I) Soins pré-opératoires

SI en chirurgie digestive
Chapitre 16
La chirurgie digestive recouvre un vaste domaine d’activités avec des interventions dites
simples, et des interventions plus complexes, souvent associées à un cancer. C’est une
chirurgie qui peut être invalidante avec la perte d’un organe, d’une fonction, ainsi qu’une
modification de l’image corporelle.
Le rôle infirmier est donc primordial : connaissance des pathologies et de leurs conséquences
physique et psychologique, pour un accompagnement efficace et personnalisé.
I) Soins pré-opératoires
1) Accueil
L’arrivée du patient peut se faire de 2 manières : en urgence, ou en service de chirurgie pour
une intervention programmée : l’état de stress et les connaissances du patient seront différents
selon le mode d’arrivée. Il appartient donc au soignant de s’assurer que le patient a été
informé par le chirurgien du type d’informations.
Selon la loi du 4.02.2002 sur le droits des malades : « toute personne a le droit d’être informée
sur son état de santé … Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre
de ses compétences … ».
Le patient aura eu au préalable 2 consultations préopératoires, une avec le chirurgien, une
avec le médecin anesthésiste, ainsi qu’un bilan biologique et radiologique.
Que sait-il qu’a-t-il retenu ? Qu’a-t-il compris ?
Veut-il un complément d’informations ?
Qu’est ce qui lui fait peur ?
2) Installation du patient
Il faut se présenter, présenter l’équipe, le service (locaux, formalités administratives,
équipements mis à sa disposition : téléphone…), aide à l’installation si besoin.
C’est également un temps important pour une première évaluation de l’état physique et
psychologique de la personne.
3) Informations sur le déroulement des soins
Heure de l’intervention, préparation colique éventuelle, prémédication, passage en salle de
réveille, matériel chirurgical (drains, perfusions, SAD, pansements, 1er lever, protocole
douleur, séances de kinésithérapie, nombre de jours d’hospitalisation, suites opératoires…)
4) Bilan pré-opératoires
Sur PM : chirurgien, médecin anesthésiste (consultations préopératoires).
5) Principaux examens
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Ionogramme sanguin, NFP, bilan de coagulation, GS + RAI, analyse d’urine à
l’entrée, ASP, rayons pulmonaires, ECG.
Selon le type d’intervention, l’âge et l’état général du patient, des examens
complémentaires sont prescrits : bilan hépatique, marqueurs tumoraux, écho
cardiaque, épreuve fonctionnelle respiratoire …
Surveillance du poids : en chirurgie digestive, les patients sont souvent maigres,
dénutries et très faibles. Dans le cas d’un cancer, on est souvent en présence de
personnes très fragiles sur le plan immunitaire.
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En cas de dénutrition, le patient pourra être réalimenter : perfusions, alimentation par
SNG de « gavage ».
Si suspicion de cancer, biopsie programmée soit au cours de l’intervention, soit par
fibroscopie (œsophage, estomac, duodénum), soit par coloscopie (colon, rectum).
Préparation kiné si besoin : apprendre à tousser, cracher, pour que les mouvements
soient efficaces ne post opératoire et ainsi prévenir le risque d’encombrement
bronchique.
Préparation colique : nettoyer le côlon (Colopeg *, Fortrans *, Clean prep * …).
6) Préparation du patient et de la chambre d’opéré
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Prévoir un matelas préventif anti-escarres : chirurgie lourde, proctologie (maladies du
rectum et de l’anus), patients dénutris …
Dépilation.
Douche pré-opératoire avec un savon antiseptique et chemise d’opéré : faire retirer
vernis à ongles, prothèse, bijoux.
Patient à jeun depuis minuit : ni boire, ni manger, ni fumer.
Prémédication : anxiolytique type Atarax *, Xanax * per os.
Constantes : pouls, TA, température.
Ne doit plus se lever, ou alors accompagné (faire uriner avant).
Vérifier que le dossier du malade est complet et noter les derniers soins.
Etre présent, le rassurer lorsque les brancardiers viennent le chercher pour le bloc.
