Chirurgie de l’épaule chez un patient avec MPOC 3 mai 2014 Question Quelle est la première mesure à prendre pour diminuer les risques de parésie diaphragmatique lors d'un bloc interscalénique? A. B. C. D. E. Pression digitale au site d'injection Injection d'un petit volume d'anesthésique local Injection d'un anesthésique local à faible concentration Utilisation d'une technique écho-guidée Utilisation d’une approche postérieure Plan } } } Présentation de cas Maladie pulmonaire obstructive chronique Bloc inter-scalénique } } } } } } Anatomie Technique Complications Prévenir la parésie diaphragmatique Discussion Retour sur la question initiale Histoire de cas } } Homme de 58 ans Surpoids } } } HTA, DLPD Fumeur } } } Poids = 85 kg, IMC = 29 60 paquets-années Pas d’allergies MPOC } } } Début récent de stéroïdes inhalés Hyperinflation à la radiographie pulmonaire VEMS = 70%, Tiffeneau = 60% à Arthroscopie de l’épaule et acromioplastie http://www.steelcitysportsdoc.com/ Histoire de cas – Plan anesthésique } Bloc inter-scalénique pré-opératoire } } } Combinaison avec anesthésie générale } } } Bolus pré-opératoire Installation de cathéter pour analgésie post-opératoire Confort Facilité chirurgicale Hospitalisation courte post-opératoire Histoire de cas – Bloc inter-scalénique Sédation légère } Technique stérile } Échoguidance, dans le plan ultrasonore, approche latérale } Injection de 30 mL de bupivacaïne 0.375% + épinéphrine 2.5 µg/mL } Insertion d’un cathéter } Début faiblesse épaule en 10 minutes } Aucune complication } Transfert en SOP pour induction anesthésie générale } Histoire de cas – Anesthésie générale } } } } Monitoring de base Pré-O2, induction au propofol, curarisation Intubation facile, positionnement semi-assis Efficacité du bloc inter-scalénique } } } } } Stabilité hémodynamique lors de la stimulation chirurgicale Pas d’opioïdes per-opératoires Anesthésie peu profonde Durée de la chirurgie ~ 1.5 h Retour en dorsal et antagonisation des curares Histoire de cas – Complication } Retour de la ventilation spontanée } } } } } Échographie à proximité } } Petit volume courant ~ 150 mL Décurarisation confirmée Anesthésie légère Amélioration avec assistance mécanique Mouvement paradoxal du diaphragme ipsilatéral Transfert salle de réveil, puis USI } } Ventilation mécanique, sédation ECG, radiographie pulmonaire Histoire de cas – Fin } } } } } } } } Amélioration progressive des volumes courants Régression du bloc sensitif sur 20 heures Extubation le lendemain de l’admission aux SI Perfusion dans cathéter et surveillance Transfert à l’étage d’orthopédie Évolution favorable Aucun autre problème noté Cathéter retiré avant congé MPOC } Limitation partiellement réversible des débits respiratoires } } Facteurs de risque } } Emphysème, bronchite chronique, small airway disease Tabagisme, expositions professionnelles, réactivité bronchique, déficit en α1 Antitrypsine Pathophysiologie } } } Obstruction des voies aériennes: ↓VEMS, ↓Tiffeneau Hyperinflation: ↑VR, ↑CPT, écrasement du diaphragme Hypercapnie, hypoxémie, HTP, défaillance VD MPOC } Présentation } } } } } } Toux, expectorations, dyspnée à l’effort Symptômes sur mois/années avec exacerbations Signes de tabagisme, utilisation muscles accessoires, cyanose, thorax en tonneau, signes de défaillance cardiaque Tests de spirométrie et gaz sanguins perturbés Évidence radiologique d’hyperinflation, de bulles Traitements } } } Cessation tabagique, changement habitudes Anticholinergiques, β2 agonistes, corticostéroïdes Oxygène Bloc