Rencontres Nucléaires et Santé 2011 Rencontres Nucléaires et

Rencontres Nucléaires et Santé 2011
Rencontres Nucléaires et Santé 2011
Les Communications des Rencontres seront accessibles à partir du 20/02/2011
acces : http://www‐sante.ujf‐grenoble.fr/SANTE/alpesmed/evenements/rns/index.html
site : de l’Université Joseph Fourier – Faculté de Médecine de Grenoble à Informations Onglet : Conférences et Colloque
: Conférences et Colloque
ou accès par Google : « Rencontres Nucleaires et santé 2011 »
Accidents dus à l’électricité:
Conduite à Tenir
Dr Marie-Reine LOSSER, MD, PhD
- Service d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Saint-Louis, Université Paris
Diderot
- Centre de Traitement des Brûlés,
Hôpital Cochin
INTRODUCTION
Définitions
 Lésions produites par le passage de courant électrique à
travers le corps humain: pénétration et propagation
 Électrisation : manifestations physiopathologiques dues au passage du
courant électrique
 Électrocution : état de mort apparente ou définitive conséquence de
l’él t i ti
l’électrisation
 Flash électrique : phénomène lumineux et thermique sans passage de
courant à travers l’organisme
g
((brûlure thermique).
q )
 Arc électrique : amorçage à distance entre deux conducteurs ou un
conducteur haute tension et la victime, passage du courant le plus
souvent superficiel que profond
profond.
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Epidémiologie
 Caractéristiques




2-6% des activités des centres des brûlés.
5 décès par million d’habitants.
Morbidité : 70% des séquelles : amputation….
Evolution insidieuse: dissociation examen clinique /
étendue des lésions
lésions.
 Etiologies
 Tout courant supérieur à 40V est dangereux
 Courant à Haute Tension > 1000V = grandes électrisations Accidents du travail (45%)
 Courant à Basse Tension < 1000V = brûlures limitées - Accidents
domestiques (55%)
 Foudre
 Electricité à usage médical
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Accidents iatrogènes
 Défibrillateurs ((brûlures,, choc de l’opérateur
p
en contact
avec le patient ou le lit)
 Electrisation par un courant de fuite responsable de
lésions myocardiques directes : courant de fuite avec
risque de transmission au myocarde par l’intermédiaire
de sondes intracardiaques
intracardiaq es o
ou de cathéters remplis de
sérum physiologique (électrochirurgie avec courants de
très haute fréquence 100 000 Hz ou plus)
 Bistouris électriques unipolaires (inhibition des
p
pacemakers)
)
 Brûlures électrothermiques observées au niveau des
patchs de surveillance ou de l’électrode neutre du
bistouri électrique.
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Etiologie dans un centre de Brulés
A id
Accidents
domestiques
d
i
141
Accidents professionnels
428
Jeux (escalade pylônes)
13
Lésions iatrogènes (bistouri électrique)
6
Total
588
Jowdar S., Annals of Burns and Fire Disasters - vol. X - n. 1 - March 1997
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Rôle des paramètres physiques du courant
Spécifiques de la source de courant
 Intensité (I) « les ampères tuent »
 Tension (V) « les volts brûlent »
 Type de courant (AC/DC)
Propres au sujet atteint et aux circonstances




