UROLOGIE D4 2009-2010 - Idir OUZAID

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Dossier 1
Une femme de 45 ans vient vous consulter pour des brûlures mictionnelles qui évoluent
depuis 3 jours.
Dans ses antécédents, un tabagisme à 25 PA, une FCS, deux grossesses à terme. Elle ne prend
aucun traitement. Son cycle est irrégulier ces derniers mois. Elle n’ pas de contraception. Elle
est cadre supérieur dans une grande entreprise.
Elle vous décrit des brûlures à chaque passage d’urine. Par ailleurs elle a l’impression d’aller
d’uriner plus souvent. Quelquefois, la quantité d’urine est infime. Elle n’a pas de fièvre.
Q1 : Quel est votre diagnostic ?
Q1
Réponses
Cystite aiguë non compliquée.
10
5+5
Q2 : Faites-vous des examens complémentaires ?
Q2
Réponses
- Non
- La BU peut suffire
- La réalisation de l’ECBU n’est pas recommandée dans le cas d’une cystite
simple.
10
5
5
Q3 : Comment traitez vous cette patiente ?
Q3
Réponses
- Traitement en ambulatoire
- Antibiotiques actifs sur les BGN :
- Traitement Minute (dose unique) : Monouril (fomycine-trometamol),
Ofoloxacine (Uniflox 400mg)
- Traitement pendant trois jours : Norfloxacine (Noroxine 400mg)
- Diurèse abondante
- Bonnes habitudes mictionnelles
- Antalgiques si douleurs importantes
10
2
3
3
2
La patiente est soulagée par votre traitement. Elle revient vous voir quelques mois plus tard.
Elle vous rapporte « des pertes d’urine ». Ces pertes surviennent sans aucun besoin lors de la
descente ou la montée d’escaliers, marche rapide, rires, toux. Elle n’a pas de brûlures
mictionnelles. Elle n’ pas de fièvre. Ses mictions sont satisfaisantes sans aucune urgence.
Q4 : Quel diagnostic évoquez vous ?
Q4
Réponses
- Incontinence urinaire d’effort
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Q5 : Quel examen complémentaire permet de confirmer le diagnostic ?
Q5
Réponses
- Aucun
- Le diagnostic d’une incontinence urinaire (quelque soit le type) est clinique
10
5
5
Q6 : Quels sont les éléments importants de votre examen physique ?
Q6
Réponses
- Respect de l’intimité de la patiente
- Table gynéco, position demi-assise et debout.
- Vessie pleine +++
- Repos :
- Inspection vulvo-périnéale et anale : trophicité vaginale, vaginite,
macération, plis vagin (carence oestrogénique)
- Poussée:
- Incontinence urinaire ou anale
- Prolapsus
- Périnée descendant
-Test à la toux
-Tests dynamiques :
- Manœuvres de soutènement :
- Bonney
- Ulmsten (manouvre de TVT)
- Recherche prolapsus associé (moyen ou post)
- Examen prolapsus réduit pour démasquer une incontinence (effet pelote)
- Sensibilité périnéale et testing musculaire du releveur de l’anus
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2
5
2
2
5
5
5
2
2
2+2
Q7 : Quelles sont les étapes dans le traitement de cette maladie ?
Q7
Réponses
- Rééducation périnéale.
- Bandelette sous urétrale (TVT, TOT, TVT-O)
- Si échec : Injections péri-urétrales, Ballonnet, Sphincter artificiel
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Dossier 2
Vous êtes appelez par le service des urgences de votre hôpital pour examiner M. P… qui a des
douleurs abdominales sous ombilicales avec une impossibilité de miction depuis huit heures.
A l’examen, vous diagnostiquez une rétention aiguë d’urine. Le patient est apyrétique. Le TR
montre : une prostate augmentée de volume sans nodule, le sillon médian n’est pas palpé. Le
rectum est sain au toucher. Pas sang au retrait du doigtier.
Q1 : Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Q1
Réponses
- Urgence thérapeutique
- Dérivation (drainage) des urines : sondage vésicale trans-urétral
- Alpha bloquant : Omexel 1 cp par jour.