inter-scalénique – Anatomie } Plexus brachial } } C5 à T1 Racines, troncs, divisions, cordes, branches terminales Racines du plexus pronfondes au fascia prévertébral } Troncs couverts par son extension latérale (gaine axillaire) et sortent entre les muscles scalènes } Troncs donnent divisions antérieures et postérieures derrière la clavicule } Divisions se combinent pour former les 3 cordes } Nerfs individuels se séparent des cordes au niveau de l’artère axillaire } Bloc inter-scalénique – Anatomie } Plexus brachial Netter. Atlas d’anatomie humaine Bloc inter-scalénique – Anatomie } Repères de surface } } } SCM Clavicule Veine jugulaire externe http://www.nysora.com/ http://www.zygotebody.com/ Bloc inter-scalénique – Anatomie } Retrait du SCM http://www.nysora.com/ http://www.zygotebody.com/ Bloc inter-scalénique – Anatomie } Vue antérieure avec résection de la clavicule Bloc inter-scalénique – Anatomie } Mais où est le nerf phrénique? Netter. Atlas of human anatomy Bloc inter-scalénique – Anatomie } } Nerf phrénique par rapport au plexus brachial Étude descriptive Allemagne/États-Unis 2008 Nerf phrénique par rapport au plexus brachial } 23 volontaires, 2 opérateurs d’échographie } Décubitus dorsal, bras le long du corps, tête à 45º } Mesure distance entre rameau ventral C5 et nerf phrénique } } } Bilatéral Ligne droite et autour du scalène antérieur De 1 cm au-dessus à 3 cm en-dessous du cricoïde Nerf phrénique par rapport au plexus brachial Distance croissante entre C5 et nerf phrénique en allant de rostral à caudal } Scalène antérieur ne sépare pas significativement les deux structures nerveuses } Kessler et al. 2008 Nerf phrénique par rapport au plexus brachial } Au niveau du cartilage cricoïde } 2 cm caudal au cartilage cricoïde Bloc inter-scalénique – Technique Approche antérieure (modifiée de Meier) } DD, rotation du cou, pas d’oreiller } Pression digitale continue entre scalènes } Ponction hauteur cricoïde ou notch thyroïdien } Orientation caudale, médiale, dorsale } Stimulation électrique et réponse à ~2 cm } Injection à intensité entre 0.2-0.5 mA } http://www.nysora.com/ Bloc inter-scalénique – Technique Approche échoguidée } DD ou DL, rotation du cou } Sonde plan transverse, aiguille dans le plan ultrasonore } Latéral à medial, ou inverse } Perte de résistance fascia prévertébral } But: aiguille dans tissus entre scalènes antérieur et moyen, documenter diffusion du liquide autour du plexus } Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks. 2nd Ed Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks. 2nd Ed Bloc inter-scalénique – Complications } } } } } } } Infections Hématomes Ponctions vasculaires Anesthésie rachidienne totale Neuropathies Syndrome de Horner Paralysie diaphragmatique Urmey et al. 1991 Bloc inter-scalénique – Complications } } Bloc inter-scalénique = parésie diaphragmatique Étude de l’Université Cornell 1990 Bloc inter-scalénique – Complications } 16 patients, chirurgie élective MS } } } } Mépivacaïne 1.5% + épi + HCO3Collecte de données } } } 13 inter-scalénique 3 axillaire Excursions hémidiaphragmatiques Dermatomes anesthésiés Comparaison au niveaux pré-anesthésiques Bloc inter-scalénique – Complications Anesthésie adéquate du membre supérieur } Pas de complications } 100% mouvement paradoxal à 5 minutes } Significatif par rapport au niveau pré-anesthésique } Retour normale 3-4 heures } Niveau cervical ipsilatéral } Respiration affectée } Aucun effet du bloc axillaire } Urmey et al. 1991 Prévenir la parésie diaphragmatique } } Pression