Les infections associées aux soins Les infections nosocomiales Vous pouvez nous expliquer !! Dr JC. REVEIL, CH de Charleville-Mézières Me N. TOUSSAINT, infirmière en hygiène, CH de Charleville-Mézières JCR IFSI 2011-10 1 Historique 2 Infections associées aux soins (IAS) Une infection est dite associée aux soins (IAS) si elle survient au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) d’un patient ET si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge Une Infection nosocomiale est une IAS contractée en établissement de santé 3 Déterminants des IAS Environnement de soins Acte de soins Terrain sousjacent Présence physique dans un Etablissement Dépistage, diagnostic, traitement Pathologie sousjacente (ID) IAS exogène IAS exogène ou endogène Modifications physiologiques (entérocolites) Ex: Grippe, légionellose, aspergillose Ex: Infection sur cathéter Évolution d’une maladie Pathologie préexistante à l’hospitalisation (coma et inhalation) 4 Déterminants des IAS Environnement de soins Acte de soins Terrain sousjacent Présence physique dans un Etablissement Dépistage, diagnostic, traitement Pathologie sousjacente ou préexistante IAS exogène IAS exogène ou endogène Ex: Grippe, légionellose, aspergillose Ex: Infection sur cathéter 5 • Nosocomial : – du grec nosos : malade ; komein : soigner – du latin nosocomium : hôpital – =>contracté au cours du séjour dans un établissement de soins lieu • L’infection nosocomiale peut être : – Indépendante des soins (grippe,…) – Liée aux soins (cathéter, sonde,…) acte 6 Le problème : Ecologie microbienne du corps humain le corps humain = 60 000 milliards de cellules et 100 000 milliards de bactéries et ??? milliards de virus Les bactéries vivent avec nous au sein de flores commensales constituant des écosystèmes 7 Flore aérodigestive supérieure Flore cutanée Flore intestinale Espèces résidentes Espèces transitoires Streptocoques Staphylocoque aureus Anaérobies Pseudomonas aeruginosa Corynébactéries, etc… Levures Streptocoques Staphylocoque aureus Staphylocoque epidermidis Levures 95 % bactéries anaérobies Staphylocoque aureus 5 % aéro-anaérobies : P.aeruginosa - entérobactéries Levures - entérocoques Flore vaginale 90 % bacille de Döderlein (lactobacillus) 10 % flore intestinale Staphylocoque aureus 10 % P. aeruginosa Levures 8 VOIES DE CONTAMINATION VOIE AERIENNE "Contaminateur" Flore aéroDigestive Supérieure Flore Cutanée Flore Digestive "Contaminé" °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° ***************** ***************** ***************** ***************** ***************** * //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// 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Digestive "Contaminé" °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° ***************** ***************** ***************** ***************** ***************** * //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// /////////////////////////////// °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° MAINS MATERIEL MATERIEL infection exogène infection endogène Protection non stérile ***************** ***************** 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//////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// //////////////////////////////// /////////////////////////////// 11 Bacilles au microscope électronique 12 Bacilles gram - genre entérobactérie 13 Empreinte de main sur boite de Pétri 14 Une Infection associée aux soins est un événement indésirable infectieux plus ou moins évitable Et la qualité des soins ? Et la sécurité des patients ? 15 Quelles sont les exigences des patients ? Ai-je reçu tous les soins nécessaires et suffisants pour mon état de santé ? Les soins délivrés étaient-ils tous utiles ? Les soins délivrés bénéfiques ? ont-ils toujours été 16 Le choix des stratégies d’évaluation de la qualité Écart de conception ? Bénéficiaire Écart Professionnel Qualité attendue Qualité voulue de satisfaction ? Écart de Qualité perçue Qualité délivrée délivrance ? Écart de perception ? 17 Notions générales sur le risque en fonction de l ’activité Systèmes hasardeux Systèmes ultra-sûrs Systèmes sûrs Pratique de certains sports à risques, ex. saut à l ’élastique, Autogire... Agroalimentaire (risque pour le client) Rail (France) Route Alpinisme Himalayen Aviation commerciale Industries chimiques Médecine (moyenne iatrogénie) Greffes audacieuses Transfusion sanguine Anesthésie Patients ASA 1 Charters 1 catastrophe pour 100 mises en œuvre 10-2 1 catastrophe pour 1000 mises en œuvre 10-3 1 catastrophe pour 10000 mises en œuvre 10-4 1 catastrophe pour 100000 mises en œuvre 10-5 Nucléaire 1 catastrophe pour 1000000 mises en œuvre 10-6 18 Signalement des EI : une obligation légale Loi du 04 mars 2002 Article L. 1413-14 du CSP : « Tout professionnel ou établissement ayant constaté ou suspecté la survenue d ’un accident médical, d ’une affection iatrogène, d ’une infection nosocomiale ou d ’un événement indésirable associé à un produit de santé doit en faire la déclaration à l ’autorité administrative compétente » 19 Résultats Etude ENEIS Densité d ’incidence (pour 1000 jours d ’hospitalisation) Total EIG % EIG évitables p. 1000 jH [IC à 95 %] Médecine 6,2 [4,9 ; 7,5] 43,4 Chirurgie 7,0 [5,8 ; 8,3] 32,9 Total 6,6 [5,7 ; 7,5] 37,2 ENEIS: enquête nationale des évènements indésirables liés aux soins 20 Part des principaux mécanismes et expositions étude ENEIS Part du total des EIG Part des EIG évitables Interventions chirurgicales 49 % 31 % Médicament 20 % 42 % Infections 22 % 30 % 21 Analyse systémique des accidents médicaux Principes de base