Q2 : Quelles précautions prenez vous ?
Q2
Réponses
Avant :
- Température, Douleur au TR (prostatite)
- ATCD de chirurgie urétrale, prostatique (sténose urétrale)
- Médicaments (anticoagulants), cicatrice sus pubienne, hématurie (en vue d’un
cysto-cathéter)
Pendant :
- Asepsie, système clos.
Après :
- Evacuation progressive, clampage (hémorragie à vacuo)
- Diurèse, hydratation, ionogramme (syndrome de lever d’obstacle)
Vous revoyez M. P… un mois plus tard en consultation. Il urine de nouveau tout seul.
Néanmoins, il est obligé de pousser sur le ventre pour avoir un bon jet. Il a une sensation
d’une vidange incomplète ; il urine 9 à 11 fois par jour et se lève 4 fois par nuit. Il prend un
traitement à base d’alpha-bloquant sans efficacité.
M.P… est très gêné et inquiet. Son grand frère est décédé d’un cancer de la prost ate il y a
quelques mois auparavant. De plus, il vous montre un ancien résultat de dosage du PSA à 13
ng/ml (Normale< 4ng/ml) que son médecin traitant a demandé à l’occasion d’une infection
urinaire.
Q3 : Quelle est la maladie de M.P… ?
Q3
Réponses
- Hypertrophie bénigne de la prostate
Q4 : Quels examens complémentaires demandez vous ?
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Q4
Réponses
- ECBU
- Echographie réno-vésico- prostatique avec résidu post-mictionnel
- Créatininémie
- Débitmétrie
- PSA
- IPSS
- QdV
Les résultats des examens complémentaires sont tous normaux sauf un dosage du PSA à 6,34
ng/ml. Une prostate à 60 g et un résidu post mictionnel évalué à 170 ml. Vous décidez de lui
faires des biopsies prostatiques écho-guidées par voie endorectale.
Q5 : Comment informez vous le patient ? Précautions ? Bilan ? Effets secondaires ?
Q5
Réponses
But :
- Prélèvements de tissu prostatique pour une analyse anatomopathologique
- Recherche des signes de malignité (cancer de la prostate)
Modalités :
- Sous AL
Précaution :
- Antibioprophylaxie
- ECBU stérile
- Bilan d’hémostase
- Arrêt des anticoagulants et relais héparine si nécessaire et arrêt des AAP une
semaine avant le geste.
Effets secondaires :
- Douleurs
- Prostatite (si fièvre consultation en urgence)
- Hématurie
- Hémospermie
- Rectorragies
Q6 : Quels sont les éléments apportés par ces biopsies en cas de cancer de la prostate ?
Q6
Réponses
Diagnostic positif :
- Signes de malignité
Pronostic :
- Nombre de biopsies positives
- Score de Gleason
- Franchissement capsulaire
Les résultats des biopsies ne montrent pas de signes de malignité.
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Q7 : Comment traitez vous la maladie de M. P… ?
Q7
Réponses
- Traitement chirurgical
- Résection transurétrale de la prostate.
Q8 : Quels sont les effets secondaires à long terme dont il doit être informé ?
Q8
Réponses
- Ejaculation rétrograde
- Incontinence urinaire (< 1%)
- Récidive (après dix ans)
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Dossier 3
Une femme de 34 ans consulte SAU de votre hôpital pour une douleur abdominale qui a
débuté sur son lieu de travail. Elle n’a pas de fièvre. Dans ses d’antécédents plusieurs
épisodes de coliques néphrétiques jamais explorées, une uvéite. Elle a une toux sèche
persistante de puis plusieurs mois. Elle fume 16 PA. Elle ne prend aucun traitement. Deux
accouchements par voie basse. Elle est porteuse d’un DIU (stérilet). La douleur est localisée
dans le flanc droit irradiant en bas vers les organes génitaux. Elle n’a pas de brulures
mictionnelles, son transit est normal. Elle ne vomit pas. Elle a fait un séjour aux Antilles où
elle a visité sa famille deux semaines auparavant. La BU montre une croix de corps
cétoniques et deux croix de sang. Vous évoquez une colique néphrétique.
Q1 : Quel bilan faites-vous aux urgences ?
Q1
Réponses
- Examen clinique colique néphrétique simple
- BU
- Créatininémie
Q2 : Quel est votre traitement ?
Q2
Réponses
- Traitement ambulatoire après initiation du traitement aux urgences et le
contrôle de son efficacité
- AINS
Initiation par voie intraveineuse
Relais per os à domicile
Attention à la contraception car DIU moins efficace à cause des antiinflammatoires
- Antalgiques classiques :
Morphiniques si très intense d’emblée
Paliers I et II si pas très intense
- Boissons libres, tamisage des urines
- Ordonnances de sortie :
Bi-Profenid® : 150 mg x 2 /j pendant une semaine
Uro-TDM ou Echographie réno-vésicale + ASP couché
NB/ Aucune étude n’a prouvé que l’usage des AINS était un facteur de risque
d’échec de DIU
Q3 : Comment interprétez-vous l’iconographie (Fig.1) ?
Q3
Réponses
- ASP de face
- Opacité se projetant sur l’aire rénale droite
Conclusion : Lithiase rénale droite
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Q4 : La patiente vous demande les documents nécessaires pour faire la déclaration
l’accident de travail dans son cas. Que répondez-vous ?
Q4
Réponses
- Feuille d’accident de travail (trois volets) : CPAM, employeur et pharmacie
- Certificat médical initial fixant une ITT
- Déclaration à l’employeur dans les 24 Heures.
- Présomption d’imputabilité
- L’employeur peut la contester en prouvant que le salarié faisait une
tache étrangère au travail
- La CPAM peut la contester en prouvant qu’il n’y a pas de lien de cause à
effet lié au travail. Apporter la preuve contraire.
Vous revoyez la patiente à un mois de sa crise douloureuse. Votre traitement a été efficace
contre la douleur rénale. Cependant elle souffre de douleurs dans les articulations des jambes
et dans les coudes. Sa toux a augmenté la semaine précédant votre consultation L’examen
(Fig.1) reste inchangé. Elle vous montre les résultats d’examens biologique et radiologique
(Fig.2) que son médecin traitant a prescrit :
NFS : 6 600 GB/mm3, Hb : 11,3 g/dl, VS : 12 mm à la première heure. CRP : 8 mg/l
Ionogramme : Na : 139 mmol/l ; Cl : 100mmol/l ; K : 3,6mmol/l ; protides : 54g/l Albumine :
28 g/l, Bicarbonates : 27 mmol/l, Créatinine : 54µmol/l, urée : 1,8mmol/l, Ca : 2,78 mmol/l.
Q5 : Que lui proposez-vous pour éviter la récidive de la colique néphrétique ?
Q5
Réponses
- Traitement spécifique de la lithiase :
Lithotritie extracorporelle (LEC)
Urétéroscopie souple
Néphro-lithotomie per cutanée (NLPC)
Q6 : Que suspectez vous expliquer les symptômes de cette patiente ?
Q6
Réponses
- Sarcoïdose
Q7 : Quel examen est nécessaire pour le confirmer ?
Q7
Réponses
- Analyse anatomopathologique
Granulome épithélioïde et giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse
- Zones accessibles :
Biopsies étagées lors de la fibroscopie bronchique
Glandes salivaires accessoires
Adénopathie périphérique
Sarcoïde cutané
PAS DE BIOPSIES DE L’ERYTHEME NOUEUX (pas de granulome)
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Dossier4
M. R…Un homme de 56 ans est adressé par son médecin traitant après la découverte d’une
masse rénale à l’occasion d’une douleur de type colique hépatique.
Dans ses antécédents : un tabagisme évalué à 30 PA, une HTA traitée par inhibiteur calcique,
une dyspnée mis sur le compte d’une insuffisance cardiaque sans suivi régulier.
Q1 : Comment explorer vous cliniquement cette masse ?
