Conscience peropératoire
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Conscience peropératoire Joanne Fortier MD CHUM Septembre 2012 Nos patients dorment-ils vraiment??? PLAN Définitions Le sommeil La mémoire Le rêve La conscience per-opératoire Étiologie et facteurs de risque Monitoring Pédiatrie Conséquences psychologiques Conséquences légales Conduite en cas d’éveil Définitions: Anesthésie Mot utilisé au 1er siècle av J.C. par le philosophe Grec Dioscorides pour décrire l’effet narcotique de la plante mandragore 1771 l’encyclopédie Britannica la définie comme la privation de sens Définitions: Anesthésie Avec l’éther en 1846, Oliver Wendell Holmes utilise le terme pour décrire ce nouveau phénomène qui permet la chirurgie 1846: William Morton administre la première anesthésie. Le patient était partiellement éveillé et s’est plaint de douleur. 1847: John Snow décrit les 5 degrés de narcose avec l’éther les 3 premiers reliés à l’induction les 2 derniers reliés au plan chirurgical Les stades d’anesthésie de Guedel • • sur les mouvements respiratoires : • •sur la fréquence cardiaque, la pression artérielle et le tracé électrocardiographique (trouble du rythme). • • La sémiologie • (1) stade 1 : stade d'analgésie. • Mydriase en début d'induction avec conservation du réflexe photomoteur. Ce stade se termine avec la perte de conscience. • (2) stade 2 : stade de délire. • Brève phase d'agitation avec respiration irrégulière et augmentation de la fréquence cardiaque. Mouvements oculaires autour de l'orbite asynchrones puis synchrones. Les réactions aux stimuli nociceptifs sont potentiellement dangereuses (vomissements, laryngospasme, mouvements désordonnés). • (3) stade 3 : stade chirurgical. • Pupilles centrées en myosis, hypotonie, respiration automatique et pendulaire, ralentissement de la fréquence cardiaque. Ce stade est atteint en 7 à 10 mn. A ce stade l'intubation est réalisable grâce à l'hypotonie musculaire, à la disparition du réflexe laryngé. Elle peut être facilitée par l'utilisation d'un curare dépolarisant. • (4) stade 4 : surdosage. • Dépression de toutes les fonctions vitales, collapsus, bradycardie majeure, mydriase. oculaire permet amplitude, fréquence, régularité. d'évaluer la profondeur de l'anesthésie : Définitions:Anesthésie générale État complexe qui inclut: 1.Hypnose 2.Amnésie 3.Suppression de la réponse de stress à une stimulation douloureuse 4.Atteinte d’un champ chirurgical «calme» Rosow ASA 2000 Anesthésie générale Prys-Roberts: la seule caractéristique commune à toutes les anesthésies est la suppression de la perception consciente d’un stimulus douloureux. Pour lui l’analgésie, la stabilité autonomique et la relaxation musculaire sont désirables mais ne sont pas des composantes comme tel de l’anesthésie. Donc c’est tout ou rien, on ne titre pas la composante hypnotique mais plutôt la composante analgésique. Définitions: Conscience Plusieurs existent, philosophiquement parlant, c’est ce que c’est que d’être quelque chose ex: sentir une rose, être en amour. C’est très subjectif et axé sur le je. Niveaux de conscience globale En médecine on parle de désordres globaux de l’état de conscience: l’état comateux l’état végétatif l’état de conscience minimale fig 2.2 p 30 Sommeil et anesthésie On découvre le cerveau dont des centres qui s’activent d’autres s’inactivent avec le sommeil/éveil Sub-cortical principalement L’action des anesthésiques/sédatifs sur ces centres serait agent spécifique Éveil et conscience sont distincts ainsi que la mémoire Mémoire Est-ce que l’élimination de la mémoire est synonyme de la perte de conscience? Explicite ou déclarative : elle est accessible et vérifiable épisodique: ex:souvenir d’évènement per opératoire sémantique: connaissances ex: la pomme est un fruit Mémoire Implicite ou non-déclarative : indique un changement de comportement en lien avec une expérience mais sans être nécessairement conscient de ce qui a mené à ce changement. «priming» : réaction plus rapide à un stimulus mémoire procédurale : comportement acquis ex: conduire conditionnement classique La charge