Il est indispensable que les patients puissent être

PROJET SUR LA REVISION DE LA NOMENCLATURE DES
ACTES THERAPEUTIQUES PSYCHIATRIQUES
(Adresse au college syndical des medecins specialistes)
I.
AVANT PROPOS
L’OMS définit la santé comme étant un état de complet Bien-être Physique, Mental et Social, et
ne consiste pas en une absence de maladie ou d’infirmité. Les Santé Mentale et Physique sont
indispensables et indissociables.
Les statistiques sont alarmantes : 25% de la population générale selon l’OMS accuse une
affection psychiatrique. Parmi eux, il y a 25% de dépression, 1% de schizophrénie, 1% de troubles
de l’humeur, 3% d’addictions.
Malheureusement, ces patients ainsi que leur famille souffrent en silence et sont, encore au jour
d’aujourd’hui, exposés à la stigmatisation, la honte, l’exclusion, voire la discrimination, et même
à l’exploitation à outrance pour certains d’entre eux. Des individus peu scrupuleux, qui se
prétendent capables de soulager la souffrance psychique, se proposent de les soigner. Ces
derniers jouent ainsi sur les mots et sèment une confusion totale dans l’esprit de la population.
Ceci est dû, entre autres raisons, au mauvais traitement de la problématique psychiatrique par
les différents intervenants dans ce domaine, tout particulièrement le Ministère de la Santé qui
applique encore actuellement des actes qui ont été abandonnés depuis 1960.
C’est la raison pour laquelle les acteurs de cette spécialité médicale que sont les psychiatres de
pratique privée dénoncent cela et se proposent, par ce travail, d’y remédier.
A ces fins et pour mieux cerner la spécificité de la Psychiatrie, il est primordial de définir et
préciser tout d’abord les différents acteurs de la psychiatrie et leurs fonctions.


Le psychiatre ou neuropsychiatre : c’est un médecin qui s’est spécialisé dans le diagnostic et
le traitement des troubles mentaux. Les termes de psychiatre et de neuropsychiatre sont
synonymes. La neuropsychiatrie, jusqu’au début du siècle dernier, regroupait, en fait, la
neurologie et la psychiatrie. C’est dans les années 1968 que la neuropsychiatrie a été scindée
en 2 spécialités : la neurologie et la psychiatrie. Cette dernière a gardé pour elle le terme de
neuropsychiatrie qui, plus tard, a été abrégé en psychiatrie. Le psychiatre établit le diagnostic
des troubles psychiques et prescrit des traitements médicamenteux, pratiquent des séances de
psychothérapie.
Le psychologue, et le psychothérapeute ne sont pas médecin. Le psychologue clinicien est
lauréat de la faculté des lettres et des sciences humaines où il a suivi des études de
1



II.
psychologie clinique et s’est spécialisé dans une ou plusieurs techniques de psychothérapie.
Le psychothérapeute a acquis un Master II en psychothérapie par un institut ayant une
accréditation officielle du Ministère de tutelle pour cet enseignement. Les deux n’ont pas le
droit à la prescription médicamenteuse. Psychiatre, psychologue clinicien et psychothérapeute
travaillent ensemble, souvent en étroite collaboration.
Le psychanalyste est un professionnel qui utilise, dans son arsenal thérapeutique, une méthode
d’investigation et de traitement du psychisme inconscient appelée psychanalyse. Le psychiatre
ou le psychologue qui ont recours à la psychanalyse ont nécessairement pratiqué une
psychanalyse personnelle, tout en suivant des séminaires en la matière, et bénéficié de séances
de contrôle pendant plusieurs années effectuées auprès d’un psychanalyste reconnu par une
institution habilitée.
La psychothérapie, dispensée uniquement par un professionnel, traite les patients avec une
technique psychothérapique dont il a acquis la maitrise. Cette technique vise à permettre à ses
patients de sortir de leur souffrance psychique et de dépasser leurs difficultés en étant plus en
paix avec eux-mêmes et avec leur environnement. Il existe de nombreux types de
psychothérapies et chacune a sa propre indication (psychothérapie cognitive, art thérapie,
hypno-thérapie, thérapie familiale, thérapie systémique, ….)
La psychanalyse et tous les types de psychothérapie se doivent d’être réalisés uniquement par
les psychiatres, les psychologues cliniciens et les psychothérapeutes.
LE COUT DU SOIN EN PSYCHIATRIE
Pour garantir un soin efficace, le psychiatre est dans l’obligation de prendre en charge le patient en
souffrance dans sa globalité.
La prescription des psychotropes permet de soulager le malade de ses symptômes, de réduire ses
incapacités, d’écourter la durée des troubles et de prévenir les rechutes.
Les actes psychothérapiques, quant à eux, permettent aux patients de développer leurs habilités sociales,
professionnelles ou socio-familiales ainsi que d’apprendre à mieux gérer leur maladie.
Un suivi régulier, adapté à chaque cas et de longue durée est indispensable.
Traiter une personne, souvent comme dans les autres disciplines médicales en posant un diagnostic et en
prescrivant un traitement biologique ne peut qu’apporter une vision partielle et réductrice du métier de
psychiatre et des particularités de cette discipline médicale. Une polyvalence de nos pratiques face à une
demande de soins hétérogènes est indispensable. C’est pour cela que le libre choix, pour les patients, des
techniques de soin, tant psychothérapeutique que biologiques ou encore celui du lieu de soins, doit être
respectés pour la bonne réussite du projet de soins.
Ainsi les actes thérapeutiques en psychiatrie sont indivisibles, et doivent être notablement revalorisés
pour ne pas altérer leur qualité.
