les bmr en ehpad

JL SCHMIT
JUIN 2010
BMR EN EHPAD (INFECTIONS URINAIRES)
QUEL EST LE PROBLEME?
Bactéries résistantes aux antibiotiques usuels, et
à risque épidémique: SARM, ERG, entérobactéries
BLSE, pyocyaniques Ticar R, Acinetobacter Ticar
R…
 Difficultés thérapeutiques, surtout en empirique (R
à amoxicilline-acide clavulanique, C3G,
fluroquinolones souvent); accumulation des
mécanismes de résistance (totorésistance??)
 Ce ne sont pas forcément des bactéries plus
virulentes! Ex ERG

COMMENT LUTTER?
Secteur de soins aigus
1. Surveiller, dépister, isoler
2. Eviter la colonisation
3. Eviter l’émergence: pression de sélection
antibiotique
 EHPAD
1. Difficultés de l’isolement (lieu de vie…)
2. Programme national
3. Consensus formalisé récent (SFHH ORIG)

PASSONS EN REVUE

1.
2.
Sarm: staphylocoques résistants à la méticilline
(oxacilline, péni anti staph, Bristopen°)
Diffusion clonale ; phénotype « hospitalier » genta
S, Erythro R, linco R, (ne pas utiliser la
pristinamycine),oflo R, fusidique S, fosfo S ou R,
rifampicine S, vanco S, linézolide S
Portage nasal périnéal, plaie chroniques, urines
sur sondes( peut donner cystites, pyélo,
prostatites)
SARM
Transmission manuportée;
 Progrès en France depuis 15 ans, mais encore
loin des scandinaves…
 Nouvel AB interessant =linézolide (per os relais
iv, mais cher, hématotoxique..;)
 Dépister, isoler
 Décontaminer? Oui en préop, avant geste
invasif: mupirocine nasale, bain ou douche
antiseptique

ENTEROBACTERIES BLSE
Bétalactamases à spectre étendu: inactivent les
pénicillines, C3G; sensibles aux pénèmes…pour
l’instant! (imperméabilité, carbapénèmases…)
 Le plus souvent R aux FQ, certains aminosides
 Portage digestif, colonisation urinaire sur sonde,
escarres
 Apparition de souches de colibacilles BLSE,
enzyme différente de celles des Enterobacter sp
hospitaliers; communautaires

ENTEROBACTERIES BLSE
AB: imipénème (Tienam°) 500 mg X 4 iv
protéger le l’émergence de mutants par une
injection d’AG actif (infections urinaires++)

PSEUDOMONAS AERUGINOSA TICAR R
S ou R à la ceftazidime, Tazocilline°,
aminosides, ciprofloxacine
 Mute facilement: pas de monothérapie, surtout
avec la ciprofloxacine (piège, car seul AB actif
par voie orale= facilité…)
 Environnement mais souvent transmission
manuportée aussi!

ENTEROCOQUES GLYCOPEPTIDES R (ERG)
Epidémies hospitalières dans le Nord Pas de
Calais, Picardie,Champagne -Ardennes,
Lorraine…
 Prototype de germe peu virulent, mais risque
de transmission de son gène de R au SARM
 Directives très lourdes à mettre en œuvre
 AB actifs: linézolid (Zyvoxid°), Synercid°,
Cubicine°

POINTS COMMUNS
Durée prolongée de portage cutané ou digestif
rôle des cures d’AB intercurrentes
 Acquisition hospitalière, puis les patients les
rapportent à l’EHPD, ou au domicile (transmission
par les soins à domicile..)
 Et les ramènent dans les établissements de
soins… communiquer l’information lors des
transferts+++
 Transmission dans les EHPAD? Liste
établissements Nord Est avec ERG circule

PREVENTION= BASEE SUR PATHOGENIE
Contamination (transmission manuportée)
Acquisition
colonisation peau,
muqueuses au sein des flores normales
Antibiothérapie
déséquilibre de flore
émergence , infection (rôle matériel
étranger: sonde KT…)
 Rarement mutation au sein flore normale (AB)

DONC
Identifier les porteurs pour augmenter les
précautions? ++
 Ou élever le niveau des précautions standards
pour tout patient?
 Usage raisonné des AB (indications, spectre)

EN FAIT
BMR = partie émergée de iceberg
 Lutte contre les BMR en EHPAD à replacer dans le
contexte de lutte contre les Infections associées
aux soins
 Cadre bien formalisé depuis plusieurs années
1. Manuel d’évaluation du CCLIN Sud Ouest
2. Consensus formalisé de prévention du risque
infectieux
3. Programme national 2010/2013

BACK TO THE UTI
Consensus formalisé
Changer la sonde après 48h d’AB (évite la recolonisation)
DEFINITIONS
DEFINITIONS SUITE
BANDELETTE URINAIRE
Staphylocoques, entérocoques, pyocyaniques ne donnent pas de nitrites
On ne tient pas compte des leucocytes sur sonde, car ECBU n’est pas fait
Sur les urines concentrées du matin!
TRAITEMENT