James Reason, 1990 : « L ’ erreur médicale ne peut et ne doit être rattachée aux seuls individus mais au fonctionnement du système entier qui favorise la survenue d ’erreurs humaines » « Errare humanum est » : Impossibilité de supprimer l’erreur du fonctionnement humain…donc, il faut intégrer au système de soins des mécanismes de lutte contre l’erreur… 22 Dynamique de survenue d ’un EIG Patient Soignant Equipe Tâches Accident Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel 23 Contexte réglementaire, contraintes financières restructuration, liens avec autres organisations Patient Soignant Equipe Tâches Accident Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel 24 Organisation et gouvernance, moyens humains hiérarchie, ressources humaines, gestion des risques culture qualité et sécurité Patient Soignant Equipe Tâches Accident Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel 25 Matériels, locaux, maintenance, charge de travail conditions de travail, ergonomie Patient Soignant Equipe Tâches Accident Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel 26 Procédures opérationnelles, lisibilité des tâches et activités à effectuer, acceptabilité des procédures Patient Soignant Equipe Tâches Accident Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel 27 Communication orale et écrite, supervision, transmission des infos, leadership, interaction entre les personnes, manque de consensus Patient Soignant Equipe Tâches Accident Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel 28 Facteurs individuels, capacités techniques, compétence, formation, motivation stress, fatigue, état physique ou psychologique Patient Soignant Equipe Tâches Accident Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel 29 Antécédents, traitement, gravité, complexité, urgence, personnalité, environnement social et familial, difficultés de compréhension Patient Soignant Equipe Tâches Accident Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel 30 Caractère évitable de l’évènement indésirable • Ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue de l ’EIG Évènement Évitable ? Inévitable ? 31 Définitions des IN Infection acquise dans un ES : Ni en incubation Ni présente Secondaire ou non à un acte invasif Délai : Habituel : > 48 h Plaie opératoire : jusqu’ à 30 j Prothèse et implant : jusqu’ à 1 an 32 Résultats de l’enquête nationale de prévalence des IN 2006 33 Résultats de l’enquête nationale de prévalence des IN 2006 34 Résultats de l’enquête nationale de prévalence des IN 2006 35 Résultats de l’enquête nationale de prévalence des IN 2006 36 Les BMR • Bactérie qui a accumulé des mécanismes de résistance aux antibiotiques, naturels ou acquis • Ces bactéries ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs Risque d’Échec Thérapeutique Réservoir = Patients infectés et/ou colonisés Principal mode de transmission = MANUPORTAGE 37 Les IN virales Surtout en pédiatrie ! Gastro-intestinales et respiratoires ++++ Principaux virus en cause : VRS, adenovirus, rhinovirus, influenza, rotavirus… VRS et rotavirus sont responsables d’épidémies d’IN parallèlement à leur pic d’incidence dans la communauté L’ infection asymptomatique existe source de cas nosocomiaux 38 Le VRS Problème majeur : touche 50 % des nourrissons < 1 an pendant la saison froide Incubation 3 à 6 jours, infectiosité : 7 jours Transmission : toux, rhinorrhée, rhinite des soignants, mains, objets souillés Survie dans l’environnement : jusqu’à 30 h sur les surfaces, 2 h sur les gants Prévention : isolement type « gouttelettes », lavage des mains (Bétadine, SHA ++), masque, nettoyage quotidien et méthodique des surfaces, matériel médical et jouets spécifiques, cohorting…. 39 Le Rotavirus Principal agent des diarrhées épidémiques hivernales et des hospitalisations pour diarrhée Incubation 2 à 3 jours, infectiosité : 2-3 j avant la diarrhée et 5 j après la guérison Transmission : oro-fécale, manuportée Survie : plusieurs semaines dans les selles et des mois dans l’environnement (résistant +++) Prévention : isolement type « contact » : lavage des mains (Bétadine, SHA ++), gants si contact avec les selles, nettoyage quotidien et méthodique des surfaces, matériel médical et jouets spécifiques, cohorting…. 40 La grippe Virus pandémique Incubation 1 à 2 jours Transmission : gouttelettes de Pflügge Prévention : vaccination, isolement type « gouttelettes » 41 Les mesures de prévention des IN HYGIENE DES MAINS +++++ Isolement technique et géographique (si possible cf problèmes logistiques pendant les mois d’hiver) ou «cohorting» sur la base du tableau clinique (en attendant le « statut » du patient) Port de gants, surblouses, masques ? Entretien des locaux Statut vaccinal du personnel Ratio soignants/patients adéquat Législation 42 Le risque en ambulatoire • Patient non hospitalisé • Patient en hospitalisation incomplète • Peu de données – – – – – Ambulatoire en développement Patients moins « lourds » Actes moins « à risque » Infections moins fréquentes Moins de BMR 43 Les définitions La prévention 44 Les Précautions Standard pour tout patient, en toutes circonstances Les précautions complémentaires (aux précautions standard) si besoin La maîtrise de la contamination de l’environnement 45 Les précautions standard Hygiène des mains Port raisonné des gants Port des Equipements de Protection Individuels Bionettoyage Gestion du matériel souillé Transport examens, linge, déchets Prévention des AES 46 Conclusion N ’oubliez jamais ceci ! Empreinte de main sur boite de Pétri 47 Faites souvent cela ! Lavage des mains 48 Ou bien mieux cela ! Friction des mains avec SHA 49