RAPPORT DE STAGE - Université d`Antananarivo

RAPPORT DE STAGE
RANDRIANANTENAINA VONINTSOA SOPHIE
Doctorante en Médecine Humaine
[email protected]
Stagiaire interne 8ème année au service de Néphrologie de Befelatanana
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE : 2014
OBSERVANCE THERAPEUTIQUE CHEZ LES MALADES RENAUX
CHRONIQUES VUS AU SERVICE DE NEPHROLOGIE DE BEFELATANANA.
Directeur de thèse : Professeur RANDRIAMAROTIA Harilalaina Willy Franck
Rapporteur : Docteur RAMILITIANA Benja
DEDICACES
Au Programme des Nations Unies pour le Développement,
Nous vous remercions de votre collaboration sur le renforcement des capacités des
Universités publiques dans notre pays, de nous avoir appuyés aux stages. Veuillez
agréer l’expression de notre profond respect.
A l’Organisation des Nations Unies pour l’Education, la Science et la Culture,
Nous vous remercions de votre appui technique dans la réalisation du projet de
renforcement de la recherche scientifique pour la G/DHD. Notre profonde gratitude.
Au Comité d’Organisation dirigé par la Vice-présidence chargée de la
Formation et de la Recherche Madame RAVAOMANARIVO Lala,
Maitre de Conférences HDR,
Directeur de la Recherche, Université d’Antananarivo.
ANDRIANANTOANINA Fenosoa, Chercheur Junior du CERCOM
RAKOTOARIVONY Faly, Responsable de la Radio Université Ambohitsaina et
Administrateur du site web de l’Université d’Antananarivo.
Avec l’équipe projet G/DHD du CERCOM,
Nous ne saurions vous remercier sans évoquer le grand intérêt que vous accordez à
la recherche. Nous sommes fiers d’avoir participé à cet évènement. Veuillez accepter
nos sentiments d’estime et notre profond respect.
A NOTRE MAITRE, DIRECTEUR DE THESE ET ENCADREUR ACADEMIQUE,
Monsieur le Docteur RANDRIAMAROTIA Harilalaina Willy Franck
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Néphrologie à la
faculté de Médecine.
Chef de Service de l’USFR en Néphrologie à l’Hôpital Joseph Raseta de
Befelatanana d’Antananarivo.
Vice Doyen chargé du 3ème cycle long à la Faculté de Médecine
d’Antananarivo.
Vous nous faites honneur en acceptant de diriger notre travail. Veuillez agréer notre
sincère reconnaissance et notre profond respect.
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE, ENCADREUR
PROFESSIONNEL,
Monsieur le Docteur RAMILITIANA Benja,
Chef de Clinique en Néphrologie.
Médecin Assistant de l’USFR en Néphrologie à l’Hôpital Joseph Raseta de
Befelatanana d’Antananarivo.
Vous qui avez initié ce travail. Votre sagesse, votre sens du raisonnement et votre
rigueur dans le travail, associés à votre courtoisie et votre générosité, font de vous
un maitre remarquable. Nous sommes fiers d’être une de vos élèves. Recevez
l’expression de notre gratitude.
A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO,
A TOUS LES MEDECINS ET ENCADREURS DE STAGES HOSPITALIERS,
A TOUT LE PERSONNEL DE SERVICE DE NEPHROLOGIE DE
BEFELATANANA,
Notre profonde gratitude.
AU COMITE SCIENTIFIQUE, COMPOSE PAR :
RANDRIANJA Roger, Ecole Supérieure Polytechnique Université
d’Antananarivo.
RAVALISOA Agnès, Faculté de Médecine, Université d’Antananarivo.
RABAOVOLOLONA Raharinirina, Faculté des Lettres et des Sciences
Humaines, Université d’Antananarivo.
RANDRIAMBOAVONJY Jean Chrysostôme, Ecole Supérieure des Sciences
Agronomiques, Université d’Antananarivo.
RAMAMONJISOA Bertin, Ecole Doctorale de Modélisation Informatique,
Université de Fianarantsoa.
RAMINOSOA Chrysostôme Roger, Centre National de Recherche Industrielle et
Technologique, Université d’Antsiranana.
Vous qui avez encadré tous les doctorants, veuillez agréer l’expression de notre
profond respect.
A tous ceux qui de près ou de loin ont contribué à la réalisation de ce travail,
Nos vifs remerciements.
