TVIM 2016 Tumeur de la vessie: T2 minimum, M0 1 2 EXAMENS PARACLINIQUES DU BILAN D’EXTENSION 3 TDM TAP Constitue la référence pour le bilan d’extension. • Sans, puis avec injection de produit de contraste iodé – si la fonction rénale le permet – en l’absence de contre-indication. 4 TDM TAP • Buts: rechercher, – un retentissement sur le haut appareil urinaire – une lésion associée du haut appareil – un envahissement des organes de voisinage et l’infiltration de la graisse péri-vésicale • risque de surestimation de l’extension après RTUV – des adénopathies locorégionales (VPP ~ 65 %) • critère N+ fondé sur la taille (8mm de plus petit axe) ; – des métastases 5 IRM • Pas de preuve formelle de la supériorité de l’IRM standard au scanner pour le diagnostic des N+ – IRM de diffusion? • en cas de suspicion – d’extension aux organes de voisinage – d’envahissement de la paroi pelvienne avec lyse osseuse • en cas de contre-indication à l’injection d’iode. 6 Tomodensitométrie par émissions de positons (TEP 18FDG–CT) • Pas de données suffisantes permettant de recommander le TEP-FDG dans le bilan des tumeurs urothéliales. – semble avoir une bonne sensibilité et spécificité dans l’appréciation de la tumeur initiale et de l’atteinte ganglionnaire 7 Stadification des TVIM à ht risque avant cystectomie intérêt du PETscan 18F-FDG ? Johansson Kollberg P. (Helsingborg, Suède) EAU#1050 » Etude prospective ; N=103 pts » TVIM à ht risque (cT3-4 ou cT2 avec hydronéphrose ou caractéristiques histologiques à ht risque) et cystectomie programmée » Scanner et PETscan 18F-FDG Résultats Données additionnelles sur le PET/CT vs scanner 47% des pts Modification de traitement pour maladie disséminée au PETscan, total 27% des pts • CTx étendue (induction) par MVAC x4-6 12% des pts • Annulation cystectomie 15% des pts TVIM à haut risque : le PETscan 18F-FDG pré-op. améliore significativement la stadification et peut faire modifier le traitement prévu initialement Scintigraphie osseuse • N’est indiquée qu’en cas de point d’appel TDM cérébral • N’est indiquée qu’en cas de point d’appel 9 En pratique, les examens recommandés pour le diagnostic et le bilan d’extension • Cystoscopie avec cartographie des lésions associée à une RTUV +/- Cytologie urinaire • Bilan d’extension avec TDM thoracoabdomino-pelvienne 10 TRAITEMENT DES TVIM 11 CYSTECTOMIE TOTALE 12 Aspect carcinologique • Traitement curatif de référence des TVIM M0, mais également – échecs des traitements conservateurs – TVNIM à haut risque de progression – dans un but palliatif • Traitement lourd, implique de bien évaluer: – Comorbidités • ECOG-PS • score de Charlson – l’âge physiologique • évaluation onco-psychosocio-gériatrique – le choix du patient correctement informé des avantages et inconvénients • doit être réalisée dans les 3 mois qui suivent le diagnostic 13 Technique • Chez l’homme, exérèse de la vessie et de la prostate – Préservation de de la prostate: améliore la fonction érectile postopératoire, mais serait associée à un risque plus élevé de récidive – Urétrectomie: en cas d’envahissement de l’urètre prostatique. • Récidive urétrale après cystectomie <8%, le plus souvent dans les 5 ans. • Il est donc recommandé de surveiller l’urètre: cytologie et fibroscopie régulières. Modalités exactes non définies. – Plus rapprochée si envahissement du stroma prostatique, multifocalité, localisation cervicale et présence de CIS. 14 15 Technique • Chez la femme, exérèse de la vessie, de l’utérus et des ovaires: pelvectomie antérieure. – un geste limité à la vessie peut être proposé chez une femme jeune 16 16 17 Péri-opératoire • Préparation intestinale préopératoire controversé • Voies laparoscopique / ouverte: les données actuelles sont insuffisantes pour conclure sur une équivalence. • Curage ganglionnaire systématique. – régions obturatrices, iliaques externes, internes et primitives distales • stadification plus précise • Possible gain de survie spécifique • Programme fast track (mobilisation précoce, éviter les drogues morphiniques, métoclopramide dès J1 et reprise d’une alimentation avant la reprise du transit) – raccourcir le délai avant reprise du transit – réduit le temps d’hospitalisation. 