TRAUMATOLOGIE DU RACHIS ET DU BASSIN UV 510 P. PILARDEAU I – RACHIS ET PAROI ABDOMINALE 1. 1 ANATOMIE Le rachis, ou colonne vertébrale, est constitué de vertèbres issues du mésoderme entourant la corde dorsale (axe de symétrie cartilagineux des premiers vertébrés dont il ne subsiste chez les mammifères que le noyau central du disque appelé nucleus pulposus). 1.1.1 OSTEOLOGIE DU RACHIS Le rachis s’organise autour de la corde à partir du mésenchyme. Il se divise en métamères qui donneront les vertèbres. Le disque interposé entre deux vertèbres successives présente deux faces qui peuvent être, suivant les espèces, biconcaves, biconvexes ou parallèles comme chez les mammifères. Le corps vertébral se forme dans un premier temps par une chondrification du mésenchyme (transformation du mésenchyme en cartilage) qui s’ossifie dans un second temps suivant un mode enchondral. Au cours de l’évolution, le rachis subit une succession de transformations quantitatives (réduction du nombre des vertèbres) et qualitatives qui modifient la structure d’ensemble (articulations vertébrales, rapports aux ceintures) sans réellement changer le système vertèbre/disque. + Rachis cervical Le corps des vertèbres cervicales est allongé transversalement et plus épais dans la région antérieure. Un pédicule unit cette partie de la vertèbre à l’apophyse articulaire correspondante. A la limite entre le pédicule et la base de l’apophyse transverse s’ouvre le trou transverse qui n’existe qu’à ce niveau du rachis. Les apophyses articulaires forment une colonne osseuse qui s’étend latéralement de chaque côté de l’axe principal du rachis. Les surfaces articulaires sont orientées en arrière et en haut pour la supérieure, et en avant et en bas pour l’inférieure. Chaque vertèbre comprend deux apophyses transverses et une apophyse épineuse qui donnent insertions aux ligaments et aux muscles chargés de haubaner cette structure. Le trou vertébral est compris entre le corps, les pédicules et les lames, il est triangulaire à sommet postérieur. Les apophyses épineuses humaines sont généralement orientées à 45° vers le bas, tandis que celles du chimpanzé sont horizontales. Lors de la découverte de l’homme de la chapelle aux saints en 1910, on s’étonna de trouver chez un néandertalien une morphologie très proche de celle observée chez les grands singes. Il s’en suivit naturellement une polémique qui ne fut terminée que lorsque l’on démontra définitivement que la disposition des apophyses épineuses était d’une extrême variabilité et pouvait tout à fait se retrouver chez l’homme moderne. Deux vertèbres présentent une structure spécifique, l’atlas ou première cervicale, chargée comme son nom l’indique de soutenir le crâne (comparé modestement au globe terrestre), et l’axis (axe en latin) ou deuxième vertèbre cervicale. L’atlas est plus large que les autres vertèbres cervicales. Elle présente deux surfaces articulaires supérieures, dites surfaces glénoïdes chargées de s’articuler avec les surfaces articulaires correspondantes (condyles occipitaux) placées en avant du trou occipital. Cette vertèbre s’articule en dessous avec l’axis par trois articulations (deux latérales et une placée sur l’arc antérieur). L’axis présente un corps volumineux surmonté d’une apophyse en forme de dent (odontoïde) qui s’articule avec l’atlas. + Rachis dorsal Le corps des vertèbres dorsales est plus épais que celui des vertèbres cervicales. A la partie postérieure des faces latérales on peut observer deux demi facettes articulaires : une supérieure, l’autre inférieure. Ces facettes forment avec leurs équivalents sur les vertèbres sus et sous-jacentes, l’articulation destinée à recevoir l’extrémité de la côte correspondante. Les apophyses épineuses sont longues et inclinées vers le bas. Les apophyses articulaires sont plus petites et leur facette articulaire située plus près du trou vertébral que sur les vertèbres cervicales. Le trou vertébral est circulaire. La présence des côtes limite la mobilité de ce segment rachidien. + Rachis lombaire Les vertèbres lombaires sont les plus volumineuses de l’ensemble du rachis, les pédicules sont très épais, de même que l’apophyse épineuse. Les apophyses transverses, ou costiformes correspondent aux reliquats des côtes lombaires. Au niveau de la face postérieure, on peut observer un tubercule (dit accessoire) qui pour certains, seraient l’homologue de l’apophyse transverse des vertèbres dorsales et pour d’autres une simple apophyse d’insertion des muscles spinaux. L’apophyse transverse la plus développée est celle de la troisième vertèbre lombaire. Les apophyses articulaires sont aplaties transversalement. Les facettes articulaires inférieures sont orientées en dehors et en avant, les facettes supérieures regardent en bas et en arrière. Le trou de conjugaison a la forme d’un triangle équilatéral. Les disques intervertébraux sont d’autant plus épais que l’articulation est basse, exception faite pour l’espace L5/S1 qui est sensiblement plus réduit. L’espace séparant deux vertèbres est occupé par le disque intervertébral. Ce dernier est d’autant plus grand qu’il est éloigné de L 1. Une exception cependant pour le disque L5/S1 qui est légèrement inférieur à celui de L4/L5 ; La charge supportée par le disque est d’autant plus grande que l’on se rapproche du sacrum. Le dernier espace (L5/S1) occupe la place d’une zone charnière entre le rachis lombaire et la pièce sacrée, localisation délicate qui semble avoir posé à la nature de multiples hésitations. + Sacrum Le sacrum résulte de la fusion des cinq vertèbres sacrées. Il s'articule au dessus avec la cinquième vertèbre lombaire et sur les côtés avec les os iliaques. Il comprend une face antérieure concave et une face postérieure convexe, séparées par la crête sacrée. De chaque côté il existe cinq orifices qui donnent naissance aux nerfs sacrés. Les deuxième, troisième et quatrième vertèbres donnent insertion sur leur face antérieure au muscle pyramidal. Sur la face postérieure s'insèrent les muscles spinaux et les grands fessiers. + Coccyx Le coccyx est une pièce osseuse triangulaire formée par la réunion de quatre à six vertèbres. L'articulation sacro-coccygienne peut être mobile. Le coccyx ne donne insertion à aucun muscle. 1.1.2 PAROI ABDOMINALE Ces muscles puissants assurent la continuité entre la région thoracique et la ceinture pelvienne au niveau de la région dorsale de l’animal. Ils ont pour fonction d’incliner la colonne lombaire et d’assurer le maintien du rachis lombaire en synergie avec les abdominaux. Chez l’homme, le carré des lombes (quadratum lumborum) est un muscle aplati tendu de la crête iliaque à la douzième côte. Il se situe en avant des muscles spinaux et prend des insertions sur les quatre premières apophyses transverses lombaires. Les muscles spinaux sont situés dans la gouttière vertébrale dorsale (ou postérieure chez les bipèdes). Ces muscles symétriques comprennent le transversaire épineux, le long dorsal, le sacro-lombaire et l’épi-épineux. Ils s’étendent du rachis cervical ou dorsal au sacrum. Leur physiologie est différente suivant les faisceaux concernés, mais leur action est essentiellement d’infléchir le tronc et de provoquer des mouvements de rotation latérale. + Muscles abdominaux Chez l’homme, les muscles abdominaux comprennent le grand droit, les petit et grand obliques, le pyramidal et le transverse. = Grand droit Le grand droit est un muscle allongé et plat qui s’étend de la ligne médiane du pubis à la partie inférieure du gril costal. Au niveau pubien, le tendon est divisé en deux faisceaux, le faisceau externe s’attache à la crête du pubis et à la crête pectinéale, le faisceau interne s’entrecroise au delà de la ligne blanche (ligne médiane tendineuse reliant les deux grands droits entre eux) avec celui du côté opposé. Si le point d’appui est sur le bassin, le grand droit abaisse les côtes, dans le cas contraire il est élévateur du bassin. Le grand droit contribue, par la compression abdominale qu’il provoque, à l’expulsion lors de la parturition et à la défécation. = Grand oblique Le grand oblique est le plus superficiel des muscles recouvrant les parois latérales de l’abdomen. Il s’insère en haut sur les 5, 6 7, et 8 ème côtes par des digitations qui s’engrènent dans celles du grand dentelé. Il s’unit au centre sur la ligne blanche avec le grand oblique opposé. Ses insertions basses concernent l’arcade fémorale et le pubis où elles constituent le pilier de l’orifice superficiel du canal inguinal. Ses insertions pubiennes croisent la symphyse pour se mêler au rideau fibreux constitué par les insertions des grands droits, des pyramidaux, des petits obliques et même plus bas des adducteurs. = Petit oblique Le petit oblique s’étend de la crête iliaque aux dernières côtes. Ce muscle large et aplati recouvre la presque totalité du muscle transverse. Au niveau de son insertion basse une partie des fibres s’unit à celle du muscle transverse de l’abdomen pour former le crémaster. = Pyramidal Le pyramidal est un muscle inconstant qui relie le pubis à la ligne blanche. Il s’agit d’un muscle court, charnu, oblique en bas et en dehors qui renforce les dix derniers centimètres de la ligne blanche. Son action consiste à tendre la partie distale de cette structure fibreuse. = Transverse Le transverse s’étend chez l’homme entre la face interne des six derniers arcs costaux et des apophyses transverses des quatre premières vertèbres lombaires à la crête iliaque et au tiers externe de l’arcade fémorale. A ce niveau les fibres se portent en avant et forment une lame triangulaire dont la base est appelée aponévrose antérieure du transverse qui s’étend jusqu'à la ligne blanche. Quelques fibres issues de l’arcade fémorale s’unissent à des fibres du petit oblique pour former le crémaster externe (une des enveloppes du testicule). Chez les mammifères présentant un canal inguinal ouvert même chez l’adulte (rongeurs et insectivores), le muscle crémaster (évagination trans-inguinale du transverse de l’abdomen et de l’oblique interne) permet la remontée des testicules dans la cavité abdominale. + Psoas iliaque Le psoas iliaque est formé de trois muscles réunis à leur extrémité distale par un seul tendon, le grand et le petit psoas (psoas major et minor), et le muscle iliaque (iliacus). - Le grand psoas est un muscle épais, fusiforme qui s’insère par des faisceaux tendineux de la douzième vertèbre dorsale à la cinquième lombaire, ainsi que sur les apophyses transverses correspondantes. Il descend verticalement pour se fixer sur le fémur au niveau du petit trochanter. Le psoas est fléchisseur de la cuisse et fléchisseur du tronc. En position verticale, il tend à accentuer la lordose lombaire. - Le petit psoas est un muscle inconstant et grêle qui descend de la douzième vertèbre dorsale à l’éminence ilio-pectinée. Le petit psoas est fléchisseur du bassin sur le tronc. - L’iliaque présente une forme d’éventail, il s’étend de la fosse iliaque qu’il recouvre, au petit trochanter auquel il s’unit par un tendon commun avec le psoas. L’iliaque fléchit la cuisse sur le bassin. Inversement il fléchit le tronc sur le bassin. Chez l’homme, le psoas iliaque présente une fonction de “ raidisseur ” de la colonne lombaire. Il travaille dans le système agoniste/antagoniste avec les muscles abdominaux et les paravertébraux lombaires (épi-épineux, long dorsal, sacro-lombaire, petit oblique). Contrairement à ce qui peut être observé chez les quadrupèdes, le psoas des bipèdes, du fait de sa position verticale (arrêt ou marche), travaille non plus en course interne, mais pratiquement dans un état d’extension complète, le travail en course interne ne se manifestant à nouveau que pendant les phases de course rapide. 