SOMMAIRE
INTRODUCTION
DESCRIPTIF DU STAGE :
Intitulé du sujet de recherche
Objectifs
Moyens et méthode
Critères de sélection
Paramètres d’étude
Mission assignée à ce stage
Finalité
Activités requises
Horaire de stage
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
A- METHODE
B- RESULTATS
CONCLUSION
LISTE DES ANNEXES :
Fiche d’enquête
Aspect financier du stage
INTRODUCTION
L’insuffisance rénale chronique (IRC) constitue un véritable problème de santé
publique dans le monde. Souvent négligée ou diagnostiquée tardivement, sa prise en
charge doit être précoce afin d’éviter l’arrivée au stade terminal nécessitant un
traitement de suppléance par dialyse ou transplantation rénale.
A Madagascar, l’insuffisance rénale chronique terminale étape ultime de la
dysfonction rénale nécessitant un traitement de suppléance est actuellement
fréquemment rencontré. Pourtant, la mise en dialyse reste peu accessible à ces
patients. La néphroprotection reste la première attitude thérapeutique des patients
ayant une maladie rénale chronique.
L’observance au traitement médical est définie comme un comportement selon
lequel le malade prend son traitement médicamenteux avec assiduité et régularité
optimales, suivant les conditions prescrites et expliquées par le médecin.
L’observance thérapeutique est un problème majeur dans toutes les disciplines,
quelle que soit la gravité de la maladie traitée. La non-observance est une cause de
complications graves, source d’hospitalisations et générant des dépenses de santé
considérable.
Une étude sur l’observance thérapeutique des patients est très importante pour
pouvoir évaluer la pratique médicale et d’en établir un protocole de prise en charge
adapté au contexte malgache.
Notre objectif est de rapporter les causes de l’inobservance thérapeutique des
malades rénaux chroniques.
Ainsi les données recueillies à la fin de cette étude vont nous servir à donner des
suggestions à la politique nationale de santé afin de réduire le taux de mortalité, le
taux d’hospitalisation, le coût lié à la prise en charge des complications de la maladie
générant une dépense considérable en termes de santé publique.
Après un descriptif du stage, nous présenterons dans une deuxième partie les
résultats de notre étude. Ensuite, nous parlerons des acquis personnels, de
perspective avant de terminer par une conclusion.
DESCRIPTIF DU STAGE
INTITULE DE SUJET DE RECHERCHE :
OBSERVANCE THERAPEUTIQUE CHEZ LES MALADES RENAUX
CHRONIQUES VUS AU SERVICE DE NEPHROLOGIE CHU JR
BEFELATANANA.
OBJECTIFS :
 Objectif général : étayer les suivis des patients atteints d’une maladie rénale
chronique.
 Objectifs scientifiques :
Rapporter les éléments qui favorisent l’inobservance, citer les paramètres urinaires
modifiés par cette inobservance.
 Objectifs techniques :
Rapporter les paramètres à améliorer pendant la prise en charge des malades
rénaux chroniques.
 Lien du sujet avec la thématique G/DHD :
Sur le plan économique, une prise en charge adaptée au contexte malgache va
réduire les dépenses liées aux complications de la maladie à noter le prix annuel
de la dialyse pour un patient qui remonte à 50 000 000 Ariary, le prix des
hospitalisations fréquentes.
MOYENS ET METHODES :
 Type d’étude : étude prospective, descriptive, mono centrique,
observationnelle.
 Site d’étude : service de Néphrologie de Befelatanana.
 Période d’étude : mois d’Avril 2014 au mois d’0ctobre 2014.
 Population cible : tous les patients hospitalisés au service ayant une maladie
rénale chronique, et les patients vus en consultation spécialisée dans le
service.
CRITERES DE SELECTION :
 INCLUSION : patient hospitalisé en service de Néphrologie ayant un carnet de
santé, diagnostiqué malade rénale chronique, avec une observation médicale
complète et un dossier complet.
Patient diagnostiqué malade rénale chronique, ayant un carnet de santé, vu en
consultation spécialisée.
 EXCLUSION : patient sans carnet de santé ou ayant perdu son carnet de
santé, dossier incomplet ou observation médicale incomplète.
