Difficultés d’apprentissage Embarras? Troubles ? Pathologie? Place du pédagogique, du psychologique, du médical… Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS Comment comprendre que ce qui nous parait si évident: lire, écrire, compter, soit pour certains enfants si étrange, si inaccessible ? Nécessaire multidisciplinarité: • Pédagogues • Psychologues • Médecins: psychiatres et/ou somaticiens • Sociologues • Epidémiologistes… Que ces professionnels soient « en prise directe » avec les enfants et adolescents ou bien en position de « chercheurs » Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS Rappel historique • Ancienneté de la démarche pédagogique • Place sociale fondamentale de la transmission • Jules Ferry (années 1880): scolarité obligatoire, gratuite et laïque pour tous les enfants d’une classe d’âge • Années 1900: les « premiers résistants » apparaissent • 1902: Binet et Simon mettent au point les premières « échelles d’intelligence » à la demande du ministère de l’Instruction publique dans un double but: – compréhension scientifique des échecs de la scolarisation – nécessité de trier et d’orienter les élèves en perdition Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS Particularités de la situation pédagogique Sont inhérentes à la situation scolaire et nécessaires à l’entrée dans un processus d’apprentissage: • • • • • • La tension langue maternelle / langue de l’école La relation maître / élève La tension savoir / ne pas savoir La tension groupe classe / rythme individuel La violence de la confrontation au code , au symbolique La nécessité d’en passer par l’évaluation des connaissances Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS Singularité de chaque élève • Position subjective propre à chaque enfant ou adolescent face au Savoir • Désir d’apprendre, curiosité / désintérêt, inhibition • Capacité à supporter les tensions, les déséquilibres, les tâtonnements, l’échec, l’erreur • Capacité à faire des hypothèses • Renoncement à la pensée magique • Mobilité psychique Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS Les troubles d’apprentissages • Catégorie diagnostique d’apparition récente • Organisée selon un modèle de pensée médicale • En référence à une définition élargie de la Santé (OMS) • Limites floues, tendance actuelle à l’inflation des « diagnostics » • Les diagnostics sont posés en terme de « troubles » • Le champ médical implique une sémiologie et une nosographie des troubles décrits Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS DSM IV PLAN GENERAL • AXE I: I Troubles cliniques Autres situations qui peuvent faire l’objet d’un examen clinique • AXE II: II Troubles de la personnalité personnalit Retard mental • AXE III: rales III Affections médicales m dicales gén g nérales • AXE IV: IV Problèmes Probl mes psychopsycho-sociaux et environnementaux • chelle d’évaluation d valuation globale du fonctionnement AXE V: V Échelle Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS DSM IV Troubles habituellement diagnostiqués pendant l’enfance ou l’adolescence • Retard mental • Trouble des apprentissages sont concernés ici: la lecture, le calcul, l’expression écrite • Troubles des habilités habilit s motrices • Troubles de la communication sont désignées ici les difficultés de parole ou de langage • Troubles: déficit d ficit de l’attention l attention et comportement perturbateur • Troubles de l’alimentation l alimentation et des conduites alimentaires • Troubles: Tics • Trouble du contrôle sphinctérien sphinct rien • Autres troubles de la première premi re enfance, de la deuxième deuxi me enfance ou de l’adolescence l adolescence Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS CIM 10 CHAPITRE V (F): Troubles Mentaux et Troubles du Comportement 10 sections de F0 à F9 Recommandations spécifiques sp cifiques : • • Les sections F8 et F9 concernent les enfants et les adolescents F8 : Troubles du développement psychologique F9 : Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l’enfance ou à l’adolescence Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS CIM 10 • F7 : Retard Mental • F 80-89 : Troubles du développement psychologique – – – – – – – • F 80 Troubles spécifiques du développement de la parole et du langage F 81 Troubles spécifiques des acquisitions scolaires F 82 Trouble spécifique du développement moteur F 83 Troubles spécifiques mixtes du développement F 84 Troubles envahissants du développement F 88 Autres troubles du développement psychologique F 89 Trouble du développement psychologique, sans précisions F 90-98 : Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l’enfance ou à l’adolescence – – – – – – – F 90 Troubles hyperkinétiques F91 Troubles des conduites F 92 Troubles mixtes des conduites et des émotions F 93 Troubles émotionnels débutant spécifiquement dans l’enfance F 94 Troubles du fonctionnement social débutant spécifiquement durant l’enfance ou à l’adolescence F 95 Tics F 98 Autres troubles du comportement et autres troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l’enfance ou à l’adolescence Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS CFTMEA 2000 Nouvelle version de la classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent R. MISES et N. QUEMADA PLAN GENERAL • AXE 1 : CATEGORIE CLINIQUE 1. 2. Catégorie principale Catégorie complémentaires • AXE I BEBE • AXE II: FACTEURS ASSOCIES OU ANTERIEURS EVENTUELLEMENT ETIOLOGIQUES 1. 2. Facteurs organiques Facteurs et conditions d’environnement Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS CFTMEA 2000 Nouvelle version de la classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent R. MISES et N. QUEMADA AXE 1: CATEGORIES CLINIQUES • 4 catégories cat gories principales : - • Chapitre 1 : Autisme et Troubles psychotiques Chapitre 2 : Troubles névrotiques Chapitre 3 : Pathologies limites, Troubles de la personnalité Chapitre 4 : Troubles réactionnels 5 catégories cat gories complémentaires compl mentaires : - - Chapitre 5 : Déficiences mentales Chapitre 6 : Troubles spécifiques du développement et des fonctions instrumentales (précisions page suivante) Chapitre 7 : Troubles des conduites et des comportements dont 7.0. Troubles hyperkinétiques Chapitre 8 : Troubles à expression somatique - (par exemple : crampe des écrivains) Chapitre 9 : Variations de la normale - dont 8.1 Troubles psychofonctionnels Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS CFTMEA 2000 Nouvelle version de la classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent R. MISES et N. QUEMADA CHAPITRE 6 Troubles spécifiques du développement et des fonctions instrumentales 6.1. Troubles cognitifs et des acquisitions scolaires 6.0. Troubles de la parole et du langage 6.00. Troubles isolés de l’articulation 6.01. Troubles du développement du langage Retard de parole Retard simple de langage Dysphasie 6.02. Aphasie acquise 6.03. Mutisme 6.04. Bégaiement 6.08 Autres troubles de la parole et du langage 6.09. Troubles de la parole et du langage non spécifiés 6.10. Troubles lexicographiques Dyslexie Dysorthographie 6.11. Troubles spécifiques de l’arithmétique Dyscalculie 6.12. Troubles du raisonnement Dysharmonies cognitives 6.13. Troubles de l’attention sans hyperkinésie 6.18. Autres troubles cognitifs et des acquisitions scolaires 6.19. Troubles cognitifs et des acquisitions scolaires non spécifiés 6.2. Troubles psychomoteurs 6.20. Retard psychomoteur 6.21. Tics 6.28. Autres troubles psychomoteurs 6.29. Troubles psychomoteurs non spécifiés Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS Définitions • Définitions retenues dans les textes réglementaires (ministériels): Les autorités sanitaires ont retenu le terme général de troubles spécifiques et considéré qu’il s’agissait de troubles d’origine développementale sans rapport direct avec une anomalie neurologique, anatomique, sensorielle ni une carence de l’environnement socio culturel. • Définitions selon les