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Détection et gestion de la polymédication chez la personne âgée Soirée Fonds 313 Cas réel de votre officine Retour d’expériences Retour d’expériences • Difficultés rencontrées? • Quels outils avez-vous utilisés? • Qu’avez-vous mis en évidence? Gestion de la polymédication Conduite à tenir Conduite à tenir • Situation idéale • Pas possible en officine ? …. Si, petit à petit avec de l’entrainement • A l’officine comme en sport, privilégions la progressivité • Eventuellement, commencer par une simple analyse des médicaments • La conduite à tenir exposée n’est pas rigide, elle doit être adaptée à la situation du patient et du médecin Conduite à tenir • Une revue pour tous les patient ? irréalisable sélection indispensable des patients en fonction de facteurs de risque • Détection des patients âgés à risque de problèmes liés aux médicaments • • • • • • • • • • • Polymédication Age avancé (>70 ans) (Institutionnalisation) Troubles psychiques Fonction cognitive diminuée Au moins une chute au cours des 12 derniers mois Signaux de non observance thérapeutique Plusieurs médecins prescripteurs Polypathologie Automédication Sortie d’hôpital Conduite à tenir 1. Préparation 2. Entretien informel avec le patient 3. Actions à entreprendre a) Analyse pharmaco-thérapeutique b) Concertation éventuelle avec le médecin 4. Retour vers le patient 5. Suivi Conduite à tenir Préparation : • Sélection du patient • facteurs de risque • consulter l’historique et DP • Proposer un entretien informel au patient Conduite à tenir Consultation du dossier pharmaceutique (DP) Avoir vue d’ensemble de la médication Rechercher interactions Rechercher C/I (si pathologies connues) Vérifier la bonne observance Conduite à tenir • Classement des spécialités sous forme de tableau Diagnostic médicaments Pathologie 1 Médic 1.1 Médic 1.2 Pathologie 2 Médic 2.1 Médic 2.2 DCI posologie Nb d’unités théoriques /an Nb d’unités classe délivrées /an Conduite à tenir Entretien informel avec le patient • Usage (y compris MNSP) • Expériences réelles (ressenti du patient) • Effets indésirables • Problèmes pratiques rencontrés Conduite à tenir Actions à entreprendre : a. Analyse pharmaco-thérapeutique • Identifier les problèmes potentiellement liés aux médicaments • Entretien • Outils (revue) b. Concertation avec le médecin (si nécessaire, en fonction de ce qui a été mis en évidence lors de la revue) Conduire à tenir Actions à entreprendre : a. Analyse pharmaco-thérapeutique Type de problèmes à détecter : • Sous traitement • Sur traitement • Traitement inefficace ou pas assez efficace • EBM (?) • Effets indésirables potentiels • C/I et interactions • Posologie inadéquate • Problèmes pratiques • Manque d’observance • Usage (nombre de prises, rationalisation…) Conduite à tenir Actions à entreprendre : b. Concertation avec le médecin • Les problèmes détectés sont discutés avec le médecin prescripteur • La concertation avec le médecin doit être préparée: • Arguments clairs et scientifiques • Prévoir des solutions spécifiques • Evaluer quels problèmes doivent être traités en priorité Conduite à tenir Retour vers le patient avec un plan d’action effectif • Schéma de médication clair • Explications • Solutions pour augmenter l’observance et résoudre les problèmes évoqués • Mise à jour du DP Conduite à tenir Suivi • Evaluation de l’efficacité des solutions proposées • Observance • Nouvelles interventions si nécessaire Exercices pratiques sur base de vignettes cliniques Vignette clinique 1 • Homme, 86 ans • HTA • Angor stable • Crampes musculaires • A été agressé en janvier • Demande de Gaviscon car douleurs digestives 1 Arkocean 45tabl Mg + vit B6 Plavix 75mg 84comp clopidogrel Amlor 5mg 98caps amlodipine Vit B2 60gel 1 1 1 1 1 Mars16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Alpharix-tetra 2015 1 D cure amp per os 4 1 Medica comp à sucer 1 Asaflow 80mg 168comp Nov 15 1 1 1 1 Juin 16 