SYNDROME DE SOUFFRANCE DU NERF ULNAIRE AU COUDE FMC RHUMATOLOGIE 13/10/2016 – ANGERS ALEXIS MARGOTTIN – CCA RHUMATOLOGIE NERF ULNAIRE Racine C8 et T1 Faisceau médial du plexus brachial En arrière humérus Gouttière postérieure épitrochlée NERF ULNAIRE Arcade muscle fléchisseur ulnaire du carpe Partie médiale avant-bras Canal Guyon NERF ULNAIRE FONCTION SENSITIVE Nerf ulnaire NERF ULNAIRE FONCTION MOTRICE Fléchisseur ulnaire du carpe • Flexion du poignet avec inclinaison ulnaire Fléchisseurs profonds des doigts • Flexion IPD Inter-osseux • Flexion MCP et extension IPP et IPD • Abducteurs / adducteurs des doigts NERF ULNAIRE FONCTION MOTRICE Muscles hypothénar • Abduction flexion du V Muscle adducteur du pouce NERF ULNAIRE AU COUDE Localisation vulnérable • Superficiel • Repose sur plancher osseux Exposé au microtraumatisme • Appui coude fléchi • Lors des flexions extensions Recouvert de plusieurs structures : aponévrose, muscle NERF ULNAIRE AU COUDE Antérieur Gouttière épitrochléoolécranienne Postérieur Arcade de Struthers NERF ULNAIRE AU COUDE Flexion coude • Allongement du nerf • Allongement simultané du rétinaculum du nerf ulnaire • Bombement du LCM Compression physiologique du NU en flexion du coude SYNDROME DE COMPRESSION DU NERF ULNAIRE AU COUDE 2ème cause de compression nerveuse Incidence 25 / 100 000 • Homme / Femme 2/1 • ↗ Age J Neurol Sci. 2005 Jul - Incidence of ulnar neuropathy at the elbow in the province of Siena (Italy). Mondelli M and al PHYSIOPATHOLOGIE 1 - Limitation de glissement => étirement anormal - Épaississement rétinaculum épitrochléo-olécranien - Adhérence post-traumatique - Augmentation trajet : arthrose, cubitus valgus PHYSIOPATHOLOGIE 1 - Limitation de glissement => étirement anormal 2 - Subluxation / Luxation du nerf ulnaire hors de la gouttière ulnaire 16 % de la population générale - Triceps refoule le nerf ulnaire en avant lors de la flexion - Gouttière peu profonde - Rétinaculum fin ETIOLOGIES Traumatiques - aiguës - - garrot, plâtre, immobilisation prolongée en flexion marquée, appui prolongé (COMA, anesthésie, OH) chroniques - déformation en valgus ou varus, cal dans tunnel ulnaire ETIOLOGIES Traumatiques Secondaires à une pathologie associée • ↘ contenance tunnel ulnaire • ostéophytes, ostéochondromatose, PR, Paget, kystes synoviaux • ↗ volume du contenu • tumeur nerf et parties molles ETIOLOGIES Traumatiques Secondaires à une pathologie associée Primitives - Terrain favorisant - Surmenage professionnel ou sportif Métabolique : diabète, neuropathie, OH, dénutrition Anatomique - Muscle épitrochléo-anconéen Chef médial triceps hypertrophique Arcade Struthers Épaississement rétinaculum épitrochléo-olécranien Bombement du ligament collatéral médial CLINIQUE Paresthésie des 2 derniers doigts • En flexion prolongée de coude : • flexion elbow test - Positif si douleur en 3 min - Sensibilisé par compression du tunnel ulnaire si positif en 30 sec • En appui du coude • Lors des flexions extensions répétées • Recrudescence nocturne fréquente CLINIQUE Palpation épicondyle médial douloureuse • Palpation d’une masse en amont tunnel ulnaire => névrome Tinel • 23 % sujets sains Stabilité du nerf dans gouttière • Subluxation : 16% sujets sains • Luxation : 4% sujets sains Dysesthésie Hypoesthésie rebord interne main +- avant-bras CLINIQUE Parésie • Insuffisance des inter-osseux • Froment, atrophie première espace interosseux • Déformation des 2 derniers doigts en griffe réductible • Signe de Wartenberg • Incapacité à croisé index au-dessus majeur • Muscle FUC et FPD • Atteinte rare CLINIQUE « main de prédicateur » EXAMENS PARA-CLINIQUES Radiographies • face et profil • anomalies d'axe • arthrose • séquelles traumatiques • incidence du défilé épitrochléo-olécranien EXAMENS PARA-CLINIQUES Examen électro-physiologique • Confirme le diagnostic • Localise zone de compression • Evaluation gravité • Perte axonale • Recherche neuropathie associée • Recherche autre compression • Association avec canal carpien 15 % • Recherche d’une neuropathie multifocale avec altération de la conduction aux points de compression = multicanalaire • • • Diabète Neuropathie tomaculaire (Hypersensibilité des nerfs à la pression) héréditaire ( délétion 17P11 gène codant PMP 22) ; épisode de paralysie transitoire. Maladie de surcharge EXAMENS PARA-CLINIQUES Examen électro-physiologique - Vitesse de conduction nerveuse - motrice - - démyélinisation perte axonale - sensitive Détection => dénervation EXAMENS PARA-CLINIQUES Echographie - Diagnostic • Tuméfaction (surface de section > 11 mm2) • Perte de l’aspect fasciculé • Hyperhémie intra ou périneurale • Manœuvres dynamiques - Étiologique • • • • • Subluxation Muscle anconé médial Bombement LCM Hypertrophie muscle triceps brachial Épicondylite médiale TRAITEMENT Peu d’EBM Hétérogénéité des traitements Hétérogénéité des cas • Terrains • Causes • Gravité PRÉVENTION Terrains pathologiques : OH chronique Éducation Recherche neuropathie périphérique J Clin Neuromuscul Dis. 2016 - Ulnar Neuropathy at the Elbow in Chronic Alcohol-Dependent Subjects. - Zambelis and al Facteurs de risque Homme Travail manuel Luxation du nerf ulnaire au coude J Clin Neurophysiol. 