LES ARTHRODÈSES LOMBAIRES INTERSOMATIQUES PAR CAGES PAR VOIE POSTERIEURE ÉTAT ACTUEL à propos d’une série de 64 arthrodèses BOUHRAOUA. MN, BENBAKOUCHE. R CHU BAB EL OUED ALGER RAPPEL ANATOMIQUE 24 VERTEBRES LIBRES - 7 CERVICALE - 12 THORACIQUES - 5 LOMBAIRES 8 à 9 VERTEBRES SOUDEES - SACRUM ET COCCYX 4 COURBURES SAGITTALES : - 2 lordose cervicale et lombaire - 2 cyphoses thoracique et sacré VERTÈBRES LOMBAIRE RAPPEL ANATOMIQUE MOYENS D’UNION Unité fonctionnelle de JUNGHANS VERTÈBRES LOMBAIRE RAPPEL ANATOMIQUE LE BASSIN VERTÈBRE PELVIENNE DUBOUSSET (1994) Rôle essentiel dans la posture rachidienne RAPPEL BIOMÉCANIQUE Compromis entre STABILITÉ, RIGIDITÉ et MOBILITÉ Forces : COMPRESSION et CISAILLEMENT Forces axiales : 80% sur disques et corps vertébral, 20% sur ligaments et articulaires 50% du poids du corps s’exerce région lombaire (L4 – S1) RAPPEL BIOMÉCANIQUE COURBURES + NATURE DISQUES INTERVERTÉBRAUX ET DE LA MUSCULATURE DU TRONC RÉPARTIR LES CHARGES + ABSORBER LES CONTRAINTES Système auto stabilisé Principe de `` TANSEGRITÉ`` RAPPEL BIOMÉCANIQUE RACHIS S’ADAPTE EN PERMANENCE AJUSTEMENT COURBURES POSITION BASSIN ÉQUILIBRE SAGITTAL ÉCONOMIQUE RAPPEL BIOMÉCANIQUE ÉQUILIBRE SAGITTAL PROPRE À CHAQUE INDIVIDU Différents types de profils Itoï ÉCONOMIQUE ou CONTRAINT RAPPEL BIOMÉCANIQUE ÉQUILIBRE SAGITTAL : PARAMÈTRES RADIOLOGIQUES RACHIDIEN CTM : Cyphose thoracique maximum LLM : Lordose lombaire maximum Gite Sagittale en T9 SVA : Axe Sagittal Vertical ou porte à faux C7 « Plumb Line » RAPPEL BIOMÉCANIQUE ÉQUILIBRE SAGITTAL : PARAMÈTRES RADIOLOGIQUES PELVIENS Duval BEAUPÈRE Jackson RAPPEL BIOMÉCANIQUE ÉQUILIBRE SAGITTAL : tableaux de régression paramètres pelvien et rachidien Mme DUVAL-BEAUPERE. Acta orthopaedica Belgica 2005, vol.71-217 ARTHRODÈSES Fusion osseuse intervertébrale Position idéale : intersomatique1 1. BLAIMONT P, ALAMEH M : Biomécanique de l’arthrodèse lombaire. Acta Orthopaedica Belgica. 47,4-5. 605-618. ARTHRODÈSES INTERSOMATIQUES Multiples voies : A- arthrodèses par voie antérieure: - ALIF (anterieur lumbar interbody fusion): Trans ou extra péritonéale(mini abord) ARTHRODÈSES INTERSOMATIQUES Multiples voies : B- arthrodèses par voie postérieure : 1- laminectomie ALIP ou PLIF (Posterior lumbar interbody fusion) ARTHRODÈSES INTERSOMATIQUES Multiples voies : B- arthrodèses par voie postérieure : 2- transarticulaire TLIF (Transforaminal lumbar interbody fusion) LES CAGES INTERSOMATIQUES - Dérivent chirurgie vétérinaire : BAGBY ET KUSLICH1 - Formes: - Cylindriques - Annulaires - parallélépipédiques 1. KUSLICH SD, ULSTROM CL, GRIFFITH SL, AHERN JW, DOWDLE JD. The Bagby and Kuslich method of lombar interbody fusion, history, techniques and 2 follow-up results of unite states prospective, multicenter trial. Spine, 1998,23,11, 1267-1279. LES CAGES INTERSOMATIQUES - Matériaux: - métalliques - carbone - Polymères: PEEK (polyétherétherkétone) LES CAGES INTERSOMATIQUES Avantages : - Module d’élasticité proche de l’os - Bonne biocompatibilité (PEEK) - Restaure la hauteur discale - Ouvre les foramen - Implants stables et résistants - Effet lordosant (cages trapézoïdales) - Conteneur porte greffe LES CAGES INTERSOMATIQUES - ALIF - TLIF - PLIF MATERIEL ET MÉTHODE - 47 patients opérés entre 2010 et 2013 Recul moyen : 32,1 mois extrêmes 10 à 53 mois 32 femmes / 15 hommes Âge moyen 51,8 extrêmes 35-69 ans MATERIEL ET MÉTHODE 64 ÉTAGES OPÉRÉS ÉTIOLOGIES 41 étages dégénératifs (dégénérescences discales, discarthrose spondylolisthésis dégénératif) 87% 15 spondylolisthésis lyse isthmique 3 échecs de chirurgie discale MATERIEL ET MÉTHODE 64 ÉTAGES OPÉRÉS 34 disques L4L5 (54%) 30 disques L5S1 (46%) 17 patients double étages 30 patients un seul étage MATERIEL ET MÉTHODE ÉVALUATION CLINIQUE Cotation fonctionnelle de Beaujon 0 1 100 à 500m 2 Claudication < 100m Radiculalgie de repos permanentes Crises fortes Modérées absente épisodiques Radiculalgie d’effort Dés 1er pas Lombalgie permanentes Crises fortes Modérées absente épisodiques Episodique tardive Déficit Majeur neurologique > 500m 3 4 absente absente Modéré Antalgiques Drogues majeures Modéré intermittent Aucun Vie quotidienne Impossible Bien entravée Un peu limitée Absent Normale MATERIEL ET MÉTHODE ÉVALUATION CLINIQUE Cotation fonctionnel de Beaujon Évaluer le résultat global : Étude du gain relatif 𝒔𝒄𝒐𝒓𝒆 𝒑𝒐𝒔𝒕𝒐𝒑 − 𝒔𝒄𝒐𝒓𝒆 𝒑𝒓é𝒐𝒑 𝟐𝟎 − 𝒔𝒄𝒐𝒓𝒆 𝒑𝒓é𝒐𝒑 ≥ 70% De 40 à 70% De 10 à 40% < 10% x 100 : excellent résultat : bon résultat : résultat moyen : mauvais résultat MATERIEL ET MÉTHODE ÉVALUATION RADIOLOGIQUE pré opératoire Radio F+P rachis lombaire Clichés dynamiques Télémétrie de profil en charge de tout le rachis TDM IRM post opératoire Radio F+P rachis lombaire Télémétrie de profil en charge de tout le rachis MATERIEL ET MÉTHODE EVALUATION RADIOLOGIQUE Paramètres radiologiques Paramètres pelviens: - incidence: PI - pente sacré : SS - version pelvienne : PT PT SS PI MATERIEL ET MÉTHODE ÉVALUATION RADIOLOGIQUE Paramètres radiologiques Paramètres rachidiens: Lordose lombaire maximale T12 S1 MATERIEL ET MÉTHODE ÉVALUATION RADIOLOGIQUE Paramètres radiologiques Paramètres rachidiens: Hauteur discale ( méthode de drain*) B H A+B/H A *Drain.o, Lenoir.T, Dauzac.C, Rillardon.L, Guigui.P: influence of disc height on outcome of posterolateral fusion. Rev Chir Orthop Reparatrice Appr Mot 2008, 94(5):472-480 MATERIEL ET MÉTHODE ÉVALUATION RADIOLOGIQUE Paramètres radiologiques Paramètres rachidiens: Axe vertical sagittal (SVA) Gite sagittale T9 (GST9) SVA GST9 MATERIEL ET MÉTHODE INTERVENTION - Même opérateur Sous anesthésie générale Sous amplificateur de brillance Même technique opératoire: PLIF ou