1.2 TRAUMATOLOGIE 1.2.1 RACHIS CERVICAL + Entorse du rachis cervical = Etiologie L’entorse du rachis cervical est d’une très grande fréquence en pratique sportive. On lui reconnaît trois origines principales : La chute directe sur la tête (gymnastique sportive, danse acrobatique, équitation, motocross…). La torsion lors par choc direct ou étirement (rugby, judo, boxe anglaise…). Le classique “ coup du lapin ” lors des chocs dans l’axe (sport automobile, boxe anglaise...). = Diagnostic . Examen clinique Le sportif a ressenti lors du choc une violente douleur cervicale avec souvent une sensation de craquement. L’examen pratiqué sur le terrain, avant toute mobilisation intempestive du sujet s’assure de la mobilité des membres et de l’absence de paresthésies dans les membres supérieurs. Le sujet est mobilisé doucement et évacué sur une civière après “ ramassage ” adéquat ou mieux, dans un matelas coquille. L’examen est pratiqué a minima avant que la radiographie ait totalement éliminé une fracture ou une luxation. On se contentera de noter la région douloureuse sans tenter de vaincre la contraction musculaire réflexe toujours importante dans ce type de lésion. . Examen radiologique Cet examen est pratiqué dans un premier temps de face, de profil et de ¾. A ces incidences classiques seront ajoutés des clichés centrés sur l’apophyse odontoïde. On s’assurera de l’absence de fracture concernant le mur postérieur. Les images réalisées montre une perte de la lordose cervicale qui peut même se trouver sensiblement inversée. = Traitement Le traitement comprend deux parties : Dans les premières heures la pose d’un collier cervical, la prescription d’antalgiques et d’un décontractant musculaire. Dans un second temps (première semaine) l’abandon progressif de la minerve et la prescription d’une kinésithérapie décontractante et antalgique. A distance de l’accident l’on pratiquera des radiographies dynamiques du rachis cervical de profil (neutre, hyperflexion, hyperextension). Ces clichés aideront à la rééducation qui sera poursuivie jusqu’à résolution complète du problème (disparition des douleurs cervicales, physiologie normale du rachis cervical dans toutes ses amplitudes). La minerve doit être abandonnée le plus rapidement possible pour limiter l’enraidissement articulaire et éviter la fonte musculaire ++++. + Torticolis = Etiologie Le torticolis est une contraction douloureuse de l’ensemble des muscles du cou. Cette contraction, auto-entretenue par la boucle alpha, a pour origine un mauvais positionnement de la tête lors du sommeil, des efforts répétés, le cou étant en torsion, ou des exercices les bras levés entraînement avec un médecine-ball). Cette pathologie bénigne retrouve ses origines dans les difficultés que nous avons à maintenir la tête dans l’axe du corps tout en conservant la lordose cervicale (rôle agoniste/antagoniste de nos muscles cervicaux antérieurs et postérieurs). Les jeunes filles présentant une insuffisance notoire des muscles du cou sont plus volontiers sujettes au torticolis. Le torticolis se manifeste après une position maintenue de la tête (sommeil, trajet en voiture…) ou après un “ faut mouvement ” en torsion ou inclinaison de la tête. = Diagnostic . Examen clinique Le torticolis correspond à une contraction douloureuse des trapèzes et des muscles du cou, notamment des sterno-cléido-mastoïdiens, de l’angulaire de l’omoplate, des sterno-cléido-hyoïdiens, des scalènes et des omo-hyoïdiens. Le sujet éprouve de grandes difficultés à incliner ou tourner la tête. L’examinateur se place derrière le sujet, assis sur une chaise. La palpation retrouve une contracture douloureuse des muscles du cou et notamment du trapèze. Cette contraction douloureuse peut s’étendre jusqu’aux insertions basses de ce muscle, entre les omoplates. . Examen complémentaire La radiographie du cou est inutile. = Traitement Le traitement associe ; la suppression supposée de la cause, des massages décontractants et antalgiques et la prescription d’un décontractant musculaire. L’application locale de chaud peut être bénéfique. + Cervicalgies = Etiologie Les cervicalgies sont le plus souvent secondaires à un traumatisme antéro-postérieur (le fameux coup du lapin) rencontré chez les accidentés de la route ou lors de la pratique du handball. Contrairement à ce qui est observé dans les cas du torticolis la douleur est moins violente, plus diffuse donc moins invalidante. Elle se manifeste dans les jours qui suivent l’accident et se stabilise sans espoir de guérison, si une kinésithérapie efficace n’est pas instaurée. = Diagnostic . Examen clinique Le traumatisme initial est à l’origine d’une contraction musculaire réflexe qui porte essentiellement sur les muscles de la flexion /extension, l’inclinaison est souvent indolore, tandis que la rotation est normale au niveau atlas/axis, mais impossible sur le reste du rachis (le sujet peut tourner la tête à droite ou à gauche jusqu'à 20° sans douleur). Cette contracture douloureuse peut s’accompagner de vertiges (rôle des muscles de la nuque dans la physiologie de l’équilibre) et de fourmillements dans les extrémités du membre supérieur (les muscles contractés compriment les nerfs rachidiens à leur sortie des vertèbres). . Examen complémentaire La radiographie pratiquée de profil en position neutre, en hyperflexion et en hyperextension montre une raideur avec perte de la lordose cervicale (une inversion de courbure peut même être visible). Les clichés dynamiques mettent en évidence la raideur des différents espaces, notion indispensable pour le rééducateur. = Traitement Le traitement consiste d’une part à lever la contracture musculaire, et d’autre part à rétablir la physiologie articulaire des différents segments du rachis. Le port d’une minerve (antalgique pendant les premières heures) ne doit surtout pas être prolongé pour éviter l’enraidissement articulaire et la fonte musculaire, tous deux facteurs aggravants. + Arthrose cervicale = Etiologie Il est intéressant de constater que chez de très nombreux handballeurs à la retraite, l’enraidissement du rachis cervical peut survenir à bas bruit sans aucun traumatisme particulier. Cette perte de la mobilité physiologique aboutit en quelques années à la constitution d’une arthrose cervicale qui touche en premier lieu la partie antérieure des vertèbres, puis progressivement tend à combler les trous de conjugaison. Le mécanisme responsable de l’enraidissement, puis de l’atteinte dégénérative des os et des articulations, est dans ce cas strictement microtraumatique. Le simple port de la tête est suffisant pour provoquer en une cinquantaine d’années les premiers signes d’arthrose. Ce processus est naturellement aggravé par la faiblesse des masses musculaires cervicales, les travaux en position fléchie maintenue, le port de charges sur la tête. Malgré son haubanage très développé, notre cou n’est pas encore suffisamment adapté à la bipédie permanente. = Diagnostic . Examen clinique L’examen clinique s’attache à noter l’ensemble des amplitudes des différents mouvements du rachis cervical en tentant d’apprécier l’étage le “ bloqué ”. Il est complété par un enregistrement des signes à distance (paresthésie, amyotrophie des membres supérieurs, contracture et douleur dorsales….). . Examen radiologique Il comprend des clichés statiques (face, profil, ¾) et dynamiques (de profil en hyperflexion et hyperextension). Ces images permettent d’établir à la fois un diagnostic anatomique des lésions, mais aussi physiologique. La scanographie est inutile dans ce domaine. = Traitement Un entretien mécanique et doux de nos amplitudes articulaires doit être réalisé tout au long de notre vie. La pire des attitudes à adopter dans ce domaine étant de compenser la restriction des rotations en utilisant l’ensemble de notre rachis, attitude qui déplace le problème et tend à déstabiliser les segments sous-jacents. Le sujet est confié au kinésithérapeute qui entreprendra une rééducation à long terme axée sur l’entretien de la mobilité d’une part, la lutte contre les phénomènes inflammatoires épisodiques et douloureux d’autre part. Un antalgique pourra être prescrit pendant les premières semaines au patient. L’attitude consistant à dire “ c’est de l’arthrose, je ne peux rien pour vous mon pauvre monsieur ” est irresponsable. 1.2.2 RACHIS DORSAL + Fractures tassement du rachis = Etiologie Les fractures tassement sont le résultat d’une chute violente sur les fesses (sports de salle, escalade, gymnastique, équitation). = Diagnostique . Examen clinique Compte tenu de l’impotence fonctionnelle immédiate le sportif est transporté examiné aux urgences. La douleur dorsale est intense et relativement mal localisée (2 ou 3 étages). Le patient recherche une position antalgique qu’il hésite à quitter pour pratiquer les examens radiographiques. Il peut exister des paresthésies circulaires, latérales et antérieures. . Examen complémentaire La radiographie est pratiquée de face et de profil. Elle peut montrer la cunéiformisation antérieure d’une vertèbre ou un tassement global du corps qui prend un aspect de galette. On s’attachera à vérifier l’absence de lésion du mur postérieur par des clichés de ¾ ou la pratique d’un scanner. = Traitement Le sujet est mis au repos absolu sous sédatifs jusqu’à disparition de la contracture réflexe et des douleurs nocturnes. La remise debout s’effectuera prudemment avec l’aide d’un kinésithérapeute. La fabrication d’un corset ou le port d’une ceinture peuvent faciliter la marche et la position assises les premières semaines. Cette orthèse sera utilisée le moins longtemps possible pour éviter la fonte musculaire, voire un début de déminéralisation des vertèbres lésées. La rééducation en piscine sera prolongée plusieurs mois. 1.2.3 RACHIS LOMBAIRE + Fracture de l’apophyse transverse de L3 = Etiologie La fracture de l’une des apophyses transverses de L3 survient en général à la suite d’une chute brutale sur le dos, et beaucoup plus rarement par traumatisme direct (coup de genou ou de pied). Les sports concernés sont l’équitation, les sports mécaniques, le rugby, le karaté, le judo, le handball, la gymnastique… = Diagnostic . Examen clinique Le sujet consulte pour une douleur lombaire latéralisée, post traumatique. L’examen retrouve une contracture de l’ensemble des muscles lombaires, et une impossibilité de fléchir de rachis du fait de la douleur. . Examen complémentaire La radiographie de face visualise sans trop de difficulté le trait de fracture. Compte tenu de la position de cette apophyse avec le pôle inférieur du rein, une recherche d’hématurie sera systématiquement mise en œuvre. = Traitement Sans atteinte rénale, le sujet est simplement mis au repos 3 à 4 semaines avec des antalgiques. En cas d’hématurie, le sportif est hospitalisé pour bilan complémentaire et éventuellement exploration et hémostase chirurgicales. + Hernie discale = Etiologie Les hernies discales non traumatiques, touchent à plus de 95% le rachis lombaire, et dans 9/10 des cas les deux derniers espaces L5/S1 et L4/L5. La hernie discale correspond au glissement postérieur puis à la protrusion du disque (ou d’un fragment de disque), dans le canal médullaire. La hernie discale non traumatique a pour origine primordiale l’importance des pressions verticales appliquées sur les espaces vertébraux lombaires. La résultante de ces forces étant d’autant plus grande que le disque est bas situé dans la colonne lombaire, on comprend que le risque majeur se situe au niveau des deux derniers espaces. Ces processus dégénératifs dépendent pour beaucoup de la charge à supporter (poids de l’individu, port de charges), de la qualité du haubanage musculaire local et abdominal, de l’inclinaison des deux derniers disques. La hernie discale apparaît donc bien comme le résultat d’une non adaptation de notre système vertèbre/disque aux pressions exercées par les deux tiers supérieurs du corps. ème La hernie peut survenir de façon progressive, ou au décours d’un traumatisme minime en torsion ou en flexion du tronc (garde en judo, tennis…). Sur les terrains de sport le mécanisme peut être brutal (plaquage au rugby, contre au handball, chute au judo…). = Diagnostic . Examen clinique Le patient qui consulte pour hernie lombaire et/ou sciatalgie présente dès son entrée en consultation une attitude figée du rachis (la marche est réalisée sans rotation du bassin, le dos est bloqué, le haut du corps légèrement fléchi). Le sujet s’assoit avec précaution en tenant le dossier du siège). L’examen doit être réalisé a minima pour ne pas faire souffrir inutilement un patient déjà hyperalgique. Il est notamment à ce stade inutile de réaliser la fameuse manœuvre de Lasègue. Suivant la localisation de la hernie (centrée, ou latéralisée), les douleurs sont soit isolées au niveau lombaire, soit irradiantes dans la fesse, le membre inférieur et le pied, symptomatologie connue sous le nom de sciatique (de iskhion, hanche en grec). Le bilan sera essentiellement basée sur l’interrogatoire (étude de la douleur, mode de survenu, chronologie), et les manifestations neurologiques à distance. . Examen complémentaire Le diagnostic, essentiellement clinique jusqu’à l’arrivée de la tomodensitométrie, est maintenant relayé par les techniques de l’imagerie médicale (TDM, IRM, saccoradiculographie) qui permettent de visualiser avec beaucoup de précision la lésion à l’origine des sciatalgies. Le scanner, réalisé avant toute autre exploration d’imagerie, peut mettre en évidence : . Une protrusion discale centrée ou latéralisée . Des hernies étagées . Une dégénérescence discale accompagnée de phénomènes de compression La saccoradiculographie ou l’IRM ne seront demandées qu’en seconde intention. La première donne une bonne image de la moelle et des racines sciatiques, la seconde est particulièrement intéressante pour étudier le ligament postérieur (la protrusion discale peut être incluse, c’est-à-dire limitée par le ligament postérieur, ou au contraire exclue du fait de son effraction dans le canal où elle risque de glisser). = Traitement Le traitement comprend dans un premier temps la prescription d’antalgiques, de myorelaxants et d’anti-inflammatoires. La rééducation doit être immédiate (rééducation en piscine, application de boues chaudes). Dans un deuxième temps, et en fonction des résultats cliniques et radiologiques, le traitement sera poursuivi par une remise en condition de la physiologie lombaire et abdominale. Les étirements seront toujours infradouloureux, la musculation abdominale et lombaire prolongée pendant plusieurs mois. En cas d’inefficacité de ce traitement ou d’une indication chirurgicale précise (hernie exclue) le patient sera confié à un service spécialisé pour subir par arthroscopie l’ablation de la hernie. Les techniques de lyse à la papaïne n’ont aucune indication chez les sportifs (risque de récidive ou de complication). La remise sur le terrain se fera de façon progressive en fonction des résultats obtenus. + Lyse isthmique La lyse isthmique correspond à une destruction microtraumatique de la partie la plus étroite du pédicule au niveau de l’apophyse articulaire. Ce phénomène, longtemps considéré comme congénital du fait de sa découverte en dehors de tout traumatisme important, relève d’un mécanisme du même type que celui à l’origine des fractures de stress (fracture de fatigue). L’origine de cette pathologie est naturellement liée à la bipédie permanente. Sa localisation au niveau L5/S1 résulte de trois facteurs : Le premier est en rapport avec la masse corporelle, ce sont L5 et S1 qui supportent tout le haut du corps (2/3 du poids total de l’individu). Le deuxième est en relation avec la dynamique de la charnière L5/S1 chargée d’assurer la liaison entre le sacrum, uniquement capable de travailler en nutation et contre-nutation, et le bloc lombaire dont la physiologie autorise des mouvements en rotation, inclinaison et flexion/extension. Enfin, le troisième point concerne un problème statique. Plus l’angle du plateau sacré par rapport à l’horizontal est grand, plus les forces de cisaillement qui s’exercent à ce niveau provoquent des contraintes sur le système articulaire L5/S1. La lyse isthmique, et son corollaire, le spondylolisthésis sont l’exemple parfait de la non évolution d’une charnière qui, en quelques générations (au moment de l’instauration de la bipédie), s’est trouvée dans l’obligation d’assurer un type de travail très éloigné de sa fonction primitive. = Diagnostic . Examen clinique La lyse isthmique, qui peut être uni ou bilatérale, se manifeste entre 13 et 18 ans par des douleurs lombaires basses, augmentées par la fatigue et la station debout, elle touche la vertèbre L5. Si la lyse est bilatérale elle peut s’accompagner d’un glissement antérieur ou postérieur nommé anté ou rétrolisthésis. . Examen radiographique Sur la radiographie de profil, on visualise le glissement antéro-postérieur de L5 par rapport à S1. Ce dernier peut être si important que seul un tiers de la vertèbre L5 reste parfois en contact avec S1 (stade 3). Le risque majeur lié à cette pathologie réside dans une déstabilisation brutale de cet équilibre précaire, entraînant à ce niveau une atteinte médullaire distale (syndrome de la queue de cheval, atteinte sciatique). L’origine de cette pathologie est naturellement liée à la bipédie permanente. Sa localisation au niveau L5/S1 résulte de trois facteurs : Spondylolisthésis Le premier est en rapport avec la masse corporelle, c’est L5 et S1 qui supportent tout le haut du corps (2/3 du poids total de l’individu). Le deuxième est en relation avec la dynamique de la charnière L5/S1 chargée d’assurer la liaison entre le sacrum, uniquement capable de travailler en nutation et contre-nutation, et le bloc lombaire dont la physiologie autorise des mouvements en rotation, inclinaison et flexion/extension. Enfin, le troisième point concerne un problème statique. Plus l’angle du plateau sacré par rapport à l’horizontal est grand, plus les forces de cisaillement qui s’exercent à ce niveau provoquent des contraintes sur le système articulaire L5/S1. La lyse isthmique, et son corollaire, le spondylolisthésis sont l’exemple parfait de la nonévolution d’une charnière qui, en quelques générations (au moment de l’instauration de la bipédie), s’est trouvée dans l’obligation d’assurer un type de travail très éloigné de sa fonction primitive. = Traitement Le traitement consiste à limiter les activités comme le handball, susceptibles de déstabiliser cet équilibre précaire pour privilégier la natation. La course, avec semelles orthopédiques “ antichoc ” peut être maintenue en l’absence de douleur. Parallèlement ce jeune sportif est confié au kinésithérapeute pour un traitement antalgique et un renforcement de la sangle abdominale. La lyse isthmique ne contre indique pas, en cabinet de rééducation, la pratique d’étirements destinés à améliorer la physiologie de la charnière + Lombalgies fonctionnelles = Etiologie Ce terme regroupe l’ensemble des douleurs lombaires isolées indépendantes de tous processus dégénératifs arthrosiques ou discaux individualisés. Les lombalgies fonctionnelles se caractérisent par une contracture musculaire douloureuse de l’ensemble des muscles dorso-lombaires, souvent augmentée par la station debout ou la position assise. L’étiopaléopathologie de ce syndrome trouve son explication dans les difficultés qu’éprouve la charnière lombosacrée et les articulations lombaires à travailler dans des conditions physiologiques acceptables. La rétraction des muscles postérieurs des cuisses provoque en effet une nutation du bassin (antéversion, processus qui tend à remonter la symphyse pubienne). Cette ascension applique sur le rachis, par l’intermédiaire des articulations sacro-iliaques, une force horizontale antéro-postérieure qui tend à effacer la lordose. Cet effet de cisaillement aboutit très rapidement à la mise en place d’un processus d’autodéfense qui consiste à contracter les muscles lombaires pour protéger le rachis en le bloquant. Cette pathologie est à l’origine de ce qui, en 1987, devait devenir le syndrome de Lucy. Elle réunit en effet à la fois plusieurs phénomènes liés à la bipédie permanente : La rétraction des chaînes musculaires postérieures L’équilibre antéro-postérieur du bassin La physiologie de la lordose lombaire = Diagnostic . Examen clinique L’examen clinique confirme la contracture généralisée des masses lombaires ainsi que la limitation des mouvements de flexion antérieure et d’inclinaison du rachis. L’étude biomécanique des muscles ischio-jambiers montre une rétraction très importante de cette région ainsi que des chaînes musculaires postérieures (de la nuque au tendon d’Achille). . Examen complémentaire L’examen radiographique confirme l’absence de processus pathologiques dégénératifs (arthrose ou tassement vertébral), mais objective une raideur importante du rachis lombaire caractérisée par une perte de la lordose. = Traitement Le traitement consiste dans un premier temps à décontracter les masses lombaires au moyen de massages et de médicaments décontractants, et dans un deuxième temps à rééquilibrer le bassin en étirant les chaînes musculaires postérieures. La prévention passera nécessairement par des étirements réguliers des muscles postérieurs des membres inférieurs (triceps et ischio-jambiers), ainsi que par le renforcement musculaire des abdominaux. L’utilisation d’un corset de Meelwokee peut se concevoir au début des déformations. Son intérêt est de limiter cette dernière sans pouvoir toutefois inverser le processus. + Lombalisation de S1 = Etiologie La lombalisation de S1 amène cette vertèbre à présenter des caractères intermédiaires entre ceux d’une vertèbre lombaire et ceux d’une vertèbre sacrée. Ce phénomène relativement fréquent est souvent familial. = Diagnostic Cette anomalie est découverte à la suite d’une radiographie pratiquée pour des douleurs lombaires basses. La radiographie montre une vertèbre sacrée non soudée au sacrum, mais séparée de S 2 par un disque peu épais et visiblement non fonctionnel. Dans certains cas, la vertèbre peut être libre de toute articulation avec l’ilion et se présenter comme une véritable sixième vertèbre lombaire. = Traitement Le traitement est purement fonctionnel et consiste à prendre en charge ce long segment lombaire par un renforcement très important des muscles abdominaux. La mutation responsable de cette anomalie est inconnue. Cette pathologie ne contre indique pas la pratique du handball. + Sacralisation de L5 = Etiologie La sacralisation de L5 répond en quelque sorte à l’inverse de la lombalsisation de S1. Mais alors que le premier phénomène semble héréditaire, celui-ci apparaît comme une anomalie de mise en place du dernier segment lombaire. = Diagnostic Comme pour la pathologie précédente, la découverte est toujours radiologique, suite à des douleurs sacro-lombaires (sensiblement plus basses et plus latéralisées que dans le cas précédent). La radiographie montre une vertèbre L5 présentant des apophyses transverses très développées pouvant entrer en contact avec l’ilion, créant ainsi des néo-articulations (uni ou bilatérales). Ces articulations non physiologiques sont l’objet de conflits rapidement douloureux, notamment lors des mouvements de rotation. = Traitement Le traitement consiste à rétablir au mieux la physiologie de ce carrefour essentiel en tentant, par une prévention journalière, de protéger la zone sensible. Pendant la phase douloureuse des AINS per os et une kinésithérapie antalgique (ultrasons) peuvent être utilement associés. L’évolution se fait le plus souvent vers la dégénérescence arthrosique. Cette pathologie ne contre indique pas la pratique du handball. 1.2.4 SACRUM ET COCCYX + Fracture du sacrum Les fractures du sacrum répondent à un choc violent postérieur ou latéral. = Etiologie De la nature du traumatisme dépend le type de fracture (horizontal ou vertical). Les chutes sur la hanche (rugby, cyclisme...), sont à l'origine de fractures verticales souvent associées à des luxations symphysaire pubiennes, les chutes sur le dos ou les fesses (patinage) sont responsables de fractures horizontales. = Diagnostic . Examen clinique La douleur siège au niveau du sacrum entre la charnière lombosacrée et la région périnéale. Elle irradie vers les articulations sacro-iliaques. Son intensité est variable suivant la localisation (faible ou modérée pour les fractures horizontales, forte pour les fractures verticales. La mobilisation du bassin est impossible du fait de la douleur. L'interrogatoire recherchera systématiquement l’existence d'une hématurie. . Examen radiologique Les radiographies du sacrum de face et de profil permettent de visualiser le trait fracturaire : - Situé au niveau des troisième et quatrième vertèbres sacrées dans le cas des fractures horizontales. - Inter orifices sacrés ou externe à ces orifices pour les fractures verticales. = Traitement Les fractures horizontales, rarement déplacées, répondent bien au repos en décubitus et aux antalgiques. En l'absence d'atteinte nerveuse sacrée les séquelles sont exceptionnelles. Les fractures verticales sont traitées de façon orthopédique si elles sont stables et non déplacées, par stabilisation chirurgicale (vis) en cas de déplacement ou de fracture associée du bassin. + Fracture du coccyx = Etiologie Il n’y a guère que les bipèdes pour présenter une fracture du coccyx par chute sur les fesses. Il est vrai que chez les quadrupèdes présentant une queue c’est cette dernière qui est l’objet de fracture ou de luxation. La fracture du coccyx répond à une chute brutale sur les fesses, ou plus rarement à un coup de pied. = Diagnostic . Examen clinique Le sportif, victime d’une chute violente sur les fesses, peut éprouver quelques difficultés à marcher, mais surtout refuse de s’asseoir pendant l’interrogatoire. Le diagnostic est le plus souvent évoqué par le patient. qui ressent une violente douleur périnéale, augmentée à la position assise et lors de la toux. L’examen sera réalisé a minima, le patient en procubitus, en exerçant avec le doigt une pression douce (du sacrum vers le coccyx). L’examen permet de localiser le point douloureux exquis, il n'existe jamais d'hématome. . Examen complémentaire La fracture caudale, ou coccygienne est souvent difficile à mettre en évidence lors de l’examen radiographique (face et profil). La radiographie montre un trait (généralement horizontal ou très légèrement oblique) portant sur les dernières pièces coccygiennes. Ces clichés seront réalisés de préférence l’ampoule rectale vide pour éliminer les images de superpositions fécales gênantes pour la lecture des images. = Traitement Le traitement est d’une simplicité remarquable puisque l’abstention de tout geste local est préconisée. Seuls des antalgiques et l’utilisation d’un coussin pour s’asseoir peuvent être proposés. La reprise des activités sportives, si elles ne concernent pas directement la région coccygienne (gymnastique, équitation), sera fonction de la douleur. + Luxation coccygienne = Etiologie La luxation coccygienne répond, comme la fracture, à une chute brutale sur les fesses. Le traumatisme provoque une rupture des ligaments sacro-coccygiens postérieurs, responsable de la luxation antérieure du coccyx. = Diagnostic . Examen clinique L’examen clinique est identique à celui réalisé pour la recherche d’une fracture. En cas de luxation haute (premier ou deuxième espace coccygien) une dépression post rectale peut être mise en évidence. . Examen radiologique Le diagnostic est radiologique, et évident à la lecture du cliché de profil. L’extrémité coccygienne luxée peut faire un angle de 90° par rapport à l’axe de la pièce osseuse. = Traitement Cette luxation peut être bien supportée, et dans ce cas laissée en place sans traitement. La réduction au doigt par voie rectale est généralement instable et nécessite de ce fait pratiquement toujours une intervention chirurgicale. Cette intervention sera proposée systématiquement chez les jeunes femmes susceptibles de présenter une grossesse pour limiter les phénomènes douloureux lors de l’accouchement. 