malaise à domicile.

Mme LXTQ.
MDV:
femme 88. seule à dom, sa fille s' occupe d' elle régulièrment, en perte d' autonomie depuis plusieurs
mois.
ATCD:
CPIschémique, avec FEVG normale 80% et CPRestrictive -HTAP à 70mmHg postcappillaire.
HDM:
malaise à domicile sans plus de détail, sa fille appele les pompiers, à leur arrivée TA=7/4. amenée au
SAU.
au SAU: ATC curative pour eventuelle EP devant HTAP+++ -finalement stable par rapport à octobre.
envoi en salle.
le matin: GLS=3, pupilles anisocores, TA=6/4, pas de signe de choc, désaturation -95% sous MHC,
blocpnée auscultatoire, hématome superficiel écaille temporale droite, reste de l' examen clinique sans
particularité.
au bilan:
TDMc en urgence normal.
ETT stable par rapport à juin -HTAP++, bonne FEVG.
GDS: hypercapnie à 80, acidose mixte à TA augmenté (probablement lactique),
IRénale Aigue d' allure organique ds la poursuite du bilan, sur IRC probable compte tenu de la taille des
reins (8cm, bonne différenciation CM cependant).
devant ce tableau:
arret de l' ATC, dobutamine 5u, arret de l' O2, aérosols d' adrénaline, CTC IV 2x100mg.
le lendemain:
amélioration cognitive avec GLS=15 sans signe focal, amélioration respiratoire, la
vrai signe de choc et après arret des amines. IRA+++ sur probable NTA.
TAs reste basse sans
donc au total:
Insuffisance respiratoire d' origine indéterminée, avec coma hypercapnique et choc compliqué de NTA.
la patiente décède d' urémie en SP à quelques jours.
parallèlement, concernant l' information délivrée à la fille -très présente:
à l' arrivée au SAU pas de réa. revient sur sa décision devant amélioration cognitive, infos données
différents, MT... pas de dyalise devant la NTA (avis réaX3), explication à la famille de la situation, pb d'
acceptation.
malaise à domicile.
adressée initialement pour ce motif, et découvrant qu' il s' agit d' un motif de CS au SAU ou en
MG fréquent, mais aussi d' hospitalisation important, il n' a paru interrassant de rappeler les
points essentiels du symptome.
intro
prévalence: 6/1000 par an, 1/3 sur une vie, croit avec l' age
signe avant-coureur de nmbreuse pathologie, parfois Sd de menace de mort subite, 1/3 malaise
vagal, 1/3 sans étiologie retrouvée
différencier des lipothymie (fléchissement de la conscience, paleur sueurs bourdonnement. d'
origine vagal), des drop attacks (faiblesse des membres inférieurs) et des vertiges.
tjrs rechercher le malaise derrière une chute à domicile, un des premiers motif de CS (par
aileurs important facteur de comorbidité chez les patients fragiles, 65ans chutent 1/an) meme
si la plupart restent d' origine mécanique, afin de par exemple prévenir les récidives (traitement
hypotenseur, conduite à tenir en cas de malaise...)
étiologie
 origine vagale
 syncope d' origine cardiaque Trouble de conduction, trouble du rythme (passage en
CAFA ou TACFA chez les patients agés++)
 épilepsie, mais aussi trauma, AVC, migraine..
 EP
 à l' effort: TdR, TdC, CPO et CMPO, HTA, HTAP, QT long, brugada, dysplasie ventriculaire