18 latero-cave inter-aortico-cave para-aortique iliaque commun iliaque externe ilio-obturateur 19 Dérivation des urines • Principales dérivations: – Cutanées trans-iléales – Entérocystoplastie orthotopique • Autres dérivations, nombreuses, moins souvent utilisées • Choix du mode de dérivation: doit être pris en accord avec le patient correctement informé. 20 EN Z VESSIE DE HAUTMANN VESSIE DE STUDER 21 Dérivation des urines • Contre-indications d’une dérivation urinaire continente : – envahissement de l’urètre – altération des fonctions cognitives et troubles psychiatriques – pathologie inflammatoire de l’intestin, antécédents d’irradiation pelvienne à fortes doses – présence d’une insuffisance rénale avancée (acidose) • En cas de tumeur multifocale ou de CIS associé, examen extemporané des recoupes urétérales et urétrales avant dérivation 22 Alternatives à la cystectomie • Quand? – Choix du patient – Contre-indication à la chirurgie • Quelles alternatives? – – – – – RTUV seule Cystectomie partielle Chimiothérapie Radiothérapie Association: traitement multimodal conservateur • Niveau de preuve? – Aucune étude randomisée n’a comparé cette approche à la cystectomie qui reste le traitement de référence 23 RTUV + radio-chimiothérapie concomitante 1) 2) sélection stricte des patients Traitement combiné – – – 3) 4) résection transurétrale exhaustive radiothérapie chimiothérapie contrôle histologique de la réponse (cystectomie de rattrapage) suivi strict avec évaluation endoscopique avec biopsies • Optimisation des résultats: – – – – – tumeur de moins de 3cm résection complète absence de CIS lésion T2 maximum absence d’hydronéphrose 24 Cystectomie partielle Indication peu fréquente (5 % des TVIM) • Critères de sélection: tumeur, – – – – – – unifocale primitive ≤ 4cm sur une portion mobile de la vessie stade T3a maximum absence de CIS associé OU • En cas de tumeur de vessie intra-diverticulaire. Traitement complémentaire (radiothérapie et/ou chimiothérapie) ? • Pas ou peu de données dans la littérature 25 Radiothérapie externe isolée • Peut être discutée – en cas de contre-indication à la chimiothérapie – à visée hémostatique palliative • Association avec la curiethérapie: faite par quelques équipes – pas de localisation trigonale ou proche des méats – taille < 5cm – stade T2. • Résection exhaustive de la tumeur • radiothérapie externe (28 grays en 12 fractions) • curiethérapie (Iridium 192) • Dans ces conditions, la survie spécifique à 5 et 10 ans serait similaire à un groupe de patients identiques traités par cystectomie 26 RTUV seule • Patients fragiles (OMS, ASA, Charlson etc…) • Pour: – – – – une tumeur unique ≤ pT2 ≤ 3cm sans CIS à distance 27 Chimiothérapie seule • Peu de données • réponse complète (pT0) dans 12 à 50 % chez des patients très sélectionnés • Protocole +++ (RECHIVE: RTUV extensive suivie de chimiothérapie) 28 Proportion significative de maladie micro-métastatique au diagnostic HAUT RISQUE DE PROGRESSION MÉTASTATIQUE 29 Chimiothérapie néoadjuvante • Objectifs – éradiquer les micro-métastases – éviter l’implantation de cellules tumorales circulantes au moment de la chirurgie – réduire la taille de la tumeur (facilite le geste) – prolonger la survie du patient. • Traitement standard, recommandé – en l’absence de contre-indications 30 Rationnel et données actuelles 31 Advanced Bladder Cancer (ABC) Metaanalysis Collaboration Fig. 1. Hazard ratio plot for overall survival European Urology 48 (2005) 202–206 32 Chimiothérapie adjuvante • Objectifs – compléter une chirurgie qui n’a pas été macroscopiquement complète ; – prolonger la survie du patient. • Données actuelles – La chimiothérapie adjuvante n’a pas encore fait la preuve de son efficacité – Peut être discutée • en cas de tumeur à haut risque sur les données de l’analyse anatomopathologique (pT3-pT4), N+, R1) • si la fonction rénale est normale (clairance < 60ml/min) • si l’état général du patient le permet 33 34 35 TVIM 2016 Tumeur de la vessie: T2 minimum, M0 36