Aide mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose
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MINISTERE DE LA SANTE ET DE L’ACTION SOCIALE Aide mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Edition 2012 1 2 Préface Pr Awa Marie Coll-Seck Ministre de la Santé et de l’Action Sociale 3 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Remerciements Sous la houlette du Ministère de la Santé et de l’action sociale, de la Direction Générale de la Santé et de la Division de Lutte contre les Maladies, le Programme National de lutte contre la Tuberculose remercie vivement tous les partenaires techniques et financiers qui ont participé à l’élaboration de ce document :les services de pédiatrie de l’HEAR, HALD, Pikine ,le service de pneumologie du CHN de Fann, le service des maladies infectieuses, la DLSI, la DANSE, le district sanitaire Dakar-Sud, le district sanitaire de Joal, FHI/360, l’OMS et le Fond Mondial. Ce document a été finalisé par un groupe de travail composé de : Pr Abdoul Almamy Hane Pr Nafissatou Oumar Touré Pr Cheikh Tidiane Ndour Pr Baye Karim Diallo Pr Mamadou Ba Pr Boubacar Camara Dr Aliou Niang Dr Yacine Mar Diop Dr Arame Diop Dr Marie Sarr Dr Awa Héléne Diop Dr Ramatoulaye Sall Dr Madou Kane Dr Fatoumata Ba Dr Talla Diop Dr Abdoulaye Diaw Mr Mouhamadou Niang Mme Andrée Mendy Sall Mme Emilie Sarr Mr Amadou Djigal Mr Mamadou Diagne Mme Néné Gallé Diallo Dr Abdoulaye Ly Dr Fatou Kiné Wathie Dr Backary Sambou Service de pneumologie CHN Fann Service de pneumologie CHN Fann Service des Maladies Infectieuses CHN Fann Service ORL HOGGY Hôpital des enfants Albert Royer Service de pédiatrie Hôpital de Pikine Service de pneumologie CHN Fann District Sanitaire Dakar Sud EPS IHS PNT PNT PNT PNT PNT PNT PNT PNT PNT PNT PNT PNT PNT FHI 360 Plan International OMS 4 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Liste des Acronymes Am BAAR BCG CDT CHN Cs DLSI E Eto H IDRt Lfx OMS PAS PEV PNT R S TB TB MR TDO TEP TPM (-) TPM(+) V VIH Z Amikacine Bacille Acido-Alcalo-résistant Bacille de Calmette et Guérin Centre de dépistage et de traitement de la Tuberculose Centre Hospitalier National Cyclosérine Division de lutte contre la Tuberculose Ethambutol Ethionamide Isoniazide Intra dermoréaction à la Tuberculine Lévofloxacine Organisation mondiale de la Santé Acide Para Amino Salicylique Programme élargi de vaccination Programme National de Lutte contre la Tuberculose Rifampicine Streptomycine Tuberculose Tuberculose multirésistante Traitement Directement Observé Tuberculose extra pulmonaire Tuberculose pulmonaire à microscopie Positive Tuberculose pulmonaire à microscopie Positive Visite Virus de l’Immunodéficience Humaine Pyrazinamide 5 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Liste des tableaux Liste des figures Liste des Annexes Annexe 1 : Bulletin de demande d’examen pour la culture et les tests de sensibilité des mycobactéries Annexe 2 : Circuit d’acheminement des prélèvements pour le dépistage de la TB-MR Annexe 3 : Lettre de consentement éclairé Annexe 4: Fiche d’enquête sociale Annexe 5: Fiche d’examen clinique de pré inclusion Annexe 6 : Dossier de traitement TB/MR Annexe 7 : Fiche technique des médicaments 6 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal A. Généralités sur la tuberculose multirésistante 1. Définitions Tuberculose provoquée par une souche de M. Tuberculosis résistante in vitro Mono résistance Résistance à une des molécules de 1ére ligne (R, H, Z, E ou S) Poly résistance Résistance à au moins 2 des molécules de 1ére ligne (R, H, Z, E, S).Si c’est R et H on parle de multi résistance Multi résistance (TB-MR ou MDR) Résistance à la fois à l’Isoniazide et à la Rifampicine Ultra résistance (XDR) : TB-MR + résistance à une fluoroquinolones + au moins un des aminosides injectables utilisés dans le traitement de la TB-MR 2. Facteurs de survenue de la Tuberculose multirésistante 2.1. Facteurs liés au système de santé • • • Difficultés d’accès géographique aux structures sanitaires Problèmes de qualité des médicaments ou d’approvisionnement Insuffisances dans la prise en charge des malades (accueil, traitement inadéquat, mauvaise communication, non respect des recommandations surtout le TDO…) 2.2. Facteurs liés au malade • Irrégularité ou mauvaise observance du traitement de première ligne • Contact proche avec un cas de TB/MR • Précarité socio-économique • Co- morbidité : infection à VIH, diabète, etc. 3. Signes de la tuberculose multirésistante : Même symptomatologie que la tuberculose commune – Toux de plus de 15 jours – Asthénie; – Amaigrissement; – Anorexie – Fièvre – Sueurs nocturnes; – Hémoptysie. 7 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal 4. Mode de transmission • La TB-MR comme la tuberculose commune se propage par voie aérienne 8 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal B. Dépistage de la tuberculose multirésistante 1. - Groupes à risques de tuberculose multirésistante Tous les cas de retraitement (Echec, Rechute, Reprise de traitement), Contact de cas de TB-MR symptomatique Co-infecté TB/VIH, Personnel de santé diagnostiqué TB 2. Méthodes diagnostiques - Screening par le GenXpert si la résistance à la rifampicine est détectée Culture sur milieu liquide (MGIT 960) Tests moléculaires de Hain pour confirmation ou infirmation de la résistance à l’INH Si le Genexpert est réalisé dans un laboratoire périphérique (régional ou de district) et que le bacille est résistant à la rifampicine , le second prélèvement doit être emballé de manière sûre et envoyé dans une glacière à +4°C au LNR pour la mise en culture sur MGIT en vue de la réalisation du LPA ou test de Hain. - Culture sur milieu conventionnel de Löwenstein Jensen 9 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal C. Etapes de l’inclusion au traitement 1. Critères d’éligibilité des malades : • • • • • Patient TB MR confirmé par la culture Agrément à ne pas voyager durant toute la durée de son traitement Agrément à se faire traiter selon les conditions de PEC notifiées dans la lettre de consentement. Existence d’un kit patient de médicament avant son inclusion Préparer le malade à la mise sous traitement de seconde ligne : annoncer la durée et le coût très important du traitement 2. La pré-inclusion des malades : les différentes étapes Il s’agit d’une étape importante et pluridisciplinaire qui permet de détecter les risques d’issue défavorable et une meilleure connaissance du profil d’observance du malade. Elle permet une bonne préparation du malade Elle doit être conduite avec DEXTERITE et ne doit pas retarder la mise sous traitement. • Comprend 4 éléments : – La lettre de consentement – L’enquête sociale – L’examen clinique et para-clinique de pré-inclusion – La présentation du dossier au comité 2.1. La lettre de consentement Elle engage le patient et son accompagnant. Elle permet d’obtenir le consentement éclairé du patient après l’avoir informé de ses droits et responsabilités. Elle doit être en deux exemplaires signés en présence de témoins. Elle met l’accent sur: – la stricte observance du traitement sous TDO – l’engagement à ne pas voyager – La possibilité de survenue d’effets indésirables (surdité, hypothyroïdie, troubles psychiatriques….) 