TLIF Ostéosynthèse postérieure : CD MATERIEL ET MÉTHODE INTERVENTION - Cages : - 3 cages arciformes en titane (cages luna) - 61 cages en PEEK (Medtronic, Zimmer) - Implantation : - 47 PLIF - 17 TLIF MATERIEL ET MÉTHODE TECHNIQUE OPÉRATOIRE - Voie d’abord postérieur médiane - Visée pédiculaire et mise en place des vis TECHNIQUE OPÉRATOIRE MATERIEL ET MÉTHODE - Abord canalaire : selon les cas - PLIF: Laminectomie recalibrage - TLIF : Arthrectomie libération radiculaire - Récupération de l’os : morcelé et conservé - Repérer et protéger les racines et le sac dural TECHNIQUE OPÉRATOIRE MATERIEL ET MÉTHODE - Dissectomie total - Avivement-Distraction TECHNIQUE OPÉRATOIRE MATERIEL ET MÉTHODE - Remplissage des cages avec les greffons - Mises en place des cages TECHNIQUE OPÉRATOIRE MATERIEL ET MÉTHODE - Mise en place tiges sur les vis - Contrôle du montage - Fermeture RÉSULTATS complications 1 Sepsis précoce 2 Brèches durmériennes RÉSULTATS 1 SEPSIS PRÉCOCE complications - Patiente de 47 ans - Spondylolisthésis par lyse isthmique L5S1 + troubles déficitaire droite - Opérée : résection de l’arc post + ostéosynthèse CD+ cages PLIF - Tableau de septicémie et méningisme J5 RÉSULTATS complications - Révision + nettoyage - Ablation matériel et cages et relais par corset - Résolution totale de l’infection - Fusion de l’étage olisthésique - Récupération totale mais garde des lombalgie modéré et claudications au delà de 500m RÉSULTATS CLINIQUES SCORE DE BEAUJON Préopératoire Au recul maximum Score moyen Extrêmes 5,52 2-9 15,42 10 - 19 Gain relatif en moyenne : 68,6% extrêmes 33,3 à 90,1 Gain relatif nombre Excellent 52,7% 25 Bon 36,8% 17 10,5 5 Moyen 89,5% CLINIQUES RÉSULTATS SCORE DE BEAUJON 35 LOMBALGIES 35 30 27 25 20 Préop 13 15 10 5 8 6 Postop 85,6% 4 1 0 0 Perm Fortes Episo Absent CLINIQUES RÉSULTATS SCORE DE BEAUJON CLAUDICATIONS 27 30 25 20 17 15 15 5 0 Préop 8 10 15 5 7 Postop 0 89,3% CLINIQUES RÉSULTATS SCORE DE BEAUJON RADICULALGIES DE REPOS 45 42 40 35 30 25 Préop 20 20 15 15 10 10 5 Postop 2 0 1 Perm Fortes 4 90,3% 0 Episo Absent CLINIQUES RÉSULTATS SCORE DE BEAUJON RADICULALGIES D’EFFORT 45 40 43 38 35 30 25 Préop 20 Postop 15 9 10 5 4 0 0 0 1 Pas Episo Absente 91,4% CLINIQUES RÉSULTATS DÉFICIT NEUROLOGIQUE SCORE DE BEAUJON 43 45 40 35 30 26 25 Préop 19 20 Postop 15 10 5 2 0 2 0 Majeur Modéré Absent CLINIQUES RÉSULTATS SCORE DE BEAUJON VIE QUOTIDIENNE 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 42 27 Préop 11 5 Postop 4 0 Imposs 0 bien entrav peu limité 0 normale 80,6% RÉSULTATS RADIOLOGIQUES FUSION SÛRE : 93,6% (44 cas) RÉSULTATS RADIOLOGIQUES FUSION SÛRE : 93,6% (44 cas) Pas sûre : 6,4% (3 cas) RÉSULTATS RADIOLOGIQUES PARAMETRES PELVIENS INCIDENCE Moyenne Écart type Préopératoire 61,3° 10,8° Postopératoire 60,5° 10,6° RADIOLOGIQUES RÉSULTATS PARAMETRES PELVIENS