PARAMETRES D’ETUDE :
Les données ont été recueillies à l’aide d’une fiche individuelle ou les paramètres
suivants ont été analysés :
•
Age
•
Genre
•
Niveau d’étude : avec baccalauréat et études supérieures, sans baccalauréat,
illettré.
•
Situation professionnelle : en activité ou en inactivité.
•
Couverture médico-sociale : sans ou avec couverture médico-sociale.
•
Fréquence de consultation
•
Facteurs de risque : âge ≥ 60 ans, diabète, HTA traitée ou non, obésité avec
IMC≥30kg/m2, maladie cardio-vasculaire athéromateuse, insuffisance
cardiaque, maladie systémique ou auto-immune, affection urologique,
antécédents familiaux de néphropathie évoluée au stade d’insuffisance rénale
chronique terminale, antécédent de néphropathie aigue, exposition à des
toxiques professionnels, traitement néphrotoxique antérieur, tabagisme.
•
Information du patient sur sa maladie.
•
Stades de la maladie rénale chronique.
•
Traitement initial.
•
Mesures hygiéno-diététiques : activité physique régulière, alimentation
équilibrée, surveillance en apports caloriques, apports en sel, apports en eau,
apports en protéines.
•
Marqueurs cliniques : poids, taille, indice de masse corporelle (IMC),
température, diurèse, tension artérielle, bandelette urinaire, signes de
rétention hydro-sodée, signe de déshydratation extracellulaire, troubles
mictionnels.
•
Marqueurs par acliniques : créatininémie, albuminurie, ionogramme sanguin,
phosphoré mie, calcémie, hémogramme, urémie ou azotémie, albuminémie,
Ag Hbs (non vacciné), Ac anti Hbs (vacciné), ferritinine sérique, fer sérique et
transferrine(calcul de coefficient de saturation de la transferrine), 25 OH vit D,
Parathormone, phosphatases alcalines, exploration des anomalies lipidiques
(HDL cholestérol, LDL cholestérol, triglycéridémie, cholestérolémie totale)
Mission assignée à ce stage :
Rechercher tous les patients adressés au service de néphrologie ayant une
néphropathie chronique (recrutement et inclusion des patients)
Finalité :
Obtention des données issues des recrutements et remise du travail rédigé à la
faculté de médecine humaine d’Antananarivo.
Activités requises :
Au cours de la première entrevue avec le patient :
•
inclure les patients hospitalisés ayant une maladie rénale chronique, et
demander leur consentement avant de leur inclure.
•
Remplir la fiche individuelle pour chaque patient.
•
Prendre les paramètres vitaux à chaque patient : tension artérielle, poids,
taille, diurèse, fréquence cardiaque et respiratoire, albuminurie maison)
•
Examiner rigoureusement chaque patient en insistant sur la recherche d’une
rétention hydro-sodée (œdèmes ?), déshydratation extra cellulaire, troubles
mictionnels.
•
Prescrire des bilans para cliniques complets en expliquant la nécessité au
patient.
•
Informer, éduquer, communiquer la famille sur la maladie.
•
Suivre l’évolution du patient au cours du séjour hospitalier.
•
Bien expliquer au patient la prescription médicale (sur les médicaments à
acheter avec les effets indésirables), les règles hygiéno-diététiques à suivre,
la date du prochain suivi lors de la sortie du patient.
•
Et pour les patients vus en consultation spécialisée : on demande leur
consentement, on prend 10 minutes pour remplir la fiche avec le patient et on
fait l’idem avec le patient hospitalisé.
Dresser un calendrier figurant toutes les dates de suivis de chaque patient
hospitalisé ou vu en consultation externe.
Au cours des suivis de chaque patient :
Remplir une autre fiche rapportant :
•
la ponctualité du patient au rendez-vous donné par son médecin.
•
La prise médicamenteuse, les raisons d’interruption ou d’arrêt prématuré des
médicaments,
•
Vérifier son carnet de santé pour voir les prescriptions médicamenteuses et
vérifier les factures ou les cachets des pharmaciens pour voir si le patient a
bien acheté les médicaments prescrits.
•
Vérifier les médicaments et interroger le patient sur la prise de chaque
médicament.
•
Faire une enquête alimentaire pour évaluer le respect des règles hygiénodiététiques.
•
Prendre les paramètres suivants : tension artérielle, poids, diurèse, fréquence
respiratoire et cardiaque.