droite
aux changements de position: thrombus intra cardiaque, myxome.
d' origine métabolique (hypogly, hypoxie -CE+++, monoxyde de carbonne, ISA...)
psychiatrie (hysterie).
insistons un peu sur les causes des malaises vagaux:
 hypertonie vagale, chez les patients plutot jeunes, ou d' origine réflexe, plutot
situationnelle (endroits chauds, resté longtps debout, cannabis++, stress, douleur
aigue..)
 hypovolémie et hypovolémie relative (déshydratation -diarrhée, anémie, Insuffisance
veineuse,..)
 iatrogène, surtout chez les patients agés, ce qui peut poser des pb de santé publique, car
cause de chute (médocs entrainant diminution de la FC, ATD, hypnotique, antiHTA, NO,
antipark+++++++...)
 origine centrale (lyme, hydrocéphalie, démence..)
 endocrino (ISR, phéo, hypoT)
anamnèse
l' interrogatoire recherche des ATCD de malaise, des ATCD familiaux de mort subite, la prise de
traitements incriminables, d' anticoagulants..
l' examen clinique recherche des signes de détresse respi, un trouble du rythme, des signes de
phlébite.. mais également un trauma lié à la chute (palpation du cadre ossuex chez les patients
agés, plaie du scalp..)
on s' attache ensuite à définir précisemment contexte (stress, ..) prodrome (type vagal,
palpitations, absence de prodromes++..), PC et mode de perte de conscience (souvenir de l'
évènement, trauma..), durée de la PC et évènement pendant le malaise (recherche de
témoin+++, perte d' urine, morsure de langue, dl musculaires..) mode de retour à la conscience
et symptomes associés, dont notion de trauma++.
on cerne donc le type de malaise pour orienter vers telle ou telle étiologie:
 type adam-stokes: PC brutale sans prodrome, paleur, avec retour immédiat à la
conscience, en général chute traumatique. on recherche notemment des ATCD familiaux
de mort subite, des ATCD de pâlpitations, un traitement cardiotrope. syncope d' origine
cardiaque, qui doit faire rechercher trouble du rythme et trouble de conduction.
particulièrement inquiétant car peut etre évènement avant-coureur d' une mort subite.

type vagal: contexte (patient debout ou juste après s' tre levé, adolescent ou patient
agé, dément, chaleur, à jeun, fatigue, peur, douleur), prodrome à type de
bourdonnement, voile noir, sensation de "tete vide" le patient se rappele de sa chute
qui n' est pas en génral traumatique, voire prend autre forme type lypothymie. pas de
symptome post-critique.

épilepsie: contaxte de sevrage alcool, trauma craneine ancien,.. pas de prodrome,
amnésie des faits, cyanose transitoire, mouvement, perte d' urine, morsure de langue,
post-drome avec déficit transitoire et confusion. risque de récidive immédiate et à long
terme.

