Les stents en urologie - Euro
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Les stents en urologie Prostate Urètre bulbo-pénien Sphincter Uretère 12, 13 et 14 octobre 2010 V. MAES Anatomie Vessie Col de la vessie Prostate Verumontaneum Sphincter Urètre bulbaire Urètre pénien Méat urétral Les différentes pathologies de l’urètre HBP: Hypertrophie bénigne de la prostate Est un état de la nature plus qu'une pathologie. Elle peut entraîner des symptômes dits irritatifs (pollakiurie, impériosité mictionnelle) et/ou obstructifs (dysurie, diminution du jet, gouttes retardataires) Ces troubles ont un impact variable parfois important sur la qualité de vie des patients, mais l'HBP peut également entraîner : des complications aiguës nécessitant un traitement urgent et des complications chroniques pouvant parfois altérer de façon définitive les fonctions vésicale et rénale. Sténose: Sténose de l’urètre pénien, bulbaire et du col de la vessie DSD: Dyssynergie vésico-sphinctérienne L’hypertrophie bénigne de la prostate Les traitements utilisés Traitements médicaux Les médicaments ayant obtenu en France une autorisation de mise sur le marché pour le traitement de l’HBP appartiennent à trois classes thérapeutiques : les α-bloquants, les inhibiteurs de la 5-alpha réductase et la phytothérapie. Leur efficacité est modérée mais permet de ralentir la croissance de la prostate. Ce qui a pour effet de reculer l’âge du patient éligible à une intervention chirurgicale. Augmente le risque d’avoir des patients fragiles avec comorbidités Traitements chirurgicaux Traitements instrumentaux non chirurgicaux L’hypertrophie bénigne de la prostate Les traitements utilisés Traitements médicaux Traitements chirurgicaux La résection transurétrale de prostate Est considérée comme l’intervention de référence et est la procédure la plus pratiquée en France. Consiste à enlever le tissu prostatique situé autour de l’urètre prostatique en taillant des copeaux. 15% des patients ayant été traités par cette technique doivent généralement être réopérés après 8 ans. Intervention de 80 min – durée d’hospitalisation qui varie entre 4 et 7 jours. L’incision cervico-prostatique Consiste à inciser l’urètre prostatique et la prostate dans toute son épaisseur. Le taux de réintervention est d’environ 38 % à 5 ans avec un délai moyen de 31 mois. Intervention de 10 min avec sondage de 2 jours - durée d’hospitalisation moyenne est d’environ 6 jours. L’adénomectomie chirurgicale Consiste à enlever l’adénome prostatique. Intervention efficace mais taux de complications élevé: complications hémorragiques et sexuelles. Risque de ré-opération est d’environ de 5% dans les 10 ans. Intervention varie entre 90 minutes et 150 minutes selon la voie d’abord - durée d’hospitalisation est de 2 à 7 jours. Traitements instrumentaux non chirurgicaux L’hypertrophie bénigne de la prostate Les traitements utilisés Traitements médicaux Traitements chirurgicaux Traitements instrumentaux non chirurgicaux Nous ne les détaillerons pas car assez marginaux pour l’instant: Les ultra-sons à haute énergie focalisés (HIFU). Laser Contact Vaporization (LCV). La thermothérapie par micro-ondes transurétrales (TMTU). Le traitement par radiofréquences (TUNA : Transuretral Needle Ablation). Anatomie Vessie Col de la vessie Prostate Verumontaneum Sphincter Urètre bulbaire Urètre pénien Méat urétral Les différentes pathologies de l’urètre HBP: Hypertrophie bénigne de la prostate Sténose: Sténose de l’urètre pénien, bulbaire et du col de la vessie Rétrécissement du calibre normal de l’urètre au niveau: • Du méat • De l’urètre pénien • De l’urètre bulbaire • Du col de la vessie L’étiologie des sténoses urétrales peut être: Infectieuse: le plus souvent associées aux maladies sexuellement transmissibles Ischémique: consécutives à l’utilisation de la circulation extracorporelle (22% des cas) Traumatique: sont les causes les plus fréquentes des sténoses les atteintes résultant d’instrumentation urétrale les lésions consécutives à des fractures pelviennes (accident de voiture ou moto) les