Évaluation de l`application des précautions standard dans les

É T UD E & É VA LUAT ION
Évaluation de l’application
des précautions standard
dans les établissements de santé français
E. Laprugne-Garcia1, M. Giard1,2, E. Caillat-Vallet1, I. Russell1, D. Verjat-Trannoy3, M.-A. Ertzscheid4,
N. Vernier5, C. Laland6, A. Savey1,2
1- Cclin sud-est, Lyon
2- Laboratoire de biométrie et biologie évolutive, UMR 5558, université Lyon 1
3- Cclin Paris-nord, Paris
4- Cclin ouest, Rennes
5- Cclin est, Nancy
6- Arlin Poitou-Charentes, Cclin sud-ouest, Bordeaux
✎✎ Élisabeth Laprugne-Garcia – Cclin sud-est – Hôpital Henry-Gabrielle – 20, route de Vourles – 69230 Saint-Genis-Laval
E.mail: [email protected]
R ÉSU M É
En 2011, le Groupe d’évaluation des pratiques en hygiène
hospitalière (Grephh) du réseau des centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales–antennes
régionales de lutte contre les infections nosocomiales (CclinArlin) a proposé aux établissements de santé (ES) un outil
pour évaluer la politique institutionnelle, les ressources disponibles pour l’application des précautions standard (PS)
ainsi que la formation et les attitudes du personnel. Étaient
inclus les ES, les services de soins ou médicotechniques et
tout le personnel. Les données ont été recueillies à l’aide de
trois fiches (autoquestionnaire). Les résultats ont été rendus
en pourcentages d’objectifs atteints. Les attitudes des professionnels ont été rapportées en pourcentages de « jamais »,
« parfois », « souvent », « toujours » répondus à chaque question. Un total de 1 599 ES a participé à l’audit, regroupant
14 968 unités de soins et 203 840 professionnels. Des pratiques efficientes sont notées pour la promotion des PS, la
présence de procédures et les ressources disponibles. Les
professionnels déclarent de bonnes pratiques pour le risque
de contact avec du matériel souillé et la conduite à tenir en
cas de contact de liquide biologique avec les muqueuses. Les
pratiques à améliorer concernent en priorité le port d’équipements de protection individuelle, le changement de gants
ou l’hygiène des mains entre deux activités. En complément de ce thème, et pour faire suite à la réactualisation des
recommandations nationales précautions complémentaires
contact, gouttelettes et air, le Grephh mettra à disposition des
établissements un outil d’audit sur les précautions complémentaires d’hygiène fin 2013.
A B STR AC T
Assessment of standard precautions in French
healthcare facilities
In 2011, the Infection Control Practice Assessment Group (Grephh) of the Coordination Committee for the prevention of
healthcare associated infections (Cclin) proposed a system for
use by healthcare facilities to evaluate organisational policies,
the resources available for implementing standard precautions, training and the attitudes of personnel. It covered healthcare facilities, care or hospital services and all personnel.The
data was collected using three forms (self-administered questionnaire). The results were presented as percentages of the
targets attained.The attitudes of healthcare professionals were
classified as a percentage of “never”,“sometimes”,“often” and
“always” given in response to each question. 14,968 services,
and 203,840 health-care professionals in 1,599 healthcare facilities took part in the audit. Effective practices were evaluated
for encouraging standard precautions, the existence of procedures and available resources. The results were satisfactory for the risk of contact with soiled materials and the procedures to be followed in case of contact between body fluids
and mucus membranes.The main practices that needed to be
improved concerned wearing personal protection equipment
and changing gloves or hand hygiene between two activities.
In addition, in response to the updated national guidelines for
precautions for protecting against exposure to contact, droplet
and airborne transmissible infectious agents, the Grephh will
provide healthcare facilities with a system for auditing additional hygiene precautions in late 2013.
MOTS-CLÉS
KEYWORDS
Précautions Standard – Audit – Observance –
Établissement de Santé.
Standard Precautions – Auditing Practices – Compliance –
Healthcare Facilities.
HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2
107
ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS
L
es précautions standard (PS) ont pour objectif d’assurer une protection systématique du personnel et
des patients vis-à-vis des risques infectieux liés au
contact avec le sang, les liquides biologiques, tout produit d’origine humaine, la peau lésée ou les muqueuses
du patient. Ces mesures doivent être appliquées à l’ensemble des patients quel que soit leur statut infectieux
[1-2]. Elles participent également à limiter la transmission croisée. En 2009, le Programme national de prévention des infections nosocomiales [3] incitait les établissements, sur les cinq années suivantes, à promouvoir
et à évaluer l’observance des précautions standard afin
d’améliorer la qualité et la sécurité des soins. Afin de
faciliter l’évaluation des pratiques professionnelles, le
Grephh (Groupe d’évaluation des pratiques en hygiène
hospitalière), groupe de travail émanant du réseau CclinArlin (Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales/Antenne régionale de lutte contre
les infections nosocomiales) [4] a mis à disposition des
équipes opérationnelles d’hygiène hospitalière un outil
d’audit clés en main. Cet outil d’évaluation des précautions standard a été initié par un groupe de travail du
Cclin sud-est puis adapté à un usage national, validé par
le Grephh et mis à disposition des établissements. La
circulaire n° DGOS/PF2/2011/41 du 2 février 2011 relative
à la stratégie nationale d’audit des pratiques en hygiène
hospitalière [5] a invité les établissements de santé à
réaliser un audit sur la thématique nationale des PS. Le
Cclin sud-est a coordonné l’enquête avec diffusion des
outils, fusion et analyse des données.
