Fiche de stage Fichier
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Université Montpellier 2 - INSTITUT UNIVERSITAIRE DE TECHNOLOGIE - Département G.E.A. – 99 avenue d'Occitanie - 34296 Montpellier Cedex 5 - 04. 99.58.51.60 Fax 04.99.58.50.57 FICHE DE STAGE – 2ième ANNEE pour 2013-2014 NOM : Prénom : Option : ____ N° étudiant : Date de naissance : Sexe : ____ Adresse de l’étudiant (complète) :_____________________________________________________ Code Postal : Ville : Téléphone : Mail personnel : ___________________________________________________ REPRESENTANT DE L’ ENTREPRISE : ENTREPRISE : Raison sociale : ________________________ Numéro SIRET : _______________________ NAF ou code APE : ____________________ Adresse complète (n°, rue, BP,…) : ________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ B.P. : ____________Cedex : _____________ Code Postal : __________ VILLE : _____________________________ : _______________________ Fax : ______________________ Service d’accueil : __________________ Adresse du lieu de stage (si différent de l’adresse complète) : ___________________ Nom du représentant : __________________ Fonction : ____________________________ MAITRE DE STAGE dans l’entreprise : Nom du maître de stage : ________________ Prénom : _____________________________ Fonction : ____________________________ : ______________________ Fax : ______________________ Mail : ______________________________ SECTEUR D’ACTIVITE : Précisions sur l’activité : _____________________________________ ___________________________________ _____________________________________ Nombre de salariés : __________ L’entreprise dispose-t-elle d’équipements informatiques à mettre à disposition du stagiaire ? OUI NON THEMES DE STAGE : Fonction concernée (Ressources humaines, production, logistique, comptabilité de gestion, analyse financière, comptabilité financière, contrôle de gestion, marketing etc.) : ___________________________________________________________________________ SUJET/TITRE DE STAGE (RESUME DU THEME DE STAGE) : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Présentation de la mission : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1 Université Montpellier 2 - INSTITUT UNIVERSITAIRE DE TECHNOLOGIE - Département G.E.A. – 99 avenue d'Occitanie - 34296 Montpellier Cedex 5 - 04. 99.58.51.60 Fax 04.99.58.50.57 ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Activités confiées : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ MODALITES PRATIQUES Horaires de présence : __________________________________________________ Montant de la gratification : _____________________________________________ Modalités de versement de la gratification :__________________________________ Autres avantages : _____________________________________________________ Pour l’administration ou établissement public d’état, y-a-t-il une prise en charge partielle des frais domicile-lieu de stage : OUI NON Date et signature du responsable en entreprise : Cachet de l’entreprise : FICHE A SOUMETTRE AU RESPONSABLE DES STAGES DES QUE VOUS ETES EN POSSESSION DU THEME DE STAGE. LE RESPONSABLE DES STAGES DOIT D’ABORD VALIDER VOTRE STAGE, PUIS LA CONVENTION DE STAGE EST REDIGEE PAR LE SECRETARIAT GEA QUI VOUS CONVOQUERA ENSUITE POUR SA SIGNATURE. 2