émotive, bonne ou mauvaise, augmente la mémoire Mémoire Les agents iv ou par inhalation bloquent la mémoire à des concentrations beaucoup plus faibles que celles qui donnent l’inconscience ou l’immobilité (1/4 MAC)mais très variable selon l’agent. La plupart donnent une amnésie antégrade mais pas rétrograde Rôle du récepteur α5 GABAa Le rêve Tout type d’activité cognitive qui se déroule pendant le sommeil Expérience subjective qui n’est accessible que par le rappel du rêveur après le réveil EEG change de façon prévisible le rêve est surtout associé au stade REM, mais aussi pendant nonREM Le rêve Pendant l’anesthésie: subjectif,quand un patient rapporte en post-op ce qu’il pense avoir été un rêve entre l’induction et le réveil. Le rêveur pense être éveillé pendant le rêve ,mais au réveil se rend compte qu’il rêvait vs éveil per op sont certains qu’ils sont éveillés et racontent des faits vérifiables au réveil(conversations etc) Aussi différent d’hallucinations post-op incidence 22-47% immédiatement post-op, 3-8% à la sortie de la salle de réveil Le rêve : facteurs de risque Femmes se souviennent plus d’avoir rêvé Plus chez jeunes en bonne santé Propofol vs anciens agents(éveil + rapide?) Kétamine: vivides, bizarres, hallucinatoires Pas d’influence du N2O Le rêve Lien avec conscience per-opératoire: pas clair Parfois le rêve en lien avec conversations dans la salle Anesthésie plus légère?? Usage du BIS: pas de différence entre rêveurs et non-rêveurs Rêve comme prélude à épisode de réveil? Conscience per-opératoire Le terme signifie que pendant une période d’anesthésie générale, le cerveau a été activé par des stimuli qui sont enregistrés dans la mémoire pour un rappel explicite plus tard. Incidence de 0.1 à 0.2% Depuis 2007, l’ASA a ouvert un registre électronique pour étudier les cas. Causes: 1-Anesthésie trop légère Parfois intentionnelle: patient ASA 4-5 ou très hypovolémique FE< 30% IC<2.1 /min sténose aortique sévère Post CEC en chirurgie cardiaque si saignement, dysfonction VG etc. Césarienne Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples induction avec laryngoscopie prolongée dans un cas d’intubation difficile. Arrêt d’administration d’agents (transfert d’une salle d’induction). Connaissance insuffisante des circuits, se fier seulement au MAC indiqué. Utilisation de relaxants musculaire (2x). Fatigue, perte de vigilance Causes 2 : Besoins augmentés Variabilité génétique rôle du récepteur alpha-5 GABA-A les roux ont un MAC est augmenté (mutation du récepteur mélanocortine-1) MAC est max chez les Caucasiens, moindre chez les Asiatiques et le minimum chez les Européens, ad 24% de variabilité Causes 2 : Besoins augmentés Développement de tolérance ou de tolérance croisée aux médicaments agissant sur le SNC Les rongeurs peuvent développer rapidement une tolérance aux agents d’inhalation Exposition chronique sub-clinique Chez l’humain tolérance aigüe à l’effet analgésique du N2O en 10-60 minutes Usage chronique d’alcool ou d’opiacés Rx qui augmentent les catécholamines (éphédrine,cocaine):augmentent le MAC Causes 2 : Besoins augmentés Histoire antérieure de conscience peropératoire Tout patient qui dit avoir eut épisode doit être pris au sérieux et l’anesthésie ajustée en conséquence. Littérature rapporte malgré tout ad 2 % de cas qui avaient histoire antérieure Causes 3 : Problèmes techniques Problème avec la machine d’anesthésie Ne donne pas la concentration prévue Entretien régulier Vérification quotidienne et entre chaque cas par personnel qualifié Oubli d’ouvrir le vaporisateur Manque d’agent Causes 3 : Problèmes techniques Systèmes intraveineux : de la pompe la plus simple aux systèmes contrôlés par ordinateur Vérification et entretien régulier Pompe mal programmée Intraveineuse bloquée/ mal connectée Facteurs de risque 1-Age: effet sur MAC et MAC-awake: après 6 mois , diminution de 6% par décade 2-Sexe: Femmes récupèrent plus rapidement ie seraient moins sensibles aux effets de l’anesthésie sur le cerveau. Elles ont aussi une plus grande incidence d’éveil per-opératoire Facteurs de risque 3-Poids :On a suggéré une incidence augmentée chez les obèses, anecdotique. explication proposées: Plus difficiles à ventiler intuber Augmentation du volume plasmatique dilue les agents d’induction Co-morbidités mène à diminution des doses Facteurs de risque 3-Poids suite: mais d’un autre côté: Le poids n’influence pas le MAC Diminution de FRC devrait accélérer l’augmentation des concentrations alvéolaires d’agents En clinique si on donne la dose en poids réel plutôt qu’idéal on en donne plus Les statistiques en supportent pas cette association. Facteurs de risque 4-Durée de la laryngoscopie et de l’intubation redistribution rapide des agents et la forte stimulation de la laryngoscopie vont amener un éveil rapide si les doses ne suffisent pas. Toujours avoir disponible des doses supplémentaires si la manoeuvre se prolonge et idéalement un deuxième anesthésiste pour s’en occuper pendant qu’on s’occupe du airway Facteurs de risque 5 - Anesthésie légère: A- Quand est -elle trop légère? La concentration expirés qui prévient le réveil est inconnue à 0.4 MAC on supprime l’acquisition d’information audible à 1/3 MAC, 50% des gens ne répondent plus aux commandes verbales. Donc l’amnésie arrive avant l’inconscience et l’hypnose Eger rapporte 270 patients à 0.8 MAC sans souvenir Facteurs de risque 5 -Anesthésie légère: B-Durée de l’épisode de conscience per-opératoire Pour encoder dans la mémoire à long terme il faut la consolidation (qui est supprimée par l’anesthésie) On croit que d’approfondir rapidement dans les 2-3 minutes peuvent prévenir un rappel explicite de l’épisode Facteurs de risque 5 -Anesthésie légère B-Durée de l’épisode de conscience peropératoire en 96 Nordstrom et Sandin publient une série de cas d’éveil per-op volontaire. 65% des patients chez qui on a repris l’anesthésie en 5 -14 minutes n’avaient aucun souvenir chirurgie de scoliose, la plupart des patients n’ont aucun souvenir Facteurs de risque 5 Anesthésie légère: C- Mesures préventives Si on doit se maintenir à 0.8 MAC ou moins ,il faut assurer l’inconscience ou du moins l’amnésie: moniteur de la fonction cérébrale en faisant attention au N2O-xenon-kétamine-opiacés augmenter les volatiles en supportant la pression ajouter midazolam:effet hypnotique et amnésique. synergisme avec volatils pour effet sur MAC et abolition de mémoire Facteurs de risque 5 Anesthésie légère: C- Mesures préventives Midazolam: efficacité à réduire l’incidence= résultats ambigus dans la littérature: variation de dose moment de l’administration vs épisode d’éveil contenu émotif dose 0.03mg/kg q 45 min si anesthésie légère Facteurs de risque 5 Anesthésie légère: C- Mesures préventives Scopolamine (anticholinergique muscarinique) a des effets amnésiques effets sur la fréquence cardiaque modérés et de brève durée chez personnes âgées peut causer délirium ou somnolence prolongée Facteurs de risque 5 Anesthésie légère: C- Mesures préventives Kétamine à dose sub-anesthésique ie 0.25-0.5 mg/kg perturbe la mémoire surtout via « memory-retrieval» par opposition aux autres qui agissent surtout sur l’acquisition et emmagasinage des informations nouvelles a des effets de psychose, délire qui peuvent être diminués par une benzo. Facteurs de risque 5 Anesthésie légère: C- Mesures préventives Anesthésie générale: affecte la mémoire bien avant l’inconscience Anesthésie loco-régionale lorsqu’appropriée peut diminuer la dose d’anesthésie générale requise en supprimant le stimulus chirurgical Facteurs de risque 6 - Le choix de l’anesthésie a-le N2O effet un peu moindre sur la mémoire qu’une concentration équivalente de volatil b-Abus de relaxant musculaire: relaxation totale avec anesthésie légère augmente le risque et la sensation de paralysie ce qui augmente les séquelles psychologiques Facteurs de risque 6 Le choix de l’anesthésie c-TIVA :moins précis que inhalation pcq pas de mesure en temps réel de concentration plasmatique vs «end-tidal» pompes avec objectifs de concentration ont encore des limites courbes de réponses moins bien établies avec agents iv préférable d’avoir un moniteur de fonction cérébrale vigilance