10 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal 2.2. L’enquête sociale Elle est menée par l’équipe sociale. Elle permet d’apprécier : - les conditions socioéconomiques dans lesquelles vit le patient - les risques de transmission à l’entourage Comprend 2 parties : un interrogatoire et la visite à domicile (VAD) avec l’accord du patient ou du tuteur. 2.3. L’examen clinique et para clinique de pré-inclusion Il permet d’évaluer l’état clinique du patient (point de départ ) et de détecter les pathologies sous jacentes Il comporte 3 étapes : - Un interrogatoire minutieux - Un Examen physique complet - Un Bilan para clinique comportant : Radiographie du thorax Audiométrie tonale Créatininémie Transaminases hépatiques Antigène HBs Ionogramme sanguin NFS Glycémie à jeun Bilan Thyroïdien (T3, T4, TSHu) Uricémie Test de grossesse Sérologie VIH Examen BAAR des expectorations si nécessaire 2.4. La présentation du dossier au comité de pilotage 11 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal D. Traitement de la tuberculose multirésistante 1. Buts du traitement - Guérir le patient et rétablir la qualité de vie. - Éviter les complications - Interrompre la chaine de transmission de la résistance 2. Les Principes du traitement - Régime standardisé qui doit comporter au moins 4 antituberculeux efficaces. - Traitement en 2 phases : une phase intensive d’au moins 6 mois pendant le quel on administre l’agent injectable suivi d’une phase d’entretien - Administration des médicaments sous TDO strict pendant toute la durée du traitement - Durée de la phase injectable guidée par la conversion de la culture - Médicaments pris à jeûn de préférence ou deux heures après un repas en cas d’intolérance digestive - Posologies des médicaments déterminées suivant le poids du patient - Traitement en ambulatoire en première intention 3. Les antituberculeux - Groupes 12 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Groupe Agent Médicaments 1 2 Antituberculeux de première intention Injectables 3 Fluoroquinolones 4 Antituberculeux de deuxième intention 5 Antituberculeux de deuxième intention dont l’efficacité n’est pas certaine Isoniazide (H),Rifampicine ( R), Ethambutol (E), Pyrazinamide (Z) Streptomycine (S), Kanamycine (Km), Amikacine (Am), Capréomycine (Cm), Viomycine (Vi) Ciprofloxacine (Cfx), Ofloxacine (Ofx), Lévofloxacine (Lfx), Gatifloxacine (Gtx), Moxifloxacine (Mflx), Bedaquiline (Bdq) Ethionamide (Eto), Protionamide (Pto), Cyclosérine (Cs), Terizidone (T), Acide Para-AminoSalicylique (PAS) Clofazimine (Cfz), Amoxicilline /Ac Clavulanique ,Thioacetazone,Imipenem,INH à forte dose, Claritromycine(Cir), Linezolid(Lzd) - Activités Activité Antituberculeux Bactéricide modérée Aminoglycoside Thioamides Pyrazinamide Fluoroquinolones Bactéricide faible Bactériostatique Ethambutol Cyclosérine - Regroupement des médicaments basé sur l’efficacité et la sécurité Groupe 1 1èreligne orale •INH •RIF Group e 2 Injectables •SM Groupe 3 Fluoroquinolones Groupe 4 •PZA •KM •Cipro Bactériostatique Orale 2eme ligne •EMB •AMK •Oflox •ETo/PTo •(Rfb) •CM •Levo •PAS •Moxi •Cs •(Gati) Groupe 5 Efficacité douteuse? Non recommandé en routine, efficacité non prouvé, e.g., amoxacilline/acide clavulanique, clarithromycine, clofazamine, linezolide, inmipenem/cilastatine, 7 Isoniazide à haute dose 13 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal 4. Le régime adopté au Sénégal Phase intensive Phase de continuation 6 AmZCsPASLfxEto / 18 ZPASLfxEto La posologie de chaque médicament sera calculée en fonction du poids du patient. Toute variation de poids doit être prise en compte pendant toute la durée du traitement. Les modifications seront consignées sur la fiche de traitement Les thioamides doivent être administrés progressivement Dose complète 500 mg /j 250 mg/jour Ethionamide (Eto) Dose complète 500 mg /j 250 mg/jour Cyclosérine (Cs) Dose complète Dose compléte 2g matin PAS Schéma administration éthionamide, Cyclosérine et PAS 5. Durée du traitement 14 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Elle est déterminée à partir de la date de conversion de la culture - Phase injectable: Durée de la phase injectable guidée par conversion de la culture : o La conversion est réalisée quand le patient obtient deux cultures successives négatives sur des échantillons d’expectoration prélevés à 30 jours d’intervalle o La date de conversion est la date de prélèvement du premier échantillon qui a été teste négatif a la culture Ajouter 4 mois a la date de conversion de la culture TB pour déterminer le dernier jour de la phase injectable La phase intensive dure au moins 6 mois et au maximum 10 mois .Au bout de 10 mois : il faut suspecter une ultra-résistance. Durée de la phase intensive : du début du traitement au dernier jour de la phase injectable. - Durée totale du traitement : Ajouter 18 mois a la date de la conversion de la culture 15 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal E. Traitement d’appoint • Nécessaire pour réduire les effets indésirables, la morbidité et améliorer l’issue du traitement • Soutien psycho-social +++ • un renforcement nutritionnel par un apport protéique suffisant est indiqué. • Le complexe vitaminé B sera administré systématiquement à tous les malades • Corticothérapie si insuffisance respiratoire sévère ou atteinte neuroméningée. • Chirurgie en complément du traitement médical devant une lésion localisée resécable 16 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal F. Suivi du traitement Le suivi du traitement est : - Actif/programmé ou passif/inopiné. Il doit être guidé par les résultats obtenus et la survenue d’événements indésirables. - Clinique, para-clinique et psychosocial. - Quotidien, méticuleux, et adaptable. 1. Objectifs du suivi - Suivre la réponse des malades au traitement - Détecter et prendre en charge les effets indésirables des médicaments. 2. Suivi clinique - Quotidien : Par le responsable du CDT surveillance de la prise de médicaments: TDO obligatoire recherche en routine les réactions indésirables Observation de l’évolution sous traitement (poids, amélioration clinique, Psychisme...) - Mensuel : Par le médecin responsable vérification du suivi du traitement à partir de la fiche de traitement Examen physique complet Renforcement de counseling pour l’adhérence au traitement - A tout moment: Par le médecin si un événement particulier survient au cours du Traitement - Après le traitement : tous les mois pendant les 3 mois qui suivent l’arrêt. 