1.3 EPIPHYSITE VERTEBRALE + Maladie de Scheuermann La maladie de Scheuermann, ou apophysite vertébrale, s’installe à la fin de la croissance chez des sujets âgés de 16 à 20 ans. Cette maladie correspond à une atteinte microtraumatique, de type plus ou moins inflammatoire (cette pathologie est le résultat de processus mécaniques, de phénomènes inflammatoires et hormonaux). Elle touche les corps vertébraux au niveau de leurs cartilages de croissance, c’est-à-dire près des plateaux et au niveau des coins antérieurs. Les premiers signes apparaissent plus volontiers après la réception d’un saut, une course sur sol dur, un trajet en voiture… L’étiopathogénie de la maladie de Scheuermann a fait l’objet de très nombreuses hypothèses : troubles hormonaux, excès d’activité physique, mauvaise position maintenue, faiblesse musculaire...). De tous ces travaux, il ressort que cette pathologie est acquise et non, comme on l’a imaginé pendant un certain temps, congénitale (il n’existe pas de “ famille ” à Scheuermann), qu’elle n’est pas en rapport avec le sexe ni avec la pratique d’une activité en charge, enfin que la mauvaise position adoptée par certains écoliers “ affalés ” de travers sur leur table n’est pour rien dans le déclenchement de cette pathologie. On a pu noter d’autre part, que la maladie de Scheuermann se manifestait plus fréquemment chez les sujets à poussée pubertaire rapide, d’aspect longiligne, peu toniques et faiblement musclés. C’est en fait chez les sujets mal adaptés momentanément à la bipédie lors de leur croissance que se développe ce type d’épiphysite. Les contraintes verticales appliquées sur les vertèbres en cours de développement provoquent alors des écrasements antérieurs (zone la plus fragile soumise du fait de la cyphose physiologique aux forces les plus grandes), des inflammations avec réaction calcifiante des cartilages de croissance, des non fixations des noyaux osseux au corps vertébral. = Diagnostic Elle est découverte chez des patients consultant pour des douleurs dorsales, mal systématisées (sous les omoplates, le long du rachis, à la racine du cou, paravertébrales…), mais souvent augmentées par la fatigue, la station debout prolongée ou lors de la pratique d’une activité physique (course, aviron, musculation…). . Examen clinique L’examen clinique met fréquemment en évidence une augmentation de la cyphose dorsale, qui peut être réversible ou non suivant le stade de croissance du sujet. . Examen radiologique L’examen radiologique montre des signes tout à fait typiques de l’épiphysite : - Une augmentation de la cyphose dorsale avec ou sans cunéiformisation de vertèbre (vertèbre en coin). - Un aspect feuilleté des plateaux vertébraux. - Des images irrégulières des angles situés entre le plateau et le bord antérieur de la vertèbre. - Des géodes creusées à l’intérieur du corps vertébral. Coin Aspect feuilleté Vertèbre cunéiforme Géodes L’étiopathogénie de la maladie de Scheuermann a fait l’objet de très nombreuses hypothèses : troubles hormonaux, excès d’activité physique, mauvaise position maintenue, faiblesse musculaire... . De tous ces travaux, il ressort que cette pathologie est acquise et non, comme on l’a imaginé pendant un certain temps, congénitale (il n’existe pas de “famille ” à Scheuermann), qu’elle n’est pas en rapport avec le sexe ni avec la pratique d’une activité en charge, enfin que la mauvaise position adoptée par certains écoliers “affalés ” de travers sur leur table n’est pour rien dans le déclenchement de cette pathologie. On a pu noter d’autre part, que la maladie de Scheuermann se manifestait plus fréquemment chez les sujets à poussée pubertaire rapide, d’aspect longiligne, peu toniques et faiblement musclés. C’est en fait chez les sujets mal adaptés momentanément à la bipédie lors de leur croissance que se développe ce type d’épiphysite. Les contraintes verticales appliquées sur les vertèbres en cours de développement provoquent alors des écrasements antérieurs (zone la plus fragile soumise, du fait de la cyphose physiologique, aux forces les plus grandes), des inflammations avec réaction calcifiante des cartilages de croissance, des non-fixations des noyaux osseux au corps vertébral. = Traitement Cette période de grande fragilité doit être très bien encadrée sur le plan médical. Le kinésithérapeute apprendra au sujet à positionner son dos, à l’étirer dans l’axe et à le muscler (abdominaux et dorsaux). On conseillera à l’adolescent de porter des semelles destinées à amortir les microtraumatismes engendrés par la marche et/ou la simple station debout (l’utilisation de semelles pour soigner le dos montre bien l’importance de la verticalité bipède dans ce syndrome). Compte tenu de l’irréversibilité des lésions le traitement devra être mis en place dès le diagnostic posé et suivi avec beaucoup de vigilance. + Epiphysite coccygienne = Etiologie L’épiphysite coccygienne est une maladie exceptionnelle qui peut se rencontrer chez la jeune sportive de haut niveau (gymnastique). Cette pathologie est en rapport avec une mobilisation très importante du sacrum et des ligaments sacro-coccygiens. Cette pathologie rare, est à rapprocher de la maladie de Scheuermann localisée au niveau des rachis dorsal et lombaire. Contrairement à cette dernière ce ne sont pas des phénomènes de surcharge qui sont en cause, mais plutôt une hyperstimulation passive de l’articulation sacro-coccygienne. Cette pathologie a été décrite récemment, chez des jeunes gymnastes de haut niveau sous le nom d'épiphysites coccygiennes. = Diagnostic . Examen clinique Le sujet consulte pour des douleurs d'apparition progressive, de faible intensité, localisée au niveau de la région coccygienne, sans antécédent de traumatisme. La pression réveille la douleur, qui n'est jamais suffisante pour handicaper gravement le sportif. . Examen radiographique L'épiphysite coccygienne donne à la radiographie un aspect irrégulier des pièces osseuses, assez semblable à celui retrouvé dans la maladie de Scheuermann. Cet aspect microtraumatique devra être différencié avec d'éventuelles tumeurs régionales. Le diagnostic est strictement scintigraphique. Cette technique montre une zone hyperdense en rapport avec les processus inflammatoires osseux du même type que ceux observés lors des fractures de fatigue. = Traitement Le traitement consiste à glacer la région douloureuse et à prescrire des AINS per os. Pendant la phase douloureuse l'intensité de l'activité physique devra être réduite. 1.4 STATIQUE RACHIDIENNE Le rachis est systématiquement examiné lors de la visite annuelle de non contre indication. + Attitude scoliotique Il s’agit d’une inclinaison latérale du rachis, asymptomatique, signalée par les parents inquiets de l’attitude de leur enfant ou découverte lors d’un examen systématique. Ce trouble d’une grande fréquence, notamment chez l’enfant présentant une hyperlaxité ligamentaire, peut être accentué par une inégalité des membres inférieurs( la croissance des jambes n’est pas toujours synchrone). Lors de la flexion antérieure du tronc, l’examinateur se plaçant derrière l’enfant, il n’existe pas de gibbosité fixe, (signe distinctif avec la scoliose). + Scoliose La scoliose (tortueux en grec) est une déformation du rachis dans le plan frontal. Ses origines sont multiples, mais seule la scoliose idiopathique du sujet jeune sera traitée dans cet ouvrage, à l’exclusion des scolioses par déséquilibre du bassin, des atteintes infectieuses de la colonne (mal de Pott) ou associées à des troubles génétiques ou hormonaux. La scoliose peut toucher un seul segment rachidien, mais le plus souvent elle est dorso-lombaire. Elle se déclare chez le sujet jeune, dans les années précédant la puberté ou au début de la poussée pubertaire, sans que soit obligatoirement retrouvée de notion de carence alimentaire en vitamine D ou en calcium (rachitisme). Le plus souvent l’enfant qui consulte est amené par ses parents inquiets de l’apparition d’une déformation du dos, voire d’une véritable gibbosité. Les signes douloureux sont fréquemment absents au moment de l’installation. La radiographie de face, debout permet de préciser la ou les localisations ainsi que la gravité de la scoliose. Si la scoliose apparaît pendant la période pubertaire, la vitesse de déformation peut être excessivement rapide (plusieurs degrés par mois). Cette pathologie, dont les origines sont encore imprécises, correspond à une incapacité du rachis de prendre en compte la charge correspondant à la partie supérieure du corps sans que l’on sache si la genèse de cette incapacité est musculaire (manque de tonicité, de force, de fibres de type I destinées à lutter contre les effets de la pesanteur) ou neurologique. Dans le cadre de la scoliose idiopathique, contrairement à ce qui peut être observé dans la maladie de Scheuermann, la morphologie des vertèbres est conservée. Ces dernières subissent des phénomènes de torsion, de bascule et de rotation qui inclinent le rachis, créant ainsi des courbes ou des phénomènes de vrillage (plans transversal et sagittal) à l’origine des gibbosités. Contrairement à ce que l’on pensait la pratique du handball n’est pas un facteur favorisant le développement de la scoliose. Inversement on peut rencontrer des scolioses fulgurantes chez des jeunes nageurs de compétition (sport symétrique par excellence) dont la musculature semble à première vue plus que satisfaisante. Trois facteurs semblent aujourd’hui à l’origine de la scoliose idiopathique, la bipédie qui force notre rachis à grandir dans la direction opposée à la gravitation, un facteur prédisposant familial d’ordre génétique en rapport avec la commande nerveuse du haubanage musculaire, enfin la cinétique de l’imprégnation hormonale pubertaire qui peut dans certains cas provoquer une augmentation de la taille de plusieurs centimètres en un seul mois. Le traitement de la scoliose est particulièrement difficile. Il consiste à limiter les déformations (corset de Milwokee, musculation, étirement dans l’axe) et à prévenir les complications (troubles respiratoires et orthopédiques). Les interventions chirurgicales, toujours très invalidantes sont heureusement rarement nécessaires + Hyperlordose L’accentuation de la courbure lombaire chez l’enfant est un phénomène fréquent observé dès l’âge de 7 à 8 ans. Le plus souvent en rapport avec un caractère familial ou ethnique (africains), l’hyperlordose est plus habituelle chez les petites filles que chez les garçons. L’origine de la consultation est soit un “ dos creux ” qui inquiète les parents, soit la protrusion de l’abdomen en avant, interprétée comme un début d’obésité. A cet âge, l’hyperlordose est asymptomatique, aussi bien au repos que lors des exercices physiques. La radiographie de profil du rachis lombaire précisera l’importance de la courbure ainsi que l’orientation du plateau sacré. Chez les jeunes garçons, l’hyperlordose ne contre indique pas la pratique du handball. Chez la petite fille l’accentuation de la courbure lombaire et l’horizontalisation du sacrum sont deux éléments susceptibles de rétrécir le détroit supérieur du bassin et de gêner les futurs accouchements. Ils seront donc à prendre en compte dans la surveillance annuelle des jeunes handballeuses. + Cyphose La cyphose correspond à une déviation du rachis dorsal située dans le plan sagittal. En pédiatrie, on distingue les cyphoses : = Régulières . Dans ce cas il peut s’agir d’une atteinte épiphysaire, ou maladie de Scheuermann (voir traumatologie), ou d’une cyphose génétique retrouvée chez l’un des deux parents. Dans ce dernier cas il n’existe pas de lésion vertébrale. = Angulaire. Cette déformation concerne une vertèbre ou un segment de vertèbre sans lésion typique de maladie de Scheuermann. On peut dans ce cas trouver des atteintes neurologiques qui détermineront le type de traitement à adopter. 1. 5 PATHOLOGIES COSTALES + Fracture costale = Etiologie La fracture costale est le résultat d’un choc direct du thorax contre le sol (motocyclisme, cyclisme, judo, équitation, ski…), un autre joueur (rugby, hockey, water-polo, handball…). Au handball, Elle concerne essentiellement les pivots. = Diagnostic Le diagnostic est avant tout clinique sur l’anamnèse du traumatisme. Il est confirmé par l’examen radiologique. . Examen clinique A l’inspection, il est exceptionnel de constater la présence d’un hématome ou d’une déformation thoracique. Les volets costaux résultant d’une association de plusieurs fractures se manifestent, outre la douleur, par des troubles respiratoires qui constituent une véritable urgence chirurgicale. A la palpation, il est essentiel de localiser le point douloureux exquis ( position de la côte, arc concerné). On évitera toutefois de faire souffrir inutilement le patient en le faisant tousser ou en réalisant des manœuvres sans intérêt pour le sujet. . Examen radiologique La radiographie doit être réalisée et interprétée à partir des données cliniques. Il est en effet difficile, voire même impossible de “ lire ” un cliché costal sans indications précises (fracture passée inaperçue, fausse interprétation….). On précisera toujours le type de fracture (engrenée ou non, sa localisation précise, et surtout l’absence d’autres fractures associées susceptibles de former un volet costal). En cas de doute sur l’intégrité pleurale, on n’hésitera pas à réaliser une radiographie de poumon de face et de profil pour éliminer un éventuel décollement ou une hémorragie (cette recherche ne s’effectue jamais sur la radiographie du grill costal, totalement inadaptée pour ce type de diagnostic). = Traitement En l’absence de volet costal, le traitement est d’une grande banalité. Il consiste à associer des antalgiques et du repos (six semaines) jusqu’à la normalisation clinique et radiologique. La présence d’un volet costal, d’un décollement pleural ou d’une hémorragie pleurale, doit faire prendre en charge ce patient en milieu spécialisé pour les traumatisés du thorax où une ventilation assistée, un drainage pleural, voire un acte chirurgical orthopédique pourront être pratiqués. + Fracture de fatigue costale = Etiologie Ce type de fracture est le résultats de microtraumatismes par étirement mettant en jeux les muscles prenant appui sur le grill costal (grand dentelé, grand pectoral). La fracture de fatigue costale se rencontre chez les pratiquants de l’aviron et de la musculation, les lanceurs (surtout les lancés légers), les tennismen, les golfeurs, les véliplanchistes et les joueurs de water-polo. = Diagnostic . Examen clinique Il est identique à celui réalisé pour la recherche d’une fracture de côte. La recherche étiologique devra être menée avec beaucoup de précision pour déterminer si cette pathologie est le résultat d’une “ surcharge ” musculaire ou d’un matériel inadapté. La palpation côte par côte, arc par arc, permet de localiser avec une grande précision cette atteinte osseuse. . Examen complémentaire La radiographie est inutile. On se contentera de demander une scintigraphie osseuse en précisant la localisation de la fracture recherchée. L’image obtenue est typique de ce type de lésion (point rond, hyperdense, très localisé). = Traitement Seul le repos associé à une prise d’antalgiques peut diminuer progressivement la douleur. L’application locale de calcitonine semble donner un résultat favorable en diminuant le temps de retour à la normale. Des dispositions pour éviter toute récidive devront être prises lors de la reprise des entraînements (modification du matériel, du geste sportif, de l’intensité des entraînements…). 1.6 PATHOLOGIES MUSCULAIRES + Contracture du psoas = Etiologie Les contractures du psoas interviennent après la répétition de mouvements en flexion des cuisses. Ces contractures sont fréquentes chez les rameurs (mauvaise position du siège, entraînement à froid), les haltérophiles, les hockeyeurs, les pratiquants des sports de combats amenés à réaliser des flexions violentes de la cuisse sur le bassin (karaté, boxe française…). = Diagnostic . Examen clinique Le sportif consulte pour des lombo-dorsalgies, non calmées par le repos, accentuées par la position debout, l’accroupissement ou le soulevé de charge. L’examen met en évidence une contracture paralombaire bilatérale, souvent accompagnée d’une perte de la lordose. La flexion active de cuisse est douloureuse de même que la manœuvre de Lasègue. . Examen radiographique Les clichés de face et de profil du rachis lombaire sont normaux, exception faite d’une raideur lombaire, stigmate de la contraction des muscles psoas. L’échographie ne présente aucun intérêt. = Traitement Le traitement associe des myorelaxants à une kinésithérapie par massages décontractants et antalgiques. La rééducation en piscine peut accélérer la vitesse du rétablissement. La prévention passe par : la pratique régulière d’étirements, un meilleur échauffement et une amélioration de la biomécanique du geste sportif. + Hématome du psoas = Etiologie L’hématome du muscle psoas est relativement rare en pratique sportive. Il répond en général à une chute violente sur le dos (patinage, équitation, sport de salle, sports mécaniques…). = Diagnostic . Examen clinique La symptomatologie de cette lésion peut revêtir différents aspects : . Une douleur lombaire latéralisée accompagnée d’une contracture réflexe des muscles paravertébraux. . Une atteinte motrice du quadriceps par “ étirement ” du nerf crural du fait de l’importance de la tuméfaction hématique. La douleur est toujours majeure et interdit tout déplacement en position verticale (pour soulager son muscle le sujet se penche en avant en se tenant les lombes). . Examen radiologique On pratiquera systématiquement des radiographies de face et de profil du rachis lombaire pour éliminer une fracture de l’apophyse transverse de L3 et/ou une fracture d’un corps vertébral. L’échographie peut être précoce (dans les 48 premières heures) du fait de l’importance du saignement. Elle montre un volumineux hématome fusiforme étiré suivant le trajet du muscle grand psoas. = Traitement Suivant l’importance de la symptomatologie clinique le traitement peut aller de la simple abstention thérapeutique (repos allongé, cryothérapie) à l’évacuation chirurgicale avec hémostase de la brèche vasculaire.. + Hernie abdominale = Etiologie Il existe trois types de hernies abdominales, la hernie ombilicale (sus ou sous), secondaire à une déhiscence de la ligne blanche, la hernie inguinale, la plus fréquente chez l’homme du fait du trajet utilisé par le testicule pour sa migration, et la hernie crurale plus souvent féminine. Ces trois localisations herniaires, points faibles de la paroi abdominale, sont le reflet de l’incapacité du tissu fibro-musculaire à prendre en charge la pression abdominale occasionnée par la masse des viscères. Deux facteurs interviennent pour déclencher le processus : . Une augmentation de la pression intra-abdominale occasionnée par le port d’une charge, un exercice réalisé à glotte fermée (comme le tir au handball ou le service au tennis) ou une fin de grossesse (bien qu’en partie prise en charge par le périnée, cette surcharge peut être à l’origine d’une rupture ou d’une distension fibreuse antérieure). . Une insuffisance notoire du rideau abdominal, du fait de l’absence de stimulation régulière de ces muscles autrefois soumis aux effets permanents de la pression atmosphérique. = Diagnostic . Examen clinique Le sportif consulte soit pour une tuméfaction située à l’aine, soit pour une douleur localisée dans cette région se manifestant lors des exercices en “ pression abdominale ”. L’examen clinique apprécie la tonicité des abdominaux, évalue la perméabilité du canal inguinal ou crural et l’éventuel contenu de la hernie. . Examen complémentaire Une échographie peut préciser le contenu herniaire. = Traitement Le traitement de la hernie est souvent double. Dans un premier temps, une réfection chirurgicale règle le problème en obturant l’orifice responsable, dans un deuxième temps il convient de restituer la qualité de la musculature abdominale. La rééducation prescrite sera prolongée jusqu’à l’obtention d’une paroi de bonne qualité. Les exercices en force pourront éventuellement être repris avec une ceinture de protection. + Claquage des abdominaux = Etiologie Les abdominaux sont utilisés en pratique sportive dans deux circonstances très différentes : . En pression lors des efforts en charge, le risque de rupture est secondaire à la très forte pression abdominale (musculation) . Lors des tirs violents. Dans ce cas le risque de rupture est inhérent à la contraction brutale, et croisée de ces muscles (quand on est droitier, le claquage survient sur les muscles situés à gauche de l’abdomen). Le claquage, ou plus grave encore la rupture, est l’exemple parfait de l’inadéquation qui existe entre un groupe musculaire qui a peu évolué compte tenu de son changement de fonction, et les forces considérables qui lui sont appliquées du fait de la libération du membre supérieur. Chez tout bipède moderne la musculation des abdominaux doit être une préoccupation constante entrant dans le cadre de l’hygiène corporelle. = Diagnostic . Examen clinique Le sportif ressent du côté controlatéral à son geste une douleur aiguë qui impose l’arrêt immédiat du mouvement. Le patient se présente à la consultation le tronc légèrement penché en avant, la main placée sur la région douloureuse. La palpation douce montre un abdomen contracté dans son ensemble évoquant irrésistiblement un “ ventre de bois ”. On se contentera de noter la localisation du claquage en s’abstenant de toutes manœuvres douloureuses. . Examen complémentaire On se contentera, à quelques jours de l’accident, d’une échographie de la paroi qui aura pour but de déterminer le plan musculaire lésé (superficiel ou profond), l’importance et l’étendue des lésions ainsi que la présence d’un hématome intra-aponévrotique. = Traitement Le patient sera placé sous antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et myorelaxants. La kinésithérapie strictement antalgique au début, sera complétée par une rééducation destinée à libérer la cicatrice et à renforcer la région atteinte. + Ptôse utérine = Etiologie La ptôse utérine est d’une très grande fréquence chez les femmes multipares ayant présenté des difficultés lors de leurs accouchements du fait de la faiblesse de son périnée, de la taille de l’enfant ou de sa présentation (épaule ou siège). Cette pathologie définie dans les milieux populaires comme une “ descente d’organe ” correspond très exactement à cette définition. L’utérus est arrimé au petit bassin par la musculature périnéale et plus particulièrement le releveur de l’anus, ainsi que par les ligaments ronds, les ligaments utéro-ovariens, la gaine hypogastrique de Farabeuf, les lames sacrorecto-génito-pubiennes, les paramètres (ou ligaments transverses de Mackenroth), le mésomètre. Le péritoine surélevé par les ligaments précédents forme le ligament large. L’utérus, par l’intermédiaire de la vessie qui le surplombe, reçoit la totalité du poids du contenu abdominal. Le relâchement des ligaments et le manque de tonicité des muscles périnéaux aboutissent donc aisément au glissement antérieur de cet organe qui peut, dans les cas extrêmes, occuper la cavité vaginale. La ptôse utérine s’accompagne habituellement d’incontinence urinaire. = Diagnostic Chez la sportive le diagnostic est évoqué pour des douleurs rétro-pubiennes accompagnées ou non d’une incontinence urinaire. Le touché vaginal confirme le diagnostic. = Traitement Le traitement est naturellement chirurgical, mais une grande partie des problèmes peut être évité par la mise en place d’une prévention avant, et après l’accouchement. Cette dernière consiste à renforcer les muscles du périnée et plus particulièrement le sphincter de la vessie et le releveur de l’anus. II – BASSIN Le bassin assure chez les bipèdes le double rôle de point fixe pour les membres moteurs, et de soutien à la structure rachidienne. Chez le sportif, les troubles en rapport avec la ceinture pelvienne sont directement en rapport avec cette double fonction. 2.1 ANATOMIE 2.1.1 OSTEOLOGIE Le bassin est formé de quatre os : les iliaques, le sacrum et le coccyx. + Os iliaques L'os iliaque est un os plat, formé de trois os soudés entre eux : l'ilion, le pubis et l'ischion. Anatomiquement on distingue trois segments à l'os iliaque, les ailes iliaques, la cavité cotyloïdienne et le segment entourant l'orifice obturateur, formé lui-même du pubis en avant et de l'ischion en arrière. = Aile iliaque L'aile iliaque présente deux faces, externe et interne. Chacune de ces faces donne insertion à de très nombreux muscles. La face externe donne naissance: - Sur sa crête, et d'arrière en avant, aux grand fessier, grand dorsal, transverse, petit et grand obliques. . Sur son épine antéro-supérieure au tenseur du fascia lata (TFL) et au couturier. . Dans sa fosse aux muscles moyen et petit fessiers. . Sur son épine antéro-inférieure au droit antérieur. Sa face interne donne naissance: . Sur sa crête de derrière en avant, au sacro-lombaire, au carré des lombes, au grand dorsal, au transverse.. . Dans sa fosse à l'iliaque, à l'obturateur interne et au petit psoas. = Cotyle La cavité cotyloïde est située sur la face externe de l'os iliaque, elle regarde en avant, en bas et en dehors. La cavité est limitée vers le haut par un rebord saillant, le sourcil cotyloïdien. Le fond de cette cavité destinée à recevoir la tête humérale comprend une partie profonde irrégulière (arrière fond), et une surface articulaire circulaire entourant l'arrière fond. = Branche ischio-pubienne L'ischion et le pubis délimitent une cavité globalement ovalaire, appelée trou ischio-pubien (ou obturateur). Le pubis est formé de trois segments: - Une branche horizontale qui donne insertion au pectiné sur sa face externe et au releveur de l'anus sur sa face interne. - Une lame aplatie d'avant en arrière au niveau de l'angle antérieur du pubis qui donne naissance au grand droit et au moyen adducteur sur sa face externe, et au releveur de l'anus sur sa face interne. - Une branche verticale présentant de très nombreuses insertions musculaires, obturateur externe, moyen et petit adducteur, et droit interne sur sa face externe, obturateurs externe et interne sur sa face interne. L'ischion est formé de deux segments verticaux appelés branche ascendante pour le segment antérieur et, descendante pour le segment postérieur. - La branche descendante comprend de très nombreuses insertions musculaires sur sa face externe. Ce sont de haut en bas les jumeaux supérieur et inférieur, le demi-membraneux, le carré crural, le long biceps, le demi-tendineux. - La branche ascendante donne des insertions pour l'obturateur externe, le grand adducteur et le droit interne sur sa face externe, l'obturateur interne, le transverse profond et l'ischio-caverneux sur sa face interne. 