Matériel et méthode
L’audit PS a été conduit entre février et décembre 2011.
Une communication via les Cclin a permis d’informer les
établissements sur les modalités de réalisation de l’audit.
Les outils ont été mis à disposition sur le site internet du
Grephh et des cinq Cclin. Les données des établissements qui ont souhaité participer au recueil national ont
été envoyées au Cclin de rattachement jusqu’au 1er février
2012. Les critères d’inclusion comprenaient tout établissement de santé (quels que soient son statut et sa catégorie), toute unité de soins (y compris les secteurs de
consultation, les blocs opératoires, les services médicotechniques et l’hospitalisation à domicile) ainsi que tout
personnel soignant (médicaux, paramédicaux, médicotechniques…) travaillant dans ces unités. L’évaluation a
été réalisée par autoquestionnaires à l’aide de trois fiches
de recueil, au niveau de l’établissement, des services
et du personnel. L’audit PS était un audit mixte de ressources, de procédures et de pratiques. Les critères éva-
Tableau I – Regroupement par thèmes et calcul des scores pour l’analyse des fiches « établissement ».
Critères évalués
Thèmes
Questions
Promotion des précautions standard
Programme de promotion des précautions standard
Q1. Programme réalisé
si non
Q2. Programme envisagé
Score attribué à
chaque question
Score attendu
global
10
3
3 si oui
1 si oui
Formation des nouveaux arrivants
Q3. Médicaux
Au moins
Q4. Paramédicaux
une catégorie
Q5. Autres professionnels
Surveillance des AES
Q6. Surveillance AES
Procédures
Procédure précautions standard
Q7. Écrite
et
Q8. Validée
et
Q9. Mise à disposition
Procédure conduite à tenir en cas d’AES
Q10. Écrite
et
Q11. Validée
et
Q12. Mise à disposition
Évaluation des précautions standard
Q13. Globale
ou
Q14. Partielle
Score total fiche établissement
Score maximal
attendu par thème
4
4 si oui
4 si oui
4 si oui
3
3 si oui
10
5
2 si oui
1 si oui
2 si oui
5
2 si oui
1 si oui
2 si oui
5
5
2,5
25
AES : accident d’exposition au sang.
108
HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2
ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS
lués étaient la politique de promotion des PS, l’existence
de procédures et d’une démarche d’évaluation au niveau
de l’établissement, mais également les ressources et
l’existence de procédures du service. Enfin la formation
et les attitudes ont été évaluées à l’échelon du personnel.
Les établissements ont saisi leurs données sur une application fournie à télécharger (logiciel Excel®) puis ont transmis leurs données aux Cclin. Le Cclin coordonnateur
a centralisé les données pour réaliser une analyse globale nationale (Epi Info 3.3.2). Pour les données établissements et services, les résultats étaient rendus sous
forme de pourcentages d’objectifs atteints. Une pondération a été attribuée pour chaque question. Elle permettait le calcul d’un score maximal attendu et d’un score
obtenu. Les scores permettaient d’associer des items
ou de prendre en compte des résultats partiels (ex. : programme réalisé ou simplement envisagé). Le détail des
thèmes et calculs des scores pour l’évaluation des PS
en établissement et en service est présenté dans les
Tableaux I et II. Pour l’analyse des données nationales,
les scores étaient additionnés à chaque question, puis le
score obtenu était divisé par le nombre d’établissements
ou de services.
Les attitudes des professionnels étaient rapportées en
pourcentages de « jamais », « parfois », « souvent », « toujours » répondus à chaque question. Pour chaque question,
les pourcentages étaient calculés en excluant du dénominateur les professionnels déclarés non concernés.
Résultats
Un total de 1 599 ES a participé à l’audit (45 % des ES
selon les données de la statistique annuelle d’activités) regroupant 14 968 unités de soins et 203 840 professionnels. Une majorité d’établissements de court
séjour, centres hospitaliers universitaire, centres hospitaliers, hôpitaux locaux, cliniques médecine/chirurgie/
Tableau II – Regroupement par thèmes et calcul des scores pour l’analyse des fiches « service ».