accrue de système iv Evidence faible qu’incidence plus élevée de conscience per-opératoire Facteurs de risque 7-Types de chirurgie Cardiaque: Myles identifie facteurs de risque pcq utilise plus base d’opiacés FE<30% ou index <2.1l/min sténose aortique sévère autres co-morbidités ou ischémie myocardique hypertension pulmonaire significative Transplantation cardiaque ou coeur-poumon Facteurs de risque 7-Type de chirurgie Anesthésie légère associée à traumatologie chez patients hypovolémiques, instables hémodynamiquement Césarienne:Légère au début pour ne pas déprimer le bébé et causer de l’atonie utérine Cardiaque: surtout à l’époque des hautes doses de narcotiques Facteurs de risque 7- Types de chirurgie Bronchoscopie rigide ou microchirurgie laryngée: sans intubation pcq requiert TIVA et relaxation complète Toute chirurgie associée à des pertes sanguines importantes ou réanimation liquidienne significative avec épisodes d’hypotension Facteurs de risque 8- Connaissance insuffisantes et manque de vigilance: erreur de dosage ignorer histoire antérieure d’épisode d’éveil ignorer hypertension et tachycardie persistante oublier d’ouvrir le vaporisateur ou de vérifier la ligne iv. fatigue distractions dans la salle Monitoring L’anesthésie est une combinaison analgésie inconscience amnésie Monitoriser la «profondeur» de l’anesthésie est donc un objectif difficile à définir. En fait on cherche à savoir si le patient est conscient ou non. Monitoring «Awareness» ou épisode de conscience peropératoire: définition du task force de l’ASA : «lorsqu’un patient devient conscient pendant une procédure sous anesthésie générale et qui se souvient subséquemment de ces évènements». se limite à la mémoire explicite Monitoring Initialement on titrait l’anesthésie selon ses effets sur la respiration et le système cardiovasculaire ce qui n’est pas fiable pour assurer l’inconscience. La sédation ne peut être titrée qu’avant d’atteindre l’inconscience. Echelle OAA/S, validée pour benzos Monitoring L’organe qui nous intéresse est le cerveau, et son activité donne un signal électrique. Spontané : EEG Stimulé: Potentiels évoqués (PE) Monitoring : EEG Mesure l’activité corticale spontanée à la surface du scalp susceptible aux artéfacts requiert une amplification+++ divisé en plusieurs bandes de fréquences l’anesthésie modifie ces signaux Monitoring : EEG Limitations de l’EEG reflète l’activité superficielle et il n’est pas encore clair si l’anesthésie se joue au niveau cortical ou sous-cortical(thalamus) Il y a quand même des effets connus sur l’EEG mais difficile à utiliser pendant la chirurgie à cause des nombreux artéfacts Monitoring : Potentiels évoqués La réponse électrique à un stimulus. SSEP plus la composante analgésique/antinociceptive. Non-spécifique. AEP:potentiels évoqués auditifs développés pour mesurer effets de l’anesthésie générale 2 modèles commercialement disponibles MOnitoring Potentiels évoqués Système auditif doit être intact stimulus avec intensité et fréquence définie via écouteurs selon la latence entre la stimulation et la réponse, on sépare des composantes: précoce, moyenne et tardive. per anesthésie la MLAEP (middle latency auditory evoqued potential) montre des changements caractéristiques MOnitoring : Potentiels évoqués AEP ont des amplitudes encore plus petites que l’EEG ie amplification susceptible aux artéfacts la valeur est générée après plusieurs cycles ce qui demande du temps, de 30 sec à 2 minutes. en clinique cela est parfois trop long MOnitoring les index d’anesthésie: dérivés de signaux d’EEG, EMG, d’AEP. Selon ces signaux, un algorithme ets utiliser pour donner un chiffre qui représente les composantes hypnotiques et sédatives de l’anesthésie. Pour la plupart , se situent entre 0 -anesthésie profonde et 100-éveil C’est un index de probabilité Monitoring: principes de développement d’un index Monitoring la plupart des électrodes sont placées sur le front le signal est capté, pré-amplifié, les artéfacts éliminés et le chiffre d’index est calculé Cet index dépends d’algorithmes spécifiques dérivés d’analyses