TENS - FMP-UEH

TENS
La Neuro Stimulation
Electrique
Transcutanée
TENS V5 SCI 0205
Le TENS est une méthode
de traitement de la douleur
qui utilise les propriétés antalgiques
de certains courants électriques
appliqués à travers la peau par des
électrodes de surface
Le TENS est un stimulateur portable
miniaturisé
qui offre au patient une complète autonomie dans
l’application de son traitement
La méthode TENS en EUROPE
– Une Europe du Nord à forte culture TENS
– Une Europe du Sud à faible culture TENS
TENS
100 000
80 000
quantités de
neurostimulateurs
Grande Bretagne
Allemagne
60 000
Scandinavie
40 000
France
Italie
20 000
Espagne
0
Grande
Bretagne
En vente libre
dans toutes
les pharmacies
absence de prise
en charge
Allemagne
Sur prescription
médicale
prise en charge
sans conditions
Scandinavie
Sur prescription
médicale
prise en charge
sans conditions
France
Sur prescription
médicale
prise en charge
sous conditions
Italie
En vente libre
absence de prise
en charge
Espagne
En vente libre
absence de prise
en charge
3
La neurostimulation
électrique
transcutanée
antalgique (N.S.T.C),
méthode TENS, est une
application
thérapeutique dont
l’utilisation repose sur
la mise en jeu des
systèmes naturels de
contrôle de la douleur.
Classification de la douleur
Douleurs nociceptives
Induites par une lésion tissulaire
consécutive à une situation
pathologique ou intervention
chirurgicale
Caractérisées par un excès de
nociception sur un système nerveux
intact
Douleurs Neurogènes
ou Neuropathiques
Liées à l’existence d’une lésion du
système nerveux (périphérique ou
central)
Hyperactivité de la voie nociceptive
Déprivation sensitive (carence en
influx non nociceptifs) :
Lésion de fibres A,
Altération histologique des
interneurones inhibiteurs
Les circuits de la douleur
S.N.Périphérique
S.N.Central
Centres
supérieurs
de l’encéphale
Nocicepteurs polymodaux
C
Cortex cérébral
Mécanonocicepteurs
A
Tissus cutanés
Muscles
Viscères
Nerfs
périphériques
Voies médullaires
ascendantes
Corne dorsale
de la moelle
épinière
Deux systèmes naturels contrôlent la
nociception
2- Les contrôles descendants
supra segmentaires
Issus du tronc cérébral (mésencéphale, bulbe
rachidien), ils bloquent les messages
nociceptifs au niveau médullaire (action des
Bêta endorphines)
Les nocicepteurs
activent les fibres fines C et A
1- Les contrôles
segmentaires d’origine
périphérique
L’activation des fibres cutanées de
gros diamètre A, qui véhiculent les
informations tactiles et
kinesthésiques bloque les messages
en provenance des nocicepteurs au
niveau médullaire : action des
neuropeptides opioïdes, inhibition de
la substance P(3)
Vers
Thalamus
Cortex
Le TENS agit par
renforcement des
contrôles
segmentaires
et supra
segmentaires
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TENS et contrôle
segmentaire
– Théorie du Gate Control
– Fréquences de 15 et 80 Hz
– Action de la dynorphine et de
l’enképhaline
– Action antalgique rapide,
peu durable
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Le TENS “Gate Control”
La mise en jeu du système inhibiteur d’origine périphérique s’effectue par
une stimulation des fibres cutanées de gros diamètre A, A avec un
courant de faible intensité et de fréquence élevée (15 à 100 Hz).
La sensation perçue est une paresthésie de type fourmillement
(recrutement des fibres A ), ou d’engourdissement (recrutement des fibres
A ).
La paresthésie doit recouvrir la zone douloureuse à traiter.
La paresthésie ne doit pas être perçue comme douloureuse, elle se situe à
la limite du maximal supportable.
La durée de la séance est au minimum de 20 à 30 minutes.
TENS et contrôle
supra segmentaire
– Fréquence de 2 Hz
– Libération de bêta
endorphine
– Action antalgique
différée
– Effet prolongé à
plusieurs jours
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Le TENS comme renforcement
des contrôles inhibiteurs
descendants
La mise jeu des systèmes endomorphiniques endogènes ( endorphines)
s’effectue par une stimulation des mécanorécepteurs A sensibles à la
vibration musculaire.
Elle s’effectue par une stimulation de forte intensité et de fréquence
basse.
( 1 à 5 Hz)
La sensation est une vibration musculaire intense visible et palpable.
La durée de la séance est de 30 à 45 minutes.
Effet Placebo
Nombre d’études réalisées en
double aveugle soulignent un
effet placebo de 30% à 60 %
donc similaire à l’effet placebo
produit par les antalgiques.