nosographies médicales: Trois grandes classifications : DSMIV, CIM10, CFTMEA. Point commun: les troubles d’apprentissage sont inclus dans une nosographie des « troubles mentaux » • Distinction claire entre troubles de la parole et du langage oral et troubles des acquisitions scolaires . • Les termes de dysphasies, dyslexie, dyscalculie, dyspraxie etc.. sont abandonnés par le DSMIV de même que le terme spécifique Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS Plan d’action interministériel en faveur des enfants atteints d’un trouble spécifique du langage oral et écrit • • • • • Etabli en 2001 A la suite du rapport « RINGARD » (2000, EN) Puis du rapport « RINGARD VEBER » (2001, EN / Santé) Concerne 3 ministères: EN, Santé, Personnes Handicapées Met en place 28 mesures réparties en 5 axes • La création de « Centres Référents Hospitaliers pour le diagnostic et le prise en charge des enfants atteints d’un trouble spécifique du langage oral et écrit » est une de ces mesures Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS MISSIONS des Centres Référents EVALUATION SOIN PLURIDISCIPLINAIRE FORMATION RECHERCHE TRAVAIL EN RESEAU Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS UNITÉ DE PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT Centre Référent pour le diagnostic et la prise en charge médicale des troubles spécifiques du langage oral et écrit Médecin responsable: Dr E. LENOBLE HOPITAL SAINTE ANNE SECTEUR 6 DE PSYCHIATRIE INFANTO-JUVENILE Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS L’EQUIPE MÉDECINS: Dr E. Lenoble et Dr D.Durazzi ORTHOPHONISTES: F. Desbarax, M.C. Devaux, H. Girard PSYCHOLOGUES: C. Bernardeau , M. Bergès – Bounes, C. Josso-Faurite, G.Ginoux, M. Laurent - Avénati , G.Lebugle, S. Mendelsohn,L. Monier, A.M. Pecarelo, M.Schnaidt, J. Scalabrini, SECRETAIRES: A.Glondu et A. Timéra Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS COLLABORATEURS EXTERIEURS • MARIE-ALICE DU PASQUIER (GIPGC) Graphothérapie • CLAIRE MELJAC (DEEP) : logicomath • MARIE KUGLER (CNRS): linguiste • CHRISTIANE PRENERON (CNRS): linguiste Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS Nos repères • La clinique pédopsychiatrique • La psychanalyse • L’épistémologie piagétienne Notre fil rouge: les processus d’individuation – séparation, la mise en place de la subjectivité, les formations de l’inconscient, l’entrée dans le symbolique, l’accès à l’hypothèse, la mobilité de pensée La plasticité cérébrale Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS Langage oral • Le langage préexiste à l’enfant, qui naît dans un bain de langage • L’entrée dans le langage est un « forçage » dans le sens ou la mère attribue à l’enfant des mots: «tu as faim, tu as soif, tu es triste, etc …» et parce que l’enfant doit renoncer à une mélodie continue pour y découper des mots qui ne rendront jamais tout à fait compte de ce qu’il est, de ce qu’il ressent. Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS Langage écrit L’entrée dans le langage écrit réactualise le premier forçage de l’entrée dans le langage oral. La problématique d’individuation séparation est à nouveau fortement sollicitée De nouvelles compétences sont réclamées: • accepter un nouveau code • capacité à faire des coupures et des liens (entre les lettres, les syllabes, les mots, les sons etc…) • capacité à faire des hypothèses • capacité à supporter l’échec • surtout capacité à se dégager de la matérialité et de l’imaginaire de la lettre pour accéder au symbole Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS Écriture • C’est le geste d’écrire qui est ici concerné • Dimension de trace réelle, imaginaire et symbolique propre à l’inscription graphique • Engagement corporel incontournable • Position subjective personnelle fortement sollicitée • Intérêt des techniques de graphothérapie • M.A. Du Pasquier: « L’enfant qui écrit mal ou la difficulté d’accès au symbolique interrogée à travers l’écriture ». Psychiatrie de l’Enfant, 2002, XIV, 2 : 333-377. Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS In Troubles logico-mathématiques • Le terme de dyscalculie est contesté • désaccord des chercheurs sur sa définition et ses limites, • la dernière édition du DSM IV ne parle plus que de « troubles en calcul » (niveau scolaire inférieur de deux ans au moins à celui que l’on peut attendre) • Ces troubles s’inscrivent en général dans un dysfonctionnement plus global (troubles spatiaux, obtusions, phobies, dysharmonies). • Pour tenter de comprendre, il faut s’intéresser aux premières années d’apprentissage du nombre et du calcul. • Les échecs tardifs sont plus réactionnels (adolescence, motivation) • Pour accéder à l’univers mathématique l’enfant doit • accepter l’arbitraire du signe mathématique • pouvoir passer du concret au symbole (processus de formalisation de la pensée) • La maturation progressive du sujet lui permet de développer des capacités de distanciation, d’anticipation, d’hypothèse, d’expérimentation, de jugement, de mobilité psychique. Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS EVALUATION PLURIDISCIPLINAIRE • Première consultation faite par une psychologue ou un médecin: la préconsultation • Bilans cognitifs (WISCNEPSI-WPPSI-K-ABC) • Bilan logicomathématique (UDN) • Bilan orthophonique • Bilan de langue écrite • Bilan d’écriture • Tests projectifs • Avis extérieurs (neurologue, généticien) Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS Consultation de SYNTHESE: C’est une « consultation thérapeutique » Conclut le bilan Restitue les différentes observations de l’équipe à l’enfant et à ses parents Répond aux questions des parents et de l’enfant Émet des hypothèses diagnostiques Pose des indications pour l’enfant : • • Traitement en ambulatoire dans l’unité ou à l’extérieur Éventuellement orientation spécialisée Transmission, si nécessaire, d’un dossier écrit aux correspondants extérieurs Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS SOINS -REMEDIATIONS • • • • • • • • Relaxation Orthophonie Graphothérapie Psychothérapies Remédiations: langue écrite, logico-mathématique Groupes thérapeutiques (math, écriture) Guidance parentale Consultations de suivi Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS Questions de transmission • Que transmettre, à qui, pour quelles raisons? • La loi « droit des malades » s’applique à nos activités de Centre Référent • Le bilan spécialisé cherche les points d’appui plutôt que les points d’échec • Glissement actuel d’une position de « Référence » à une position d’ « Expertise » • Interlocuteurs privilégiés sur le lieu scolaire: médecin scolaire, psychologue scolaire, enseignant référent • La mission des MDPH impose une catégorisation des difficultés Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS RECHERCHE • Claire Meljac (association DEEP) • Equipe de L’UMR 7114 du CNRS (Marie Kugler et Christine Préneron, linguistes, laboratoire Modyco) Pour mémoire: Ed Païdos/INSERM CTNERHI « DES ENFANTS HORS DU LIRE » 1994 ( sous la dir. S. Netchine, C. Préneron, C. Meljac): Ouvrage de synthèse des recherches menées sur les enfants non lecteurs • Recherche en cours: comparer les conduites de récit et la position subjective des enfants en difficultés logico-maths versus en français Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS Quelques ouvrages • « Que nous apprennent les enfants qui n’apprennent pas? » J. Bergès et coll.(JFP , Erès, 2003) • « Observer et comprendre la pensée de l’enfant avec l’UDN II » C.Meljac G. Lemmel ( Dunod, 2007) • « La relaxation thérapeutique chez l’enfant » M.BergesBounes et coll. (Masson, 2008) • « Le corps dans la neurologie et dans la psychanalyse » J. Berges (Erès, 2005) • « Les troubles d’apprentissage » E. Lenoble in Traité de Santé Publique (Flammarion, 2007) • J. Benameur: « Les demeurées » (Denoël, 2000), « Présent? » (Denoël, 2006) • D. Pennac: « Chagrin d’école » (Gallimard, 2007) Dr Evelyne LENOBLE UPPEA Hôpital Sainte-Anne PARIS