INSCRIPTION SAISON 2017 Information du joueur Nom : Date de naissance : No assurance maladie : Cellulaire du joueur : Allergies : Poids (facultatif) : Prénom : Sexe : M( ) F( ) Expiration : Commotions si oui combien : Grandeur (facultatif) : Information du père garde de l’enfant oui ( ) non ( ) Nom : Prénom : Adresse : Ville : Tél. maison : Code Postal : Cellulaire : Courriel : Nom : Adresse : Ville : Tel. maison : Courriel : Information de la mère garde de l’enfant oui ( ) non ( ) Prénom : Code Postal : Cellulaire : INITIALE Toutes les photos/vidéos prises durant l’année peuvent servir à l’association des Pirates de Joliette J’ai pris connaissance des renseignements concernant les activités des Pirates et je m’engage à me conformer aux règlements techniques et spécifiques, aux règles de jeu et au code d’éthique en vigueur autant auprès des Pirates qu’à Football Québec, et j’accepte que les renseignements fournis soient transmis à toute personnes morale qui sera désignée par le conseil d’administration des Pirates Si un chèque émis revient sans provision, des frais d’administration de 35$ seront chargés Les frais d’inscriptions doivent être payés en totalité le 15 juillet 2017 Je consens que mon enfant n’a pas signé avec aucune autre équipe de football civil ou scolaire saison automne Atome 240$ 2008 à 2010 Versements : Moustique 255$ 2006 -2007 Pee-Wee 280$ 2004-2005 Bantam 480$ 2002-2003 Midget 480$ 2000-2001 Signature : Date :