périndopril 1 Mai 16 Coversyl 10mg 90comp 1 Avril 16 1 Fev 16 vitamine C 1 Janv 16 Redoxvita double action 30 comp eff 1 Déc 15 1 Oct 15 molsidomine Sept 15 Coruno 16mg 42comp Août 15 Juil 15 Vignette clinique 1 ASA 1 1 1 Bronchosedal codéine sirop 1 1 2 Brufen 400mg 100comp ibuprofene 1 Panadol 1g 50comp paracetamol 1 R-calm 50mg 24comp dimenhydrinate 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 Diagnostic Angor HTA Allergie Toux médicaments DCI pos théo /an déli /an classe Coruno molsidomine 1x/j 365 378 Proche dérivé nitré Coversyl périndopril 1x/j 365 360 IEC Amlor amlodipine 1x/j 365 392 Antagoniste du Ca Plavix clopidogrel 1x/j 365 336 Antiagrégant Asaflow ASA 1x/j 365 336 Antiagrégant R-calm dimenhydrinate 1x/j 365 336 Antihistaminique sédatif Bronchosedal codéine codéine Antitussif ibuprofène AINS paracétamol Analgésique Douleurs Brufen (agression) Panadol Crampes Vitamines Arkocean Mg vit B6 Vit B2 Vit B2 D cure Redoxvita Vaccin grippe Alpharix tetra Vit C et Zn 2x/j STOPP/START Section C : antiagrégants et anticoagulants • C4 De l’aspirine associée au clopidogrel en prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux • sauf si • syndrome coronarien aigu concomitant, • stent coronarien depuis moins de douze mois, • ou sténose carotidienne serrée symptomatique • pas de preuve de bénéfice, hors de ces trois exceptions, par rapport à une monothérapie par clopidogrel STOPP/START Section C : antiagrégants et anticoagulants • C11 Un AINS en présence d’un antiagrégant plaquettaire, sans traitement préventif par un IPP – (risque accru d’ulcère gastroduodénal) STOPP/START Section D : Système nerveux central et psychotropes • D14 Un antihistaminique de première génération dans tous les cas – (d’autres antihistaminiques plus sûrs sont disponibles) STOPP/START Section H : Système musculosquelettique • H2 Un AINS en présence d’une hypertension artérielle sévère – (risque de majoration de l’hypertension) ou d’une insuffisance cardiaque sévère – (risque de décompensation cardiaque) • H7 Un AINS ou un inhibiteur sélectif de la COX-2, en présence d’une maladie cardiovasculaire non contrôlée (angine de poitrine, HTA sévère) – (risque accru d’infarctus du myocarde ou de thrombose cérébrale) 3 GheOP S Liste 1: Médication potentiellement inappropriée chez les patients âgés, indépendamment des diagnostics - Partie 1: Classes médicamenteuses 8 Tout AINS par voie orale 1. Évaluer la nécessité d'un traitement anti-inflammatoire. Passer à du paracétamol ou à un non-AINS plus puissant si possible. 2. Si un traitement anti-inflammatoire est nécessaire, préférer plutôt une faible dose d’ibuprofène. 1. 2. 3. Eviter les AINS avec un risque GI élevé (piroxicam, kétorolac) Préférer l’ibuprofène/naproxène en cas de risque CV Préférer les AINS avec une courte demi-vie (ibuprofène, diclofénac) 3. Toujours ajouter une gastroprotection (le plus de preuves pour un IPP à dose standard). 4. Toujours surveiller la fonction rénale et/ou la tension artérielle (en fonction des diagnostics sous-jacents) 3 GheOP S 11 Tout antihistaminique sédatif (alimémazine, chlorphénamine, dexchlorphéniramine, diphénhydramine, diménhydrinate, dimétindène, hydroxyzine, kétotifène, méclozine, prométhazine, rupatadine) 1. Vérifier l’indication. 2. Passer à un antihistaminique non sédatif. (bilastine, (lévo)cétirizine, ébastine, (des)loratadine, fexofénadine, mizolastine) 3 GheOP S 15 Codéine et dérivés (dihydrocodéine, éthylmorphine) contre la toux aigue • Approche non médicamenteuse ou alternative plus sûre (exemple le miel) 3 GheOP S Liste 4: Interactions médicamenteuses avec un intérêt particulier pour les patients âgés 61 Inhibiteur-RAAS + AINS par voie orale 1. Vérifier la nécessité d'un traitement antiinflammatoire. Le paracétamol ou un non-AINS plus puissant sont des choix plus sûrs. 2. Si l’AINS semble nécessaire, suivre alors la fonction rénale, le potassium sérique et/ou la tension artérielle (en fonction des diagnostics sous-jacents). 