digitale Même groupe que précédemment 1996 Prévenir la parésie diaphragmatique Continuité anatomique entre plexus brachial et cervical } Paralysie diaphragmatique serait causée par propagation céphalade de l’anesthésique local } Étude radiologique démontre efficacité de la pression digitale sur arrêt de propagation de contraste } Effets cliniques à confirmer dans l’intention de diminuer les effets secondaires pulmonaires } Prévenir la parésie diaphragmatique } } 20 patients, chirurgie élective de l’épaule Randomisés à 2 groupes } Pression digitale 0.5 cm au-dessus du site d’injection Technique avec paresthésie, injection unique, au niveau du cricoïde } Mépivacaïne 1.5% + épi + HCO3} Collecte de données } } } } } Excursion diaphragmatique Niveau anesthésique Bloc moteur Spirométrie Prévenir la parésie diaphragmatique } Résultats } } } } } } } Groupes similaires Début lent anesthésie cervicale Paralysie diaphragmatique idem Niveau sensitif idem Forces idem, incluant hand grip Diminution spirométrie idem Urmey et al. 1996 Début de parésie en 3-5 mins } } ↓CVF 25-40% Probable diffusion devant le scalène antérieur Urmey et al. 1996 Prévenir la parésie diaphragmatique } } Volume d’anesthésique local Étude de l’Université de Toronto 2008 Volume d’anesthésique local (20 mL vs 5 mL) } 40 patients, chirurgie élective épaule droite } 2 groupes } } } Bloc échoguidé avec 20 mL ropivacaïne 0.5% Bloc échoguidé avec 5 mL ropivacaïne 0.5% Anesthésie générale standardisée } } } } Propofol, fentanyl, rocuronium LMA ou TET N2O, sévoflurane Renverse au besoin Volume d’anesthésique local (20 mL vs 5 mL) } Évaluation } } } } } } Excursion diaphragmatique Spirométrie au chevet Dermatomes C4 à T1 Forces motrices Échelle de douleur Outcome primaire } Excursion diaphragmatique à 30 mins Volume d’anesthésique local (20 mL vs 5 mL) } Résultats 20 mL vs 5 mL } } } } } Excursion diaphragmatique: 100% vs 45% VEMS: ↓2.50 L/min vs ↓0.83 L/min Douleur, consommation morphine, sommeil, satisfaction idem 20 mL: 1 patient détresse respiratoire et incapable spirométrie à besoin O2 5 mL: 1 patient douleur C4 à supplémentation plexus cervical superficiel Volume d’anesthésique local (20 mL vs 5 mL) } Résultats 20 mL vs 5 mL } } Début anesthésie C4 plus rapide Début plus rapide et persistance post-opératoire bloc moteur biceps/triceps Prévenir la parésie diaphragmatique } } Volume d’anesthésique local Étude Hartford, CT et Winston-Salem, NC 2011 Volume d’anesthésique local (20 mL vs 10 mL) } 30 patients, chirurgie ambulatoire épaule } 2 groupes } } } Bloc échoguidé avec 20 mL ropivacaïne 0.5% + épi Bloc échoguidé avec 10 mL ropivacaïne 0.5% + épi Anesthésie générale standardisée } } } } Propofol, rocuronium, fentanyl Intubation, puis desflurance, N2O Renverse au besoin Infiltration site chirurgical 20 mL lidocaïne 1% + épi Volume d’anesthésique local (20 mL vs 10 mL) } Évaluation à l’hôpital } } } } } Spirométrie Excursion diaphragmatique Dermatomes C4 à C8 Forces motrices Évaluation à domicile } } Durée bloc Consommation d’opioïdes Volume d’anesthésique local (20 mL vs 10 mL) } Résultats } } } } } } Caractéristiques groupes idem Parésie diaphragmatique idem 93% Spirométrie perturbée idem Bloc sensitif C4: 73% vs 40% (NS), Bloc moteur idem Dose totale maximale Fentanyl ≤ 100 µg Séjour salle de réveil, consommation d’opioïdes à la maison et temps de résolution du bloc idem Prévenir la parésie diaphragmatique } } Neurostimulation vs échoguidance Étude Pays-Bas 2009 Neurostimulation vs échoguidance } 30 patients, chirurgie