L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr C FRANCOIS - Viroses respiratoires
Viroses respiratoires
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Il existe deux types de virus :
o Virus qui donnent des infections respiratoire aigues localisés
o D’autres qui utilisent des portes d’entrée respiratoires et donnent des
infections généralisées
Infections uniquement respiratoires :
o Virus influenzae A, B, C (grippe)
o Virus respiratoire syncytial A B (VRS ++ chez nourrisson bronchiolite)
o Métapneumovirus humain
o Virus parainfluenzae 1, 2, 3 et 4
o Adénovirus
o Picornavirus : Rhinovirus (rhume, centaine de phénotypes différents) et
entérovirus (peut donner symptomato dig ou méningée)
o Coronavirus OC 43 et 229 E (SARS : infection respi aigue en Asie 2003)
Viroses à portes d’entrées respiratoires :
o Rougeole
o Oreillons
o Rubéole
o Herpes simplex virus
o Varicelle zona virus
o Cytomégalovirus
o Epstein Barr virus
o HHV6 et 8
o Hanta virus (contamination par les rats cf. yocenites aux USA infection
respiratoire et rénales sévères)
o Etc…
1 Les infections respiratoires
1.1 Répartition des agents viraux à tropisme respiratoire
1
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1.2 Etiologie virales
Virus
grippal
Parainfluenza
VRS
Adénovirus
-
±
±
±
Autres
Rhinovirus
Rhinite
Coronavirus
HSV, EBV, HIV
Rhinopharyngite
Pharyngite
++
++
+
++
Angine
Coxsackievirus
A16
Pied/main/bouche
Laryngite
Bronchite
+
++
Coronavirus
++++
(BB)
±
+
+
Rhinovirus
Bronchiolite
Syndrome
grippal
++++
+
Rougeole
Pneumopathie
+
++
+
++
CMV, HSV, VZV
-
Syndrome pied main bouche coxsackiev
Bronchiolite chez nourrisson : VRS contagieuse ++, le diagnostique doit être rapide
Pneumopathie : autres virus chez patients immunodéprimés
1.3 Diagnostique biologique viral
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2
Sur prélèvement direct ++ pas de sérologie pour les infections respiratoires
o Aspiration naso pharyngé, (LBA si gravité)
o Ecouvillonnage gorge nez pour nourrisson
o Eviter expectorations +++
Puis diagnostic direct
o en période épidémique, premier réalisé : test rapide (VRS, grippe)
o amplification génique par PCR (multiplex respiratoire) recherche dizaine de
virus en mm temps en deuxième intention (immunodéprimés)
o immunofluorescence, culture de moins en moins
Sérologie ---
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2 La grippe
2.1 La grippe : maladie
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Le virus pénètre dans l’organisme par le biais de la sphère ORL (bouche, nez yeux
= portes d’entrée par gouttelettes de salive) incubation très rapide 48h (moment où
l’on est contagieux)
Réplication dans les VAS (Voies aériennes sup.) ou VAI (inf.)
Symptômes : apparaissent après 1 semaine (4 à 5 jours),
Mais parfois plus long :
o portage plus important chez enfants (principaux porteurs durant les
épidémies)
o portage plus prolongé chez l’immunodéprimé
2.1.1 Physiopathologie
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Localisée à l’arbre respiratoire
Inhalation et multiplication du virus dans l’arbre respiratoire cilié avec nécrose de
tout l’épithélium et disparition des cils réversible, d’où grande sensibilité à l’infection
bactérienne : la plus grande complication de la grippe est surinfection bactérienne.