3. Suivi bactériologique - Chaque mois : Examen des expectorations à la recherche de BAAR et culture systématiques pendant toute la durée du traitement. 17 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal 4. Suivi para clinique Le suivi se fait : - Selon le chronogramme des examens para cliniques de suivi - A tout moment si un événement particulier survient au cours du Traitement Chronogramme des examens para cliniques de suivi Chaque mois : Examen des expectorations à la recherche des BAAR et culture M0 : - Rx du thorax Audiométrie tonale Créatininémie Transaminases hépatiques Antigéne Hbs Uricémie M1-M2 : - Créatininémie - Transaminases hépatiques M 6-M12-M18-M24 : - Radiographie du thorax - Créatininémie - Ionogramme sanguin NFS Glycémie à jeun T3, T4, TSHu Test de grossesse - Ionogramme sanguin T4 uricémie - Transaminases hépatiques T4 Ionogramme sanguin Uricémie 18 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal G. Gestion des effets indésirables • Rechercher systématiquement des effets indésirables à chaque prise supervisée (CDT) et à chaque consultation de suivi. (médecin) • Rechercher activement les anomalies biologiques • Consigner tous les effets indésirables dans le dossier de traitement du malade. • Consigner tous les effets indésirables sur la fiche de notification de pharmacovigilance nationale et la transmettre • Faire approuver tout changement du schéma thérapeutique par le groupe d’expert. • N.B : En cas d’urgence, le médecin peut prendre la décision de modifier le schéma thérapeutique avant de présenter le cas au comité de pilotage. • Toujours consigner le changement du schéma thérapeutique sur le dossier de traitement du malade Tableau X : Recherche en routine des effets indésirables des médicaments Organe Peau Système digestif Foie Psychisme Rein Audition Douleurs Cœur / poumons Posez les questions suivantes Recherchez Sentez-vous des picotements, le besoin de Eruption, urticaire, vous gratter ? (prurit) Oedèmes Avez-vous des nausées, vomissements, Apparition d’une couleur jaune au diarrhée ? niveau des conjonctives Avez-vous bon appétit? Sentez-vous une gêne ou une brulure au creux de l’estomac ? Comment vous sentez-vous ? Comportement anormal: dépression, Dormez-vous bien ? perte d’intérêt, anxiété, agitation, Etes-vous soucieux, anxieux? hallucinations, délire. Urinez-vous normalement ? Si réduction de la diurèse, recherchez la même quantité que d’habitude? une albuminurie et élévation de la créatinine sérique Entendez-vous normalement ? Il faut parler plus fort pour que le Avez-vous des bourdonnements d’oreille ? malade entende Avez-vous des vertiges ? Ressentez-vous des douleurs quelque Elévation de la pression artérielle en part ? (céphalées, crampes, arthralgies, cas de céphalées douleurs des extrémités) Avez-vous parfois des palpitations ? Pouls irrégulier Fréquence respiratoire > 24/min Avez-vous du mal à respirer ? 19 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal H. Conduites à tenir devant les effets indésirables Nausées et des vomissements : Médicaments responsables Eto, PAS, Z - Vomissement après prise des médicaments : Différer la prise deux heures après le petit déjeuner. Ou administrer le PAS une heure après les autres médicaments - Vomissements importants avec signes de déshydratation : Evaluer la gravité clinique Corriger les troubles hydro électrolytiques selon les plans A, B, C. Antiémétiques 15 à 20 minutes avant la prise si nécessaire - En cas d’hématémèse : Référer en milieu spécialisé - Eliminer une autre étiologie N.B : Dans tous les cas, remplacer la dose perdue Epigastralgies : Médicaments responsables : Eto, PAS Administrer des antiacides ou anti H2 ou des IPP à distance des antituberculeux Hypothyroïdie : Médicaments responsables : Eto, PAS - A suspecter devant une adynamie, apathie, constipation, prise rapide de poids, dépression, etc.. - Demander une confirmation biologique (élévation taux TSHu, T4 T3) - Avis endocrinologie si accessible - Prescrire la Lévothyroxine, à prendre jusqu’à 3 mois au moins après la fin du traitement antituberculeux, avec un suivi biologique régulier 20 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Ictère /hépatite : Médicaments responsables : Eto, PAS, Lfx , Z, Am,Cs - Rechercher des signes de gravité : présence de nausées, vomissements sévères, urines foncées, selles décolorées, anorexie, asthénie, douleurs hypochondre droit, prurit? - Si signes de gravité présents : Arrêter le traitement et tout autre traitement référer en milieu hospitalier : - Hospitaliser - Observer une fenêtre thérapeutique jusqu’à la normalisation des transaminases - Exclure toute étiologie autre qu’une hépatite toxique puis réintroduction progressive des médicaments selon le schéma . - Dosage journalier des transaminases durant la réintroduction Tableau X : Schéma de réintroduction progressive des antituberculeux de seconde ligne Réintroduction progressive des antituberculeux de seconde ligne J1 Amikacine moitié dose J2 Amikacine dose entière J3 Amikacine + Lévofloxacine moitié dose J4 Amikacine + Lévofloxacine dose entière J5 Amikacine + Lévofloxacine + Ethionamide moitié dose J6 Amikacine + Lévofloxacine + Ethionamide dose entière J7 Amikacine + Lévofloxacine + Ethionamide + PAS moitié dose Amikacine + Lévofloxacine + Ethionamide + PAS dose entière Amikacine + Lévofloxacine + Ethionamide + PAS+ Cyclosérine moitié dose Amikacine + Lévofloxacine + Ethionamide + PAS+ Cyclosérine dose entière Amikacine + Lévofloxacine + Ethionamide + PAS+ Cyclosérine dose entière Amikacine + Lévofloxacine + Ethionamide + PAS+ Cyclosérine + Pyrazinamide moitié dose entiére Amikacine + Lévofloxacine + Ethionamide + PAS+ Cyclosérine + Pyrazinamide dose entière J8 J9 J10 J11 J12 J13 21 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Troubles neuropsychiatriques : Médicaments responsables : Cs o En cas de céphalées : - Antalgique, anti-inflammatoire - si persistance réduction de moitié de la dose de cyclosérine o En cas de troubles psychiatriques : arrêter la cyclosérine et demander l’avis d’un psychiatre Hypoacousie ou surdité : Médicaments responsables : Am o Prise en charge en milieu spécialisé Arthralgies et neuropathies périphériques : Médicaments responsables : Z o Traitement symptomatique et hydratation abondante o Dosage de l’uricémie o Si hyper uricémie importante : Mesures hygiéno-diététiques Prescrire la colchicine si nécessaire 