Critères évalués
Thèmes
Questions
Procédures
Procédure précautions standard
Q1. Existe
et Q2. Accessible
Procédure conduite à tenir en cas d’AES
Q3. Existe
et Q4. Affichée/disponible
Ressources
Présence du matériel
Q5. PHA
et Q6. Savon doux
et Q7. Gants à usage unique non stériles
et Q8. Surblouses/tabliers
et Q9. Masques
et Q10. Lunettes
et Q11. Collecteur Opct
et Q12. Javel
Emplacement adapté des PHA
Q13. Salle de soins
et Q14. Près du soin
Bonne utilisation des collecteurs
Q15. Salle de soins
et Q16. Près du soin
et Q17. Limite de remplissage
Transport adapté
Q18. Prélèvements
et Q19. Linge
et Q20. Instruments
Score total fiche service
Score attribué à
chaque question
Score attendu
par thème
Score attendu
global
10
5
3 si oui
2 si oui
5
3 si oui
2 si oui
18
8
1 si oui
1 si oui
1 si oui
1 si oui
1 si oui
1 si oui
1 si oui
1 si oui
4
2 si oui
2 si oui
3
1 si oui
1 si oui
1 si non ou NA
3
1 si oui ou NA
1 si oui ou NA
1 si oui ou NA
28
AES : accident d’exposition au sang ; NA : non adapté ; OPCT : objets piquants, coupants, tranchants ; PHA : produit hydroalcoolique.
HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2
109
ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS
obstétrique, centres de lutte contre le cancer et hôpitaux
d’instruction des armées avaient participé à l’audit PS.
Les services participant regroupaient des services de
soins, médicotechniques et transversaux (ex. : service
d’hygiène des locaux). La répartition des personnels par
catégorie professionnelle est décrite dans le Tableau III.
Tableau III – Répartition des personnels participants par
catégorie professionnelle (N = 203 840 personnels).
Catégorie professionnelle
Infirmiers et infirmiers spécialisés
Aides-soignants/auxiliaires de puériculture
Agents hospitaliers
Médecins, chirurgiens, internes
Externes et étudiants paramédicaux
Manipulateurs en électroradiologie
Kinésithérapeutes
Sages-femmes
Brancardiers
Ambulanciers
Autres*
Total
Au niveau établissement de santé, le pourcentage global
d’objectifs atteints était de 88 % et se décomposait ainsi :
procédures à 99 %, promotion des PS à 91 %, évaluation des PS à 63 %. Trente pour cent des ES ont atteint
un score de 100 % sur l’ensemble des questions posées
(Figures 1 et 2). Au niveau service, le score global était
Figure 1 – Distribution des établissements de santé (ES)
selon le pourcentage global d’objectifs atteints
(n = 1 599 ES).
Personnel
N
%
79 567
39,0
61 416
30,1
17 601
8,6
12 630
6,2
7 139
3,5
4 891
2,4
4 332
2,1
3 653
1,8
1 709
0,8
456
0,2
10 446
5,1
203 840
100
ES
100
38,5
50
29,8
0
[0-70 %[
16
9,2
6,3
[70-80 %[ [80-90 %[ [90-100 %[
100 %
Objectifs atteints
*Par exemple : auxiliaires de vie, techniciens de laboratoire, diététiciens,
ergothérapeutes…
Figure 2 – Distribution des établissements de santé (ES) selon le pourcentage d’objectifs atteints pour chacun des thémes traités
(n = 1 599 ES). Sous chaque graphique, est précisée la signification des scores.
Programme de promotion des PS
Formation des nouveaux arrivants
% d’ES
% d’ES
100
83,6
50
10,3
1,5
0%
33 %
100 %
0
0%
100 % = réalisés – 33 % = envisagés
0
Procédure CAT en cas d’AES
% d’ES
100
0
0,3
0,6
0%
40 %
60 %
80%
0
100 %
Objectifs atteints
100 % = écrite, validée et mise à disposition
100 % = surveillance en réseau ou non
Évaluation des PS
97
50
1,7
100 %
Objectifs atteints
100 % = au moins une catégorie formée
% d’ES
50
0%
Objectifs atteints
Procédure PS
97,4
4,4
0
100 %
Objectifs atteints
100
95,6
100
89,7
14,9
0
% d’ES
100
50
50
Surveillance des AES
100
% d’ES
54,5
50
0
0,1
0,1
2,8
0%
40 %
60 %
80%
35,5
10,1
0
100 %
Objectifs atteints
100 % = écrite, validée et mise à disposition
0%
50 %
100 %
Objectifs atteints
100 % = globale – 50 % = partielle
AES : accident d’exposition au sang ; CAT : conduite à tenir ; ES : établissement de santé ; PS : précautions standard.