Virus ne traverse pas le mb basal : pas de virémie +++
Réaction de l’organisme : nécrose et hypersécrétion de mucus bronchique (qui
facilite infection car permet la stagnation des bactéries)
Fièvre et myalgie dues à la sécrétion de cytokines : IFN et IL 6
2.1.2 Diagnostic clinique de la grippe vs rhume
-
Signes et
symptômes
Grippe
Rhume
Début
Brutal
Progressif
Fièvre – frissons
Caractéristique et élevée (38 à
40°C)
Rare
Toux
Courante et plus sévère
Moins fréquent
Céphalées
Prononcées
Moins fréquentes
Myalgies
Précoces, prononcées
Moins fréquentes
Malaise général
Précoce et prononcé
Peu fréquent
Rhinorrhée
Claire ± obstruction nasale
Profuse et fréquente
Peu de virose donnent une fièvre élevée : grippe et rougeole
Chez l’enfant : un taux d’attaque élevé favorisé par :
o Les conditions de vie (espaces semi clos : crèches, école)
3
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o
o
o
o
La fratrie >3, taux de contamination parents + importants
Titre viraux + élevé dans sécrétions naso phx
Portage prolongé (environ 10 jours)
L’enfant est une source de dissémination dans l’entourage et la collectivité
2.1.3 Influenzae virus : (aigue)
-
Forme grave
o surinfection bactérienne : nécrose + mucus = site privilégié de multiplication
bactérienne => responsable du V grippal (début brutal, fièvre élevé, puis
diminue, ensuite la fièvre ressurgie, d’où le V) ++ alerte surinfection
bactérienne
o pneumonie grippale primitive : chez patient à atteinte cardiaque, donne
forme grave avec nécrose, œdème hémorragique massif, sur IC ou IRespi
o personnes fragilisées par bronchites chroniques, DDB mucoviscidose,
femme enceinte, pers âgées
2.1.4 Traitement
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-
-
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Inhibiteur de la fusion (protéine M2)
o Amantadine (Mantadix®) et Rimantidine (Ex : Roflual®)
o Grippe A uniquement, Roflual® retiré
Inhibiteur de la neuraminidase A+B
o Zanamavir inhalé (Relenza®)
o Oseltamavir (Tamiflu® per os)
o Le traitement peut être Préventif ou curatif
Tamiflu en pratique :
o PO
o Gélules 75mg matin et soir 15 jours en curatif
o En prophylactique 75mg par jour pendant 10 jours
o Il existe des résistances à ce traitement (cas du patient VIH + résistant
tamiflu)
o Pas d’AMM avant 1an et chez la femme enceinte, mais à utiliser lors d’un
cas confirmé (bon rapport bénéfice/risque)
o Adaptation de la dose chez l’insuffisant rénal
Relenza en pratique :
o Poudre par inhalation
o Curatif 2 inhalations 2x par jour 5 jours et prophylaxique deux par jour
pendant 10 jours
o Rapport bénéfice/risque chez la femme enceinte à apprécier
o Risque de bronchospasme (Donc attention si Asthme et BPCO)
2.2 La grippe : le virus
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4
Famille : orthomyxoviridiae
Genre : influenza virus ABC
Génome ARN monocaténaire (-), linéaire, segmenté (7-8 fragments)
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Capside hélicoïdale
Virus enveloppé donc transmission par contact rapproché peut résistant en milieu
extérieur
Taille imp. 80 nm de diamètre
2.2.1 Les virus grippaux – Nomenclature
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A (Animal + humain, sporadique, épidémique et pandémique)
o H : hémagglutinine : 16 types. Mutations et réarrangement responsable de
pandémie et formes grave (H et N correspond glycoprotéine a la surface)
o H permet attachement du virus aux cellules
o N : neuraminidase : 9 types. Mutations donnent des formes plus atténuées
(épidémies versus pandémies)
o N permet de couper la liaison au mucus (détachement des nouveaux virions)
B (Humain, épidémique, enfant)
C : rares cas sporadiques chez l’homme
H et N mentionné que pour type A (que pandémie que pour type A)
