OSTEOLOGIE / ARTHROLOGIE Membre supérieur : l`épaule.
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OSTEOLOGIE / ARTHROLOGIE Membre supérieur : l’épaule. La ceinture scapulaire : Elle est formée d’un ensemble de muscles, et de plusieurs os dont : La scapula ( ou Omoplate ), qui recouvre la partie postéro-arrière du thorax. La clavicule, qui est une partie plus fixe que la scapula. Elle est caractérisée par une mobilité très importante qui permet d’orienter le membre supérieur dans l’espace. A noter que cette mobilité est d’autant plus facile que la ceinture n’est retenue que par des muscles en arrière. C’est ainsi que l’épaule atteint 110° en abduction (au-delà, il y a mouvements des omoplates) Clavicule : Elle est en forme de S, avec : Un 1/3 externe aplati et large, concave en avant. Les 2/3 internes plus rond et étroit, concave en arrière. 2 faces (supérieure et inférieure) et 2 bords (antérieur et postérieur). Les insertions musculaires et tendineuses : Sur la face supérieure : o Le Grand Pectoral, médialement et en avant. o Le Sterno-cléido-mastoïdien, médialement et en arrière. o Le Trapèze, latéralement et en arrière. o Le Deltoïde, latéralement et en avant. Sur la face inférieure : o Le Grand Pectoral. o Le Deltoïde. o Le Sterno-cléido-mastoïdien. o Le Sub-Clavier dans le sillon du sub-clavier, au 1/3 médian de la clavicule. o o o o Le ligament costo-claviculaire, qui s’insère sur la tubérosité costale. Le ligament conoïde, qui s’insère sur le tubercule conoïde. Le ligament trapézoïde, qui s’insère sur la ligne trapézoïde. Le ligament sterno-claviculaire, qui enveloppe la capsule articulaire. Pathologies liées à la clavicule : Fracture par choc direct (relativement rare, de part son emplacement). Fracture par choc indirect sur le moignon de l’épaule. Le siège de la fracture est généralement au niveau du 1/3 moyen de la clavicule. Elle est visible à l’œil : elle forme une saillie sous la peau. En effet, le fragment médial sera tiré en haut et en arrière par le Sterno-cléido- mastoïdien , alors que le fragment latéral sera tiré en bas et en avant par le Deltoïde. Diagnostic : par l’observation clinique + radio face (inutile en générale vu l’aspect extérieur de la fracture…) Traitement : immobilisation de la clavicule pendant une durée moyenne de 1 mois par différents moyens. On préconise généralement la mise en place d’un anneau qui va serrer le thorax au niveau de la clavicule, pour permettre la réparation, mais l’anneau peut être délétère si il est mal mis et si il bouge (il va alors empêcher une cicatrisation rapide…). La solution la plus simple est l’immobilisation de la clavicule par la mise du bras en écharpe. La Scapula (ou Omoplate) : Os triangulaire, plat dans son ensemble, plus ou moins concave en avant. On lui décrit 2 faces (antérieure et postérieure), 3 bords (supérieur, latéral, et médial) et 3 angles : Angle latéral, au coin supéro-externe. Angle cranial, au coin supéro-interne. Angle caudal, au coin inférieur (au niveau de l’Apex de la scapula). En vue antérieure : On observe de nombreuses structures sur la face antérieure de la scapula : Le corps de la scapula, qu’on divise en une fosse sub-scapulaire (centrale), un pilier qui est parallèle au bord latéral, et une gouttière du bord latéral qui longe ce pilier. Le col de la scapula, avec la glène (cavité articulaire). L’Apex, qui est l’extrémité inférieure de la scapula (permet quelques insertions musculaires). Le processus coracoïde, qui va permettre de construire une butée pour éviter les luxations (cf. pathologies de la scapula) L’acromion, qui va intervenir souvent dans les pathologies de la coiffe des muscles rotateurs. (cf. pathologies de la scapula) La fosse supra-épineuse qu’on devine en arrière. L’incisure supra-scapulaire où passe le nerf supra-scapulaire et le reste du paquet vasculo-nerveux sus-scapulaire. Le ligament transverse de l’arcade supérieur forme un pont au dessus de l’incisure. En vue postérieure : L’épine scapulaire L’acromion, dans le prolongement de l’épine. La fosse