sedation

SOINS PALLIATIFS
ET QUALITE DE VIE
UCL, 12 JANVIER 2013
Dr Béatrice LANNOYE
SEDATION ET
FIN DE VIE
DORMIR,
serait-ce
mourir un
peu …?
INTRODUCTION
• Sujet délicat, objet de controverses
(parfois polarisation des positions : non
constructif)
• « Généralisations » > !! Nuances à apporter
à mes propos.
• Il y a tout ce que je ne connais pas…
- du présent sujet,
- des sujets que je soigne,
- du sujet que je suis,
- du sujet que je serais comme patiente
porteuse d’une maladie grave…
INTRODUCTION
• Parti pris ici :
- pas un vade mecum de « comment faire »
(multiplicité des fonctions)
- pas une réflexion philosophique sur le sens des
demandes de sédation : je ne suis pas philosophe…
et chaque demande est différente, à recevoir
lorsqu’elle se présente
- mais initier une information sur ce qu’est la
sédation, et une réflexion sur ce qu’elle peut
impliquer.
 Plus de questions que de réponses…
• NB : Choix d’exclure de cette réflexion aujourd’hui
les patients pédiatriques (spécificités et
complexité).
SEDATION…
Depuis années 1990, sédation n’a cessé d’être
l’objet de nombreuses controverses, qui ont
plusieurs causes.
La définition que chacun donne aux mots, et
la(les) représentation(s) qu’il en a pour luimême, n’est pas la moindre de ces causes…
…d’où l’importance, dans votre pratique ou lieu
d’accompagnement, de (toujours) définir ce
dont on parle, à propos de sédation.
SEDATION…
ET VOUS …?
Quelle est votre définition de la sédation ?
- En avez-vous une ? Plusieurs ? Aucune ?
- A quoi sert la sédation ?
- Quelles sont vos représentations de ce
qu’est une « sédation » ?
SEDATION…
Vient de SEDARE, apaiser, calmer…
… mais peut aussi être entendu comme
faire dormir les patients…
Comment dort-on, quand on est très malade ?
Qu’est-ce que dormir, quand on est très malade ?
Etre apaisé : de quoi ?
ET AU BOUT DU SOMMEIL ?
SEDATION :
QUELQUES NOTIONS
- SEDATION, SEDATION PALLIATIVE,
SEDATION CONTINUE, TEMPORAIRE, DE
REPIT, etc…
- SYMPTOME(S) REFRACTAIRE(S)
- ANXIOLYSE
- ANALGESIE
- EUTHANASIE et SUICIDE ASSISTE
SEDATION PALLIATIVE
Groupe « sédation palliative », consensus (CH) :
“Sédation palliative” : administration intentionnelle de médicaments
ayant un effet sédatif avec pour objectif, grâce à une diminution de
l’état de conscience, de soulager une souffrance intolérable liée à un
ou plusieurs symptômes réfractaires aux R/ habituels.
« Souffrance intolérable » : est liée à des symptômes d’une intensité
telle, ou des situations à ce point pénibles, que la personne les ressent
(de manière profondément subjective et individuelle) comme impossibles
à vivre en permanence, et donc inacceptables.
« Symptômes réfractaires » : symptômes qui se sont révélés impossibles
à soulager de manière satisfaisante, en dépit de l’intervention d’une
équipe compétente, interdisciplinaire, spécialisée en SP, et après avoir
épuisé toutes les possibilités de R/
SEDATION, raccourci de SEDATION
PALLIATIVE
SFAP (F) :
Recherche par des moyens médicamenteux d’une diminution de la
vigilance, pouvant aller jusqu’à la perte de conscience, dans le but de
diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue
comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens
disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou
mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté ».
Recommandations :
- Ne pas « qualifier » la sédation (sédation terminale, palliative,
d’accompagnement…) car les termes ne désignent pas la même chose
selon les auteurs
- De contextualiser le terme sédation : en phase palliative, en phase
terminale, sédation dans la pratique des SP….
SEDATION PALLIATIVE
Université de Laval (CA) :
« Sédation palliative » : utilisation de médication sédative pour soulager
les symptômes réfractaires chez une personne en phase terminale.
Ces signes et symptômes sont : dyspnée sévère, détresse respiratoire
(i.e. tachypnée, tirage, sécrétions bronchiques, agitation, anxiété sévère,
cyanose), douleurs sévère et saignements majeurs. Ces symptômes sont
incontrôlables par les traitements habituellement tolérables dans un
court délai de temps.
En présence de symptômes réfractaires, cinq indications guident la mise
en application d’une sédation palliative:
- Maladie terminale et incurable
- Présence d’un ou plusieurs symptôme(s) réfractaire(s)
- Consentement de la personne ou de la famille
- Indication de non réanimation dans le dossier
- Mort imminente
SEDATION PALLIATIVE
(CA) :
 Cinq indications précises, pour des symptômes précis.
