Thème : ORGANISATION ET GESTION DU CABINET MEDICAL
publicité
Thème : ORGANISATION ET GESTION DU CABINET MEDICAL Sous thème : organisation de l’information médicale Module 5 : La carte vitale et la feuille de soins De plus en plus les professionnels de santé utilisent la carte vitale. Plus de feuilles de soins à envoyer, plus de vignettes à coller, elle garantit aux patients le remboursement des soins sous environ une période de 5 à 8 jours. I. LA CARTE VITALE ET LE PATIENT La carte vitale ne donne aucun renseignement médical sur la santé du patient. Elle contient toutes les informations administratives nécessaires à ses remboursements et indique la caisse d’assurance maladie dont il dépend. Elle permet aux patients de faire valoir leurs droits. Elle est personnalisée par une photo. La carte vitale est une carte micro-processeur ou dite « à puce » de la taille d’une carte bancaire. Les informations contenues sont : l’identité du patient et de ses ayants droit de moins de 16 ans, le n° d’immatriculation, le régime d’assurance auquel le patient est affilié, la caisse primaire d’assurance maladie à laquelle il est rattaché, les éventuels droits à la couverture maladie universelle complémentaire, les éventuels droits à l’exonération du ticket modérateur si le patient en bénéficie au titre d’une affection de longue durée (ALD), d’une maternité, d’un accident de travail… le nom du médecin traitant, des informations sur la mutuelle pour faciliter les remboursements. La carte vitale est strictement confidentielle, elle ne peut être lue que par la caisse primaire d’assurance maladie ou les professionnels de santé équipés eux-mêmes d’une carte professionnelle autorisant la lecture simultanée de la carte vitale. Généralement, le patient reçoit, en même temps que sa carte vitale, une copie papier des informations contenues dans celle-ci. Elle n’a pas valeur de droit mais permet de vérifier l’exactitude des informations portées sur la carte. N° de sécurité sociale Nom Prénom II. LES AVANTAGES Grâce à la carte vitale, le professionnel de santé établit une feuille de soins électronique (FSE) qui est transmise par réseau informatique à la caisse primaire d’assurance maladie. Utiliser la carte vitale simplifie les démarches du patient, puisque les feuilles de soins papier sont supprimées, plus d’envoi postal, ni d’affranchissement. Dans le cas où les professionnels de santé ne sont pas équipés du système SESAM Vitale, ils établissent une feuille de soins qui est à envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie. IV. LA CARTE VITALE ET LE MEDECIN Le professionnel de santé possède une carte professionnelle de santé (CPS). L’assuré possède lui une carte vitale. La CPS indique la spécialité, la ou les situations d’exercice et la situation conventionnelle (secteur). Les informations figurant sur la CPS sont automatiquement recopiées sur les feuilles de soins électroniques. Lors d’une consultation, le professionnel demande la carte vitale au patient. Les deux cartes (carte vitale et CPS) signent les feuilles de soins, ce qui prouve que les 2 cartes étaient présentes lorsque la feuille de soins a été produite et que le document n’a pas été altéré. Cette signature électronique conjointe remplace la signature manuscrite, le document électronique devenant lui-même une pièce justificative. Comment utiliser la carte vitale ? Nous allons ici détailler l’utilisation de la carte vitale, étape par étape, afin que vous puissiez comprendre tous les maillons du système. Pour plus de précision, nous vous renvoyons à l’étude du livre « Logiciel médical ». Utilisation de la carte vitale par le médecin Le professionnel démarre son progiciel de santé ou sa solution intégrée. Il introduit sa carte professionnelle de santé (CPS) dans le lecteur et saisit le code confidentiel de sa carte. Il sélectionne son activité. Le progiciel de santé vérifie l’identité et les habilitations inscrites sur la CPS. Le poste est prêt à être utilisé. Le professionnel de Santé introduit la carte vitale du patient dans le lecteur et sélectionne son patient parmi tous les ayants droit figurant sur la carte. Le professionnel de Santé saisit les informations relatives à la consultation : codes actes, tarifs… Une fois la feuille de soins électronique (FSE) complètement renseignée et validée par le professionnel de santé, l’équipement informatique lance une opération automatique de sécurisation de la FSE Le transfert des FSE Lorsqu’il le souhaite, le professionnel de santé ou la secrétaire, grâce à la carte professionnelle d’établissement (CPE), lance la fonction « envoyer FSE » puis tape le code confidentiel à 4 chiffres. Le progiciel (ou solution intégrée) prépare automatiquement l’envoi : les FSE sont ainsi regroupées en fichiers. Les fichiers sont ainsi transmis à la CPAM par l’intermédiaire d’un réseau de transmission. Ces fichiers sont sécurisés et aucun tiers ne peut les lire. Le principal réseau de