110
HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2
ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS
déclarant les plus formés étaient les externes en médecine et étudiants paramédicaux (88,4 %), suivis des infirmiers (85,1 %). Ces derniers étaient également les plus
aptes à trouver une procédure ou une affiche « conduite
à tenir en cas d’accident d’exposition au sang » (AES)
(94,5 %), suivis des sages-femmes (93,5 %).
Les professionnels qui déclaraient faire le plus souvent
une hygiène des mains entre deux patients étaient les
sages-femmes (88,5 % de « toujours »), les externes et
étudiants (88,3 %). Par contre, aucune profession n’avait
atteint les 80 % de « toujours » concernant l’hygiène des
mains entre deux activités ou après le retrait des gants.
Concernant les gants, les professionnels qui déclaraient
en porter le plus souvent dans les situations générales de
risque d’exposition au sang ou aux liquides biologiques,
de manipulation d’éléments souillés ou même lorsque
leurs mains comportaient des lésions étaient les agents
hospitaliers (de 85,1 % à 94,4 % selon les questions),
suivis des aides-soignants et auxiliaires de puériculture
(de 81,0 % à 92,7 %). Dans les situations plus particulières de risque de contact avec les excreta, la vidange de
drain ou l’ablation d’un pansement souillé, les externes
et étudiants déclaraient le plus souvent porter des gants
Figure 3 – Distribution des services selon le pourcentage
global d’objectifs atteints (n = 14 968 services).
100
38
50
0
9,5
5,6
5,4
[0-75 %[ [75-85 %[
13
28,5
[85-90 %[ [90-95 %[ [95-100 %[
100 %
Objectifs atteints
de 94 % et se décomposait ainsi : procédures à 95 % et
ressources à 93 %. Trente-huit pour cent des services ont
atteint un score de 100 % sur l’ensemble des questions
posées (Figures 3 et 4).
L’ensemble des autoévaluations des pratiques professionnelles est détaillé dans le Tableau IV. Les personnels se
Figure 4 – Distribution des services selon le pourcentage global d’objectifs atteints pour chacun des thémes traités
(n = 14 968 services). Sous chaque graphique, la signification des scores est précisée.
Procédure PS
Procédure de CAT en cas d’AES
% de services
% de services
93,4
100
94,9
100
Présence du matériel
% de services
100
59,5
50
50
50
28,7
0
4,8
1,8
0%
60 %
100 %
0
3,3
1,9
0%
60 %
Objectifs atteints
100
4,5
< 75 %
75 %
Objectifs atteints
87,5 %
100 % = existe et accessible
60 % = existe mais pas accessible
100 % = tout le matériel présent
Emplacement des PHA
Bonne utilisation des collecteurs
Transport adapté
% de services
96,3
100
% de services
80,3
50
0,8
0%
2,9
50 %
0
100 %
Objectifs atteints
100 % = en salle de soins et près du soin
50 % = en salle de soins ou près du soin
100 %
Objectifs atteints
100 % = existe et accessible
60 % = existe mais pas accessible
50
0
100 %
0
7,2
100
% de services
76,7
50
0
0%
3,1
33 %
16,6
1,4
4,8
0%
33 %
17
0
67 %
100 %
Objectifs atteints
100 % = en salle de soins et près du soin
et sans dépassement de la limite de replissage
67 %
100 %
Objectifs atteints
100 % = adapté pour prélèvements biologiques,
linge et instruments
AES : accident d’exposition au sang ; CAT : conduite à tenir ; PHA : produit hydroalccolique ; PS : précautions standard.
HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2
111
ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS
Tableau IV – Autoévaluation des pratiques professionnelles de l’ensemble des professionnels des établissements de santé
(n = 203 840 professionnels).
