Ce dossier de rentrée est à retourner au Service des Sports de la Région Poitou-Charentes 15 rue de l'Ancienne Comédie – CS 70575 86021 Poitiers Cedex le 31 décembre 2015 (délai de rigueur) DOSSIER DE RENTREE Pôle d’Entraînement Régional DISCIPLINE : Saison 2015-2016 1- les sportifs inscrits sur le Pôle d’Entraînement Régional en septembre 2015. Fichier électronique à joindre. (Ex : Annexe 1) 2- les cadres du Pôle d’Entraînement Régional en septembre 2015. Nom Prénom Coordonnées & mail Qualification Professionnelle Volume horaire hebdomadaire 3- le planning d’entraînement Pôle d’Entraînement Régional en septembre 2015 Indiquez les horaires, le cadre intervenant et l’installation utilisée sur chaque créneau. Lundi Horaires Matin Intervenants Horaires Après-Midi Intervenants Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche 3- Eléments de synthèse Pôle d’Entraînement Régional en septembre 2015. Implantation(s) Nb. de cadres (par site et total) TOTAL Nb. de sportifs (par site et total) TOTAL Volume horaire hebdomadaire d'entraînement proposé (par site et total) Volume horaire hebdomadaire d'entraînement moyen par sportif (par site et total) Nb. de sportifs sur les listes ministérielles (sur le PER) en Septembre 2015. (Spécifiez la catégorie) Nb. de sportifs entrant en Pôle Espoir – France ou Centre de Formation (Sept 2015) Nb. de clubs concernés sur le P.E.R. (de la région Poitou-Charentes) Nb. de qualifiés (Championnat de France fédéral) 2014 / 2015 Nb. de podiums réalisés (Championnat de France fédéral) en 2014 / 2015 Pourcentage de qualifiés au championnat de France par rapport au nombre d’inscrits au PER au cours de la saison 2014 / 2015 Pourcentage dans les 8 premiers au championnat de France par rapport au nombre d’inscrits au PER au cours de la saison 2014 / 2015 Pourcentage des podiums au championnat de France par rapport au nombre d’inscrits au PER au cours de la saison 2014 / 2015 Coordonnées Téléphone Mail (obligatoire) Médecins Kinésithérapeutes Psychologue Diététicien Podologue Autres 4- Hébergement des sportifs du P.E.R. lors de la saison 2015-2016 : Internat CREPS Domicile Familial Appartement Famille d’Accueil 5- Sportifs de la ligue ou du Comité régional qui ont fait un podium national fédéral ou international (CE ou CM) en 2014-2015 et Equipes pour les sports individuels NOM Prénom Compétition Spécialité Classement 6- Bilan scolaire des élèves du P.E.R.en 2015 : Nombre de sportifs en Septembre 2014 : En Juin 2015 Redoublement Ecole Primaire Collège Lycée Passage classe supérieure Pourcentage de réussite Arrêt de la structure en cours de saison CP : CP : CP : CP : CE1 : CE1 : CE1 : CE1 : CE2 : CE2 : CE2 : CE2 : CM1 : CM1 : CM1 : CM1 : CM2 : CM2 : CM2 : CM2 : 6è : 6è : 6è : 6è : 5è : 5è : 5è : 5è : 4è : 4è : 4è : 4è : 3è : 3è : 3è : 3è : 2de : 2de : 2de : 2de : 1è L : 1è L : 1è L : 1è L : 1è ES : 1è ES : 1è ES : 1è ES : 1è S : 1è S : 1è S : 1è S : 1è STI2D : 1è STI2D : 1è STI2D : 1è STI2D : 1è STMG : 1è STMG : 1è STMG : 1è STMG : Term L : Term L : Term L : Term L : Term ES : Term ES : Term ES : Term ES : Term S : Term S : Term S : Term S : Term STI2D : Term STI2D : Term STI2D : Term STI2D : Term STMG : Term STMG : Term STMG : Term STMG : Bac Pro 1è: Bac Pro 1è: Bac Pro 1è: Bac Pro 1è: Bac Pro 2 : Bac Pro 2 : Bac Pro 2 : Bac Pro 2 : Autre Autre (spécifiez) (spécifiez) Faculté : Faculté : Faculté : Faculté : L1 : L1 : L1 : L1 : L2 : L2 : L2 : L2 : L3 : L3 : L3 : L3 : M1 : M1 : M1 : M1 : M2 : M2 : M2 : M2 : Autre (spécifiez) Autre (spécifiez) Université B.T.S. : B.T.S. : B.T.S. : B.T.S. : 1è Année : 2è Année : I.U.T. : 1è Année : 2è Année : I.U.T. : 1è Année : 2è Année : I.U.T. : 1è Année : 2è Année : I.U.T. : 1è Année : 1è Année : 1è Année : 1è Année : 2è Année : 2è Année : 2è Année : 2è Année : Salarié 7- Bilan des sportifs de 2014-2015 (Bilan de l’année passée) : NOM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Prénom Meilleur résultat sportif 2015-2016 : Pôle France, Pôle Espoir, CFCP, PER ou Arrêt Structure et motif Observation 48 49 50 51 52 53 8- Compte de résultat du P.E.R. de la saison 2014-2015. CHARGES (3) Prévision Réalisation % PRODUITS (3) I. Charges directes affectées à l’action prestations de services, marchandises Prestations