 Correspond plus généralement à ce qui est appelé chez
nous « PROTOCOLE DE DETRESSE » (NB dans notre
service, protocole appliqué = celui de la Maison Michel
Sarrazin de Québec)
 Substances médicamenteuses : PLUSIEURS substances
concomitamment, avec un protocole précis, selon les poids
/ l’âge / les médications déjà en cours pour ce patient,…
SYMPTOMES REFRACTAIRES
Symptômes physiques et psychiques que seule une
sédation est à même de soulager suffisamment ?
Réfractaire (à différencier de symptômes difficiles à
contrôler)
= lorsque le clinicien estime que des interventions
(invasives ou non)
- ne sont plus à même de prodiguer un soulagement
adéquat
- que leur usage produit une morbidité intolérable
et excessive
- qu’il n’est pas possible d’espérer un soulagement
dans un délai acceptable
Situation vécue comme
insupportable par le patient
OUI
NON
Situation vécue
comme insupportable
pour l’entourage ?
Situation vécue
comme insupportable
pour l’équipe ?
Soutien
(psychologique, formation,
réunion de synthèse,
groupe de parole, …)
REFERENCES:
Cherny NI, Portenoy RK
Sedation in the Management of refractory
symptoms : guidelines for evaluation &
treatment.
J Pall Care, 1994;10(2): 31-8
Situation vécue comme
insupportable par le patient
OUI
NON
Situation vécue
comme insupportable
pour l’entourage ?
Soutien
Situation vécue
comme insupportable
pour l’équipe ?
(psychologique, formation,
réunion de synthèse,
groupe de parole, …)
Symptôme difficile ou
réfractaire ?
Evaluation de la situation avec
un référent SP
Situation vécue comme insupportable par le patient
NON
Situation vécue
comme insupportable
pour l’entourage ?
OUI
Situation vécue
comme insupportable
pour l’équipe ?
Soutien
(psychologique, formation,
réunion de synthèse, groupe
de parole, …)
NON
NON
NON
Symptôme réfractaire
Symptôme difficile ou
réfractaire ?
Evaluation de la situation avec
un référent SP
Une intervention, quelle qu’elle soit, est en
mesure de soulager efficacement le patient ?
OUI
La morbidité aiguë ou chronique de cette
intervention est-elle acceptable pour le patient ?
OUI
L’intervention envisagée est-elle capable de
soulager le patient dans un délai raisonnable?
OUI
Symptôme difficile
Situation vécue comme insupportable par le patient
NON
Situation vécue
comme insupportable
pour l’entourage ?
OUI
Situation vécue
comme insupportable
pour l’équipe ?
Soutien
(psychologique, formation,
réunion de synthèse, groupe
de parole, …)
NON
NON
NON
Symptôme réfractaire
Symptôme difficile ou
réfractaire ?
Evaluation de la situation
avec un référent SP
Une intervention, quelle qu’elle soit, est en mesure de soulager
efficacement le patient ?
OUI
La morbidité aiguë ou chronique de cette intervention est-elle
acceptable pour le patient ?
OUI
L’intervention envisagée est-elle capable de soulager le patient
dans un délai raisonnable?
OUI
Symptôme difficile
Revoir R/ symptomatique, solliciter un tiers si besoin
Situation vécue comme insupportable par le patient
NON
Situation vécue
comme insupportable
pour l’entourage ?
OUI
Situation vécue
comme insupportable
pour l’équipe ?
Soutien
(psychologique, formation,
réunion de synthèse, groupe
de parole, …)
NON
NON
NON
Symptôme réfractaire
Proposition de sédation
Symptôme difficile ou
réfractaire ?
Evaluation de la situation
avec un référent SP
Une intervention, quelle qu’elle soit, est en mesure de soulager
efficacement le patient ?
OUI
La morbidité aiguë ou chronique de cette intervention est-elle
acceptable pour le patient ?
OUI
L’intervention envisagée est-elle capable de soulager le patient
dans un délai raisonnable?
OUI
Symptôme difficile
Revoir R/ symptomatique, solliciter un tiers si besoin
SEDATION : EN COMMUN
- Traitement médicamenteux, intentionnel,
contrôlé, compétent
- But : soulager une souffrance intolérable
- Moyen : diminuer l’état de conscience
- Présence de symptômes réfractaires
- Après avoir essayé tous les autres
traitements pour ces symptômes
SEDATION
SEDATION
: PLUS FLOU…
- Souffrance physique et/ou psychique sévère:
comment définir la souffrance ? Psychique ?
Insupportable ?
