Indications et contre

KIT DE MONITORING
NEUROPHYSIOLOGIQUE
EMG déclenchée pour un abord
latéral
Cette publication n’est pas destinée à être diffusée aux États-Unis.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Contrôle par amplification de brillance
Cette seule description est insuffisante pour l’utilisation immédiate des produits
DePuy Synthes. Il est vivement recommandé de suivre une formation à la
manipulation de ces produits, dispensée par un chirurgien expérimenté.
Reconditionnement, entretien et maintenance
Pour les recommandations générales d'utilisation, le contrôle du
fonctionnement et le démontage des instruments composés de plusieurs
pièces, contacter un représentant local ou se reporter au lien suivant :
http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance
Pour obtenir des informations générales sur le reconditionnement, l’entretien et
la maintenance des dispositifs, plateaux et boîtes d’instruments réutilisables
Synthes, consulter la brochure Informations importantes (SE_023827) ou se
reporter au lien suivant :
http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance
TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION
APPLICATION
Principes du monitorage t-EMG
2
Kit de monitoring neurophysiologique
2
t-EMG pour un abord latéral
3
Principes de l’AO appliqués au rachis
4
Indications et contre-indications
5
Planification de l'intervention chirurgicale
6
Préparation du neuromonitorage
8
Monitorage EMG déclenché
INFORMATIONS SUR LE PRODUIT
14
Instruments17
RÉFÉRENCES18
Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale DePuy Synthes 1
KIT DE MONITORING NEUROPHYSIOLOGIQUE
PRINCIPES DU MONITORAGE T-EMG
Le neuromonitorage peropératoire consiste à générer
une représentation graphique et acoustique, ainsi qu'à
documenter l'activité neurophysiologique d'un ou de
plusieurs nerfs. La stimulation électrique d'un nerf moteur périphérique induit la formation de potentiels
d'action et donc une contraction du muscle innervé.
L'électromyographie déclenchée (t-EMG) est une forme
de neuromonitorage qui utilise l'application d'un stimulus externe (sonde de neuromonitorage) pour générer un
potentiel d'action, dont l'enregistrement dans un muscle
spécifique (électrodes d'enregistrement) identifie le nerf
stimulé.
Le t-EMG permet au chirurgien de localiser les structures
nerveuses pertinentes. L'utilisation de la t-EMG lors
d'abord latéral permet de réduire significativement la durée de l'intervention chirurgicale, la taille de l'incision et
la dissection des tissus (Arnold 2012).
KIT DE MONITORING NEUROPHYSIOLOGIQUE
Le Kit de monitoring neurophysiologique est spécifiquement destiné à une EMG déclenchée pour l'abord latéral.
• La pointe unipolaire permet une stimulation dans le
champ opératoire
• L'isolation de la tige de la sonde de stimulation permet
une stimulation exclusivement au niveau de la pointe.
• La sonde de stimulation est compatible avec les dilatateurs excentriques latéraux Synthes pour un abord latéral.
• Composants sous emballage stérile.
1
DePuy Synthes
Kit de monitoring neurophysiologique
Technique chirurgicale
T-EMG POUR UN ABORD LATÉRAL
Il existe un risque de lésions iatrogènes des racines
nerveuses, du plexus lombaire et/ou de nerfs individuels
lors d'abord latéral du rachis avec une dissection mousse
au travers du muscle psoas.
Une lésion nerveuse lors de cette intervention chirurgicale peut être provoquée par une compression, un étirement, une section ou une ischémie de structures
nerveuses, ainsi que par un hématome chirurgical du
psoas.
L'utilisation de la t-EMG pendant les abords transpsoastiques permet au chirurgien de détecter les structures
nerveuses motrices et donc d'ajuster son abord en vue
de réduire éventuellement l'apparition d'une lésion
nerveuse.
Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale DePuy Synthes 3
PRINCIPES DE L’AO APPLIQUÉS AU RACHIS
Les quatre principes à prendre en compte en tant que fondements d’une prise en charge adéquate d’un patient devant
subir un traitement au niveau du rachis sont à la base de la
conception et du déroulement du programme de formation :
Stabilité – Alignement – Biologie – Fonctionnement.1,2
Stabilité
sagittal
Stabilisation pour atteindre
un résultat thérapeutique
spécifique
axial
coronal
Alignement
Équilibrage du rachis dans
les trois dimensions
Biologie
Fonction
Étiologie, pathogénie, protection neuronale et cicatrisation des tissus
Préservation et restauration
du fonctionnement afin
d’éviter une invalidité
Copyright © 2012 par AOSpine
1
2
1
Aebi et al (1998)
Aebi et al (2007)
DePuy Synthes
Kit de monitoring neurophysiologique
Technique chirurgicale
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
Le Kit de monitoring neurophysiologique est destiné à
être utilisé dans les procédures peropératoires du rachis
pour le neuromonitorage peropératoire du patient connecté, avec un appareil de neuromonitorage approprié.
Le Kit de monitoring neurophysiologique permet une
stimulation EMG déclenchée et ensuite l'enregistrement
du stimulus provenant du muscle dont le nerf a été initialement stimulé.
Pour l'utilisation du Kit de monitoring neurophysiologique en combinaison avec des systèmes chirurgicaux
et l'appareil de neuromonitorage EMG, se reporter aux
modes d'emploi des appareils pour des informations détaillées sur l'utilisation, les précautions, les mises en
garde et les effets secondaires.
Indications
Le Kit de monitoring neurophysiologique est indiqué
pour une utilisation peropératoire dans les interventions
chirurgicales avec abord latéral en utilisant les produits
latéraux Synthes, quand les structures nerveuses motrices périphériques du patient sont à risque de lésion liée
à la manipulation. Se reporter aux indications du système associé utilisé.
Contre-indications
• Patients avec lésion nerveuse préexistante à proximité
ou au-dessous de la zone de traitement
• Patients avec affections ou conditions entraînant une
diminution de la conduction nerveuse
• Interventions avec utilisation d'anesthésique paralysant
neuromusculaire
• Interventions impliquant une stimulation directe du
système nerveux central
• Contre-indications associées au(x) système(s)
respectif(s)
Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale DePuy Synthes 5
PLANIFICATION DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE
Avant la programmation de l'intervention chirurgicale
avec un neuromonitorage peropératoire (NMPO), il convient d'examiner l'état neurologique et physiologique du
patient. En cas de présence d'un pincement de nerf ou
de lésion nerveuse permanente avant l'intervention
chirurgicale, le potentiel d'action induit peut être inhibé
pendant l'intervention chirurgicale. Si le signal n'est pas
enregistré pendant l'intervention chirurgicale, cela risque
d'entraîner des événements indésirables pour le patient.
Remarque : Si cette situation est présente, envisager
d'autres abords chirurgicaux afin d'éviter toute complication.
Instruments
03.662.029
Poignée pour sonde de stimulation de
neuromonitorage
03.662.027S
Sonde de stimulation de
neuromonitorage
03.662.028S
Assortiment d'électrodes de
neuromonitorage
Précaution : L'EMG déclenchée permet de détecter
uniquement les nerfs moteurs. Il convient de porter
une attention spéciale aux nerfs sensoriels, comme
la partie du nerf génito-crural qui part des racines
nerveuses L1 et L2 et passe obliquement dans le
muscle psoas. Il sort du grand psoas antérieurement
au niveau discal L2/3.
Avertissement : Ne pas utiliser d'anesthésique paralysant neuromusculaire.
6 DePuy Synthes Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale
Préparer la quantité nécessaire de sondes et
d'électrodes :
La sonde de stimulation de neuromonitorage contient
une sonde de stimulation avec câble et une électrode de
référence. L'assortiment d'électrodes de neuromonitorage comprend quatre paires d'électrodes et une électrode de masse. Un paquet suffit pour effectuer le monitorage des quatre muscles.