En outre, l’hospitalisation dans une unité psychiatrique nécessite des conditions particulières spécifiques.
Le séjour en chambre psychiatrique, la surveillance psychiatrique par des infirmiers spécialisés dans le
domaine, les activités thérapeutiques dirigées par un personnel spécialisé, les séances de psychothérapie
réalisées par des psychologues cliniciens, les actes thérapeutiques délivrés par les psychiatres, les actes
de réanimation, la médication avec des antipsychotiques parfois très coûteux , les séances de
sismothérapie, ou de stimulation transcrânienne, les soins d’urgence et intensifs psychiatriques, les actes
2
de radiologie, de biologie, d’exploration psychologique, le recours au consommable médical, les
réparations des dégâts occasionnés par les malades agités dans les services ont un coût importants et
justifient pleinement la nécessaire révision de la nomenclature des actes psychiatriques et leur
tarification. Ceci d'autant que la nomenclature n'a pas été révisée en 2006 pour ce qui concerne la
psychiatrie comme cela a été le cas pour les autres disciplines médicales. On utilise en fait en psychiatrie
une nomenclature actuellement qui date de 1960.
Malheureusement, la prise en charge des troubles mentaux par la CNSS, par l’ANAM, par la CNOPS, et les
autres assurances est dérisoire voire inexistante par rapports aux coûts effectifs dû aux raisons citées plus
haut.
L’absence de législation avec une nomenclature spécifique démontre que les autorités publiques n’ont
pas intégré les spécificités des soins psychiatriques. En effet la NGAP des actes thérapeutiques des
troubles mentaux et leur cotation, tombée complètement en désuétude, démontre une non
reconnaissance et une non valorisation des actes réalisés par la psychiatrie et la psychothérapie. En plus,
une formation continue et permanente sur les neurosciences, la psychopathologie (qui évolue avec les
dernières connaissances des neurosciences, et mise à jour par l’OMS : DSM5 est la dernière révision du
manuel de diagnostic de la nosographie psychiatrique), les dernières méthodes de psychothérapie, la
psychosociologie, les sciences humaines est indispensable dans un souci d’efficacité thérapeutique. Cette
formation est à l’initiative des praticiens et a un coût souvent important. Ces modes divers d’exercice des
psychiatres privés et leur adaptabilité aux conditions sociales, familiales, professionnelles des patients
constituent une richesse clinique et thérapeutique garantissant une réelle économie du coût de la santé.
En effet le rôle de tout psychiatre est d’inventer des conditions suffisantes, et un code de pratique
adaptable à tout patient et non de se soumettre à des conduites instituées, uniformes, et
déresponsabilisantes.
Néanmoins, pour avoir des psychiatres non seulement en quantité suffisante mais aussi en qualité,
l’exercice de la profession de psychiatre doit s’accompagner d’une motivation non seulement morale
mais aussi valorisante
La politique de santé est centrée en permanence sur le soin et sur la solidarité. L’assurance maladie doit
garantir non seulement la protection sociale mais aussi permettre aux psychiatres privés d’exercer leur
métier dans la dignité sociale et dans des conditions socio-économiques satisfaisantes. Pour cela leurs
actes nécessitent une revalorisation concrète et importante tout en respectant les règles inhérentes à
notre pratique de soin, qui sera conforme à notre éthique et à notre déontologie basée sur
l’indépendance professionnelle, le respect du secret professionnel et de la confidentialité et du libre choix
du psychiatre par le patient.
Il faut donc prévoir un réel partenariat des psychiatres d’exercice privé avec la CNSS, l’ANAM, la CNOPS et
autres assurances maladies et ce, dans le Respect Mutuel pour prétendre à une réelle amélioration de la
santé mentale des citoyens de notre pays.
III. LA PRATIQUE PSYCHIATRIQUE ACTUELLE / LA NECESSAIRE
EVOLUTION DE LA NOMENCLATURE
La psychiatrie, spécialité médicale, a comme spécificité non pas de se focaliser uniquement sur la
souffrance psychique mais sur la personne en elle-même dans sa globalité. Ceci donne ainsi lieu
à un acte où le diagnostic et le pronostic ne sont ni figés ni définitifs, ce qui est une spécificité de
cette discipline médicale.
3
Or, la pratique de la psychiatrie a énormément évolué ces dernières années et s’est révélée être en totale
inadéquation avec cette cotation. La psychiatrie moderne doit, en effet, prendre en compte la qualité du
cadre de soin et la nécessité du respect du temps nécessaire à la consultation. En effet, l’empathie et la
neutralité, bien qu’elles soient la base d’un entretien, restent insuffisantes pour établir une relation
thérapeutique avec le patient et lui prodiguer l’aide nécessaire à son état de santé.
L’entretien obéit à des obligations techniques que seul un spécialiste en la matière est à même de
pratiquer. En outre, la diversité des cas, que la pratique clinique met en exergue, rend nécessaire le
recours à des réponses thérapeutiques multiples et variées. Les psychiatres sont donc devenus
hyperspécialisés afin d’adapter en permanence les outils de diagnostic, les traitements médicamenteux,
et les psychothérapies auxquels ils ont recours dans l’exercice de leur fonction.
