Quel rôle pour l`anesthésiste-réanimateur en période postopératoire

DOSSIER
Quel rôle pour l’anesthésiste-réanimateur
en période postopératoire ?
e rôle de l’anesthésiste-réanimateur, en période postopératoire, n’est pas uniforme au sein des services
de chirurgie, alors que sa pratique est la plus réglementée des spécialités médicales. Dans les disposia prévu
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L
LA
RÉALITÉ AUJOURD’HUI
I L N’EXISTE
PAS DE DÉFINITION PRÉCISE
DE LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE
Elle n’est évidemment pas limitée dans le temps mais s’étend,
en général, jusqu’à la fin de l’hospitalisation en chirurgie.A la
fin de l’intervention, la surveillance est régie par le décret «
de sécurité ». Le patient est transféré en salle de surveillance
post-interventionnelle sous la responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur.La surveillance est continue jusqu’au retour
et au maintien de l’autonomie respiratoire du patient, de son
équilibre circulatoire et de son état neurologique.A sa sortie de la salle post-interventionnelle, le médecin anesthésiste-réanimateur décide du transfert du patient dans le secteur d’hospitalisation et transmet par écrit les consignes
pour le personnel qui l’accueille, comme il est précisé dans
l’art. D. 712-49 du Code de la santé publique.
Qu’en est-il de la prise en charge de ce
patient, une fois la salle de surveillance
post-interventionnelle quittée ?
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Si le patient est transféré en réanimation chirurgicale, la
question ne se pose pas. Pas plus qu’elle ne se pose quand
le patient est dirigé vers une structure de soins intensifs où
l’attend un anesthésiste-réanimateur. Traditionnellement,
comme le note le document de l’Ordre des médecins, « certaines décisions relèvent de la compétence du chirurgien :
mobilisation ou immobilisation des opérés, ablation des
sondes et des drains… La mise en œuvre des techniques de
réanimation et les prescriptions médicamenteuses ressortent de la compétence de l’anesthésie-réanimateur ». Mais
il y est clairement précisé que « lorsque l’opéré retourne en
secteur d’hospitalisation, il séjourne dans un service dont le
responsable est le chirurgien (qui) est responsable des suites
opératoires ».
Pourtant, la responsabilité médicale, au cours de cette
période, est relativement vague et peu arrêtée, si l’on en juge
par la jurisprudence, car avant tout, c’est bien de responsabilité médicale qu’il s’agit.Elle a évolué,au fil des ans,sans pour
autant s’inscrire dans un carcan.
Autrefois, l’acte opératoire et tout ce qui l’entoure étaient
l’affaire d’un seul homme : le chirurgien.Ainsi, la responsabilité de ce dernier était engagée, lors de complications survenant dans la période postopératoire. Le chirurgien était,
suo tempore, le seul maître à bord, et à ce titre, conseillait
et était « non seulement responsable de l’intervention à
laquelle il (procédait) mais aussi de la phase postopératoire ».
Les progrès médicaux ont conduit à la complexité des
tâches de chaque participant à l’acte chirurgical et surtout
à une spécialisation de plus en plus poussée. L’anesthésiste
est devenu médecin au même titre que le chirurgien quoique
ce dernier soit considéré, néanmoins, comme « le chef
d’équipe ». L’habitude a cantonné la surveillance de l’opéré
par le médecin anesthésiste, à la période postopératoire
immédiate (s’étendant de la fin de l’intervention au moment
où l’opéré regagne sa chambre d’hospitalisation),
surveillance poursuivie secondairement par le chirurgien.