2016 Apr - Association Between Gender, Body Mass Index And Ulnar Nerve Entrapment At The Elbow: A Retrospective Study. Uzunkulaoğlu A and al. TRAITEMENT MÉDICAL Minimiser les sollicitations • • • • ne pas croiser les bras, éviter les positions prolongées coude fléchi, attelles de repos nocturne à 30° de flexion Adaptation du poste de travail TRAITEMENT MÉDICAL AINS ? Infiltration de dérivé cortisoné • Etude randomisée double aveugle négative • Pas de différence CTC vs placebo Muscle Nerve. 2015 - Corticosteroid injection in patients with ulnar neuropathy at the elbow: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. vanVeen KE and al • Série de 7 cas • 4 améliorés à 6 semaines • 3 stables Muscle Nerve. 2011 Jul - Ultrasound-guided steroid injection to treat mild ulnar neuropathy at the elbow. Rampen AJ and al • Série de 8 cas • 5 améliorés à 3 mois Eur J Neurol. 2012 Dec - Injection with corticosteroids (ultrasound guided) in patients with an ulnar neuropathy at the elbow, feasibility study. - Alblas C and al TRAITEMENT CHIRURGICAL Seulement si anomalies électrophysiologiques 76-89% bonnes réponses selon les séries Facteurs de mauvais pronostic • amyotrophies muscles intrinsèques de la main • Instabilité du nerf après décompression Reprise de travail 3-5 semaines après l’opération TRAITEMENT CHIRURGICAL Exploration nerf ulnaire autour du coude Libération des structures compressives TRAITEMENT CHIRURGICAL Neurolyse simple • Incision aponévrose brachiale, libération à l’insertion du FUC, aponévrose entre FUC et FSD Pas de différence entre les techniques dans • risque de lésions ramifications nerveuses cutanés laépicondylectomie littérature enmédiale terme d’efficacité +• Risque instabilité coude post-op Transposition ulnaire antérieur • Lésions des Vx => ischémie • Lésions de ramifications nerveuses • Indication : échec 1ère chir ou luxation nerf MALADIE PROFESSIONNELLE 1 – Exposition Charpentier, couturier, peintre, musicien … 2 – Diagnostic confirmé par ENMG 3 – Relation probable Tableau 57 régime général TRAITEMENT Etude rétrospective 2800 patients avec un syndrome de compression du nerf cubital au coude non traumatique, 700 avaient un traitement chirurgical Délai de retour au travail ? 19 000 dollars de compensation salariale + 15 000 dollars de soins médicaux Délai de reprise < 6 mois 47 %, > 1 an pour 36% Facteurs prédictifs d’un retour tardif - Age > 50 ans - Canal carpien associé - Délai diagnostic > 1 mois - Diagnostic après le début de l’arrêt maladie - PAS LE TYPE DE PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE OU MEDICALE Absence d’adaptation du poste Am J Ind Med. 2010 Dec - A population-based study of ulnar neuropathy at the elbow in Washington State workers' compensation. - Juratli SM and al. MÉTA-ANALYSE COCHRANE 2012 Traitements conservateurs - Attelles nocturnes : efficaces - Exercices de glissement du nerf : efficaces - Information : efficace Traitement chirurgical - Pas de différence entre neurolyse simple et transposition en terme de symptômes, d’anomalie ENMG - Plus de complications par transposition : douleurs, infections Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul - Treatment for ulnar neuropathy at the elbow. - Caliandro P and al EN PRATIQUE Diagnostic clinique Confirmation et recherche de signe de gravité à l’ENMG Recherche d’une cause secondaire Radiographies Place de l’échographie ostéo-articulaire ? EN PRATIQUE Absence de signe moteur • Traitement conservateur Présence de signe moteur • Traitement chirurgical • Neurolyse simple • Transposition antérieure si luxation Perte axonale à ENMG • Traitement chirurgical • Neurolyse simple • Transposition antérieure si luxation MERCI DE VOTRE ATTENTION NERFS A LA PRESSION = NEUROPATHIE TOMACULAIRE 16/100 000 habitants Autosomique dominant, gène protéine de la myéline déleté Mononeuropathies focales réccurentes EMG anormale même en l’absence de symptôme : pénétrance clinique incomplète Nerf médian au canal carpien / Nerf ulnaire au coude / Nerf fibulaire commun au col de la fibula Récupération en 6 mois dans 2/3 des cas Rechute fréquente dans territoire ou dans autre territoire Traitement symptomatique et préventif