2.1.2 MUSCLES DU BASSIN + Muscles moteurs du membre inférieur Les muscles du bassin unissent la ceinture pelvienne au membre inférieur. Trois régions peuvent être distinguées: antéro-interne (psoas-iliaque), externe (tenseur du fascia-lata) et de la région fessière (petit, grand et moyen fessier, jumeaux interne et externe, obturateur externe et interne, pyramidal, carré crural). Ces muscles font l'objet d'une description dans les paragraphes rachis lombaire pour le psoas iliaque, et hanche pour les muscles fessiers et externes). Les muscles de cette région à l'origine des mouvements volontaires de nutation ou de contre nutation sont le psoas iliaque, les spinaux, le pyramidal et le grand fessier. + Muscles périnéaux Le périnée, encore appelé plancher pelvien chez l’homme, a pour fonction de fermer le bas de l’excavation pelvienne chez les bipèdes. Le périnée est formé de trois plans superposés, un plan profond comprenant le releveur de l’anus et l’ischio-coccygien, un plan moyen constitué du transverse profond et du sphincter externe de l’urètre, et d’un plan superficiel comprenant le transverse superficiel, l’ischio-caverneux, le bulbo caverneux et le sphincter externe de l’anus. 2.2 PHYSIOLOGIE Le bassin comprend trois articulations, la symphyse pubienne et les articulations unissant les ailes iliaques au sacrum. + Articulations du bassin = Symphyse pubienne Il s'agit d'une amphiarthrose fixée par un ligament interosseux (fibro-cartilage unissant les surfaces articulaires), et un manchon fibreux périphérique formé des ligaments postérieur, antérieur et supérieur. Le ligament antérieur est formé de fibres horizontales mais aussi de fibres obliques provenant des tendons des muscles abdominaux (grands droit, pyramidal de l'abdomen, grands obliques), et des membres inférieurs (droit interne, moyen adducteur). L'articulation pubienne est très peu mobile. On lui connaît des mouvements d'écartement en fin de grossesse et peut-être quelques mouvements de torsion lors de l'extension brutale de la cuisse, la jambe étant tendue et l'autre membre en position anatomique. = Sacro-iliaques Primitivement l'articulation iliaque était une diarthrose-amphiarthrose. Ce caractère vestigial, encore retrouvé chez le fœtus (ligament intra-articulaire reliant les surfaces entre elles) disparaît chez l'adulte pour laisser place à une diarthrose. Cette particularité répond aux modifications évolutives très importantes de l'articulation sacro-iliaque imposées par la bipédie. La nécessité de "porter" le poids du segment supérieur du corps a, selon toute vraisemblance, limité la mobilité articulaire des sacro-iliaques au profit d'une plus grande résistance et d'une meilleure stabilité. . Moyens d'union L'articulation sacro-iliaque présente un aspect auriculaire, allongé, formé de deux segments. Un premier segment dont l'axe est parallèle au plateau sacré, et un deuxième segment, perpendiculaire au premier, longeant le bord latéral du sacrum. La surface articulaire iliaque correspond exactement à cette disposition. Cette articulation est très fortement haubanée par les ligaments sacro-iliaque antérieur et sacro-iliaque postérieur. Les ligaments sacro-sciatiques ne jouent qu'un rôle accessoire dans la stabilité de cette articulation : - Le ligament sacro-iliaque antérieur est intimement lié à la capsule articulaire. Il s'étend sur la totalité de la face antérieure de l'articulation. Sa fonction est de freiner les mouvements de nutation de l'articulation. - Le ligament sacro-iliaque postérieur est formé de trois plans antéropostérieurs. Ces ligaments unissent la tubérosité iliaque aux tubercules sacrés postéro-internes (superficiel), la crête de la tubérosité iliaque aux tubercules conjugués postérieurs (moyen), et la pyramide iliaque aux deux premières fosses criblées du sacrum (profond). + Mobilité du bassin Le sacrum s'insère entre les os iliaques comme un "coin", formant une clé de voûte au bassin. Cette disposition transforme les forces verticales qui s'appliquent sur le plateau sacré (30 à 50 kg) suivant le poids du sujet en forces latérales tendant à "ouvrir" le bassin. Ces forces sont contrebalancées par des forces résistantes opposées qui prennent leur point d'appui au niveau de la symphyse pubienne et des articulations sacro-iliaques. L'articulation sacro-iliaque est la seule à présenter une certaine mobilité au niveau de la ceinture pelvienne. Elle se mobilise autour d'un axe horizontal et transversal, passant par le premier tubercule conjugué sacré. Si le point fixe est l'ilium, le sacrum peut donc basculer d'avant en arrière, suivant des mouvements appelés "nutation" quand la base bascule en avant et le coccyx en arrière, et "contre nutation" pour le mouvement opposé. Ces mouvements jouent un rôle très important d'amortisseurs lors des sauts, des réceptions ou simplement de la course. Cet effet amortisseur est d'autant plus faible que le plateau sacré est horizontal. Il s'associe aux mouvements de flexion/extension du rachis lombaire. 2.3 TRAUMATOLOGIE DU BASSIN Le bassin est un pièce osseuse très résistante qui ne se brise que lors de chocs particulièrement violents qui sortent du domaine propre à la médecine du sport. Dans cet ouvrage ne seront traités que les atteintes micro traumatiques, les arrachements tubérositaires de l'enfant et les fractures du coccyx et du sacrum. Les atteintes traumatiques du bassin sont en rapport avec sa double fonction de point d'appui pour l'appareil locomoteur et de soutien du rachis.: + Point d'appui de l'appareil locomoteur Les origines des pathologies du bassin, liées à cette fonction, sont de trois types (traumatique, statique, congénitale): = Traumatismes et microtraumatismes Traumatiques (arrachements des épines iliaques antéro-inférieure ou antéro-supérieure, de l'aile iliaque, de la tubérosité ischiatique, du pubis, fracture du sacrum ou du coccyx) et microtraumatiques (pubalgie, tendinite haute du TFL). = Statiques Ces pathologies sont induites par un déséquilibre latéral (inégalité des membres inférieurs) ou antéro-postérieur (rétraction des muscles ischio-jambiers) ou latéral (inégalité des membres inférieurs). Elles se manifestent par des tendinites du TFL, des pubalgies hautes ou basses, des lombalgies = Congénitales Les défauts de couverture des têtes fémorales ou l'existence de dysplasies plus complexes, sont à l'origine de douleurs tendineuses locales ou d'atteinte du cartilage germinatif. + Soutien du rachis. Les pathologies en rapport avec cette fonction peuvent être également traumatiques, statiques ou congénitales = Traumatiques et microtraumatiques Les lésions traumatiques de cette région regroupent les fractures du sacrum et du coccyx, les atteintes du nerf honteux interne. Les lésions microtraumatiques concernent les articulations sacroiliaques (arthrite) et le coccyx (épiphysite). = Statiques Les troubles statiques antéro-postérieurs sont toujours associés à une dysharmonie basse (rétraction des ischio-jambiers responsables d'une contre nutation) ou haute (hyper ou hypolordose lombaire). Ils sont potentialisés par l'excès pondéral et la répétition des réceptions sur un sol dur. = Congénitales Elles concernent la charnière lombosacrée et les articulations sacro-iliaques. Les plus fréquentes sont les dysplasies de la charnière lombosacrée (lombalisation de S1, sacralisation de L5) et les défauts de mobilité des articulations sacro-iliaques. 2.3.1 FRACTURES ET LUXATIONS + Luxation symphysaire La luxation pubienne est une atteinte traumatique exceptionnelle mais grave par les séquelles douloureuses qu'elle engendre. = Etiologie La luxation symphysaire résulte d'un choc direct d'une des branches pubiennes sur un objet dur. Les cas les plus classiques concernent le cyclisme (chute sur le cadre), l'équitation (traumatisme avec le pommeau de la selle) et la gymnastique (chute sur la poutre). = Diagnostic . Examen clinique Le sujet est transporté aux urgences sur un brancard du fait de l'intensité de la douleur (exacerbée à la moindre mobilisation). L'interrogatoire permet de diagnostiquer très facilement la luxation ou subluxation symphysaire. L'examen sera réalisé a minima pour ne pas faire souffrir le sujet. La douleur se situe au niveau de la symphyse, elle irradie vers la racine des cuisses et les abdominaux. . Examen radiologique Le cliché radiographique de face met en évidence la disjonction symphysaire. L'interprétation des clichés devra tenir compte des éventuelles dissymétries physiologiques connues à ce niveau. = Traitement Deux cas sont à considérer: . Les subluxations seront traitées médicalement (AINS, physiothérapie, application de glace). . Les luxations vraies nécessitent une réfection du manchon ostéo-fibreux symphysaire. Les complications de ces luxations sont de deux ordres, des douleurs séquellaires de type mécanique, interdisant un certain nombre de mouvements des membres inférieurs (écarts), à plus long terme l'apparition d'un processus arthrosique. 2.3.2 OSTEOCHONDRITES + Arthropathie pubienne ou pubalgie moyenne L'arthropathie pubienne correspond à une atteinte ostéo-cartilagineuse de l'articulation pubienne. Elle est souvent associée aux pubalgies haute et basse, pourtant différentes dans leur étiopathogénie et leur traitement. = Etiologie L'arthropathie pubienne concerne plus souvent la sportive. Elle se rencontre dans les activités sportives mobilisant le bassin et tendant à imprimer des mouvements de "vrille" à la symphyse (danse, équitation, karaté, gymnastique...). = Diagnostic . Examen clinique Le sujet consulte pour une douleur très intense, médiane, gênant la marche. L'examen met en évidence une douleur exquise symphysaire, augmentée par l'abduction des cuisses, l'adduction contrariée, et tous les mouvements associant une flexion de cuisse avec extension de l'autre jambe. Le redressement du tronc n'augmente que très peu la douleur. . Examen radiologique La radiographie de face peut montrer un aspect "grignoté" de la symphyse, des lacunes ou des géodes osseuses et un aspect flou des extrémités des os pubiens. La scintigraphie est positive, elle montre une hyperfixation médiane, ovalaire pouvant être associée à plusieurs autres foyers. = Traitement Dans un premier temps le traitement est médical: - Repos absolu et prolongé - AINS per os - Physiothérapie locale comprenant la pratique d'ionisations de calcitonine et d’ultrasons. En cas de non résolution, le patient peut être proposé au chirurgien pour "nettoyage" locorégional (réinsertion ligamentaire, ablation de fragments cartilagineux). Les résultats ne sont pas toujours probants. 2.2.3 ARRACHEMENTS OSSEUX Le grand nombre de tendons et d'apophyses ou de points d'ossifications situés au niveau des os du bassin sont à l'origine d'une très riche pathologie juvénile. + Arrachement de l'aile iliaque = Etiologie Cette lésion exceptionnelle est due à une contraction brutale des muscles larges de l'abdomen (petit et grand obliques, transverses), secondaire à une torsion du torse. Elle s'observe entre 12 et 18 ans, avant la soudure de l'apophyse lors d'un départ de sprint, d'un saut ou d'un demi-tour brutal (toujours du côté opposé au bras directeur).. = Diagnostic . Examen clinique La douleur peut être très variable dans son intensité en fonction de la gravité de la lésion. - Dans le cas des arrachements graves, le tableau clinique est dominé par une douleur très violente située à la jonction du 1/3 moyen - 1/3 externe de la crête iliaque, associée à une contracture des muscles obliques de l'abdomen, voire un état de choc. Le patient se présente en position antalgique, le tronc penché en avant. A l'examen, l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) a disparu, noyée dans un épanchement sanguin. - Lors des arrachements a minima le sportif consulte souvent "à retardement", 24 ou 48 heures après l'accident. La palpation trouve, en longeant la crête iliaque d'avant en arrière un point douloureux exquis. Les mouvements de rotation ou de redressement du tronc sont douloureux. . Examen radiologique Les clichés sont pratiqués face à l'aile iliaque en comparatif. Ils mettent en évidence le soulèvement de la crête iliaque, avec parfois un trait de refend vertical. Lors des arrachements a minima le fragment osseux n'est pas totalement séparé de la crête iliaque (l'extrémité interne est souvent en rapport avec la crête). = Traitement Lors des arrachements graves, le traitement consiste en une mise au repos au lit en décubitus dorsal, la cuisse légèrement fléchie, pendant 2 à 3 semaines, suivi d'une rééducation passive, puis active. Lors des arrachements a minima, on se contentera de protéger les insertions de la crête iliaque en interdisant les hyperextensions, les flexions brusques et les rotations du tronc. Un traitement physiothérapique local diminue très rapidement la douleur, il est associé à l'application plurijournalière de glace et à la prise d'AINS per os pendant la première semaine. La reprise de l'activité, à l'exclusion des mouvements précités, se réalise environ 6 semaines après l'accident. La rééducation par étirements passifs et contractions isométriques précède toujours la reprise définitive du sport. + Arrachement de la branche ischio-pubienne = Etiologie La branche ischio-pubienne peut être lésée