Dans le cas particulier de l’hospitalisation d’un patient il est obligatoire de recourir à des équipes
pluridisciplinaires qui incluent nécessairement un personnel médico-psychologique très diversifié. Il est
composé en dehors d’infirmiers formés en psychiatrie, des psychiatres, des psychologues cliniciens, de
psychothérapeutes, de réanimateurs, d’ergothérapeutes, d’art thérapeutes et de personnes spécialisées
pour les activités thérapeutiques, d’un personnel de maintenance permanent et très étoffé, à cause de la
rapidité de la détérioration du matériel dans ce type de structures de soins. L’hospitalisation
psychiatrique est la seule à nécessiter autant de personnel qualifié et, ce dans un cadre de prise en charge
hyper-adapté. La psychiatrie est la seule discipline médicale dans laquelle l’hospitalisation présente la
particularité d’hospitaliser souvent un patient sous contrainte et sans son consentement, rendue
obligatoire par l’état psychique du patient.
En ce qui concerne le remboursement des soins psychiatriques, jusqu’à ce jour la psychiatrie privée
fonctionne sur la base, d’une part des termes de la nomenclature éditée par la NGAP (QUI N'A PAS
CHANGE DEPUIS 1960) et, d’autre part d’une convention signée, il y a une dizaine d’années, entre la
fédération marocaine des assurances et l’association marocaine des psychiatres d’exercice privée. Cette
convention ne prend pas en compte la nomenclature existante et ne répond à aucune cotation tangible.
Le problème du remboursement des soins en psychiatrie est que, depuis la création de l’AMO, la
tarification des actes psychiatriques n’a jamais pris en compte les spécificités de la psychiatrie qui ne
cessent d’ailleurs de change, ceci rend la nomenclature actuelle en total décalage avec la réalité de la
pratique psychiatrique ce qui rend nécessaire impérativement :
1. La refonte totale de la nomenclature avec la réactualisation et la valorisation de la cotation des
actes thérapeutiques et de diagnostic, y incluant les tests mentaux, les échelles d’évaluation.
2. La création de la lettre clé et la cotation des actes de psychothérapie effectués par un psychologue
clinicien ou par un psychothérapeute.
3. La protection du titre de psychothérapeute
IV.
PROPOSITION DE REFONTE DE LA NOMENCLATURE
A.
ACTES DE DIAGNOSTICS
1.
EEG : ELECTROENCEPHALOGRAPHIE = K40 / SEANCE
Acte déjà coté en neurologie.
Le psychiatre pratique fréquemment l’EEG, au même titre que le neurologue et avec le même niveau de
compétence, afin d’évaluer non seulement l’existence d’une masse cérébrale, mais aussi la fonction de la
vigilance, ou l’altération de l’activité électrique du cerveau, comme détecter par exemple, une activité
4
électrique de sommeil alors que l’individu est en état d’éveil, pouvant adapter le diagnostic et permettre
une prescription adaptée.
2.
ACTES D’EXPLORATION DU SOMMEIL ou POLYSMNOGRAPHIE =K71/JOUR
Déjà coté dans les actes de pneumologie.
L’enregistrement polysomnographique permet un diagnostic précis sur les troubles du sommeil dont
l’apnée du sommeil, la narcolepsie, les insomnies rebelles, les dépressions rebelles, le syndrome des
jambes sans repos…
L’enregistrement doit durer 72heures et nécessite l’hospitalisation. L’enregistrement doit se faire jour et
nuit et ce afin de mieux comparer l’activité électrique cérébrale pendant l’éveil et pendant le sommeil.
3 TESTS MENTAUX : K30
44 tests sont répertoriés dans la NGAP 2006. De P100 (test de rétention de Benton) à P144
(scéno test). La plupart ne sont plus du tout d'actualité car datant des années soixante.
La plupart d’entre eux sont complètement dépassés mais de nouveaux tests existent et d'autres
sont en cours de validation. Ils en existent plus de 2000 tests
La nomenclature qui leur est appliquée est très loin de refléter la réalité de ce à quoi correspond
la passation de ces tests en terme de temps, de quantité de travail et de qualité technique
requise (Souvent plusieurs séances sont requises pour la passation et l’étude des résultats). Il est
malaisé de proposer une classification exhaustive. Ce sont des actes de diagnostic à part entière,
appelé EXAMEN PSYCHOMETRIQUE, indispensable dans la pratique psychiatrique. Dans chaque
TEST il existe une batterie de « subtests » qui met en jeu les divers aspects de l’activité mentale.
1° Test de performance ou d’aptitude :
Le test de performance ou d’aptitude regroupe tous les tests qui permettent d’évaluer la performance
maximale et les compétences clés d’une personne.
2° Test de comportement ou d’attitude :
Le test de comportement ou d’attitude regroupe tous les tests qui permettent d’évaluer chez une
personne, ses valeurs, ses intérêts, sa motivation et son caractère.
3°Test d’intelligence ou QI :
Le test d’intelligence ou QI regroupe tous les tests qui permettent d’établir le degré d’intelligence d’un
enfant ou d’un adulte et sa rapidité d’acquisition.
4°Test de la personnalité :
Le test de la personnalité regroupe tous les tests qui explorent les aspects cognitifs et affectifs d’un
individu
5°Test projectif :
Le test projectif regroupe tous les tests qui permettent d’évaluer la structure psychopathologique de la
personnalité du sujet
6° Test de mémoire:
Le test de mémoire regroupent les tests qui permettent d’évaluer la mémoire, l’attention, la vigilance, le
raisonnement, la praxie, le langage et l’orientation temporo-spatiale d’un individu
5
4 LES ECHELLES D’EVALUATION (sont combinées à la consultation. la
nomenclature française les cote ainsi : 1,5 CNPSY ou 1,5 VNPSY)
Ce sont des instruments nécessaires :
*pour évaluer quantitativement les troubles présentés par le patient,
*pour apprécier la fréquence et l’intensité du symptôme
*pour comparer l’évolution de leur état.