métabolique: progressive, en général non résolutive, cf coma.
orientation.
IAO niveau 1, qui nécessite box de déchocage au SAU après transport SAMU si malaise
persistant, GLS inférieur à neuf, sat 95%, signe de choc, ou tout autre signe de gravité ci-après.
dans tous les autres cas, IAO niveau 2, appel du 18 pour transport non médicalisé, et examen en
box simple.
premier bilan:
le bilan minimal comportera au SAU, outre l' examen clinique complet et attentif, prise des
constantes avec test d' hypoTA orthostatique, HGT, ECG avec D2 long.
si doute avec syncope ou patient avec ATCD cardiaque, on devra tjrs suspecter EP, IDM, TdR,
TdC.. meme bilan, après pose de VVP pour perfusion de G5 et garde veine, + bilan biologique
comportant notemment CPK, troponine, DDimère, hémostase, digitalinémie ou digoxinémie
en fonction du traitement, puis poursuite des explorations en salle avec notemment holter ECG
et ETT (+/- angioTDM... en fonction du bilan initial).
si cause neurologique suspectée ou absence de prodrome à l' interrogatoirememe bilan que
précédemment avec GDS et TDM cérébral.
hospitalisation en service spécialisé, ou medecine polyvalente si pas d' étiologie claire
retrouvée.
limitation des soins au SAU
dans le cas présent, la question de la limitation des soins était omniprésente. la famille meme,
alors que la patiente était hypotendue au SAU, insistait sur le fait qu' elle ne souhaitait pas de
traitement lourd, quelque soit le diagnostique final.
cependant concernant cette patiente, meme si la décision d' arret des soins s' est finalement
avérée totalement justifiée, elle m' est souvent apparue prématurée, voire insuffisemment
fondée. cette problématique fait partie intégrante de la médecine générale, du suivi d' un
patient au long court, du procesus de vie, jusqu' aux limites de la médecine, des soins possibles
et tolérables.
par ailleurs il m' a frappé de voir qu' elle se posait dès l' arrivée au SAU, où la technique, et l'
action, prennent souvent le pas sur la réflexion morale et la prise en charge globale du patient,
et ce alors qu' il est souvent nécessaire, dès les urgences, de prendre un parti avant d' orienter
le patient ou d' initier des traitement lourds. ces choix tragiques, malgré recommandations et
arbre décisionnels en éthique, sont toujours difficiles à affronter. mais l’urgence n’est pas une
justification à une impossibilité d’entreprendre une réflexion éthique. et à l’inverse, le contexte
de l’urgence n’est pas une justification à poursuivre ou à accroître le niveau de soins si les
critères d’une décision éclairée ont pu être rassemblés (prenons par exemple un pateint suivi en
SP en HAD, et qui se retrouve pour une raison inconnue au SAU, où il sera pris en charge sans
connaissance complète du dossier, ce qui représente clairement une rupture de la "chaine
éthique").
une petite étude de 2007 s' intéresse aux décisions de limitation de soins au SAU, et s' appyant
sur les recommandations, étudie les bonnes pratiques dans ce genre de décisions, mais s'
intéresse également aux ressentis des personnels médical, paamédical, et des familles. suit pour
illustration la population qui a été concernée dans cette étude.
pour mémoire, selon les recommandations, le médecin d' urgence à devoir de s' interroger sur
ses questions, apprécier le malade dans sa globalité et clarifier le plan de soins adapté, mettre
en place une "chaine éthique" pour respecter toutes les recommandations de bonne pratique
(ci-après), personnaliser le soin au patient,
la décision doit, selon les recommandations de la SFMU, etre
 en premier lieu basée sur des informations sures concernant le malade et les éléments
de son dossier médical, le diagnostique positif de son affection et sa prise en charge,
pour s' assurer que:
- il s’agit de l’évolution attendue et normale d’une affection incurable
-la mort est inéluctable dans un bref délai (jour, semaine), et que
l’intervention thérapeutique ne fait que retarder l’heure de la mort et prolonger l’agonie
-le patient ne retirera aucun bénéfice de la mise en place du traitement, la
qualite de vie espérée par le malade est incompatible avec la qualité de vie obtenue par
le traitement
-le risque de dépendance définitive du patient aux techniques de suppléance
des fonctions vitales est majeur et non désiré par le patient ou sa famille, responsable
d’une hospitalisation prolongée en réanimation ou dans tout autre service.

l' identification du problème moral posé, mis en perspective au sein d' un système de
valeurs connu, dans 3 domaines: Le référentiel professionnel qui intègre aux
recommandations, protocoles et résultats des études cliniques, des données juridiques
et déontologiques, mais aussi le référentiel des intervenants de l’équipe soignante, ainsi
que le référentiel du malade et/ou de sa famille ou de ses proches désignés

elle doit également etre collégiale au plan médicale, sur avis d'au moins 2 médecins et
membres du personnel paramédical, ainsi que celui du médecin traitant, avec avis d' un
réanimateur. la décision doit etre adoptée par l' ensemble de l' équipe. pour rappel les
qualités d' une RCP sont sa pluridisciplinarité (au moins 3 dont MT+++), la création d'
une fiche d' avis, notifiée ds le dossier, l' information délivrée au patient, la présence d'
un coordinateur, avec référentiel et évaluation régulière des pratiques.

enfin les proches doivent participer activement à la décision, après s' etre fait exposé
loyalement tous les éléments de la réflexion. ils sont aussi souvent l' intermédiaire par
lequel on accède aux souhaits, ou meiux, directives anticipées du patient.
par ailleurs, la décision conjointe avec famille permet de rassurer praticien face à décision
difficile, éviter acharnement, accompagner la famille et préparer au deuil. la décision collégiale
entre médecin permet également de rasssurer le médecin, et d' éviter déciison arbitraire d' un
médecin solitaire.
L’équipe des soignants doit donc plutot travailler en se conformant, non pas tant à des
protocoles écrits qu’à une éthique commune adoptée par ses membres après formation,
délibérations, approfondissement, reformulations réptétées. Toute initiative non conforme à
son esprit doit être discutée collégialement.
Une formation continue médicale et paramédicale sur la limitation ou l’arrêt des
thérapeutiques actives doit aussi être mise en place et repose sur les sociétés savantes. suivent
les grands points de la procédure d’annonce d’une décision de limitation ou d’arrêt des
thérapeutiques d’urgence dans les recommandations:
• Faire le point avec le cadre infirmier et l’infirmier(e) sur l’évolution de la maladie, le niveau de
soins et le plan de soins des heures à venir avant de rencontrer l’entourage du patient. S’assurer
de la cohérence de l’ensemble de l’équipe,
• Se présenter et indiquer la fonction de chacun,
• S’informer sur le degré de parenté de chacun des membres présents de l’entourage,
• Faire asseoir et s’asseoir,
• Demander ce qu’ils savent de l’état de leur patient,
• Parler du patient par son lien de parenté avec les interlocuteurs,
• Informer sur le diagnostic, les moyens utilisés pour le préciser, l’évolution attendue et les options
thérapeutiques prises et possibles avec leurs résultats attendus,
• Signifier que leur patient est pour l’équipe soignante, arrivé au terme de sa maladie et de sa vie,
que tout est fait pour éviter toute souffrance,
• Solliciter leur ressenti et les interrogations de chacune des personnes présentes ; y répondre en
évitant le jargon médical, sans donner trop de détails techniques,
• Rassurer sur le fait qu’ils ont fait tout ce qu’il fallait faire tout au long de la prise en charge
antérieure,
• S’ils n’ont pas déjà vu leur patient, le leur décrire en expliquant le but des appareils techniques
auxquels il est raccordé,
• Expliquer que l’accès à la chambre est libre à toute heure du jour ; les encourager à toucher leur
patient, à lui parler même s’il est inconscient ; leur expliquer que pour certains soins techniques
ou de confort, il leur sera demandé de sortir pour des raisons d’efficacité et de pudeur,
• A la fin de l’entretien, leur proposer des boissons, un accès téléphonique, une aide pour les
personnes qu’ils souhaitent prévenir, un accompagnement religieux, une aide psychologique, un
entretien avec leur médecin traitant,
• Préciser qu’ils peuvent toujours faire appel à l’infirmier(e) et au médecin présents, quelle que soit
l’heure, qu’ils seront informés des décisions au fur et à mesure, que toute question qu’ils peuvent
se poser aura une réponse et qu’il y aura toujours un soignant pour leur répondre.
• S’assurer qu’ils sont en possession des coordonnées téléphoniques du service.
réflexion: relation avec la famille.
la situation a donc été ici particulièrement pénible pour la famille, qui ne savait pas à quoi s'
attendre, ni quoi espérer, et donc par suite particulièrement pénible pour nous, entre
empathie, incertitudes, et malgré tout avec des décisions à prendre et à imposer.
c' est concernant ce moment difficile de prise de décision et d' annonce que j' axe la discussion,
à propos de ce qui a été mal fait, et de ce je crois aurait pu améliorer les choses pour tout le
monde. si nous avons déjà exposé les intérets d' une prise de décision conjointe, nous nous
sommes ici heurté à toutes ses difficultés, etnotemment car:

pendant le temps du bilan, des réunions, des prises d' avis, du traitement des
affections curables, mme lxtq fluctuait au plan clinique, faisant alterner espoir et
déception chez la famille. la famille changeait parfois brutalement d' avis, tantot laissez
la tranquille, tantot faisons tout ce qui est possible, jusqu' à nous demander des
informations concernant la transplantation rénale!!

comment expliquer un avis médical face à obstination déraisonnable de la famille,
trouver les mots dans une situation tragique. la réanimation peut aussi répondre à la
détresse des proches, et rassurer les soignants, en noyant leurs craites ds la technique,
tout en assurant une PEC absolument inéthique du patient.

enfin les différences de discours entre les urgences, les différents acteurs médicaux aux
différents moment de la PEC, le discours du MT qui s' éloignait parfois du notre.
en réponse:
premièrement cohérence du discour. Cette cohérence interne doit pouvoir être perceptible par
les malades et leurs proches, et chaque fois que possible, elle devrait être manifestée et
expliquée par chacun des soignants, quel que soit son statut professionnel en veillant à éviter
les dysfonctionnements dans la communication, et ce particulièrement dans les cas difficiles. Le
maintien de cette cohérence s' inscrit dans une démarche éthique éthique, et nécessite une
communication régulière (concertation organisée – non exclusivement sur des sujets
techniques – entre toutes les professions impliquées dans le soin au sein du service), et le MT
doit etre contacté régulièrement et dès que possible.
l' information ne doit pas par ailleurs, etre délivrée ds le doute, et ne doit pas etre trop précoce,
sinon quoi on s' expose à des risques de perte de confiance en les médecins, de colère face aux
décisions ou aux fatalités, de mal acceptation du décès.. je pense que c' est ici le meilleur
service à rendre à des famille particulièrement attentives à nos propos, à un point que nous n'
imaginons pas.
ensuite, les patients n' étant pas tjrs capables ou en état de comprendre tous ces détails
organiques, il me parait important de savoir dissimuler certaines informations, d' éluder
certaines questions, pour faire entendre la ligne directrice de PEC, et l' assurance d' un
accompagnement permanent. dans le cas de mme LXTQ, comment expliquer le refus des
réanimateurs de brancher la patiente sur une machine de dyalise? sachant que leur acceptation
du décès n' en sera que plus difficile, qu' ils se sentiront abandonnés. je ne pense pas que ce
soit un service à leur rendre que de leur expliquer les enjeux de la discussion en RCP.
enfin place du MT+++, . j' ai été frappé du nombre de fois ou "je dois appeler MT". il a le double
role de médecin et intervient comme un membre de la famille. souvent vu comme tel, les
familles s' appuient plus volontier sur sa décision plutot que de décider eux-meme quelque
chose de difficile, sur des arguement qu' ils ont souvent du mal à comprendre. qui rensigne sur
les souhaits du patients, son autonomie..
compétences acquises.
1. premier recours +/- urgence: malaise à domicile
2. relation/communication: gestion des informations délivrées à la famille en situation
aigue.
3. coordination des soins: décision conjointe de PEC palliative.
4. approche globale et complexité du patient: limitation des soins, fin de vie.
bibliographie:
http://www.cairn.info/revue-sante-publique-2008-6-page-517.htm
http://www.pifo.uvsq.fr/hebergement/cec_mv/209.pdf
http://www.urgences-serveur.fr/malaise-syncopes,83.html
http://www.amuf.fr/images/stories/File/conferences/conferences-de-consensus/malaise.pdf?v
irtuemart=64ddeb8a09db5f6a4f9589ea0afe30ea
http://titan.medhyg.ch/mh/formation/art/35077.html
http://www.sfmu.org/documents/ressources/referentiels/ethique_sfmu.pdf
http://www.sfap.org/pdf/III-P1-pdf.pdf