Diapositive 1 - Kabylie News

Comment améliorer le diagnostic
du cancer bronchique?
N.Hammache- R.Abdellaziz
Service de Pneumo-phtisiologie
CHU Tizi-Ouzou
Introduction
PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE
DRAME personnel et collectif
 Facteur de risque majeur et parfaitement défini:
 Malheureusement >80% Stade avancé
 Une histoire naturelle bien connu: Mauvais pronostic
 Une intervention efficace aux stades précoces
INCA 2007
Voies d’amélioration
•
•
•
•
•
•
Clinique: Rôle du médecin généraliste
Radiologique: Dc précoce des nodules
Endoscopique: nouvelles techniques
Anatomo-pathologique
Biologique
Génétique: micro ARN
 Raccourcir les délais de prise en charge
 RCP
Clinique
Rôle du médecin généraliste
Problématique: pas plus d’un cas de cp /an et les symptômes
banals et non spécifiques.
Circonstances de découverte d’un cancer broncho-pulmonaire
Symptômes respiratoires
 Toux, dyspnée, hémoptysie
Envahissement locorégional
Syndrome cave supérieur
Dysphonie
Douleur thoracique
Syndrome de Pancoast Tobias
Extension métastatique
 cérébrale, osseuse, hépatique, cutanée
Altération inexpliquée de l’état général
Maladies thrombo-emboliques sans circonstances favorisantes
Syndromes paranéoplasiques
 syndrome de Pierre Marie Bamberger
Hyponatrémie par sécrétion inappropriée d’ADH
 fièvre isolée
Fortuites
 bilan d’imagerie
Clinique
• Dans le cas du syndrome de Pancoast Tobias, les
symptômes peuvent être à tort mis sur le compte d’une
hernie discale cervicale ou d’une périarthrite
scapulohumérale.
• Il faut dans ce cas penser au diagnostic de tumeur de l’apex
et demander un scanner thoracique plutôt qu’une simple
radiographie qui peut être prise en défaut.
• Toute hémoptysie ou autre symptomatologie thoracique
persistante ou résistante au traitement, en particulier chez
un patient fumeur ou ancien fumeur, doit faire rechercher
un cancer broncho-pulmonaire.
Sur quel critère peut-on prouver l’intérêt
du dépistage?
• L’augmentation du nombre de stades précoces
• L’augmentation du nombre de patients curables (chirurgie)
• L’augmentation de la survie des malades dépistés /à ceux
qui ne le sont pas.
• Diminution de la mortalité spécifique de la maladie
• Diminution de la mortalité globale
Les différents tests de dépistage
 Air exhalé (composés organiques volatiles)
 TEP-Scanner
 Endoscopie bronchique
 Biomarqueurs (m.tumoraux, miRNA)
 Radiographie thoracique
Scanner thoracique low dose
Contre arguments
1.
Il ya trop de faux positifs
2.
Le risque lié à l’irradiation est supérieur au bénéfice: un risque bien réel
USA 9.4 millions TDM Thor : 6800 cancers.
Scanner dans l’enfance RR de cancer 1.24
Mais modéré dans la population cible (>55 ans)
3.
Certains cancers sont surdiagnostiqués: diagnostiquer un cancer qui
n’aurait pas entrainé de décès ni de symptômes s’il n’avait pas été
dépisté.
4.
Infaisable et trop couteux (argent à utiliser pour la prévention)
5.
Cela donne un « permis de fumer » même si la participation à un essai
de dépistage induit un arrêt du tabac +14% dans DLST et une anomalie
au scanner de dépistage est un facteur prédictif d’arrêt (Ashraf.H Thorax 2014)
Intérêt de sélectionner la population à risque
 55- 74 ans
 Fumeurs > 30 paquets-années actifs ou sevrés depuis moins de 15 ans
 Opérable
 Asymptomatique, pas d’ATCD
 Questionnaire d’évaluation du risque (Screenshot from mylungRisk.org, Field JK. Thorax 2015)
 Scores pour s’assurer qu’un nodule est cancereux
•
McWilliams: score composite multivarié (McWilliams A. NEJM 2013)
•
LungRADS (taille nodule)
+++
Nouvelles techniques de diagnostic
endoscopique
•
Elles sont basées sur la composition des tissus et les propriétés physiques de la
lumière.