22 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Les résultats du traitement Guérison: Patient qui a achevé son traitement avec au moins cinq cultures négatives d’échantillons prélevés à au moins 30 jours d’intervalle au cours des 12 derniers mois de traitement. Si, pendant ce temps, une seule culture s’avère positive et qu’il n’y a pas de signe clinique concomitant de dégradation de son état, un malade peut encore être considéré comme guéri, à condition que cette culture positive soit suivie de trois cultures négatives consécutives, effectuées à au moins 30 jours d’intervalle. Traitement achevé: Le traitement est terminé mais le patient ne répond pas à la définition de patient guéri faute de résultats bactériologiques. (Moins de cinq cultures effectuées au cours des 12 derniers mois de traitement). Cela inclut les patients atteints d’une tuberculose extrapulmonaire ou qui ont des cultures négatives au début du traitement Échec - Si au moins deux des cinq cultures effectuées au cours des 12 mois de la thérapie sont positives, - si l’une des trois dernières cultures est positive, - si une décision clinique a été prise d’arrêter le traitement plus tôt en raison des faibles progrès constatés ou d’événements contraires. Décès : décès quelque soit la cause Interruption ou abandon du traitement: Malade qui a interrompu son traitement pendant au moins deux mois consécutifs pour une raison quelconque. Transfert sortant: Transfert d’un patient vers une autre unité de soins chargée de l’enregistrement et de la notification du suivi du traitement et qui explique que l’on ignore les résultats du traitement. . 23 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Le résultat doit être présenté au groupe d’experts pour approbation. Conduite tenir devant une suspicion d’échec traitement de seconde leàpatient doit être informé du résultat final du de traitement Toujours consigner le résultat ligne final sur la Fiche de traitement TB-MR Définition de l’échec : - Si au moins deux des cinq cultures effectuées au cours des 12 mois de la thérapie sont positives ou Si l’une des trois dernières cultures est positive ou Si une décision clinique a été prise d’arrêter le traitement plus tôt en raison des faibles progrès constatés ou d’événements contraires. Suspicion d’échec : A suspecter devant : Absence d’amélioration clinique, radiologiques ou bactériologiques, après quatre mois de traitement. Réapparition des signes cliniques, radiologiques ou bactériologiques chez un patient en cours de traitement Evaluation du risque d’échec - Examiner les fiches de traitement pour évaluer l’observance du traitement - Réévaluer le schéma thérapeutique et la posologie des médicaments, - Réexaminer les données bactériologiques à la recherche d’une contamination ou d’une erreur de laboratoire - Eliminer des effets indésirables ou une autre maladie susceptible de réduire l’absorption des médicaments (diarrhée, vomissement) ou de réduire la réponse immunitaire - Rechercher impérativement une ultra-résistance par culture et antibiogramme Conduite à tenir devant un cas d’échec confirmé - La décision de suspendre le traitement doit être prise au cours d’une réunion du comité de pilotage du traitement TB-MR. - Il faut élaborer un plan clair pour informer le patient et sa famille au cours de plusieurs visites à domicile (VAD). - Il est déconseillé d’arrêter le traitement avant que le patient n’ait compris et accepté les motifs. 24 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal - Il est important de poursuivre les visites médicales pour que le patient ne se sente pas abandonné. - Proposer des soins palliatifs : Soulager la douleur et les symptômes, Soulager l’insuffisance respiratoire, Soutien nutritionnel et psychosocial, Poursuivre les visites médicales de manière régulière par le médecin traitant et l’équipe de soutien, Poursuivre l’administration des médicaments d’appoint nécessaires en fonction des besoins, Hospitalisation et soins du patient si nécessaire, Renforcer les mesures de lutte contre l’infection pour protéger le personnel de santé et les membres de la famille (isolement du malade et port de masques) 25 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal La communication avec le patient TB-MR Techniques de communication avec le patient et son entourage - Communication interactive - Communication active et entretenue durant toute la durée du traitement - Utiliser un langage clair et simple adapté au niveau de compréhension du malade - Vérifier que le patient a bien compris en posant des questions ouvertes - Adapter les messages à chaque étape de la prise en charge Informations à donner au malade et à son entourage - Sur la maladie Causes de la TB-MR Mode de transmission, Mesures de lutte contre l’infection : ventiler et ensoleiller les chambres etc. - Sur le traitement Gratuité du traitement et du bilan de suivi, pour le malade malgré son coût élevé pour la collectivité TDO sanitaire strict et bilan de suivi selon un calendrier préétabli Nombre élevé de médicaments à prendre tous les jours Traitement de dernier recours, Durée de deux (02) ans avec au minimum six (06) mois d’injections intramusculaires journalières, Effets indésirables potentiels des médicaments Adaptation des horaires de traitement pour les travailleurs Soutien psychosocial - Fourni par des groupes de soutien ou par des conseillers formés - Faire appel si nécessaire à une équipe de ‘’soutien à l’observance’’ pluridisciplinaire (psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux, personnel infirmier, éducateurs en sante, accompagnateurs, anciens malades et médecins) 26 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Prévention de la TB-MR : La lutte contre l’infection La tuberculose multirésistante se transmet par voie aérienne de la même manière que la tuberculose pharmaco-sensible et nécessite les mêmes mesures de lutte antiinfectieuse. Ces mesures sont d’ordre gestionnaire, administratif et environnemental dans les structures de soins, les collectivités et les ménages. Dans les structures de soins - Mesures administratives et gestionnaires Mise en place d’un comité de lutte contre l’infection Identification rapide et triage des tousseurs Appliquer les règles d’hygiène de la toux Réduire les temps d’attente dans les structures traitement rapide des cas contagieux - Mesures environnementales Collective : bonne aération, ventilation et ensoleillement des locaux. Mesures Individuelles utilisation de masques de type FFP2 ou N95 pour le personnel et des masques chirurgicaux pour les tousseurs - Dans les familles et les collectivités Identification et orientation des tousseurs Aérer et ensoleiller les habitations Soutenir le patient dans son traitement Appliquer les règles d’hygiène de la toux : mettre le mouchoir (en tissu) ou le creux du coude devant la bouche lors de la toux ou de l’éternuement. 