LES PRATIQUES DIFFÈRENT S’AGISSANT
D’EXERCICE PUBLIC OU PRIVÉ
En général, à l’hôpital public et en secteur public, de la fin de
l’intervention à la sortie de l’hôpital, les anesthésiologistes,
le plus souvent, assurent toute la surveillance postopératoire
médicale et les chirurgiens,la surveillance postopératoire chirurgicale. En clinique privée ou en secteur libéral en hôpital public, plus fréquemment l’anesthésiologiste assure le
suivi postopératoire jusqu’à ce que le malade regagne sa
chambre où il est surveillé, du point de vue médical et
chirurgical, par le chirurgien. Il s’agit là de pratiques qui
tendent à se modifier puisque chaque praticien est considéré
aujourd’hui comme responsable, dans son domaine de compétence. Il s’agit de la traduction par la Cour de cassation
du fait que dès lors qu’il existe un lien contractuel entre le
malade et la faute de l’auteur, seul ce dernier répond de
son propre acte. L’Ordre des médecins abonde dans le
même sens : « L’orientation du patient au sortir de la salle
de réveil vers le secteur d’hospitalisation ou de soins intensifs est une décision commune tenant compte aussi bien
des impératifs chirurgicaux qu’anesthésiques » ou bien « la
responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur débute avec la
consultation d’anesthésie et ne cesse qu’à la fin des soins postopératoires du domaine de sa compétence ». La Cour d’appel de Paris l’avait déjà arrêté, lors de l’affaire Farçat : « l’opération étant terminée et le malade ayant regagné sa chambre,
le rôle du chirurgien était terminé… En revanche, le médecin anesthésiste est responsable de ses actes… au cours du
temps postopératoire car il est également réanimateur… »
La Cour de cassation poursuit par la définition de la mission
de l’anesthésiste-réanimateur qui est « d’assurer l’endormissement de l’opéré, d’exercer sur lui sa surveillance durant
l’intervention du chirurgien et après l’opération, de surveiller les conditions de réveil jusqu’à sa reprise de conscience
totale… Cette mission qui délimite la responsabilité de
l’anesthésiste pendant et après l’opération, s’étend à tous les
actes médicaux accomplis par lui et au suivi qu’ils nécessitent, le cas échéant au-delà du réveil… ».
Jusqu’où va l’« au-delà du réveil » ?
Le juge ne souhaite pas le préciser et cela ne semble ni souhaité, ni même souhaitable tant les pratiques varient d’un établissement à un autre. En revanche, il apparaît fondamental
de surveiller les patients opérés dans une salle spécialement conçue à cet effet, comme il l’est requis dans le décret
du 5 décembre 1994. En maintenant le principe d’indépendance technique et de la responsabilité personnelle de l’anesthésiste-réanimateur,la Cour de cassation exige qu’il soit tenu
compte dans le travail de l’équipe chirurgicale de la possibilité pour chacun d’intervenir, en cas de carence d’un
membre de cette équipe. « la surveillance postopératoire
incombe au médecin anesthésiste et au chirurgien pour ce
qui concerne leur spécialité respective,mais chacun reste tenu
et est seulement tenu d’une obligation générale de prudence et de diligence quant au domaine de compétence de
l’autre. » Relevons qu’il ne s’agit pas d’une responsabilité collective, même si les praticiens sont condamnés ensemble ; le
juge reconnaît à chacun sa part de responsabilité dans le dommage.Ainsi, une patiente, victime d’un accident de la circulation, décède après trois interventions chirurgicales. La responsabilité pénale du chirurgien est retenue pour faute de
négligence lors de la première intervention par erreur de raisonnement et pour faute d’imprudence en ne transférant pas
la patiente dans une structure au plateau technique plus
performant. L’anesthésiste a été condamné pour, outre la
même faute d’imprudence, une autre faute d’imprudence
en arrêtant la réanimation de la patiente. En conséquence
et en toute logique, la transformation progressive de la juris-
crédit : comstock
DOSSIER
prudence est dictée par la responsabilisation de chacun dans
l’acte qu’il commet. En revanche, plus inquiétante est la tendance qui semble se dessiner.