2.2.2 Epidémiologie
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-
-
Influenzae : influenzae di freddo ; myxovirus = mucus
o Virus épidémique en zone tempérée hivernale (mi automne à mi printemps)
o Virus endémo-épidémique en zones humides
Réservoir
o Type A humaine et animal (porc cheval baleine phoque) mais surtout
oiseaux, épidémie annuelle et pandémies
o Type B homme et phoque : épidémies anuelles
o Type C homme et porc
o Seul le virus grippe A est commun aux humains et animaux
Les trois premiers types d’H (H1 H2 H3) sont celles qui circulent chaque année
(chez l’oiseau : 16 types différents ils sont responsable de nouveaux réarrangement
variabilité de souche virale impressionnante en baie de somme)
3 à 4 pandémies par siècle
5
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2.2.3 Histoire naturelle de la grippe
2.2.4 Les variations
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-
6
Variations mineures
o Glissement antigénique : HA-NA (drift)
o substitution d’acides aminés
o Pression de sélection
Variations majeures
o Saut antigénique - nouveaux segments (shift) Echange et apparition de
nouveau virus
o Cellules doublement infectées
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2.2.5 La vaccination
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Prévention efficace
Durable tout l’hiver
Protection partielle (60-90% de sujets protégés)
Nécessité d’injection annuelle
Nécessité de mise à jour de la composition*
Utilisation difficile en cas de pandémie
On prend les souches de l’hémisphère sud pour préparer les vaccins pour
l’hémisphère nord en hiver
Vaccins grippal : trivalent
o 2 souches A (H1N1 et H3N2) et 1 B pour hiver 2011-12
o Cette année : même souche H1N1 mais H3N2 nouvelle et la B nouvelle
aussi
3 VRS
-
Genre pneumovirus A et B ARN simple brin linéaire non segmenté
Famille pramyxovirus
150 à 250 nm
Capside hélicoïdale
Enveloppe
Atteintes clinique :
o Tractus respiratoire supérieur
o Tractus respiratoire inférieur (Infection chez les nourrissons et jeunes
o Enfants)
o Infections ± symptomatiques chez les adultes
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3.1 Epidémiologie
-
-
En zones tempérées : les épidémies, culmine en décembre / janvier, durée
moyenne de 3 à 5 mois
En France : surveillance de la bronchiolite du nourrisson
Epidémiologie
Le virus ne varie pas, il est non segmenté ; MAIS mauvaise qualité de
l’immunisation naturelle (donc recirculation du virus tous les hivers)
460 000 cas par hiver ; augmentation constante chaque année
Incubation 2 a 4 jours
Asymptomatique +++ (vecteurs porteurs)
Bronchiolite du nourrisson ++ ppale forme clinique :
o Dyspnée avec bronchospasme et encombrement important
o Gravité pour nourrisson < 3mois, pathologies, 0.5% de mortalité
o Type A > B
Rhinite, pneumonies, otites
3.2 Formes compliquées du VRS :
-
Bronchospasmes importants
DRA
Surinfection bactériennes (ID ; malformations congénitales)
3.3 Prévention et traitement
-
-
Excrétions longue et contagiosité +++ par voie aérienne
o ce qui oblige diagnostic rapide enfants et isolement de ces derniers
o en période hivernale, dépistage par test rapide aux urgences pour les
enfants, afin qu’ils soient pris en charge rapidement en pédiatrie
Kinésithérapie ++
± traitement aérosol à la ribavirine (Virazole®)
± Acm anti-VRS (Palivizumab, Synagis®)
4 Para influenza et rhinovirus
-
Pas à apprendre, cf diapos pour plus d’infos !
5 Virus des oreillons = virus ourlien
-
8
Même famille que VRS donc même caractéristique viral (ARN simple brin non
segmenté, capside hélicoïdale et virus enveloppé)
1 seul type antigénique : production que d’un seul type d’anti corps neutralisant par
l’immunité acquise. Cela a permis de produire un vaccin.