sus-épineuse, où s’insert le muscle supra-épineux (rôle particulier en pathologie, vu qu’il est au sommet de la coiffe des rotateurs). La fosse infra-épineuse, où s’insert le muscle infra-épineux, qui est rotateur externe. En vue latérale : La glène ou cavité glénoïdale Le processus coracoïde. L’Acromion. Le tubercule infra-glénoïdal, où s’insert le court chef du muscle triceps. Le tubercule supra-glénoïdal, où s’insert le long chef du muscle biceps (via un tendon INTRA-articulaire). Le bourrelet glénoïdal. Pathologies liées à la scapula : L’acromion joue souvent un rôle dans les pathologies de la coiffe des rotateurs. En effet, dans certains cas pathologiques, il est possible que l’acromion viennent frotter contre les muscles de la coiffe des rotateurs. La solution est alors d’insérer une sonde dans la bourse de la coiffe, pour aller raper le bord inférieur : c’est l’Acromioplastie. Le coracoïde n’est pas cause de pathologie en général, mais au contraire, sert souvent aux orthopédistes pour réparer des problèmes liées aux luxations de l’épaule. En effet, une technique habituelle de chirurgie consiste à scier en partie le coracoïde pour le placer devant l’articulation scapulo-humérale, réalisant une butée. Cet effet est aussi renforcé lors de l’abduction du bras, car le tendon du court chef du biceps barre alors l’articulation. L’incisure supra-scapulaire peut intervenir en pathologie de par sa forme : le nerf supra-scapulaire peut être comprimé contre la scapula lors du développement d’une tumeur dans cette région… Lors de la rupture de muscle de la coiffe des rotateurs (qu’on voit souvent chez les personnes âgées), la cause des douleurs est généralement les frottements exercés sur le tendon du long chef du biceps brachial. L’articulation acromio-claviculaire : Il s’agit d’une articulation de type arthroïdie, c’est-à-dire formée de surface articulaires relativement planes, permettant des mouvements réduits. De plus ces mouvements sont limités par l’angle formés entre les 2 os. Elle possède 2 degrés de liberté : les mouvements d’antépulsion/rétropulsion et d’abduction sont possibles. Son rôle primordial est de relier les 2 os de la ceinture scapulaire. Les surfaces articulaires mises en jeu sont : La facette acromiale, sur la scapula. La facette claviculaire. L’articulation met en jeu différents ligaments : L’acromio-claviculaire, propres l’articulation, qui entoure toute la capsule. Le ligament conoïde. Le ligament trapézoïde. Acromio-coracoïdien en arrière de la coracoïde, qui se termine sur l’acromion, latéralement à l’articulation acromio-claviculaire. Les pathologies liées à l’articulation acromio-claviculaire : Elles sont principalement liées aux entorses et luxations de l’articulation, par des chocs indirects sur le moignon de l’épaule (fréquents en rugby, ou au judo). Clinique : Aspect extérieur en touche de piano, lié à la rupture du ligament acromio-claviculaire. Formation d’un tiroir antéro-postérieur ( ? ). Traitement : le repos, l’immobilisation par la pose d’une écharpe, et la prise d’AINS (Anti-Inflammatoire Non Stéroïdien). L’humérus : C’est un os long, qui forme le squelette du bras. Il s’articule en haut avec la scapula, en bas avec le radius et l’ulna. On lui décrit plusieurs parties : La diaphyse. La tête humérale. L’extrémité distale. La Diaphyse : On lui décrit : 3 faces : antérieure et médiale, antérieure et latérale, postérieure. 3 bords : antérieur, latéral et médial. La tête humérale : Ses caractéristiques : Forme un 1/3 de sphère Direction : en haut, en dedans, et en arrière légèrement (de 10/12°) Forme un angle ouvert de 130° avec la diaphyse humérale. Recouverte de cartilage, s’articule avec la cavité glénoïde. L’extrémité distale : Elle correspond à la partie basse de l’humérus, et permet son articulation avec le Radius et l’Ulna. On lui décrit : La palette humérale, sur la face antérieure. Les surfaces articulaires : o Le Condyle (ou Capitulum) : il s’articule avec le radius. Juste au-dessus du condyle se trouve la fossette radiale. o La Trochlée, formée