transmission est le Réseau Santé Social (RSS). La réception par la CPAM Les fichiers sont reçus par un serveur frontal d’accueil des flux (« gros ordinateur ») qui vérifie la conformité des fichiers et la validité des données sécurisées avant la mise en paiement des actes mentionnés. Un Accusé de Réception Logique (ARL) est envoyé au professionnel de Santé à l’issue de cette vérification. Il existe deux types d’ARL : un ARL positif indique que la transmission du fichier s’est bien déroulée. Le fichier est accepté par la CPAM, le remboursement des actes mentionnés peut être étudié, un ARL négatif indique que le fichier ne peut être accepté : soit parce que le professionnel de santé émetteur n’est pas reconnu (CPS perdue ou volée), soit que les fichiers de FSE reçus sont incorrects (suite à un dysfonctionnement du poste), soit que les fichiers de FSE ne sont pas intégrés (suite à une erreur de transmission). Le professionnel de Santé dispose de 48 heures pour émettre de nouveau les FSE. La carte vitale Elle comporte notamment un volet de santé rempli au fur et à mesure par les professionnels. Il ne s’agit pas d’un dossier médical complet à proprement parler, mais des informations relatives à la prise en charge des malades et à la continuité des soins. L’accès est réservé aux professionnels de santé munis de leur propre carte. Le patient a le droit de s’opposer à l’enregistrement des données qu’il juge trop indiscrètes. Les informations de santé contenues sur la carte sont destinées à faciliter et à améliorer la prise en charge médicale, notamment en cas d’urgence. V. LA FEUILLE DE SOINS Ce formulaire est de moins en moins utilisé car la transmission par la carte vitale tend à remplacer l’utilisation de la feuille de soins. Certains praticiens qui ne sont pas encore équipés ou lorsqu’ils réalisent des visites à domicile utilisent encore ce support. En général, le médecin remplit la partie qui le concerne. Le patient doit indiquer son adresse, son numéro de sécurité sociale et signer la feuille avant de l’envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie pour se faire rembourser. VI.LE PARCOURS COORDONNE 1. L’objectif Le parcours de soins coordonnés par le médecin traitant est un dispositif non obligatoire créé par la réforme de l’assurance maladie d’août 2004 et opérationnel depuis le 1 juillet 2005. Le dispositif vise à préserver et consolider : la qualité des soins, l’égalité d’accès aux soins. Le patient fait le choix, par le biais d’un formulaire intitulé « déclaration de choix de médecin traitant », de se faire suivre par le même médecin généraliste. Le médecin sera celui qui : va coordonner les soins et assurer le suivi médical du patient, va orienter le parcours de soins coordonnés : il informe le patient, le met, si besoin, en contact avec d’autres professionnels de santé (médecins spécialistes, hospitaliers etc.…), va connaître et gérer le dossier médical du patient. Il va centraliser toutes les informations concernant les soins et l’état de santé (résultats d’examen, diagnostic, traitement…), va assurer une prévention personnalisée (examen de dépistage, suivi des vaccinations…). Qui est concerné ? Les personnes de 16 ans et plus. 2. Les avantages Une meilleure gestion du dossier médical du patient. Le remboursement des consultations reste inchangé avec l’application des tarifs en vigueur. Dans le cas où le patient n’a pas déclaré de médecin traitant ou ne respecte pas le parcours de soins, il sera moins bien remboursé par la caisse primaire d’assurance maladie et il aura à payer une majoration du ticket modérateur. 3. Comment choisir le médecin traitant ? Le patient peut choisir librement son médecin avec l’accord de celui-ci. Le médecin peut exercer seul, au sein d’un cabinet, dans un centre de santé ou encore à l’hôpital. Il peut être conventionné secteur 1 ou secteur 2. La déclaration doit être nominative. Le patient est libre de changer de médecin traitant, il n’a pas à l’en informer mais il doit remplir une nouvelle déclaration remplie et signée conjointement avec le nouveau médecin et l’envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie. 4. Les situations exceptionnelles Le patient peut consulter un autre médecin traitant ou consulter directement un médecin spécialiste dans les situations suivantes : en cas d’absence du médecin traitant choisi et si éventuellement son remplaçant est lui aussi indisponible, en cas d’urgence justifiée de médicaments, en cas d’éloignement du domicile du patient (vacances, déplacement professionnel). La consultation chez certaines spécialistes comme : le gynécologue, l’ophtalmologue, le psychiatre, le neuropsychiatre (pour les personnes entre 16 et 25 ans), est libre et garantit aux patients des remboursements inchangés. Il en est de même pour les soins dentaires. Si le patient est en ALD, le médecin traitant établira un protocole de soins en concertation avec les spécialistes qui le suivent.