Pathologie :
o 1/3 des infections sont inapparentes
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o Infections endocriniennes ou neurologiques (penser à méningite à oreillons)
o En cas de grosses, pas de malformations mais avortement possibles en
début de grossesse.
5.1 Epidémiologie du virus ourlien
-
Avant vaccination : infection endémique très contagieuse, bonne immunité avant
que le vaccin existe car enfant rencontrait tjrs le virus et s’immunisait.
Aujourd’hui avec le vaccin, on observe quelques cas (cas importés ou enfants non
vaccinés)
Prédominance l’hiver ou début du printemps (janvier à mai)
Virus transmis par les sécrétions pharyngés par enfant infectés
5.2 Physiopathologie
-
-
L’Incubation plus longue de 20 jours environ
Multiplication dans les muqueuses respiratoires puis virémie (passage dans le sang
: donc immunité et synthèse d’Ac qui peuvent bloquer le virus) puis atteinte des
systèmes glandulaires (parotidites et orchites) et/ou du SN
Donc premier test ; recherche d’Ac dans le sang
5.3 Clinique
-
-
-
Forme classique :
o Infection respiratoire au démarrage
o Fièvre modérée et céphalée
o Parotidite : douleurs rétro auriculaire et gène a la mastication 10 jours après
le début de la contamination
 Tuméfaction parotidienne bilatérale dans 70 % des cas
o Méningite fréquente et bénigne (15% des cas) 2eme cause de méningites
après les entérovirus chez le sujet jeune
Complications possibles :
o méningite lymphocytaire aigue, encéphalite ourlienne rare
o surdité transitoire dans 4% des cas
o orchite dans 20% des cas des infections post pubertés bilatérales dans ¼
des cas, ovarite bcp plus rare
o pancréatite (SEUL CAS EN VIRO OU L’ON PEUT AVOIR UNE PC) amylase
augmentée dans ce cas, peu fréquente (0,04%), donc ne pas oublier
sérologie lors de ce virus pour éliminer cette cause possible de PCC  ECN
o femme enceinte ; risque avortement début de grosses mais pas de
malformations congénitales
Multiplication du virus aux glandes salivaires, disséminations par les sécrétions
salivaire, passage dans le sang, vers la rate et tissus lymphome, puis s’oriente vers
organes cibles (tissus glandulaire et SN)
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5.4 Diagnostic biologique
-
Sérologie +++ recherche IgM : témoin d’une primo-infection aigue (sérum ou LCS)
IgG pour savoir si déjà été en contact lorsqu’on ne sait pas si il a été vacciné
Symptomatologie de type méningite : sérum et ponction du LCR ou l’on peut
rechercher par PCR si présence du virus avec recherche d’Ac en parallèle
En cas de diagnostic différentiel, bilan avec amylasémie et amylkasurie augmentée
si retentissement pancréatique, et en cas de suspicion de méningite, amplification
PCR du LCR
5.5 Prévention par vaccination
-
-
-
Vaccin trivalent : ROR (Rougeole Oreillon Rubéole)
o Rubéole : souche RA 27/3 atténuée (virus vivant dans le vaccin ! se multiplie
quand injecté : donc vaccins contre indiqué chez paient ID et femme
enceinte)
o Rougeole : souche Schwarz atténue
o Oreillons : souche Urabe AM 9
Administration 1ere dose à 12mois
Administration 2eme dose : rappel entre 3 et 6 ans
o Seconde dose : Ce n’est pas un rappel (car immunisation de longue durée
acquise avec la 1ère injection) mais un rattrapage pour les enfant non séroconvertis
Rattrapage: 11-13 ans, enfants n ’ayant pas été vacciné
6 Herpesviridae
6.1 Généralités
-
-
10
Famille des herpesviridae, qui contient plus de 100 espèces (8 strictement
humaines)
Classification :
o HSV 1 et 2
o VZV
o CMV
o EBV
o HHV 6, 7 et 8
Sous familles :
o Alpha
 Simplexvirus : HSV-1 et HSV-2
 Varicellovirus : VZV
o Bêta
 Cytomegalovirus : CMV
 Roseolovirus : HHV-6, HHV-7
o Gamma
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

Lymphocytovirus : EBV (Epstein-Barr)
Rhadinovirus : HHV-8
6.2 Structures générale des particules virales
-
acide nucléique : ADN bicaténaire linéaire
capside ICOSAEDRIQUE
virus a enveloppe
présence d’un tégument entre l’enveloppe et la capside
grosse particule de diamètre 120 à 200 nm
Prévalence de 95% chez l’adulte
6.3 Réplication
-
-
Virus capable de rentrer en latence puis de se réactiver. Le cycle de réplication ou
de latence est dû à la synthèse de protéines particulières.
