Psychiatrie le dossier de soins

PSYCHIATRIE
LE DOSSIER DE SOINS
PROMOTION 2016-2019
IFSI BERTRAND SCHWARTZ
GÉNÉRALITÉ
Il incombe à l’infirmier et à l’aide-soignante la création et
la tenue du dossier de soin.
Celui-ci est un outil indispensable dans la prise en charge
du patient et est utilisé par l’ensemble de l’équipe
pluridisciplinaire.
Ce dossier va être utile au devenir du patient à court,
moyen, et long terme.
Il comportera toutes les informations nécessaires pour une
prise en charge holistique de la personne soignée. C’est
pourquoi sa bonne tenue est primordiale.
COMPOSITION DU DOSSIER

La fiche d’identification
Cette fiche comporte :
l’identité du patient (nom, prénom),
son sexe,
son âge,
sa situation familiale(célibataire, marié, veuf…)
la mesure de protection (tutelle, curatelle…)
Les informations concernant la sécurité sociale (CMU,
mutuelle…)
Les ressources du patient (salarié, entrepreneur, demandeur
d’emploi…)
 Les contacts
Ce sont les informations liées à :
la personne de référence (personne repère pour le
patient)
la personne de confiance (personne désigné par le
patient dans le but de l’aider lors et hors de son hospitalisation)
son entourage familial et non familial (entourage social
du patient, rupture familiale…)
 Le recueil de données
Ce sont toutes les informations cliniques journalières
nécessaires à la prise en charge holistique de la personne
soignée.
Il est nécessaire de connaître les signes cliniques des
pathologies ainsi que le vocabulaire professionnel afin de
remplir cette fiche de façon optimale. Elle est importante dans
l’évolution ou la réévaluation de l’état de santé du patient
pour l’équipe ainsi que pour le médecin.
 Les soins infirmiers
Cet item comporte tous les soins techniques réalisés aux
patients :
bilan sanguin (date et heure du prélèvement)
injection intramusculaire (Molécule, dosage, date et
heure de l’injection, point d’injection)
Perfusion (date, heure de pose, molécule , débit et
temps du soin)
Pansement (date et heure, état cutané, protocole…)
 L’ Anamnèse
L’anamnèse constitue le projet de soin du patient. Elle décrit
son histoire de vie, son comportement lors de l’hospitalisation
et le projet mis en place pour son devenir.
 La fiche de surveillance
Cette fiche comporte :
la surveillance des constantes
la qualité du sommeil (sommeil léger, insomnie,
difficulté à l’endormissement, réveils précoces…)
le poids du patient (la prise de poids reste une
surveillance importante car est un effet indésirable des ttt
neuroleptiques, surveillance pour les patient atteint de
troubles des conduites alimentaires.)
La taille (afin de réaliser l’IMC du patient)
Les selles (surveillance des effets indésirables des ttt)
L’hydratation (sevrage alcoolique, potomanie…)
Glycémie capillaire (surveillance du patient
diabétique)
La douleur (évaluation EVA)
 Surveillance de la chambre de sécurité
La chambre d’isolement est un lieu contenant, c’est un soin
sur prescription médicale.
Une surveillance accrue est mise en place, avec des visites
au patient toutes les heures, observation de son
comportement, des signes cliniques, prise des constantes
régulières, dispensation du ttt, réalisation des soins
d’hygiènes au patient et entretien de l’hygiène des locaux.
Entretien infirmier et médicaux. Toutes ces informations
doivent être notées dans cette fiche.
Si nécessaire, pose de sangles de contentions sur
prescription médicale.
 Inventaire
L’inventaire comporte tous les effets personnels du patient dès son
arrivée:
vêtements
Bijoux
objets de valeurs
Argent (Chéquier du N°… au N°…, somme en liquide
inscrite en lettre et en chiffre…)
Papiers d’identité (carte d’identité, passeport, permis de
conduire)
Justificatif de sécurité sociale( carte vitale, attestation
CMU, carte de mutuelle)
L’inventaire est modifié lorsqu’une personne dépose des effets
personnels au patient ou en récupère (linge, papier…)
 La fiche de prescription médicale
Cet onglet comporte les ordonnances et le plan journalier
d’administration du ttt.