Préparation de la chambre d’opérée pour le retour de bloc : nettoyage de la chambre et
préparation du matériel : matériel à O2, matériel à aspiration, pied à sérum, pousse
seringue, réglette à PVC si VVC, pansements américains, compresses stériles, haricot,
urinal, bassin, cantine à diurèse, ceinture abdominale si incision médiane.
Badigeonnage avec une solution antiseptique même gamme+ champ stérile : se fait en
général au bloc.
II) Soins post-opératoires
En unité de soins :
- Dès son retour de salle de réveil, le patient est pris en charge par l’infirmière.
- Récupérer les informations concernant le patient : prescriptions et consignes du
médecin anesthésiste et du chirurgien.
- Veiller à la bonne installation + sonnette.
- Surveiller son état de conscience : lui parler, le restituer.
- Prendre les constantes : pouls, TA, température, réchauffer le patient.
- Evaluer la douleur : cotation verbale, EVA, et administration d’antalgique prescrits.
- Vérifier les perfusions : voie veineuse (VVC, VVP) débit, liquide perfusé, mesurer la
PVC.
- Contrôler l’état ventilatoire du patient : fréquence respiratoire, encombrement
éventuel, O2 si besoin sur PM (lunettes), si possible surélever la tête, voire ½ assis (si
cicatrice haute) sauf avis médical contraire. Aider à tousser, cracher.
- Contrôler la sensibilité et la motricité des extrémités.
- Si nausées, vomissements, mettre le patient sur le côté, prévoir un « haricot », une
alèse de protection, et administrer un antiémétique sur PM.
- Contrôler l’état des pansements : délimiter les saignements si nécessaires, voire
renforcer les pansements, vérifier si les poches de drainages sont bien collées ( cf.
protocoles chirurgicaux) => ATTENTION soulever les draps.
- Vérifier le bon fonctionnement des drainages : drain de redon, SNG (aspiration douce
ou siphonage sur PM), quantité recueillie, aspect liquide …
- S’assurer de la reprise de l’élimination urinaire : quantité et heure de la 1ère miction,
noter la diurèse si SAD, bilan entrée et des sorties sur PM, risque de rétention urinaire
(globe vésical).
- Transmissions orales et écrites précises, horodatées, signées.
- Informer le patient sur la suite des soins.
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Soins d’hygiène et de confort, massages préventifs d’escarres (effleurage).
Mettre sur PM une contention abdominale si l’incision est médiane.
La surveillance et les soins post-opératoires ont pour but de prévenir les risques de
complications post-opératoires et favoriser la guérison du patient.
1) Risque hémorragique
A surveiller : pansements, drainages, prise de constantes, respiration, conscience.
Signes : baisse de TA, pouls accéléré voire filant, pâleur, polypnée, troubles de la conscience.
En chirurgie digestive, dans certaines interventions comme la colectomie, les drains peuvent
donner 300 à 500 cc de sang en post-opératoire immédiat. C’est l’absence de sang qui peut
être anormale et qui peut faire craindre une hémorragie interne.
2) Risque thromboembolique
Le risque de thrombose veineuse est majoré après une intervention sur le petit bassin.
- Veiller au lever précoce dès le soir de l’intervention (sur PM).
- Veiller également au port de bas de contention (sur PM, sauf si artérite des MI).
- Administrer sur prescriptions médicales l’injection d’une HBPM type Fraxiparine *,
Fragmine *, Lovenox *.
3) Risque de douleur
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Aide à la mobilisation, protocole antalgique, vessie de glace, sonnette.
Si toux ou mobilisation, maintenir la paroi abdominale et si possible l’éduquer sans ce
sens.
4) Le risque infectieux
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Surveiller l’apparition des signes locaux : rougeur, chaleur, induration écoulement de
pus.
Surveiller l’apparition des signes généraux : fièvre, frissons.
Si élévation de la température et frissons, prévenir le chirurgien (ou le médecin
anesthésiste) et effectuer des hémocultures sur PM immédiatement.
Mettre en place des mesures d’isolement si nécessaire.