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Résistance
Ré
i t
(R) ttrès
è VARIABLE
conditions de contact
ét t des
état
d surfaces
f
(humidité
(h idité +++))
tissus traversés
Anesthésie-Réanimation - 2011
Rôle du sujet atteint et des circonstances
 Trajet du courant
 Court
 Long
 flux du courant
dé
dépendant
d td
de lla
section traversée
 Temps de contact
 Tétanisation
 phénomène de
«collage »
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Siège des lésions
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Actions du courant électrique
Production thermique :
Loi de Joule (Q = R I² t)
Your
Slogan
here
Effet sur les cellules:
dépolarisation, électroporation
Arc électrique (> 2000°C)
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Mécanismes lésionnels lors d’un passage
tissulaire d’un courant électrique
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Conséquences
q
cliniques
q
(courant alternatif 50 Hz)
Avec un courant électrique continu, les seuils d’apparition des différentes lésions sont
trois à quatre fois plus élevés qu’avec un courant alternatif
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Effets locaux de ll’électrisation
électrisation
Electrisation
Effets Excito-moteurs (liés à I)
Périphériques:
- organes sensoriels : sensations anormales,
douleurs …
- asphyxie ventilatoire : carrefour glottique,
diaphragme
- coeur +++ : troubles du rythme, fibrillation
ventriculaire, arrêt cardiaque
-muscles squelettiques
*extenseurs : "autolibération" traumatismes
*fléchisseurs : "collage" par tétanisation
EffetsThermiques : brûlures
électriques (V)
 Lésions électro-thermiques par
contact direct ou arc électrique.
 Lésions par propagation
Centraux:
- PCI, coma, asphyxie par atteinte des centres
respiratoires
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Effets généraux de ll’électrisation
électrisation
Rénales
Neurologiques
Respiratoires
Cardiovasculaires
arrêt cardiaque par
asystolie (FV)
troubles du rythme
(intervalle libre)
infarctus
directes : rupture de
piliers,
p
e s, co
cordages,
dages,
perforations ...
thromboses
massives, vasospasme
ruptures
p
p
pariétales
(hémorragies)
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asphyxie centrale
par atteinte des
centres respiratoires
asphyxie
ventilatoire
(tétanisation
musculaire)
obstruction des
VAS
directes :
pulmonaires ou
thoraciques
centrales :
PCI, coma
médullaires :
para ou
tétraplégies
périphériques
néphropathie
tubulointerstitielle avec
IR
directes
conséquences
du choc
hypovolémique
CIVD ...
Anesthésie-Réanimation - 2011
CàT sur les lieux de l’accident
l accident
Eviter le suraccident
Donner l’alerte
l alerte
Supprimer le contact
Rétablir les fonctions
vitales (MCE, BAB)
Refroidissement local?
(attention humidité)
Personnel habilité en
milieu professionnel
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Triage sur le terrain
 impliqué électrique : notion d’électrisation, sans lésion cliniquement
apparente, ni plainte fonctionnelle, ni détresse vitale
 électrisé sans signe de gravité : lésions cutanées ou contexte
évocateur d’électrisation avec brûlures ou traumatismes associés,
mais sans atteinte d’une grande fonction ;
 électrisé grave : brûlures graves avec ou sans traumatisme associé
et éventuellement des signes d’atteinte cardiaque, respiratoire ou
neurologique,
gq
sans signe
g de détresse mais dont l’évolution p
peut
mettre en jeu le pronostic vital ;
 électrisé en détresse vitale : association de détresse
cardiorespiratoire et neurologique à des brûlures cutanées et
musculaires, voire à un traumatisme.
 Dans plus de 5 % des cas, il s’agit d’arrêts cardiaques immédiats
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Anesthésie-Réanimation - 2011
CàT initiale
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Anesthésie-Réanimation - 2011
CàT initiale
 L’hospitalisation est systématiquement indiquée en cas de:
 tension supérieure à 380 V,
 de troubles de l’ECG
 de la présence de tout signe ou symptôme anormal lors de l’examen
clinique (bilan lésionnel complet: brûlures, localisation des points
d’entrée et de sortie du courant et les traumatismes associés).
 La femme enceinte, même asymptomatique, est également
hospitalisée en raison du risque d’atteinte
d atteinte foetale
foetale.
 Les impliqués électriques sont mis au repos et bénéficient
d’un ECG à l’arrivée du médecin généraliste.
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Eléments de surveillance
généraux
 fonctions vitales :
ECG, état
neurologique
neurologique,
respiration
 Réchaufferment
 urines : volume,
myoglobinurie
 hématocrite et
g
coagulation
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locaux
 aspect de la lésion
 état musculaire :
palpation, syndrome
de loge, LDH, CPKMB
 état vasculaire
 état neurologique
Anesthésie-Réanimation - 2011
Aspects des lésions
 Entrée/sortie
 Propagation