par la sollicitation abusive des ischio-jambiers lors de la pratique de la course et des shoots (football, rugby), des sauts, du sprint (lors du départ), ou du grand écart (ski nautique, gymnastique, escrime). La traction exercée sur le point d'insertion est d'autant plus forte que les muscles sont rétractés, du fait d'un entraînement inadapté ou d'un échauffement insuffisant. L'arrachement osseux est dû à l'action des adducteurs. Le football est le principal pourvoyeur de ce type de lésions compte tenu de l'importance des gestes mettant en jeu l'adduction et la rotation interne de la cuisse (courses avec le ballon, passes latérales, shoots de l'intérieur du pied, dribbles, crochets, tackles, un contre un, esquive, tentative de débordement). = Diagnostic Sur le terrain, il se manifeste par une violente douleur spontanée au pli de l'aine, nécessitant l'arrêt immédiat des activités. - Examen clinique Cliniquement, la branche ischio-pubienne est douloureuse à la pression et à l'adduction contrariée. Une ecchymose s'étendant vers la face supéro-interne de la cuisse peut être observée les jours suivants. - Examen radiologique La radiographie précise la localisation et l'étendue de l'arrachement. Le fragment osseux est significativement plus éloigné de la branche ischio-pubienne que le noyau d'ossification controlatéral. Ce fragment présente une forme allongée, falciforme, sans signe de trait de refend. + Arrachement de la tubérosité ischiatique. = Etiologie Cette lésion provient de l'étirement brutal des muscles ischio-jambiers, essentiellement du biceps et du demi-tendineux, le demi-membraneux n'étant qu'exceptionnellement lésé. L'arrachement résulte de deux types de mécanismes. - Soit une contraction brusque et violente des ischio-jambiers (par exemple lors d'un shoot très appuyé ou d'un drop au rugby). - Soit une distension exagérée et brutale de ces muscles lors d'un grand écart. Les disciplines le plus souvent concernées sont le football, le sprint, les sauts, la course de haies, la gymnastique et le patinage artistique. = Diagnostic Il s'agit dans 80% des cas d'un jeune garçon de 13 à 18 ans, qui au cours d'un effort sportif a ressenti une douleur violente, maximale sous la fesse, irradiant dans toute la loge postérieure de la cuisse jusqu'au creux poplité rappelant une sciatalgie. L'impotence fonctionnelle est immédiate et complète. . Examen clinique A l'inspection, le blessé adopte une attitude antalgique "en chien de fusil" et toute tentative de mobilisation exacerbe la douleur dans le cadran inféro-interne de la fesse. Un œdème de cette région est presque toujours présent et peut faire disparaître le pli fessier. Il est souvent accompagné d'une ecchymose qui diffuse rapidement à la cuisse et au périnée, tandis que le relief habituel des ischiojambiers à la cuisse a disparu (muscles rétractés vers le bas). Une douleur exquise dans la zone de l'ischion peut être retrouvée à la palpation ou lorsque le sujet s'assoit sur un plan dur. L'étude de mobilité lors de l'extension du genou, hanche fléchie, ou lors de toute tentative d'extension active de la hanche, exagère la douleur au niveau de l'ischion. L'adduction et les rotations sont normales, l'abduction est souvent limitée dans les degrés extrêmes. Par ailleurs, lors de la marche, le blessé est dans l'incapacité de réaliser des pas de la même amplitude du côté atteint et du côté sain, c'est le signe "du petit pas". . Examen radiographique Une radiographie du bassin de face et un cliché centré sur la tubérosité ischiatique permettent de confirmer le diagnostic, de préciser le niveau lésionnel et la distance séparant le fragment du bassin. Le diagnostic différentiel se pose avec le claquage haut des ischio-jambiers qui se traduit par une douleur subite sur la face postérieure de la cuisse. Mais dans ce cas, la radiographie est normale. = Traitement L'arrêt de l'activité physique amène spontanément à une guérison. Cependant, le temps d'interruption peut être raccourci par le traitement médical classique (cryothérapie, mise au repos en position de détente des ischio-jambiers, genou fléchi, jusqu'à disparition des douleurs, entretien musculaire kinésithérapique des muscles sains. Exceptionnellement un traitement chirurgical pourra être proposé. Il consiste en une réinsertion sanglante du fragment détaché ou à son ablation s'il est trop petit pour être conservé (dans ce cas le biceps et le demi-tendineux seront réinsérés sur le demimembraneux qui reste toujours en place). En l'absence de traitement, ou lors d'une reprise trop précoce, des douleurs chroniques peuvent apparaître à l'effort, gênant les impulsions. Il a également été décrit: des pseudarthroses, des sciatalgies tronculaires par compression du fait de cals hypertrophiques. Cette affection très fréquente chez le jeune footballeur pose un problème de carrière sportive compte tenu du caractère invalidant prolongé. L'attitude à adopter consistera d'une part en une reprise précoce (un mois et demi) des activités non douloureuses (courses dans l'axe, rééducation en piscine), d'autre part en une rééducation à visée préventive par étirements des ischio-jambiers dès que la lésion sera considérée comme consolidée. + Arrachement de l'épine iliaque antéro-inférieure (EIAI) = Etiologie Cette lésion, moins fréquente que l'arrachement de l'épine iliaque antéro-supérieure, se produit sous l'action du tendon du droit antérieur. L'arrachement survient à l'occasion d'une contraction brutale ou d'un mouvement non retenu (shoot manqué...). Les disciplines sportives le plus souvent incriminées sont le football, le rugby et l'athlétisme. = Diagnostic . Examen clinique La symptomatologie est dominée par la douleur intense, d'apparition brutale au cours d'un effort sans notion de choc direct. Elle siège dans la région inguinale, au niveau de L'EIAI. L'étude de la mobilité met en évidence une limitation de la flexion de la cuisse sur le bassin (la jambe étant fléchie sur la cuisse). . Examen radiologique Le diagnostic est confirmé par la radiographie (bassin de face et de 3/4). La radiographie montre un fragment osseux dont la distance au bassin sera appréciée par un cliché comparatif du côté opposé. Le diagnostic différentiel est dominé par la pathologie musculaire (claquage du droit antérieur) et articulaire (épiphysiolyse). = Traitement - Mise au repos en position antalgique (hanche fléchie), en position demiassise, ou en décubitus dorsal avec un coussin sous le genou jusqu'à disparition des douleurs. - Entretien musculaire et articulaire. - Reprise de la marche en général après 3 à 4 semaines. L'évolution est spontanément favorable. Elle sera contrôlée par la disparition de la douleur aux tests d'étirement passif (extension de hanche, genou fléchi), et de contraction isométrique des muscles concernés. Aucun massage local ne sera autorisé avant la huitième semaine. La nécessité d'une réduction synthèse chirurgicale de ces arrachements est exceptionnelle. Elle ne se discute en principe jamais chez l'enfant. + Arrachement de l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) = Etiologie Ce type de lésion est caractéristique du football et de la course. Il se rencontre à l'occasion d'un effort violent associé à une forte contraction musculaire lors d'un shoot, d'un tackle, d'un départ de course, au patinage artistique lors de la réception d'un double axel, ainsi qu'aux barres asymétriques et chez les sauteurs lors de l'appel. Elle correspond à un étirement violent du TFL et du couturier. L'adolescent ressent une violente douleur au niveau de l'épine iliaque supérieure, irradiant à la face antéro-externe de la cuisse. = Diagnostic . Examen clinique L'impotence fonctionnelle est immédiate. Le sportif se tient en "chien de fusil" pour limiter la douleur. Si la marche est possible, elle est accompagnée d'une boiterie ou réalisée "à reculons". A l'inspection, il existe un œdème modéré, l'hématome n'apparaît pas avant 48 heures, il fuse à la face antéro-externe de la cuisse. La palpation retrouve une douleur exquise au niveau de l'EIAS, la mobilité active est impossible, seuls certains mouvements passifs peuvent être réalisés. . Examen radiologique Le diagnostic est confirmé par la radiographie qui met en évidence la lésion, et montre l'importance de l'arrachement (clichés du bassin de face et de 3/4). Le fragment osseux apparaît déplacé en bas, en avant et en dehors. La lésion peut se présenter sous l'aspect d'un simple décollement (mince copeau à peine visible, détaché du corps de l'os) ou bien d'un arrachement apophysaire (fragment en forme de croissant abaissé de deux ou trois centimètres). Si le fragment est distant de plus de 3 centimètres, la chirurgie réparatrice se discutera. = Traitement Habituellement le traitement des arrachements des épines iliaques antérieures consiste en une mise au repos en position antalgique, hanche fléchie pendant 3 à 4 semaines. L'évolution, spontanément favorable est contrôlée par la disparition de la douleur aux tests d'étirement passif et de contraction isométrique. Pendant cette période d'immobilisation, la kinésithérapie s'attachera à entretenir les masses musculaires non concernées et la souplesse des articulations. Il ne sera jamais pratiqué de massage local. La rééducation en piscine peut être proposée dès la troisième semaine en fonction de la symptomatologie douloureuse. La nécessité d'une réduction-synthèse de ces arrachements est exceptionnelle. Elle ne se discute que dans le cas d'un arrachement très important et chez l'athlète de haut niveau pour limiter l'immobilisation. La prévention consiste à apprendre au jeune sportif à réaliser des échauffements de bonne qualité, notamment par la pratique systématique d'étirements au niveau de l'ensemble des muscles des membres inférieurs. + Arrachements du pubis Ces lésions rares, se rencontrent seulement chez l'adolescent. = Etiologie L'arrachement est réalisé au niveau de l'arrête supérieure par la mise en tension des grands droits de l'abdomen (remise en touche, déséquilibre, chute en arrière) ou plus fréquemment au niveau de l'arrête inférieure par étirement brutal des petit et moyen adducteurs (grand écart, tackle, glissement latéral). = Diagnostic Les signes cliniques et radiologiques sont sensiblement différents suivant que l'arrachement est supérieur ou inférieur. . Examen clinique Lors des arrachements inférieurs du pubis la douleur est immédiate, située assez bas sur la branche pubienne concernée. La position antalgique consiste à se pencher en avant pour relâcher les muscles abdominaux. L'examen est excessivement douloureux, il exclura momentanément la recherche des mobilisations actives et passives. L’arrachement supérieur du pubis est une atteinte rare. Le diagnostic clinique est évident. La palpation retrouve un point douloureux exquis sur la ligne médiane à 2 ou 3 centimètres au dessus du pubis. . Examen radiologique Les images fracturaires d’arrachement inférieur du pubis sont souvent modestes. Elles peuvent objectiver un petit arrachement ostéo-périosté qui sera précisé par des coupes tomodensitométriques. Dans les cas d’atteinte supérieure la radiographie de face est souvent normale, elle sera complétée par un cliché frontal de la symphyse. = Traitement La région lésée sera glacée le plus précocement possible. Des manœuvres décontractantes (à distance de la lésion), des abdominaux ou des adducteurs pourront présenter un caractère antalgique. Le patient sera placé au repos allongé jusqu'à disparition des douleurs. La rééducation passive des articulations des hanches et de la mobilité lombaire sera entreprise dès les premiers jours. Elle sera prolongée par une rééducation en piscine. On contre-indiquera les massages locaux pour éviter l'apparition de calcifications pubiennes. Chez le sportif, les lésions chroniques ou aiguës du pubis sont dans la grande majorité des cas secondaires au déséquilibre des masses musculaires antéro-postérieures dont les fibres s'insèrent soit directement au niveau du pubis (petit et moyen adducteur, abdominaux), soit sur la branche ischiopubienne (ischio-jambiers) ou la face postéro-interne de la cuisse (psoas). La prévention passera donc par la restitution de cet équilibre (voir syndrome de Lucy), c'est à dire par la pratique régulière d'étirements et le renforcement des abdominaux. 