Formation/information
Professionnels formés aux précautions standard
Délai depuis la formation ≤ 5 ans (n = 165 741)
Dans le service/établissement, ils savent où trouver une procédure/affiche « CAT en cas d’AES »
Attitudes
toujours > 80 %, encourageant
%
81,3
69,6
88,1
% de concernés
Concernés
Jamais
Souvent
Toujours
Parfois
Les professionnels se désinfectent les mains avec un produit hydroalcoolique ou se lavent les mains…
… entre 2 patients
3,5
16,2
80,3
196 065
… entre 2 activités
7,4
30,0
62,6
200 654
… après le retrait des gants
12,8
23,5
63,6
198 957
Les professionnels portent des gants à UU lors de…
… risque de contact avec du sang ou tout produit d’origine humaine
3,2
11,7
85,1
197 717
… risque de contact avec des muqueuses
5,1
14,1
80,8
187 913
… risque de contact avec la peau lésée du patient
4,7
15,2
80,1
188 507
… la manipulation de prélèvements biologiques
15,1
18,4
66,5
159 138
… la manipulation du linge souillé
6,1
16,5
77,4
188 373
… manipulation du matériel souillé
4,3
14,3
81,4
189 321
… soins, lorsque leurs mains comportent des lésions
7,3
17,1
75,6
188 138
Dans les situations particulières suivantes, les professionnels portent des gants à UU lors de…
… la toilette intime d’un patient
4,1
4,4
91,5
157 677
… un change de patient
7,0
12,0
81,0
162 446
… la vidange de drains
3,2
6,6
90,3
102 515
… la vidange de collecteurs à urines
3,3
7,6
89,1
152 754
… l’ablation d’un pansement souillé
3,7
9,7
86,6
135 862
… la réalisation d’une injection intraveineuse/sous-cutanée
48,1
17,5
34,5
98 401
… la pose d’une voie veineuse
29,7
18,1
52,1
99 496
… la réalisation d’un prélèvement sanguin
34,8
19,8
45,4
100 490
…la manipulation des déchets
10,1
18,5
71,4
182 739
Les professionnels changent de gants à UU…
… entre 2 patients
2,1
3,4
94,5
188 444
… entre 2 activités
21,9
24,3
53,8
182 469
Les professionnels portent une surblouse ou un tablier à UU pour protéger leur tenue professionnelle en cas de risque de…
… projection/aérosolisation de sang ou produit d'origine humaine
36,7
17,4
46,0
169 692
… contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine
41,1
16,9
42,0
176 036
Les professionnels portent un masque à UU en cas de…
… risque de projection/aérosolisation de sang ou produit biologique
37,8
18,2
43,9
167 466
… suspicion d’infection respiratoire lors de soins auprès d’un patient
26,8
20,5
52,7
186 347
Les professionnels portent lunettes ou masque à visière en cas de risque
65,6
10,0
24,4
142 025
de projection/aérosolisation de sang ou produit biologique
Les professionnels respectent les consignes suivantes
Absence de recapuchonnage des aiguilles souillées
7,6
23,0
69,4
122 927
Absence de désadaptation des aiguilles souillées à la main
10,2
27,2
62,5
120 310
Élimination immédiate des objets piquants tranchants souillés au plus près
6,8
15,5
77,7
151 336
du soin dans un collecteur adapté
Lavage simple des mains suivi d’une FHA si la peau est souillée par du
10,6
9,3
80,1
186 472
sang ou des liquides biologiques
Lavage et antisepsie en cas d’AES
3,5
4,0
92,6
159 484
Rinçage abondant en cas de projection de sang ou de liquide biologique sur
4,2
3,4
92,4
153 695
les muqueuses
jamais-parfois > 20 %, actions prioritaires
AES : accident d’exposition au sang ; CAT : conduite à tenir ; ES : établissement de santé ; FHA : friction hydroalcoolique ; PS : précautions
standard. UU : usage unique.
112
HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2
ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS
(de 87,6 % à 96,1 %), suivis des manipulateurs en électroradiologie (89,1 % à 93,7 %) et des aides-soignants et
auxiliaires de puériculture (de 80,6 % à 91,8 %). Lors de la
manipulation des déchets, 85,8 % des agents hospitaliers
déclaraient toujours porter des gants. Par contre, lors des
manipulations d’aiguilles ou de voies veineuses, aucune
profession ne déclarait mettre toujours des gants dans
plus de 80 % des cas, exceptés les externes et les étudiants. Certaines catégories atteignaient même des taux
de réponses « jamais ou parfois » : les sages-femmes
(52,7 % à 73,6 %), les médecins (31,5 % à 52,4 %) et
les infirmiers (26,8 % à 38,7 %). Enfin, l’ensemble des
catégories professionnelles déclarait une observance élevée du changement de gants entre deux patients (97,5 %
de « toujours » pour les sages-femmes et 96,6 % pour
les externes et étudiants), mais nettement moins entre
deux activités (44,2 % de « jamais ou parfois » pour les
kinésithérapeutes et 26,6 % pour les aides-soignants et
auxiliaires de puériculture).
Les équipements de protection individuelle (tablier à
usage unique, surblouse, masque, masque à visière,
lunettes) étaient globalement peu portés dans les situations à risque. Les professionnels les moins compliants
étaient les infirmiers (39,9 % à 67,2 % de « jamais ou parfois ») et les manipulateurs en électroradiologie (37,0 %
à 77,8 %). Le masque à usage unique était davantage
porté lorsqu’il s’agissait de protéger le patient d’une infection respiratoire du soignant (52,7 % de « toujours ») que
lorsqu’il servait à protéger le soignant d’un risque de projection ou aérosolisation de sang ou tout autre produit
d’origine humaine (43,9 %).