lésions franches à l’arme blanche ou aux armes à feu La rétention urinaire aiguë et les infections aiguës ou chroniques (prostatite, épididymite..) sont les principales complications observées. DSD: Dyssynergie vésico-sphinctérienne Les sténoses Les traitements actuels utilisés Dilatation urétrale Déchirement – non maîtrisé - du canal urétral Peut causer des dommages à l’urètre avec la création de faux passages Peut causer des hémorragies Peut favoriser les infections Mais cicatrisation rétractile du tissu spongieux Récidive importante = dans 50 à 80% des cas Traitement chronique car doit être répété pour être efficace Qualité de vie du patient dégradée Rapidité de la récidive augmente avec le temps Le chirurgien envisage alors la réalisation d’une urétrotomie. Urétrotomie interne Urétroplastie Les sténoses Les traitements actuels utilisés Dilatation urétrale Uréthrotomie interne Passage d’une lame froide via un cystoscope sous contrôle de la vue Peut causer des hémorragies localisées et des infections Peut causer une extravasation urinaire Peut causer de l’impotence et des dysfonctions érectiles Chaque passage de la lame en zone saine peut augmenter la taille de la sténose Mais le taux de récidive varie de 40% à 60%. Traitement chronique car doit être répété pour être efficace Qualité de vie du patient dégradée Rapidité de la récidive augmente avec le temps Aggravation de la sclérose Nécessitée à la 2ème récidive d’envisager une uréthroplastie. Urétroplastie Les sténoses Les traitements actuels utilisés Dilatation urétrale Urétrotomie interne Uréthroplastie Abord chirurgical de la sténose avec la résection de la portion rétrécie et une réanastomose des deux segments obtenus sur une sonde urétrale Peut causer des hématomes péri-urétraux, des fistules, ou une incontinence. Une plastie d’élargissement peut être nécessaire dans les sténoses longues L’échec survient dans 30% des cas dans le meilleur des cas Le sondage urinaire est généralement maintenu 10 jours. Courbe d’apprentissage élevée et coûteux en soin de suite. Anatomie Vessie Col de la vessie Prostate Verumontaneum Sphincter Urètre bulbaire Urètre pénien Méat urétral Les différentes pathologies de l’urètre HBP: Hypertrophie bénigne de la prostate Sténose: Sténose de l’urètre pénien, bulbaire et du col de la vessie DSD: Dyssynergie vésico-sphinctérienne La dyssynergie vésico-sphinctérienne est une disparition de la synchronisation entre la contraction du détrusor et l’ouverture du sphincter strié de l’urètre. Elle est observée chez les blessés médullaires en cas de lésions supra-sacrées et se voit également dans 50 à 80% des cas au cours de l’évolution d’une sclérose en plaques chez des patients se plaignant de dysurie et de rétention. Elle provoque une obstruction fonctionnelle de la voie excrétrice infra-vésicale et peut donc entraîner: une vidange incomplète, une incontinence, des infections urinaires récidivantes, la formation de calculs ou de diverticules vésicaux, une insuffisance rénale chronique, ou l’apparition tardive d’un cancer de la vessie. La dyssynergie vésico-sphinctérienne Les traitements utilisés Le but du traitement est surtout de préserver la fonction rénale en maintenant des pressions vésicales basses lors du remplissage et de la miction et en évitant les séquelles pénibles d’une vidange vésicale incomplète. L’auto-sondage intermittent aseptique : Généralement associé à un traitement médical ou chirurgical pour contrôler l’hyperactivité du détrusor. Méthode sûre qui permet de réduire fortement les complications urologiques, notamment infectieuses, mais elle nécessite une dextérité que n’ont pas tous les patients atteints d’une affection neurologique. Le sondage à demeure par cathétérisme sus-pubien La sphinctérotomie chirurgicale La dyssynergie vésico-sphinctérienne Les traitements utilisés L’auto-sondage intermittent aseptique Le sondage à demeure par cathétérisme sus-pubien C’est une possibilité en cas de problème de dextérité ou de mauvaise vue, Mais risque de formation de calculs, d’infection et de tumeur maligne. Mauvaise qualité de vie pour le patient avec des risques d’infection et d’incrustation. La sphinctérotomie chirurgicale La dyssynergie vésico-sphinctérienne Les traitements utilisés L’auto-sondage intermittent aseptique Le sondage à demeure par cathétérisme sus-pubien La sphinctérotomie chirurgicale Elle reste la technique de choix chez les hommes incapables d’effectuer des auto-sondages intermittents (par exemple, certains tétraplégiques). Les complications sont les hémorragies (5 à 20%), la dysfonction érectile (5%) et l’extravasation. Ces patients peuvent également être l’objet de complications des dispositifs collecteurs eux-mêmes, qui vont de la simple excoriation cutanée à la fistule urétro-cutanée ou à la gangrène du pénis. Cette intervention dure en moyenne 80 minutes et présente le désavantage d’être irréversible. Les stents urétraux Appelés aussi endoprothèses urétrales. Existent depuis maintenant près de 30 ans. Les premières versions étaient issues de la chirurgie cardiovasculaire en acier chirurgical Mais ont entraîné des problèmes de biocompatibilité dus à la section carrée des fils Le premier stent dédié à l’urologie : Prothèse de Fabian au début des années 80. Les industriels ont fait depuis d’énormes progrès au niveau: • des matériaux (acier, Nitinol) • de la structure (spiralée, grillagée) • de la forme du stent (une ou plusieurs expansions, plusieurs corps) • de la taille du stent (longueur et Charrière) • du mode de largage (par compression, par réaction thermique) Les propriétés des stents urétraux Toutes ces caractéristiques permettent de donner des propriétés différentes aux stents. Les matériaux (acier, Nitinol®) • Sont tous les deux des matériaux connus et biocompatibles • L’avantage du Nitinol® (alliage de nickel titane) est qu’il est thermosensible (mémoire de forme) La structure (spiralée, grillagée) • Les stents spiralés ont l’avantage d’être des solutions réversibles Leur spires jointives évitent leur incorporation dans l’épithélium urétral. • Les stents grillagés sont eux utilisés comme des solutions définitives. Ils sont incorporés dans l’épithélium urétral entre 6 et 12 mois • On privilégiera l’une ou l’autre selon l’indication et le patient. La forme du stent (une ou plusieurs expansions, plusieurs corps) • Elle permettra de répondre aux contraintes de l’une ou de plusieurs indications. La taille du stent (longueur et Charrière) • Va de 10 mm à 80 mm et de 16 à 46 CH • Elle permettra de répondre aux contraintes de l’une ou de plusieurs indications. Le mode de largage (par compression, par réaction thermique) • Il est généralement mécanique – le stent étant compressé dans une gaine. • Mais il peut être aussi thermique – avec une expansion du Nitinol® à l’eau chaude (40-45°c). La mise en place des stents urétraux Quelque soit le type de stent posé, il existe des étapes immuables: 1. 2. 3. 4. 5. Choisir le stent adapté à l’indication Mesurer la longueur de la sténose, de la prostate ou de la distance col de vessie – sphincter Choisir la bonne taille de stent Insérer l’optique de cystoscope dans l’ancillaire – brancher l’irrigation Larguer le stent – par pression mécanique ou l’injection d’eau chaude Pour les détails liés aux spécificités de chaque système, se référer à l’instruction d’utilisation. Les stents urétraux actuellement sur le marché Nom de marque Indications Fabriquant Matériau Construction Distributeur CH Maintien assuré par Type de larguage Prostate Sphincter Urètre Memotherm® BARD Nitinol Grillagée 36 ou 42 Expansion de tout le corps Mécanique et thermique x Memokath® 028 BARD Nitinol Spiralée 44 / 24 Extrémité distale Thermique x Memokath® 045 BARD Nitinol Spiralée 44 / 24 / 44 Extrémités distale et proximale Thermique Memokath® 044 BARD Nitinol Spiralée 24 / 44 Extrémité proximale Thermique Urospiral® Coloplast Acier Spiralée 21 - 30 Corps plus large en partie distale Mécanique Diabolo® Coloplast Acier Spiralée 16-42 Extrémités distale et proximale Mécanique Urethrospiral® Coloplast Acier Spiralée 21 - 30 Corps plus large en partie