LA JURISPRUDENCE SEMBLE VOULOIR
ÉTENDRE, PETIT À PETIT ET DE FAÇON
INSIDIEUSE, LA RESPONSABILITÉ DES ANESTHÉSIOLOGISTES SUR DES DOMAINES NE CORRESPONDANT PAS À LEUR ACTIVITÉ PRINCIPALE
Voici deux affaires qui doivent nous conduire à réfléchir sur
notre pratique. Dans la première , une femme atteinte d’un
myélome traité par chimiothérapie présente une ostéonécrose bilatérale des têtes fémorales, source d’importantes
douleurs aux hanches.Elle est opérée pour pose de prothèse
totale de hanche et les suites postopératoires immédiates
sont simples, si ce n’est une fièvre se déclarant au sixième
jour postopératoire pour laquelle l’anesthésiste-réanimateur prescrit une double antibiothérapie. La fièvre disparaît
en 10 jours. Une dizaine de jours plus tard, la patiente présente des troubles de l’équilibre puis une insuffisance rénale
aiguë qui se stabilise en 3 mois. La patiente met en œuvre
une procédure civile. L’expert désigné précise que « le traitement antibiotique prescrit peut expliquer tout à la fois les
deux altérations constatées ». Mais au terme de son rapport,
l’expert conclut que « la patiente a bénéficié au plan technique, pré- et peropératoire, de tous les soins nécessaires
et conformes aux données actuelles de la science médiSUITE EN PAGE
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cale. » Certes, il aurait fallu faire des dosages d’antibiotiques dans le sang afin d’adapter les doses d’antibiotiques
pour éviter un surdosage à l’origine des troubles de la
patiente. Mais la septicémie nécessite un traitement d’une
part fort et d’autre part en urgence. La patiente décide
d’assigner au fond l’établissement et le médecin anesthésiste. Ce dernier appelle dans la cause le chirurgien « afin
qu’il soit condamné à réparer les conséquences du préjudice subi par la patiente au lieu et place du médecin anesthésiste ». Le Tribunal écarte la responsabilité du chirurgien
« la seule qualité de chirurgien ne paraît pas devoir justifier une responsabilité… il appartient au médecin prescripteur de prendre les précautions exigées par le traitement ». Si cette affaire était jugée aujourd’hui, une infection
nosocomiale susceptible d’engager la responsabilité du chirurgien, voire de l’établissement, aurait certainement été
recherchée. Responsabilité qui aurait pu être partagée
certes, avec l’anesthésiste-réanimateur si la faute qu’il a
commise était à l’origine d’une aggravation du dommage.
Le juge a éliminé la responsabilité de l’établissement. Le
médecin anesthésiste a été condamné. Son rôle exclusif
dans la surveillance et le traitement des complications
postopératoires infectieuses a été admis de façon certaine.
Le chirurgien, nullement inquiété, n’a pas été interrogé sur
son attitude lors de la période postopératoire ou bien les
réponses n’ont pas été consignées. Quelle part a-t-il pris
dans le suivi postopératoire ? La patiente a-t-elle bénéficié
de visites quotidiennes du chirurgien après l’intervention ?… Autant de questions en suspens pour une complication grave qui trouve, ne l’oublions pas, son origine
dans le geste chirurgical.
Dans la seconde affaire, un homme de 31 ans est opéré en
clinique de la colonne vertébrale à la suite d’une malformation congénitale. Le chirurgien quitte l’établissement le
lendemain de l’intervention. Le deuxième jour post-
opératoire, le patient présente des douleurs de la jambe
gauche pour lesquelles un traitement symptomatique est
institué par le médecin anesthésiste.Au troisième jour, une
échographie de la jambe est demandée par un autre médecin-anesthésiste montrant de lésions traitées par attelle
plâtrée. Le chirurgien revient au 13ème jour postopératoire
et fait le diagnostic de syndrome des loges nécessitant une
intervention chirurgicale effectuée le jour même sous anesthésie générale. En raison de ce traitement tardif, le malade
conserve des séquelles à type de boiterie et instabilité du
pied gauche, à l’origine d’une procédure judiciaire. Le Tribunal ne retenant ni la responsabilité de l’anesthésiste ni
celle de l’établissement, la Cour d’appel est saisie et ordonne
un complément d’expertise. Sur les arguments développés par les experts, la Cour d’appel énonce que « le chirurgien étant déontologiquement irréprochable lorsqu’il
a, en son absence, confié le suivi opératoire à l’établissement
et au médecin anesthésiste qui ne pouvait ignorer l’existence, même peu fréquente, de la survenue d’un syndrome
des loges surtout sur un sujet présentant la morphologie
particulière de ce patient, le retard fautif commis conjointement par l’établissement et l’anesthésiste, ont privé le
patient d’une chance de subir une intervention rapide et efficace et sont causes, dans une proportion que la cour estime
devoir fixer aux deux tiers des séquelles subies par le
patient ». L’établissement et le médecin anesthésiste ont été
déclarés responsables in solidum. Si l’omnicompétence des
praticiens est encore de mise, le diagnostic évoqué est
d’abord chirurgical. L’anesthésiste-réanimateur n’est pas
resté passif face à la douleur du patient puisque des examens complémentaires ont été demandés et un traitement (qui n’était pas approprié, certes, mais peut-on exiger d’un anesthésiologiste d’être de surcroît chirurgien ? )
proposé. Le médecin anesthésiste a-t-il été averti par l’opérateur de la possibilité d’une complication particulière qui
trouve son origine dans le geste chirurgical ?