o Gènes α  protéines très précoces activent β
o Gènes β  protéines précoces activent γ
o Gènes γ  protéine tardives de structure
En phase latente uniquement les protéines très précoces sont synthétisées
6.4 Latence virale
-
Infection latente à vie dans l’organisme
Réactivation à l’origine de réinfections endogènes
Excrétions intermittentes du virus
Présence de l’ADN viral sous forme d’épisome (ADN circulaire du génome viral,
sorte de plasmide planqué dans les cellules infectés)
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7 EBV
7.1 Historique:
-
Découvert par Epstein et Barr en 1964 dans une tumeur (lymphome malin africain
ou lymphome de Burkitt)
Agent de la mononucléose infectieuse (MNI)
Associé à des lymphomes chez l ’ID
90% de la population présente des anticorps
Cellule cible : lymphocyte B
7.2 Epidémiologie et pouvoir pathogène
-
-
-
-
12
Epidémiologie :
o Séroprévalence ≈95% à l’âge adulte
o Infection généralement asymptomatique <3 ans
o Transmission salivaire essentiellement, mais aussi transfusion et greffes
Pouvoir pathogène : agent de la mononucléose infectieuse.
o L’incubation est de 20-60 jours.
o Syndrome de la MNI, 4 symptômes à reconnaître :
 angine + fièvre + asthénie + adénopathies
 Angine pseudo membraneuse : plaques blanchâtres
 Apparition de lymphocytes hyper basophiles : NFS pour identification
 Guérison généralement en <1 mois
 Latence, réactivation et potentiel transformant
Manifestation maligne : lymphome de burkitt (localisé en Afrique central,
manifestations type lymphome : pas présent en Europe ni en Asie)
o t(8;14) ou t(2;22)
o Prolifération monomorphe lymphoblastique B
o Survie de 80% avec chimiothérapie
Autres manifestations malignes :
o Carcinome du nasopharynx
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-
 Adulte de 20 à 50 ans (Homme++)
 Incidence élevée en Chine du Sud, Afrique du nord
 Associé à l’EBV dans 100% des cas
o Maladie de Hodgkin
o Lymphomes T
Chez l’immunodéprimé :
o Leucoplasie chevelue de la langue
 ID-VIH
 Stries blanchâtres, verticales, parallèles sur la langue
 Production chronique d’EBV par les cellules épithéliales
o Lymphomes non hodgkiniens
 60 à 150 fois plus fréquents chez l’ID
 Localisation extra-ganglionnaires: moelle osseuse, SNC
 Mauvais pronostic
7.3 Diagnostic
-
-
A savoir : les différentes protéines EBV :
o EBNA (1à 6) (Epstein-Barr Nuclear Antigen)
 Traduit une immunité ancienne, témoin que l’on a déjà rencontré le
virus. On fait une recherche d’IgG
o VCA Viral Capsid Antigens : tégument et capside
 2eme protéine importante au diagnostic : recherche d’IgG ou IgM
o EA Early Antigens : Phase productive précoce Nécessaire au diagnostique
 N’est pas recherché en 1ere intention
Cinétique des anticorps : diagnostic sérologique indirect
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