proximale Mécanique x x x x x x Memokath® 045 Urospiral ® Urethrospiral® 028 Diabolo® Memotherm ® 044 Anatomie – zones d’intérêts Urètre bulbaire Urètre prostatique Sphincter Urètre pénien L’Hypertrophie bénigne de la prostate Principe du traitement par le stent Le principe du stent est de lever l’obstruction prostatique Le stent va permettre de maintenir la lumière de l’urètre prostatique ouverte : • soit de manière endoluminale avec le stent spiralé qui est considéré comme une solution long terme mais non définitive car il peut être retiré à tout moment – la contrepartie est un risque de migration plus important • soit de manière intrapariétale avec le stent grillagé qui est considéré comme une solution définitive puisqu’il est incorporé dans la paroi urétrale et ne peut être retiré. . L’Hypertrophie bénigne de la prostate Avantages du traitement par le stent Peut-être fait sous locale ou rachis anesthésie: peut-être fait en ambulatoire Permet de traiter des patients en état de contre-indication anesthésique à la chirurgie. Procédure non invasive: peu de perte de sang Pas besoin de sonder le patient Risque d’infection urinaire minimal (7%) Ejaculation rétrograde n’est pas systématique comme avec la résection. Qualité de vie meilleure qu’avec les traitements classiques, notamment la résection*. Procédure réversible jusqu’à 6 mois avec les stents grillagés et définitivement avec les stents spiralés. Si stent mal mise en place, migration peut survenir mais 15% des résections sont réopérées à 8 ans*. Temps opératoire est faible: environ 30 min (vs. 80 min pour résection) Les patients peuvent quitter l’hôpital le jour de l’intervention ou à J+1 (vs. 4 jours pour résection) L’Hypertrophie bénigne de la prostate Preuve clinique sur l’intérêt des stents Evidence based medicine De nombreuses études sont disponibles sur les stents grillagés et spiralés dans cette indication. Les plus significatives sont: Armitage // revue de littérature (990 patients, suivi d’au moins un an, 85% de succès) Choquenet // Memotherm (53 patients, 42 mois de suivi moyen, 90% de succès) Perry et al // Memokath (211 patients, 8 ans de suivi, 76% de succès) Elles ont mis en évidence l’efficacité et la bonne tolérance des stents sur le long terme pour le traitement de l’HBP, particulièrement chez les patients présentant des complications et à risque chirurgical élevé. Les complications rencontrées sont toujours mineures et essentiellement liées à des problèmes de sélection de patients (calculs urinaires) et de technique de pose (migration). L’Hypertrophie bénigne de la prostate La place des stents dans la stratégie thérapeutique Dans l’indication de l’HBP, ce traitement est réservé aux catégories de patients suivantes : • Patients âgés, • Patients en rétention chronique, • Patients avec une contre-indication à l’anesthésie, • Patients chez lesquels une intervention chirurgicale ou endoscopique est contre-indiquée • Patients fragiles - mauvais état général ou cardiovasculaire, • Patients qui refusent une sonde à demeure Les autres indications des stents spiralés: • Pour les patients en attente de résection (rétention importante) • Pour un test thérapeutique: tester les conséquences de la levée de l’obstacle prostatique chez un patient neurologique • Pour éviter une obstruction probable après traitement par thermothérapie, laser, radiofréquence, ultrasons focalisés, curiethérapie Contre indication Calculs urinaires (risque d’obstruction) Prostate > 130 g Présence d’un lobe médian important Les sténoses Principe du traitement par le stent Le principe du stent est de réduire la fréquence de réintervention (urétrotomie) et d’éviter un traitement chirurgical lourd (urétroplastie). Après la réalisation d’une urétrotomie ou d’une dilatation, le stent sera placé au niveau de la zone sténosée. Les stents grillagés ont été abandonnés dans cette indication car l’hyperplasie endoprothétique augmentait le risque de récidive et le retrait du stent était difficile voir impossible. Le stent spiralé va agir comme un tuteur de cicatrisation au