de deux joues convexes séparées par une gorge. La joue médiale est plus volumineuse et plus saillante. Juste au-dessus se trouve la fossette coronoïdienne. Cette surface s’articule avec l’Ulna. o Condyle et Trochlée sont séparées par la gouttière condylo-trochléenne. o Si les différentes fossettes présentes dans l’articulation se comblent progressivement d’os, l’articulation va se rigidifier, d’où un perte importante de mobilité du bras. Des saillies non articulaires, latérales : o L’Epitrochlée (ou Epicondyle Médial), volumineux, du coté médial de l’extrémité distale. Sert en particulier pour l’insertion du ligament latéral interne. o L’Epicondyle Latéral, plus réduit, joue un rôle dans la pathologie de l’articulation du coude : c’est le lieu d’insertion des muscles épicondyliens latéraux dont une tendinite provoque le « tennis elbow ». On décrit sur l’humérus de nombreuses structures, classées selon la face sur lesquelles elles sont présentes. Sur la face antérieure de la tête humérale : Le tubercule majeur (latéral) visible aussi sur une vue latérale ou postérieure. Le tubercule mineur (médial) visible aussi sur une vue latérale ou postérieure. Le sillon inter-tuberculaire, où passe le tendon du long chef du biceps brachial, et le rameau de l’artère circonflexe antérieur qui est la collatérale vascularisant la tête humérale (elle passe sous le tubercule mineur puis remonte dans le sillon). L’artère circonflexe postérieure est plus grosse, et chemine sur la face postérieure, mais ne vascularise pas la tête. Le col anatomique (au dessus des tubercules). Le col chirurgical (en dessous des tubercules). Sur la face antérieure de l’extrémité distale : Les tubercules latéraux (épicondyle latéral et l’épicondyle médial). Les surface s articulaires : capitulum et trochlée et la gouttière condylotrochléeene. Les crêtes supra-condylaires (ou pilier) latérale et médiale. Sur la face postérieure de l’extrémité distale : La fosse oléocranienne, qui surmonte la partie arrière de la surface articulaire distale de l’humérus. Sur la face antérieure de la diaphyse humérale : La tubérosité deltoïdienne (ou V deltoïdien). Le bord antérieur. Sur la face postérieure de la diaphyse humérale : Le sillon du nerf radial, dans lequel passe le nerf radial, qui permet entre autre d’étendre les doigts sur le poignet, et surtout le poignet sur le bras. Pathologies liées à l’Humérus : Fracture de la tête humérale : o Au niveau du col chirurgical (fréquent) o Au niveau du col anatomique (plus rare) o De type céphalo-tubérositaire, affectant la ligne entre les tubercules majeur et mineur. o Le principal risque est lié à une possible blessure du nerf axillaire, innervant le moignon de l’épaule. Fracture du corps de l’humérus : o Existence d’un risque important de lésion du nerf radial. o Si lésion du nerf radial, la solution consiste à réparer le nerfs par greffes, ou par transfert de tendons (technique dite de redondance). On transfert les tendons des muscles encore innervés, sur les muscles qui sont maintenant non innervés. Cela permet de récupérer une motricité importante, après un temps de réadaptation du cerveau. L’articulation gléno-huméral : C’est une articulation permettant une mobilité très importante, c’est une énarthrose, possédant 3 degrés de liberté. Les mouvements possibles sont : Abduction et Adduction. Flexion et Extension. Rotation latérale et Rotation médiale. D’un point de vue de la congruence des surfaces articulaires, elle est relativement médiocre à cause de la forme des surfaces (plus ou moins plate dans la cavité glénoïdale, sphérique sur la tête humérale) mais elle est améliorée par : Le bourrelet glénoïdien, fibreux, qui encercle la cavité glénoïdale. La capsule articulaire : o Elle englobe l’articulation, s’insérant sur le bourrelet glénoïdien, et se terminant sur le col anatomique de l’humérus. o Lâche du coté médial, formant des replis ( la frenae capsulae). o Recouverte sur sa face intérieure par la synoviale. De nombreux ligaments. o Gléno-humeraux : Supérieur (peu important d’un