www.campartnature.wordpress.com 325

[email protected]
www.campartnature.wordpress.com
325 Shouldice Rd. Wakefield, Qc. J0X 3G0.
Carol Anne Goodman (613) 447-8874.
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Camp Art Nature à la Ferme 100 Mille
juillet 2011
2ième édition | FORMULAIRE D’INSCRIPTION | 1 formulaire/enfant
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1. IDENTIFICATION DU PARTICIPANT
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Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Ville:
Adresse:
Province:
Code postal:
Âge au 1er juin:
Pendant le camp, l’enfant sera avec: Mère___ Père___ Deux parents___ Autre___
Nom de la mère:
Nom du père:
Autre gardienne:
Adresse courriel:
No de téléphone:
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2. INSCRIPTION
Les heures du camp sont de 9h à 16h (pas plus tard), du lundi au vendredi.
(Les enfants sont bienvenus entre 8h30 et 9h00, tous les jours)
Session I | du 4 au 8 juillet | Joaillerie + Dessin ____
Session II | du 11 au 15 juillet | Aquarelle + Plantes ____
Session III | du 18 au 22 juillet | Sculpture + Estampe ____
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Est-ce que votre enfant aura besoin de service de garde entre 16h et 17h30? OUI ___ NON ___.
Le service de garde est $10 par enfant par jour et doit être payé le vendredi.
Si vous utiliserez le service de garde, veuillez nous indiquer lesquels:
lundi____ mardi____ mercredi____ jeudi____ vendredi____.
VEUILLEZ NOTER: Si vous prévoyez d’arriver en retard le matin (après 9h) ou plus tôt le soir (avant 17h30),
veuillez s’il vous plaît communiquer avec nous, car nous serons probablement sur une randonnée ou en train de
faire une activité ailleurs: 613.447.8874.
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3. DOSSIER MÉDICAL
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Numéro d’assurance maladie:
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Personne à joindre en cas d’urgence:
Date d’expiration:
Veuillez s’il vous plaît nous informer des particularités du dossier médical de votre enfant (médication,
maladie, handicap, allergie et traitements, s’il y a lieu) :
Lien de parenté:
Téléphone:
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4. INFORMATION COMPLÉMENTAIRE
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Veuillez inscrire toutes informations ou attentes qui seraient pertinentes pour la direction du camp.
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J'autorise la direction du Camp Art Nature de La Ferme 100 Mille à utiliser des images ou photos de mon
enfant, prises durant le Camp, pour des fins de publicité et/ou promotions: OUI ___ NON ___.
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5. FRAIS ET DÉTAILS D’INSCRIPTION
TOTAL
DES FRAIS : $180
PAR
ENFANT/SEMAINE
(Ce coût comprend une semaine de camp, les matériaux d’art et les smoothies d’après-midi).
FORMULAIRES
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Coût: $180 avant le 4 juin, et $200 après le 4 juin: Premier arrivé, premier servi.
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L’inscription sera complétée seulement à partir du moment où le dépôt et le formulaire seront reçues.
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Envoyez vos formulaires et vos chèques au: [email protected] ou par poste régulière à Ferme
100 Mille, 325 Shouldice Rd. Wakefield, Qc. J0X 3G0.
PAIEMENT
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Premier paiement: $90 (Dépôt non remboursable, daté le jour d’inscription).
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Deuxième paiement: $90 (postdaté au 4 juin).
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6. Risques, désistements et décharges
Moi, ________________________________________(Parent ou gardienne. SVP écrire en gras), je comprends et
je suis en accord que mon enfant ______________________________________(nom de l’enfant) participe à
l’expérience du Camp Art Nature au Ferme 100 Mille à Wakefield, Qc. J’assume tous les risques de blessures
personnelles, mortalité et pertes résultant de ces éventualités. Je déclare par la présente que je libérerai,
j’indemniserai, je déchargerai et considérerai comme innocentes Emily Rose Michaud et Carol Anne Goodman de
toutes revendications ou demandes, de tous dommages, coûts, frais, pertes de services, actions et causes d’action,
que ce soit en droit, en équité ou en vertu d’une loi que nous avons peut-être, en raison de tout acte ou
évènement, été la cause de l’éventualité en question et qui peux résulter de la participation de mon enfant à
l’expérience du Camp Art Nature à la Ferme 100 Mille à Wakefield, Qc.
Je permet la participation de mon enfant à toutes les activités du camp et j’autorise Emily Rose Michaud, Carol
Anne Goodman et/ou leurs asignés à, en cas d’accidents ou de maladies, autoriser sous cet accord toutes
procédures, incluant l’appel d’une ambulance et les frais qui y sont associés, ainsi que l’hospitalisation et les
traitements nécessaires. Emily Rose Michaud et Carol Anne Goodman considèrent ces dernières comme étant
essentielles pour le traitement et le bien-être du participant.
Je confirme que j’ai bien lu les termes des risques, désistements et décharges, et que je comprends, assume et
accepte les implications accompagnant sa signature. Je déclare également que j’ai plus de dix-huit ans d’âge légal
mental et que je signe ces termes de façon volontaire et de mon libre arbitre.
Nom du répondant:
Signature:
Date:
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