Quoi qu’il en soit, ces deux décisions doivent conduire les
anesthésistes-réanimateurs à une prudence concernant la
surveillance postopératoire en matière chirurgicale. Il est
vrai que, dans les établissements de soins privés, le chirurgien part souvent après son acte chirurgical et c’est
l’anesthésiste-réanimateur qui suit la chirurgie. Ce type de
situations a donc beaucoup plus de chances de survenir dans
ces conditions de pratique médicale. Néanmoins, comme
nous le remarquions précédemment, le flou dans la répartition des tâches médicales, dans le secteur public, ne met
pas l’anesthésiste-réanimateur à l’abri (pour ne pas dire
favorise) de telles sentences pour des dommages consécutifs
à la chirurgie. Alors, attention au rôle exclusif de l’anesthésiste-réanimateur dans la surveillance et le traitement
des complications postopératoires ! D’où l’intérêt de
procédures définissant clairement le rôle de chacun des
intervenants. En cas de procédure judiciaire, l’anesthésisteréanimateur ne pourra pas invoquer une organisation
défectueuse ou son impuissance face au chirurgien dans son
établissement pour tenter d’éviter une condamnation. En
revanche, le juge sera sensible aux démarches qu’il a réalisées
pour obtenir une amélioration de la surveillance postopératoire.
DOSSIER
L’ANESTHÉSISTE RÉANIMATEUR :
Rappelons que si anesthésistes-réanimateurs et
chirurgiens interviennent chacun dans leur domaine
de compétence, la diligence exclut qu’en situation
d’urgence, un médecin se retranche derrière sa spécialité pour s’exonérer de sa mission d’assistance en cas
de complication postopératoire quelle qu’en soit la
nature.
QUELLE
ATTITUDE DEMAIN
?
ELLE SERA PRUDENTE DANS LA MESURE
OÙ AUCUN TEXTE LÉGISLATIF NE PRÉVOIT
EXPRESSÉMENT LA QUALITÉ DU MÉDECIN
EN CHARGE DE LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE
Le nombre d’anesthésistes-réanimateurs n’est plus celui
que nous avons connu il y a une vingtaine d’années. Les
établissements hospitaliers fleurissaient encore partout
en France et les hôpitaux publics ou participant au service public étaient soumis à la tutelle de l’Etat qui approuvait leur budget et fixait unilatéralement le montant des
ressources hospitalières devant être versées par les
organismes d’assurance maladie.
Ainsi, les hôpitaux avaient-ils les moyens d’employer un
nombre important de praticiens. D’autre part, le besoin
de reconnaissance de l’anesthésiste-réanimateur passait
par le nécessaire affichage de sa compétence médicale.
L’anesthésiologiste avait investi la prise en charge non chirurgicale du patient opéré. Il faut dire qu’elle ne rapportait
rien au chirurgien !