 limitation fréquente
 profondeur très importante
 aspect caractéristique en 3
zones concentriques
• escarre centrale
• zone de brûlure profonde
• zone de nécrose partielle
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 tous les tissus traversés
 lésions par arc électrique secondaire
aux p
plis de flexion
 lésions musculaires
• Thrombose vasculaire, chaleur
libérée, œdème (sd des loges),
i f ti
infection,
…
 lésions vasculonerveuses
Anesthésie-Réanimation - 2011
Brûlures limitées
 Lésions essentiellement locales
 Accidents à Basse Tension
 Fréquentes
Fé
t chez
h les
l enfants
f t
 Problèmes chirurgicaux
g
: traitement
précoce en un seul temps opératoire
 Conséquences fonctionnelles
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Anesthésie-Réanimation - 05/2010
Lésions des mains
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Lésions des mains
 Principes thérapeutiques
 exploration chirurgicale précoce (J1-J2)
 traitement
t it
t en un seull temps
t
opératoire
é t i
 tout faire pour éviter l’amputation
 Moyens thérapeutiques
 Excision
Excision-Greffe
Greffe de peau totale
 Lambeaux si atteinte des structures
profondes
f d
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Exemple
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Lésions buccales
4e jour: sillon
d’élimination
d élimination de l’escarre
l escarre
10-12e jour: Chute de l’escarre & Complications :
infection (exceptionnelle)
HÉMORRAGIES +++
Ci
Cicatrisation
i i : Épidermisation
É id
i i marginale
i l rapide
id
Rétraction
des berges +++
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évolution
spontanée
Cicatrice
définitive
en 2 à 3 ans
Anesthésie-Réanimation - 2011
Lésions buccales
Classification topograpique (Marchac)
 Lésions des lèvres (rouge/blanche), des
commissures
 Lésions langues, palais, gencives, joues
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Lésions buccales: attitudes chirurgicales
Intervention immédiate : déconseillée car difficulté
de délimitation
Intervention précoce :
 déconseillée car enlever trop aggrave les séquelles
 ne pas enlever assez expose à la désunion
Intervention secondaire précoce :
 peut raccourcir le temps d’évolution
 permet de supprimer une incompétence labiale
 diminue le volume et améliore la qualité de la cicatrice
Intervention secondaire au stade des séquelles
+++
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Brûlures électriques étendues
 Accidents à Haute Tension
 Importance des destructions tissulaires
 Mortalité élevée (5 à 15 %)
 Taux élevé d’amputations majeures
(20%)
 Lourdes séquelles
q
fonctionnelles
 Handicap socio-professionnel
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Principes thérapeutiques généraux
 Assurer la survie par une réanimation
hydroélectrolytique adaptée
 Risque majeur : Insuffisance Rénale Aiguë
((rhabdomyolyse
y y initiale))
 Risque cardiaque initial
Tr neurologiques centraux
 Tableau clinique polymorphe :
• PCI,, convulsions,, coma,, tr neurovégétatifs,
g
,
• déficits
 Anticoagulation préventive
 Analgésie
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Principes thérapeutiques locaux
 Bilan précis et critique des lésions locales et par
propagation
 Libé
Libération
ti complète
lèt d
des lloges musculaires
l i
(aponévrotomie précoce) : les lésions musculaires sont à
la base du pronostic vital et fonctionnel
 Excision précoce des nécroses évidentes
 Excision itérative des nécroses non systématisées
 Contrôle de l’extension des thromboses vasculaires et
des nécroses musculaires
 artériographie toujours trompeuse
 examens isotopiques ( Xe133, Tc99m)
 IRM ++
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Le problème de ll’amputation
amputation
 Rester le plus conservateur
possible,, en tenant compte
p
p
des risques vitaux
 N’amputer
p
q
que sur des
considérations anatomiques
 Amputation de nécessité
plutôt que de principe
 Penser à l’avenir
f
fonctionnel
ti
l ett à l’l’adaptation
d t ti
prothétique
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Anesthésie-Réanimation - 2011
Les lésions nerveuses périphériques
 Fréquentes dans les brûlures électriques (HT)
 immédiates ou retardées
 Lésions directes aux points de pénétration du courant
 Lésions par propagation




