HPV et CIN - CHU de Rouen

APPORTS DES TESTS HPV DANS LE
DEPISTAGE, LE TRAITEMENT ET
LA SURVEILLANCE DES CIN
P. Mouithys Guffroy
Cours Inter Régions Rouen 2004
1
Introduction
„
„
„
„
„
Le cancer du col en France : 12eme cause de
mortalité par cancer des femmes (après sein, colon,
poumon, ovaire, pancréas, lymphomes, endomètre).
3700 cas par an, 1000 morts par an.
HPV est associé au cancer du col.
Retrouvé dans 99.8 % des cancers (F.X. Bosch)
Condition nécessaire mais non suffisante du cancer
du col utérin.
Première tumeur solide viro-induite.
2
Rappel HPV
„
Human papillomavirus=HPV
„
Famille papillomaviridae
„
Virus à ADN non enveloppé, petite taille 45
à 55 nm composé de 72 capsomères.
ADN double brin et 7900 paires de bases
3
Rappel HPV
„
„
Les papillomavirus sont responsables chez
l’homme de lésions cutanées et muqueuses.
80 génotypes identifiés et classés en
fonction de leur tropisme (peau, muqueuse)
et de leur potentiel oncogène.
4
Rappel HPV
„
„
„
2 grandes classes
HPV: Lésions cutanées
1 et 4 ex: verrues
5 et 8 ex: épidermodysplasie verruciforme
HPV: Lésions muqueuses ano-génitales
col utérin, vulve, vagin, pénis, anus
Classé en 2 sous groupes (oncogène, non
oncogène)
5
Types D ’HPV
N Munoz
„
„
„
N Engl J Med 2003;348;6:518-28
Non oncogènes : 6-11-40-42-43-44-54-61Bas risque
70-72-81-CP6108
Oncogènes : 16-18-31-33-35-39-45-51Haut risque 52-56-58-59-68-73-82
Probable HR : 26-53-66
6
Rappel HPV
„
„
„
Transmission sexuelle MST
Fréquence augmentée:
-1er RS avant 16 ans (x2 risque/ 20ans)
-partenaires multiples (10= X3 risque/ 1)
Infection souvent asymptomatique et le +
souvent transitoire (moyenne 8 mois), c’est le
caractère persistant qui fait basculer vers la
maladie épithéliale.
7
Persistance de l’infection virale
9
31 %
1 - 3 mois
9
39 %
6 - 12 mois
9
11 %
12 - 18 mois
HO NEJM, 1998; 328: 423-428
8
Moyens de détection HPV
„
Microscopie électronique
„
Immunohistochimie
„
trop peu sensibles
Techniques de biologie moléculaire (Southern
Blot, Dot Blot, Northern Blot) : difficiles à
mettre en oeuvre
9
Evolution actuelle
„
PCR :
Amplifie une séquence spécifique de ADN viral cible, qui est ensuite
hybridée avec une oligosonde marquée (soit pour le groupe,soit pour
le type); pas de système validé et commercialisé en France.
„
Hybrid capture II:
hybridation en phase liquide
Simple, rapide, reproductible.
Détection en microplaque d’ADN viral dans les cellules du FCV
18 types d ’HPV 5 BR (6 11 42 43 44)
13 HR (16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68)
10
Comment obtenir la recherche d’HPV
„
Prise en charge par CPAM fev 2004: ASCUS
„
Autres solutions
„
„
„
„
„
Equipes de recherche : Reims
CHU généreux : Lille
PHRC: Amiens
Bidouillage de la nomenclature……
Facturation à la patiente = 48 à …. €
11
Moyens de détection de l’ HPV
„
„
„
HC permet une évaluation « semi-quantitative » de la
charge virale par chemo-luminescence exprimée en RLU
(relative light unit)
Appréciation qualitative
„ Test + quand > 1
„ Test - quand < 1
Appréciation quantitative de 1 à > 5000
ƒ 2 matériels de prélèvement peuvent être utilisés pour la
recherche de l’ADN HPV par HC
12
Méthode de prélèvement par HC
Brossette DIGENE
La brossette DIGENE: c’est un matériel uniquement dédié à la
recherche HPV.Elle est de forme tronconique pour permettre de
recueillir les cellules de l’endocol.