Leurs conditions de passation sont standardisées et leurs notations quantifiées. Ces outils font
appel à des critères de diagnostic précis et permettent d’adapter la conduite à tenir de façon
spécifique à chaque patient. La passation des échelles se fait lors de la première consultation,
puis régulièrement, selon l’état du patient.
Aucune d’entre elles n’est mentionnée dans la NGAP actuelle, mais leurs passations sont
combinées à la consultation.
Chaque pathologie psychiatrique a ses propres échelles d’évaluation : les dépressions, les TOC,
les attaques de panique, les phobies, les addictions, les troubles du comportement alimentaires,
les troubles psychotiques, les troubles de l’humeur, les troubles de la mémoire etc. Il y a :
*les échelles d’appréciation des manifestations extérieures et des antécédents,
*les échelles d’appréciation clinique.
Quelques exemples d’échelles d’évaluation utilisées dans la pratique quotidienne par les
psychiatres sont pour les échelles d’appréciation clinique :

Les échelles d’évaluation de la dépression : MADRS, HAMILTON

Les échelles d’évaluations de la maladie d’Alzheimer : ADAS

Les échelles de l’estime de soi : Rosenberg

L’échelle d’évaluation de la schizophrénie : PANSS
5 LES BILANS BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES
Les psychiatres comme tous les médecins sont amenés à prescrire des bilans biologiques et des
explorations radiologiques s’ils le jugent nécessaire. Mais, ils doivent être systématiques en cas
d’hospitalisation à l’entrée du patient. De nombreuses pathologies organiques peuvent se
manifester par des symptômes psychiatriques, et certains psychotropes nécessitent un suivi
biologique régulier.
B.
ACTES THERAPEUTIQUES
1.
EN AMBULATOIRE
a)
CONSULTATION DE PSYCHIATRIE AU CABINET : CNPSY
La psychiatrie moderne se trouve renouvelée par l’influence de plusieurs courants : Le neurocognitivisme, la psychanalyse, la phénoménologie, mais surtout par le progrès fulgurant des
neurosciences.
La consultation de psychiatrie est un moment privilégié, non seulement pour établir un diagnostic, mais
aussi pour instaurer la « relation », qui permet, à travers l’exploration des symptômes présentés par le
patient, d’évaluer et de cerner la problématique appréciée dans son intégralité, sur les plans
professionnels,
familiales
ou
sociologiques,
et
appréhendée
sur
différents
plans
6
philosophiques, ethnologiques ou linguistiques. Ceci permet d’accompagner le patient dans le long
cheminement du processus de stabilisation dans les meilleures conditions.
b)
CONSULTATION DE PSYCHIATRIE A L’EXTERIEUR DU CABINET : VNPSY

La consultation se fait dans un établissement de soins privé où est consulté un patient
non hospitalisé : VNPSY.

La consultation se fait au domicile d’un patient qui est dans l’incapacité totale de se déplacer hors
de son domicile : VNPSY + VNPSY x 0,5.
c)LES PSYCHOTHERAPIES INDIVIDUELLES = CNPSY +0,8 CNPSY/SEANCE
Les séances de psychothérapies individuelles sont pratiquées par des psychiatres formés à une
technique psychothérapique telle que la psychothérapie d’inspiration psychanalytique, la
psychothérapie cognitivo-comportementale, les thérapies systémiques, les psychothérapies
Interpersonnelles, l’hypnothérapie, etc. Chaque technique a une indication respective
d)LES PSYCHOTHERAPIES DE COUPLE=CNPSY+2x0,8CNPSY/SEANCE
Les psychothérapies de couple prennent en charge un couple en difficulté et visent à établir un
fonctionnement du couple plus stable et plus équilibré. Pour cela la thérapie permet une prise de
conscience du mode propre de fonctionnement des deux conjoints. Une meilleure compréhension
de l’autre et une meilleure communication permet de reconstruire ou de réaménager leur vie de
couple et familiale.
e) LES PSYCHOTHERAPIES FAMILIALES=CNPSY+2,5x0,8 CNPSY/SEANCE
Les psychothérapies familiales sont indiquées quand il y a un déséquilibre familial, et se centrent
sur la dynamique familiale. Pour cela elles se proposent de traiter dans un même temps les
différents membres de la famille, parents et enfants.
e)LES PSYCHOTHERAPIES DE GROUPE=0,8CNPSY/MALADE/SEANCE
Les psychothérapies de groupe sont caractérisées par une thérapie qui regroupe un minimum de
4personnes et un maximum de 8personnes lors d’une même séance. Leurs techniques sont
différentes des individuelles, et celle du couple. Gérer un groupe de 4 à 8 patients demande au
thérapeute non seulement un effort mental important, une excellente connaissance de la
psychopathologie et de la technique psychothérapique, mais aussi une grande maîtrise de soi afin
que chaque patient puisse être à l’aise et évoluer favorablement.
RESUME DES ACTES PRATIQUES EN AMBULATOIRE :
 La consultation de psychiatrie au cabinet : CNPSY[C3]
 La consultation combinée à l’échelle d’évaluation : 1,5 CNPSY[1,5C3]
 La psychothérapie individuelle: CNPSY+0,8 CNPSY /Séance [C3+0,8C3]/séance
 La psychothérapie du couple : CNPSY+2x0,8CNPSY/Séance [C3+2(0,8C3)]/séance
 La psychothérapie familiale : CNPSY+2,5x0,8CNPSY/Séance [C3+2,5(0,8C3]/séance
 La psychothérapie de groupe : 0,8CNPSY/Malade/Séance[0,8C3]/malade/séance
 La consultation dans un établissement de soin où est consulté un patient non hospitalisé, soit à
l’extérieur du cabinet : VNPSY[V3]
 La consultation au domicile d’un patient qui est dans l’incapacité totale de se déplacer hors de
son domicile : VNPSY +0,5VNPSY [V3+0,5V3]
 La passation de tests mentaux : K30
7
2.