niveau de la zone urétrotomisée et pourra être retiré à partir d’une durée de 12 mois minimum. Les sténoses Avantages du traitement par le stent Permet d’éviter un retraitement (urétrotomie ou dilatation) le temps de la pose du stent (minimum 1 an). Retarde ou élimine la récidive de la sténose (30% des cas selon une analyse rétrospective) après le retrait. Evite de passer à une chirurgie beaucoup plus lourde (urétroplastie) sur les urètres multi-sténosés ou les sténoses très longues (plus de 4 cm). Rachis anesthésie et courte anesthésie générale sont possibles. Alternative à l’urétroplastie pour les sujets sensibles. Solution élégante pour les patients jeunes. Qualité de vie du patient sensiblement améliorée vs. autres traitements disponibles Auto-dilatation Sondage à demeure Urétrotomie tous les 6 mois. Le patient peut rentrer chez lui le jour même ou à J+1 sans sonde urinaire. Diminution des infections. Procédure réversible. Les sténoses Preuve clinique sur l’intérêt des stents Evidence based medicine 2 études sont disponibles avec les stents grillagés: Shah et al // Urolume (179 patients, 11 ans de suivi, score symptomatique faible, 9 explantations) Sertceli // Urolume (60 patients, 3.8 ans de suivi, 87% de succès thérapeutique) Efficaces durant un certain temps mais retrait très contraignant et invasif. Les stents spiralés permettent de lever cette objection puisqu’ils peuvent être retirés à tout moment. Ils sont trop récents pour bénéficier de nombreuses publications Mais les résultats cliniques observés sont très encourageants et plusieurs études comparatives sont en cours, notamment aux Etats-Unis. Les complications rencontrées sont toujours mineures et essentiellement liées à des problèmes de sélection de patients (calculs urinaires) et de technique de pose (migration). Les sténoses La place des stents dans la stratégie thérapeutique Les stents sont utilisés en seconde intention, suite à l’échec des méthodes conventionnelles (40 à 80% des cas). On considère que dans le cas de sténoses itératives (2 récidives: 50% des cas), il n’est plus intéressant de procéder à nouveau à une urétrotomie. Le patient « bénéficie » alors des solutions alternatives: • Auto dilatation (Qualité de vie très faible) • Sondage à demeure (Infection et qualité de vie) • Urétroplastie (Au mieux 30% d’échecs et soin de suite très lourd) Le stent dans cette indication est une alternative élégante et mini-invasive à un traitement plus lourd, plus couteux et/ou dégradant la qualité de vie du patient. Il est donc indiqué pour tout type de patients: • pour les patients âgés (anesthésie) • et les patients jeunes (Qualité de vie) Contre indication Calculs urinaires (risque d’obstruction) La dyssynergie vésico-sphinctérienne Principe du traitement par le stent Le principe du stent dans cette indication est de « ponter » le sphincter et ainsi réaliser une sphinctérotomie prothétique. Les stents grillagés sont toujours utilisés dans cette indication bien qu’incorporés dans la muqueuse urétrale car ils offrent plus de garantie sur le long terme – leur retrait avant 6 mois est toujours possible. Le stent spiralé va jouer le même rôle mais laissera la liberté au chirurgien de pouvoir retirer le blocage à tout moment. La dyssynergie vésico-sphinctérienne Avantages du traitement par le stent Peut-être fait sous locale ou rachis anesthésie: peut-être fait en ambulatoire Permet de traiter des patients en état de contre-indication anesthésique à la chirurgie. Procédure non invasive: peu de perte de sang Pas besoin de sonder le patient Risque d’infection urinaire minimal Qualité de vie meilleure qu’avec les traitements classiques. Procédure rapide: 30 min (vs. 80 min pour sphinctérotomie) Procédure réversible jusqu’à 6 mois avec les stents grillagés et définitivement avec les stents spiralés. Permet de garder tous les options ouvertes pour les patients à pathologies évolutives (blessés médullaires) Les patients peuvent quitter l’hôpital le jour de l’intervention ou à J+1 La dyssynergie vésico-sphinctérienne Preuve clinique sur