rentrer
chez elle par peur des complications
Ne se projette dans aucune activité agréable
Mauvais sommeil
Symptômes présents depuis plusieurs semaines
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Cas clinique



Diagnostic EDM modéré à présentation
anxieuse
Introduction seropram 10 puis 20 mg
Amélioration régulière lui permettant un
retour à domicile dans de bonnes conditions
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Cas clinique



Ré hospitalisée quelques semaines plus tard
Nouvel avis psychiatrique demandé devant une suspicion de
rechute dépressive
Présentation différente
 Anxiété modérée et certaine douleur morale
 Asthénie forte l’empêchant de se lever
 MAIS





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Envie d’être chez elle où elle se sent bien
Envie de se promener dans son jardin
Souffrance liée à l’inadéquation entre ses envies et son état physique
Donc capable de se projeter dans des choses plaisantes
Souffrance morale en lien avec conséquences physiques de la
maladie et non une rechute dépressive
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Refus de soins

Quels soins?




Eliminer un trouble psychiatrique
Mécanisme de défense/maladie



Curatifs
Palliatifs/accompagnement
Déni/dénégation
Colère
Refus réfléchi et pondéré : « vrai choix »



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Crainte d’imposer une charge à ses descendants
Solitude : crainte effets secondaires des traitements sans
soutien
Quelle qualité de vie ?
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Place de la famille

Le plus souvent




Conjoint s’il est encore en vie
Enfants-adultes
Petits-enfants
Viennent se surajouter aux difficultés habituelles


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Représentations fréquentes du cancer
 Maladie grave et potentiellement létale
 Traitements lourds
Désir souvent présent de cacher le diagnostic ou le
pronostic au patient « pour le protéger »
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Place de la famille



« Dosage » complexe de la place à donner à la famille
 Dans les décisions
 L’implication (nécessaire mais parfois source de
conflit) pour aider le quotidien du patient
Fonction de
 Santé physique et cognitive du patient
 Qualité et intensité des relations avant la maladie
 Choix du patient lui-même
Prise en charge idéale
 Ne pas faire l’impasse de la famille
 Ne pas la laisser se substituer au patient dans les
échanges et les prises de décision
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Conclusion



Nécessité accrue d’une bonne évaluation
globale (situation de vie, entourage, loisirs…)
avant la décision des traitements (chimio ou
chirurgie)
Autant de dépression que chez les sujets
jeunes
Autant de besoins en terme
d’accompagnement psychologique/empathie
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Cas clinique





Monsieur A., 85 ans
Cancer ORL
Traité par laryngectomie
Avis psychiatrique demandé devant tristesse
et repli
Veuf, décès récent de sa fille, un petit-fils
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Cas clinique




Laryngectomiséne parle pas
Essai par l’écritdifficultésdiagnostic
retardé d’AVC ischémique en péri-opératoire
Détresse et isolement+++
Amélioration partielle permettant des
échanges


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Vit seul, assez loin de son petit-fils
Principale source de plaisir= copains avec il
discute et joue aux cartes
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Cas clinique

Quel devenir??



Isolé
Privé de son principal plaisir
Évaluation initiale plus exhaustive


Conditions de vie et centres d’intérêt
Décision thérapeutique différente

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Traitement par radiothérapie aurait été possible…
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