27 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Annexes 28 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Bulletin de demande d’examen pour la culture et les tests de sensibilité des mycobactéries Etablissement demandeur* : ___________________________________________ _______________________________ Comment [zNS1]: Mettre la fiche actualisée Date : Prénom et Nom du patient : ____________________________________________________________________________________ Age : _________ Sexe : M F Adresse (complète) du patient : ___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _____________________ _________ Numéro de Téléphone : Fixe_____________________________ Portable_____________________________ Numéro de Téléphone Type de patient (cocher une seule cage) : Suivi du traitement au 2ième ou 3ième mois : Nouveau cas, jamais traité pour la tuberculose auparavant ___________ Echec régime ERHZ (SRHZE) Rechute Reprise après abandon Echec de retraitement Suivi de TB-MR (préciser le mois de suivi) : _________________ N° ordre registre CDT ou TB-MR (pour les patients ayant déjà reçu un traitement antituberculeux antérieur) : _______________/ N° de série des frottis du laboratoire : ____________________________ Résultats des frottis du laboratoire local: échantillon 1 : ____/ échantillon 2 : ____/ échantillon 3 : ____/ Contact de la personne demandant l’examen: Téléphone : ___________________email____________________________________ Cachet et Signature :_______________________________________________ * inscrire svp le nom de la structure sanitaire publique ou privée RESULTATS (à remplir par le laboratoire de cultures) Résultats de la Bacilloscopie : N° de série du registre de microscopie : ___________________ Type d’échantillon Numéro de l’échantillo n Résultat microscopie (cocher la cage correspondante) Aspect visuel Nég. 1-9 + ++ +++ Non Applica ble 1 2 3 ** mucopurulents, muqueux, hémoptysie, traces de sang, salivaires etc…. Résultats de culture et tests de sensibilité N° de série du registre des cultures : ________________ 29 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Milieu de Cultures N° de l’échantillo n mis en culture Résult at de la culture primai re (quanti tatif) Résultats des tests de sensibilité*** S H R E Z K m A m C m Lvfx Pto/ Eto PAS Cyclo MGIT LöwensteinJensen Interprétation : ____________________________________________ _________________________________________ Souche isolée : Cachet du Laboratoire et Signature du Responsable : ____________________________ ________________________________ Date : *** R = résistant S = sensible 30 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal - 2 échantillons d’expectoration : le 1ier échantillon prélevé le jour de la consultation Le 2nd le lendemain au réveil. Bien les emballer dans un sachet et les envoyer au laboratoire immédiatement Si les prélèvements ne peuvent pas parvenir au Laboratoire dans les 48 h, collecter un échantillon dans un tube Falcon, à sec et un autre échantillon dans un tube Falcon contenant 2 ml de Chlorure de cetyl pyridinium à 1% ; NB : Le CPC ???? ne doit pas être mis au frais et ne peut être mis en culture sur MGIT, dans ce cas la culture se fera sur Löwenstein-Jensen et le résultat de la culture primaire ne sera disponible qu’après 28 jours au plus tôt. Si le CPC n’est pas disponible, placer les crachoirs dans un sachet, fermer et mettre dans une glacière contenant des packs réfrigérants afin de maintenir la chaine de froid ; Si le premier prélèvement ne peut être effectué sur place, remettre au malade 2 pots sur lesquels sont inscrits ses nom et prénoms (sur le corps du crachoir) Lui expliquer qu’il doit produire une expectoration après un effort de toux au retour de la consultation à 21H et cracher les sécrétions produites dans le pot sans souiller l’extérieur et refermer convenablement le pot . Reproduire l’exercice le lendemain à 6 H et emmener les 2 prélèvements au Laboratoire disposant d’un Genexpert (Labo régional ou LNR) Formatted: Indent: Left: 0 cm Formatted: Indent: Left: 0,63 cm, No bullets or numbering 31 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Formatted: Left, Tab stops: 0,85 cm, Left Lettre de consentement éclairé pour la mise sous traitement antituberculeux de seconde ligne Prénom et Nom du patient : ___________________________________________________ Age : _______________ Sexe : M F Numéro dans le registre TB : _________________________ Adresse complète du patient : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Numéro de Téléphone : Fixe______________________ Portable : ____________________ Prénom et nom du tuteur : ______________________________ Numéro de téléphone du tuteur :_____________________ Lien de parenté_____________ Je soussigné_________________________________________ déclare que : Je suis informé être atteint de tuberculose multi résistante dont le traitement dure 24 mois Je suis informé des effets indésirables majeurs qui peuvent survenir avec le traitement J’accepte de prendre les médicaments de seconde ligne pour le traitement de ma tuberculose multi résistante Je m’engage à venir à jeun prendre mes doses complètes de médicaments tous les jours sous la supervision d’un agent de santé au niveau de mon centre de traitement Je m’engage à ne pas arrêter le traitement sans avis médical 32 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Je m’engage à signaler tout changement domiciliaire en dehors de l’aire du district et à ne pas voyager pendant la durée du traitement sauf cas de force majeure en concertation avec l’équipe soignante. Je m’engage à signaler au personnel responsable de ma prise en charge tout effet indésirable dés sa survenue Je m’engage à accepter tout examen clinique et para clinique qui me seronta prescrits. Je m’engage à accepter toute hospitalisation nécessaire durant le traitement Je certifie avoir pris connaissance de tous les risques de transmission à mon entourage, à ma famille et à la communauté en cas de non observance des mesures de protection je m’engage à respecter toutes les mesures de protection pour mes proches, ma famille et la communauté Je m’engage si je suis une femme à prendre des mesures contraceptives pour éviter toute grossesse au cours de mon traitement J’ai reçu en mains propres en deux (02) exemplaires le présent formulaire que j’ai lu, approuvé et signé sans contrainte et en toute connaissance de cause. Fait en 2 exemplaires, à _________________________ le _________________________ Patient /Tuteur : Nom____________________signature_________________________date_______________ Accompagnateur : Nom____________________signature_________________________date_______________ Prestataire : Nom____________________signature_________________________date_______________ 33 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Formatted: Left Formatted: Centered Formatted: Left Région médicale : _____________________ District sanitaire : ___________________ Fiche d’enquête sociale de pré inclusion de patient TB-MR Date d’ouverture __________________ Nom et prénom du prestataire_________________________ A. IDENTIFICATION Prénom et Nom du patient : ___________________________________________________ Age : _______________ Sexe : M F Profession ____________________ Numéro dans le registre TB : _________________________ B. TRACABILITE 1. Patient Adresse complète du patient : 34 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal ___________________________________________________________________________ Lieu public à proximité : _______________________________________________________ Numéro de Téléphone : Fixe_____________________ Portable : ____________________ Domicile Repéré : oui non 2. Tuteur Prénom et Nom : ____________________________________________________________ Profession du tuteur__________________________________________________________ Lien de parenté_____________________________________________________________ Adresse complète du tuteur : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Téléphone du tuteur : _________________________________________________________ C. SITUATION MATRIMONIALE Marié Célibataire Divorcé (e) Veuf (ve) Nombre d’enfants__________________________________________________________ D. SITUATION SOCIO-ECONOMIQUE 1. Dans la maison que vous habitez, êtes- vous ? Propriétaire Locataire Maison familiale Si vous êtes locataire à combien louez- vous la maison que vous occupez ? __________________ 2. Nombre d’enfants contacts de moins de 5 ans:____________________________ 3. Nombre de personnes contacts de plus de 5 ans : __________________________ 4. Dormez-vous seul dans votre chambre ? Oui non si non, combien de personnes______________ 5. Depuis que vous êtes malade de tuberculose arrivez-vous à travailler : Oui non 35 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal 6. Quel est votre source de revenu ? Salaire Commerce Parents Autres, précisez _________ 7. Quel est votre revenu moyen mensuel ________________________________ 8. Combien de personnes sont à votre charge ? _____________________________ 9. Quel est le centre de santé le plus proche de votre domicile ?__________________ 10. Combien de temps vous faut-il pour vous rendre au centre de santé : Moins de 10 mn entre 10et 30 mn plus de 30mn 11. Comment vous rendez-vous au centre : À pied en transport en commun en voiture personnel Autres, précisez_____________ 12. Combien vous coûte le transport par jour ? _________________________________ 13. Qui s’occupe de vos enfants quand vous êtes malade ?_____________________ 14. Quelle relation sociale avez-vous avec cette personne ?_____________________ E. PROBLEMATIQUE DE SANTE Nombre d’épisode de TB : _______________ Notion de contage________________ Lien de parenté______________________ Durée du contact____________________ a) 1er épisode TB Date _____________________________ Lieu de diagnostic _____________________ Traitement reçu______________________________________________________________ 36 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Durée du TTT___________________________ Issu du 1er TTT________________________ Notion d’arrêt du TTT anti-TB___________ Durée de l’arrêt________________________ a) Dernier épisode TB Date _____________________________ Lieu de diagnostic _____________________ Durée du TTT___________________________ Issu du dernier TTT ________________________ Notion d’arrêt du TTT anti-TB___________ Durée de l’arrêt________________________ Traitement en cours_______________________________________ VIH l’audition Diabète Troubles Psy Troubles de Autres __________________________________________ Autre Traitement en cours __________________________________________________________ Qu’est-ce qui vous préoccupe le plus par rapport à votre tuberculose multi résistante ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Que vous intéresse t-il de savoir ? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Comment vivez-vous votre maladie ? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Comment vivez-vous votre statut de malade au sein de votre famille et de votre entourage ? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 37 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Êtes-vous prêt à démarrer ce traitement dont la durée est de deux ans : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ F. Demande d’assistance formulée Type d’assistance Sollicité Accordé Visites à domicile Groupe de parole Repas communautaire Visite intrahospitaliérehospitalière Autres Problématique repérée par le travailleur social ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Solutions proposées avec l’accord du patient ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Observations ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 38 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Fiche de suivi social Date Type de contact Nature de l’entretien Actions réalisées Observations 39 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Enquête de pré-inclusion TB-MR G. IDENTIFICATION Région médicale : _________________________________ District sanitaire : ___________________ Date ________________________________________ Prénom et Nom du patient :_____________________________________________________________ Age : _______________ Profession ____________________ Sexe : M F statut matrimonial :_______________________(célibataire, marié ou veuf) Adresse (complète) du patient : ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________ Numéro de Téléphone : Fixe_____________________________ portable_____________________________ Prénom et nom du tuteur : ______________________________ Lien de parenté________________________ Adresse compléte du tuteur : _______________________________________________________________ 40 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal __________________________________________________________________________________________ Téléphone du tuteur : __________________________________________________________________ Type de patient (cocher une seule case) : Nouveau cas Echec Rechute Reprise après abandon Echec de retraitement H. RESUME CLINIQUE Nombre d’épisode de TB…………………… 1er épisode TB Date ………………………… Lieu de diagnostic ……………….Durée du TTT……… Protocole