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TRACE D’APPRENTISSAGE du DEUXIEME SEMESTRE : PNEUMOPATHIE GRAVE CHEZ UNE PATIENTE DE 31 ANS DIABETIQUE 1ère Partie : Observation CENTRE HOSPITALIER ROBERT BALLANGER - 93602 Aulnay-sous-bois Département médecine d'Urgences Chef de service: Docteur Pierre CHARESTAN - Tél: 01 493673 16 - Fax: 01 49367412. RESUM~E DE PASSAGE AUX URGENCES Nom:DE OLIVEIRA Prénom:ELISABETH Né(e) le: 27/02/1980 Sexe: F 31a Adresse: 03 PLE DE LA PAIX (93290)TREMBLA Y EN FRANCE N° séjour: 4208067 Entrée aux urgences: 14/09/20 Il à 04: 16 NOM DU MEDECIN DES URGENCES: Médecin(s) senior: Dr GONZALEZ Eric Orientation: Hospitalisation CHRB Interne(s): / NIVOSE Pierre Louis (interne) HEURE DE PRISE EN CHARGE MEDICALE: 14/0912011 04:41 MOTIF DE CONSULTATION A L'IAO: Nom de l'lAD: DELA RIVA Nathalie (IDE) - Simple gêne respiratoire (tri vert) avec douleur intercostale ANTECEDENTS: DID ALLERGIES: 0 TRAITEMENT EN COURS: 21h00 doliprane 19 novomix xyzal HISTOIRE DE LA MALADIE: patiente avec hyoperthermie douleur thoracique g irradiant dans l'épaule contexte de rhinopharyngite traitée par atb la dernière semaine d'aout diabétique dernière pneumopathie il y a 1 an EXAMEN CLINIQUE: PA:95 /65, FC.min:114, P :38.3, Sat02%:93, -Dr: NIVOSE Pierre Louis (interne)-14/09/2011 05:25: hyperthermie à 38.3 saturation limite à 93 % douleur basithoracique G avec irradiation scapulaire G Toux sans expectorations pas de polypnée, dyspnée d'effort diminution du MV base G, ronchi base g pas de signes de mauvaise tolérance respi, pas de signes de lutte, pas de cyanose, pas de détresse respi Examen Cardiovasculaire : BDC réguliers, pas de souffle, pas d'oedeme des membres inférieurs. Pouls tous perçus. tachycardie sinusale à 115 bpm Examen Digestif: Abdomen souple, dépressible, indolore. Pas de défense ni contracture. Pas de signes d'insuffisance hépatocellulaire. Pas de hernie. Examen Neurologique : Pas de désorientation temporo spatiale. Propos cohérents. Nuque souple. Pas de déficit moteur ni sensitif. ROTsymétriques. Pas de Babinski. -Dr: NIVOSE Pierre Louis (interne)-14/09/2011 05:26: - Evolution: RP : foyer base g sd péri hilaire -Dr: DUTRON Marine (interne)- 14/09/2011 07:39: réévaluation: Douleur thoracique gauche persistante. FR 28, sat 99% sous 2 L bio: Sd inflammatoire CRP 18, GB: 13910 dt 124.0 PNN Hb 12.7 créat 58, urée 5.1 Donc en présence d'une comorbidité: diabète: calcul du score de Fine: 20 (âge -10) soit stade 2. Donc pas d'indication à une hospitalisation. -Dr: DUTRON Marine (interne)- 14/09/2011 07:44: saturation à 96% aprés 15 minutes de sevrage en 02. -Dr: DE CASTELBAJAC Ophélie (interne)- 14/09/2011 Il :20: - Evolution: polypnée à 33, sao2 963% sous 2L d'o2lunette, hypotension à 83/55, tachycardie à 106, malgrés l'initiation de l'antiovbiothérapie TAVANIC 1cp, pas de marbrures, patiente consciente mais somnolente augmentation de 1'02, mise sous Voluven, PNP grave communautaire chez patiente diabétique: mise sous CLAFORAN Ig * 3 par jour et ROVA 1.5MU -Dr: DE CASTELBAJAC Ophélie (interne)- 14/09/2011 11 :41: Avis Rea: ajout au bilan d'une lipasémie, BHCG , D dimères, Nouveau bilan dans une heure avec GDS sous 02, bilan hépatique complet, PCT Remplissage vasculaire par Voluven, antibiothérapie probabiliste à continuer, -Dr: DE CASTELBAJAC Ophélie (interne)- 14/09/2011 Il :48: -Dr: DE CASTELBAJAC Ophélie (interne)- 14/09/2011 15:16: TDM thoracique avec injection: Pas d'embolie pulmonaire, Pnuemopathie basale bilatérale prédominant à gauche avec ADP sous carénaires, aspect d'hépatisation à gauche Lipasemie normale, augmentation