5) Troubles respiratoires
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Surveiller tout encombrement ou difficultés respiratoires du patient, cyanose des
lèvres, des extrémités, sueurs du visage, tirage des muscles du cou.
Kinésithérapie respiratoire, O2 et aérosols sur PM.
Cela peut être une urgence.
Patient 1/2 assis : faire tousser, cracher.
Aérosols, O2 su PM.
6) La reprise du transit intestinal
C’est la préoccupation quotidienne de l’IDE en chirurgie digestive avec la question :
- Avez-vous eu des gaz, des selles, des rots ?
- La transmettre au chirurgien : heure, fréquence, odeur, consistance, couleur.
- La reprise du transit est importante, car elle signe le bon fonctionnement intestinal, et
permet la reprise alimentaire selon PM.
- L’absence de gaz peut être le signe d’une sub-occlusion ou occlusion intestinale.
- Savoir que dans certains cas ; la reprise du transit peut se faire par des selles liquides,
surtout quand il y a eu une préparation colique en pré-opératoire.
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En cas de non reprise du transit, de nausées et/ou vomissement, renvois, le médecin
peut prescrire le maintien ou la pose d’une SNG ( vérifier le contenu : quantité, aspect
…).
7) La contention abdominale
Elle est indispensable pour toutes les interventions avec incision médiale : elle se fait par le
port d’une ceinture abdominale sur PM, ou par un bandage compressif à l’élastoplast pour
éviter le risque de désunion cutanée au niveau de la cicatrice, au niveau des plants cutanés
superficiels et profonds.
Education du patient :
- Diminution des efforts en lien avec la mobilisation des muscles abdominaux.
- Lui apprendre à se lever ou se tourner, à tousser en tenant la cicatrice.
- L’aider, pas de potence ni sangle au pied du lit.
- Education pour la sortie.
Risques :
- Lâchage des sutures : dans les 48h.
- Appeler le chirurgien.
- Eviscération (rare, dans les 48h) : sortie des viscères hors de l’abdomen : c’est une
complication opératoire précoce des interventions chirurgicales à incision médiane de
la paroi abdominale.
- C’est une urgence chirurgicale.
- Eventration : assez fréquent : obèses, opérés X fois, dans les semaines, voire mois qui
suivent l’intervention.
- C’est une hernie de la paroi abdominale antérieure ou latérale : éventration spontanée
due à une déficience des muscles.
- Le patient ne devra pas porter de charges lourdes après l’intervention : éducation du
patient.
8) Le hoquet
Contraction subite et spasmodique du diaphragme.
Quant un patient a le hoquet, il faut informer le chirurgien qui donnera à l’IDE la CAT.
9) Prévention des ulcères de stress
Prescription : Inexium *, Primpéran *.
10) Pansements de plaies opératoires
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Surveillance pluri-quotidienne et réfection des pansements sur PM : état de plaie,
écoulement (quantité, aspect, odeur, présence d’un éventuel abcès ou hématome).
Si désunion : Stéristrip *.
Surveillance des différents drains.
Abcès de paroi : fréquent.
Vers J4, J5 : autour de la cicatrice : cicatrice rouge, douloureuse, peau tendre.
Prévenir le chirurgien : retirer un fil pour ouvrir la cicatrice et faire évacuer le pus.
Pansement : parfois irrigations à la seringue avec antiseptique type Bétadine *, mèche.
Il s’agit d’éviter la fermeture trop rapide de la cicatrice.
11) La sortie du patient
Elle se prévoit dès son entrée, surtout si service soins de suite ou aide a domicile est
nécessaire. Il s’agit d’anticiper les démarches administratives (travail avec le médecin, le
cadre de santé, l’assistante sociale).
Départ du patient : préparer les papiers : bon de transport, ordonnances de médicaments
séances de rééducation, pansements Ide libérale, arrêt de travail si besoin, RV de consultation
avec le chirurgien …
L’IDE rappelle les consignes en rapport avec sa chirurgie (régime alimentaire, port de la
ceinture abdominale …).