utilisé………………………… Issu du 1er TTT………………………………… Notion d’arrêt du TTT anti-TB……………………. durée de l’arrêt………………………… Notion de prise de Fluoroquinolone (spécifier)…………………………….Durée …………………….. Notion de contage……………………… lien de parenté………………durée du contact……………… Maladies associées : HIV ……………………diabète ………………. Troubles Psy………………… Autres …………………………………………………….. Maladies rénales …………..maladies hépatiques…………….troubles de l’audition…………… Echelle de performance : Activité normale Au lit <50% de la journée pendant le dernier mois Au lit >50% de la journée pendant le dernier mois I. BACTERIOLOGIE : A. Bacilloscopie Date de collecte Échantillon Numéro de l »échantillon pour le laboratoire 1 2 3 Aspect* Résultat (cocher une case) Nég. 1-9 + ++ +++ Laboratoire ………………………. B. Culture a) Résultats de culture sur milieu conventionnel Date de collecte Échantillon Numéro de l »échantillon pour le laboratoire 1 Résultat (cocher une case) Nég. 1-9 + ++ +++ Échantillon contaminé 41 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal 2 Date : _______________________________________________ b) Résultats de culture sur MGIT Date de collecte Numéro de l’échantillon pour le laboratoire Échantillon Résultat (cocher une case) positif négatif invalide Échantillon contaminé 1 2 Date : _______________________________________________ Souche isolée : ________________________________________ C. Résultats de l’antibiogramme Date de collecte No de l’échantillon pour le laboratoire S H R E Z Km Am Cm Lvfx Pto/Eto Autres FICHE TECHNIQUE CYCLOSERINE (CS). Classe medicamenteuse: analogue de la D-ALANINE Activité anti-TB: bactériostatique. Préparation et dose: capsules (250 mg). 10–15 mg/kg par jour habituellement 500–750 mg par jour divisé en 2 doses. (max. 1000 mg), Conservation: A température ambiante (15–25°C), dans un récipient hermétique. Absorption orale: Légèrement diminuée par les aliments (préférable à jeun). Distribution étendue dans les tissus et liquides corporels tels que poumons, bile, LCR, liquide d’ascite et pleural, synovial, lymphe, expectorations. Très bonne pénétration dans le LCR (80– 100% de la concentration sérique, plus élevée en cas d’inflammation des méninges) Grossesse / allaitement: catégorie C. En cas d’allaitement donner de la Vit B6 au nourrisson. Insuffisance rénale: les doses de cyclosérine devraient être réduites en cas d’insuffisance rénale sévère. Quand la clearance de la créatinine est inférieure à 30 ml/minute, la dose 42 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal recommandée est de 250 mg par jour ou 500 mg/dose 3 fois par semaine. Surveiller soigneusement l’apparition de neurotoxicité. Effets secondaires fréquents: troubles neurologiques et psychiatriques, incluant céphalées, irritabilité, troubles du sommeil, agressivité et tremblements, inflammation des gencives, pâleur, dépression, confusion, vertiges, agitation, anxiété, cauchemars, céphalées sévères, somnolence. Effets secondaires occasionnels: Changement visuel; rash cutané; sensation d'engourdissement, picotements ou brûlure aux mains et pieds; ictère, douleur des yeux. Effets secondaires rares: convulsions, pensées suicidaires. Interactions médicamenteuses: - Ethionamide: effets secondaires additionnels sur le système nerveux - Isoniazide: effets secondaires additionnels sur le système nerveux - Phenytoine: CS peut augmenter le taux de phénitoine - Toxicité augmentée si ingestion d’alcool, risque accru de convulsion - La Vitamine B6 réduit l’effet sur le système nerveux central. Contre-indications - Hypersensibilité à la Cyclosérine. - Epilepsie. - Dépression, anxiété sévère ou psychose - Insuffisance rénale sévère. - Consommation excessive d’alcool. Signes d’alarme: - Convulsions Tremblements ou difficultés pour parler Dépression ou pensées de se faire du intentionnellement du mal Anxiété, confusion ou perte de mémoire Changement de personnalité, tels que comportement agressif Rash ou urticaire Céphalées ETHIONAMIDE (Eto) Classe medicamenteuse: Groupe des CARBOTHIONAMIDES, dérivés de l’acide isonicotinique. Activité anti-TB: bactériostatique. Fortement métabolisé au niveau du foie. Résistance croisée complète entre éthionamide et prothionamide. Préparation et dose: tablettes contenant 125 mg ou 250 mg de médicament actif. La dose maximum est 15–20 mg/kg/jour (max. 1 g/jour), habituellement 500–750 mg. Conservation. A température ambiante (15–25°C), dans un récipient hermétique. Absorption orale: 100% est absorbé sauf occasionnellement en cas de troubles gastro-intestinaux associés. 43 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Distribution: rapide et étendue dans les tissus et liquides corporels, avec concentration approximativement égale dans le LCR, plasma et différents organes. Grossesse / allaitement: catégorie C. Les études chez l’animal ont montré que l’éthionamide est tératogène. Les nouveaux- nés allaités par une mère qui prend de l’éthionamide doivent être surveillés pour effets secondaires. Insuffisance rénale: les doses de thionamides sont légèrement modifiées en cas d’insuffisance rénale sévère. Si la clearance de la créatinine est inférieure à 30 ml/minute, la dose recommandée est de 250–500 mg par jour. Affection hépatique: ne pas utiliser les thionamides en cas d’affection hépatique sévère. Porphyrie: un effet observé chez l’animal et in vitro. Effets secondaires fréquents: intolérance gastro-intestinale sévère (nausées, vomissements, diarrhée, douleur abdominale, salivation excessive, goût métallique, stomatite, anorexie et perte de poids). Les effets secondaires gastro-intestinaux semblent être liés à la dose, avec approximativement 50% des patients incapables de tolérer 1 g en dose unique. Peuvent être minimisés en réduisant la dose, modifiant l’horaire d’administration, ou par l’administration concomitante d’un antiémétique. Effets secondaires occasionnels: réactions allergiques; troubles psychotiques (incluant dépression), somnolence, vertiges, agitation, céphalée, hypotension posturale. Neurotoxicité (l’administration de pyridoxine est recommandée pour prévenir ou soulager les effets neurotoxiques); augmentation transitoire de la bilirubine sérique, hépatite réversible (2%) avec ictère (1–3%); gynécomastie; irrégularité menstruelle, arthralgies, leucopénie, hypothyroïdie spécialement en cas de prise combinée avec PAS. Contre-indications Insuffisance hépatique sévère et hypersensibilité à ces médicaments. Surveillance: Un examen ophtalmologique devrait être réalisé avant et périodiquement pendant le traitement. Une surveillance périodique de la glycémie et de la fonction thyroïdienne est souhaitable. Les patients diabétiques doivent être particulièrement attentifs aux épisodes d’hypoglycémie. Les tests hépatiques devraient être contrôlés avant et pendant le traitement avec éthionamide. Signes d’alarme: - Tout problème oculaire: douleur, vision trouble, cécité pour les couleurs, difficulté pour voir. Sensation d’endormissement, engourdissement, fourmillements, ou douleurs dans les mains et pieds Contusions ou saignement inhabituel Changement de personnalité tel que dépression, confusion, agressivité Couleur jaune de la peau, urines foncées, nausées et vomissements; vertiges. ACIDE PARA AMINOSALICYLIQUE (PAS). Classe thérapeutique: Anti-folate Activité anti-TB: bactériostatique Présentation et dose: Tablettes contenant 1g de sel sodique de para-amino-salicylate. Granulés de PAS avec un film résistant aux acides, se dissolvant rapidement en PH neutre. 