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Indications du TENS
Douleurs majeures neuropathiques
Atteinte des nerfs périphériques
– Amputation
– Lésion
– Zona
– Causalgie
– Mono et polynévrite
Atteintes radiculaires
– Radiculalgie
Indications du TENS
Douleurs nociceptives *
Douleurs chroniques non neurologiques
–
–
–
–
–
Lombalgie
Lombosciatalgie
Arthrose
Tendinite
Douleurs myofasciales
Douleurs aiguës
– Post opératoires
– Douleurs musculaires traumatiques
– Douleurs ligamentaires
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Contre indications du TENS
Déficit neurologique complet
sur un territoire
Stimulation de la région du
sinus carotidien
Grossesse
Port d’un système
électronique implanté, type
pace maker cardiaque
Non indications du TENS
Douleurs de topographie
multifocale
Allergie aux électrodes
Allodynie importante,
hyperesthésie
Difficultés de
compréhension ou
d’intégration de la
méthode par le patient
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Précautions et sécurité
Prudence en cas de
manipulation de matériel
potentiellement
dangereux
Dermatoses, affections
dermatologiques
Épilepsie
Troubles psychiques
Électrophobie
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Modalités de mise en route
Rythme et durées des séances
Modalités de mise en place :
– Elle ne peut se pratiquer que dans une consultation
douleur, prescrite par le médecin.
– Elle nécessite de 1 à 3 séances test.
– Si efficacité, le médecin délivrera au patient une
ordonnance de location du matériel pour un mois.
– Après évaluation, son ordonnance sera renouvelée
pour 3 mois puis 2 mois.
– Après 6 mois d'utilisation et évaluation par l'équipe
douleur, une ordonnance d'achat du matériel sera
rédigée par le médecin de l'unité (cf. ordonnance
type – JO).
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Modalités de mise en route
Rythme et durées des séances
Modalités d'utilisation à domicile :
– Le rythme des applications quotidiennes dépend de
l'horaire de la douleur spontanée, de la durée du post
effet :
– En continu (à la journée) pour les douleurs
chroniques et permanentes.
– Séquentielle (séance ponctuelle) d'environ une heure
plusieurs fois par jour.
– Mode préventif (avant gestes susceptibles de réveiller
la douleur).
– L'activité quotidienne est à poursuivre
normalement.
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Rôle de l’infirmière
1er temps : Entretien avec le patient
– Ce qu’il fait ou ne fait pas (attitudes
physiques)
– Ce qu’il dit (description de sa douleur)
– Ce qu'il sait (par rapport à son information
personnelle –Internet ???, l'information
médicale donnée au préalable).
– Ce qu'il attend du TENS ( ++++ ).
21
Rôle de l’infirmière
2ème temps : Projet de soin avec le patient
Expliquer le principe simplifié du TENS.
Localisation de la douleur (schéma)
– voir s'il existe d'autres douleurs ? Si oui, lui faire préciser
celle qui le gène le plus et ne s'occuper que d'une douleur à
la fois.
Bien cibler l'objectif (rester réaliste, être nuancé par
rapport aux résultats = pas de miracle )
– une douleur après l'autre ++++.
Insister sur sa participation active
– l’ inclure dans le résultat escompté.
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Rôle de l’infirmière
3ème temps: Education et formation
Donner quelques recommandations : Sur
l'appareil et son fonctionnement :
– sur l'application des électrodes,
– sur les branchements des câbles : en première
intention respecter les polarités (bleu ou noir sur le
point douloureux). N B : le fait de changer la polarité
peut donner un ressenti différent qui ne joue pas sur
l'efficacité.
– sur le fonctionnement de l'appareil,
– sur la maintenance (pile, branchement, câbles, la
gestion des électrodes)
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Rôle de l’infirmière
3ème temps: Education et formation
Donner quelques recommandations
liées aux patients :
– Condition d'utilisation (quand, comment,
fréquence )
– sur les différents avantages de la TENS (cotés
positifs +++, ambulatoire +++….)
– Toujours penser à la faisabilité à domicile +++
(personne isolée)
– Les faire s'auto évaluer entre les 2 séances :
amélioration, aggravation, douleur post effet,
apparition autres douleurs….
24
Rôle de l’infirmière
3ème temps: Education et formation
Donner quelques informations sur le
suivi et la prise en charge :
– Suivi médical et / ou infirmier lors des
renouvellements d'ordonnance - NECESSITE DE
BILANS REGULIERS
– Proposer une possibilité de contact téléphonique à
leur initiative
– Reprendre systématiquement contact à 6 puis à 9
mois d'utilisation
– Sur la prise en charge du matériel par les
organismes de remboursement (cf. JO du TIPS). 25
Rôle de l’infirmière
4ème temps: Suivi du dossier patient
Ne pas omettre de consigner les
informations nécessaires et
indispensables au bon suivi du patient :
– Résumé des entretiens.