13
14
Méthode de prélèvement par HC
Thin prep
La cytobrosse (cervex brush): pour FCV en phase liquide, sa forme
épouse celle du col. Les cellules sont récupérées dans un flacon. Brosse
ensuite jetée (ThinPrep). Recherche HPV sur le matériel résiduel.
15
16
Types d’HPV en pathologie cervicale
„
„
„
„
„
„
HPV 16
HPV 18
HPV 45
HPV 31
Autres
Négatif
50%
14%
8%
5%
16%
7%
„
„
„
„
„
„
„
FX Bosch 1995
1 Type
2 Types
3
4
5
6
-
34%
24%
13%
10%
3%
2%
14%
L Koutski 2001
17
Epidémiologie
„
Portage important dans la population # 15%
„
Portage plus important chez les 20-30 ans
„
Persistance en moyenne 8 mois
18
Prévalence dans la population
Résultats du typage HPV
Amiens 2001- 3256 cas
14,7%
2,5%
HPV oncogène négatif
82.8 %
HPV oncogène positif
14.7%
Matériel insuffisant
2 .5%
82,8%
HPV oncogène négatif
HPV oncogène positif
materiel insuffisant
19
Répartition par classe d’âge
(Amiens 2001)
21,68
15,38
15-19
15,53
15,45
20-24
25-29
30-34
17,26
14,22
35-39
40-44
12,56
45-49
12,84
50-54
10,66
55-59
8,99
60-64
20
Comparaison Reims-Amiens
25
CHU Amiens
clavel
20
15
10
5
0
< 20
ans
21 30
ans
31 40
ans
41 50
ans
51 60
ans
> 60
ans
21
Comparaison avec d’autres études
25
20
15
10
5
0
15- 2025- 303519 24
29 34
39
Melkert
4044
4549
Sellors
CHU Amiens
22
Indications
„
1 seule actuellement : triage des ASCUS
23
Epidémiologie des ASC-US
„
„
40-50% HPV (+)
Représentent 90 % des ASC et
correspondent en réalité dans 10% des cas
à des CIN 2-3
ANAES 2002
19/08/04
24
25
Prise en charge des ASC-US
„
„
La détection du génome viral des HPV HR est depuis le mois de
mars 2004 inscrit au journal officiel des actes de biologie
Ö L’indication du test est limitée à la situation clinique suivante
« FCV avec atypies des cellules malpighiennes
de signification indéterminée (ASC-US) »
La CNAM en avril 2004, informe dans un communiqué de presse,
qu’un test complémentaire est remboursé par l’assurance maladie
dans le dépistage du cancer du col de l’utérus
Ö « Désormais si les résultats du FCV s’avèrent ambigus – c’est-àdire que l’absence des lésions n’est pas clairement établie – le médecin
traitant peut prescrire un dépistage complémentaire, celui du
papillomavirus humain oncogène (ou test HPV HR) dont la fiabilité
est de 95% »
26
Prise en charge des ASC-US
Test HPV vs cytologie
Méta-analyse de Arbyn réalisée en 2004 évaluant la précision des tests HPV en tant
qu’alternative des examens cytologiques répétés chez des femmes porteuses d’un
frottis équivoque
Sensibilité Spécificité
Arbyn M. JNCI 2004
VPP
VPN
HPV DNA
84,4%
72,9%
30,1%
98,5%
Test HPV
HC®2
94,8%
67,3%
26,4%
99%
Cyto ASC-US
81,8%
57,6%
11,8%
96,7%
Cyto BG
45,7%
89,1%
23,2%
95,8%
27
Indications potentielles
„
„
„
„
„
Dépistage
Sélection de populations à risque
Surveillance des cols traités
Pronostic
Cols équivoques
28
Typage et cytologie normale
Rattrapage des frottis faux négatifs?
Walboomers = 18 K invasifs après frottis normal
15 HPV +
13 HPV 16 OU 18
1 HPV 31
1 HPV X
Fréquence HPV chez la femme = 1 à 33 %
29
Détection de CIN 2-3 et cancers par
le typage viral
HPV
Cuzick (1999)
N
2988
Se
95.2
Sp
Cytologie
Se
Sp
85.7
Womack (2000)
2140
81
62
44.3
Schneider (2000)
4761
89.4
93.9
Schiffman (2000)
8554
88.4
Clavel* (2001)
2281
100
Clavel* (2001)
5651
100
77.7
94.2
87.3
68.1
95.3
85.6
87.8
93.1
30
Fiabilité de la détection des HPV
oncogènes pour le diagnostic des CIN
et KI
P.Nieminen,BJOG Aug 2004, Vol 111, 842-848
NEGATIF
POSITIF
TOTAL
5
KI
CIN3
CIN2
CIN1
0
0
1
20
(100%)
5
17
(100%)
17
23
(96%)
24
27
(57.4%)
47
31
HPV +/ CYTOLOGIE
FCV
HPV
Levert
CANCER
INVASIF
HAUT
GRADE
BAS
GRADE
ASCUS
NORMAUX
66
115
44
366
(100%)
(76%)
(57%)
(10,5%)
66
151
775
3484
8
177
162
30
370
(100%)
(93,2%)
(70,4%)
(53,6%)
(13,8%)
8
190
230
56
2680
+
TOTAL
Dalstein
+
TOTAL
14
19
M.Levert-C.Quereux,Gynecol Obstet Fertil 2000; 28: 722-8
V. Dalstein – C. Mougin, European journal of cancer 2004: 1225-1232
32
Dépistage par HPV
„
Avantages
„
„
Sensibilité : > 90 %
Supériorité / frottis
Fahey 58 % (11-99)
„
Inconvénients
„
„
Reproductibilité
discutable ??
Forte incidence de
portage- 14,7%
33
Solutions
„
„
Utilisation chez la femme > 35 ans
Le taux d’HPV + est encore excessif
Prise en compte de la charge virale
34
Répartition par classe d’âge (Amiens
2001)
21,68
15,38
15-19
15,53
15,45
20-24
25-29
30-34
17,26
14,22
35-39
40-44
12,56
45-49
12,84
50-54
10,66
55-59
8,99
60-64
35
Solutions
„
„
Utilisation chez la femme > 35 ans
Le taux d’HPV + est encore excessif
Prise en compte de la charge virale
36
Charge virale moyenne
(avant traitement) Amiens 2004
9 K invasif (47)
677 (0,59-2925)
9 MI (6)
607 (12,9-2196)
9 CIN3 (156)
378,3 (0,22-2442)
9 CIN2 (89)
492,1(0,15-3902)
37
Charge virale moyenne en
fonction de l’histologie
700
600
500
400
300
200
100
0
KI
I
M
K
N3
I
C
N2
I
C
38
CBJ Woodman
Lancet 2001:1831-6
1075 femmes 15-19 ans FV et HPV - suivies FV et HPV /6mois pdt > 3ans
„
„
„
„
„
„
HPV+ dans les 3 ans : 44%
28 développent un CIN3
Surtout si HPV 16+
Risque maxi 6 à 12 mois après 1er HPV 16+
5 femmes avec CIN3 toujours HPV13 femmes CIN3 et HPV+ en même temps
39
Conclusion / dépistage
„
„
Intérêt +++++ (Woodman ?)
Mais : difficulté d’utiliser une
méthode qui sélectionne 15% de la
population
40
Hypothèses NL
1 test HPV + FCV tous les 10 ans
Plus efficace que FCV seul tous les 5 ans
– de prélèvements
– de patientes référées
– de traitements inutiles
– d’ erreurs de FCV
– cher
41
Indications potentielles
„
„
„
„
„
Dépistage
Sélection de populations à risque
Surveillance des cols traités
Pronostic
Cols équivoques
42
Frottis négatifs =
Suivi pendant 4 ans de 1965 femmes
ƒ
5 % sont HPV+ = 8 % auront CIN 3
ƒ
95 % sont HPV- = 0,05 % auront CIN 3
OR = 116
Razendael, Int. J. Cancer 1996, p 766
43
Intérêt F et HPV
F - , HPV +
Colpo
+
rattrapage
F faux -
F- , HPV -
Espacement du
Dépistage 5ans
Population à risque
F annuel
Arrêt à ?