•
Vérifier les examens para cliniques prescrits par le médecin lors de la dernière
consultation, demander si le patient a pu le faire, recueillir les résultats.
•
Noter la prochaine consultation du patient avec les consignes données par le
médecin.
Et à chaque prochaine consultation, on remplit une autre fiche de suivi et on fait les
mêmes activités.
Horaire de stages :
Matinée de 8h à 12h : accueil des patients hospitalisés, rédaction des observations
médicales, visite médicale avec les ainés du service (médecin spécialiste, médecin
assistant, internes qualifiants), suivre l’évolution des malades, recueil des malades
inclus dans l’étude.
14h à 17h : suivi des malades vus en consultation spécialisée, contre visite avec les
médecins du service.
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
A- METHODE
I-
Type d’étude
C’est une étude prospective, descriptive, mono centrique, observationnelle
s’étendant sur une période de 6 mois, allant du 1 avril 2014 au 31 octobre 2014.
L’étude concerne les patients admis ayant une maladie rénale chronique, et les
patients vus en consultation spécialisée.
II-
Lieu d’étude
L’étude s’est déroulée à l’Unité de Soins de Formation et de Recherche en
Néphrologie du Centre Hospitalier et Universitaire de l’Hôpital Joseph Raseta de
Befelatanana à Antananarivo.
Le service de Néphrologie est l’un des cinq services de Médecine Interne du Centre
Hospitalier et Universitaire de l’Hôpital Joseph Raseta de Befelatanana à
Antananarivo. Il partage la réception des malades avec les autres unités. Il reçoit des
malades venant directement du service « Accueil-Triage-Urgence », et les malades
transférés des autres services et des autres établissements hospitaliers.
Cette unité dispose de cinq chambres avec vingt cinq lits.
Pour la consultation spécialisée, il possède deux médecins spécialistes : un ancien
chef de clinique et un professeur agrégé. Concernant l’étude, on a suivi les patients
vus en consultation chez l’ancien chef de clinique.
III-
Critères d’inclusion
Les patients présentant plus de trois mois, d’anomalies d’un ou de plusieurs
marqueurs rénaux :
-
Biologiques :
Une micro albuminurie : 20-200 µg/ min ou 30-300 mg/ 24 heures ou rapport
albuminurie sur créatininurie > 2mg/ mmol ;
Une protéinurie > 300 mg/ 24 h ou le rapport protéinurie/ créatininurie > 200 mg/ l ;
Une hématurie pathologique : GR > 10/ mm3 ou 10 000/ ml ;
Une leucocyturie pathologique : GB > 10/ mm3 ou 10 000/ ml
-
Histologiques.
-
Morphologiques : asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petite taille
ou gros reins polykystiques, néphrocalcinose, calcul, hydronéphrose.
Malades ayant réalisé un dosage de la créatinine plasmatique avec un calcul de la
clearance de la créatinine selon la formule : Modification of Diet in Renal Disease
Study (MDRD) simplifiée avec Débit de Filtration Glomérulaire < 90 ml/ mn. Ont été
ainsi inclus :
-
Tous les malades ayant réalisé un dosage de la créatinine plasmatique,
avec
DFG < 90ml/ mn ;
-
Tous les malades présentant à la bandelette urinaire des anomalies :
leucocyturie, protéinurie, hématurie pathologiques ;
-
Tous les malades présentant des anomalies morphologiques à l’echographie
rénale ;
-
Tous les malades présentant des signes de défaillance rénale chronique :
hypocalcémie, anémie normochrome normocytaire a régénérative,
hyperphosphorémie, hyperurémie ;
-
Tous les malades ayant une observation médicale complète.
IV-
Critères d’exclusion
Malades n’ayant pas de dossiers complets ou des paramètres complets.
V-
Paramètres d’étude
Les données ont été recueillies à l’aide de deux fiches individuelles, l’une au cours
de la première entrevue, l’autre au cours des suivis, ou les paramètres suivants sont
analysés :
•
Age
•
Sexe
•
Niveau d’instruction
•
Couverture médico-sociale
•
Facteurs de risque de développer une maladie rénale chronique
•
Néphropathie initiale
•
Traitement initial
•
Education sur la maladie
•
Créatininémie initiale avec stade de la maladie rénale chronique
•
Mesures hygiéno-diététiques données
•
Tension artérielle
•
Diurèse
•
Indice de Masse Corporelle
•
Signes de rétention hydro-sodée
•
Signes de déshydratation
•
Examens paracliniques faits avec résultats
•
Mode de sortie
•
Durée d’hospitalisation
•
Date du prochain rendez vous
Au cours des suivis, on analyse :
•
La ponctualité du patient au rendez-vous donné par le médecin
•
La mode de prise de médicaments
•
Les raisons d’interruption précoce de prise médicamenteuse
•
Les paramètres urinaires
•
Les bilans paracliniques prescrits pour le prochain suivi
•
Issue du patient.