EN HOSPITALISATION
a)
ACTES THERAPEUTIQUES PSYCHIATRIQUES ET LEURS COTATIONS
EN HOSPITALISATION
C’est une proposition des actes que pratiquent les psychiatres lors de l’hospitalisation d’un de leur
patient. On distingue :
(1)
LES ACTES D'URGENCE EN ETABLISSEMENT DE SOINS
PSYCHIATRIQUES = K40 PAR JOUR
Ces actes concernent tout patient dangereux pour lui-même et pour les autres, hospitalisé sous la
contrainte à la demande d’un tiers, dont l'état nécessite la sédation soit en service psychiatrique fermé
soit en unité de réanimation. Le risque suicidaire ou d’agressivité, souvent très grave, reste présent en
général pendant plusieurs jours. Le psychiatre doit être vigilant et stricte dans sa prescription et l’adapter
à tout moment, sachant que l’agressivité et les tentatives de suicide se réalisent la plupart du temps
quand on l'attend le moins (la nuit, au moment de repos....). Il faut, en moyenne, 10 à 20 jours
d'hospitalisation en service psychiatrique fermé hautement sécurisé, pour que l’imprégnation du patient
par les psychotropes administrés agisse et que le traitement commence à être efficace.
(2)
LES ACTES DE SOINS INTENSIFS PSYCHIATRIQUES = K35
PAR JOUR
Ces actes concernent en général soit des patients inconscients totalement de leur état, hospitalisés sans
leur consentement soit en service fermé soit en service semi-ouvert, qui ne sont pas dangereux, mais qui
risquent de fuguer à tout moment avec toutes les conséquences que cela peut avoir sur leurs troubles
psychiques, soit des patients conscients de leurs problèmes psychiques et de leur gravité qui sont, eux,
hospitalisés avec leur consentement en service libre en clinique psychiatrique. La particularité de ces
patients est que leur état de santé nécessite d'une part une hospitalisation avec lourde prise en charge
psychologique sans laquelle aucun traitement médicamenteux ne serait efficace (ce qui est spécifique à la
psychiatrie) et, d'autre part, le recours à un traitement intensif par des psychotropes en perfusion, en
intra musculaire ou en orale mais à fortes doses avec toute la surveillance qui doit y être associée.
(3)
ACTES DE SISMOTHERAPIE = K40 PAR SÉANCE
Les actes de sismothérapie consistent en l'administration de chocs électriques thérapeutiques aux
structures cérébrales temporales par un appareil appelé "Sismothère". Elles sont toujours réalisées sous
anesthésie générale. Leur nombre varie entre 12 à 24 séances, rarement plus. Elles sont faites tous les
deux à trois jours. Le psychiatre décide seul de la quantité d'électricité à envoyer au patient. Sa présence
est obligatoire jusqu’au réveil du patient. Ses indications sont d'abord les états dépressifs graves
résistants à toutes les thérapeutiques administrées même de la personne âgée. On y a recours également
dans toutes les autres pathologies psychiatriques résistantes.
(4)
ACTE DE TRAITEMENT PAR STIMULATION MAGNETIQUE
TRANSCRANIENNE = K40 PAR SEANCE
La rSMT est réalisée sans anesthésie générale. L’acte consiste à envoyer des impulsions magnétiques
pulsées au sein des structures corticales cérébrales, émises par un stimulateur magnétique. Les
indications, en outre de celles qui sont psychiatriques, sont les douleurs chroniques, les fibromyalgies, les
neuropathies, les migraines …. Le rythme et le nombre des séances sont, en moyenne, de 2 séries de 5
stimulations hebdomadaires renouvelables si besoin.
RESUMES DES ACTES PRATIQUES EN HOSPITALISATION
 Les actes d’urgences psychiatriques en établissement de soin :
 Les actes de soins intensifs psychiatriques :
 Les actes de sismothérapie :
K40/Jour
K35/Jour
K40/Séance
8

V.
Les actes de Stimulation Trans-crânienne :
K40/Séance
L'HOSPITALISATION EN PSYCHIATRIE
A.
Introduction
Selon les principes de l’OMS, les droits de l’homme et la résolution des Nations Unis, tout patient
souffrant de troubles psychiques consentant, ou sous la contrainte (car son consentement est impossible)
doit être admis dans un établissement de soin spécialisé en psychiatrie, doit être soigné et surveillé par un
personnel qualifié. Il doit bénéficier, toujours selon les principes sus-visés, de chambre spacieuse,
confortable et agréable (TV, salle d’eau, douche), d’un lieu de loisir (journaux, revues, cafétaria, pingpong, billard, etc.), de salle d’ergothérapie, d’un espace vert.
En outre du personnel soignant, l’établissement doit se doter d’un personnel de maintenance présent
24h/24h. Un patient agité détruit facilement tout ce qui l’entoure. Or plus un endroit est détruit plus le
malade s’agite, plus le malade s’agite et plus il détruit. Cela devient rapidement un cercle infernal. Pour
éviter de tomber dans ce piège, toute destruction doit être réparée immédiatement. Le bien-être et un
milieu agréable fait diminuer l’agitation alors qu’un lieu détruit et sale augmente l’agitation.