2.3.4 PATHOLOGIES DES SACRO-ILIAQUES Deux pathologies des articulations sacro-iliaques se rencontrent en médecine du sport, les atteintes microtraumatiques à l'origine de capsulites et les atteintes macrotraumatiques responsables d'entorses sacro-iliaques. + Capsulite des sacro-iliaques = Etiologie La capsule enfermant l'articulation sacro-iliaque, ainsi que les ligaments qui la renforcent peuvent être l'objet de stimulations microtraumatiques répétées du fait de l'activité physique. La capsulite résulte de mouvements associant des déplacements suivant un axe vertical (amplitude physiologique), et des contraintes latérales. La sommation de ces deux types de mouvements crée des phénomènes de torsion, particulièrement préjudiciables à ces articulations. Les douleurs sacroiliaques, ou sacro-iléites, sont d’une très grande fréquence lors de la pratique sportive du fait de la fonction essentielle de ces articulations (amortissement des microtraumatismes occasionnés par la pratique de la course). A chaque mouvement de réception sur un sol dur la force réactionnelle renvoyée par le sol imprime sur l’articulation un mouvement de nutation du sacrum qui joue ainsi un rôle biomécanique de protecteur du rachis contre les chocs. Les sacro-iléites post traumatiques (réceptions brutales lors d’un saut), bien que possibles, sont d’une moins grande fréquence. = Diagnostic . Examen clinique Le sportif, plus souvent une sportive, consulte pour des douleurs postérieures, latérales et hautes du bassin. L'interrogatoire montre le caractère inflammatoire de ces douleurs qui s'accompagnent presque systématiquement d'un déverrouillage matinal. L'examen du sujet debout de dos, met en évidence des douleurs à la palpation des deux sacro-iliaques (l'atteinte unilatérale est exceptionnelle). Les mouvements de flexion et surtout l’hyperextension du tronc sont douloureux, de même que les rotations effectuées jambes légèrement ouvertes. A l’examen, la simple pression des doigts en regard des articulations sacro-iliaques provoque la douleur et confirme le diagnostic. Les douleurs sacro-iléales sont plus fréquentes chez les femmes (sacrum plus horizontal que les hommes). Le surpoids joue un rôle important dans l’apparition de ces douleurs (encaissement de forces plus importantes lors du simple déplacement bipède). . Examen radiologique La radiographie présente peu d’intérêt, si ce n’est pour mesurer de profil l’inclinaison du sacrum par rapport à l’horizontal, et s’assurer que le processus n’a pas engendré l’apparition précoce d’une arthrose sacro-iléale. Il est important de demander au radiologue des incidences sacro-iliaques. Ces dernières enfilent parfaitement l'articulation. A un stade précoce les radiographies sont strictement normales. A un stade plus tardif, l'interligne apparaît flou et irrégulier, avec parfois des signes débutants d'arthrose. = Traitement Le traitement nécessite une mise au repos jusqu'à disparition des douleurs. Le traitement comprend deux parties essentielles, la première consiste à diminuer l’inflammation locale par la pratique d’ultrasons, d’infrarouges, de massages superficiels et/ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie buccale, la seconde à diminuer les microtraumatismes en perdant du poids, mais aussi en utilisant des semelles destinées à amortir l’onde de choc produite par l’appui au sol. Après résolution de la phase inflammatoire, la rééducation mobilisera doucement ces articulations pour leur redonner leur capacité fonctionnelle. + Entorse des sacro-iliaques = Etiologie L'entorse des sacro-iliaques survient à la suite d'une chute latérale sur ur la hanche (judo, équitation) ou d'un mouvement brusque en rotation (lancers de poids, du marteau, karaté). = Diagnostic . Examen clinique Le sujet se présente en consultation le dos totalement "bloqué" pour tenter de limiter la mobilisation de ses articulations. La position assise est plus douloureuse que la position debout. A l'examen, les muscles paravertébraux sont contractés, les douleurs sacro-iliaques à la pression du doigt irradient vers le rachis lombaire et les fesses. Toute tentative de mobilisation se solde par un échec. . Examen radiologique Les clichés des articulations sacro-iliaques ne montrent aucune anomalie. = Traitement Repos allongé jusqu'à la sédation des douleurs. On associera des anti-inflammatoires non stéroïdiens à des décontractants musculaires. La kinésithérapie, entreprise le jour même, se bornera à des techniques antalgiques (courants de Bernard) et anti-inflammatoires (ultrasons). La reprise de l'activité sera progressive et toujours réalisée pendant la phase de rééducation. 2.3.5 PATHOLOGIES MUSCULAIRES Seul le moyen fessier est réellement concerné en médecine du sport. Ce muscle peut être l'objet d'hématomes profonds ou de claquages. + Hématome profond du moyen fessier = Etiologie Elle répond à un choc direct violent par chute sur un sol dur (sports de combat, équitation, patin à roulettes ou sur glace...). = Diagnostic . Examen clinique Le sujet présente une douleur située au centre de la fesse, l'empêchant de s'asseoir. A l'examen la peau est tendue et la pression du doigt douloureuse. La douleur peut irradier vers la cuisse en suivant le trajet du nerf sciatique. . Examen radiologique L'échographie visualise un hématome, souvent volumineux, allongé, localisé le plus souvent à la face antérieure du moyen fessier. = Traitement Sur le plan kinésithérapique, on s'abstiendra de toute manœuvre mobilisatrice de la région. Le patient sera placé en décharge (cannes anglaises) jusqu'à la régression échographique de l'hématome. De la glace sera appliquée plusieurs fois par jour. + Claquage du moyen fessier Du fait de sa position anatomique et de son importance physiologique lors de la course rapide (remontée de balle) et des sauts, le moyen fessier est le seul muscle de la fesse susceptible de présenter des élongations ou des claquages. = Etiologie Du fait de sa physiologie le moyen fessier (abducteur de la cuisse, et rotateur externe ou interne suivant les faisceaux considérés) peut se trouver lésé lors des mouvements violents d'adduction ou des rotations contrariés. = Diagnostic . Examen clinique Le sportif a ressenti lors d'un tir ou d'un contre une violente douleur au niveau de la fesse l'obligeant à sortir du terrain. A l'examen le sujet se présente la jambe en extension avec la boiterie caractéristique engendrée par ce muscle. La palpation montre une fesse globalement douloureuse, accompagnée d'une contraction musculaire du moyen fessier, mais aussi du grand fessier. Aucun hématome n'est perceptible en phase initiale. . Examen complémentaire Le seul examen intéressant à pratiquer est une échographie, trois ou quatre jours après l'accident. Les images mettent en évidence un aspect désorganisé des travées musculaires et un éventuel hématome profond. = Traitement Il correspond au traitement classique des claquages (repos, cryothérapie, AINS, kinésithérapie précoce). La prévention passe par des étirements répétés du moyen fessier + Induration périnéale = Etiologie Les indurations périnéales sont des tuméfactions douloureuses apparaissant chez le cycliste ou le cavalier pratiquant régulièrement son activité. Inconnues chez l'enfant dont le poids est insuffisant pour provoquer ce type de callosité, elles se rencontrent chez l'adolescent avec une relative fréquence. = Diagnostic L'examen clinique met en évidence au niveau du périnée (rarement dans l'axe) une tuméfaction calleuse, sensible à la pression, faiblement ou non inflammatoire. = Traitement On s'assurera dans un premier temps de la bonne position du cycliste sur sa selle. On examinera ensuite le cuissard à la recherche de plis (il est indispensable d'apprendre au jeune cycliste à graisser son cuissard). De même chez le cavalier il convient de s'assurer de la position à cheval, de la qualité de la selle et des sous vêtements portés pour monter. 2.3.6 TENDINITES Les tendinites siégeant au niveau du bassin sont toutes en rapport avec l'articulation de la hanche à l'exception de la pubalgie et de la tendinite du couturier. + Pubalgie La pubalgie est un syndrome douloureux de la région inguino-pubienne dont l'origine anatomo-clinique peut être triple: - Une atteinte des insertions hautes des adducteurs (pubalgie basse), présente dans 50% des pubalgies. - Une lésion des muscles abdominaux et du réseau tendineux croisant au niveau inguinal et pubien (pubalgie pariétale), retrouvée dans 75% des cas. - Une arthropathie pubienne (pubalgie moyenne ou ostéo-arthropathie pubienne), plus rare puisque seulement 20% des sportifs présentent une atteinte de cette région, associée ou non aux deux autres localisations.. Les deux premiers types de pubalgie étant souvent intriqués, seront traités dans les paragraphes consacrés à l'abdomen et à la cuisse. = Etiologie La pubalgie n'existe pratiquement pas chez l'enfant, il faut attendre la puberté pour voir apparaître cette pathologie dont les origines sont à la fois statiques et dynamiques. L'âge de prédilection de cette pathologie est compris entre 25 et 30 ans. . Facteurs statiques: Hernie inguinale congénitale, rétraction des muscles ischio-jambiers, inégalité des membres inférieurs, antéversion du bassin, hyperlordose. . Facteurs dynamiques: - Microtraumatismes répétés (course sur terrain dur), utilisation abusive des adducteurs en actif, frappe de l'intérieur du pied (rugby, football), étirements violents (sauts, handball...), ou en passif, écart (gymnastique, danse, patin à glace...), fente (escrime, karaté...) - Matériel inadapté (chaussures de course, crampons...) La pubalgie est une pathologie essentiellement masculine du fait de l'importance des rétractions des ischio-jambiers. = Diagnostic . Examen clinique Elle se manifeste par une douleur de la région pubienne de type inflammatoire, ayant tendance à diminuer d'intensité après l'échauffement. La palpation met en évidence un point douloureux exquis dans l'une des trois régions concernées ou globale qui augure de l'intrication des différentes pathologies. Le diagnostic anatomo-pathologique est confirmé par l'étude des mouvements contrariés (adduction des cuisses pour la pubalgie basse, redressement du tronc ou flexion des cuisses pour la pubalgie basse). . Examen radiographique La radiographie de face de la région pubienne est normale, elle ne sera positive que dans l'atteinte symphysaire qui montrera des images d'ostéochondrose (bords flous, irréguliers, grignotés, formation de géodes...). Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec la hernie inguinale. = Traitement Le traitement sera précédé par une recherche de l'origine pathologique. Il comprend: . Une mise au repos par arrêt de la mobilisation pubienne (abdominaux et adducteurs). . La prescription de physiothérapie locale (ultrasons). Cette pathologie ne sera jamais infiltrée. Après sédation de la douleur, la rééducation associera: . Un renforcement des abdominaux. . Des étirements des ischio-jambiers et de l'ensemble des chaînes musculaires postérieures. La prévention repose sur trois points : . L'adaptation du matériel . La précocité de la consultation si de nouvelles douleurs se manifestent. . La pratique systématique d'étirements des ischio-jambiers avant chaque entraînement. L'intervention chirurgicale codifiée par Nésovic sera proposée en cas d'échec du traitement médical, et si la pubalgie est associée à une déhiscence de la paroi au niveau du canal inguinal. + Tendinite du couturier (sartorius) La tendinite haute du couturier est une affection rare, mais fréquemment bilatérale. = Etiologie Cette tendinite touche les joueurs présentant une dynamique anormale de la cuisse et de la jambe ou une paire de chaussures inadaptées à leur activité. = Diagnostic . Examen clinique Le sujet consulte pour des douleurs bilatérales siégeant au niveau de la partie antérieure de la crête iliaque (épine iliaque antéro-supérieure. Cette douleur s'installe progressivement, puis augmente son intensité jusqu'à interrompre l'entraînement du sportif. La pression du doigt sur les épines iliaques antéro-supérieures provoque des douleurs exquises. Par ailleurs la douleur peut être provoquée par les mouvements de flexion et de rotation interne de cuisse contrariés ou le redressement du tronc. . Examen radiologique Il est strictement normal. = Traitement Il est toujours précédé d'une étude statique et dynamique de la marche ainsi que par l'examen de l'usure des semelles des chaussures utilisées lors de l'exercice. Il comprend: . La mise momentanée au repos . La pratique d'ionisations d'AINS . La cryothérapie 2.3.7 ATTEINTE NEUROLOGIQUE + Paralysie du nerf honteux interne Le nerf honteux interne naît des troisième et quatrième espaces sacrés. Il franchit la grande échancrure sciatique, contourne l'épine sciatique et rejoint la fosse ilio-rectale. Il innerve la partie postérieure de la fesse, la face interne de la cuisse et les bourses. = Etiologie Les atteintes du nerf honteux succèdent à une chute sur les fesses parfois ancienne (équitation, gymnastique, patin...). = Diagnostic . Examen clinique Le sportif consulte fréquemment à distance de l'accident (plusieurs semaines ou mois) pour des parésies ou des paresthésies des régions inguinale, scrotale et fessière. L'examen met facilement en évidence une diminution de la sensibilité de ce territoire. Les douleurs, à type de brûlure, sont peu intenses mais leur permanence, notamment la nuit, gêne beaucoup le patient. Aucune amyotrophie ne peut être mise en évidence. . Examens complémentaires La radiographie standard est de peu d'intérêt. Elle n'a pour objet que d'éliminer une fracture ancienne du sacrum passée inaperçue. L'IRM pratiquée sous gadolinium peut montrer l'existence d'une tuméfaction fusiforme généralement située après l’émergence du trou sacré. L'électromyogramme confirme l'existence d'une atteinte du nerf honteux qui présente des signes de démyélinisation. = Traitement Dans un premier temps, il est légitime d'essayer un traitement médical couplant la prise d'AINS à une physiothérapie locale (ultrasons). Devant l'échec de cette thérapie, le patient sera proposé au chirurgien pour tenter, dans un premier temps d'infiltrer la région lésée, et dans un deuxième temps de pratiquer l'exérèse du neurinome ou de dégager l’émergence du nerf.