3 GheOP S Liste 5: Items généraux sur les soins pharmaceutiques pour les patients âgés • Tout vérifier lors de l’entretien avec le patient • Forme galénique Redoxvita effervescent sodium HTA DelphiCare DelphiCare Interaction entre Coversyl et Brufen • Suivi du patient ou adaptation(s) exigés dans certains cas • Diminution de l'effet antihypertenseur / Augmentation du risque de troubles de la fonction rénale DelphiCare Interaction entre Asaflow et Brufen • Suivi du patient ou adaptation(s) exigés • Diminution possible de l'effet cardioprotecteur de l'acide acétylsalicylique DelphiCare Interaction entre Plavix et Brufen • Suivi du patient ou adaptation(s) exigés • Augmentation possible du risque d'hémorragies gastrointestinales Farmaka Traitement de l’Angor : • Traitement d’entretien de l’angor stable : Acide acétylsalicylique • Traitement d’entretien de l’angor stable : β-bloquant (bisoprolol) • En cas de contre-indication ou d’intolérance aux βbloquants : Antagoniste calcique (amlodipine) Farmaka Traitement d’entretien de l’angor stable : Molsidomine • trop peu évaluée à ce jour, dans le cadre d’une prescription rationnelle, les arguments sont insuffisants pour sélectionner ce produit. Farmaka Traitement de HTA Traitement sélectionné médicamenteux • Comme premier choix : thiazide à faible dose (chlortalidone) • IEC (énalapril) • Antagoniste du calcium (amlodipine) • β-bloquant (bisoprolol) Farmaka Traitement des crampes • Vitamine B2 • Une carence en vitamine B2 est fort rare dans nos populations sauf alcoolisme chronique. • La vitamine B2 est parfois prescrite pour traiter les crampes musculaires, mais il n’existe aucune preuve de son efficacité dans cette indication Farmaka Traitement des crampes • Magnésium : les crampes musculaires sans carence en magnésium ne sont pas une indication pour en administrer • Nous ne disposons pas de médicament prouvé efficace et de tolérance acceptable. Farmaka Vitamine C • Nous ne disposons pas de preuves de l’intérêt d’administrer des suppléments de vitamine C à des personnes âgées. Conclusion vignette 1 • Pas d’AINS (Brufen) (risque d’ulcère avec antiagrégant, C/I HTA et interaction antihypertenseur) • Pas de codéine • Asaflow intérêt? • Dimenhydrinate remplacée par lévocétirizine Vignette 2 • Femme 78 ans • Prescriptions du médecin traitant uniquement • Ostéoporose • HTA • Immobilisation en février suite à une opération (prothèse de la hanche) Lutom 3 60gel 1 Emcoretic 10/25 56drag Bisoprolol hydrochlorothiazide Fosavance 70mg/5600UI 12tabl Alendronate Vit D 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Alpharix-tetra ser-inj 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Juin 16 1 1 1 Mai 16 Avril 16 Mars 16 Fev 16 Janv 16 Déc 15 Nov 15 1 Allopurinol EG 300mg 90comp Colchicine 1mg 20comp Coversyl 5mg 90comp périndopril Clexane 40mg 10ser-inj énoxaparine Oct 15 Sept 15 Août 15 Juil 15 Vignette clinique 2 1 Diagnostic médicaments DCI pos théo /an déli classe /an Emcoretic Bisoprolol Hydrochlorothiazide 1x/j 365 336 Association β-bloquant et diurétique thiazidique Coversyl Périndopril 1x/j 365 360 IEC Ostéoporose Fosavance Acide alendronique Vit D 1x/sem 52 48 Goutte Allopurinol Allopurinol 1x/j 180 Inhibiteur de la xanthine-oxydase Colchicine Colchicine HTA Prévention yeux Lutom 3 Clexane Prévention thrombose (immobilisation) Vaccin grippe Alpharix tetra Complexe de vitamines Enoxaparine 365 Bisphosphonate + Vit D Colchicine 1x/j 365 300 Vitamines… Héparine de bas poids moléculaire STOPP/START Section B : Système cardiovasculaire • B8 Un diurétique thiazidique ou apparenté (indapamide) en présence d’une hypokaliémie, hyponatrémie, hypercalcémie, ou d’une histoire d’arthrite microcristalline (goutte ou chondrocalcinose) risque accru de précipiter ces troubles métaboliques STOPP/START Section H : Système musculosquelettique • H6 Un AINS ou la colchicine au long cours (> 3 mois) pour le traitement de fond