44
Indications potentielles
„
„
„
„
„
Dépistage
Sélection de populations à risque
Surveillance des cols traités
Pronostic
Cols équivoques
45
Suivi des cols traités
Zielenski
obstet. Gynecol jul. 2004; 59(7):543-53
Meta-analyse 11 études: suivi pendant 2 ans CIN3 traités
Comparaison HPV HR / cytologie pour prédire la récidive
„
„
„
Sensibilité HPV+cytologie = 96%
VPN HPV HR 98% / Cytologie 93%
VPN HPV HR + cytologie = 99%
L’auteur préconise l’association des 2 tests pour le suivi des cols traités
Il faut maintenir le suivi des HPV- cyto- pendant 2 ans.
46
Récidives après traitement
Auteur
Nb cas
Récidive
n HPV+
%
4/4
100
Elfgren
23
Chua
48
25/26
96
0/22
0
Ritter
51
8/14
57
29/37
78
Leroy
129
18/18
100
25/111
22
Nagai
56
5/11
45.5
0/45
0
Jain
79
32/44
72
0/35
0
Cheng
75
27/52
51
Guérison
n HPV+
%
0/19
0
0/23
0
47
Indications potentielles
„
„
„
„
„
„
Dépistage
Sélection de populations à risque
Triage des anomalies cytologiques mineures
Surveillance des cols traités
Pronostic
Cols équivoques
48
Intérêt / pronostic
„
Riou 1990
Pronostic défavorable dans K
HPV-
„
Rose 1995
caractère péjoratif des K HPV 18
„
Curie 1998 HPV 18 HPV 16
guérison/5a 38 %
58 %
HPV 21
100 %
49
Intérêt / pronostic dans les lésions
précancéreuses
„
HG
?
Gravité HPV 18
„
BG
HPV=
régression
mais Woodman ??
50
Indications potentielles
„
„
„
„
„
„
Dépistage
Sélection de populations à risque
Triage des anomalies cytologiques mineures
Surveillance des cols traités
Pronostic
Cols équivoques
51
Suivi des cols équivoques
„
Colposcopies non concluantes
VPN ≠ 100 %
„
Colposcopies équivoques
52
Conclusion (1)
„
Typage viral de grand intérêt
„
Encore difficile d ’accès
„
Indications potentielles nombreuses:
53
Conclusion (2)
ƒ Dépistage
ƒ Sélection de population à risque
ƒ Triage des anomalies cytologiques mineures
ƒ ASCUS remboursé CPAM 14/02/2004
ƒ Surveillance des cols traités
ƒ Emploi limité par la fréquence de son portage dans
la population
54
Répartition charges virales
Appréciation par le ratio : RLU/valeur seuil
Valeur entre 1 (HPV positif) et 3902 avec une
valeur moyenne de 115.
Définition des portages faibles , moyens et forts.
12
10
HPV faible
8
HPV moyen
6
HPV fort
4
2
0
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
55
HG /charge virale
„
Pour les frottis de haut grade confirmés à la
biopsie:
33%
45%
ratio fort
ratio moyen
ratio faible
22%
56
Sensibilité par auto-prélèvement pour
la détection des lésions de haut grade
Auto-prélèvements
Prélèvement Vaginal
vaginal
Hamilton
98
95
Study
Sellors
98.3
86.2
Wright
83.9
66.1
Vulvaire
Urinaire
78
62.1
44.8
57
K invasifs manqués par typage
„
„
Sensibilité : revue de la littérature de Kaufman
1999
PCR =
8 cancers HPV- / 15
Sharma
30 cancers HPV - / 96 Munoz
HC
4 cancers HPV - / 9
Hatch
4 cancers HPV - / 6
Kaufman
>1999 : 1 cas d’A. Schneider
1 cas / 15 JCB
58
7ème
12ème
59
Suivi cols traités
Angel Chao, American Journal of Obstetrics and Gynecology (Sept. 2004:
190, 1046-51)
Anapath
µ invasif
CIN2-3
negatif
total
Total
2
44
15
61
HPV +
Cyto +
1
22
3
26
HPV +
Cyto -
1
4
6
11
HPVCyto +
0
4
3
7
HPV NON FAIT
Cyto +
0
14
3
17
% HPV+
100%
87%
75%
60