Les gestes de prévention des AES lors de la manipulation d’aiguilles souillées (absence de recapuchonnage ou
de désadaptation à la main, élimination immédiatement
dans un collecteur) étaient davantage respectés par les
manipulateurs en électroradiologie (73,5 % à 88,5 %)
et les aides-soignantes et auxiliaires de puériculture (de
75,8 % à 81,6 %). En cas d’AES, les professionnels qui
déclaraient le comportement le plus adapté étaient les
infirmiers (79,9 % à 95,2 %) et les médecins (84,4 % à
93,6 %).
Discussion
La force principale de cet audit tient au taux de participation, tant du point de vue des établissements que
des professionnels évalués, notamment paramédicaux,
mais aussi des professionnels pas toujours en charge
de soins. Cette forte participation reflète la mobilisation
des équipes opérationnelles pour inciter les soignants à
participer à l’évaluation de ces précautions fondamentales. Par ailleurs, le principe de pondération attribuée à
chaque question, permettant le calcul de scores attendus
par thème, est une démarche originale de présentation
des résultats. Elle permet de prendre en compte des
résultats partiels ou transitoires (programme de promotion des PS envisagé, évaluation partielle des PS…) en
HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2
leur attribuant toutefois un poids moindre que le principal
résultat attendu.
Des actions efficientes sont notées au niveau des établissements et des services pour la promotion des PS,
la mise en place de procédures et les ressources disponibles. Les professionnels déclarent respecter des
bonnes pratiques ( > 80 % de « toujours » pour chaque
catégorie professionnelle) concernant le risque de contact
avec du matériel souillé ou des liquides biologiques et la
conduite à tenir en cas de contact de liquide biologique
avec les muqueuses. À l’opposé, les pratiques à améliorer concernent en priorité le port d’équipements de protection individuelle, le changement de gants ou l’hygiène
des mains entre deux activités, le port de gants pour les
risques de contact avec le sang et le recapuchonnage ou
la désadaptation à la main d’aiguilles souillées.
Quelques limites de l’audit doivent moduler l’interprétation des résultats. Tout d’abord, la spécialité du service
fait défaut. En effet, l’enquête était initialement conçue
pour une utilisation locale, dans le cadre de l’évaluation
de la campagne StopRisk du Cclin sud-est [6]. Cependant au niveau établissement, les résultats produits par
service permettent d’envisager des actions localisées,
les analyses et actions à mener par type d’établissement
ou par catégorie professionnelle sont nombreuses. La
deuxième limite tient au type même d’audit : l’auto­
évaluation. Malgré les indications données, certains professionnels ont probablement répondu à des questions
sur des situations qu’ils n’ont jamais rencontrées, telles
les AES, comme s’il s’agissait d’un audit de connaissances et non d’autoévaluation des pratiques (attitudes
déclarées). Des professionnels ont également répondu
à des questions sur des tâches qui ne les concernent
pas a priori du fait de leur fonction. Par exemple, 3 322
(5,4 %) aides-soignants et auxiliaires de puériculture ont
répondu à la question concernant la pose d’une voie veineuse et 678 (3,9 %) agents hospitaliers ont répondu à
la question concernant la réalisation d’un prélèvement
sanguin. Il peut s’agir d’erreurs de remplissage, de personnes qui ont de nouveau répondu comme à un audit
de connaissance, de ramassage de « matériel traînant »
ou de glissements de tâches. Enfin, dans un autoquestionnaire, l’objectivité des réponses peut toujours prêter à
discussion [7]. L’autoévaluation peut entraîner un biais de
réponse [8] en général dans le sens de la surestimation.
Les résultats de certaines catégories professionnelles
comme les aides-soignants, auxiliaires de puériculture et
agents hospitaliers sont particulièrement satisfaisants :
cela reflète-t-il une volonté des professionnels, à travers
leurs réponses, de prouver la qualité de leur travail ou une
réelle application des PS ? En effet, les aides-soignants
et auxiliaires de puériculture, en raison des soins qu’ils
pratiquent, peuvent être mieux formés ou sensibilisés au
respect des PS que d’autres catégories professionnelles.
Le fait que 2 386 (1,2 %) professionnels déclarent n’être
pas concernés par l’hygiène des mains entre deux acti-
113
ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS
vités témoigne d’un défaut d’appréhension du risque et
de l’importance de l’hygiène des mains pour maîtriser la
transmission croisée.
Un audit utilisant la même méthodologie d’autoévaluation, réalisé chez 458 professionnels en Basse-Normandie
en 2007 [9], rapporte des fréquences déclarées d’hygiène
des mains entre deux patients et entre deux activités plus
faibles que dans cette étude. Dans des audits d’observation réalisés en France, l’observance de l’hygiène des
mains après retrait des gants varie de 17,5 % (21/120) lors
d’actes de nursing [10] à 93 % (272/293) lors de la toilette
du patient dépendant [11], contre 63,6 % de « toujours »
rapporté dans la présente étude.