B- RESULTATS
On a recruté 95 patients malades rénaux chroniques dont 43 patients sont inclus
dans notre étude.
Selon la classification de la maladie rénale chronique, 2 patients sont vus au
stade 3B de son évolution soit 4,6 %, 2 patients au stade sévère et 39 patients
90, 6% vus au stade terminal de son évolution.
L’âge de nos patients varie de 17 à 73 ans avec une moyenne de 37, 72 ans. La
catégorisation dans les différentes tranches montre une grande fréquence des
patients entre 31 et 40 ans.
Le sex-ratio est de 1, 86 (25 hommes contre 18 femmes)
Le taux des patients observant est de 32, 56%, avec 67, 44% d’inobservants.
Les femmes sont plus observant es que les hommes, les patients ayant une
activité salariale normale sont plus observant que ceux qui ne travaillent pas, les
patients ayant une couverture médicale sont tous observant, ceux avec un niveau
d’instruction bas sont moins observant que ceux qui ont passé la classe
secondaire.
Les acquis en termes de savoirs scientifiques, l’utilisation des médicaments
néphroprotecteurs, bloquant le système rénine angiotensine, la normalisation de
la tension artérielle, l’observance thérapeutique diminuent la vitesse de
dégradation de la fonction rénale.
En termes de savoirs locaux, la majorité des patients ont un niveau d’instruction
bas qui pourrait expliquer leur recours fréquent aux tradipraticiens et à l’auto
médication ainsi qu’à la décoction entrainant ainsi l’aggravation de leur maladie et
le retard de diagnostic.
Au terme de cette étude, on aurait attendu à un niveau d’observance plus élevé,
un taux de patients vus au stade moins avancé de l’évolution de la maladie.
Pourtant, ce n’était pas le cas.
ACQUIS PERSONNELS :
Ce stage nous a permis d’étoffer notre expérience en matière de consultation et prise
en charge dans les centres hospitaliers universitaires. En effet, grâce à ce stage,
nous avons appris à être plus à l’écoute des plaintes des patients et plus simple en
matière de relation médecin-malade, d’affronter le vrai problème de la population sur
la vie quotidienne. Par ailleurs, nous avons pu recueillir le maximum d’informations
requises concernant le patient et sa maladie.
C’était une occasion pour entrer dans un milieu doctoral et le monde des recherches
appliqués.
Comme perspective, nous proposons de faire une autre étude plus approfondie et
multidisciplinaire démontrant le rôle des habitudes et coutumes dans la maladie
rénale chronique, la toxicité de la décoction entrainant la maladie rénale chronique.
CONCLUSION
La mauvaise observance aux traitements est un problème fréquent chez les
malades rénaux chroniques comme dans les autres maladies chroniques non
transmissibles. Les conséquences peuvent être majeures, notamment dans les
traitements à long terme, d’une part sur le plan médical : l’échec thérapeutique,
les complications de la maladie et d’autre part sur le plan économique par
l’augmentation du coût significatif de soins liés à la prise en charge inadéquate de
la maladie, à son aggravation, aux recours plus fréquents aux professionnels de
santé, et aux hospitalisations plus fréquentes.
Cette étude nous a permis d’évaluer l’observance thérapeutique dans un pays ou
la majorité des habitants vit sous le seuil de la pauvreté de l’Organisation des
Nations Unies. Il n’existe aucun moyen parfait pour mesurer l’observance
thérapeutique. Les méthodes souvent utilisées sont basées sur l’anamnèse et le
jugement clinique qui ne sont pas très fiables. On a pu dégager de notre étude
les facteurs de l’inobservance les plus incriminés sont les suivants : l’absence de
couverture médicale, le niveau d’instruction bas, le niveau de vie bas, l’absence
d’activités génératrices de revenu.