d’une goutte, en l’absence d’un inhibiteur de la xanthine-oxydase (allopurinol ou febuxostat) sauf si ce dernier est contre-indiqué – (un inhibiteur de la xanthineoxydase est le premier choix pour la prévention des crises de goutte) STOPP/START Section E : Système musculosquelettique • E3 En présence d’une ostéoporose confirmée (densitométrie osseuse : T-score < -2,5 DS) ou d’un antécédent de fracture de fragilité (spontanée ou par traumatisme à basse énergie), une supplémentation en Vitamine D (cholécalciférol 800-1000 UI/jour) et calcium (1-1,2 g /jour) – (prévention de fractures osseuses) STOPP/START • E6 En présence de goutte clinique (crises, arthropathie, tophus) ou radiographique, un traitement de fond par un inhibiteur de la xanthine oxydase (allopurinol, febuxostat) – (prévention des crises de goutte) 3 GheOP S Liste 2 : Médication potentiellement inappropriée chez les patients âgés, en fonction des diagnostics sous-jacents - Partie 1: Classes médicamenteuses • Diurétiques thiazidiques et de l’anse en présence d’une goutte connue 1. Préférer une autre classe d'antihypertenseurs. 2. Lorsqu’un diurétique est nécessaire : préférer un diurétique d’épargne potassique (attention à l’insuffisance rénale et aux interactions). 3 GheOP S Liste 3: Omissions potentielles de prescription chez les patients âgés • 45 Le patient a un risque connu ou accru d'ostéoporose (déterminé à l'aide de l'outil FRAX) mais ne prend pas de supplément de Calcium / Vitamine D. 3 GheOP S Liste 5: Items généraux sur les soins pharmaceutiques pour les patients âgés Tous et en particulier : • 82 • 82a: Ne pas évaluer le compliance lors d’une deuxième délivrance. • 82b: Ne pas évaluer la compliance de médicaments chroniques au cours de la dernière année. DelphiCare Interaction entre Coversyl et Clexane • Suivi du patient ou adaptation(s) exigés • Augmentation du risque d'hyperkaliémie (effets additifs) DelphiCare Interaction entre Fosavance hebdomadaire et Emcoretic • Suivi du patient ou adaptation(s) exigés • Augmentation du risque d'hypercalcémie (effets additifs à cause du diurétique thiazidique et de la vitamine D) Farmaka HTA voir vignette 1 Goutte Crise de goutte (aiguë) Pour soulager une crise de goutte : • Un AINS peut être recommandé en premier choix malgré la faiblesse des preuves ; l’ibuprofène est notre premier choix C/I HTA • Le rapport bénéfice/risque de la colchicine est mal établi mais second choix de Farmaka Farmaka Prévention des récidives de goutte • Un traitement chronique en prévention de récidives est à recommander en cas de diagnostic de crises de goutte en présence d’au moins un tophus ou d’au moins 2 crises par an. • L’allopurinol est un traitement de première intention en respectant les précautions recommandées pour ce médicament. Farmaka Ostéoporose • Prévention des chutes et des fractures : Calcium et vitamine D (calcium (carbonate) + colécalciférol) • Prévention des chutes et des fractures (risque élevé) : Bisphosphonates (alendronate) Conclusion vignette 2 • Pas d’hydrochlorothiazide en présence de goutte • Insister sur la prise d’allopurinol en traitement de fond • Ostéoporose : prise de calcium mais risque d’hypercalcémie si hydrochlorothiazide pris avec vitamine D changer de diurétique (cf goutte) Vignette clinique 3 • Homme 85 ans • Dialysé • Insuffisance rénale • Prescriptions néphrologue et médecin traitant Fortimel extra vanille 4 1 1 1 1 1 1 amiodarone polystyrène sulfonate calcium 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 Juin 16 2 1 1 Mai 16 1 1 1 1 1 1 1 Avril 16 2 Janv 16 Déc 15 Nov 15 Mars 16 paracétamol molsidomine ASA brotizolam alprazolam phenprocoumone macrogol sodium chlorure sodium hydrogénocarbonate 1 1 1 1 1 Fev 16 Dafalgan forte 1g 50comp Coruno retard 16mg 42comp Asaflow 80mg 168comp Lendormin 0,25mg 30comp Xanax 0,50mg 50comp Marcoumar 3mg 25comp Movicol 20sach 1 1 1 Oct 15 carvédilol zolpidem tramadol Sept 15 Kredex 6,25mg 56comp Stilnoct 10mg 