Q1
Réponses
Interrogatoire :
- ATCD médico-chirurgicaux
- Recherche des facteurs de risque du cancer du rein
- Douleur abdominale, lombaire
- Hématurie
- Recherche des signes généraux : fièvre, perte de poids (5 % des cas)
Examen physique :
- Poids, taille, température
- Palpation abdominale (fosses lobaire, contact), TR (dépistage)
- Recherches des signes de métastases : poumon, ganglions, os, foie,
surrénales)
- Recherche de syndromes paranéoplasiques
Q2 : Interprétez l’examen de la Fig. 3.
Q2
Réponses
- TDM abdominale avec injection de produit de contraste
- Coupes passant à hauteur de l’artère mésentérique supérieure
- Masse supéro-interne rénale gauche
- Hétérogène, nécrosée au centre, calcifications
- Etat de la veine rénale non vu.
- Pas d’adénopathies
Conclusion : aspect évoquant une lésion maligne du rein gauche
Q3 : Quels examens complémentaires prescrivez vous ?
Q3
Réponses
Stadification locorégionale :
- Uro-TDM
- Echo abdominale
Extension à distance :
- TDM thoracique
Biologie :
- NFS, VS
- Ionogramme, Calcémie
Bilan du terrain :
- ECG
- Echo cœur, ETSA
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Après discussion en RCP, une décision de traitement chirurgical est prise. Le patient accepte
la chirurgie. Au troisième jour après l’intervention, M. R… signale une aggravation de sa
dyspnée, il est fatigué, son teint est pâle. L’hémogramme montre une Hémoglobine à 8g/dl.
Une décision de transfusion de 2 culots globulaires est décidée.
Q4 : Qu’est ce qu’une RCP ?
Q4
Réponses
- RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie
- Elle répond à l’obligation de l’évaluation es pratiques professionnelles
(EPP)
- Les critères de qualité de la RCP sont précisés par la circulaire du plan
cancer 22 février 2005 :
- Pluridisciplinaire (au moins 3 spécialités)
- Fonctionnement formalisé : rythme, secrétariat, coordonateur
- Présentation de tous les nouveaux cas
- Noms des participants mentionnés
- Proposition thérapeutique basée sur des référentiels de soins, incluse dans
le dossier
- Si l’avis de la RCP n’est suivi, les raisons doivent être notées dans le
dossier
- Evaluation régulière des RCP
Q5 : Quel produit dérivé du sang prescrivez vous ? Que pensez-vous de l’indication de la
transfusion ? Argumentez.
Q5
Réponses
Produits sanguins labiles :
- Concentrés de globules rouges (CGR)
Indication :
- Oui
Arguments :
- Rapidité d’installation, pertes sanguines per opératoires
- Mauvaise tolérance (dyspnée)
- Taux d’hémoglobine à moduler aux ATCD du patient (chirurgie récente,
insuffisance cardiaque, HTA)
Q6 : Quels sont les modalités d’une transfusion sanguine ?
Q6
Réponses
Préparez la transfusion :
- Examen clinique : indication, volume
- Information, consentement
- Examen biologiques pré-transfusionnels : ABO, RH, RAI, sérologies avec
consentement (VIH, VHC, ALAT)
Prescrire la transfusion :
- Nom prescripteur, service demandeur, date, nom malade
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- Type de produit, quantité, date prévue de la transfusion
- Joindre ABO, RH, RAI, (ou échantillon de sang permettant leur réalisation)
Réaliser la transfusion :
- Vérifier la conformité, conditionnement, transport, fiche de distribution
nominative (FDN)
- Conserver entre 2 et 8°C sinon pas plus de 6 heures dans le service.
- Vérification de la compatibilité au lit du malade (unité lieu, temps,
action) de Beth-Vincent
- Pose de la transfusion sous la responsabilité d’un médecin qui peut se
déplacer
- Ouvrir un dossier transfusionnel
Trois heures après la transfusion, la dyspnée s’est aggravée, notamment en décubitus dorsal,
elle s’accompagne de toux ave grésillement et des crachats mousseux ne soulageant pas le
patient. Il a une fréquence respiratoire à 31/min. Son pouls est à 115 bat/min. La radiographie
thoracique est montrée en Fig.4.
