PPT Polypathologie S5

Faculté de Médecine & Pharmacie
Département de Médecine Générale
Séminaire S5
POLYPATHOLOGIE
DMG POITIERS
octobre 2014
DEFINITIONS
POLYPATHOLOGIE :
Au moins deux pathologies
DEFINITIONS
PATIENT POLYPATHOLOGIQUE :
- Multiples facteurs de risques
(HTA, diabète, dyslipidémie…)
- Plusieurs pathologies chroniques
(Insuffisance cardiaque, arthrose,
dépression…)
- Association des deux
DEFINITIONS
CHRONICITE : 3 critères :
- Durée de la maladie
(stable ou non, sévère ou bénigne,
manifestée par des épisodes aigus ou non)
- Gestion dans le temps
- Répercussion sur la qualité de vie du
patient (1)(2)
POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE
PLACE DE LA POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE (1)(2)
40 % des consultations de médecine générale
= patient poly-pathologique chronique
Ne concerne pas que les âges avancés :
• 25 % des polypathologies chroniques
concernent les patients < 60 ans (1)(2)
• Le nombre de pathologies chroniques/patient
augmente avec l’âge
POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE
PLACE DE LA POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE (1)(2)
Polypathologies = poly-prescriptions
médicamenteuses
• Augmentation du risque d’interactions
médicamenteuses
• Augmentation du risque de contre-indications
• Diminution de l’observance des traitements
• Augmentation du coût de la prise en charge.
TYPOLOGIE SITUATIONS
CHRONIQUES
TYPOLOGIE DES SITUATIONS CHRONIQUES en MG (1) (2)
pathologies centrées sur le cardio-vasculaire,
patient > 60 ans, plus de 4 CS/an : 37,83 %
actes concernant plus de 6 pathologies, patient >
70 ans,plus de 4 CS/an : 23,14 %
pathologies centrées sur la psychiatrie et des
troubles musculo-squelettiques, patient < 60 ans,
plus de 4 CS/an : 1,34 %
TYPOLOGIE SITUATIONS
CHRONIQUES
TYPOLOGIE DES SITUATIONS CHRONIQUES en MG (1) (2)
pathologies centrées sur risques CV et troubles
musculo-squelettiques, patient 40-59 ans, 2 à 3
CS/an : 13,34 %
pathologies centrées sur asthme, dermatologie,
troubles musculo-squelettiques, patient 11-25 ans,
1 à 4 CS/an : 7,52 %
pathologies centrées sur troubles musculosquelettiques et anxiété, patient de 11-39 ans, 1 à
2 CS/an : 3,83 %
CONSULTATION POLYPATHOLOGIE
EXERCICE DIFFICILE !
Evaluation bio-psycho-sociale complète
Prioriser les objectifs thérapeutiques avec le patient
Science du compromis (importance de l’alliance
thérapeutique ++)
Organisation rigoureuse dans le suivi, la
coordination médicale et paramédicale
Nécessite une attention marquée pour le risque
iatrogène
REPERER et EVALUER
• Évaluer l’ensemble des maladies présentées par
le patient (évaluations clinique et paraclinique)
• Comprendre la personne dans sa globalité :
- Données biomédicales
- Données psycho-relationnelles
- Données socio-environnementales
REPERER ET EVALUER
• Comprendre comment le patient vit avec ses
maladies,
- les répercussions (travail, loisirs, qualité de
vie, relations aux autres),
- les représentations,
- les attentes par rapport au soin
 DIAGNOSTIC DE SITUATION
HIERARCHISER
• HIERARCHISER
• PRIORITE DU MEDECIN : pronostic vital et
fonctionnel
• PRIORITE DU PATIENT : confort et qualité de vie
• DONNEES DE LA SCIENCE (EBM)
HIERARCHISER
• COMPREHENSION COMMUNE de la SITUATION et
HIERARCHISATION
- Définition d’objectifs à atteindre
- Explication des moyens utiles pour les
atteindre
- Définition des rôles de chacun
Accepter les points de vue divergent, savoir
négocier, mettre en valeur la relation médecinpatient
PLANIFIER
• PLANIFIER :
Établir un plan de suivi à moyen et long
terme :
– Fréquences des consultations
– Fréquence des examens paracliniques
– Surveillance clinico-biologique des
traitements
– Conduite à tenir face à une
décompensation
POLYPATHOLOGIE :
RISQUE DE FRAGILITE
• FRAGILITE :
Syndrome clinique :
• diminution des capacités physiologiques
de réserve
• altération des mécanismes d’adaptation
au stress
Modulé par :
• Comorbidités
• facteurs psychologiques, sociaux,
économiques et comportementaux
POLYPATHOLOGIE :
RISQUE DE FRAGILITE
• FRAGILITE :
Risque de mortalité et d’évènements péjoratifs
(chutes, incapacités, hospitalisation, entrée en
institution..)