Les messages sur le port de gants doivent cibler non
seulement le risque vasculaire, mais aussi l’importance
de changer de gants entre deux activités chez un même
patient et de les retirer dès la fin du soin, afin de ne pas
contaminer l’environnement du patient, en sortant de
la chambre avec les mains gantées et en touchant les
poignées de porte par exemple. D’autres études rapportent des fréquences de port de gants supérieures,
que ce soit lors de l’observation de 103 prélèvements
veineux réalisés par des infirmiers du centre hospitalier
de Givors en 2006 [12] (74,8 % versus 62,8 % de « souvent ou toujours » dans la présente étude) ou lors de la
pose de cathéters par 95 professionnels d’un service
d’urgences aux États-Unis (94 % de « souvent ou toujours » versus 70,2 % de « souvent ou toujours » dans la
présente étude) [13]. Une mauvaise perception du risque
viral peut être une explication. L’argument parfois avancé
d’un besoin de dextérité pour les gestes techniques est
contrebalancé par les résultats bien meilleurs des étudiants. Cela dépend donc de la méthode d’apprentissage
dans la manipulation des aiguilles. L’enjeu reste qu’une
fois devenus professionnels, ces étudiants intègrent durablement le port de gants.
D’autre part, l’accent doit être mis sur la nécessité du port
d’équipements de protection individuelle, notamment de
tablier à usage unique et de lunettes de protection, lors
des risques de contact, de projection ou d’aérosolisation
de sang ou de tout autre produit d’origine humaine. La
fréquence du port déclaré de surblouse ou tablier à usage
unique en cas de risque de projection ou aérosolisation,
ou de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, est faible pour l’ensemble des catégories
professionnelles (42,0 % de « toujours »), les infirmiers
étant les moins observants. Elle est nettement inférieure
à celle observée lors de 293 toilettes de patients dépendants dans six établissements français en 2005 (87 %)
[11]. Nous pouvons toutefois rappeler qu’un service sur
dix déclarent manquer de surblouses ou tabliers de protection.
Les lunettes ou masque à visière sont les équipements
de protection individuelle les moins portés par l’ensemble
des professionnels (24,4 % de « toujours »), et notamment par les sages-femmes (15,1 %) qui peuvent être
114
très à risque de projection lors des accouchements,
comme évoqué ci-dessus. D’autres études rapportent
des prévalences de port de protection oculaire plus élevées : de 32 % (82/254) pour des professionnels de sept
hôpitaux ruraux du nord de l’Inde [14] à 92 % (206/224)
pour des infirmiers de bloc opératoire, tirés au sort parmi
les membres du collège australien des infirmiers de bloc
opératoire [15]. D’une part, la présente étude a mis en
évidence un manque de disponibilité de ces dispositifs de
protection dans les unités de soins. En effet, les lunettes
sont l’équipement de protection individuelle faisant le
plus souvent défaut (un tiers des services). Cela peut
expliquer en partie le faible port systématique des professionnels de lunettes ou masques à visière en cas de
risque (moins de 25 %). D’autre part, il existe probablement des défauts de formation, de sous-estimation du
risque, d’habitude des professionnels. Les lunettes de
vue ne sont pas des lunettes de protection et peuvent
gêner le port d’une seconde paire de lunettes.
Suite à une telle évaluation, les questions émergentes
sont les facteurs influençant les comportements et les
moyens à mettre en œuvre pour améliorer les pratiques.
Tout d’abord, les précautions standard ne semblent pas
toujours universelles, c’est-à-dire appliquées pour tout
patient quel que soit son statut infectieux. Suivant les
études, 1,5 % (3/200) [16] à 86 % (121/141) [17] des professionnels prennent les mêmes précautions avec tous
les patients, quel que soit leur statut vis-à-vis des germes
sanguins. Au Pays de Galle, 63 % (119/188) des professionnels des blocs opératoires admettaient émettre un
jugement suivant la nationalité, le mode de vie ou les
orientations sexuelles du patient avant de prendre la décision de protéger leur tenue [16].
Les facteurs sont également associés à de meilleures
connaissances, un audit rapportait que le pourcentage
de réponses justes diminuait avec l’âge des professionnels [18]. Ceci peut être expliqué par le fait que les étudiants déclarent plus souvent avoir été formés aux PS, et
de façon plus récente (94,8 % dans les cinq ans contre
69,6 % pour l’ensemble des professionnels). En Chine,
les connaissances de 113 professionnels non médicaux
de bloc opératoire étaient également associées à un
jeune âge, ainsi qu’au sexe féminin, au niveau de formation, au grade, à l’expérience professionnelle et au fait
d’être employé en contrat à durée indéterminée [19]. À
Genève, les connaissances de 1 241 infirmiers et médecins étaient associées au suivi d’une formation théorique
et à une faible expérience professionnelle. Les raisons
de non-compliance jugées comme les plus importantes
étaient le manque de connaissances, le manque de
temps, l’oubli et le manque de moyens [20]. Le manque
d’hygiénistes et une architecture inadaptée ont également été avancés [21]. En Inde, une meilleure compliance était associée à l’expérience des professionnels
et à un climat de sécurité créé par l’institution [22]. Selon
Claeys [23], les facteurs à étudier lors de l’évaluation de
HYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2
ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS
l’observance des PS se regroupent en facteurs organisateurs, facteurs démographiques et individuels et facteurs
psychologiques. Aux États-Unis, une étude menée dans
149 ES associait la capacité des équipes opérationnelles
en hygiène à surveiller l’application des PS à l’existence
d’un climat de sécurité dans l’institution, au support d’un
leadership et à la fréquence des formations [24].