Ainsi, une couverture médicale universelle et une sensibilisation plus efficace des
patients devraient aider à améliorer l’observance au traitement pharmacologique
dans notre pays.
Nous proposons aussi l’élaboration d’un centre d’éducation thérapeutique pour
les patients et leur famille qui aurait certainement son rôle positif dans
l’amélioration de l’observance.
Et enfin, étant donné la sévérité de la maladie rénale chronique, le problème
fondamental repose sur la reconnaissance et le diagnostic précoce de la maladie
afin d’initier une prise en charge appropriée. Dans nos contrées, on note un taux
élevé de malades rénaux vus au stade terminal, même si le diagnostic est établi
le traitement adéquat reste un dilemme vu l’insuffisance des moyens financiers de
la grande majorité de la population. Ainsi, les actions préventives demeurent le
meilleur moyen de lutte contre cette maladie en faisant un dépistage précoce des
maladies pouvant causer la maladie rénale chronique (hypertension artérielle,
diabète, prise de décoction, automédication, maladies systémiques,…). Ce
dépistage devrait être réalisé dans les centres de santé de base.
ANNEXES :
Fiche d’enquête (première entrevue) : observance thérapeutique chez les malades
rénaux chroniques
Patient vu en consultation : oui
Patient hospitalisé au lit :
non
du
au
2014
Identité du patient :
Contact :
Domicile :
Age :
Genre :
Niveau d’étude :
illettré
primaire
Secondaire
universitaire
Situation professionnelle :
En activité
En inactivité
Prise en charge
Pas de prise en charge
Facteurs de risque :
 Age ≥ 60 ans
 Diabète
 HTA traitée ou non
 Obésité (IMC≥ 30 kg/m²)
 Maladie cardio-vasculaire athéromateuse
 Insuffisance cardiaque
 Maladie systémique ou auto-immune
 Affection urologique
 Antécédents familiaux de néphropathie évoluée au stade d’IRCT
 Antécédents de néphropathie aigue
 Exposition à des toxiques professionnels
 Traitement néphrotoxique antérieur
 Tabagisme
Information du patient sur sa maladie : oui
Créatininémie initiale :
non
DFG :
Stades de la MRC :
1
2
3A
3B
4
5
Néphropathie initiale :
Traitement initial prescrit avec dose :
Classe
IEC
ARA II
DIURETIQUES
Médicaments
posologie
AUTRES
AUTRES
Transfusion sanguine : oui
non
Proposition à l’EER : oui
non
Mesures hygiéno-diététiques
 Exercice physique régulière :
 Régime IRC : oui
non
 Apports en eau :
 Apports en sel :
Marqueurs cliniques :
 Pression artérielle :
 IMC :
 Diurèse :
 Poids :
 Signe de rétention hydro-sodée : oui
 Signe de déshydratation extracellulaire : oui
 Troubles mictionnels : oui
non
non
non
Marqueurs para cliniques demandés :
marqueurs
créatininémie
urémie
Protéinurie de 24 h
NFS
Ionogramme sanguin
phosphoré mie
calcémie
triglycéridémie
Cholestérolémie totale
HDL cholestérol
LDL cholestérol
Glycémie à jeun
Ag Hbs (non vacciné)
Ac anti Hbs (vacciné)
Ferritine sérique, fer
sérique et transferrine
parathormone
Phosphatase alcaline
Autres
oui
non
résultats
Date du prochain suivi :
ASPECT FINANCIER :
N°
Nature des
dépenses
Coût unitaire
nombre
Coût total
1
Frais de
déplacement
informateur
32 000 Ar/ mois
6 mois
192 000 Ar
Déjeuner
informateur
32 000 Ar/ mois
6 mois
192 000 Ar
3
TENSIOMETRE
70 000 Ar
1unité
70 000 Ar
4
Bandelettes
urinaires
50 000 Ar
1boite
50 000 Ar
TOTAL
504 000 Ar
2
Nom de l’encadreur académique :
Professeur RANDRIAMAROTIA Willy Franck Harilalaina
Chef du service del’Unité de Soins de Formation et de Recherche Néphrologie de
Befelatanana
Téléphone : 034 14 201 45
E-mail : [email protected]
Nom de l’encadreur professionnel :
Dr RAMILITIANA Benja
Médecin spécialiste, assistant en Néphrologie
Téléphone : 034 72 353 55
E-mail : [email protected]