[5] La pratique infirmière de l™examen clinique 2016 04 20

La pratique infirmière de
l’examen clinique
UE 3.1 S2 Raisonnement et
démarche clinique.
Promotion 2015-2018
Plan
1. Introduction
2. L'entretien clinique
2.1 Éléments de l'entretien clinique
3. L'examen physique
4. L'examen clinique des différents systèmes
5. Conclusion
1. Introduction
• La compétence clinique est au cœur de la pratique
infirmière.
• La compétence clinique garanti la qualité des soins et
la collaboration avec les autres professionnels de
santé.
• Législation :
– Art. R.4311-1: L ’exercice de la profession d’infirmière
comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation de soins
infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de
données cliniques.....
– Art. R.4311-2: .... concourir à la mise en place de méthodes
et au recueil des informations utiles aux autres
professionnels, et notamment aux médecins pour poser
un diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions....
1. Introduction
Compétence n° 1 Évaluer une situation clinique et
établir un diagnostic dans le domaine infirmier.
Éléments de la compétence
Apport de l'examen clinique
Evaluer les besoins de santé et les
attentes d'une personne ou d'un groupe
de personnes en utilisant un
raisonnement clinique.
Le but de l'examen clinique est d'évaluer
l'état de santé de la personne en
interaction avec son environnement en
recueillant des données subjectives par
l'entretien clinique et des données
objectives par l'examen physique.
Rechercher et sélectionner les
informations utiles à la prise en charge de
la personne dans le respect des droits du
patient (dossier, outils de soins..)
L'examen clinique permet de cibler les
informations qui sont nécessaires pour la
collecte de données. L'infirmier suivant les
situations rencontrées et le but poursuivi
pourra proposer un examen clinique
complet, partiel, centré sur un symptôme
ou en situation d'urgence.
1. Introduction
Éléments de la compétence
Apport de l'examen clinique
Identifier les signes et symptômes liés à
la pathologie, à l'état de santé de la
personne et à leur évolution.
L'examen clinique comprend l'histoire de
santé qui tient compte des symptômes
décrits par la personne et l'examen
physique qui permet de recueillir des
signes objectifs à l'aide de techniques
d'inspection, palpation, auscultation, et
percussion. Il permet d'établir les critères
de suivi des patients par l'infirmier.
Conduire un entretien de recueil de
données.
Pour recueillir les données il faut
développer des compétences
relationnelles, des stratégies de
communication et du savoir faire face à
certaines situations complexes.
Repérer les ressources et les
potentialités d'une personne ou d'un
groupe, notamment dans la prise en
charge de sa santé.
A travers l'entretien clinique, nous pouvons
explorer les aspects psychosociaux de la
personne et de son entourage. L'utilisation
d'outils comme le génogramme permet de
mettre en lumière les ressources familiaux.
1. Introduction
Eléments de la compétence
Apport de l'examen clinique
Analyser une situation de santé et de
soins et pose r des hypothèses
interprétatives.
Un des buts de l'examen clinique est de
poser un jugement clinique sur l'état de
santé d'une personne. Il permet de réunir
les informations résultantes de
l'observation, de les examiner, d'établir
les liens et de les interpréter.
Elaborer un diagnostic de situation
clinique et/ou un diagnostic infirmier à
partir des réactions aux problèmes de
santé d'une personne, d'un groupe ou
d'une collectivité et identifier les
interventions infirmières nécessaires.
Évaluer les risques dans une situation
d'urgence, de violence, de maltraitance
ou d'aggravation et déterminer les
mesures prioritaires.
L'examen clinique permet de déceler des
signes d'urgences, ou de risque
d'aggravation de l'état de sante ainsi que
de violence.
D'après Cloutier, Delmas, Dall'Ava-Santucci La pratique infirmière de l'examen clinique.
1. Introduction
2. L’entretien clinique
• Recueillir les données subjectives, c’est-à-dire
les symptômes.
• Documents de collecte des données.
• Mobilise les connaissances de l'infirmier.
• Relation empathique.
• Entretien préparé, structuré.
• Objectifs de l'entretien expliqués à la personne
soignée.
2.1 Éléments de l'entretien clinique.
• L'entretien clinique
comporte la prise en
compte du contexte
clinique et de l'histoire
de santé. Il se termine
par la revue des
symptômes.
http://blog.qapa.fr/truc-pour-reussir-son-entretien-dembauche/
2.1 Éléments de l’entretien clinique
• Le contexte clinique :
La date et l'heure d'arrivée.
Les circonstances de l'arrivée et de la prise en
charge :
Le mode d'arrivée.