Au jour d’aujourd’hui il existe une clinique médico-chirurgicale aménagée pour accueillir des malades
mentaux mais elle ne répond pas aux normes ainsi qu’une aile dans une polyclinique aménagée unité
d’accueil des malades mentaux. Il y a moins de quatre ans une clinique psychiatrique répondant aux
critères spécifiques d’une hospitalisation psychiatrique a été créée. De telles unités, indispensable au
Maroc, doivent être multipliées, car il a été établi que la mauvaise prise en charge des troubles
psychiques freine considérablement le développement du pays. Ceci alors que la demande en psychiatrie
a énormément augmenté ces dernières années. Mais le coût important de tels projets ainsi que
l’inadéquation de la nomenclature existante et de la tarification freinent la création d’autres cliniques. En
effet les équipes constituées du personnel soignant et du personnel de maintenance, travaillant 24h/24h
et 7j/7j pour réparer tous les dégâts occasionnées par des patients agités et pour entretenir en
permanence les locaux (peinture, remplacement de mobilier, changement de décor, etc.) ont un coût non
négligeable, sans parler des nouveaux psychotropes dont les effets indésirables sont minimes par rapport
aux anciens, mais qui affichent des prix exorbitants. En outre, les patients hospitalisés doivent bénéficier
d’une prise en charge médicale pluridisciplinaire.
B.
Les modes d'hospitalisation en psychiatrie
L’hospitalisation se décline en hospitalisation complète et en hospitalisation de jour.
1.
L’hospitalisation complète
Au cours de l’hospitalisation complète le patient doit bénéficier en dehors du suivi par le psychiatre
traitant et des soins infirmiers, d’un accompagnement psychothérapeutique et d’activités thérapeutiques.
2.
L’hospitalisation de jour
L’hospitalisation de jour est réservée à un certain nombre de patients souffrant de troubles psychiques
dont l’état nécessite ce mode d’hospitalisation. Un espace spécialisé leur est réservé au sein de la clinique
où ils bénéficient en plus des séances de psychothérapies des activités thérapeutiques qui sont pensées,
théorisées, planifiées selon leurs besoins
On peut définir un LIT PSYCHIATRIQUE comme comprenant :
 Un lit dans une chambre avec tout le confort : chauffage, éclairage, blanchissage, nourriture) qui
se trouve dans un établissement de soin spécialisé en psychiatrie reconnu part le ministère de
tutelle en tant que tel.
9


Des soins infirmiers pratiqués par des infirmiers spécialisés en psychiatrie en nombre suffisant.
Des séances de psychothérapie pratiquées par un psychologue de l'institution à un rythme
quotidien les jours ouvrables, quand l'état du patient le permet.
 Des activités thérapeutiques pratiquées par des professionnels, à un rythme quotidien les jours
ouvrables quand l'état du patient le permet.
 Des espaces verts en quantité suffisante.
Le tout en totale conformité avec les normes en vigueur.
L’hospitalisation psychiatrique comprend donc deux volets :
 Les actes thérapeutiques du Psychiatre traitant coté en K
 Le "lit psychiatrique" dans une des unités définies ci-dessous qui doit être coté selon des forfaits
englobant ce que comprend le lit psychiatrique précédemment définit et incluant majorations de
nuit, jours fériés et week-end. Seront facturés en sus : Les actes de biologie et de radiologie, les
actes médicaux d'exploration ou de spécialité, les actes des psychiatres et des autres médecins
intervenants auprès du malade, le consommable, la pharmacie.
C.
Le mode de fonctionnement d’une institution psychiatrique
1.
Toute institution psychiatrique doit absolument bénéficier des Unités
suivantes :
a)
Unités de soins pour les urgences psychiatriques en service fermé
"HOSP PSY": Assimilée à 1x l’hospitalisation en réanimation
médicale"/jour
Il s’agit d’une unité qui accueille en priorité des patients souffrant de troubles psychiatriques
aigus, présentant un danger pour eux même et pour autrui, et qui nécessitent une surveillance
très stricte. Sur le plan clinique, la surveillance des urgences psychiatriques mobilise toute une
équipe et nécessite même parfois la mobilisation d’un soignant à temps complet pour un seul
malade hospitalisé en son sein. Cela constitue assez souvent un risque grave pour les soignants
eux-mêmes. La gestion d’un épisode de décompensation psychique doit être rigoureuse et le
personnel infirmier doit être extrêmement vigilant 24 /24, la plupart des suicides se réalisant le
plus souvent en fin de nuit (2 à 3h du matin) et les troubles du comportement accusant une
nette recrudescence au courant de la nuit (la recrudescence de l’angoisse a lieu à partir du
crépuscule).
b)
Unité de soins intensifs psychiatrique en service semi fermé "HOSP
PSY": Assimilée à 1x "hospitalisation en réanimation médicale"/jour
C’est une unité qui accueille les patients transférés du service fermé ou de la réa ou des malades
hospitalisés directement dont l’état de santé nécessite absolument un traitement intensif de
psychotropes et qui présentent des risques importants de fugue.