Q7 : Quel est votre diagnostic?
Q7
Réponses
Décompensation de l’insuffisance cardiaque aigue : œdème aigu du poumon
secondaire à la surcharge post transfusionnelle.
Arguments :
- Insuffisance cardiaque non équilibrée
- Transfusion
- Clinique évocatrice.
- Effet secondaire connu
- Radio thorax : syndrome alvéolaire péri-hilaire
Q8 : Quel est votre traitement ?
Q8
Réponses
- Urgence thérapeutique
- Monitoring : FR, FC, PA, SatO2, rythme cardiaque
- Oxygénothérapie au masque à haute concentration
- Position demi-assise
- Diurétiques de l’anse : furosémide (Lasilix®) en IVD
- Dérivés nitrés
- Déclaration à l’hémovigilance pour remplissage d’une fiche incident
transfusionnel (FIT) même si l’imputabilité est incertaine
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Dossier 5
Une femme de 32 ans est adressée SAU de votre hôpital pour une fièvre à 38.5°C et une
douleur au flanc doit.
Elle est enceinte de à 24 SA, elle n’a pas d’antécédent particulier. C’est sa première grossesse.
Elle fume 13PA et boit deux à trois verres de vin par jour. Sa douleur a débuté trois jours
auparavant. Elle a pris de l’ibuprofène en automédication mais la douleur a persisté. Depuis
ce matin, elle a de la fièvre. La BU montre : cétones +, glucose++, leuco +++ et des
nitrites+++. La TA est à 145/70 mmHg. Le pouls à 90 /min.
Q1 : Quel est votre diagnostic ?
Q1
Réponses
-Pyélonéphrite aiguë grave
-Grossesse
Q2 : Quels éléments cliniques importants manquent dans cette observation ?
Q2
Réponses
Eléments obstétricaux : Eliminer une MAP
- Contractions, état du col
- Tolérance du fœtus : Rythme cardiaque fœtal (électrocadiotocographie)
mouvements (écho)
Q3 : Demandez-vous des examens complémentaires ? Si oui lesquels ?
Q3
Réponses
-Oui
Biologie :
- NFS, CRP, ionogramme
Bactériologie :
- ECBU, Hémocultures
Imagerie :
-Echographie :
Rénale : recherche d’une dilatation des cavités pyélo-calicielles droites
Obstétricale : par voie abdominale et vaginale (col, fœtus, liquide
amniotique)
RCF
Le compte rendu de l’échographie du deuxième semestre faite une semaine auparavant que la
patiente a apportée montre un développement fœtal normal sans anomalies organiques ou du
liquide amniotique. Les cavités pyélo-calicielles droites sont dilatées.
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Q4 : Quel est la physiopathologie de la dilatation des cavités rénales dans ce cas ?
Q4
Réponses
- Dextro-rotation de l’utérus gravide
- Compression externe de l’uretère droit
Q5 : Comment prenez vous en charge cette patiente dans l’immédiat ?
Q5
Réponses
- Urgence thérapeutique :
Pyélonéphrite obstructive chez une femme enceinte
- Hospitalisation
- Mise en condition :
Surveillance materno-fœtale
VVP, RCF
Examen gynécologique régulier
- Antibiotiques :
Par voie veineuse, après prélèvements bactériologiques
C3G (ceftriaxone)
Relais per op pendant 2 à 3 semaines
- Dérivation des urines des cavités hautes : montée d’une sonde JJ à droite
- Antalgiques
- Hydratation
- Surveillance :
Température, diurèse, douleur
Surveillance fœtale, examen gynéco sis suspicion de MAP
Q6 : Comment surveillez vous cette patiente jusqu’à l’accouchement ?
Q6
Réponses
- Contrôle ECBU après arrêt des antibiotiques
- ECBU une fois par mois jusqu’à l’accouchement
- Traitement systématique des bactériuries asymptomatiques (réduire
l’incidence des infections symptomatiques)
- Dépistage du diabète gestationnel, de prééclampsie
- Arrêt de l’alcool et du tabac
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