prix ruban rose 2017

PRIX RUBAN ROSE 2017
ASSOCIATION “LE CANCER DU SEIN, PARLONS-EN !”
APPEL À CANDIDATURES
DU 13 MARS AU 15 MAI 2017
CANDIDAT
Nom / Prénom(s) :
(majuscules)
Adresse personnelle :
Date de naissance :
Nationalité :
Tél. prof:
Fax :
Adresse professionnelle :
E-mail :
Mobile ou tél. personnel :
Titre
Affiliation (laboratoire, unité de recherche,
institution…)
** MERCI DE JOINDRE À VOTRE DOSSIER UNE PHOTO DE BONNE QUALITÉ EN GRAND FORMAT
PRESENTATION DU CANDIDAT / BIOGRAPHIE RESUMEE (8 à 10 lignes maximum)
TITRE ET PRESENTATION RESUMEE DU PROGRAMME SOUMIS POUR LE PRIX RUBAN ROSE
(12 lignes maximum)
Option (cochez la case correspondante)
Prix Ruban Rose Avenir
Grand Prix Ruban Rose de la Recherche
Prix Ruban Rose Qualité de Vie
“Le Cancer du Sein, Parlons-en !” – Association loi 1901 déclarée à la Préfecture de Paris W952000319
c/o Estée Lauder – 48, rue Cambon – 75001 PARIS – Tél: 01 40 06 89 00 – Fax: 01 40 06 37 60 –
www.cancerdusein.org
PARRAINAGES
Parrain 1
Nom / Prénom(s) :
(majuscules)
Titre(s) et fonction(s)
Adresse :
Tél. :
E-mail :
Fax :
Parrain 2
Nom / Prénom(s) :
(majuscules)
Titre(s) et fonction(s)
Adresse :
Tél. :
E-mail :
Fax :
Date limite de dépôt des dossiers (par courrier postal ET par mail)
15 mai 2017 (minuit) - Cachet de la poste faisant foi
Adresse postale :
Dr Anne Vincent-Salomon
Institut Curie - Département de Biopathologie et INSERM U934
26, rue d’ULM
75248 PARIS CEDEX05
E-mail :
[email protected]
Règlement complet, renseignements et modalités des pièces constitutives du dossier :
www.cancerdusein.org - Rubrique Prix Ruban Rose
“Le Cancer du Sein, Parlons-en !” – Association loi 1901 déclarée à la Préfecture de Paris W952000319
c/o Estée Lauder – 48, rue Cambon – 75001 PARIS – Tél: 01 40 06 89 00 – Fax: 01 40 06 37 60 –
www.cancerdusein.org