S'il faut effectuer le monitorage de muscles supplémentaires, préparer davantage d'électrodes (par exemple un
autre assortiment d'électrodes de neuromonitorage).
Une sonde de stimulation suffit pour cartographier les
nerfs dans le psoas. Si les nerfs situés près des dilatateurs doivent être vérifiés en parallèle, il est utile de disposer d'une seconde sonde.
Il faut disposer de tout l'équipement d'imagerie pour visualiser l'instrumentation pendant la procédure.
Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale DePuy Synthes 7
PRÉPARATION DU NEUROMONITORAGE
1
Positionnement du patient
Positionner le patient en décubitus latéral, avec la crête
iliaque positionnée au niveau de l'articulation de la table,
et avec le côté sélectionné (gauche ou droit) dirigé vers
le haut. Il est recommandé de placer un traversin sous la
hanche pour faciliter l'ouverture de l'espace entre la
douzième côte et la crête iliaque. Il est également recommandé de fléchir la table pour faciliter l'ouverture de
l'espace entre la douzième côte et la crête iliaque.
Fléchir la cuisse pour relâcher le muscle psoas.
Vérifier que l'alignement en rotation est correct. Attacher le patient à la table.
Remarque : Pour un accès latéral au rachis lombaire, il est recommandé de disposer d'une table articulée.
Précaution : Éviter les points de pression lors du positionnement et de l'immobilisation du patient.
8 DePuy Synthes Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale
2
Mise en place de l'électrode
Instrument
03.662.028S
Assortiment d'électrodes de
neuromonitorage
Sortir les électrodes de l'emballage stérile et retirer le
couvercle de protection des électrodes-aiguilles. Les
muscles monitorés dépendent du niveau discal ciblé par
l'intervention et du côté d'accès (monitorage des muscles
du côté gauche pour un abord du côté gauche).
Le tableau ci-dessous¹ montre une liste de synthèse des
niveaux discaux et des muscles correspondants.
Intervention
Niveau
Muscles innervés
L2 – L3
m. couturier ; (m. vaste externe ; m.
vaste médial ; m. droit antérieur de la
cuisse)
L3 – L4
m. vaste externe ; m. vaste médial ; m.
droit antérieur de la cuisse
L4 – L5
m. droit antérieur de la cuisse ; m. vaste
externe ; m. vaste médial ; m. jambier
antérieur ; (m. semi-tendineux)
m. couturier
m. droit antérieur de la
cuisse
m. vaste médial
m. vaste externe
m. jambier antérieur
m. semi-tendineux
¹ Gonzalez 2009, Vogel 2011
Kit de monitoring neurophysiologique
Technique chirurgicale
DePuy Synthes
9
Préparation du neuromonitorage
Pour l'enregistrement, insérer une paire d'électrodes-aiguilles (couvercle noire et couvercle rouge) dans l’un des
muscles monitorés (1). Positionner les deux aiguilles de la
paire à 2–4 cm de distance dans le même muscle, en
proximal et en distal. Répéter cette procédure pour
chaque muscle à monitorer.
Terminer la préparation en insérant une électrode de
masse (verte) dans le tissu sous-cutané près de la
hanche (2).
Si on doit réaliser le monitorage de plus de quatre muscles, utiliser un assortiment d'électrodes de neuromonitorage supplémentaire.
Remarque : Utiliser des techniques aseptiques standard pour la mise en place des électrodes, avec une
désinfection de la peau du patient avant l'insertion
de l'électrode.
Remarque : Après la mise en place, immobiliser et
fixer les électrodes avec du ruban adhésif.
Précaution : Après la mise en place, toujours vérifier
que les électrodes sont correctement insérées dans
le muscle (profondeur et position). Se reporter au
manuel du fabricant de l'appareil de NMPO pour
des instructions complémentaires.