Age : déterminant majeur mais pas exclusif
Prise en charge des déterminants de fragilité
 réduire et retarder ses
conséquences
Processus potentiellement réversible
FRAGILITE / DEPENDANCE
• FRAGILITE = RISQUE DE PERTE FONCTIONNELLE
• DEPENDANCE = PERTE DE FONCTION
FACTEURS DE RISQUES de
IATROGENIE
POLYPATHOLOGIE = POLYPRESCRIPTION =
IATROGENIE
REPERAGE DES FACTEURS DE RISQUE DE
IATROGENIE:
- Diminution des capacités physiques
- Troubles thymiques ou du comportement
- Troubles sensoriels
- Troubles cognitifs
- Environnement : isolement, changement
récent de mode de vie (ex: institutionnalisation)
FACTEURS DE RISQUES de
IATROGENIE
EVALUER L’OBSERVANCE
- La capacité à prendre les traitements
- Lister tous les traitements pris en
automédication
REDUIRE LE RISQUE IATROGENIQUE
POLYPRESCRIPTIONS
PATIENT
MEDECIN
• Evaluation régulière du
rapport bénéfice/risque
(notamment pour les
médicaments à facteur de
risque iatrogène ++ : AVK,
AINS…)
• Limitation du nombre de
médicaments après
hiérarchisation
• Surveillance clinique et
biologique régulière
(foie/rein)
• VIGILANCE aux
prescriptions multiples par
plusieurs intervenants
Améliorer l’information sur les Réévaluer le diagnostic
médicaments, et les prises en régulièrement
charge non médicamenteuses
(kinésithérapie, ergothérapie) Penser à arrêter des
traitements donnés pour des
S’assurer de la bonne
pathologies intercurrentes
compréhension de la prise des
traitements et de l’observance Réévaluer le rapport
bénéfice/risque régulièrement
Limiter l’automédication
REDUIRE LE RISQUE IATROGENIQUE
• VERIFIER A CHAQUE CONSULTATION:
La compatibilité d’une prescription faite par un
tiers
L’utilité de chaque traitement
L’observance du patient
La recherche d’automédication
REDUIRE LE RISQUE IATROGENIQUE
• EN CAS DE DECOMPENSATION AIGUE:
Savoir arrêter temporairement certains
traitement
Mettre en œuvre un traitement spécifique
PROBLEME AIGU INTERCURRENT
• Modification de l’équilibre du patient -> situation de
fragilité où un traitement habituellement bien toléré peut
devenir un danger.
• Tenter de rattacher le problème à l’une des pathologies du
patient, ou à un éventuel effet indésirable de l’un de ses
traitements (réflexe iatrogénique, HAS)
• Devant tout nouveau symptôme, toujours s’interroger sur
l’éventualité d’un accident iatrogénique
- Chronologie de survenue compatible
- Signe clinique évocateur
- Pathologie intercurrente favorisante (ex:
déshydratation)
PROBLEME AIGU INTERCURRENT
REDIGER :
• Ordonnance selon les recommandations
• Simplifiée au maximum
• Privilégiant si possible les traitements non
médicamenteux
• Attention aux interactions médicamenteuses
• Intégrer les préférences du patient
BIBLIOGRAPHIE
• 1 - Concepts en médecine générale, tentative de rédaction d’un
corpus théorique propre à la discipline. Thèse de médecine – 2013.
• 2 - Fiche n°37. GESTION DES POLYPATHOLOGIES – SFMG
http://www.sfmg.org/data/generateur/generateur_fiche/839/fichi
er_gestion_polypathologies-19c0e.pdf
• CNGE. Médecine générale. Masson, abrégés « Connaissances et
pratiques »
• Barnett K, Mercer SW, Norbury M, et al. Epidemiology of
multimorbidity and implications for healthcare, research and
medical education: a cross sectional study. Lancet 2012 May 9.
• Recommandations HAS sur l’ETP
• Pr B. Diquet, Dr I. Acker, Dr P. Lainé-Cessac. Recherche d’un terrain à
risque. Rev Prat 2011;61:547-8
BIBLIOGRAPHIE
• FRAGILITE VIEILLISSEMENT – Pr Gilles BERRUT – oct 2010
• HAS. Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires ?
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1602970/fr/commentreperer-la-fragilite-en-soins-ambulatoires
• Clerc Pascal et al. 2010 : Les enjeux du traitement
médicamenteux des patients atteints de poly-pathologies.
Résultats de l’étude expérimentale Polychrome. Questions
d’économie de la Santé, IRDES, n°156 juillet-aout 2010, 6 p.
• Druais Pierre-Louis et al. 2009 : Médecine générale. Paris,
Masson, 2ème édition, 454 p.
BIBLIOGRAPHIE
• HAS prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1049342/fr/pleniere-hasprescription-medicamenteuse-chez-le-sujet-age-et-prevention-de-laiatrogenie-plateforme-professionnelle-indicateurs-dalerte-et-demaitrise-saint-denis-18-mars-2011?xtmc=&xtcr=2
• Polypathologie et médicaments, iatropathologie
http://www.chups.jussieu.fr/polys/geriatrie/tome1/11_polypathologie_
medicaments.pdf
• http://www.ameli.fr/assures/offre-de-prevention/la-iatrogeniemedicamenteuse.php
• Rev Prescrire 2009 ; 29 (312) : 778-780. Évaluer les risques d'un
traitement : prendre en compte les données cliniques, la
pharmacologie, et les particularités du patient