statistiques, de méthodes linéaires et nonlinéaires La plupart des indexes sont calculés à partir de plusieurs sous-paramètres propres à chacun Monitoring Entropie Datex-Ohmeda,2003 Concept de l’entropie dans l’univers relié au désordre,à la complexité ou à l’imprévisibilité d’un système. Lorsqu’on l’applique à l’EEG, l’entropie sur une période de temps peut être calculée à partir du signal lui-même ou de son spectre. L’entropie du signal diminue quand le patient s’endort et remonte lorsqu’il se réveille. Le patient est son propre contrôle. Mesure aussi EMG frontal. Monitoring : Application clinique Ces moniteurs sont recommandés pour réduire l’incidence de conscience per-opératoire Nombreuses études cliniques avec résultats variables. ex Myles montre que l’usage du BIS réduit l’incidence de rappel explicite dans un groupe de patients à haut risque vs Avidan pas de réduction supplémentaire dans un protocole basé sur la concentration end-tidal Il faut se fier sur l’index et la clinique pour tirer des conclusions Monitoring Emergence: est-ce que leur utilisation raccourcit le temps de réveil? Peut mener à consommation réduite de propofol ou de volatil donc à des réveils plus rapides mais le coût des électrodes neutralise l’économie potentielle Monitoring Conséquences d’un index trop bas? une étude suggère qu’un BIS très bas est relié à un mauvais pronostic mais rétrospectif et ne donne pas de lien causal Monitoring Limites des index probabilité, donc pas 100% fiables difficile de savoir pourquoi on a de fausses valeur délai qui peut être variable à utiliser comme information supplémentaire au sujet de la profondeur anesthésique Pédiatrie Peu de souvenirs avant 3-4 ans donc peu d’évidence de cas de mémoire explicite avant cet âge Par contre mémoire implicite elle est bien présente Méthodes d’étude doivent être appropriées pour l’âge Périodes d’éveil peuvent être assez fréquentes sans conscience ou souvenir (avant-bras isolé) Pédiatrie Fréquence de rappel explicite varie de 0-5% Varie selon ce qu’on cherche et comment(rêves, type de questionnaire etc) Études plus récentes avec plus grandes cohortes on parle de 0.2 à 2.7%, donc potentiellement plus que chez l’adulte Rapporté différemment par enfants: plus expériences tactiles et moins de douleur Pédiatrie Conséquences: Il y a des cas de SSPT La tendance toutefois suggère qu’ils sont moins à risque de développer des problèmes psychologiques sérieux Pédiatrie Causes Plusieurs essais pour intubation PAS relié à usage de relaxants musculaires Erreurs de mesure (difficile à trouver) Technique anesthésique ( autant si expérimenté, moins dans étude) Utilisation de salle d’induction MAC augmenté Pédiatrie Mémoire implicite: ad 15% enfants ont des modifications de comportement après une anesthésie, cause??? Seul 4 études spécifiques chez enfants: 0 ont démontré évidence de mémoire implicite Conséquences psychologiques 1961: Meyer et Blacher rapportent une «névrose traumatique» après une anesthésie générale. Moerman : 70% des cas rapportent au moins un effet psychologique négatif Schwender: au moins 1 effet à long terme chez 49% Conséquences psychologiques Ce que les gens rapportent: entendre des sons paralysie sentiment d’impuissance douleur voir des lumières sentiment d’abandon le plus souvent: panique Conséquences psychologiques Après l’épisode ils rapportent: troubles du sommeil rêves cauchemars «flashback» anxiété peur de l’anesthésie etc Conséquences psychologiques 1992, MacLeod et Maycock décrivent 3 patients qui selon eux avaient les critères du Syndrome de Stress Post-Traumatique Étude rétrospective de Osterman , 53% rencontrent les critères Plus sévère si ont eu de la douleur Syndrome de stress post-traumatique Maladie psychiatrique sérieuse qui peut suivre une variété de stresseurs qui sont connus, sévères et accablants. ex: accident grave, torture, viol, expérience de guerre, acte terroriste, désastre naturel, maladie grave, séjour aux SI Syndrome de stress post-traumatique Critère du DSM-IV Critère A; exposé à un trauma ou 1-A vécu, été témoin ou a été confronté à un évènement