– Emplacements des électrodes.
– Réglages et type d'appareil utilisé.
– Évaluations de la douleur, des résultats
obtenus.
– Dates des prochaines consultations.
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Séances test / 1er test
On commence par poser 2 électrodes, si le
territoire n’est pas trop étendu :
– 1 - en amont, l’électrode négative (cathode-noire) au
niveau de la zone la plus douloureuse,
– 2 - en aval, la 2e électrode le long du trajet
radiculaire
A tester environ ½ heure à ¾ d’heure.
Au bout de ce temps : réévaluation !
27
Questions à se poser :
1 - si le test est négatif :
– Pourquoi ?
– Quelles sensations ?
28
1er test négatif / Cas possibles :
1 - Il n’y a pas de modification de la douleur :
L’intensité de la stimulation était-elle suffisante ?
– Pour connaître l’intensité utile, il faut au moment de la
manipulation de départ monter l’intensité jusqu’à ce qu’elle
devienne à la limite du désagréable (afin de déterminer la limite
supérieure) puis aussitôt légèrement diminuer (afin de la rendre
acceptable : c’est à dire intense mais non douloureuse, par le
patient).
– Modifier le réglage du courant (si haute fréquence, passer
basse fréquence et inversement).
29
1er test négatif / Cas possibles :
2 - Majoration de sa douleur :
changer l’emplacement des électrodes
30
1er test négatif / Cas possibles :
3 - Apparition d’une autre sensation
désagréable en l’absence ou non de
douleur :
réévaluer au prochain test et ainsi juger
de l’opportunité de changer ou non la
technique.
31
1er test négatif / Cas possibles :
4 - Apparition d’une zone douloureuse au
delà de la zone initialement traitée (une
douleur en masque une autre) :
traiter la zone la plus importante.
32
1er test négatif / Cas possibles :
5 - Le patient avait besoin d’une séance
pour se familiariser à la sensation :
Il aura souvent alors sous-estimé
l’intensité de la sensation produite par
l’appareil, intensité insuffisante pour
produire un effet positif sur la douleur.
33
1er test négatif / Cas possibles :
6- Si la sensation produite par l’appareil
est aussi désagréable que la douleur :
L’information est dès le début de la séance
signalée par le patient
intérêt de diminuer la largeur d’impulsion
du courant.
34
2ème test
Refaire le même arbre décisionnel que
la première fois
35
3ème test
Si toujours négatif !
– placer les électrodes en loco-dolenti : il n’y a
plus alors à suivre un trajet radiculaire ou
nerveux, les électrodes seront placées en
périphérie de la zone douloureuse afin de
"l’encercler".
36
Trucs et astuces !
S’il existe une
allodynie
– on peut mettre les
électrodes en amont
et en aval du territoire
radiculaire
37
Trucs et astuces !
Si anesthésie,
– on peut mettre l’électrode active
sur un territoire indemne de
déficit, l’autre peut être sur le
territoire anesthésié. La séance
doit être inférieure à une ½
heure, avec une surveillance
cutanée importante.
38
Trucs et astuces !
Les électrodes ne
doivent jamais se
toucher
– L’établissement
d’un court circuit
enlève toute
efficacité.
!
39
Trucs et astuces !
Pour potentialiser
l’effet de chacune
des voies :
– On peut placer les
électrodes en croix,
les champs
électriques ainsi
créés apportent un
maximum d’efficacité
sur la zone de
croisement.
40
Trucs et astuces !
Pour
potentialiser l’effet
de chacune des
voies :
– On peut croiser les
électrodes, les
champs électriques
ainsi créés apportent
un maximum
d’efficacité sur la
zone de croisement.
41
Trucs et astuces !
. Le patient ne sent
qu’une électrode !
– Le rassurer en expliquant
que s’il sent au moins une
électrode c’est que le
circuit électrique est
fonctionnel.
– Si malgré tout, cela le
"perturbe" alors :
permuter la polarité des
électrodes.
42
Trucs et astuces !
Une électrode est
perçue comme trop
intense par rapport
aux autres :
– Augmenter la
taille de cette
électrode.
43
Trucs et astuces !
Les zones
douloureuses de
petite surface
(visage par
exemple) :
– On peut découper les
électrodes en réduisant
leur taille.
– L’électrode active doit être
sur la zone douloureuse,
l’électrode neutre peut
être n’importe où.
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Avantages du TENS
Méthode physiologique
Absence d’effets secondaires
Équipement miniaturisé, portable.
Traitement compatible avec le maintien des activités du patient
Possibilité de traitement de longue durée
Traitement pouvant être associée à tous les antalgiques
périphériques ou centraux
Les modalités de prise charge
d’un traitement TENS
1-Prescription par une structure de lutte contre
les douleurs chroniques rebelles
2-Indication pour les patients atteints de
douleurs neurogènes d’origine périphérique
3-Suivi du traitement pendant une période de 6
mois, avec 3 test d’efficacité selon échelle
d’évaluation de la douleur à 1 mois, 3 mois, 6
mois.