L'identité de la personne accompagnante.
L'événement déclenchant de la demande d'aide.
Le nom du professionnel qui réalise l'entretien.
Les sources utilisées:
Dossier de soins.
Lettre d'accompagnement.
Personne accompagnante (proche, personne de
confiance)
La personne soignée.
2.1 Éléments de l’entretien
clinique
• L'histoire de santé :
L'exploration de l'histoire clinique comporte cinq
composantes :
1. Les caractéristiques de la personne soignée.
2. La détermination des problèmes de santé.
3. L'identification des caractéristiques du
symptôme principal.
4. Le recueil des antécédents personnels.
5. L'histoire familiale.
2.1 Éléments de l’entretien clinique
1. Les caractéristiques de la personne soignée.
a) Identification de la personne soignée :
Nom, prénom et date de naissance.
Le sexe.
L'adresse, le numéro de téléphone.
L'état civil.
Le lieu de naissance.
La personne à prévenir et la personne de
confiance.
2.1 Éléments de l’entretien clinique
b) Mode de vie:
Ce sont les habitudes de vie concernant
l'alimentation, l'exercice, le sommeil, les
addictions (tabac, alcool).
c) Caractéristiques socioculturelles :
Le tissu relationnel dans lequel vit la personne
soignée, le niveau d'études, la situation
professionnelle, la couverture de santé (sécurité
sociale, mutuelle).
2.1 Éléments de l’entretien clinique
2. La détermination des problèmes de santé
• qu'est-ce qui vous amène à consulter?
• Connaître les symptômes.
• Les classer par ordre d'importance.
3. L'identification des caractéristiques du
symptôme principal
Méthode PQRST
2.1 Éléments de l’entretien clinique
Notion
Objectif clinique
Questions générales
Questions spécifiques
Provoquer
Explorer les éléments
qui ont provoqué
l'apparition du trouble
et de ceux qui l'ont
aggravé
Comment ce trouble
est-il apparu?
Qu'est-ce
qui
l'a
provoqué?
Quelque chose l'a-t-il
aggravé?
Votre essoufflement est-il arrivé
brutalement?
Dans
quelles
conditions
cet
essoufflement est-il arrivé?
Avez-vous eu un choc? un accident?
Avez-vous fait un effort violent? de
la plongée sous-marine? un voyage
en avion récemment?
Avez-vous eu une intervention
chirurgicale récente? Laquelle?
Suivez-vous un régime sans sel?
Prenez-vous des médicaments?
lesquels?
les
avez-vous
pris
régulièrement?
Etes-vous stressé en ce moment?
Avez-vous été exposé à des fumées
nocives, des polluants?
Etes-vous asthmatique?
Votre essoufflement est-il aggravé
lorsque vous faites un effort?
Fumez-vous? combien de cigarettes
par jour?
2.1 Eléments de l’entretien clinique
Notion
Objectif clinique
Pallier
Identifier
les Avez-vous utilisé un
éléments
moyen ou un traitement
qui soulagent le
pour vous soulager?
symptôme
lequel?
Avez-vous été soulagé?
Décrire
A quoi ressemble le
qualitativement
trouble, la sensation que
le symptôme
vous avez eu?
Qualité
Questions générales
Questions spécifiques
Avez-vous besoin de plusieurs
oreillers pour dormir?
Etes-vous moins essoufflé au
repos?
Quantité
Quantifier
symptôme
Etes-vous tout le temps
essoufflé?
Etes-vous essoufflé lorsque
vous inspirez? lorsque vous
soufflez?
le Quelle est la sévérité de Votre essoufflement entrainevotre trouble?
t-il de la douleur? si oui
Combien de fois cela pouvez-vous
la
décrire?
vous arrive-t-il?
comment la situez-vous sur
Pouvez-vous estimer sa une échelle de 0 à 10?
force sur une échelle de 0
à 10?
Région
Déterminer
région
où
manifeste
symptôme.
la Pouvez-vous montrer du Pouvez-vous me montrer
se doigt ou dire à quel l'endroit où vous avez mal?
le endroit se situe votre
trouble?
D'après Cloutier, Delmas, Dall'Ava-Santucci La pratique infirmière de l'examen clinique.
2.1 Eléments de l’entretien clinique
Notion
Irradiation
régions
Objectif clinique
Questions générales
Questions spécifiques
d'autres Indiquer
si
d'autres Y a-t-il une autre région
régions sont affectées par où le trouble est également
ce symptôme
présent?
Le
malaise
s'étend-il
ailleurs? Où?