élective épaule } } AG combinée avec bloc inter-scalénique 2 groupes, 10 mL ropivacaïne 0.75% } Neurostimulation } } } Approche de Meier, décubitus dorsal Contraction biceps ou triceps Échoguidance } } } Position semi-assise Localisation tubercule antérieur du processus transverse C7 Technique in-plane et injection en latéral et postérieur de C7 Neurostimulation vs échoguidance } Anesthésie générale standardisée } } } } Évaluation } } } } } 45 mins post-bloc inter-scalénique TIVA propofol + rémifentanil LMA Mouvements diaphragmatiques Spirométrie Dermatomes C3-T1 Douleur post-opératoire et consommation d’opioïdes End-point primaire } Comparer incidence parésie diaphragmatique à 30 mins Neurostimulation vs échoguidance } Résultats } } } } } Caractéristiques groupes idem Parésie totale 12/15 vs 2/15 Parésie partielle 2/15 vs 0/15 Récupération parésie en 180 mins vs 360 mins 1 échec groupe neurostim = pas d’anesthésie C6 Neurostimulation vs échoguidance } Résultats } } } } Spirométrie perturbée groupe neurostim vs groupe écho Syndrome de Horner 7/15 vs 3/15 (NS) Anesthésie C5 100% Anesthésie plus basse groupe écho Neurostimulation vs échoguidance } Discussion } } } } Pas d’aveugle Petit nombre de patients pour déterminer vraie incidence de parésie diaphragmatique C7 localisée par échographie, mais non confirmée par neurostimulation Proximité artère vertébrale, espace péridural, dôme pleural Résumé } Bloc inter-scalénique efficace pour analgésie épaule } Proximité anatomique du plexus brachial et du nerf phrénique = parésie diaphragmatique } Compréhension de l’anatomie aide à augmenter le taux de succès et à diminuer les effets secondaires } Plusieurs mesures étudiées dans le but de diminuer la parésie diaphragmatique Discussion Backup Slides 3 mai 2014 Bloc inter-scalénique – Contre-indications Qui n’est pas candidat au bloc inter-scalénique? } Sévérité MPOC MPOC – Critères de sévérité Bloc inter-scalénique – Contre-indications Qui n’est pas candidat au bloc inter-scalénique? } } } } Sévérité MPOC Bénéfices par rapport à l’analgésie avec opioïdes Surveillance Moyens de diminuer la parésie diaphragmatique à Jugement de l’anesthésiste Bloc inter-scalénique – Anatomie } Distribution sensitive Bloc inter-scalénique – Technique } Troubleshooting technique neurostimulateur Bloc inter-scalénique – Sono-anatomie Bloc inter-scalénique – Technique Approche postérieure (de Pippa) } Site de ponction derrière le cou } Entre C6 et C7 } 3 cm latéral } 5-10 degrés en latéral } Processus transverse C7 } Tronc supérieur à 1-2 cm } http://www.nerveblocks.net/ Bloc inter-scalénique – Complications Bloc inter-scalénique – Complications } } } } Renverser la parésie diaphragmatique Case report de l’Université de l’Alberta 2012 Bloc inter-scalénique continu échoguidé Renverse subjective de la parésie diaphragmatique avec 10 mL de NaCl 0.9% Prévenir la parésie diaphragmatique } } Concentration d’anesthésique local Étude Toronto 1999 Bupivacaïne 0.5% vs bupivacaïne 0.25% } } } 11 volontaires en bonne santé Bloc inter-scalénique avec neurostimulation 2 groupes } } } 5 volontaires:10 mL bupivacaïne 0.5% + épi 6 volontaires:10 mL bupivacaïne 0.25% + épi Évaluation } } } } Excursion diaphragmatique Spirométrie Dermatomes C3 à T1 Forces biceps, deltoïde Bupivacaïne 0.5% vs bupivacaïne 0.25% } Résultats } } } } Diminution moindre de l’excursion diaphragmatique Pas de changements significatifs tests de spirométrie groupe 0.25% Diminution moindre des forces motrices Anesthésie C3-C4 plus fréquente groupe 0.5%