qui implique une menace de ou la mort ou une blessure sérieuse ou une menace à l’intégrité de soi ou d’autrui ET 2-La réponse de la personne a été un sentiment de peur intense, d’impuissance ou d’horreur Syndrome de stress post-traumatique Critère B: L’évènement est revécu de façon persistante de une ou plusieurs des façons suivantes: 1-rappels récurrents et dérangeants des évènements 2-rêves récurrents de l’évènement 3-agir ou se sentir comme si les évènements se reproduisaient 4-détresse intense à un signal interne ou externe qui symbolise ou représente un aspect de l’évènement traumatique 5-réactivité physiologique à un signal interne ou externe qui symbolise ou représente un aspect de l’évènement traumatique Syndrome de stress post-traumatique Critère C: Évitement persistant de stimuli associé avec le trauma et «engourdissement» de la réactivité générale caractérisé par 3 ou plus de: 1-efforts d’éviter pensées, émotions ou conversations associé 2-efforts d’éviter activités reliées 3-incapacité de se rappeler aspects importants du trauma 4-diminution marquée d’intérêt ou participation à des activités 5-sentiment de détachement envers les autres 6-affect plus restreint 7-sentiment que leur futur est limité (vie plus courte etc) Syndrome de stress post-traumatique Critère D:Symptômes persistant d’ éveil augmenté (non présent avant) par 2 ou plus de: 1-difficulté à s’endormir ou rester endormi 2-irritabilité ou éclats de rage 3-difficulté à se concentrer 4-hypervigilance 5-réponse de surprise exagérée Syndrome de stress post-traumatique Critère E :Durée des désordres de B,C,D de plus d’un mois Critère F :Les désordres donnent de la détresse cliniquement significative ou un dérangement dans le fonctionnement social, professionnel ou autres activités importantes Aigu si moins de 3 mois, chronique sinon. Syndrome de stress post-traumatique Facteurs de risque: 1-Sévérité du trauma 2-Sexe: Femmes en général plus vulnérables: violence, obstétrique vs hommes:trauma et guerre 3-Age:Age moyen plus à risque ( déjà vécu trauma?) 4-Statut socio-économique: plus si moins éduqué, si vit seul. Aussi culturel: support communauté 5-PSY:si déjà dépressif ou anxieux, personnalité limite plus à risque aussi usage de drogues Conséquences psychologiques Traitement des cas de conscience per-opératoire important de réaliser que plusieurs sont récalcitrants à en parler, peut aller jusqu’à changer leur histoire et éviter d’en parler au personnel médical Important d’établir une bonne communication entre l’équipe anesthésique et chirurgicale. Un programme d’éducation sur la conscience peropératoire devrait être disponible Conduite à tenir 1-Faire une entrevue à propos de ce qui a été vécu 2-Écouter 3-Documenter 4-Explications possibles 5-S’excuser 6-Réassurer qu’on les prends au sérieux et qu’on fera tout pour que cela ne se reproduise pas 7-Expliquer les conséquences possibles 8-Référer pour un traitement psychologique si les symptômes persistent ou si jugé à fort risque de SSPT Questionnaire en cas d’Éveil possible Quelle est la dernière chose dont vous vous rappelez avant de vous endormir? Quelle est la première chose dont vous vous rappelez au réveil? Entre ces deux périodes, pouvez-vous vous rappeler de quelque chose? Avez-vous rêvé pendant voter intervention? Quel a été le pire moment de votre intervention? Aspect Légal Poursuites: varie selon le temps et las pays 1-2% des poursuites en anesthésie aux USA, ad 5% en Australie montants alloués aussi très variables Si empathie, excuses, explications et support on peut éviter la poursuite Aspect légal Banque de donnée de l’ASA: 90% plus de 16 ans 87% cx non-urgente 68% ASA 1 -2 82% hospitalisés 77% femmes 37% obstétrique Résumé La conscience per-opératoire ça existe Ce n’est pas banal C’est notre responsabilité Se rappeler que les patients peuvent entendre tout ce qui se dit dans la salle?! Dans le doute ,ne pas s’abstenir mais approfondir! Référence principale A lire: • Intraoperative awareness. From neurobiology to clinical practice. • GA Manshour, B Orser, MS Avidan • Anesthesiology;114: 1218-33