de la CRP 78 TA 91/54, FC 106, FR 28, Sa02 98% sous 9L d'02 au masque pas de marbrures, consciente, bonne diurése , lactate 1.8 EXAMENS COMPLEMENTAIRES: Résultats Hémato :NFS-Prescrit le:14/09/20 Il 05: 10 NFS-Prescrit le: 14/09/2011 Il :41 Résultats Bactério :ECBU: Résultats Imagerie :Rx pulmonaire AVIS DU SPECIALISTE: CONCLUSION: pneumopathie aigue communautaire Bilatérale Hypoxémiante avec défaillance hémodynamique (hypotension, tachycardie) avec décompenstion diabétique à type de cétose sans acidose chez une patiente de 30 ans CAT: patiente sondée avec diurèse lL100 , remplissage vasculaire en cours avec TA de controle à 10/6, insulinothérapie lYSE à 3UIIh avec GI0 en Y adapté à la glycémie capillaire la patiente reste polypnéique sous 9L d'02 au masque avec GDS de pa02 à 77 et pC02 à 35, lactate 2.3, pH 7.38 CRP 121, K 3.5, TP 44% au bilan TRANSFERT EN REANIMATION DEVENIR DU PATIENT: - Lieu d'orientation: Hospitalisation CHRB - Orientation validée par Dr:DE CASTELBAJAC Ophélie (interne); Heure de la décision: 14/09/2011 16:35 Edité le 14/09/2011 à 16:37 par Dr DE CASTELBAJAC Ophélie (interne) Date: 14/09/2011 N° séjour: 4208067 Heure admission: 04:16 Edité le 14/09/2011 à 16:37 Nom: DE OLIVEIRA ELISABETH DN: 27/02/1980 Sexe: F IPP: 19950 2eme PARTIE : Pour ma part, j’ai récupéré le dossier de cette patiente au staff du matin où il avait été décidé par les médecins de la nuit de la laisse rentrer à domicile avec un diagnostic de pneumopathie unilatérale sans signe de gravité. Cependant, les infirmières me préviennent que la patiente devient agitée et ne se sent pas bien. A la pris de constantes, la saturation sous 2Ld’02 en lunette est inférieure à 95%. Je décide donc de la passer au déchoc pour une meilleure surveillance. Il s’avère de plus que la patiente décompense son diabète. Je prends en charge cette patiente seule aux urgences et les questions que je me pose sont celles ci : - les critères d’hospitalisation d’une pneumopathie, - Les critères de gravité : score de Fine, CRUB - L’antibiothérapie à mettre en place en urgence 3ème partie : Bibliographie 1. Les critères de gravité et les critères d’hospitalisation d’une pneumopathie 3 scores de gravité d’une pneumopathie utilisables: - Score de Fine 2 - British thoracic society (BTS) : CURB 65 ou CRB 65 (score simplifié) (The New England journal of medicine: A predictive rule to identify low-risk patients with community aquiered pneumonia, janvier 1997) 3 QUESTIONS A CE POSER DEVANT TOUTE PNEUMOPATHIE FEBRILE Existe-il des signes de gravité ? Signes cliniques : ▪ FC > 125/min ▪ FR > 30/min, tirage, cyanose ▪ PAS < 90mmHg ou PAD < 60mmHg ▪ signes de choc, marbrures ▪ trouble de la conscience, marbrures ▪ θ < 35° ou > 40° ▪ suspicion de pneumopathie d’inhalation GDS : ▪ PaO2 < 60mmHg en air ambiant ▪ PaCO2 > 50mmHg ▪ acidose : pH < 7,30 Biologie : ▪ leucocytes > 30000 ou < 4000/mm3 ▪ Hb < 9g/l ▪ urée > 7mmol/l ▪ créatinine > 160μmol/l Radiologie : ▪ atteinte multilobaire ▪ complication (abcès, pleurésie) 1) Faut-il hospitaliser ? 2) Faut-il des prélèvements bactério invasifs ? 