A renvoyer à : Direction Facilities – Boulevard du Jardin botanique 20 1035 Bruxelles Patricia Kabanga T 02 204.27.75 F 02 204.15.xx [email protected] Direction Facilities FRD/PK/DD RECOMMANDE AVEC ACCUSE DE RECEPTION Marché de service n° GRF 3077 – Procédure négociée directe avec publicité – Prévention contre les nuisibles sur les sites du SPRB. PROCEDURE NEGOCIEE DIRECTE AVEC PUBLICITE MARCHE DE SERVICE CAHIER SPECIAL DES CHARGES N°: GRF 3077 FORMULAIRE DE SOUMISSION Le(s) soussigné(s) (1) : (nom et prénoms) Qualité ou profession (1) : Nationalité (1) : Domicilié à (1) : (pays, localité, rue, n°) Représentant la société : (raison sociale ou dénomination, forme, nationalité, siège, association momentanée). Le signataire du présent formulaire joindra à ce dernier un document récent établissant de manière irréfragable sa capacité juridique à engager sa société ou son entreprise (moniteur belge, extrait des statuts, …) dans le cadre du présent marché. Ce dernier document sera daté et revêtu de sa signature. Le signataire s’engage à exécuter, conformément aux clauses et conditions reprises dans le courrier joint en annexe, le Marché de fournitures n°GRF 3077. Moyennant la somme de : (en chiffres, TVA 21 % comprise) : EUR. (en lettres, TVA 21 % comprise) : EUR. Page 2 sur 2 Marché de service n° GRF 3077 – Procédure négociée directe avec publicité – Prévention contre les nuisible sur les sites du SPRB A. Renseignements exigés N° TVA : Office National de Sécurité Sociale (O.N.S.S.) : Numéro d’entreprise : B. Les paiements seront valablement opérés par : Virement au compte n°: de l’établissement financier suivant: ouvert au nom de: C. Le soumissionnaire, par le simple fait d’introduire l’offre, déclare implicitement sur l’honneur qu’il ne se trouve pas dans un des cas d’exclusion visés à l’article 61, § 1 et 2 de l’A.R. du 15 juillet 2011. Le pouvoir adjudicateur se réserve le droit de contrôler par voie électronique (via Digiflow), la situation personnelle du soumissionnaire en matière d’assujettissement à la TVA, de paiement des cotisations de sécurité sociale, de paiement des impôts et taxes et de faillite ou de toute situation similaire. Seront également annexés à la présente offre : - les documents datés et signés dont la production est exigée par le Cahier Spécial des Charges régissant le présent marché. - le soumissionnaire s’engage expressément à respecter les dispositions et les termes du marché N° GRF 3077. Etabli à , le Le(s) soumissionnaire(s) prestataire(s) de services, (signature) (nom)