PENTE SACRÉE Moyenne Écart type Préopératoire 34,0° 7,9° Postopératoire 35,6° 6,5° RADIOLOGIQUES RÉSULTATS PARAMETRES PELVIENS Diminution significative VERSION PELVIENNE Moyenne Écart type Préopératoire 17,6° 7,9° Postopératoire 13,6° 5,1° RADIOLOGIQUES RÉSULTATS PARAMETRES RACHIDIENS augmentation significative LORDOSE LOMBAIRE MAXIMALE Moyenne Écart type Préopératoire - 29,7° 11,3° Postopératoire - 40,1° 4,3° RADIOLOGIQUES RÉSULTATS PARAMETRES RACHIDIENS augmentation significative HAUTEUR DISCALE Moyenne Écart type Préopératoire 0,23 0,08 Postopératoire 0,28 1,2 RADIOLOGIQUES RÉSULTATS L'ÉQUILIBRE SAGITTAL 29% déséquilibre antérieur 52% équilibrés 70% : VP > 20° RADIOLOGIQUES RÉSULTATS L'ÉQUILIBRE SAGITTAL SVA: AXE VERTICAL SAGITTAL moyenne Écart type préopératoire 12,1 40,1 Dernier recul 13,7 38,5 RADIOLOGIQUES RÉSULTATS L'ÉQUILIBRE SAGITTAL SVA: AXE VERTICAL SAGITTAL moyenne Écart type préopératoire 12,1 40,1 Dernier recul 13,7 38,5 GST9: GITE SAGITTALE EN T9 moyenne Écart type préopératoire -2,4 6,8 Dernier recul -3,2 8,1 Variations non significatives ANALYSE DES RÉSULTATS - Technique optimisée : Lordose et hauteur discale1 - Restauration de l’équilibre local - Version pelvienne : restaurer les réserves de compensation sur des dégénérescences lombaires évolutives - Diminution voir disparition de la lombalgie fortement corrélée à la récupération de la lordose2 1. Faundez AA, Mehbod AA, Wu C, Wu W, Ploumis A, Transfeldt EE: position of interbody spacer in transforaminal lumbar interbody fusion : effect and sagittal lumbar contour; J Spinal Disord Tech 2008, 21(3):175-180. 2. Schwab F, Lafarge V,patel A, Farcy JP: Sagittal plane considerations and the pelvis in the adult patient. Spine (Phila Pa1976) 2009, 34(17): 1828-1833. ANALYSE DES RÉSULTATS MAIS - Fusion courte ne corrige pas déséquilibre antérieure (changement non significatif : SVA et GST9 - Persistance du déséquilibre non compensé : - dégénérescence de l’étage adjacent1 - Résultats cliniques et fonctionnels péjoratifs2 1. Morel E, Ilharrreborde B, Lenoir T, Hoffmann T,Vialle R, Rillardon L, Guigui P: Sagittal balance of the spine and degenerative spondylolisthesis. Rev. Chir. Orthop. Réparatrice Appar. Mot 2005, 91(7): 615-626. 2. Glassman SD, Bridwell K, Dimar JR, Horton W, Berven S, Schwab F: The impact of the positive sagittal balance in adult spinal deformity. Spine ‘Phila Pa 1976) 2005,30(18): 2024-2029. CONCLUSION - Les arthrodèses lombaires courtes permettent un gain de lordose significatif et durable - Leurs influence sur l’équilibre sagittal pelvi rachidien est limité : envisager d’autres méthodes plus invasives (ostéotomie vertébrale, fusion plus étendue) - Néanmoins elles contribuent à diminuer les mécanismes de compensation pelviens et améliorer ainsi les patients au niveau clinique MERCI