Rmq : SYMPTOMES
REFRACTAIRES et SOUFFRANCE
- le + souvent, c’est la combinaison de divers
symptômes qui rend la situation insupportable
- et le contexte clinique : soulager un symptôme,
mais la présence des autres symptômes rend
l’entreprise vaine
- et la détresse existentielle
° à prendre en compte (certains auteurs veulent
complètement séparer les notions/« critères » phy et psy)
° peut rendre réfractaires des souffrances
qui autrement seraient peut-être contrôlables…
SEDATION : PLUS FLOU…
- La notion de durée : qu’entend-t-on par sédation
continue, contrôlée, terminale, temporaire, …?
- La notion du moment de survenue : « phase
finale », « phase palliative », ou « terminale » ou
« en fin de vie »….
Certains citent : délai de quelques jours à max 2
semaines (excepté sédation de « répit »,
applicable hors de tout contexte de mort
imminente).
 Implique un délai >< fin de vie, mais lequel ?
SEDATION : PLUS FLOU…
- La notion de profondeur de sédation : Sédation
superficielle ou profonde, quelle « profondeur »,..
Dépendra du motif de la sédation, du contact à
garder ou non avec les proches, etc…
- Contexte d’application : SP, USI, service
conventionnel, domicile…?
Pas les mêmes outils, possibilités de surveillance,
voies d’administration, …
SEDATION
SEDATION
: PLUS FLOU…
- Intentionnalité : n’est pas un critère univoque
Notion de « mort douce », « d’endormissement »,
de « partir paisiblement » (s’endormir dans la
paix), …
- Question du consentement :
- De qui? Du patient? Et/ou de ses proches ?
- Explicite ? Tacite ?
- Et si le patient est inconscient ?
SEDATION : PLUS FLOU…
Certains précisent tout de même, mais sans
consensus :
Il n’y a pas de moment spécifique clairement
défini pour décider d’une sédation : cela
s’inscrit dans une prise en charge :
-
GLOBALE
et personnalisée
de CE patient-là
en FIN DE VIE,
Dans un projet thérapeutique de type SP.
DORMIR
SEDATION
? MOURIR ?
Salvador Dali : « Le Sommeil ».
DORMIR
SEDATION
? MOURIR ?
Comment est-ce que je me représente une
façon de mourir que je trouverais
supportable pour moi?
-
Lieu? « Timing » ?
« Manière » ?
En présence ou absence de qui ?
De quoi mourrais-je ?
SEDATION
SEDATION
: INDICATIONS
1. Evidentes : complications aiguës à risque vital immédiat :
- hémorragies cataclysmiques (notamment extériorisées)
sphère ORL, pulmo ou digestives.
- détresse respiratoire asphyxique (étouffement avec
sensation de mort imminente et réaction de panique)
correspond au « Protocole de Détresse ».
2. Qui nécessitent réflexion :
- Autres symptômes réfractaires vécus comme
insupportables par le patient.
- Détresse « sans fond », qui n’a plus la force de se dire.
Submergé par les symptômes, le patient semble ne plus
exister que par cette souffrance qui l’emporte.
PROTOCOLE DE DETRESSE
SEDATION
: CE QUE CE N’EST
SEDATION
PAS et NE PEUT ETRE …
…Une euthanasie qui ne veut pas dire son nom.
- Notion de l’intentionnalité : faire dormir (versus faire
mourir le patient par l’administration de médicaments
choisis dans ce but, et c’est effectivement la mort qui
résulte sans délai de l’action entreprise).
- de temps (ni interrompre ni raccourcir la vie du
patient),
- de réversibilité, que le choix de départ soit de ne pas
réveiller le patient jusqu’à son décès ou soit d’une
sédation temporaire.
- des autres R/ maintenus, des caractéristiques du R/
instauré.
SEDATION
: CE QUE CE N’EST
SEDATION
PAS et NE PEUT ETRE …
… Une euthanasie « déguisée » : espoir de
double effet qui « arrangerait les choses ».
… Une façon d’éviter la souffrance des
soignants ou des proches en apaisant celle du
patient
cfr diagramme décisionnel (Cherny &
Portenoy)
Situation vécue comme
insupportable par le patient
OUI
NON
Situation vécue
comme insupportable
pour l’entourage ?
Situation vécue
comme insupportable
pour l’équipe ?
Soutien
(psychologique, formation,
réunion de synthèse,
groupe de parole, …)
REFERENCES:
Cherny NI, Portenoy RK
Sedation in the Management of refractory
symptoms : guidelines for evaluation &
treatment.
J Pall Care, 1994;10(2): 31-8
SEDATION
: CE QUE CE N’EST
SEDATION
PAS et NE PEUT ETRE …
… Une euthanasie « déguisée » : espoir de double effet qui
« arrangerait les choses ».
… Une façon d’éviter la souffrance des soignants ou des
proches en apaisant celle du patient
cfr diagramme décisionnel (Cherny & Portenoy)
… Une antalgie (analgésie) : le patient peut dormir
et avoir mal.