Conclusion
L’audit précautions standard proposé par le Grephh, réalisé au niveau national en 2011, est à ce jour le plus important en termes de nombre de participants, tant en France
qu’à l’étranger. Il a permis de dégager des actions d’amélioration au niveau de chaque établissement participant
mais également à plus grande échelle. La promotion des
PS est une préoccupation dans toutes les interrégions
et une priorité du programme national 2009-2013. Les
procédures sont écrites et validées dans les établissements, diffusées au niveau des services. Les ressources
nécessaires à l’application des PS sont le plus souvent
disponibles. Au niveau professionnel, les précautions à
prendre entre deux patients sont connues et respectées, de même que la conduite à tenir en cas d’AES. Pour
aider les établissements à mettre en place des actions
d’amélioration, le réseau Cclin-Arlin met à disposition
des ES et médicosociaux des outils de formation et des
programmes d’amélioration des pratiques, comme par
exemple Stop Risk et StopRiskPlus dans l’interrégion
sud-est [25]. En complément de ce thème, et suite aux
parutions des guides de la Société française d’hygiène
hospitalière concernant les précautions complémentaires
contact [26] et la prévention de la transmission croisée
par voie respiratoire [27], le Grephh a mis à disposition
des établissements fin 2013 un audit sur les précautions
complémentaires d’hygiène [28].
Références
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n° 98-249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission
d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques
lors des soins dans les établissements de santé. Bulletin officiel
1998. 98/19. 15 p.
2- Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Ministère du
Travail, des Relations sociales et de la Solidarité. Circulaire interministérielle DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS n° 2008-91 du 13 mars 2008
relative aux recommandations de prise en charge des personnes
exposées à un risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Non parue au Journal officiel, 2008. 17 p.
3- Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Circulaire
DHOS/E2/DGS/RI n° 2009-272 du 26 août 2009 relative à la mise en
œuvre du programme national de prévention des infections nosocomiales 2009/2013. Non parue au Journal officiel, 2009. 32 p.
4- Réseau Cclin-Arlin. (Centres de coordination de lutte contre les
infections nosocomiales/Antenne régionale de lutte contre les infections nosocomiales). Accessible à : www.cclin-arlin.fr (Consulté le
28-04-2014).
5- Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Circulaire
DGOS/PF2/n° 2011-41 du 2 février 2011 relative à la stratégie natioHYGIÈNES - 2014 - Volume XXII - n° 2
nale d’audit des pratiques en hygiène hospitalière. Bulletin officiel
du 15 mars/2011, 2011/2. 15 p.
6- Centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales du sud-est. Programme de promotion des précautions standard du Cclin sud-est. StopRisk. Accessible à : http://cclin-sudest.
chu-lyon.fr/stoprisk/index.html (Consulté le 28-04-2014).
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8- Polit DF, Hungler BP. Nursing research : principles and methods.
Philadelphia: Lippincott, 5th ed. 1995. 598 p.
9- Réseau régional d’hygiène de Basse-Normandie (RRH), Thibon P.
Evaluation des connaissances des précautions standard et particulières (contact, gouttelettes, air) : rapport pour l’année 2007, BasseNormandie. RRH, 2011. 23 p.
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Gifford SM. Compliance with universal/standard precautions among
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ÉVALUATION DE L’APPLICATION DES PRÉCAUTIONS STANDARD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS
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American Journal of Infection Control 2001; 1: 24-31.
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respect des précautions complémentaires d’hygiène du Cclin sudest. Accessible à : http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/stopriskplus/index.
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transmission croisée : précautions complémentaires contact. Recommandations nationales. Consensus formalisé d’experts. Hygiènes
2009; 2: 81-138.
27-Société française d’hygiène hospitalière (SF2H). Prévention de
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Recommandations nationales. Recommandations pour la pratique
clinique. Hygiènes 2013; 1: 1-53.
28-Grephh (Groupe d’évaluation des pratiques en hygiène hospitalière). Audit précautions complémentaires. Accessible à : http://www.
grephh.fr/PrecautionsComplementaires-GREPHH.html (Consulté le
28-04-2014).
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