30comp Contramal retard 50mg 60comp Omeprazol 20mg 98caps Cordarone 200mg 60comp Kayexalate calcium pulv 300g Août 15 Juil 15 Vignette clinique 3 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 3 7 Diagnostic médicaments DCI pos théo /an déli /an classe Cordarone amiodarone 1x/j 365 180 Antiarythmique Coruno molsidomine 1x/j 365 42 Proche dérivé nitré Kredex carvédilol 1x/j 365 112 β-bloquant Marcoumar phenprocoumone 0,5x/j 182 125 Anticoagulant Asaflow ASA 1x/j 336 Antiagrégant Kayexalate calcium polystyrène sulfonate calcium Stilnoct zolpidem 1x/j 365 360 Hypnotique Z Xanax alprazolam 1x/j 240 250 BZD Lendormin brotizolam 1x/j 365 60 BZD Contramal retard tramadol 1x/j 365 240 Analgésique morphinique Dafalgan forte paracétamol 1x/j 365 300 Analgésique Ulcère/acidité Oméprazol oméprazole 1x/j 365 588 IPP Constipation Movicol macrogol sodium chlorure sodium hydrogénocarbonate 1x/j 365 20 Laxatif osmotique (macrogol et électrolytes) Arythmie Angor Antithrombotiques Hyperkaliémie (insuf. rénale) Insomnies Douleurs 365 Chélateur STOPP/START Section A : Indication de prescription • A3 Toute duplication de prescription d’une classe médicamenteuse (deux benzodiazépines + Zdrug) STOPP/START Section B : Système cardiovasculaire • B5 L’amiodarone en première intention pour une tachycardie supraventriculaire – (risque d’effets secondaires plus important que celui par βbloquant, digoxine, vérapamil ou diltiazem) STOPP/START Section C : Antiagrégants et anticoagulants • C6 Un antiagrégant plaquettaire (aspirine) en association à un anticoagulant oral (antivitamineK) pour une artériopathie stable (coronarienne, cérébrovasculaire ou périphérique) – (pas de bénéfice additionnel de l’ajout de l’antiagrégant, qui majore le risque de saignement) STOPP/START Section C : Antiagrégants et anticoagulants • C3 Un antiagrégant plaquettaire (aspirine) ou un anticoagulant oral (antivitamine K,) en présence d’un risque hémorragique significatif (hypertension artérielle sévère non contrôlée, diathèse hémorragique, ou récent épisode de saignement spontané important) – (risque élevé d’hémorragie) ici ulcère (hémorragie digestive? ) STOPP/START Section D : Système nerveux central et psychotropes • D5 Une benzodiazépine depuis plus de quatre semaines – (un traitement prolongé par benzodiazépine n’est pas indiqué (critère A1) ; risques de sédation, de confusion, de troubles de l’équilibre, de chutes et/ou d’accident de la route. Après quatre semaines, toute prise de benzodiazépine devrait être diminuée progressivement puisqu’il existe une tolérance de l’effet thérapeutique et un risque de syndrome de sevrage) STOPP/START Section F : Système digestif • F2 Un IPP à dose maximale pendant plus de huit semaines pour œsophagite peptique ou ulcère gastroduodénal non compliqué – (indication d’une réduction de la dose de l’IPP, voire de son arrêt avant huit semaines) STOPP/START Section K : Médicaments majorant le risque de chutes • K1 Une benzodiazépine dans tous les cas – (effet sédatif, trouble de proprioception et d’équilibre) • K4 Un hypnotique Z (zopiclone, zolpidem, zaleplon) – (risque de sédation, d’ataxie) STOPP/START Section L : Antalgiques • L2 Un opiacé en traitement de fond (c’est-à-dire non à la demande) sans la prescription concomitante d’un traitement laxatif – (risque de constipation sévère) STOPP/START Section H : Antalgiques • H2 Chez une personne recevant des opiacés de façon régulière, un traitement laxatif – (prévention de la constipation induite par les opiacés) STOPP/START Section I : Vaccinations • I1 Une vaccination annuelle contre la grippe, au début de l’automne – (prévention d’hospitalisations et de la mortalité liées au virus Influenza) • I2 Une vaccination contre le pneumocoque par le vaccin conjugué 13-valent ou/et le vaccin polysaccharidique 23-valent, sans moment de préférence durant l’année – (prévention des infections invasives à pneumocoques) Attention, recommandations du CSS 3 GheOP S Liste 1: Médication potentiellement inappropriée chez les patients âgés, indépendamment des diagnostics - Partie 1: Classes médicamenteuses 4. Toute benzodiazépine à durée d’action intermédiaire ou tout Zdrugs à dose complète ou toute dose pendant > 30 jours consécutifs Pour les troubles du sommeil: • Initiation: 1. 