4 gr par paquet. 44 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal Dose quotidienne: 150 mg/kg ou 10–12 g par jour en 2 prises. Enfants: 200–300 mg/kg par jour divisé en 2–4 doses. Conservation: les paquets de granulés doivent être conservés au frigo. Consulter les recommandations du fabriquant. Absorption incomplète (habituellement 60–65%): il faut parfois augmenter les doses pour atteindre le niveau thérapeutique. Distribution: distribué dans le liquide péritonéal, pleural, synovial. Mauvaise distribution dans le LCR (10–15%) et la bile. Circonstances spéciales: Médicament de classe C. Des déficits congénitaux ont été rapportés au cours du 1er trimestre de la grossesse. PAS est sécrété dans le lait maternel (1/70 de la concentration plasmatique maternelle). Problème rénal: il n’est pas nécessaire d’ajuster les doses de PAS. Cependant, PAS peut exacerber l’acidose associée avec l’insuffisance rénale et devrait être évité en cas d’insuffisance rénale sévère. . Effets secondaires fréquents: intolérance gastro-intestinale (anorexie, diarrhée); hypothyroïdie (risqué augmenté si administration concomitante de Ethionamide). Effets secondaires occasionnels: hépatite (0,3-0,5%), réaction allergique; élargissement de la thyroïde, syndrome de malabsorption; augmentation du temps de prothrombine; fièvre. A utiliser avec précaution chez les patients ayant une déficience de la G6PD. Interactions médicamenteuses : - Digoxine: possible diminution de l’absorption de digoxine, surveiller le taux sanguin. - Ethionamide: possible augmentation de la toxicité hépatique (surveiller les enzymes hépatiques); hypothyroïdie. - Isoniazide: diminution de l’acétylation de l’isoniazide entraînant un taux plus élevé de l’isoniazide, dont on doit parfois réduire la posologie. Contre-indications: Allergie à l’aspirine; insuffisance rénale sévère; hypersensibilité au médicament. Surveiller la TSH, électrolytes, formule sanguine et tests hépatiques. Signes d’alarme : - Eruption cutanée, prurit sévère, Douleurs abdominales sévères, nausées, vomissements Fatigue anormale, anorexie Mélaena Comment [zNS2]: Ajouter fiche lévofloxacine 45 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal AMIKACINE (Am). Classe medicamenteuse: AMINOGLYCOSIDE Présentation et posologie : Sulfate d’Amikacine, solution incolore a 250 mg/ml (ampoules de 2 ou 4 ml) et a 50 mg/ml (ampoules de 2 ml). La dose optimale est de 15 à 20 mg/kg de poids corporel, soit habituellement 750 mg à 1 g administrés quotidiennement ou 5 à 6 jours par semaine, sous forme d’injection intramusculaire profonde. La rotation des sites d’injection permet d’éviter une gêne locale. Conservation : La solution est stable a la température ambiante (15–25 °C); les solutions diluées sont stables à la température ambiante pendant 3 jours au moins ou au réfrigérateur pendant 60 jours au moins. Distribution, pénétration dans le liquide céphalorachidien (LCR) : Pénètre uniquement dans les méninges en présence d’inflammation. Situations particulières 1. Grossesse/allaitement : classe de sécurité D. Aucun lien signalé entre l’utilisation d’Amikacine et des anomalies congénitales. Aucun effet ototoxique signale résultant d’une exposition in utero à l’Amikacine. L’amikacine n’a été retrouvée qu’à l’état de traces chez certains nourrissons nourris au sein. Compte tenu de la faible absorption des aminoglycosides, on ne devrait pas observer de toxicité systémique, mais une modification de la flore intestinale normale peut se produire chez les enfants nourris au sein. 2. Affection rénale : Chez les patients présentant des troubles de la fonction rénale, il convient de surveiller la concentration du produit. Un ajustement de l’intervalle d’administration (12 a 15 mg/kg 2 ou 3 fois par semaine) est recommandé lorsque la clairance de la créatinine est < 30 ml/min ou que le patient est sous hémodialyse. 3. Affection hépatique :). L’amikacine est présumée sans risque chez les patients atteints d’une pathologie hépatique sévère. A utiliser néanmoins avec précautions dans cette situation, les atteintes hépatiques de certains patients pouvant rapidement évoluer vers un syndrome hépatorénal Effets indésirables 1. Fréquents : douleurs au point d’injection, protéinurie, 2. Occasionnels : ototoxicité cochléaire risque accru en cas d’insuffisance rénale, potentiellement irréversible), nephrotoxicité, neuropathie périphérique, éruption cutanée, toxicité vestibulaire (nausées, vomissements, vertiges, ataxie, nystagmus, éosinophilie Interactions médicamenteuses 1. Diurétiques de l’anse (bumetanide, furosemide, acide etacrynique, torasemide). La coadministration d’aminoglycosides et de diurétiques de l’anse est susceptible d’avoir un effet toxique additif ou synergique sur l’audition. t surveiller de près l’ototoxicite. 2. Myorelaxants non-dépolarisants (atracurium, pancuronium, tubocurarine, triethiodure de gallamine); pouvant entrainer une dépression respiratoire. Agents néphrologiques (amphotericine B, foscarnet, cidofovir); nephrotoxicite additive. 3. Pénicillines : inactivation in vitro (possible). Ne pas mélanger les médicaments avant l’administration. Contre-indications : Grossesse (surdités congénitales) . Surveillance Dosage une fois par mois de la créatinine et du potassium sérique. Si le taux de potassium est bas, contrôler les taux de magnésium et de calcium. Procéder a un examen audiométrique de référence. En cas de déséquilibre, envisager d’augmenter l’intervalle d’administration. Symptômes d’alerte 46 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal − Problèmes d’audition, vertiges ou troubles de l’équilibre − Eruption cutanée ou enflure du visage − Difficultés respiratoires − Diminution de la quantité des urines − Enflure, douleur ou rougeur au niveau du site d’injection − Contractions fasciculaires des muscles ou faiblesse musculaire. 47 Aide Mémoire pour la prise en charge de la Tuberculose Multirésistante au Sénégal
