E.mail :

FICHE DE PRE-INSCRIPTION A L’ECOLE THEMATIQUE
Interdisciplinaire d’échanges et de formation en biologie
Thème 2005 : Information et optimisation : quel dialogue entre la biologie et les autres
disciplines
DATES : 3 au 9 avril 2005 - LIEU : île de Berder– MORBIHAN
Cette fiche doit être complétée et renvoyée avant le 24 février 2005
A l’attention de Katell BERTHOLET– Tél. : 01.42.34.94.31
E.mail : [email protected]
 480 euros pour 5 à 6 nuits
Frais d’inscription :
 320 euros pour moins de 5 nuits
 gratuit
(agent CNRS)
Les agents CNRS sont exonérés des frais d’inscription. Pour leurs frais de transport, ils sont invités à prendre contact avec le service du personnel
et des ressources humaines de leur délégation.
Les agents INRA sont invités à se rapprocher de leur responsable local de formation .
I. – IDENTITE PERSONNELLE
NOM (Mme, Mlle, Mr), PRÉNOM :
Date de naissance :
Lieu et département de naissance
Adresse :
C.P. :
VILLE :
Tél. :
Fax :
E.Mail :
II. – IDENTITÉ PROFESSIONNELLE
AGENT CNRS  ou INRA  :
N° d'agent :
Grade :
Autres appartenances :
Statut :
 Enseignant-Chercheur
Employeur :
 Chercheur
 Doctorant
 EPST (préciser) :
 Etablissement public :
Université
 Autre (préciser) :
 Autre :
NOM DU LABORATOIRE D’APPARTENANCE :
Directeur :
Adresse complète :
Téléphone :
N° Délégation :
Fax :
Code Laboratoire :
E.mail :
Département Scientifique :
Avis du directeur : …………………………………….…………………….Signature du Directeur : …………………………
HEBERGEMENT : A remplir obligatoirement
Merci d’indiquer précisément la durée de votre séjour :
Date d’arrivée : ………………..
Date de départ : ………………..
Souhaitez-vous
une chambre single :
Nombres de nuitées : ……………….
Nombre de déjeuners :……………….
Nombre de dîners :……………………
 OUI  NON (selon disponibilité, supplément à votre charge environ 10 euros/nuit)
une chambre double :
 OUI  NON
Partager votre chambre avec une personne en particulier ? - Nom-Prénom :……………………………………………