Une validation est réalisée par l’IDE pour chaque patient lors de
chaque prise de ttt.
Suite aux recueils de toutes ses informations nécessaires
à la prise en charge du patient, l’infirmier prend en compte ses
différents besoins.
Les besoins fondamentaux du patients peuvent être
impactés par sa pathologie psychiatrique ou inversement.
L’observation des signes cliniques est primordiale.
Pour une prise en charge holistique du patient,
l’infirmier doit prendre en compte la personne soignée sur un
plan physique, somatique, relationnel et comportemental.
LE PLAN SOMATIQUE
La prise de constantes est journalière,
elle comprend :
TA, Température, Pulsation, saturation en O2
Surveillance de la douleur
Surveillance du sommeil
Surveillance de l’alimentation
Surveillance des selles et des urines
L’infirmier procèdera une fois par semaine à la pesée du
patient.
LE PLAN RELATIONNEL
Quelle forme de contact le patient adopte-t-il ?
Fuyant, le patient évite le regard de son interlocuteur
Agressif, le patient est énervé voir menaçant envers son
interlocuteur
Opposant, il refuse tout ce que l’interlocuteur lui propose,
il montre son désaccord
Familier, il tutoie facilement et présente des propos
vulgaire
Séduction, souriant, essaie de plaire à son interlocuteur.
Isolé, reste seul par rapport à un groupe de patient
Méfiant, il souhaite qu’on prouve ce que l’on avance
LE PLAN RELATIONNEL
Comment est la relation familiale et amicale ?
Est-il dépendant de sa famille et de ses amis ?
La relation est-elle normale, conflictuelle ou fusionnelle?
Lors de situations particulières, quelle est la réaction du patient ?
adaptée
inadaptée
Le patient présente-t-il des troubles d’ordre affectifs ?
anxiété
plaintes multiples somatiques
pleurs
hypomanie
Tous les éléments recueillis font partis de l’observation
clinique.
La sémiologie est essentielle pour une prise en charge
optimale du patient.
L’ensemble des signes cliniques vont permettre à l’équipe
d’identifier et de comprendre les problèmes de santé du
patient au moment présent. Cela permettra au médecin
d’orienter son diagnostic médical et d’affiner sa
prescription.
LE PLAN COMPORTEMENTAL
L’aspect physique du patient est observé :
Comment est son style vestimentaire ?
• Soigné
• Provocant
• Adapté ou non à l’âge
• Adapté à la saison
• Combien de vêtement porte-t-il ?
LE PLAN COMPORTEMENTAL
Comment est son hygiène corporelle ?
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Hygiène soignée
Hygiène douteuse
Etat d’incurie
Changement d’apparence soudain
Laisser aller dans l’hygiène
LE PLAN COMPORTEMENTAL
Troubles du comportements :
Quels troubles du comportement présentent le patient ?
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L’inhibition
Les rites ou les obsessions
Etat confusionnel
Les bizarreries du comportements
Attitudes d’écoutes
Troubles de l’attention, de la concentration ou
du cours de la pensée
• Mécanismes hallucinatoires, hallucinations auditives ,
visuelles, olfactives, cénéstésiques….
• Conduites dangereuses voir suicidaires
• Difficultés à respecter le cadre institutionnel,
• tentative de fugue
• État d’agitation avec ou sans passage
à l’acte auto ou hétéro agressif
CONCLUSION
Tout ces éléments cliniques relevés et consignés de
façon clairs, précis et fiables dans le dossier de soin
vont permettre à l’équipe pluridisciplinaire une prise
en charge holistique du patient et de répondre de
façon optimale à ses besoins.