Symptômes associés
Mentionner si d'autres Y a-t-il d'autres malaises
symptômes accompagnent ou sensations inhabituelles
le symptôme principal.
qui accompagnent votre
trouble?
Signes
associés
Temps
à
Avez-vous une sensation
d'oppression
dans
la
poitrine?
Avez-vous mal au bras?
Avez-vous mal à la tête?
Avez-vous un point de
coté?
Faites-vous des crises
d'asthme?
Vous sentez-vous fatigué?
fonctionnels Indiquer si d'autres signes Y a-t-il d'autres malaises Cherchez si: douleur au
accompagnent
le ou sensations inhabituelles mollet, au bras, dans la
symptôme.
qui accompagnent votre mâchoire.
trouble?
Des œdèmes des membres
inférieurs.
Aspect
des
crachats
(recherche d'hémoptysie).
Recherche de fièvre.
Déterminer le moment où
le symptôme est apparu,
sa durée, s'il s'est modifié
depuis.
Quand est-ce que cela
vous est arrivé?
Depuis quand se trouble
est présent?
Est-il toujours là ou
apparaît-il par moments de
façon intermittente?
Avez-vous déjà eu un
trouble semblable?
Depuis quand êtes-vous
essoufflé?
Cet essoufflement est-il
continuel?, le jour, la nuit?
Avez-vous eu, dans le
passé
des
problèmes
respiratoire ou cardiaques?
2.1 Éléments de l’entretien clinique
4. Le recueil des antécédents personnels
Le recueil comporte: les allergies, les
antécédents personnels médicaux,
chirurgicaux et pour les femmes obstétricaux
et les médicaments et traitements habituels.
5. L'histoire familiale
Recherche d'événements de santé importants
et qui peuvent influencer l'état de santé de la
personne.
3. L'examen physique
• Réalisé dans un environnement calme et bien
éclairé.
• Respect de la pudeur.
• Assurer l'hygiène et l'asepsie. Hygiène des
mains, instruments de mesure désinfectés.
• Garantir une position confortable.
• Prendre en compte l'âge et les capacités de la
personne.
3. L’examen physique
L'examen physique comprend
:
a) L'inspection
b) La palpation
http://www.picsauditing.com/blog/wp-content/uploads/2012/06/safety-inspections.jpg
http://www.angiologist.com/general-medicine/pulse-palpation-and-pulse-location
/
3. L’examen physique
c) L’auscultation
http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Diagram%20abdo%20auscultation.htm
d) La percussion
http://www.respir.com/doc/abonne/semeiologie/percussion/SemeioPercussionTechniqueIndirecte.asp
3. L’examen physique
a) L'inspection
• Technique la plus utile et la première à
utiliser.
• L'observation globale de la personne et se
poursuit avec l'évaluation globale de chacun
des systèmes.
• L'apparence générale : hygiène adéquate,
vêtements appropriées, mimiques.
• La posture et la démarche : position assise
(dos droit), démarche et équilibre.
3. L’examen physique
b) La palpation
La palpation consiste à utiliser le sens du
toucher, principalement avec les mains, pour
évaluer les caractéristiques des tissus ou des
organes.
La palpation permet d'évaluer différentes
caractéristiques comme la température de la
peau, l'œdème, la sensibilité, la texture.
3. L’examen physique
c) L'auscultation
Les différents sons auscultés à l'aide d'un
stéthoscope sont les sons cardiaques, les sons
pulmonaires et les sons intestinaux.
Nécessite un apprentissage.
d) La percussion
La technique de la percussion est rarement
utilisée dans la pratique infirmière.
La percussion permet d'évaluer la densité d'un
tissu ou d'un organe.
3. L’examen physique
L'examen physique se complète par la mesure
de paramètres : pouls, tension artérielle,
fréquence respiratoire, saturation en oxygène,
température, poids, taille, douleur, diurèse.
4. L'examen clinique des différents systèmes.
4.1 Système respiratoire :
a) Entretien clinique :
Le données recueillies seront en lien avec :
L'origine géographique (pollution atmosphérique)
Conditions de vie dans l'enfance (BCG)
Présence de déficits immunitaires et de maladies
chroniques (VIH, drépanocytose, insuffisance
cardiaque)
Antécédents de tuberculose ou existence de
tuberculose dans l'entourage
Tabagisme actif ou passif
Présence d'animaux domestiques
Activité professionnelle.
4.1 Système respiratoire
b) Examen physique :
Les symptômes recherchés :
Toux
Dyspnée
Douleur thoracique
Mesure de paramètres :
Tension artérielle, fréquence respiratoire, saturation en
oxygène.