11 DePuy Synthes Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale
2
1
3
Connexion des électrodes à l'appareil de NMPO
Connecter les électrodes insérées aux entrées correspondantes du système de NMPO.
Se reporter au manuel du fabricant pour des instructions
détaillées.
Les électrodes peuvent être attachées à des connexions
DIN 42802 des appareils de neuromonitorage munis
d'une capacité de base de monitorage t-EMG
Précaution : Les électrodes doivent être connectées
uniquement à des dispositifs conformes à la directive 93/42 CEE relative aux dispositifs médicaux.
Avant l'utilisation, vérifier que l'électrode peut être connectée à l'appareil pour l'application souhaitée.
Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale DePuy Synthes 11
Préparation du neuromonitorage
4
Vérification des électrodes
Après la mise en place de toutes les électrodes requises,
se reporter au manuel du fabricant pour la vérification
des électrodes, et sélectionner le programme correct du
système de NMPO.
5
Drapage du patient avec des champs stériles
Couvrir le patient avec des champs stériles et procéder à
un examen radioscopique en incidence latérale et antéro-postérieure pour localiser le niveau opératoire correct.
11 DePuy Synthes Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale
6
Installation de la sonde de stimulation
1
Instruments
3.662.027S
Sonde de stimulation de
neuromonitorage
03.662.029
Poignée pour sonde de stimulation de
neuromonitorage
Pour monter la sonde de stimulation sur la poignée,
visser le câble rouge dans la poignée (1) et pousser délicatement la sonde à fond dans la poignée pour la connecter. (La flèche sur la sonde indique le côté correct (2).
Placer l'électrode de référence (noire) à proximité du
champ chirurgical ou dans le champ, et l'attacher avec
du ruban adhésif stérile. Son positionnement ne doit pas
interférer avec les instruments utilisés ultérieurement
pendant l'intervention.
2
Connecter l'électrode de référence (noire) et le câble de
la sonde de stimulation stérile (rouge) à la sortie du système de NMPO.
Se reporter au manuel du fabricant pour des instructions
détaillées.
Kit de monitoring neurophysiologique
Technique chirurgicale
DePuy Synthes
13
MONITORAGE EMG DÉCLENCHÉ
1
Abord latéral
Introduire la sonde de stimulation dans le site chirurgical
en évitant les structures et les instruments environnants.
Après l'accès au muscle psoas, utiliser l'EMG déclenchée
pour localiser les structures nerveuses qui passent autour
et dans le muscle.
En général, une réponse avec un seuil inférieur à 5 mA
indique un contact direct avec un nerf dans le psoas, alors qu'une valeur de 5–10 mA indique une proximité
étroite avec un nerf (voir Uribe 2010 et Tohmeh 2011).
Commencer la stimulation avec 10 mA.
Avant de pénétrer le psoas avec la sonde de stimulation,
cartographier la surface du muscle pour rechercher la
zone du seuil le plus élevé, situé au-dessus du niveau discal d'intérêt.
Si la voie d'abord sélectionnée est satisfaisante, insérer
lentement la sonde dans le muscle tout en stimulant.
Lors de chacune de ces manipulations, un avertissement
indique s'il faut mesurer une réponse EMG déclenchée à
un moment approprié de l'intervention.
Remarque : Si la stimulation entraîne une réaction
musculaire, cela signifie qu'un nerf est situé près de
la sonde de stimulation. Plus faible est le courant de
stimulation qui entraîne l'enregistrement d'une réaction musculaire, plus proche est le nerf.
Précaution : Lors de l'insertion de la sonde dans le
site chirurgical, prendre soin de ne pas endommager les structures anatomiques exposées par
l'abord.