fragmentation des gaines de myéline
processus inflammatoires
p
thromboses vasculaires
fibrose cicatricielle du tissu péri-neural
 Traitement en général en 2 temps
 conservation et recouvrement par lambeau
 neurolyse interfasciculaire ou greffe interfasciculaire secondaire
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Anesthésie-Réanimation - 05/2010
Particularités des radiations
 Exposition à des faisceaux de particules ionisantes ou des radiations
électromagnétiques à un niveau délétère = Altération de la structure des
atomes avec réactions chimiques.
 Appelées brûlures alors que la chaleur joue peu.

Ex : exposition excessive aux ultraviolets (UV) ou coup de soleil, ondes peu pénétrantes.
 Pour les fréquences supérieures aux UV, excitation des électrons avec
dégâts dans les protéines, lipides, et polysaccharides.

Ex : à partir de l’eau, génération de radicaux hydroxyles très réactifs altérant de la structure et
de la fonction des macromolécules biologiques
 Liaisons hydrogènes de l’ADN particulièrement sensibles = base de
l’ tili ti de
l’utilisation
d la
l radiothérapie
di thé i pour bloquer
bl
la
l prolifération
lifé ti cellulaire.
ll l i

Ex: conséquence à distance, aplasie médullaire.
 La peroxydation lipidique = atteinte des membranes: si doses excessives ou
capacités
ité de
d déf
défense antiradicalaire
ti di l i dé
dépassées
é

lésions induisant la cascade pro-inflammatoire.
 Inflammation très similaire en apparence à celle produite par une brûlure
th
thermique
i
superficielle,
fi i ll mais
i autonomisation
t
i ti d
du processus
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Anesthésie-Réanimation - 2011
La Brûlure Radique
q
(
(radiologique)
gq )
 Dose Unique, Débit de Dose Elevé
 4 - 5 Gy : dépilation transitoire
 6 - 12 GY : érythème puis pigmentation
 12 - 15 GY : desquamation sèche, avec
érythème
 15 - 25 GY : desquamation exsudative
 > 25 GY : Radionécrose
 Organes
g
cibles : PEAU- MUSCLES- OS
 Mort Mitotique des Kératinocytes et des
Fibroblastes
 Désordres chroniques des Communications
Intercellulaires
 Cascades auto-entretenues de Cytokines Proinflammatoires
 = SYNDROME CUTANE d’IRRADIATION
d IRRADIATION
Hôpital Saint-Louis - Paris
Anesthésie-Réanimation - 2011
Exemple de protocole de traitement de patients exposés
accidentellement à des sources radioactives (HIA Percy, Clamart,
France)
1rst excision
skin
allograft
2nd skin excision
± flap
Skin autograft
Skin
autograft
Bone marrow
harvesting
Irradiation
MSC expansion
(first passage)
Physical dose
reconstruction
D0
1rst MSC
local
oca ad
administration
st at o
D21
D49
D75
2nd MSC
local
oca ad
administration
st at o
MSC expansion
(second passage)
D90
D99
Adapté de [Lataillade J-J et al., Regen. Med. 2007]
Hôpital Saint-Louis - Paris
Conclusion
 Le meilleur traitement des brûlures
él
électriques
i
est la
l PREVENTION
 Prévention passive
 normalisation du matériel
 installations
i t ll ti
él
électriques
ti
 Prévention active
 éducation et information
 enfants et adultes
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Anesthésie-Réanimation - 2011