Unité de soins intensifs en service libre "HOSP PSY": Assimilée à
1x"hospitalisation en réanimation médicale"/jour.
c)
Dans ce service sont hospitalisés les patients consentants, qui ne présentent aucun risque de dangerosité
ni de fugue mais dont l’état nécessite un traitement intensif de psychotropes.
d)
Unité de réanimation psychiatrique (REA PSY) Assimilée à 1,5 X
"hospitalisation en réanimation médicale"/jour
Certains patients extrêmement agressifs ou suicidaires doivent être sédatés et doit être hospitalisés dans
l’unité de réa psychiatrique qui est munie des appareils de réanimation habituels (générateurs d’oxygène,
respirateurs, moniteurs, appareil de déchocage cardiaque, seringue auto-pousseuse ….). Le psychiatre
sédate le patient par des cocktails de psychotropes, en étroite collaboration avec le réanimateur, surveille
les fonctions vitales et intervient en cas de complications organiques. Cette unité doit être gérée et par le
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réanimateur et par le psychiatre. Sont hospitalisés dans ce service, pour des raisons médicales des
tentatives de suicide, les patients nécessitant des sismothérapies, ainsi que les malades suicidaires,
agressifs, présentant des complications d’alcoolisme ou de toxicomanies graves.
2.
Les activités thérapeutiques, compris dans le "lit psychiatrique"
Le psychiatre référent prescrit, en plus du traitement psychotrope, des activités thérapeutiques qui
favorisent la prise d’initiatives individuelles ainsi que l’action des médicaments. L’équipe qui y travaille est
pluridisciplinaire : ergothérapeutes, infirmiers, éducateurs, psychologues…..Ils co-animent les différentes
activités. La prescription ou la proposition d’activités ne dépendent pas seulement de l’impact
thérapeutique recherché : elles prennent également en compte les centres d’intérêt du patient, ses
possibilités intellectuelles, ses capacités créatives (souvent sous-évaluées). Ces activités constituent des
soins à part entière car elles répondent à des indications précises. Elles impliquent un rythme
(l’équivalent d’une posologie pour les médicaments). Elles ont des effets thérapeutiques indiscutables
(autant que possible mesurables) et une durée de prescription car ces activités sont souvent, en
psychiatrie, plus importantes que les soins techniques prescrits. Elles sont le principal moyen d’éviter les
ré-hospitalisations et les rechutes. En effet, souvent, les patients sont confrontés à une perte d’initiative
entraînant un isolement social et une incapacité d’assumer une activité professionnelle ou scolaire.
L’entraînement aux habilités sociales permet de dépasser ces troubles résiduels et de débuter un travail
sur soi, ce qui contribue à réduire considérablement le nombre de rechutes.
3.
Séances de psychothérapie :compris dans le "lit psychiatrique"
Les séances de psychothérapie en institution sont faites par des psychologues salariés de la clinique
formés chacun à une technique psychothérapeutique particulière (psychanalytique, cognitivocomportementale, systémique….). Elles se déroulent le plus souvent à un rythme quotidien pendant toute
la durée de l’hospitalisation. Elles durent en moyenne autour d’une heure à chaque séance et constituent
RESUMES DES FORFAITS HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE
 Unités de soins "HOSP PSY" pour les urgences psychiatriques en service fermé : assimilé à 1 x
"hospitalisation en réanimation médicale"/jour

Unité de soins intensifs psychiatrique "HOSP PSY" en service semi fermé : assimilé à 1 x
"hospitalisation en réanimation médicale"/jour

Unité de soins intensifs en service libre "'HOSP PSY": assimilé à 1 x "hospitalisation en
réanimation médicale"/jour.

Unité de réanimation psychiatrique "REA PSY" : assimilé à 1,5 X "hospitalisation en réanimation
médicale"/jour
"HOSP PSY" ou "REA PSY" englobe la chambre dans une unité de soins psychiatrique avec chauffage,
éclairage, blanchissage, nourriture (chambre qui se trouve dans un établissement de soin spécialisé en
psychiatrie reconnu part le ministère de tutelle en tant que tel), les soins infirmiers spécialisés, les
activités thérapeutique quand l'état du patient le permet, les séances de psychothérapie quand l'état du
patient le permet. Sont exclus : les actes de biologie et de radiologie, les actes médicaux d'exploration ou
de spécialité, les actes des psychiatres et des autres médecins intervenants auprès du malade, le
consommable, la pharmacie.
La "REA PSY" englobe la même chose mais avec une surveillance et une prise en charge thérapeutique
plus lourds qu'en soins intensifs.
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VI.
LA PROTECTION DU TITRE DE PSYCHOTHERAPEUTE
A.
INTRODUCTION
Dans la population générale, si la psychiatrie est dénigrée, la psychologie, la psychothérapie, la
psychanalyse, restent des termes mystérieux et dont la signification est floue.
En effet, la psychiatrie est discréditée, dans notre pays, par certains médecins ainsi que certaines
pharmacies qui conseillent aux patients de ne pas suivre les traitements prescrits, et traitent les
psychotropes comme des drogues en puissance, néfastes pour la santé.
Par ailleurs, certaines entreprises méprisent leurs employés souffrant de troubles psychiques, même les
plus bénins. Ils accusent généralement un comportement où l’employé est considéré comme un
manipulateur, fainéant ou comme « un fou », vraisemblablement dangereux l’objectif des employeurs
étant dans ce cas de se séparer de cet intrus.
La population générale croit que la maladie mentale est soit une punition divine soit une absence de foi,
un « ensorcellement » ou une maladie terrible et incurable. Autour de cette souffrance psychique où le
patient est affublé « d’handicapé mental », se greffent une multitude de méthodes, de techniques
proposées en toute légalité par des personnes n’ayant aucune formation et qui s’autoproclame
« psychothérapeute, ou thérapeute », ou guérisseurs. Le drame c’est que ces pratiques sont cautionnées
par les médias : TV, radio, revues, journaux….. Ces «vendeurs à tout va» de guérison de la souffrance
psychique profitent de la vulnérabilité des malades mentaux et de leurs familles pour offrir des actes dits
thérapeutiques créant ainsi des commerces très juteux et lucratifs. Cette activité d’assistance psychique
se développe comme une véritable épidémie et touche toutes les classes socio-économiques.