point de vue fonctionnel) Moyen. Inférieur. o Coraco-huméral, qui se fond avec le gléno-humeral supérieur pour coiffer la partie supérieure de l’articulation. o Huméral transverse qui ferme la gouttière inter-tubérositaire (ne participe pas directement à l’articulation, mais recouvre le tendon du long chef du muscle biceps brachial, qui est intra-articulaire). Pathologies liées à l’articulation gléno-humérale : Risque important de luxation de l’épaule, liée à faible congruence des surfaces articulaires qui la constitue. La luxation antéro-interne (le plus fréquente) se fait par mouvement de la tête humérale dans la zone de faiblesse des ligaments gléno-huméraux (entre les ligaments moyen et inférieur) vers l’avant et le dedans. o Caractérisée par une douleur importante, une impotence, un mouvement d’abduction irréductible (impossibilité de ramener le bras le long du corps), et la perte de relief du moignon de l’épaule. o Encore une fois, le risque de lésion du nerf axillaire est important. Les luxations postérieur et de type « erecta » sont réduites sous anesthésie uniquement ! Les muscles de la ceinture scapulaire : En vue Antérieure de l’articulation : Le muscle petit pectoral qui s’insère sur les 3e/4e/5e côte et qui se termine sur la partie médial du processus coracoïde. Le court chef du biceps sur l’extrémité antérieure du processus coracoïde, qui se termine en avant de l’articulation du coude sur la tubérosité du radius. Le long chef du biceps sur le tubercule supra-glénoïdien. Le muscle coraco-brachial qui s’insère par une insertion commune avec le court chef du biceps brachial, et qui se termine sur la face antérieure et médiale de l’humérus, symétriquement au V deltoïdien par rapport au bord antérieur. Le muscle Dentelé antérieur qui se termine sur le bord médial de la scapula. Le muscle Sub-scapulaire qui s’insère dans la fosse antérieure et se termine sur le tubercule mineur. Le Sus-Epineux qui commence au niveau de la fosse sus-épineuse, et qui se termine sur le tubercule majeur. Le Grand Pectoral qui s’insère par plusieurs chefs (sternocostal le long du bord latéral du sternum et sur les cartilages costaux 2 à 6, claviculaire sur les 2/3 médial du bord antérieur, et abdominal) et qui se termine sur la branche latérale de la gouttière inter-tubérositaire. Le Grand Dorsal, qui se termine à la face antérieure de l’humérus, latéralement au Grand Pectoral. Le Grand Rond qui se termine sur la face antéro-latérale de l’humérus, latéralement à la terminaison du Grand Dorsal. Le Deltoïde qui s’insère sur le 1/3 externe du bord antérieur de la clavicule, sur le sommet et le bord externe de l’acromion, et sur le bord postérieur de l’épine de la scapula. Sa terminaison se fait sur le V deltoïdien au niveau du bord antéro-latéral de l’humérus. Le chef long du triceps qui s’insère sur la face postérieure de l’humérus, et qui se termine sur le tubercule infra-glénoïdal. Sur une vue Postérieure de l’articulation : Le supra-épineux (cf au dessus) L’infra-épineux qui nait de la fosse infra-épineuse et qui se termine sur la facette moyenne du tubercule majeur. Le petit rond qui s’insère sur la face postérieur de la scapula, près du bord axillaire et qui se termine sur la facette postérieure du tubercule majeur. Le grand rond, qui s’insère sur la face postérieure de la scapula, sous l’insertion du petit rond, et qui chemine en avant pour terminer sur la face antéro-latérale de l’humérus. Le Deltoïde. L’élévateur de la scapula qui s’insère sur l’angle supérieur de la scapula. Le petit rhomboïde qui s’insère sur le bord latéral. Le grand rhomboïde qui s’insère sur le bord latéral, juste en dessous de l’insertion du petit rhomboïde. Le grand dorsal, qui possède une terminaison sur l’angle inférieur de la scapula. Le triceps brachial s’insère sur la face postérieure de l’humérus, en un chef court (le vaste latéral) et un chef long (le vaste interne). Les muscles les plus important de la coiffe des rotateurs sont les muscles : Sub-scapulaire. Infra-épineux. Sus-épineux. Biceps brachial.
