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ADENOCARCINOMES GASTRIQUES
Exérèses et curages
B. Pradère
Toulouse.
Cours Intensif
FFCD, Agen,
28-29/09 2006.
ETENDUE DE L ’EXERESE
2 critères : siège et type anatomo-pathologique
 Cancer distal (antre)
gastrectomie 4/5
AURC, Ann Surg 1989
Bozzetti , Ann Surg 1997
• marge 3 - 4 cm si
I et II Bormann
Intestinal Lauren
• marge 6 - 8 cm si
III et IV Bormann
Diffus Lauren
 Cancer 1/3 moy, 1/3 sup, linites, = G.Totale
Gastrectomie
Totale :
Anse en Y (Roux)
Gastrectomie
des 4/5 :
Finsterer
Exérèses élargies, multiviscérales
de nécessité :
splénectomie si 1/3 proximal pour T3 / T4 *
colon transverse
métastases hépatiques ???
Exérèses palliatives si symptomatiques
gastrectomie > dérivation
traitements endoscopiques à discuter…
* accord d ’experts
LA LYMPHADENECTOMIE
Extension lymphatique du cancer gastrique
J.R.S.G.C.
Japanese Research Society on Gastric Cancer
Extension lymphatique “relais par relais”
Groupes ganglionnaires proches = N1
•périgastriques : de 1 à 6*
Groupes pédiculaires = N2
•branches du tronc cæliaque : de 7 à 11*
Groupes distaux = N3
•gros vaisseaux : de 12 à 16*
N 3
2
N 2
15
12
3
11
8
5
16
13
4
10
7
9
1
14
N 1
6
Classification JRSGC
NOMENCLATURE UICC
1er élément « d ’incompréhension »
Extension ganglionnaire :
N (pTNM) UICC-AJCC 1998 +révision 2002
N 1 :
N 2 :
N 3 :
1 à 6 ganglions positifs
7 à 14
> 15
Nb minimal de ganglions requis (GT) =
15 / D1
25 / D2
Valeur pronostique > classification japonaise, par sites *
* Ichikura 1999, Karpeh 2000, Kataï 2000
N1
N2
Gpe N
1/3 INF
1/3 MOY
1/3 SUP.
1
2
3
4
5
6
-
7
0
38
35
12
49
-
16
1
40
31
3
15
-
31
13
39
11
2
3
-
7
8
9
10
11
12
-
23
25
13
0
4
8
-
29
11
8
2
4
2
-
19
7
13
10
12
1
-
13-16
0-5
0-5
0-5
*******
N3
Maruyama, Ann Surg 210,596, 1989
Lymph nodes metastases of gastric cancer
General pattern in 1931 patients
% ganglions envahis par site / cancer 1/3 distal - N1 et N2 (JRSGC)
Maruyama
% ganglions envahis par site / cancer 1/3 moyen - N1 et N2
Maruyama
% ganglions envahis par site / cancer 1/3 proximal - N1 et N2
Maruyama
Les curages Japonais : 2d élément « d ’incompréhension »
L ’étendue du curage D2 varie selon la topographie du cancer +++
GROUPE N 1
Curage D 1
CANCER DISTAL
GROUPE N 2
Curage D 2
GROUPE N 1
Curage D 1
GROUPE N 2
Curage D 2
CANCER TIERS MOYEN
GROUPE N 1
Curage D 1
GROUPE N 2
Curage D 2
CANCER PROXIMAL
SURVIE A 5 ANS (rétrospectif)
(réséqués)
Stade
JAPON
U.S.A.
95
50
56 %
19 %
(12535)
I
II
III
IV
Survie (5 ans)
70
36
23
(10237)
29
13
3
H.J. WANEBO 1997
Les études contrôlées européennes
Essai hollandais
(Dutch Trial)
Essai Anglais
(MRC Trial)
Comparaison D1 / D2
Encadrement par chir. Japonais
Contrôle qualité de la chirurgie
et de l ’anatomo-pathologie
Comparaison D1 / D2
Contrôle qualité
711 inclusions
380 D1 / 331 D2
Résultats à 5 ans
Etude allemande 1654 cas
(Siewert) non randomisé,
400 inclusions
200 D1 / 200 D2
Résultats à 5 ans
= 0 difference
D1 vs D2
Résultats des études controlées ( % )
Morbidité
Mortalité
S. à 5 ans
Dutch trial
(711)
25 vs 43*
4 vs 10
45 vs 47***
p < 0,001
p < 0,004
NS
MRC
(400)
6 vs 10,5*
6,5 vs 13
35 vs 33
p < 0,01
p < 0,04
NS
* = effets délétères de la splénectomie et de la pancréatectomie
***=bénéfice marginal pour survie et récidive dans stades II et IIIA
Extended Lymph Node Dissection in Gastric Carcinoma :
Where Do We Stand after the Dutch and British Randomized Trials ?
Y. Kodera, R.E. Schwartz, A. Nakao.
J Am Coll Surg 195, 6, December 2002
Bénéfice pour stades II et IIIA (Bonenkamp)
Mortalité après D2 passe de 6 à 1,3 % avec l ’expérience (German group)
Dans l ’essai hollandais, 711 opérés dans 80 centres sur une période de
4 ans
soit : 2,22 opération / centre / an
Relation volume d ’activité / mortalité = discutable…
Série
n
D
Stade I
Stade II Stade III
MRC
MRC
184
191
D1
D2
69
58
22
31
11
11
-
DUTCH
DUTCH
380
331
D1
D2
69
71
38
42
11
23
0
28
NIO
KODERA
926
978
D2
D2
89
97
71
67
37
49
7
7
Survie à 5 ans selon le stade
Essais randomisés Européens
Résultats Japonais - résection D2 exclusive.
Stade IV
T gastrique
Stade 0
Tis
N0
M0
Stade IA
T1
N0
M0
Stade IB
T1
T2 a/b
N1
NO
M0
M0
Stade II
T1
T2 a/b
T3
N2
N1
N0
M0
M0
M0
Stade IIIA
T2 a/b
T3
T4
N2
N1
N0
M0
M0
M0
Stade IIIB
T3
N2
M0
Stade IV
T4
T123
tous T
N123
N3
tous N
M0
M0
M1
Extended Lymph Node Dissection in Gastric Carcinoma :
Where Do We Stand after the Dutch and
British Randomized Trials ?
Y. Kodera, R.E. Schwartz, A. Nakao.
J Am Coll Surg 195, 6, December 2002
Bénéfice pour stades II et IIIA (Bonenkamp)
Mortalité après D2 passe de 6 à 1,3 % avec l ’expérience (German group)
Essai hollandais: - 711 opérés dans 80 centres sur 4 ans
(± 2,22 opération / centre / an)
- Contrôle Qualité : non respect du curage théorique
dans 80 % des cas *
* : Bunt, J Clin Oncol, 1994 (Auto-évaluation +++++++++)
T1/2-N0
T1/2-N1
T3-N1
T3-N0
Impact of Total Lymph Node Count on Staging and Survival After Gastrectomy for Gastric Cancer
Smith, Schwartz, J Clin Oncol 2005
Lymphadénectomie D1
mais alors un vrai D1
Lymphadénectomie D2
sans splénopancréatectomie ?
D 1,5 ??
1
2
D 1 =
1,2,3,4,5,6.
3
5
6
Si G.T. et K proximal
4
Groupes 1 et 2
Ici s ’arrête le curage D1 pour les cancers des 2/3 proximaux.
Le curage D2 pour ces mêmes cancers ajoute les groupes 7,8,9 et…
10 et 11 avec spléno-pancréatectomie.
Comment se présente le curage D 1,5 ???
C ’est un curage D2 « japonais »
sans spléno-pancréatectomie gauche
8 : artère hépatique
7,9 :
gastrique gauche
tronc cœliaque
Groupe 11
art. splénique
Groupe 10 ++++
Faisabilité = oui (Maruyama)
Spleen-preserving
Splenic hilar lymphadenectomy
Schwartz, J. Surg. Oncol, 2002
DIFFERENCES JAPON / OCCIDENT ???
1. Age moyen :
Occident
> de 10 ans
2. Taux de EGC :
Occident
Japon
10 %
40 à 50 %
3. Résection D2 systématique : migration de stade+++
4. Morphologie des opérés / complications post-op.
BMI < 20
BMI 20-25
BMI >25
3,3 %
5,6 %
22,2 %
mais = 0 différence dans la survie à 5 ans
Résection type D2 indispensable
Inagawa, Gastric Cancer 2000
CONCLUSIONS (1)
1.Les travaux Japonais restent fondamentaux
Classification des relais ganglionnaires
Stadification de la maladie
« Radicalisation » de l ’exérèse
Meilleure évaluation pronostique
2.Résultats non reproduits en Occident
cf études Hollandaise et MRC
Mais … commentaires…
CONCLUSIONS (2)
Cancer distal :
Gastrectomie des 4 / 5
Curage type D1 ou D2
Cancer proximal :
Gastrectomie totale
Curage D1
G 4/5 - D2
pas de splénectomie
pas de pancréatectomie
CURAGE D « 1,5 » ???
GT- D 1,5