Dans le but de s’affilier des médecins anesthésistes pour
leur propre spécialité, les chirurgiens n’ont pas hésité à
mettre certains lits du service de chirurgie à disposition.Ainsi, les anesthésiologistes peuvent-ils exercer leur
art dans des enclaves chirurgicales appelées « soins intensifs » dont les lits, rappelons-le, appartiennent au service de chirurgie. Il ne pouvait en être autrement puisque
l’activité libérale des chirurgiens est calculée à partir de
la dimension du service, il n’est nullement question de se
départir de quelques lits !
Dans quelques situations favorables, l’activité exercée
par le médecin anesthésiste est comptabilisée dans celle
du service d’anesthésie-réanimation, sous la forme d’un
K50, mais cela n’est pas le cas partout.
En dehors des soins intensifs, il peut également jouer le
rôle de médecin généraliste (pour ne pas dire de l’interne)
du service de chirurgie. En effet, il arrive qu’il effectue la
visite des patients hospitalisés en unité d’hospitalisation
chirurgicale. La prescription d’un comprimé de
benzodiazépine ou de la prévention de la maladie
thrombo-embolique requiert-elle une compétence
médicale spécialisée ?
UN MÉDECIN SPÉCIALISTE COMME LES AUTRES
Après des années de combat pour la reconnaissance et la
médicalisation de la spécialité, les anesthésiologistes doivent
être traités de la même manière que les autres médecins et
la reconnaissance de notre spécificité doit être encouragée.
L’anesthésiste-réanimateur est un médecin spécialiste comme
le cardiologue ou le pneumologue.A ce titre, il devrait avoir
un rôle de consultant, au sein des services de chirurgie. De
même, le chirurgien téléphone au radiologue lorsqu’il a
besoin d’un examen tomodensitométrique pour mettre en
évidence une complication postopératoire, il devrait faire
appel à l’anesthésiologiste dès lors qu’il requiert sa compétence. Or, le plus souvent, ce dernier est appelé par l’infirmière pour des tâches ou des prescriptions qui sont du ressort de l’interne.Ailleurs,où il n’y a pas d’interne de spécialité,
certains services n’hésitent pas à employer des internes de
médecine générale voire des médecins généralistes, l’anesthésiologiste restant ce consultant que l’on appelle pour un
avis spécialisé. Dans d’autres services, de telles organisations
ne sont pas possibles.Il est alors impératif de rédiger des protocoles précisant les domaines d’intervention et les responsabilités du chirurgien et celles de l’anesthésiste-réanimateur. Ces règles de fonctionnement seront définies après
concertation de tous les intervenants, admises et formalisées
dans un document de référence. En situation d’urgence, le
praticien présent devra engager les manœuvres de réanimation dans l’attente du praticien compétent. Un médecin
ne peut se défiler face à sa responsabilité. Le Code de déontologie est là pour nous le rappeler.
La responsabilité médicale telle que l’envisagent les juges
aujourd’hui doivent conduire à une réflexion de la pratique
des anesthésistes-réanimateurs dans les services de chirurgie. S’il existe, au sein de l’équipe, une zone de compétence
commune dans laquelle les responsabilités du chirurgien et
de l’anesthésiste peuvent être toutes deux engagées, la responsabilité de chacun demeure personnelle au regard de
ses obligations propres. Il faut, pourtant, garder à l’esprit
que la répartition et la spécialité des médecins anesthésistes
ne doivent plus aujourd’hui conduire à un rôle de médecin
en formation ou de médecin généraliste. Les temps ont
changé et la pratique médicale a évolué. Il s’agit d’une donnée nouvelle dont il faudra désormais prendre en compte.
Michel DRU- Vice président
R ÉFÉRENCES :
1- Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de
fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de
l’anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets)
(J. O. du 8 décembre 1994)
2- Recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire.SFAR,sept.1990.
3- Recommandations concernant les relations entre anesthésistes-réanimateurs,
chirurgiens et autres spécialistes ou professionnels de santé. Ordre National
des Médecins, mai 1994. Nouvelle édition décembre 2001
4- Code de la santé publique. Dalloz, 2000.
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