Malheureusement, toute intervention qui s’approche de la psychothérapie mais qui n’en est pas, par des
personnes insuffisamment qualifiées ou non qualifiées font courir de graves dangers à des patients
vulnérables qui risquent de voir leur détresse ou leur pathologie s’aggraver. Ces dérives constituent un
réel danger pour la santé mental des patients et relève de la Santé Publique voire des Pouvoirs Publiques.
Il est indispensable que les patients puissent être informés clairement sur la compétence et le sérieux de
ceux à qu’ils se confient pour un travail psychothérapique. Il convient d’affirmer que les Psychothérapies
(qui englobent la psychanalyse) sont de véritables traitements et doivent être exercées que par des
psychothérapeutes ou psychanalystes confirmés. Cette assertion doit être protégée par une loi pour
éviter toutes les dérives.
Pour mettre un terme à l’ambiguïté qui entoure donc les psychothérapies, il est important de les définir
et de réserver la pratique aux seuls titres de psychothérapeutes ou de psychanalystes.
B.
PROTECTION DU TITRE DE PSYCHOTHERAPEUTE
Afin d’éviter que des personnes contournent la loi en toute légalité en usant du titre de psy, de
conseillers, de coach ou autres, la définition de psychothérapeute se doit être précisée. La loi française et
québécoise a octroyé une définition qui permet de protéger non seulement le titre mais aussi la légalité
d’exercice de la psychothérapie.
En se basant sur ces lois, on peut définir ainsi :
La psychothérapie est un traitement psychologique pour un trouble mental, pour des perturbations
comportementales ou pour tout autre problème entrainant une souffrance psychologique qui a pour but
de favoriser des changements significatifs dans son fonctionnement cognitif, émotionnel, ou
comportemental, dans son système interpersonnel, dans sa personnalité ou dans son état de santé. Est
réservé le titre de psychothérapeute et l’exercice de la psychothérapie aux seuls professionnels
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autorisés : les médecins, les psychologues titulaires au moins du Master II en psychologie clinique ou les
psychothérapeutes titulaires au moins du Master II en psychothérapie. D’emblée les médecins et les
psychologues cliniciens peuvent pratiquer la psychothérapie puisque leur formation initiale les prépare à
le faire. Ce sont leur code de déontologie et les programmes de surveillance et leur Ordre Professionnel
respectifs, du Ministère de la santé, et du Secrétariat du Gouvernement qui attestent de la qualité et de
leur pratique. En confiant ces activités uniquement aux professionnels compétents et habilités à les
exercer, elle assure la protection de la population.
A ce titre, leur prescription et leur conduite doivent être réservées à des professionnels détenteur de
diplômes universitaires attestant d’une formation institutionnelle garantie d’une compétence théorique
et doublée d’une expérience pratique. Les thérapies constituent des outils thérapeutiques utilisés dans
les troubles mentaux. Leur mise en œuvre ne peut relever que de médecins psychiatres et de
psychologues cliniciens ayant les qualifications professionnelles requises. Cette formation est réservée
aux personnes titulaires du doctorat en médecine et ayant pour mention le titre de spécialiste en
psychiatrie qui ont validé en plus des formations reconnues dans une ou plusieurs des formes de
psychothérapie existantes ou de personnes ayant un master II en psychologie clinique et ayant le titre de
psychologue clinicien psychothérapeute ou encore de personnes ayant validés une formation soldée par
l’obtention d’un Master II en psychothérapie.
Il est primordial qu’une loi soit promulguée afin qu’il n’y ait pas d’usurpation du titre de
psychothérapeute et d’exercice illégal de psychothérapie conforme à celle qui protège les docteurs en
médecine.
En outre, il est aussi très important de préciser, de réglementer, et de régulariser toutes les autres
activités d’assistance psychique tel que : les moniteurs, les éducateurs, les enseignants, les
ergothérapeutes, les art-thérapeutes, les musicothérapeutes….en un mot tous les assistants qui
s’occupent des malades mentaux.
Il est nécessaire pour ces professions, en dehors de la formation initiale, d’avoir entre 200 à 400 heures
de psychopathologie avec une expérience pratique d’une durée de 6 à 12 mois.
L’intérêt des patients en souffrance psychique doit être prioritaire. Selon l’article 25 des droits de
l’homme les malades mentaux ont le droit de jouir du meilleur état de santé possible sans discrimination
fondée sur le handicap. Le Maroc fait partie des états signataires de la résolution 46/119 des Nations Unis
sur la protection des malades mentaux qui insiste sur le fait que les soins dispensés aux patients se
doivent d’être exécutés par « un personnel soignant spécialisé et qualifié conformément aux règles
d’éthique médicale ».
Ainsi, les patients marocains ont le droit de bénéficier de thérapies valides et pratiquées par des
professionnels compétents selon le respect de l’éthique. L’absence de textes, de décrets nationaux ou de
procédures adaptés a comme conséquence directe de sacrifier la sécurité de nos patients.
Casablanca, le 03 décembre 2014
Signé :
Le Président de l’AMPEP
Dr Mohamed Hachem TYAL
Le responsable de la commission de réflexion juridique de l’AMPEP
Dr Malika KHOMAIS
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