3) Quel ATB empirique choisir ? Score de Fine = prédictif de mortalité S’agit-il d’un sujet à risque ? ▪ age > 65ans ▪ immunodéprimé ▪ néoplasie évolutive ▪ comorbidité ▪ alcoolique, inhalation ▪ vie en institution ▪ hospitalisation dans l’année, ATCD de pneumonie ▪ condition de prise en charge difficile S’agit-il d’une pneumopathie communautaire ▪ typique ▪ atypique Ou nosocomiale ? ▪ > 48h d’hospitalisation ▪ < 15jours depuis la dernière hospitalisation Score BTS : Lim WS et al. Thorax 2003 C : Confusion U : Urée>7 mmol/l R : Fréquence respiratoire > ou = 30/min B : PAS < ou = 90mmHg ou PAD< ou = 60 mmHg 65 : Age > ou = 65 ans La présence d’au moins 2 de ces critères multiplie par 36 le risque de mortalité. C : Confusion R : Fréquence respiratoire > ou = 30/min B : PAS < ou = 90mmHg ou PAD< ou = 60 mmHg 65 : Age > ou = 65 ans Le score CRB65 est utilisable en ville ++++ : - si O critère : PEC ambulatoire possible - si > ou = 1 critère : évaluation à l’hôpital nécessaire 2. Le Traitement des pneumopathies: ATB URGENTE, probabiliste, après les prélèvements (à l’hôpital) Dans la majorité des cas : spectre doit comprendre le pneumocoque (y compris le PDSP) Si signe de gravité : spectre doit comprendre le pneumocoque et la légionellose Si sujets âgés ou comorbidité : idem + staph doré oxa-S et entérobactéries SURVEILLANCE RXT DE CONTROLE dans tous les cas à 2mois ++++ SYMPTOMATIQUE - O2 adapté à la SaO2 - équilibration hydro-électrique - antipyrétique - kinésithérapie respiratoire - ponction-drainage si épanchement - traitement d’un état de choc - ventilation assistée AMBULATOIRE : Réévaluation clinique IMPERATIVE à 48-72h (fièvre notamment) HOSPITALISATION : Réévaluation clinique quotidienne Critères permettant la sortie de l’hôpital : souvent à 3-6j ▪ stabilité des constantes > 24h ▪ ATB pers os possible ▪ reprise d’une alimentation orale ▪ pas de troubles mentaux ▪ pas de problème physique ou psycho-social PREVENTIF 1) ARRET TABAC total et définitif +++ 2) Bilan infectieux ORL et stomatologique à distance 3) Vaccination - antigrippale - pneumocoque des sujets à risque ADULTE PRESUME SAIN, SANS SIGNE DE GRAVITE, SANS COMORBIDITE AMBULATOIRE ATB = monoATB per os > 40 ans < 40ans et pneumopathie d’allure atypique 1ère intention amoxicilline 1gx3/j pdt pristinamycine ou télitromycine 8-10jours pas de macrolide car 50% des pneumocoques y sont résistants Absence d’amélioration à 48-72h RP + bactériologie + modification ATB ▪ macrolide (association) ▪ amoxicilline (substitution ou association) ou ▪ pristinamycine ou télitromycine ▪ quinolone à visée antipneumoccoccique (substitution) Echec clinique à J5-J6 = hospitalisation Hospitalisation si apparition de signes de gravité ou d’une complication ABSENCE DE CRITERE DE SEVERITE MAIS SUJET A RISQUE HOSPITALISATION EN SERVICE DE MEDECINE ATB = mono ou bi-ATB per os ou IV jusqu’à l’obtention de l’apyrexie Asthmatique ou BPCO Suspicion de Suspicion de pneumopathies (pneumocoque, haemoplhilus) pneumopathies atypiques d’inhalation ou de legionnellose amoxicilline + a. clavulanique 1gx3/j amoxicilline + a. amoxicilline + a. clavulanique 1gx3/j pdt 10jours clavulanique + macrolides pdt 10jours ou ceftriaxone 1g/j + métronidazole 500mgx3/j pdt 10jours Absence d’amélioration à 48-72h fibroscopie bronchique pour prélèvement bactério + modification ATB CRITERES DE SEVERITE HOSPITALISATION EN REANIMATION ATB = Bi-ATB IV probabiliste, active sur la plupart des germes responsables de pneumopathie communautaire (pneumocoque, legionnelle++) Adulte jeune sans comorbidité C3G (ceftriaxone ou céfotaxime) + macrolide ou lévofloxacine Patient âgé ou avec comorbidité C3G (ceftriaxone ou céfotaxime) + lévofloxacine Suspicion de p.aeruginosa Βlactamine antipyocyanique (céfépime, pipéracilline-tazobactam ou (ATB itérative, BPCO, DDB, imipénème) corticothérapie au long curs) + amikacine ou tobramycine + macrolide ou lévofloxacine (pour être actif également sur le legionnella) Desescalade après documentation Pneumocoque : amoxicilline bactériologique Legionnela : lévofloxacine ou moxifloxacine (+ rifampicine ou macrolide pdt 5j)