-Location du TENS pendant les 6 mois d’essai
base LPPR 12,20 € (80 F) pour la location mensuelle
-Décision d’achat si efficacité au terme des 6 mois base LPPR
112,05 € (735 F)
-Prise en charge de 4 électrodes /15 jours base LPPR 5,18 € (34 F)
L’appareil TENS en pratique
Les Indispensables
Un générateur de courant constant d’impulsion
rectangulaire asymétrique compensée
2 canaux indépendants de stimulation (2
électrodes par canal)
Intensités réglables indépendantes 0 à 70 mA sur
chaque canal
Fréquence variable de 1 à 100 Hz
Mode continu, Burst (trains d’impulsions basse
fréquence, Modulé anti accoutumance)
Largeur d’impulsion fixe ou variable de 50 à 180
µsec
Alimentation sur pile
Norme CE directive 93/42
Les progrès des TENS
Les “plus” offerts par la technologie
actuelle
Précision de l’écran digital numérique
Programmes prédéfinis
Programmables
Association simultanée de 2 courants différents
Fréquence mixte (alternance basse et haute
fréquence)
Verrouillage des paramètres
Contrôle de l’observance du traîtement
Les électrodes TENS
2 électrodes par canal
Un pôle négatif (noir) proximal par rapport au système nerveux
Un pôle positif (rouge) distal par rapport à la zone douloureuse
Taille variable en fonction
de la zone anatomique
Minimum 4 cm2 (32 mm)
Maximum 120 cm2 (80 x 130mm)
Standard 25 cm2 (50x50 mm)
Auto collantes, hypoallergéniques réutilisables
(20à 50 utilisations)
CODE
NOMENCLATURE
Appareils de neurostimulation électrique transcutanée pour le
traitement des douleurs rebelles
La prise en charge de ces appareils est assurée pour les patients
atteints de douleurs neurogènes d’origine périphérique.
La prise en charge est subordonnée à :
- la réalisation d’un test d’efficacité de la technique selon une échelle
d’évaluation de la douleur, dans une structure de lutte contre les
douleurs chroniques rebelles répondant aux critères de la
circulaire DGS/DH 94 n°3 du 7 janvier 1994 et figurant sur la liste
tenue par les agences régionales de l’hospitalisation, conformément
à la circulaire DGS/DH n° 98/47 du 4 février 1998 ;
- la prescription et le suivi de l’efficacité de la technique à un mois, trois
mois et six mois par l’équipe de la structure de lutte contre la
douleur chronique rebelle qui a initialisé la technique.
La prise en charge est assurée à la location pendant une durée de six
mois à compter de la date de prescription, initiale, puis à l’achat en
cas d’efficacité de la technique avérée par les résultats de l’échelle
d’évaluation de la douleur du patient.
Le renouvellement de la prise en charge à l’achat est assuré après
prescription par une structure de lutte contre la douleur chronique
rebelle. Il ne peut intervenir qu’à l’issue d’un délai de cinq ans à
compter de la précédente prise en charge à l’achat du
neurostimulateur, lors de détérioration de l’appareil.
101B09
101B09
101B09
101B09
101B09
101B09
TARIF
(en euros)
.
1
.
2
.
3
.
4
.
5
Appareil de neurostimulation transcutanée.
La prise en charge n’est assurée que pour les appareils générateurs de
courant constant avec ondes biphasiques asymétriques compensées,
double canal comportant une possibilité de modulation et d’effet
Burst.
Location mensuelle de l’appareil de neurostimulation transcutanée (le
tarif couvert la fourniture de l’appareil, des deux câbles, d’une pile
de
quatre
électrodes
souples
à
filaments
d’acier)
…………………………..…………………………………………
Achat de l’appareil de neurostimulation transcutanée fourni avec deux
câbles………………………………………………………………………………………………………………
…………………
Consommables
nécessaires
à
l’utilisation
de
l’appareil
de
neurostimulation.
Électrodes en silicone graphite, le lot de quatre électrodes. La prise en
charge est assurée dans la limite d’un lot maximum par
an……………..…………………...
Gel pour pose d’électrodes en silicone graphite. La prise en charge n’est
assurée que pour la pose d’électrodes en silicone graphite et dans
la
limite
d’un
tube
maximum
tous
les
deux
mois………..………………………………………………………………
Electrodes souples, autocollantes avec fils d’acier, le lot de quatre
électrodes. La prise en charge est assurée dans la limite d’un lot
maximum
tous
les
15
jours……………………………………………………………………………………………………………….
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 213 du 14/09/2000 page 14419
copié et réactualisé août 2002
12.20
112.05
9.45
3.05
5.18
50