de services 61 - Services extérieurs 74 - Subventions d’exploitation (2) Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) - Locations mobilières et immobilières - Entretien et réparation - Assurance Région(s): Documentation - Divers - 62 - Autres services extérieurs Département(s): Rémunérations intermédiaires et honoraires - Publicité, publication Commune(s): Déplacements, missions - Services bancaires, autres - 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler): Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes - 64 - Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels CNASEA (emplois aidés) Autres aides, dons ou subventions affectées 75 - Autres produits de gestion courante Achats matières et fournitures Autres fournitures Charges sociales, Autres charges de personnel) 65 - Autres charges de gestion courante 66 - Charges financières 67 - Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68 - Dotation aux amortissements 7 8 – Reports ressources non utilisées d’opérations antérieures Total des charges Total des produits 86 - Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Dons en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Prestations en nature Personnel bénévole Valorisation de l’action du ou des C.T.S. TOTAL Réalisation I. Ressources directes affectées à l’action 70 – Vente de produits finis, 60 - Achat Prévision Valorisation du bénévolat Valorisation de l’action du ou des C.T.S. TOTAL % 9- Budget prévisionnel du Pôle d’Entraînement Régional de la saison 2015-2016. CHARGES I. Charges directes affectées à l’action Montant PRODUITS Montant I. Ressources directes affectées à l’action 70 – Vente de produits finis, prestations de 60 - Achat services, marchandises Prestations de services Achats matières et fournitures 74 - Subventions d’exploitation (1) Autres fournitures Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 - Services extérieurs - CNDS 2013 (Jeunesse & Sport) Locations - Entretien et réparation - Assurance Région(s): Documentation - 62 - Autres services extérieurs Département(s): Rémunérations intermédiaires et honoraires - Publicité, publication Commune(s): Déplacements, missions - Services bancaires, autres - 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler): Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes - 64 - Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels, CNASEA (emplois aidés) Charges sociales, Autres aides, dons ou subventions affectées Autres charges de personnel - 65 - Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66 - Charges financières 67 - Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68 - Dotation aux amortissements 78 – Reprises sur amortissements et provisions Total des charges Total des produits 86 - Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Dons en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Prestations en nature Personnel bénévole Bénévolat Valorisation de l’action du ou des C.T.S. Valorisation de l’action du ou des C.T.S. TOTAL TOTAL Le comité sollicite, auprès du Conseil régional une subvention de €. 10- Attestation sur l’honneur. Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci. Je soussigné(e), .............................................................................. (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l’association, - certifie que l’association est régulièrement déclarée - certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subventions introduites auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires ; € - sollicite une subvention de : auprès du Conseil Régional Poitou-Charentes. - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) : au compte bancaire ou postal de l’association : Nom du titulaire du compte : .................................................................................................... Banque ou centre : ................................................................................................................ Domiciliation : ...................................................................................................................... Code Banque / Etablissement Joindre un R.I.B. Fait, le Signature / /2015, à Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP