La coxarthrose (57c)

La coxarthrose (57c)
Professeur Philippe MERLOZ
Octobre 2004
Pré-requis :
•
•
•
Anatomie de la hanche
Anatomie radiologique de la hanche
Coxométrie
Résumé :
La coxarthrose peut être considérée comme la maladie dégénérative de la hanche. On
peut distinguer deux grands types de coxarthrose : les formes primitives et les formes
secondaires. Ces dernières surviennent sur un vice architectural qui peut être congénital
(coxarthrose sur hanche dysplasique, coxarthrose protrusive) ou acquis (coxarthrose sur
hanche dystrophique). D’autres formes secondaires sont dites centrées, sans vice
architectural. On ne connaît pas l’origine intime des formes dites d’allure primitive. Il y a
encore une place pour le traitement conservateur, en particulier chez le sujet jeune
(moins de 40 ans) et dans les cas d’arthrose sur hanche dysplasique. L’arthroplastie
prothétique de la hanche a l’avantage de procurer au patient l’indolence qu’il réclame,
même si le bénéfice en terme de mobilité de l’articulation de la hanche est moins
marqué. Deux écoles sont aujourd’hui d’actualité : celle qui défend les principes de
l’arthroplastie selon Charnley (prothèse de hanche cimentée) et celle qui préconise
l’utilisation de prothèses non cimentées.
Mots-clés :
Arthrose de la hanche, Prothèse de hanche, Chirurgie conservatrice de la coxarthrose,
Coxarthrose
Références :
•
•
Ganz R. La chirurgie conservatrice dans la coxarthrose. « Cahiers d’enseignement
de la SO.F.C.O.T. ». In J. Duparc eds. Paris : Elsevier, 1991 ; 40, 215-222
Chmell MJ, Poss R. Avantages et désavantages de la modularité des prothèses
totales de hanche. Considérations cliniques sur le dessin et les matériaux. «
Cahiers d’enseignement de la SO.F.C.O.T. ». In J. Duparc eds. Paris : Elsevier,
1995 ; 52, 1-10.
1. Introduction
La coxarthrose peut être considérée comme la maladie dégénérative de la hanche. Ses origines
sont multiples mais on peut distinguer deux grands types de coxarthrose. La coxarthrose
primitive et les formes secondaires. Nous envisagerons, pour commencer, ces dernières.
2. Coxarthroses secondaires
2.1. Coxarthroses sur vice architectural
Elles surviennent sur un vice architectural qui peut être congénital ou acquis.
2.1.1. Coxarthrose post dysplasique
2.1.1.1. Coxarthrose sur hanche dysplasique
Il s’agit ici des formes les plus fréquentes. Elles font suite à une luxation congénitale de la
hanche ou à une dysplasie plus ou moins marquée observée dans l’enfance, que ces dernières
aient été traitées ou non.
On décrit, par ordre de gravité, quatre stades radiologiques :
•
•
•
•
stade 1 : La tête fémorale est seulement découverte (insuffisance de couverture
cotyloïdienne). La hanche reste globalement centrée.
stade 2 : La tête fémorale est découverte mais la hanche n’est plus centrée (on dit que
la tête fémorale est excentrée).
stade 3 : La tête fémorale est découverte, la hanche n’est plus centrée, et cette même
tête fémorale est ascensionnée rompant ainsi l’harmonie du cintre cervico-obturateur
(on dit que la hanche est décintrée). La hanche est en position de subluxation.
stade 4 : la hanche est subluxée de façon franche, voire complètement luxée
L’extrémité supérieure du fémur est fréquemment en position de coxa valga.
A ces différents stades correspondent des indications thérapeutiques très précises.
2.1.1.2. La Coxarthrose sur malformation protrusive ou coxaprofonda
Cette forme fait suite à la pénétration lente mais inexorable de la tête du fémur à l’intérieur du
cotyle.
C’est la position de la tête par rapport à l’arrière fond du cotyle (définie par le U Radiologique
et sa forme) qui détermine les stades évolutifs :
•
•
•
•
stade 1 : le U radiologique apparaît aplati
stade 2 : le U radiologique tend à prendre un forme en « gamma »
stade 3 : le U radiologique a disparu, la tête est protruse
stade 4 : la tête est protruse, la ligne ilio ischiatique est dépassée, ainsi que la limite
osseuse du détroit supérieur.
Cette coxarthrose est véritablement engainante. Elle est généralement très enraidissante et
s’accompagne souvent d’une coxa vara.
2.1.2. Coxarthrose sur dystrophie
On trouve ici des formes secondaires qui sont la conséquence de diverses dystrophies de
croissance généralement acquises et observées pendant l’enfance ou l’adolescence.
•
•
•
Séquelles d’ostéochondrite primitive de la hanche ou maladie de Legg, Perthès, Calvé
(Coxa plana et magna).
Séquelles d’ostéochondrite secondaire, en particulier, post réductionnelle (après
traitement d’une LCH). (Coxa plana et magna).
Séquelles d’épiphysiolyse fémorale supérieure.
2.2. Coxarthroses centrées sans vice architectural
2.2.1. Coxarthrose d’origine post-traumatique
Après fracture du cotyle ou du col du fémur, ou après luxation traumatique de la hanche.
2.2.2. Coxarthrose par surcharge
Après luxation congénitale de la hanche unilatérale (hanche controlatérale) ; chez les sujets
obèses (poids > 100 kilos) ; après arthrodèse ou ankylose sévère ; après ostéotomie de
varisation.
2.2.3. Coxarthrose après nécrose aseptique de la tête
fémorale
2.2.4. Coxarthrose d’origine métabolique
Avec la chondrocalcinose, l’hémochromatose et la goutte.
2.2.5. Coxarthrose et hémophilie : (10% des cas…)
2.2.6. Coxarthroses diverses
Avec l’acromégalie, la maladie de Paget et les arthropathies neurologiques.
3. Coxarthrose d’allure primitive
Ces formes sont dites d’allure primitive car leur origine intime n’apparaît pas évidente. Il
existe plusieurs formes évolutives. Certaines peuvent évoluer pendant 10 ans tout en étant
bien supportées alors que d’autres sont très invalidantes au bout de 6 mois (coxarthrose
destructrice rapide). On décrit aussi plusieurs variétés anatomo-pathologiques. On sait ainsi
qu’il existe des formes engainantes et des formes géodiques.
4. Aspects cliniques
La douleur est le premier symptôme. Cette douleur a le plus souvent un caractère mécanique.
Elle siège soit au niveau de la face externe de la région trochantérienne, soit au niveau du pli
de l’aine. Lorsqu’elle se prolonge dans le temps, elle peut donner lieu à l’apparition d’une
boiterie (esquive du pas). A un degré de plus de l’évolution, elle peut obliger le patient à se
servir d’une canne et limiter de façon très sensible son périmètre de marche (< 1000 mètres).
A l’examen clinique, un certain degré de raideur est fréquemment observé et la mobilisation
de l’articulation coxo fémorale est souvent douloureuse.
On se méfiera des pseudo douleurs de hanche qui siègent en arrière, à proximité de
l’articulation sacro iliaque ou de la charnière lombo sacrée. Ce ne sont pas des douleurs de la
hanche. Elles doivent orienter vers une pathologie lombaire ou lombo sacrée.
Le diagnostic sera confirmé avec l’examen radiographique (radio du bassin de face + radio
centrée sur la hanche atteinte de face et de profil).
5. Possibilités thérapeutiques
5.1. Chirurgie conservatrice
Ce sont les ostéotomies au sens large du terme qui sont au centre de la chirurgie conservatrice.
Celles-ci sont de deux types : les ostéotomies proprement dites, ou l’on « remet du cartilage
sur du cartilage » et les arthroplasties ou l’on « remet de l’os sur du cartilage via une
interposition de tissus fibreux ». Dans le premier cas (ostéotomie) on peut faire figurer les
ostéotomies de réorientation de l’extrémité supérieure du fémur (ostéotomie de varisation
devant une coxa valga et ostéotomie de valgisation devant une coxa vara) ainsi que les
ostéotomies du bassin du type TOP (triple ostéotomie pelvienne). Le deuxième cas
(arthroplastie) est illustré par la butée ostéoplastique de la hanche qui permet d’augmenter la
couverture de la tête fémorale. Des associations de deux principes ont été décrites (ostéotomie
de varisation pour coxa valga et butée ostéoplastique de la hanche).
Les indications sont moins fréquentes qu’il y a 20 ans, en raison des progrès décisifs
accomplis avec les prothèses de hanche. Néanmoins, il y a encore une place pour le traitement
conservateur, en particulier chez le sujet jeune (moins de 40 ans) (Photo 1 et 2) et dans les cas
d’arthrose sur hanche dysplasique (Photo 3 et 4) [voir première référence].
Photo 1 : Radio bassin face
Jeune femme âgée de 24 ans. Douleurs de la hanche droite. Stade de pré arthrose. Angle de couverture de la
tête fémorale (VCE) < 20°. Indication de butée ostéoplastique à droite.
(Ph. Merloz)
Photo 2 : Radio bassin face
Même patiente que sur la figure 1. Un an de recul. La hanche droite est bien couverte et elle n’est plus
douloureuse.
(Ph. Merloz)
Photo 3 : Radio bassin face
Jeune femme âgée de 26 ans. Douleurs des deux hanches. Stade de pré arthrose. Angle de couverture de la
tête fémorale (VCE) < 20° des deux cotés. Coxa valga bilatérale. Indication de butée ostéoplastique +
ostéotomie fémorale de varisation à droite et d’ostéotomie fémorale de varisation seule à gauche.
(Ph. Merloz)
Photo 4 : Radio bassin face et profil hanche
Même patiente que sur la figure 3. Un an de recul. La hanche gauche est bien couverte et elle n’est plus
douloureuse. Par contre, la hanche droite a été trop varisée (95°).
Indication de refaire une butée ostéoplastique + ostéotomie fémorale de valgisation à droite
(Ph. Merloz)
5.2. Chirurgie prothétique
C’est en 1964 que J. Charnley a décrit les principes modernes de l’arthroplastie prothétique de
la hanche. 30 000 prothèses de hanche étaient posées chaque année en 1980, 100 000 en 1990
et plus de 200 000 à la fin des années 1990. L’arthroplastie prothétique de la hanche a
l’avantage de procurer au patient l’indolence qu’il réclame, même si le bénéfice en terme de
mobilité de l’articulation de la hanche est moins marqué (Photo 5 et 6). Deux écoles sont
aujourd’hui d’actualité : celle qui défend les principes de l’arthroplastie selon Charnley
(prothèse de hanche cimentée) et celle qui préconise l’utilisation de prothèses non cimentées.
Depuis quelques années de nouveau matériaux (céramiques) réduisent les risques d’usure. Les
prothèses de hanche ne sont toutefois pas sans inconvénient et il importe de bien connaître
ceux-ci : luxation, infection, usure, descellement. La durée de vie moyenne d’une prothèse
totale de hanche est supérieure à 15 ans [Voir deuxième référence].
Photo 5 : Radio bassin face
Jeune femme âgée de 38 ans. Douleur et raideur des deux hanches. Coxa profonda bilatérale. Indication de
prothèse totale de hanche bilatérale (1995 et 1996).
(Ph. Merloz)
Photo 6 : Radio bassin face
Même patiente que sur la figure 5. Sept ans de recul. Hanches non douloureuses et périmètre de marche
illimité. Prothèses totales de hanche bien supportées.
(Ph. Merloz)