•
La vidéo-endoscopie en autofluorescence
•
Le Narrow Band Imaging
•
L'OCT (tomographie de cohérence optique)
•
La micro-endoscopie confocale fibrée
•
Ces techniques étendent le champ des explorations endoscopiques de la bronche
proximale aux territoires alvéolaires et de la macroscopie à l'imagerie
microscopique in vivo,
•
En particulier des lésions précancéreuses et des cancers superficiels.
Rôle des biomarqueurs:
Biopsie liquide
Sensibilité: 60-70%
•
Etablir un Dc précis
•
Choisir un Trt ciblé
•
Suivre l’efficacité d’un Trt
•
Etablir un Pc sur l’évolution d’une
tumeur
•
Evaluer le risque d’apparition de
métastases
•
•
•
•
•
•
•
Air exhalé
Sang
Expectoration
Frottis buccal ou nasal
LBA
Brossage endo- bronchique
Biopsie pulmonaire
Du moins invasif au plus invasif
•
Quels échantillons?
Test ISET
« Isolation by Size of Epithelial Tumor cells »
• But: la détection précoce des cancers par l'isolation des cellules tumorales
circulantes dans un échantillon sanguin et de les identifier par une
approche cytopathologique.
• Principe: filtrer le sang pour ne garder que les CTC qui sont le trait d’union entre la
tumeur et les métastases et « tuer le cancer »
• La technologie ISET est annoncée pour la première fois en 2000 dans l'American
Journal of Pathology par l'équipe du professeur Patrizia Paterlini-Bréchot.
• 268 bpco fumeur: 5 patients
entre 1-5 ans, apparition
de nodules pulmonaires
Amélioration des délais de prise en charge
1ère imagerie
pathologique
1ers
symptômes
Cs° MG
1
Diagnostic +
Cs°Mèd spé
2
TRT
RCP
Bilan
Cs°
d’Annonce
3
ATS, 21 mai 2012
 Délai de prise en charge du cancer pulmonaire : tous les
patients sont-ils logés à la même enseigne ?
•
Une étude a évalué l’impact de l’origine ethnique du patient et de l’histologie du
cancer sur le retard thérapeutique.?
•
•
•
120 278 patients > 65 ans entre 1991 et 2005.
Retard thérapeutique défini T0-T1 > 60 jours.
Sur 64 864 sujets éligibles, l’intervalle médian T0-T1 = 22 jours (10 – 40 jours).
 Un retard thérapeutique de plus de 60 jours était observé chez 12,2 % ,
- plus fréquent dans le CPNPC,
- chez les patients afro-américains ou asiatiques que chez les sujets caucasiens,
- chez les femmes que chez les hommes.
Pays Bas 2009
Diagnostic ultrarapide du cancer bronchique en 1 jour
 But: Réduire les délais de PEC
 Etude:
Mars 2005 à Octobre 2007 114 patients 8h-16h exam clin
test sériques
EFR
ECG
Pet Scan
TDM
Bronchoscopie
 Résultats: - 92% Dc obtenu
- 84% cancer
 Conclusions: - Seuls 29 patients d’emblée opérés
- Un Dc ultrarapide n’est pas sans quelques inconvénients et ne
permet pas de toute façon d’augmenter le nombre de patients
opérables
Ankema TS et coll: Evaluation of F-FDG PET-CT :J Thora oncol 2009;1226-1230.
1998
2000
2007
Retard au Dc et impact sur la survie
 Plusieurs études se sont intéressées à l’impact de retards de
pec chez des patients atteints de cancer broncho-pulmonaire.
 Alors que certaines études n’ont pas retrouvé de différences
significatives de survie en fonction des délais de pec, d’autres
en ont retrouvées
 Olsson et al, dans leur méta-analyse, ont rapporté les résultats
de 18 études concernant l’impact de retards de pec.
• L’une de ces études a montré que le risque de décès
augmente de 5,5% pour chaque millimètre supplémentaire de
la taille de la tumeur
Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP)
 Professionnels de santé de différentes disciplines dont les compétences sont
indispensables pour prendre une décision accordant aux patients la meilleure PEC.
• Les dossiers des patients sont discutés de façon collégiale. La décision prise est
tracée, puis expliquée au patient.