2. Considérer une approche non pharmacologique. Préférer une benzodiazépine à durée d’action intermédiaire ou un Zdrug à la moitié de la dose d’un adulte jeune durant moins de 30 jours consécutifs. • >30 jours: considérer une approche non pharmacologique (hygiène du sommeil). Fournir au médecin une proposition de programme de sevrage et lui assurer le soutien du pharmacien concernant ce sevrage. Pour l’angoisse : considérer une approche non pharmacologique et le passage à un SSRI. 3 GheOP S Liste 1: Médication potentiellement inappropriée chez les patients âgés, indépendamment des diagnostics - Partie 1: Classes médicamenteuses 9. Tout IPP à pleine dose > 8 semaines (> 20 mg (es)oméprazole, > 20 mg pantoprazole, > 30 mg lansoprazole, > 20 mg rabéprazole) • Considérer la nécessité d’une utilisation chronique et réduire la dose si possible. 3 GheOP S Liste 3: Omissions potentielles de prescription chez les patients âgés • 44. Le patient prend des analgésiques narcotiques, mais ne reçoit pas de traitement laxatif préventif adéquat (laxatif osmotique). • 47. Le patient n’a pas reçu le vaccin antigrippal de la dernière saison de grippe. 3 GheOP S Liste 4: Interactions médicamenteuses avec un intérêt particulier pour les patients âgés 51. AVK + Antiagrégant (principalement l’ASA), non prescrit par un cardiologue 1. Vérifiez si l’association est justifiée (valve artificielle, jusqu'à 3 mois après un syndrome coronarien aigu et en cas de sténose valvulaire mitrale rhumatismale). 2. Quand l’association n’est pas justifiée : arrêter l’ASA et suivre l’INR 3 GheOP S Liste 5 : Items généraux sur les soins pharmaceutiques pour les patients âgés • Tout! DelphiCare Interaction entre Marcoumar et Contramal Interaction entre Marcoumar et Asaflow Interaction entre Marcoumar et Cordarone Interaction entre Marcoumar et Dafalgan Forte Interaction entre Marcoumar et Omeprazol • Suivi du patient ou adaptation(s) exigés: augmentation des effets anticoagulants des antagonistes de la vitamine K • contrôle des paramètres de la coagulation DelphiCare Interaction entre amiodarone et carvedilol • Suivi du patient ou adaptation(s) exigés: • L'association d'amiodarone et d'un β-bloquant (y compris en opht) peut mener à une bradycardie excessive, à des troubles importants de la conduction atrio-ventriculaire et à une addition des effets cardiodépresseurs. allongement de l'intervalle QT tachycardie ventriculaire torsades de pointe • Association à éviter si possible, si non la pression artérielle, le rythme cardiaque et l'électrocardiogramme à contrôler Nutrition entérale • Fortimel extra + Kayexalate calcium Hyperkaliémie (insuf. rénale) • Renilon 4.0 (100ml) Adapté en cas de dialyse : pauvre en minéraux Pour 100ml Fortimel extra Renilon 4.0 Potassium 200mg 21 mg Energie 670 kJ (160 kcal) 835 kJ (200kcal) Conclusion vignette 3 • Envisager un sevrage des BZD et Zolpidem • Réévaluer avec le médecin l’intérêt de l’Asaflow • Diminuer la dose d’Oméprazole à 20 mg/j • Vérifier auprès du médecin le choix de l’amiodarone • S’assurer du suivi des paramètres de coagulation • Remplacer Fortimel extra par un produit adapté aux insuffisants rénaux comme par exemple Renilon Messages clés • Une revue de la médication pour détecter : • Bon usage des médicaments (entretien avec patient) • Problèmes liés aux médicaments (interactions, C/I, effets indésirables…) (outils) • Aller plus loin : utilisation des médicaments selon les recommandations (outils) • Importance de croiser les sources (utilisation de deux outils minimum) • Ne pas se limiter aux listes (compléments alimentaires…) • Spécificité du patient >< outils