l’intérêt des stents Evidence based medicine De nombreuses études sont disponibles sur les stents grillagés et spiralés dans cette indication. Les plus significatives sont: Chancelor et al // Urolume (160 patients, suivi max de 5 ans, 84% d’amélioration subjectif) Hamid et al // Urolume (12 patients, 12 ans de suivi moyen, 80% de succès) Hamid et al // Memokath (25 patients, 7 ans de suivi, 47% de succès mais retraits dus à des problèmes de pose et à une mauvaise sélection de patients) Des essais cliniques (rapport AFU) ont montré la préférence des patients neurologiques pour la sphinctérotomie prothétique grâce à son caractère réversible. Les complications chirurgicales (migrations, incrustations) dépendent de la courbe d’apprentissage, du stent utilisé, du choix des patients. La dyssynergie vésico-sphinctérienne La place des stents dans la stratégie thérapeutique Au lieu de réaliser une sphinctérotomie par résection (solution définitive) ou de prescrire de l’autosondage ou un sondage à demeure pour le patient (solution temporaire + mauvaise qualité de vie), le chirurgien a le choix d’utiliser une alternative mini-invasive: • Définitive avec le stent grillagé • Réversible avec le stent spiralé Ce stent sphinctérien a donc un grand intérêt : • chez les patients pour qui la récupération ou l’amélioration neurologique est une préoccupation psychosociale très importante, et qui refusent souvent toute procédure thérapeutique destructrice ou irréversible. • chez les patients qui n’ont pas encore choisi la façon de gérer leur vessie, • chez ceux souhaitant intégrer un programme de fertilité, • chez les blessés médullaires récents On peut aussi noter que le stent dans cette indication est parfois utilisé comme test thérapeutique afin d’évaluer l’effet d’une éventuelle sphinctérotomie définitive. Contre indication Calculs urinaires (risque d’obstruction) Patients ayant déjà subis une sphinctérotomie (risque de migration) Autres indications des stents urologiques Sténoses suspendues de l’uretère Rétrécissement de l’uretère due à des compressions intrinsèques ou extrinsèques: • soit à une fibrose cicatricielle interne succédant à la migration d'un calcul ou à une urétéroscopie, • soit à une compression extrinsèque telle une tumeur de voisinage ou rétropéritonéale, • soit à une anomalie de la paroi urétérale qui devient rigide, fibreuse, étroite, ceci étant lié à une radiothérapie ou à une dévascularisation post-chirurgicale ou traumatique Sténoses suspendues de l’uretère Les traitement utilisés 1. Pose de sonde double J à demeure: traitement palliatif (changées tous les 6 mois) 2. Dilatation par ballon + pose d’une sonde double J Résultats à court terme sont bons = env. 80% Résultats à long terme le sont moins= env. 40% de récidive 3. Sonde de néphrostomie Qualité de vie médiocre + effets indésirables (4 à 5% d’infections rénales et d’hémorragies) Sténoses suspendues de l’uretère Les traitement utilisés Mais les JJ entraînent des complications (douleurs, reflux, infection) dues à la présence des crosses dans la vessie et dans le rein. Conclusion de l’étude du Pr Traxer « La morbidité des sondes double J est importante et parfois sous-estimée par les opérateurs. » « […] la durée d’implantation doit être aussi courte que possible afin d’améliorer la tolérance des patients » 80% des patients ont estimé avoir une réduction de leur qualité de vie une fois la JJ en place. Sténoses suspendues de l’uretère Place dans la stratégie thérapeutique L’amélioration des matériaux à permis d’étendre depuis maintenant 10 ans les indications des stents urétraux à l’uretère, notamment dans le cadre de sténose suspendue de l’uretère. Ce stent ne « déborde » ni dans la vessie, ni le rein et permet d’éviter des changements itératifs et les complications généralement rencontrées avec les sondes JJ. Des études prospectives sont en cours. Des études rétrospectives ont déjà montré que son temps d’implantation moyen était de 18 mois (2 à 3 changements de JJ évités) et qu’il réduisait sensiblement les problèmes de morbidités. MERCI