 Au moins 2 fois /mois
• un coordonnateur: - Liste des patients , - Avertir les membres « permanents » de
la RCP ainsi que le médecin référent des patients, - Convoquer des représentants
de disciplines utiles pour les discussions envisagées.
•
un secrétariat: la traçabilité systématique de toutes les décisions
•
le nom du médecin référent qui doit assurer le suivi de la décision.
 Analyse des dossiers de patients
• Le dossier de chaque patient est présenté sur la base des référentiels retenus.
Bilan diagnostique: Référentiel
 Le diagnostic doit privilégier les prélèvements histologiques, même si les
cytoblocs peuvent également permettre la réalisation d’études moléculaires.
 Le nombre de biopsies bronchiques doit être supérieur à 3 et, idéalement, à 5 sur
les zones suspectes.
 Le pathologiste doit veiller à préserver le matériel et si possible limiter les
analyses IH.
 En cas de biopsies trans-thoraciques, il est nécessaire de réaliser plusieurs
prélèvements.
 Les renseignements cliniques et le compte-rendu de l'endoscopie bronchique
doivent être transmis au pathologiste.
 La fixation des prélèvements histologiques doit utiliser le formol. Eviter les surfixations et sous-fixations.
Algorithme de diagnostic
PLAN CANCER 2015-2019
8 Axes Stratégiques

•
AXE STRATÉGIQUE 1 Améliorer la prévention contre les facteurs de risque
Focus : Lutte contre le tabac

AXE STRATÉGIQUE 2 Améliorer le dépistage de certains cancers
•
Focus : Dépistage du cancer du sein

AXE STRATÉGIQUE 3: Améliorer le diagnostic du cancer
•
Focus : Anatomo CytoPathologie
PLAN D’URGENCE:
1.
L’amélioration de l’accueil et du Diagnostic
2.
La disponibilité des moyens thérapeutiques
3.
La rapidité du Diagnostic
4.
La mise en application effective des textes réglementaires concernant les programmes de prévention et
notamment la lutte anti tabac
5.
La collaboration multisectorielle dans le domaine de la prévention (MES RS et MT SS)
6.
L’adaptation de l’enseignement
PLAN CANCER 2015-2019
AXE STRATÉGIQUE 3
AMÉLIORER LE DIAGNOSTIC
OBJECTIF 1
• Améliorer les services offerts par les laboratoires d'ACP
OBJECTIF 2
• Améliorer les services d'Imagerie Médicale
OBJECTIF 3
• Renforcer les services de Médecine nucléaire
OBJECTIF 4
• Renforcer les services de Biologie
AXE STRATÉGIQUE 4
REDYNAMISER LE TRAITEMENT
Focus : Interdisciplinarité
• Action 1.1 Organiser les Réunions de Concertation
Pluridisciplinaires (RCP)
• Mesure 01: Formaliser l’organisation des RCP (définir un
coordonnateur, un secrétariat, un système de traçabilité,
une périodicité pour les réunions).
• Mesure 02: Instaurer une coordination entre les secteurs
public et privé dans l’organisation des RCP (Par exemple,
sous l’égide de la DSP).
Conclusion
 Une détection précoce du cancer augmente considérablement les chances de
réussite du traitement. Elle repose sur deux éléments principaux :
•
L’amélioration de la formation médicale continue des MG et des MS pour un Dc
précoce.
•
et le dépistage: mais Il n’existe pas encore de méthode à la fois simple à réaliser
et d’un coût acceptable qui permette d’identifier de façon précoce des lésions
cancéreuses au niveau des poumons.
 Amélioration du plateau technique.
 Nécessité d’améliorer les délais Dc pour les patients potentiellement curatifs en
mettant en place des recommandations et des circuits de prise en charge afin de
réduire ces délais.
 La RCP constitue une approche qui permet une gestion rationnelle de la prise en
charge des patients atteints de cancer quelque soit le stade évolutif de leur
maladie.
 Organisation de réseaux multidisciplinaires de prise en charge.
Incidence
Incidence
Voie d’amélioration épidémiologique
Lutte Anti Tabac
La meilleure façon de guérir le CP: Le détecter tôt.
L’avenir: Simple prise de sang pour FNS: Dc cancer