Inspection :
Coloration de la peau, inspection des ongles, expectoration.
4.2 Système cardio-vasculaire
a) Entretien clinique :
Le données recueillies seront en lien avec :
Conditions de vie dans l'enfance (rhumatisme
articulaire...)
Maladies chroniques (hyperthyroïdie,
hypertension artérielle, tabagisme)
Antécédents chirurgicaux (pontages,
pacemaker...)
Activité physique, activité professionnelle.
4.2 Système cardio-vasculaire
b) Examen physique :
Les symptômes recherchés :
Douleur thoracique
Dyspnée
Palpitations
Syncope
Œdèmes des membres inférieurs
Douleur des extrémités (pieds, jambes)
4.2 Système cardio-vasculaire
Mesure de paramètres :
Tension artérielle, fréquence respiratoire,
saturation en oxygène, pouls.
Inspection :
Coloration de la peau, inspection des ongles,
œdèmes des membres inférieurs, recherche
de lésions aux membres inférieurs (ulcères).
4.3 Système nerveux et état mental
a) Entretien clinique :
Les données recueillies seront en lien avec :
Les facteurs de risque vasculaire (tabagisme,
alcoolisme).
Troubles de la sensibilité.
Troubles du langage.
Antécédents familiaux de maladie
psychiatrique.
4.3 Système nerveux et état mental
b) Examen physique :
Les symptômes recherchés:
Faiblesse musculaire (déficit moteur)
Engourdissement, fourmillement (sensibilité)
Vertige
Troubles de la parole (aphasie, logorrhée, compréhension)
Céphalées
Troubles de la mémoire
Troubles de la pensée
Humeur
Sommeil (hypersomnie, insomnie).
4.3 Système nerveux et état mental
Mesure de paramètres :
Score de Glasgow.
Inspection :
Force motrice (faire serrer la main)
Sensibilité (ressenti au toucher)
Examen des pupilles (mydriase, myosis)
Examen de la marche (troubles de l'équilibre)
4.4 Systèmes digestif et urinaire
a) Entretien clinique :
Les données recueillies seront en lien avec :
Antécédents digestifs (ulcère, polypes..)
Antécédents urinaires (infections à
répétition, incontinences)
Vaccination Hépatite B
Antécédents familiaux de cancer
Habitudes alimentaires
Exposition à des polluants (plomb).
4.4 Systèmes digestif et urinaire
b) Examen physique :
Les symptômes recherchés:
Anorexie
Amaigrissement
Pyrosis
Régurgitation
Dysphagie
4.4 Systèmes digestif et urinaire
b) Examen physique :
Les symptômes recherchés:
Nausées, vomissements
Hématémèse
Méléna
Rectorragie
Constipation et/ou diarrhée
Douleurs abdominales
Ictère
Signes urinaires : pollakiurie, hématurie, douleur
rénale,
4.4 Systèmes digestif et urinaire
Mesure de paramètres :
Température, tension artérielle, poids, diurèse.
Inspection:
Position antalgique (chien de fusil).
État bucco-dentaire.
Peau (coloration à la recherche d'une pâleur pour
l'anémie).
Forme de l'abdomen (asymétrie).
4.5 Le système locomoteur
a) Entretien clinique :
Les données recueillies seront en lien avec :
Antécédents de fracture, d'ostéoporose, de
douleur articulaire
Antécédents familiaux d'arthrose
Mode de vie: travail en position debout,
travail de force, activité physique
Habitudes alimentaires: consommation de
calcium
Traitement par anticoagulant.
4.5 Le système locomoteur
b) Examen physique :
Les symptômes recherchés :
Douleur
Raideur et impotence fonctionnelle
Mesure de paramètres : évaluation de la douleur.
Inspection :
Aspect général, faciès, position antalgique
Aspect des muscles: amyotrophie, hypertrophie
Aspect des articulations : déformation, rougeur,
gonflement...
Évaluer l'amplitude de certains mouvements (épaule).
Évaluer la marche.
5. Conclusion
• L'examen clinique peut être très ciblée selon la
situation.
• La compétence clinique se développe avec
l'expérience.
Bibliographie:
Cloutier, L; Delmas, P.; Dall'Ava-Santucci, J. La
pratique infirmière de l'examen clinique.
De Boeck. Bruxelles : 2010.
5. Bibliographie
Cloutier, L; Delmas, P.; Dall'Ava-Santucci, J.
La pratique infirmière de l'examen
clinique. De Boeck. Bruxelles : 2010.