11 DePuy Synthes Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale
En l'absence de réponse du muscle avec des seuils de
stimulation supérieurs à 10 mA, la sonde peut être
avancée dans le muscle psoas sous contrôle par amplification de brillance en vue latérale et A-P pour confirmer
la mise en place de la sonde au-dessus de l'espace intervertébral approprié. Procéder à une dissection musculaire mousse jusqu'à ce que la sonde de stimulation atteigne l'espace intervertébral et la fixer à cet endroit.
Toujours vérifier les structures nerveuses sur le trajet
jusqu'à l'espace intervertébral.
Précautions :
• Ne pas pousser la sonde de stimulation en une
étape au travers du muscle.
• Ne pas stimuler les nerfs de manière excessive
avec plus de 25 mA ; cela pourrait entraîner une
sursaturation pendant l'intervention chirurgicale
et un engourdissement temporaire des nerfs après
l'intervention chirurgicale.
• Ne pas stimuler au contact d'instruments conducteurs.
Vérifier la position de la sonde avec l'amplificateur de
brillance en vue latérale et A-P sous fluoroscopie.
Après une dissection mousse au travers du psoas, le
chirurgien peut monitorer la circonférence de l'abord
avec une seconde sonde pour détecter les nerfs situés à
proximité.
Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale DePuy Synthes 11
Monitorage EMG déclenché
2
Interprétation des signaux
Se reporter au manuel du fabricant pour des instructions
sur la lecture des signaux monitorés (courbes affichées).
3
Procédure d'arthrodèse latérale
Quand la sonde est insérée de manière sûre dans le
disque intervertébral, commencer à séparer le muscle
psoas en utilisant les dilatateurs excentriques. Commencer par détacher la poignée de la sonde de stimulation, puis passer aux étapes suivantes pour maintenir
l'accès ouvert et effectuer la procédure nécessaire.
Se reporter à la technique chirurgicale correspondante
pour des informations détaillées (036.000.266).
11 DePuy Synthes Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale
INSTRUMENTS
03.662.027S
Sonde de stimulation de
neuromonitorage
3.662.028S
Assortiment d'électrodes de
neuromonitorage
3.662.029
Poignée pour sonde de stimulation de
neuromonitorage
Kit de monitoring neurophysiologique
Technique chirurgicale
DePuy Synthes
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RÉFÉRENCES
Aebi M, Arlet V, Webb JK, (2007): AOSPINE Manual
(2 vols.), Stuttgart, New York: Thieme.
Aebi M, Thalgott JS, Webb JK (1998): AO ASIF Principles
in Spione Surgery. Berlin: Springer.
Arnold PM, KK Anderson, RA McGuire Jr. The lateral
transpsoas approach to the lumbar and thoracic spine:
A review. Surg Neurol Int. 3(Suppl 3) (2012): 198–215.
Gonzalez AA, D Jeyanandarajan, C Hansen, et al. Intraoperative neurophysiological monitoring during spine
surgery: a review. Neurosurg Focus 27(4) (Oct 2009): E6.
Moro T, S Kikuchi, S Konno et al. An anatomic study of
the lumbar plexus with respect to retroperitoneal endoscopic surgery. Spine (Phila Pa 1976). 1;28(5) (March
2003): 423–428.
Regev GJ, et al. Morphometric analysis of the ventral
nerve roots and retroperitoneal vessels with respect to
the minimally invasive lateral approach in normal and
­deformed spines. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May 20;
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Tohmeh AG, WB Rodgers, MD Peterson. Dynamically
evoked, discrete-threshold electromyography in the
­extreme lateral interbody fusion approach. J Neurosurg
Spine 14(1) (Jan 2011): 31–37.
Uribe JS, FL Vale, E Dakwar. Electromyographic monitoring and its anatomical implications in minimally invasive
spine surgery. Spine (Phila Pa 1976) 15; 35(26 Suppl)
(Dec 2010): 368–374.
Vogel P. Kursbuch klinische Neurophysiologie: EMG –
ENG – Evozierte Potenziale. 3rd edition. Stuttgart: Georg
Thieme Verlag. 2011.
11 DePuy Synthes Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale
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