… Une anxiolyse pure
ANXIETE - ANXIOLYSE
• Difficultés d’identifier l’anxiété :
multiplicité des manières de l’exprimer
(langages), altérité
• Confusion entre anxiolyse et sédation
• Utilisation d’une même molécule ds
anxiolyse et sédation : le dosage fait le
différence ??
ANXIETE - ANXIOLYSE
ANXIETE :
Etat de désarroi psychique ressenti en face d’une
situation, et s’accompagnant d’un sentiment
d’insécurité.
(SFAP)
> expérience émotionnelle et sensorielle
multidimensionnelle, tout autant que la douleur
> Très fréquente c/o pts SP
Son contraire : état de sérénité et tranquillité
SEDATION : Vient de SEDARE, apaiser, calmer…
…d’où le glissement sémantique.
SEDATION : EN PRATIQUE
1. DOIT être une proposition de DERNIER RECOURS
(du dernier ressort), applicable quand il n’y a plus
d’autre pratique médicale à envisager pour le malade.
Le patient en fin de vie sujet à des remaniements
psychiques importants et profonds, des peurs. C’est un
processus de travail intérieur extrêmement difficile
qu’ont à accomplir les personnes atteintes de maladies
graves. Le rôle de l’équipe est de les accompagner ds ce
cheminement (+ les psy, …)
> d’abord, ttes les ô pistes…et les autres R/.
2. DEVRAIT ETRE ANTICIPE (situations à risque) et
discuté en équipe, AVANT, PENDANT, et APRES.
SEDATION : EN PRATIQUE
3. SUBSTANCES :
- BZD, de préférence de courte demi-vie (hydrosolubles,
puis lipophile au pH sanguin > passe barrière hématoencéphalique en 7 min)
- Neuroleptiques (tbles mentaux organiques)
- ESSENTIEL de continuer les analgésiques et les autres
traiements.
- Alimentation ? Hydratation ? Selon confort du patient, volume de
distribution des substances, etc…
Par contre, LA MORPHINE NE SUFFIT PAS pour induire et
assurer la sédation : effets II (myoclonies, hallucina°
vis/tact/audit, N+, …) pour peu de sédation secondaire.
C’est une mauvaise pratique, et c’est mal vécu par l’entourage
et par les équipes (personnel soignant, bénévoles, autres).
SEDATION : EN PRATIQUE
4. REEVALUATION CONTINUE :
- Que le patient n’a pas mal
- Qu’on est toujours dans les indications discutées au départ
- Toujours passer par le tamis de l’éthique…
- … et vérifier comment je me sens avec ce qu’il se passe.
5. DEMANDER de l’AIDE facilement.
- Expertise de quelqu’un (sur le plan de prescription ou
d’application)
- pour moi- même si je me sens en difficulté intellectuelle,
physique ou psychique…
« Death Valley », USA
« Vallée de la Mort », Namibie
QUELQUES REFLEXIONS…
• Rester centré sur le patient :
que me dit-il de LUI ?
• Etre (plus) au clair avec moi-même :
A quoi cela me renvoie-t-il de MOI ?
Mes propres représentations (« une
belle mort »), mes projections sur le
patient, ma capacité de durer en la
présence de l’autre, de rester quand
il me dit sa souffrance, souffrance
qui m’est inaccessible et me rend
impuissant ?
Ne veut pas dire ne pas chercher à soulager, mais avonsnous réponse à toute souffrance ? Cfr patients
impossibles à sédater…
QUELQUES REFLEXIONS…
• Ma fonction dans une équipe, p.ex. qui serait plus
d’appliquer des consignes ou d’accompagner, ne me
dédouane pas de réfléchir… au contraire.
Et parler en « je »…
• Quelle serait la part de ma propre souffrance que
j’essayerais de sédater/calmer, dans un geste de
sédation ?
• Quelle est ma capacité à supporter l’agonie de l’autre, qui
me renvoie à tant de choses?
• Vouloir tout calmer ? Cfr pts qui se calment parce qu’on
leur a laissé le droit d’être agités…
MERCI DE VOTRE ATTENTION !
• PRINCIPE DU DOUBLE EFFET :
• Une action est bonne si son intention est
intrinsèquement bonne même si se trouve à
l’origine de conséquences non désirées –
quoique potentiellement prévisibles
(dommage collatéral) … cfr Thomas d’Aquin
>> se débarrasse de tte culpabilité ? être
causalement responsable sans être
moralement responsable ??
•
•
•
•
•
•
ECHELLE DE RUDKIN > anxiolyse
1 pt complètement éveillé et orienté
2 pt somnolent
3 pt yeux fermés ms répondant à l’appel
4 pt yeux fermés, répondant à stimulation
tactile légère (traction lobe
• oreille)
• 5 pt yeux fermés ne répondant pas à
stimulation tactile légère